Метипред в протоколе эко для чего

Обновлено: 03.07.2024

Суть криопротокола заключается в переносе женщине ранее замороженных при сверхнизких температурах бластоцист, оставшихся после неудачного ЭКО. Перенос может осуществляться в естественном цикле, на фоне замещающей гормонотерапии и в стимулированном цикле.

Стаж работы 11 лет.

Статья проверена медицинским директором, врачом акушер-гинекологом высшей квалификационной категории Тяпкиной Мариной Анатольевной.

1. Криопротокол в естественном цикле
2. Криопротокол с замещающей гормонотерапией
3. Криопротокол в стимулированном цикле
4. Окно имплантации
5. Показания и противопоказания
6. Преимущества и недостатки
7. Подготовка
8. Заключение

1. Часто задаваемые вопросы

1. Нет времени читать?

ЭКО — вспомогательная репродуктивная технология, которая заключается в оплодотворении яйцеклетки за пределами женского организма. На 3-5 день развития эмбрионы переносят в полость матки, где они имплантируются и продолжают рост. Это самый эффективный метод лечения бесплодия. Однако, экстракорпоральное оплодотворение не всегда заканчивается успешно — вероятность наступления беременности у женщин до 30-35 лет составляет примерно 50% . С возрастом этот показатель снижается. Чтобы дать паре повторный шанс стать родителями после неудачного ЭКО , в современных клиниках предлагают выполнить криоперенос.

Криопротокол в естественном цикле

Это наиболее физиологичный и щадящий метод переноса зародышей после неудавшегося ЭКО.

Успех криопротокола в естественном цикле повышается в следующих случаях:

• возраст женщины до 35 лет;
• регулярный менструальный цикл;
• присутствует естественная овуляция.

Чтобы определить наиболее благоприятный момент для криопереноса , через неделю после начала менструации начинают отслеживать рост доминирующего фолликула в яичнике . Когда фолликул достигнет 15 мм в диаметре, проверяют уровень гормонов желтого тела — его пик приходится на фазу овуляции. Именно в эту фазу вырабатывается много прогестерона, который способствует имплантации эмбриона и наступлению беременности. Эмбрионы размораживают и переносят в полость матки по обычной схеме, принятой в программе ЭКО.

Роль гормонов в созревании фолликулов

Криопротокол с замещающей гормонотерапией

На сегодняшний день репродуктологи применяют два варианта процедуры — с блокадой гипофиза или без таковой. В первом случае женщине назначают препараты, исключающие влияние гипофиза на репродуктивную функцию яичников, а фазы менструального цикла воспроизводятся искусственно, с помощью гормонов. Рост и развитие эндометрия контролируют с помощью УЗИ. Как только его толщина будет достаточной для имплантации зародыша, женщине назначают прогестерон. На 5-6 день приема прогестерона проводят криоперенос. Во втором случае алгоритм криопротокола аналогичен предыдущему, но женщине не назначают блокаторы гипофиза.

Показаниями к криопротоколу на заместительной гормональной терапии являются:

• возраст женщины старше 35 лет;
• отсутствие естественной овуляции;
• нерегулярные месячные;
• функциональная недостаточность яичников;
• слабая реакция яичников на гормональную стимуляцию.

Криопротокол на замещающей гормональной терапии показан женщинам с неполноценным эндометрием.

Сравнение естественного цикла и с ЗГТ

Криопротокол в стимулированном цикле

Этот вариант применяется в тех случаях, когда в предыдущих программах ЭКО отсутствовала реакция яичников на гормонозаместительную терапию, а слизистая оболочка матки не достигала нужной степени зрелости. Чтобы простимулировать овуляцию, женщине вводят ХГЧ. Как только произойдет овуляция, а эндометрий достигнет нужной толщины, проводят перенос размороженных зародышей.

Окно имплантации

Окно имплантации — относительно небольшой промежуток времени, в который наиболее вероятна имплантация зародыша. Точное определение окна имплантации — решающий фактор для успешного наступления беременности. В естественном цикле начало окна совпадает с 6-8 днем после овуляции. Именно в этот период яйцеклетка, оплодотворенная сперматозоидом и прошедшая маточные трубы, попадает в подготовленную слизистую оболочку матки. Наиболее точный способ определения окна имплантации — биопсия эндометрия с последующим патоморфологическим исследованием материала , но эта процедура проводится только по строгим медицинским показаниям, при подозрениях на патологию слизистой оболочки матки. В остальных случаях открытие окна определяют, измеряя толщину эндометрия с помощью ультразвукового сканирования матки. На момент переноса эмбриона показатель должен равняться 9-11 см.

УЗ-диагностика состояния эндометрия

Определение зрелости эндометрия с помощью ЭРА-тестирования

Показания и противопоказания

• неудачные попытки ЭКО в прошлом;
• высокий риск осложнений;
• наличие противопоказаний к переносу эмбрионов — травмы, острые инфекционные заболевания;
• желание пары родить второго ребенка в будущем;
• желание передать донорский материал другим бездетным парам.

Противопоказания к криопротоколу делят на две группы — абсолютные и относительные. В первую группу входят:

• тяжелые соматические заболевания, представляющие опасность для жизни и здоровья женщины;
• аномалии половых органов, при которых невозможно выносить и родить здорового ребенка;
• онкологические заболевания;
• психические отклонения.

К относительным противопоказаниям относятся:

• доброкачественные новообразования органов репродуктивной системы, требующие оперативного лечения;
• гормональный дисбаланс;
• обострение хронических стоматологических заболеваний;
• недавно перенесенные травмы, хирургические операции.

При наличии относительных противопоказаний перенос откладывают до более благоприятного времени.

Преимущества и недостатки

К основным достоинствам криопротокола относятся:

• повышение вероятности наступления беременности даже если в анамнезе есть неудачное ЭКО;
• возможность применения даже при угасании репродуктивной функции;
• снижение к минимуму количества стимуляций суперовуляции при ЭКО;
• профилактика синдрома гиперстимуляции яичников;
• возможность выбрать наиболее благоприятный момент для имплантации;
• снижение вероятности осложнений во время беременности;
• относительно низкая стоимость.

Недостатков у криопротокола всего два. Во-первых, участие в программе возможно только при наличии достаточного количества полноценных зародышей. Во-вторых, паре придется заплатить за хранение эмбрионов.

Подготовка

Перед вступлением в криопротокол врач должен изучить состояние женской репродуктивной системы и ее гормональный статус — только так можно убедиться в том, что женщина справится с повышенной нагрузкой в виде беременности и родов.

Перед криопротоколом женщине следует пройти следующие обследования:

• общий анализ крови и мочи;
• определение группы крови и резус-фактора;
• биохимический скрининг крови;
• обследование на сифилис, ВИЧ, гепатиты В и С, вирус простого герпеса;
• определение антител к вирусу краснухи, цитомегаловирусу, токсоплазмозу;
• микроскопическое исследование мазков из уретры, влагалища и шейки матки;
• диагностика хламидиоза, микоплазмоза, вируса папилломы человека с помощью ПЦР;
• ультразвуковое сканирование щитовидной железы, молочных желез;
• ЭКГ;
• флюорография;
• УЗИ органов малого таза.

Женщинам после 35 лет рекомендуют пройти маммографию. По показаниям проводят гистероскопию с биопсией эндометрия и последующим патоморфологическим исследованием материала, культуральное исследование выделений из влагалища, гистерографию. В день переноса эмбрионов женщине следует принять гигиенический душ, постараться не волноваться и настроиться на положительный результат. За 2 часа до процедуры нужно выпить стакан чистой воды без газа, чтобы мочевой пузырь на момент переноса был умеренно наполнен.

Этапы переноса эмбрионов

Перенос эмбрионов состоит из трех этапов:

• разморозка;
• перенос в полость матки;
• поддерживающая гормональная терапия.

Эмбрионы размораживают при комнатной температуре, за несколько часов до переноса. После размораживания эмбриолог тщательно проверяет качество эмбрионов. При любых изменениях строения и функциональной деятельности бластоцисты выбраковывают. Чтобы повысить шансы на беременность, блестящую оболочку бластоцисты повреждают искусственно — эта процедура называется хетчинг. Собственно, перенос эмбрионов выполняется без наркоза, в стерильных условиях. Манипуляция абсолютно безболезненна.

Этапы разморозки эмбрионов

Подготовленную женщину укладывают в гинекологическое кресло. После объективного осмотра шейку матки обнажают в зеркалах и промывают от цервикальной слизи. В полость матки, через цервикальный канал вводят эластичный катетер. Нажимая на поршень присоединенного шприца, врач переносит эмбрионы в полость матки. Все действия врача проходят под контролем УЗИ. В течение часа после процедуры пациентка должна спокойно полежать. Затем ей разрешается вести привычный образ жизни, но без интенсивных физических и психоэмоциональных нагрузок. На третьем этапе для предупреждения отторжения зародыша женщине назначают гормональную поддержку прогестероном. Если наступила беременность, поддерживающий курс длится до окончания первого триместра, в некоторых случаях — до 20 недели гестации.

Ощущения по дням после посадки эмбриона

Может появиться боль в животе или в пояснице, усиливаются влагалищные выделения без запаха и крови

Неприятные ощущения отсутствуют.

Иногда незначительно поднимается температура, нарушается сон, женщина испытывает необъяснимое беспокойство.

У женщин могут быть разные ощущения: тянущие боли внизу живота, в пояснице. Температура, как правило, нормальная, но может повыситься до 37,1оС.

Никакого дискомфорта в животе нет, но у некоторых чувствительных женщин появляются боли в молочных железах, вздувается живот. При выполнении теста на беременность проявляется слабая вторая полоска.

После длительного лежания усиливаются боли в пояснице и животе.

Продолжает ныть и набухать грудь, наблюдаются слабые боли в матке.

Возникают различные неприятные ощущения: плохой сон, учащенное мочеиспускание, тянущие боли в животе, напоминающие менструальные, боли в молочных железах, расстройство желудка, тошнота.

Состояние удовлетворительное, болевые ощущения исчезают.Тест на беременность показывает положительный результат.

Усиливаются ощущения, указывающие на беременность: плохое самочувствие, быстрая утомляемость, частые позывы к мочеиспусканию, боли в груди, симптомы раннего токсикоза.

Повышается температура тела, усиливается чувствительность сосков, происходит быстрая смена настроения, появляется тяжесть внизу живота, слизистые выделения из влагалища, сонливость, утомляемость. Тест на беременность положительный.

По ощущениям не отличается от предыдущего дня. Уровень ХГЧ повышен, что свидетельствует о наступившей беременности.

Статистика

Согласно последним статистическим данным, вероятность наступления беременности при использовании криопротокола выше, чем при стандартной программе ЭКО. Вероятность имплантации зародыша в криопротоколе составляет 41-45%, тогда как в стандартной программе — 32-35%. В классическом протоколе беременность наступает в 42% случаев, тогда как в криопротоколе — почти в 57%. Наиболее высоки шансы забеременеть у женщин до 35 лет с трубным фактором бесплодия. Ученые объясняют это изменением свойств эндометрия под воздействием больших доз гормонов, применяемых в обычном цикле. Как результат, слизистая оболочка не всегда готова принять зародыш. В криопротоколе у репродуктолога есть возможность специально подготовить эндометрий к предстоящему зачатию, поэтому и вероятность наступления беременности выше. Статистика криопротоколов в естественном цикле, со стимуляцией и заместительной гормональной терапией примерно одинаковы.

Важно. С 2018 года подсадка криоконсервированных эмбрионов при выполнении криопротокола ЭКО оплачивается из фонда ОМС.

Заключение

За последние десятилетия тысячи женщин сумели забеременеть с помощью проведения удачного криопротокола. Эта программа обладает большими шансами на результат, и значительно лучше переносится, о чем можно судить из многочисленных отзывов пациенток.

• Вороная, Виктория Вячеславовна, Оптимизация подготовки эндометрия в криопротоколах у пациенток с многократными неудачными имплантациями, 2018 г.
• Левиашвили Мзия Мерабовна, Клинико-морфологические аспекты подготовки эндометрия к переносу криоконсервированных эмбрионов в программах вспомогательных репродуктивных технологий, 2012 г.
• Алиева К.У., Кузьмичев Л.Н., Смольникова В.Ю. Современные подходы к подготовке эндометрия у пациенток с ранее безуспешными исходами программы экстракорпорального оплодотворения // Акушерство и гинекология. 2008. - №5. -С. 39-43.
• Амирова А.Ф., Керимова Г.М. Результаты переноса криоконсервированных эмбрионов в полость матки у пациенток с предыдущей неудачной попыткой ЭКО // Проблемы репродукции. -2009. -№ 1. С. 63-64.

Данная статья не может быть использована для постановки диагноза, назначения лечения и не заменяет прием врача.

Вопросы и ответы

Добрый день. На следующей неделе я вступаю в криопротокол. Проводить ЭКО будем в Альтравите. Скажите, пожалуйста, могу ли я получить справку, либо выписку о проведенном криопереносе, чтобы на основании её, мне выдали больничный лист в поликлинике по месту жительства?

Здравствуйте! Подскажите, пожалуйста, предполагается ли бесплатное обеспечение препаратами для поддержки беременности после подсадки по омс в криопротоколе?

Добрый день. Какие гормоны необходимо сдать перед криопротоколом? Какие из них влиют на прикрепления эмбриона и положительный результат?

Добрый день! Обязательно смотрим ттг, пролактин, эстрадиол, прогестерон, а потом по необходимости прогестерон и ЛГ

Добрый день, подскажите пожалуйста сколько эмбрионов мне лучше перенести в криопротоколе два или один? Мой рост 165 см и вес 53 кг. Эндометрий дорастает 7 мм. Первый свежий протокол был пролетный, переносили одну 5-тидневку

Добрый день! В криоциклах шансы наступления беременности чуть выше, чем при переносе эмбриона в "свежем" протоколе. Так как при стимуляции очень часто происходит повышение Д-димера в 5-6 раз, а также может быть смещение окна имплантации. Этот вопрос необходимо обсудить с Вашим лечащим доктором. Как правило, переносят 1 эмбрион (так как замораживают только бластоцисты хорошего качества). С уважением, врач-репродуктолог Ладыгина Г.О.

Рассмотрены основные патогенетические факторы, влияющие на наступление и сохранение беременности в программах экстракорпорального оплодотворения и переноса эмбрионов, описаны особенности данных программ, как составляющих особую группу риска для невынашива

The main pathological factors were observed, influencing on pregnancy occurrence and maintaining in in vitro fertilization and embryo transfer programs, and also the differences of these programs were described, as an individual risk group of miscarriage. The main medical and prophylactic measures were described.

Индуцированная беременность и невынашивание

Причины невынашивания беременности после ЭКО и ПЭ

К причинам, вызывающим преждевременное прерывание беременности на ранних сроках, относят:

• генные и хромосомные мутации;
• анатомические особенности;
• тромбофилии;
• иммунные нарушения;
• инфекционно-воспалительные заболевания;
• эндокринные нарушения и заболевания [1].

Все это в полной мере относится и к беременности после ЭКО и ПЭ.

Также широко обсуждаются такие факторы, как:

• возраст матери;
• курение;
• эндометриоз;
• высокий индекс массы тела (ИМТ) и ожирение;
• десинхронизация созревания эндометрия, фолликулогенеза и эмбриогенеза в протоколах ЭКО;
• низкий овариальный резерв;
• синдром гиперстимуляции яичников;
• качество яйцеклеток и переносимых эмбрионов;
• морфофункциональные особенности спермы пациентов;
• применение ИКСИ (интрацитоплазматическая инъекция сперматозоида в ооцит) и других дополнительных эмбриологических методик.

Доказанные патологические факторы

На сегодняшний день доказанными с помощью рандомизированных контролируемых клинических исследований считаются генетические причины и антифосфолипидный синдром (АФС) (вариант приобретенной тромбофилии) [15].

Что касается генетических причин, то известно, что большинство хромосомных аномалий в первом триместре беременности возникают de novo и чаще обусловлены материнским фактором (прежде всего, играет роль возраст пациентки). Данное наблюдение совпадает и с нашим клиническим опытом. Если же невынашивание является привычным, то у 3–5% супружеских пар с данной патологией один из партнеров имеет сбалансированную структурную аберрацию. Внедрение метода биопсии бластомеров или трофэктодермы эмбрионов (прегравидарная генетическая диагностика) в клиническую практику отделений вегетативно-резонансного тестирования (ВРТ) позволяет снизить риск возникновения спорадических неразвивающихся беременностей [2]. Также причиной привычного невынашивания по мнению некоторых исследований может быть повторяющаяся анеуплоидия у эмбрионов [3]. Существует мнение, что применение DHAS у женщин с низким овариальным резервом при подготовке к ВРТ снижает частоту анеуплодий, а следовательно, профилактирует ранние выкидыши у данной группы пациентов [15]. Но пока генетические нарушения не имеют разработанных клинических лечебных подходов (что не исключено в будущем). Основными профилактическими направлениями являются медико-генетическое консультирование и преимплантационная генетическая диагностика (ПГД).

Вторая доказанная причина невынашивания беременности — АФС. Привычное невынашивание в анамнезе наряду с тромбозами является клиническим критерием для постановки данного синдрома. Лабораторные критерии: постоянное присутствие в крови волчаночного антикоагулянта, антител класса G или M к кардиолипину или антител к β-2-гликопротеину 1 в среднем или высоком титре [4].

Индекс массы тела и предрасположенность к невынашиванию

Заслуживают интерес работы, связывающие высокий риск самопроизвольного выкидыша в программе ЭКО и ПЭ с величиной ИМТ. Интересно, что между избыточной массой тела и гиперкоагуляцией также выявлена взаимосвязь [9, 13]. Доказанным фактом является утверждение, что метаболические нарушения могут приводить к патологическим отклонениям в системе гемостаза и способствовать проблемному течению беременности на любом сроке. Так, у женщин, имеющих ИМТ между 25 и 35, частота клинических выкидышей более чем в два раза выше по сравнению с пациентками с нормальной массой тела. Высокий ИМТ сопряжен с гиперинсулинемией, что само по себе является независимым фактором риска самопроизвольного выкидыша как при естественном зачатии, так и после лечения методами ВРТ. Механизм невынашивания связан со снижением экспрессии эндометрием факторов, которые принимают непосредственное участие в имплантации. Другими факторами, способными усугублять дисфункцию эндометрия, является дисбаланс стероидных гормонов и цитокинов, они также связаны с высоким ИМТ. Гормон лептин, вырабатываемый жировой тканью, принимает участие в регуляции ангиогенеза и секреторной трансформации эндометрия, а следовательно, влияет на имплантацию. Постоянный высокий уровень лептина, наблюдаемый при ожирении, может усугублять инсулинорезистентность и способствовать нарушению инвазии трофобласта. Landres и др., проанализировав в 2010 году кариотип абортусов после самопроизвольных выкидышей в первом триместре, выявил увеличение количества эмбрионов с анеуплоидией у женщин, индекс массы тела которых превышал 25 по сравнению с женщинами того же возраста с нормальным индексом массы тела [16–21].

Мужской фактор

Не следует упускать из вида при рассмотрении проблемы невынашивания после ЭКО и ПЭ мужской фактор. У 42% мужей женщин с привычным невынашиванием выявляются нарушения сперматогенеза: олигоспермия, полиспермия, тератоспермия, лейкоцитоспермия, снижение белков фертильности. Клинически диагностируется хронический простатит, уретрит, имеют место эпизоды перенесенных в анамнезе инфекций, передающихся половым путем. Все это способствует снижению фертильности спермы [10]. Следовательно, невынашивание нужно рассматривать как общую проблему супругов и привлекать к диагностике и лечению данной патологии врачей-андрологов.

Имплантация как основа успешной беременности

Меры по сохранению беременности после ЭКО и ПЭ и профилактике эмбриоплацентар­ной недостаточности

В отделении вспомогательных репродуктивных технологий МОПЦ частота преждевременного прерывания беременности (самопроизвольный аборт, неразвивающаяся или биохимическая беременность) в 2013–2014 году составила 22,9% от всех клинических беременностей. При этом в 99% всех исследуемых нами случаев остановка развития беременности произошла до 9 недель гестации включительно, а треть всех неразвивающихся беременностей составили биохимические случаи регистрации беременности, когда плодное яйцо в матке не было визуализировано при плановом дообследовании. Как причина невынашивания тромбофилии выявились у 82,86% обследуемых, хронический эндометрит — у 28,5%, мужской фактор — 80%, иммунные нарушения (совместимость по системе антигенов тканевой совместимости, иммунизация к ХГЧ) — у 11,4%. Избыточная массы тела была у 66% пациенток с неразвивающейся беременностью (ИМТ превышал 25), а каждая третья пациентка страдала ожирением. В соответствии с имеющимися литературными данными и опытом нашего отделения у пациенток с неудачей первой попытки ЭКО в виде замершей беременности были проведены комплексные лечебные мероприятия в зависимости от ведущего патогенетического фактора. Группа таких пациенток составила 35 человек.

Назначение препаратов прогестерона являлось ключевым моментом посттрансферного периода в программе ЭКО и ПЭ у всех пациенток, в независимости от причины бесплодия. Использовался микронизированный прогестерон растительного происхождения в дозе 600 мг с предпочтительным вагинальным введением. Данный метод обеспечивает высокую биодоступность, быстрый подъем уровня прогестерона в крови с сохранением высоких концентраций в течение 24 часов. Длительность поддержки определялась индивидуально в зависимости от динамики гормонального статуса и обычно продолжалась до 16–20 недель гестации.

При планировании последующих попыток ЭКО и ПЭ у всех пациенток с тромбофилиями за месяц до начала протокола стимуляции суперовуляции нами были применены профилактические меры, согласованные с гематологами, такие как: назначение эластической и градуированной компрессии венозного кровотока с помощью компрессионных чулок; при наличии гипер­агрегационного синдрома — Аспирин в дозе 75 мг 1 раз в сутки, cулодексид 250–500 ЛЕ в сутки, дипиридамол 75 мг в сутки, при наличии тромбинемии — низкомолекулярные гепарины в профилактической дозе 0,3–0,4 мл в сутки под контролем коагулограммы. Все пациентки получали фолиевую кислоту в дозировке не менее 400 мкг/сутки. А носительницы мутаций гена MTHFR и гипергомоцистеинемии — от 800 мкг до 4 мг в сутки. Необходимыми компонентами лечения таких пациенток являлись также комплексные препараты витаминов группы В и полиненасыщенные жирные кислоты.

Проведенное нами комплексное обследование пациенток с ранними эмбриологическими потерями и нарушениями в системе гемостаза, манифестирующими непосредственно в программе, показало, что большинство этих нарушений сопряжено с наследственной тромбофилией. У 12% пациенток при дополнительном обследовании были выявлены различные, в том числе стертые формы антифосфолипидного синдрома. Подготовка данных пациенток включала антиагрегантную и антикоагулянтную терапию под контролем коагулограммы. Следует отметить, что у 20% исследуемых пациеток АФС сочетался с наследственными формами тромбофилии.

На этапе предгравидарной подготовки пациенток, анамнез которых был отягощен инфекционно-воспалительными заболеваниями, перед программой ЭКО и ПЭ в комплекс лечебных мероприятий входили: этиотропная и/или противовирусная терапия, иммуномоделирующая терапия, метаболическая терапия, эфферентные методы лечения, физиотерапия, фазовая гормонотерапия. В посттрансферном периоде применялись препараты микронизированного прогестерона вагинально с учетом гипопрогестеронемии. В отдельных случаях с учетом того, что на самых ранних сроках гестации ХГЧ предотвращает регрессию желтого тела, тем самым поддерживая продукцию эндогенного прогестерона, назначался хорионический гонадотропин человека в виде внутримышечных инъекций 1000–1500 МЕ/ампула по схеме на 1-й, 2-й, 5-й, 9-й день переноса эмбрионов. У пациенток, составляющих группу риска или с уже имеющимися клиническими проявлениями синдрома гиперстимуляции яичников, препараты ХГЧ не применялись, так как это могло привести к утяжелению течения синдрома гиперстимуляции яичников и развитию осложнений.

Половые партнеры пациенток при выявлении инфекционно-воспалительных заболеваний мочеполового тракта, эндокринных, иммунных и других нарушений были консультированы врачом-андрологом. В зависимости от вида нарушений была проведена коррекция: антибактериальная, противовоспалительная терапия, коррекция эндокринных нарушений, стимуляция сперматогенеза на фоне витамино- и антиоксидантной терапии.

Для коррекции иммунных нарушений имплантации в случае несовместимости супругов по системе тканевой гистосовместимости (более трех-пяти совпадений антигенов второго класса) проводилась терапия отцовскими лимфоцитами до 12 недель беременности либо иммунотерапия осуществлялась иммуноглобулином человеческим нормальным в виде внутривенных инфузий по 25 мл 1 раз в 3 дня: за 6, за 3 и в день ПЭ (на сегодняшний день существуют различные схемы применения препаратов иммуноглобулина).

У 14,3% пациенток иммунные нарушения выявлялись в виде аутоиммунизации к хорионическому гонадотропину человека, что могло способствовать дефектам имплантации или повреждению желточного мешка. В случае активного аутоиммунного процесса пациентки получали глюкокортикоиды (Метипред, дексаметазон) и антикоагулянты (низкомолекулярные гепарины, Аспирин) до и непосредственно в программе ЭКО. На этапе подготовки к протоколу также применялся дискретный (центрифужный) плазмаферез. Целесообразность такой терапии решалась совместно с гематологом.

На основе проведенных комплексных профилактических и лечебных мер были проанализированы результаты повторных попыток ЭКО и ПЭ у пациенток с неразвивающимися беременностями. В результате повторных попыток 88,57% вновь забеременевших пациенток смогли преодолеть эмбрионический барьер, что подтверждает эффективность такого подхода. Полученные данные подчеркивают исключительную важность и необходимость прикладывать все усилия в программах ЭКО и на этапах подготовки к ним для обеспечения полноценной имплантации в посттрансферном периоде.

Выводы

Таким образом, неразвивающиеся беременности после ЭКО и ПЭ являются мультифакторной патологией, имеющей общие патогенетические механизмы с аналогичной патологией в общей популяции. Однако проблема, с которой сталкиваются репродуктологи при проведении программ ЭКО, является более сложной, так как пациентки, нуждающиеся в лечении, имеют заведомо более отягощенный акушерско-гинекологический анамнез, что требует не только активного воздействия на репродуктивную систему пациентов, но и комплексных профилактических превентивных мер. Динамический контроль ранних сроков беременности во время ЭКО и ПЭ открывает новые возможности для их изучения и позволяет производить профилактику патологии беременности до развития клинической картины прерывания. Детальное изучение причин нарушения беременности с привлечением специалистов смежных специальностей (эмбриологов, андрологов, гематологов), тщательный и индивидуальный подход к профилактике данной патологии является залогом высокого качества лечения бесплодия с помощью высоких репродуктивных технологий. Полученные нами данные являются предварительными, наши исследования в этом направлении продолжаются.

Литература

Е. Б. Рудакова 1 , доктор медицинских наук, профессор
Л. Ю. Замаховская
Т. В. Стрижова, кандидат медицинских наук
О. Б. Трубникова, кандидат биологических наук
Л. В. Татаринова
Ю. Б. Дьякова

Беру на себя смелость описать преимущества и страхи перед назначением гормонозаместительной терапии (ГЗТ). Уверяю вас – будет интересно!

Менопауза, как утверждает современная наука, это не здоровье, это болезнь. Характерными специфическими проявлениями для неё являются вазомоторная нестабильность (приливы), психологические и психосоматические расстройства (депрессия, тревожность и др.), урогенитальные симптомы -сухость слизистых, болезненное мочеиспускание и ноктурия - "ночные хождения в туалет". Долговременные последствия: ССЗ (сердечно-сосудистые заболевания), остеопороз (снижение плотности костной ткани и переломы), остеоартроз и болезнь Альцгеймера (слабоумие). А так же сахарный диабет и ожирение.

ГЗТ у женщин сложнее и многограннее, чем у мужчин. Если мужчине нужен для замещения только тестостерон, то женщине и эстрогены, и прогестерон, и тестостерон, а иногда и тироксин.

При ГЗТ используются меньшие дозы гормонов, чем в препаратах гормональной контрацепции. Препараты ГЗТ не обладают контрацептивными свойствами.

Все приведённые ниже материалы основаны на результатах крупномасштабного клинического исследования ГЗТ у женщин: Womens Health Initiative (WHI) и опубликованы в 2012 году в консенсусе по гормонозаместительноной терапии НИИ Акушерства и гинекологии им. В.И. Кулакова (Москва).

Итак, основные постулаты ГЗТ.

Противопоказания к ГЗТ:

1. Рак молочных желез в анамнезе, в настоящее время или при подозрении на него; при наличии наследственности по раку молочной железы, женщине необходимо сделать генетический анализ на ген данного рака! И при высоком риске рака - ГЗТ уже не обсуждается.
2. Венозная тромбоэмболия в анамнезе или в настоящее время (тромбоз глубоких вен, легочная эмболия) и артериальная тромбоэмболическая болезнь в настоящее время или в анамнезе (например: стенокардия, инфаркт миокарда, инсульт).
3. Заболевания печени в стадии обострения.

• эстроген-зависимые злокачественные опухоли, например, рак эндометрия или при подозрении на эту патологию;
• кровотечения из половых путей неясной этиологии;
• нелеченная гиперплазия эндометрия;
• некомпенсированная артериальная гипертензия;
• аллергия к активным веществам или к любому из составляющих препарата;
• кожная порфирия;
• разрегулированный сахарный диабет 2 типа

Обследования перед назначением ЗГТ:

• Сбор анамнеза (для выявления факторов риска ГЗТ): осмотр, рост, вес, ИМТ, окружность живота, АД.
• Гинекологический осмотр, забор мазков на онкоцитологию, УЗИ органов малого таза.
• Маммография
• Липидограмма, сахар крови, или сахарная кривая с 75 гр глюкозы, инсулин с подсчётом индекса НОМА
• Дополнительно (не обязательны):
• анализ на ФСГ, эстрадиол, ТТГ, пролактин, тестостерон общий, 25-ОН-витамин Д, АЛТ, АСТ, креатинин, коагулограмма, СА-125
• Денситометрия (на остеопороз), ЭКГ.
• Индивидуально – УЗДГ вен и артерий

О препаратах, используемых в ГЗТ.

У женщин 42-52 лет при сочетании регулярных циклов с задержками цикла (как явление пременопаузы), нуждающихся в контрацепции, не курящих. можно использовать не ГЗТ а контрацепцию - Джес, Логест, Линдинет, Мерсилон или Регулон/ или использование внутриматочной системы - Мирены (при отсутствии противопоказаний).

Далее переходят на ГЗТ в циклическом режиме (с менструальноподрбными кровотечениями), при прекращении цикла - переходят на непрерывный режим терапии.

Этрогены накожные (гели):

Дивигель 0.5 и 1 гр 0.1%, Эстрожель

Комбинированные препараты Э/Г для циклической терапии: Фемостон 2/10, 1/10, Климинорм, Дивина, Трисеквенс

Комбинированные препараты Э/Г для непрерывного приёма: Фемостон 1/2.5 конти, Фемостон 1/5, Анжелик, Клмодиен, Индивина, Паузогест, Климара, Прогинова, Паузогест, Овестин

Тиболон

Гестагены: Дюфастон, Утрожестан

Андрогены: Андрогель, Омнадрен-250

К альтернативным методам лечения относятся

растительные препараты: фитоэстрогены и фитогормоны. Данные о долговременной безопасности и эффективности этой терапии не достаточны.

В некоторых случаях возможно единовременное сочетание гормональной ГЗТ и фитоэстрогенов. (например, при недостаточном купировании приливов одним видом ГЗТ).

Женщины, получающие ЗГT, должны не реже одного раза в год посещать врача. Первое посещение намечается через 3 месяца от начала ГЗТ. Необходимые обследования для мониторирования ГЗТ врач вам назначит, учитывая особенности вашего здоровья!

Важно! Обращение администрации сайта о вопросах в блоге:

В рамках блога в ответах на вопросы мы не можем оказывать полноценные врачебные консультации, это связано и недостатком информации о пациенте и с затратами времени врача, для того чтобы изучить каждый случай. В блоге возможны только ответы общего плана. Но мы понимаем, что не везде есть возможность проконсультироваться с эндокринологом по месту жительства, иногда важно получить еще одно врачебное мнение. Для таких ситуаций, когда нужно более глубокое погружение, изучение медицинских документов, у нас в центре есть формат платных заочных консультаций по медицинской документации.

ФГБУ "НИИ акушерства и гинекологии им. Д.О. Отта" СЗО РАМН, Санкт-Петербург

Агонисты гонадотропин-рилизинг-гормона в посттрансферной гормональной поддержке в циклах с переносом размороженных эмбрионов (обзор литературы и собственные данные)

Журнал: Проблемы репродукции. 2018;24(3): 43-48

Цель исследования — изучить влияние дополнительного применения агонистов гонадотропин-рилизинг-гормона в день переноса размороженных эмбрионов при стандартной поддержке лютеиновой фазы на исходы переноса. Материал и методы. Проведен анализ результатов 273 циклов переноса размороженных эмбрионов в зависимости от режима поддержки лютеиновой фазы. В основную группу вошли 60 пациенток, которым дополнительно вводили однократно дозу агонистов гонадотропин-рилизинг-гормона в день переноса размороженных эмбрионов. Группу сравнения составили 213 пациенток, которым проводили стандартную поддержку лютеиновой фазы. Результаты. У пациенток основной группы частота биохимической, клинической и многоплодной беременности была выше, чем в группе сравнения, однако различия не достигли статистической значимости. Вывода. Полученные результаты следует считать предварительными; необходимы дальнейшие исследования с большим количеством выборок и изучением исходов беременности.

ФГБУ "НИИ акушерства и гинекологии им. Д.О. Отта" СЗО РАМН, Санкт-Петербург

Решающее значение в успешной имплантации играют качество эмбриона, морфофункциональное состояние эндометрия и синхронизация стадии развития эмбриона с состоянием эндометрия [1]. В протоколах с переносом размороженных эмбрионов (ПЭ) подготовка эндометрия в большинстве случаев осуществляется с помощью препаратов эстрогенов и прогестерона [2]. Однако эффективность лечебных циклов даже с переносом эуплоидных эмбрионов не превышает 60—70%.

В настоящее время известно о некоторых препаратах, которые применяют в качестве дополнительной (адъювантная) гормональной поддержки стандартного назначения эстрадиола и прогестерона, в том числе с использованием агонистов гонадотропин-рилизинг-гормона (аГнРГ). Основой подобного подхода явились данные о том, что экспрессия гонадотропин-рилизинг-гормона (ГнРГ) и рецептора ГнРГ II типа выявлена в эпителии и строме эндометрия (с ее усилением во вторую фазу менструального цикла), а также в трофобласте [3]. Это предполагает участие ГнРГ в процессах децидуализации эндометрия и, возможно, имплантации. Кроме этого, одним из возможных механизмов позитивного влияния аГнРГ на эффективность лечебного цикла является их способность стимулировать секрецию лютеинизирующего гормона гонадотропными клетками гипофиза, который в свою очередь может взаимодействовать с соответствующими рецепторами эндометрия, способствуя продукции необходимых для имплантации ангиогенных факторов и некоторых цитокинов [4—7].

По данным ряда метаанализов [8—12], дополнительное использование аГнРГ в лютеиновую фазу в протоколах экстракорпорального оплодотворения/интрацитоплазматической инъекции сперматозоида в яйцеклетку (ЭКО/ИКСИ) повышает эффективность лечения бесплодия.

Цель исследования — изучить влияние дополнительного применения аГнРГ в день ПЭ при стандартной поддержке лютеиновой фазы на исходы переноса.

Материал и методы

В проспективное параллельное исследование включены 273 пациентки в возрасте от 25 до 40 лет. Критерии включения: бесплодие; протокол с ПЭ, подготовка эндометрия с применением препаратов эстрогенов и прогестерона. Критерии исключения: наружный генитальный эндометриоз III—IV степени, патология эндометрия, дефицит массы тела, ожирение II—III степени.

Основную группу составили 60 женщин, которым после проведения подготовки эндометрия с использованием препаратов эстрогенов и прогестерона дополнительно вводили препарат трипторелин (аГнРГ) 0,1 мг подкожно в день ПЭ.

Группу сравнения составили 213 пациенток, которым проводили стандартную поддержку лютеиновой фазы — подготовку эндометрия с использованием препаратов эстрогенов и прогестерона.

Для заместительной гормональной терапии использовали препараты эстрогенов 4—6 мг/сут, начиная со 2—3-го дня цикла (не менее 10 дней). При толщине эндометрия 8 мм и более, по данным ультразвукового исследования (УЗИ), к указанному лечению добавляли препарат, содержащий микронизированный прогестерон (200 мг 3 раза в сутки интравагинально). ПЭ проводили на 5-й день после назначения прогестерона. Переносили не более двух 5-дневных эмбрионов хорошего качества на стадии бластоцисты. Качество переносимых бластоцит оценивали по D. Gardner и соавт. [13]. После П.Э. пациенткам продолжали поддерживающую терапию до момента подтверждения/исключения беременности по уровню β-хорионического гонадотропина человека (β-чХГ) на 14-й день после П.Э. При констатации биохимической беременности применение всех препаратов продолжали до момента подтверждения беременности по данным УЗИ (21-й день после ПЭ).

Эффективность протокола оценивали по следующим показателям: частота наступления биохимической, клинической и многоплодной беременности. Биохимической беременностью считали положительный анализ крови на определение уровня β-чХГ в отсутствие плодного яйца по результатам УЗИ. Клинической беременностью считали наличие плодного яйца с определением сердцебиения по данным УЗИ. Оценку частоты наступления беременности проводили в расчете на ПЭ.

Полученные данные обрабатывали c использованием программной системы Statistica for Windows, версия 10.0. Проверку нормальности распределения параметров проводили по тестам Колмогорова—Смирнова и Лиллиефорса. Для параметров, отвечающих нормальному распределению, результаты представлены как среднее значение и стандартное отклонение (M±SD). Сравнение количественных параметров в исследуемых группах осуществляли с помощью t-критерия Стьюдента для двух независимых выборок. Сопоставление частотных характеристик качественных показателей проводили с помощью непараметрических методов — критерия χ 2 . Различия считали достоверными при p Таблица 1. Сравнительная характеристика исследуемых показателей у пациенток обеих групп

Эффективность протоколов с ПЭ при разных вариантах поддержки лютеиновой фазы представлена в табл. 2. Таблица 2. Эффективность протоколов с переносом размороженных эмбрионов при разных вариантах поддержки лютеиновой фазы Примечание. Данные представлены в виде абсолютного числа больных (%), критерий χ 2 . Частота биохимической и клинической беременности у пациенток основной группы превышала 50% (56,7 и 51,7% соответственно); частота многоплодной беременности составила 15%.

У пациенток группы сравнения частота биохимической и клинической беременности составила 48,4 и 44,6% соответственно, многоплодной беременности — 10,8%. Наблюдалась тенденция к более высокой частоте биохимической, клинической и многоплодной беременности у пациенток основной группы, чем у пациенток группы сравнения. Однако различия не были статистически значимыми.

В результате исследования показатели эффективности при переносе размороженных эмбрионов у пациенток, получавших аГнРГ, были несколько выше, чем у пациенток, которым проведена стандартная гормональная подготовка эндометрия. При этом частота биохимической беременности у пациенток основной группы превышала этот показатель у пациенток группы сравнения на 8,3%, клинической — на 7,1%, многоплодной — на 4,2%. Однако различия не были статистически значимыми.

Впервые данные об использовании аГнРГ в лютеиновой фазе циклов с использованием ооцитов донора опубликованы в 2004 г. Показано, что однократное введение реципиенту аГнРГ в день предположительной имплантации эмбриона донора достоверно повышало частоту наступления беременности и родов [4]. С тех пор опубликован ряд работ с противоречивыми результатами использования одной или повторных доз аГнРГ в протоколах ЭКО/ИКСИ [14—22]. При этом большинство метаанализов указывают на преимущество применения аГнРГ в середине лютеиновой фазы. Положительный опыт применения аГнРГ в комплексной поддержке лютеиновой фазы в протоколах ЭКО (введение препарата 0,1 мг подкожно на 6-е сутки после оплодотворения) отмечен в работе Е.М. Савельевой и соавт. [23].

Несмотря на множество работ по оценке эффективности применения аГнРГ в протоколах ЭКО/ИКСИ, в литературе недостаточно данных об использовании препаратов данной группы для поддержки лютеиновой фазы в криопротоколах. Краткий обзор публикаций представлен в табл. 3. Таблица 3. Результаты исследований применения аГнРГ в циклах с переносом размороженных эмбрионов Примечание. * — Пациенты получали аГнРГ; ** — пациенты не получали аГнРГ; аГнРГ— агонисты гонадотропин-рилизинг-гормона; ЛФ — лютеиновая фаза; ПЭ — перенос эмбриона; ЧКБ — частота клинической беременности; ЧББ — частота биохимической беременности; ЧПБ — частота прогрессирующей беременности; ЧБПБ — частота беременности при переносе бластоцист. Из описания дизайнов проведенных исследований видно, что нет стандартного подхода к применению аГнРГ в протоколах ПЭ; исследования отличаются организацией, частотой введения аГнРГ и результатами. Так, в работе R. Davar и соавт. [24] приведены результаты исследования эффективности применения однократной дозы аГнРГ на 3-й день после ПЭ в циклах с заместительной гормональной терапией. Показатели клинической и прогрессирующей беременности были немного выше у пациенток основной группы, но наблюдаемые различия не были статистически значимыми. J. Seikkula и соавт. [25] оценили влияние применения однократной дозы аГнРГ в период имплантации на эффективность ПЭ в естественном менструальном цикле. По данным этих авторов, частота биохимической, клинической беременности и родов была выше при использовании аГнРГ, но различия также не были статистически значимыми. Статистически значимое повышение частоты имплантации, клинической и прогрессирующей беременности в естественном менструальном цикле при ПЭ описали J. Haas и соавт. [26] у пациенток, получавших однократную дозу препарата аГнРГ в лютеиновой фазе. Исследование M. Gogce и соавт. [27] показало, что двукратное введение аГнРГ на 4-й и 6-й дни после начала применения прогестерона при ПЭ связано с увеличением частоты беременности, особенно при переносе бластоцист. В 2017 г. A. Zarei и соавт. [28] сравнили применение препаратов прогестерона в пероральной форме с дополнительным трехкратным введением аГнРГ (в день ПЭ, на 3-й и 6-й дни после ПЭ). По данным этих авторов, частота клинической беременности у пациентов, получавших аГнРГ, была значительно выше, чем у пациентов, получавших препараты прогестерона в пероральной форме.

Механизмы, обусловливающие положительное влияние аГнРГ на процесс имплантации и развитие эмбриона, на данный момент недостаточно изучены. Известно, что эмбрионы человека на предымплантационной стадии развития экспрессируют матричную рибонуклеиновую кислоту (мРНК) рецептора ГнРГ [29]. Экспериментальные исследования на животных дают основания предполагать, что введение аГнРГ может улучшать показатели развития эмбрионов in vitro [30]. Так, у предымплантационных мышиных эмбрионов отмечена более высокая экспрессия мРНК рецептора ГнРГ на стадии бластоцисты по сравнению с таковой на стадии морулы. При этом скорость развития предымплантационных эмбрионов в среде с увеличенной концентрацией аГнРГ значительно повышается и снижается при добавлении антагониста ГнРГ. Кроме того, использование антагонистов ГнРГ дозозависимо блокирует развитие эмбрионов вплоть до полной остановки [31]. Аналогичные результаты получены и при исследовании развития эмбрионов свиней [32]. Известно, что рецепторы ГнРГ определяются в цито- и синцитиотрофобласте и, возможно, введение аГнРГ в середине лютеиновой фазы приводит к стимулированию секреции хорионического гонадотропина человека [33].

Агонисты ГнРГ могут оказывать прямое действие на собственные рецепторы эндометрия. Действительно, экспрессия рецептора ГнРГ, более интенсивная в лютеиновой фазе, определяется в эпителии и строме эндометрия человека, свидетельствуя о том, что ГнРГ может участвовать в молекулярной аутокринно-паракринной регуляции во время имплантации [3].

Заключение

В нашем исследовании эффективность переноса размороженных эмбрионов была выше у пациенток основной группы. Полученные данные не показали статистически значимого преимущества дополнительного применения одной дозы препарата агонистов гонадотропин-рилизинг-гормона в сочетании с обычной поддержкой лютеиновой фазы, вероятно, из-за небольшого размера выборки. Полученные результаты следует считать предварительными; необходимы дальнейшие исследования с большим количеством выборок и изучением исходов беременности.

Читайте также:

  
• Как написать предъявить документы
  
• Документы подтверждающие членство в профессиональном объединении страховщиков
  
• Договор фи девелопмента это
  
• Честный договор можно так сказать
  
• Приказ 1 нормы амортизации