С какого календарного дня начинается выплата по риску временная нетрудоспособность по программе дсж

Обновлено: 02.07.2024

В материале упоминается COVID-19. Доверяйте проверенной информации из экспертных источников — изучите ответы на вопросы о коронавирусе и вакцинации от врачей, учёных и научных корреспондентов.

Страховые программы, связанные с COVID-19, можно разделить на три вида: страхование от несчастного случая, страхование жизни и добровольное медицинское страхование. С каждым днем страховки от коронавируса набирают популярность — в минувшем году россияне застраховались от коронавируса на 74 миллиарда рублей и уже получили свыше 840 миллионов рублей выплат.

Рассказываем, на что обратить внимание, покупая страховку от коронавируса.

У вас страховка от несчастного случая

Главная задача любой страховки — возместить ущерб из-за потери здоровья или смерти. Если произошел страховой случай — человек заболел коронавирусом или умер из-за осложнения, вызванного заболеванием, — страховщики обязаны выплатить сумму, предусмотренную договором. В случае с коронавирусом страховых случаев может быть три:

временная нетрудоспособность;
инвалидность;
смерть.

Важно: чтобы страховщики признали перечисленные причины страховым случаем, застрахованному должен быть поставлен диагноз COVID-19.

Страховка от несчастного случая, обеспечивает финансовую защиту на сумму до 1 000 000 ₽ и оперативную госпитализацию больного в инфекционное отделение больницы. Также полис может покрыть другие расходы, например, экспресс-тест на COVID-19, регулярные анализы крови, рентген и скорую помощь.

Помимо компенсации на лечение, некоторые страховые компании предлагают клиентам программы, направленные на восстановление здоровья после COVID-19. Как правило, такие программы не предусматривают денежной компенсации, но застрахованный может пройти реабилитацию в санатории или профилактории. Стоимость реабилитации зависит от программы страхования и прописана в договоре.

Как получить выплаты. Размер выплаты зависит от условий, прописанных в полисе, например, при заболевании страховщики выплачивают от 2 до 5% страховой суммы, в случае смерти застрахованного — 100%. Чтобы получить страховые выплаты, вам нужно собрать пакет документов и обратиться в страховую компанию. Обычно страховщики требуют:

копию паспорта;
страховой полис;
копии документов о перенесенном заболевание, например, выписка из стационара или копия больничного листа;
заявление — его можно написать в свободной форме или заполнить бланк в офисе страховщика.

Важно: если оформляли страховку на восстановление после COVID-19 — вам нужно выбрать санаторий или пансионат, в котором вы бы хотели пройти реабилитацию.

У вас полис добровольного медицинского страхования

Если работодатель или вы сами оформили полис добровольного медицинского страхования (ДМС), вы можете бесплатно получить некоторые медицинские услуги и компенсацию расходов. Перечислим медицинские услуги, на которые может рассчитывать застрахованный:

Если у вас оформлен полис ДМС, и вы переболели коронавирусом, — можете получить страховую выплату.

В продуктовой линейке страховщиков есть несколько вариантов программ страхования. Например: “Антивирус”, “Антивирус 2.0”, “Полис Путешественника”. Есть программы, предназначенные для групп лиц с высоким риском заражения, например, для работников здравоохранения и госслужащих.

Программы страхования отличаются набором медицинских услуг и страховых рисков, но все они включают возмещение расходов за приобретенные лекарства, если застрахованному поставлен диагноз COVID-19, и он лечился амбулаторно. В программе страхования перечислены препараты, за которые можно получить компенсацию. Например, включены противовирусные, противовоспалительные, отхаркивающие, антибактериальные препараты и антикоагулянты.

Как получить компенсацию по полису ДМС. Если переболели COVID-19 и хотите получить страховую выплату, — обратитесь в страховую компанию. При себе нужно иметь следующие документы:

заявление на выплату — обычно у страховщика есть готовые бланки, которые остается только заполнить;
копию паспорта заявителя;
копию паспорта доверителя, если документы за вас подает родственник или знакомый;
банковские реквизиты для зачисления денег;
полис страхования;
документы, подтверждающие факт страхового случая, — выписки из истории болезни, копии лабораторных тестов;
платежные документы — чеки, подтверждающие оплату лекарства.

Пакет документов необходимо передать страхователю не позднее 30 дней с момента наступления страхового случая.

Программа медицинского страхования оценивается аналогично любой страховке. Например, человек застраховал дом и ничего не произошло, — он считает, что потратил деньги впустую. А если случился пожар — человек получил выплату, потратил деньги на ремонт и восстановление жилья. Выгода становится очевидной. Так и в случае с покупкой полиса ДМС от COVID-19. Если человек заболеет, он сполна оценит пользу этого продукта.

Как выбрать страховщика

Страхование от COVID-19 актуально до сих пор — еще не поздно оформить полис ДМС или застраховать здоровье. Страхование поможет компенсировать расходы, если наступит страховой случай. Чтобы получение компенсации не превратилось в дополнительную головную боль, лучше выбрать надежного страховщика.

При выборе страховой компании необходимо учесть ее опыт, репутацию, финансовую устойчивость и региональные особенности. Например, у крупной федеральной компании большие финансовые резервы, у нее положительная репутация, но в вашем регионе нет местного офиса. Вам придется пересылать документы по почте, а если допустите ошибку в документах — переписка может затянуться. Аналогичных проблем не возникнет, если работать со стабильной региональной страховой компанией. Вы в любое время можете подъехать в офис и одномоментно утрясти документальные вопросы.

Посмотрите лицензию страховщика — ее должен выдать Центробанк РФ. Если такой лицензии нет, вы рискуете остаться без страхового возмещения или лечения.

Оцените опыт сотрудничества страховой компании с медицинскими организациями — это одно из ключевых преимуществ. Если страховая компания работает по ОМС и ДМС — она заключает договоры с государственными и частными медицинскими учреждениями. Учитывая, насколько сегодня перегружены государственные больницы, лучше выбрать страховой полис, по которому вас госпитализируют в частную клинику.

Единовременная страховая выплата для людей с высокой группой риска

Медицинские работники. Медицинским работникам и водителям скорой помощи, которые работают с пациентами гарантирована единовременная страховая выплата в размере 68 811 ₽ — деньги медработники получают из государственного бюджета.

Чтобы получить страховую выплату, заболевание или осложнение должно быть включено в утвержденный перечень :

острые респираторные инфекции верхних дыхательных путей;
вирусная пневмония любой стадии;
инфекционный миокардит;
эмболия и тромбоз артерий;
токсическое поражение печени;
сепсис;
синдром дефибринации;
синдром респираторного расстройства;
легочный отек;
легочная эмболия;
печеночная и почечная недостаточность;
кардиореспираторная недостаточность;
синдром системного воспалительного ответа.

Если на фоне COVID-19 у медработника развивается осложнение, которое приводит к инвалидности, он получает компенсацию от 688 113 до 2 064 339 ₽ — сумма зависит от группы нетрудоспособности:

за первую группу инвалидности выплачивают 2 064 339 ₽;
за вторую группу инвалидности выплачивают 1 376 226 ₽;
за третью группу инвалидности выплачивают 688 113 ₽.

Если осложнение приводит к смерти, семья медицинского работника получает 2 752 452 ₽. Сумма в равных долях распределяется между ближайшими родственниками — к ним относятся:

супруг или супруга;
родители или усыновители;
несовершеннолетние дети и подопечные;
бабушка и дедушка медработника, если они более трех лет воспитывали его;
отчим или мачеха, если они воспитывали больше 5 лет.

Постановлением Правительства РФ от 30.12.2020 № 2375 (далее – Постановление № 2375) утверждены особенности назначения и выплаты в 2021 году территориальными органами ФСС застрахованным лицам пособий по временной нетрудоспособности и в связи с материнством, осуществления иных выплат и возмещения расходов страхователя на предупредительные меры по сокращению производственного травматизма и профессиональных заболеваний работников. Подробнее – в материале.

Постановлением № 2375 утверждены:

1. Положение об особенностях назначения и выплаты в 2021 году застрахованным лицам страхового обеспечения по обязательному социальному страхованию на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством и иных выплат (далее – Положение № 2375/1).

2. Положение об особенностях назначения и выплаты в 2021 году застрахованным лицам пособия по временной нетрудоспособности в связи с несчастным случаем на производстве или профессиональным заболеванием, а также оплаты отпуска застрахованного лица (сверх ежегодного оплачиваемого отпуска, установленного законодательством РФ) на весь период лечения и проезда к месту лечения и обратно (далее – Положение № 2375/2).

3. Положение об особенностях возмещения расходов страхователей в 2021 году на предупредительные меры по сокращению производственного травматизма и профессиональных заболеваний работников (далее – Положение № 2375/3).

Пособия по временной нетрудоспособности (за исключением пособия на случай травматизма) и иные выплаты

Положением № 2375/1 регулируется порядок назначения и выплаты:

пособия по временной нетрудоспособности (за исключением пособий по временной нетрудоспособности в связи с несчастным случаем на производстве или профессиональным заболеванием);

пособия по беременности и родам;

единовременного пособия женщинам, вставшим на учет в медицинских организациях в ранние сроки беременности;

единовременного пособия при рождении ребенка;

ежемесячного пособия по уходу за ребенком;

возмещений расходов страхователям на выплату социального пособия на погребение, а также возмещений специализированной службе по вопросам похоронного дела стоимости услуг, предоставляемых согласно гарантированному перечню услуг по погребению;

возмещений расходов страхователям на оплату дополнительных оплачиваемых выходных дней одному из родителей (опекуну, попечителю) для ухода за детьми-инвалидами.

Далее рассмотрим порядок взаимодействия работника (застрахованного лица), работодателя (страхователя) и территориального фонда ФСС (далее – Фонд) согласно Положению № 2375/1 в отдельных случаях.

Временная нетрудоспособность (за исключением случаев травматизма)

Порядок действий в данной ситуации таков:

1. Застрахованное лицо представляет страхователю по месту своей работы (службы, иной деятельности) документы (сведения), необходимые для назначения и выплаты пособия в соответствии с законодательством РФ, в случае их отсутствия у страхователя. Перечень документов, необходимых для назначения и выплаты пособий, определяется согласно Федеральному закону от 29.12.2006 № 255-ФЗ (далее – Федеральный закон № 255-ФЗ).

2. Страхователь не позднее пяти календарных дней со дня представления указанных документов (сведений) подает в Фонд по месту регистрации:

поступившие к нему документы (сведения), необходимые для назначения и выплаты страховщиком соответствующих видов пособия, в том числе сведения о застрахованном лице;

опись поданных документов (сведений), составленную по форме, утверждаемой Фондом.

Указанные сведения представляются страхователем в электронном виде по форматам, установленным Фондом. Если у страхователя численность застрахованных лиц не превышает 25 человек, указанные сведения могут подаваться на бумажных носителях.

3. Фонд в течение десяти календарных дней со дня получения документов (сведений), необходимых для назначения и выплаты соответствующего вида пособия, либо реестра сведений принимает решение о назначении и выплате пособия.

В случае выявления Фондом нарушения установленного порядка выдачи, продления и оформления медицинской организацией или страхователем листка нетрудоспособности Фонд в течение пяти рабочих дней направляет (вручает) его страхователю для внесения в него соответствующих исправлений.

Фонд в течение трех рабочих дней со дня получения исправленного листка нетрудоспособности принимает решение о назначении и выплате пособия при наличии документов, необходимых для назначения и выплаты соответствующего вида пособия.

При поступлении в территориальный орган Фонда документов или сведений, подтверждающих наличие оснований для отказа в назначении пособия по временной нетрудоспособности, предусмотренных ч. 2 ст. 9 Федерального закона № 255-ФЗ, Фонд выносит мотивированное решение о таком отказе. Форма решения об отказе в назначении и выплате пособия по временной нетрудоспособности утверждается Фондом.

Решение об отказе в назначении пособия по временной нетрудоспособности направляется (вручается) застрахованному лицу (его уполномоченному представителю) в течение двух рабочих дней со дня принятия указанного решения.

4. Выплата пособия по временной нетрудоспособности осуществляется Фондом способом, указанным в сведениях о застрахованном лице либо в реестре сведений (путем перечисления пособия на банковский счет застрахованного лица или через организацию федеральной почтовой связи, иную организацию), в течение десяти календарных дней со дня получения документов (сведений) либо реестра сведений, которые необходимы для назначения и выплаты соответствующего вида пособия.

К сведению: в случаях, указанных в п. 1 ч. 1 ст. 5 Федерального закона № 255-ФЗ, пособие по временной нетрудоспособности за первые три дня временной нетрудоспособности назначается и выплачивается страхователем за счет собственных средств, а за остальной период, начиная с четвертого дня временной нетрудоспособности, – за счет средств бюджета Фонда.

Возмещение расходов страхователю на выплату социального пособия на погребение

1. Получатель пособия на погребение представляет справку о смерти в организацию, которая являлась страхователем по отношению к умершему на день смерти либо по отношению к одному из родителей (иному законному представителю) или иному члену семьи умершего несовершеннолетнего на день смерти этого несовершеннолетнего.

3. Для возмещения расходов на выплату социального пособия на погребение страхователь представляет в Фонд заявление о возмещении таких расходов по форме, утверждаемой Фондом, и справку о смерти. Фонд в течение десяти рабочих дней со дня получения указанных документов принимает решение о возмещении расходов страхователю на выплату социального пособия на погребение и не позднее двух рабочих дней со дня его принятия перечисляет средства на расчетный счет страхователя.

Возмещение расходов страхователю на оплату дополнительных выходных дней одному из родителей (опекуну, попечителю) для ухода за детьми-инвалидами

Возмещение данных расходов производится Фондом по месту регистрации страхователя за счет межбюджетных трансфертов из федерального бюджета в следующем порядке:

1. Страхователь представляет в Фонд заявление о возмещении расходов на оплату дополнительных оплачиваемых выходных дней одному из родителей (опекуну, попечителю) для ухода за детьми-инвалидами по форме, утверждаемой Фондом, и заверенную копию приказа о предоставлении дополнительных оплачиваемых выходных дней одному из родителей (опекуну, попечителю) для ухода за детьми-инвалидами.

2. Фонд в течение десяти рабочих дней со дня получения документов принимает решение о возмещении расходов страхователю на оплату дополнительных оплачиваемых выходных дней одному из родителей (опекуну, попечителю) для ухода за детьми-инвалидами и в течение двух рабочих дней со дня принятия указанного решения перечисляет средства на расчетный счет страхователя.

Пособия по временной нетрудоспособности в связи с травматизмом и профзаболеваниями и оплата отпуска

Положением № 2375/2 предусмотрен следующий порядок взаимодействия застрахованного лица, страхователя и Фонда в зависимости от наступившего случая.

Наступление несчастного случая на производстве или профессионального заболевания

При наступлении несчастного случая на производстве или профессионального заболевания (далее – страховой случай) порядок действий таков:

1. Застрахованное лицо (его уполномоченный представитель) представляет страхователю по месту своей работы документы (сведения), необходимые для назначения и выплаты пособия, в случае их отсутствия у страхователя.

2. Страхователь не позднее пяти календарных дней со дня подачи застрахованным лицом (его уполномоченным представителем) документов (сведений), необходимых для назначения и выплаты пособия, представляет в территориальный орган Фонда по месту регистрации акт о несчастном случае на производстве либо акт о случае профессионального заболевания (копии материалов расследования – в случае продолжения расследования), поступившие к нему документы (сведения), определяемые в соответствии с Федеральным законом № 255-ФЗ, необходимые для назначения и выплаты застрахованному лицу пособия, а также сведения о застрахованном лице.

Одновременно страхователь представляет в территориальный орган Фонда по месту регистрации опись поданных документов (сведений), составленную по форме, утвержденной Фондом.

В случае невозможности представления акта о несчастном случае на производстве либо акта о случае профессионального заболевания, а также копий материалов расследования в связи с продолжением расследования пособие назначается и выплачивается согласно Положению № 2375/1.

После окончания расследования и составления акта о несчастном случае на производстве либо акта о случае профессионального заболевания страхователь дополнительно направляет в территориальный орган Фонда ранее не представленные акт, а также копии материалов расследования. После этого пособие пересчитывается и перечисляется застрахованному лицу в установленном порядке (см. ниже).

3. Фонд в течение десяти календарных дней со дня получения документов (сведений), необходимых для назначения и выплаты пособия, производит экспертизу страхового случая и принимает решение о назначении и выплате пособия в соответствии с Федеральным законом от 24.07.1998 № 125-ФЗ (далее – Федеральный закон № 125-ФЗ).

Если Фондом выявлены нарушения установленного порядка выдачи, продления и оформления медицинской организацией или страхователем листка нетрудоспособности, Фонд в течение пяти рабочих дней со дня его получения направляет (вручает) страхователю для внесения в него соответствующих исправлений.

В течение трех рабочих дней со дня получения исправленного листка нетрудоспособности Фонд при наличии документов (сведений), необходимых для назначения и выплаты пособия, принимает решение о назначении и выплате пособия.

При признании случая нестраховым застрахованному лицу назначается и выплачивается пособие по временной нетрудоспособности по нормам Федерального закона № 255-ФЗ.

4. Выплата пособия застрахованному лицу осуществляется Фондом способом, указанным в сведениях о застрахованном лице (путем перечисления пособия на банковский счет застрахованного лица или через организацию федеральной почтовой связи, иную организацию).

Оплата отпуска

В этом случае порядок действий таков:

1. Страхователь не позднее чем за две недели до дня начала отпуска представляет в Фонд приказ о предоставлении застрахованному лицу отпуска и справку-расчет о размере оплаты отпуска по форме, утверждаемой Фондом.

Расчет средней заработной платы для оплаты отпуска производится в порядке, установленном ст. 139 ТК РФ для оплаты отпусков.

2. Фонд в течение пяти рабочих дней со дня получения от страхователя документов принимает решение об оплате отпуска.

В случае представления документов, необходимых для оплаты отпуска, не в полном объеме Фонд в течение пяти рабочих дней со дня их получения направляет страхователю извещение по форме, утверждаемой Фондом.

Извещение вручается страхователю под расписку или направляется по почте заказным письмом и считается полученным по истечении шести рабочих дней со дня направления заказного письма.

Недостающие документы представляются в территориальный орган Фонда в течение пяти рабочих дней со дня получения извещения.

3. Оплата отпуска осуществляется Фондом не позднее двух рабочих дней со дня принятия решения об оплате отпуска способом, указанным в сведениях о застрахованном лице (путем перечисления денежных средств на банковский счет застрахованного лица или через организацию федеральной почтовой связи, иную организацию).

Порядок возмещения расходов на предупредительные меры

Согласно Федеральному закону № 125-ФЗ обязательное социальное страхование от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний предусматривает обеспечение мер по сокращению производственного травматизма и профессиональных заболеваний (далее – предупредительные меры).

Положением № 2375/3 установлено, что оплата предупредительных мер осуществляется страхователем за счет собственных средств с последующим возмещением за счет средств бюджета Фонда в пределах согласованной на эти цели суммы.

Объем средств, направляемых на финансовое обеспечение предупредительных мер, перечень предупредительных мер, на которые страхователь затрачивает собственные средства с последующим возмещением произведенных расходов, порядок и сроки подачи и рассмотрения заявления страхователя о финансовом обеспечении предупредительных мер, перечень документов, прилагаемых к заявлению, и требования к их оформлению, а также основания для отказа в финансовом обеспечении предупредительных мер определяются правилами, утверждаемыми Минтрудом на соответствующий год.

К сведению: в настоящее время действуют Правила финансового обеспечения предупредительных мер по сокращению производственного травматизма и профессиональных заболеваний работников и санаторно-курортного лечения работников, занятых на работах с вредными и (или) опасными производственными факторами, утвержденные Приказом Минтруда РФ от 10.12.2012 № 580н.

Положением № 2375/3 предусмотрен следующий порядок взаимодействия страхователя и Фонда:

1. Страхователь обращается в Фонд по месту регистрации с заявлением о возмещении произведенных расходов на оплату предупредительных мер с представлением документов, подтверждающих произведенные расходы, не позднее 15 декабря соответствующего года. Форма такого заявления утверждается Фондом.

2. Фонд в течение пяти рабочих дней со дня приема от страхователя заявления и документов, подтверждающих произведенные расходы, принимает решение о возмещении за счет средств бюджета Фонда расходов и производит перечисление средств на расчетный счет страхователя, указанный в этом заявлении.

Расходы, фактически произведенные страхователем, но не подтвержденные документами о целевом использовании средств, не подлежат возмещению.

Страховка — это своеобразный спасательный круг на случай сложных ситуаций. Многие предпочли бы ей не пользоваться: никто не хочет терять близких или смотреть на их страдания во время болезни. Но жизнь может быть разной, поэтому нужно знать, как действовать, чтобы получить выплаты по страхованию жизни и здоровья.

Основная проблема со страховками в том, что существуют четкие требования, которые нужно соблюдать для получения денег. Учитывать их нужно заранее, чтобы избегать ситуаций, из-за которых могут отказать в компенсации. В этой статье мы постараемся перечислить основные моменты, но не забывайте: в вашем договоре могут быть особые пункты, которые важно учесть. Внимательно читайте свои документы, а если возникают вопросы, не стесняйтесь задавать их менеджерам страховой компании.

Когда полагается выплата по страховке

Страховая выплата по договору страхования жизни происходит при наступлении страхового случая. Так называется ситуация, предусмотренная договором, после которой у компании перед вами возникают обязательства. Это может быть:

дожитие до окончания действия договора;
временная или постоянная утрата трудоспособности;
диагностирование серьезного заболевания и т. д;
гибель.

Условия наступления страховых случаев различаются. Все зависит, что именно выбрал клиент при подписании договора. Поэтому точно вы их узнаете, только прочитав имеющиеся у вас на руках документы: полис, договор, приложения к нему, если они есть.

Причины, по которым могут отказать в выплате

Самая частая причина, по которой можно остаться без выплаты по страхованию жизни и здоровья — это нарушение условий договора. Именно поэтому так важно его прочитать и запомнить все условия. Другие причины отказов:

предоставление недостоверной информации или поддельных документов. Чаще всего недостоверными оказываются первичные сведения: данные о здоровье, информация о заработке и другие моменты, в которых некоторые клиенты пытаются приукрасить действительность;
страховой случай произошел по истечению срока действия договора;
несвоевременное или неполное внесение страховых взносов. Очень важно регулярно платить взносы, т. к. иначе страховка становится недействительной. Если у вас проблемы с деньгами, свяжитесь с менеджером и обговорите этот вопрос. В некоторых ситуациях возможны отсрочки;
не предоставлены документы, подтверждающие наступление страхового случая. Для каждой ситуации есть список бумаг, которые нужно собрать, чтобы доказать, что страховой случай действительно наступил.

Конечно, бывают исключения. Каждый случай индивидуален, и компания может пойти вам навстречу. Но лучше не уповать на удачу, и строго следить за соблюдением всех формальностей.

Краткая инструкция по получению выплат

Представим, что наступил страховой случай. Как получить деньги по страхованию жизни? В первую очередь необходимо уведомить представителя компании, которая будет выплачивать вам деньги, о случившемся. Далее потребуется собрать пакет документов. В базовый набор входят:

заявление. Можно написать на месте в кабинете менеджера, где вам дадут пример и ответят на вопросы. Иногда требуется нотариально заверенный документ;
документы, которые подтверждают наступление страхового случая;
паспорт заявителя, страховой полис и договор;
данные банковского счета;
дополнительный список документов (зависит от страхового случая).

Если нужно получить выплату не при смерти владельца страховки, а после получения им телесных увечий, предоставляются справки, подтверждающие диагнозы и причины нетрудоспособности. Их оформить должны представители медицинской организации, отказать они не имеют права.

Полный список необходимых документов представлен на странице Действия при страховом случае.

Когда все документы собраны, необходимо передать их представителю страховщика, чтобы тот зарегистрировал страховой случай. Именно с этого начинается рассмотрение вашей ситуации. Убедитесь, что укладываетесь во все сроки. Также просите менеджера сразу же посмотреть все документы — правильно ли они оформлены.

Далее вам остается только ждать. Если нужны будут какие-то пояснения, страховщик свяжется с вами сам. О том, что можно забрать деньги, обычно сообщают по телефону или электронной почте.

Сроки получения выплат

Обычно информацию о том, получит ли заявитель деньги, страховщик может дать в течение 20 дней с момента выдачи документов. Если решение принято в пользу выплаты, ее проводят в течение 20 рабочих дней с даты составления страхового акта.

Иногда при выплатах по договору страхования жизни по инициативе страховщика могут происходить запросы в различные государственные структуры или в медицинские организации для уточнения обстоятельств наступления страхового случая, что может увеличивать сроки выплат. Запросы могут быть направлены:

в медучреждения;
в правоохранительные органы;
в ГИБДД;
в прокуратуру;
в центр занятости и др.

В большинстве случаев особых задержек со сроками не наблюдается. Затянуться получение денег может, если в выплате было отказано. В этом случае клиент страховщика обращается в суд, где доказывает, что по закону должен получить деньги. Но в проверенных организациях редко отказываются платить без веских причин, поэтому перед походом в суд желательно получить консультацию стороннего юриста.

С 1 января 2021 года на выплаты пособий напрямую из ФСС перешли Москва, Санкт-Петербург, Московская, Свердловская и Челябинская области, ХМАО, Краснодарский и Пермский края. Что делать работодателям, как отправлять документы в соцстрах, изменится ли расчёт больничных — подготовили для вас ответы на эти и другие популярные вопросы.

Что такое прямые выплаты

Это схема выплат, при которой застрахованные лица (работники) получают почти все пособия напрямую из ФСС. Работодатели выступают в роли посредников — передают в соцстрах документы для назначения и расчёта пособий.

ФСС выплачивает напрямую работникам:

больничный при заболевании или травме, начиная с 4-го дня нетрудоспособности;
больничный в связи с несчастным случаем на производстве и (или) профзаболеванием;
пособие по беременности и родам;
единовременное пособие женщинам при постановке на учёт в ранние сроки беременности;
единовременное пособие при рождении ребёнка;
ежемесячное пособие по уходу за ребёнком;
отпуск работнику, пострадавшему на производстве (сверх ежегодного оплачиваемого).

С 2021 года прямые выплаты действуют по всей России, зачётную систему отменили для всех. Если вы, например, полностью оплатите работнику больничный лист, то не сможете возместить такие расходы в соцстрахе. Нельзя будет и уменьшить на них начисленные страховые взносы.

Какие пособия выплачивает работодатель

Организации и ИП по-прежнему начисляют и выплачивают за свой счёт:

первые 3 дня больничного при заболевании или травме работника;
пособие на погребение;
4 дополнительных выходных дня для ухода за детьми-инвалидами.

Как и раньше, работодатели могут компенсировать свои расходы по выплаченным пособиям на погребение и дополнительным выходным дням. Для этого нужно обратиться в ФСС с заявлением и подтверждающими документами. В течение 10 рабочих дней соцстрах примет решение о возмещении расходов страхователю. Затем ещё в течение двух рабочих дней перечислит деньги на расчётный счет работодателя.

Оплату больничного за первые три дня ФСС не возмещает.

Как работнику получить деньги за больничный

Работник передаёт листок нетрудоспособности своему работодателю. Если оформлен электронный больничный — сообщает его номер. В зависимости от ситуации, от работника потребуются справки с других мест работы, реквизиты для перечисления денег и т. д.

За первые три дня болезни пособие должен рассчитать работодатель. На это есть 10 календарных дней. Срок оплаты этой части больничного — ближайший после расчёта пособия день, установленный для выплаты зарплаты (в том числе аванса).

За остальные дни больничного деньги поступят из соцстраха после того, как:

работодатель отправит в ФСС документы для расчёта пособия — не позднее 5 календарных дней с даты их получения от работника;
соцстрах в течение 10 дней проверит документы и примет решение о назначении пособия.

Меняется ли при прямых выплатах расчёт пособий

Порядок расчёта больничных из-за перехода на прямые выплаты не изменился.

Но с 01.01.2021 действует новый МРОТ — 12 792 руб., то есть увеличились минимальные размеры пособий.

Как и в 2020 году, больничный за полный месяц нетрудоспособности не должен быть ниже федерального МРОТ, независимо от страхового стажа и фактического заработка работника.

При расчёте пособия за первые 3 дня болезни:

рассчитайте пособие с учётом страхового стажа работника в обычном порядке;
рассчитайте пособие исходя из нового МРОТ с учётом районного коэффициента;
сравните результаты вычислений, выберите наибольшее значение и умножьте на 3 дня нетрудоспособности.

Размер МРОТ берут на дату открытия листка нетрудоспособности.

Как передавать в ФСС информацию для назначения и выплаты пособий

Если среднесписочная численность работников за прошлый год больше 25 человек, в ФСС нужно подавать электронный реестр — специальную форму со сведениями для назначения и выплаты пособий. Понадобится электронная подпись и бухгалтерская программа или сервис с возможностью обмена информацией с соцстрахом.

Для разных страховых случаев есть три формы реестра, они приведены в приказе ФСС № 579 от 24.11.2017:

для пособий по временной нетрудоспособности, по беременности и родам, при постановке на учёт в ранние сроки беременности — в приложении № 1;
для пособия при рождении ребёнка — в приложении № 3;
для пособий по уходу за ребёнком — в приложении № 5.

Если среднесписочная численность за прошлый год — 25 человек и менее, работодатель может выбрать, как передавать в ФСС сведения для выплат по больничным.

Электронным реестром.
В бумажном виде. К комплекту документов для назначения пособия прикладывают опись по форме из приложения № 2 к приказу ФСС № 578 от 24.11.2017.

Как действовать при прямых выплатах ФСС

Порядок действий для выплаты пособия из ФСС с 1 января 2021 г.

Работодатель получает от работника документы для назначения и расчёта пособия: листок нетрудоспособности — бумажный бланк или номер электронного больничного, справку о рождении ребёнка, справки с других мест работы и др.
Не позднее пятого календарного дня передаёт в ФСС пакет документов с описью или отправляет сведения электронным реестром.
ФСС проверяет, нет ли ошибок. Если что-то не так с документами, в течение пяти рабочих дней направляет работодателю извещение — почтой или по электронным каналам связи. Внести исправления нужно тоже в пятидневный срок.
Когда ФСС получит всю нужную информацию, в течение 10 календарных дней примет решение о назначении и выплате пособия.
При положительном решении деньги перечислят на счёт работника в течение 10 календарных дней с момента получения соцстрахом всех документов.
При отказе в выплате работнику в течение двух рабочих дней придёт решение ФСС.

С 01.01.2021 работник предоставляет сведения для расчёта пособий при приёме на работу. При наступлении страхового случая ему нужно только принести недостающие документы (п. 2 Положения, утв. Постановлением Правительства № 2375 от 30.12.2020).

Где должны храниться оригиналы больничных — у работодателя или в ФСС

После решения ФСС о назначении и выплате пособия или об отказе все документы возвращаются работодателю.

Оригиналы листов нетрудоспособности нужно хранить вместе с расчётами пособий минимум 5 лет (ст. 618 Перечня, утв. Приказом Росархива № 236 от 20.12.2019).

Как получать выплаты по уходу за ребёнком с 01.01.2021

пакет документов для начисления и выплаты (или электронный реестр);
сведения о расчёте пособия на момент наступления отпуска по уходу за ребёнком до 1,5 лет.

Ежемесячно отправлять эти сведения не нужно. Сумма пособия, назначенного до 01.01.2021 не меняется. ФСС перечисляет деньги с 1-го по 15-е число месяца, следующего за месяцем, за который начислено пособие по уходу за ребёнком.

Что делать, если больничный лист открыт в 2020, а закрыт — в 2021 году

По больничным, открытым и не оплаченным до 01.01.2021, назначать и выплачивать пособие будет соцстрах (п. 18 Положения, утв. постановлением Правительства № 2375 от 30.12.2020).

Кто удерживает и перечисляет НДФЛ с больничного

Работодатель как налоговый агент удерживает и перечисляет в бюджет НДФЛ только с той суммы, которую он обязан выплатить работнику, то есть за первые три дня больничного. ФСС — с остальной части пособия, причём он не учитывает стандартные налоговые вычеты.

НДФЛ удерживают не со всех выплат. Например, не облагаются налогом пособия по беременности и родам (п. 1 ст. 217 НК РФ).

Как получить в ФСС справку 2-НДФЛ

Справки о доходах соцстрах выдаёт по запросу. Для этого работнику нужно подать заявление одним из способов:

в региональное отделение по месту регистрации работодателя — лично с паспортом, через представителя с нотариальной доверенностью или почтой;
через личный кабинет получателя услуг на сайте ФСС.

Справку 2-НДФЛ подготовят в течение трёх рабочих дней и отправят почтой или в личный кабинет.

Как проверить, оплачен ли больничный лист

Этим законом установлено, что с 2021 года пособие по больничному листу, по беременности и родам, единовременное пособие женщинам, вставшим на учет в ранние сроки беременности, назначает и выплачивает ФСС – по сведениям, которые предоставит работодатель.

Если в силу каких-то причин работодатель информацию не дал (например, успел ликвидироваться), ФСС получил право запрашивать данные для исчисления пособий у госведомств – ПФР, ФНС.

Это, с одной стороны, очень удобно для работодателей, т. к. больше не надо отвлекать собственные денежные средства из оборота на выплату данных пособий и заниматься их компенсацией путём зачёта с ФСС. С другой, работодатели остались ответственными за передачу данных для расчета больничных и за их правильность.

Если из-за неточности информации, которую работодатель передал в ФСС, была допущена ошибка и Фонд в дальнейшем понес расходы, связанные с ее исправлением, все такие расходы истребуют у работодателя как компенсацию.

Расчет больничного пособия в 2021 году

Напомним, что в отличие от заработной платы, пособие по временной нетрудоспособности рассчитывают за все календарные дни, которые попадают в период болезни. Также размер пособия зависит от страхового стажа работника.

Для выплаты пособия по временной нетрудоспособности в 2021 году работник должен предоставить следующие документы:

В основном, расчет пособия по листу нетрудоспособности производят из среднего заработка работника.

Для этого нужно определить:

Процент оплаты, который зависит от стажа (о чем мы говорили выше).
Количество дней, подлежащих оплате.
Размер среднего дневного заработка.
Размер пособия за 1 день нетрудоспособности.

Размер пособия за 1 день нетрудоспособности – это средний дневной заработок, умноженный на процент выплаты в зависимости от стажа.

Пособие по временной нетрудоспособности рассчитывают по формуле:

МРОТ для расчета больничного листа в 2021 году

В некоторых случаях средний дневной заработок рассчитывают исходя из МРОТ. Вот эти случаи:

В расчетном периоде работник не имел заработка (например, впервые устроился на работу/был ИП/длительное время не работал и т. д.).
Средний заработок работника при расчете получился ниже МРОТ.

Важно помнить: если рассчитанное пособие по больничному листу из-за временной нетрудоспособности ниже установленного МРОТ, его надо исчислить исходя из МРОТ (ст. 1 Федерального закона от 01.04.2020 № 104-ФЗ).

В 2021 году и далее сумму выплаты по больничным листкам нужно сравнивать с МРОТ за месяц. Причем МРОТ должен быть рассчитан с учетом районных коэффициентов.

Пример расчета больничного пособия в 2021 году

Средний дневной заработок по факту = 250 000,00 рублей / 730 дней = 342,47 рублей.
Среднедневной заработок исходя из МРОТ = 12 130,00 рублей × 24 месяца / 730 дней = 398,79 рублей.

Пособие за 18 дней июля = 398,79 рублей × 18 дней × 100% = 7178,22 рубля.
Минимальное пособие исходя из МРОТ за месяц = 12 130,00 рублей × 18 дней / 31 день = 7043,23 рубля.

Расчет пособия при производственной травме

Больничный в связи с травмой на производстве или профзаболеванием оплачивают в особом порядке. В данном случае нет верхнего предела для выплаты по больничному листу. Кроме того, всё пособие выплачивается за счет ФСС (в отличие от обычного больничного, первые 3 дня которого оплачивает работодатель) .

Средний дневной заработок для расчета пособия по нетрудоспособности из-за травмы считают следующим образом (п. 1 ст. 9 Закона № 125-ФЗ, ч. 3 ст. 14, ч. 2 ст. 1 Закона № 255-ФЗ): берут сумму выплат и вознаграждений пострадавшего работника за 2 года, которую включали в базу для расчета взносов на травматизм. Далее полученную сумму делят на 730.

Иногда может выйти величина меньше, чем средний заработок, рассчитанный исходя из МРОТ. В этом случае законодатель предписывает брать МРОТ. Кроме того, если работник, получивший травму, не имел заработка в расчетном периоде, то используют особый порядок: надо взять для расчета 24 МРОТ, действовавшего на дату наступления страхового случая.

Такие правила гарантируют, что сумма пособия в пересчете на полный месяц будет не меньше МРОТ. В первую очередь, это хорошо:

для работников с низкой зарплатой;
когда пособие меньше, чем средний заработок.

Если причина травмы на производстве – алкогольное или наркотическое опьянение работника, это не считается несчастным случаем на производстве. Такой больничный лист оплачивают как бытовую травму.

В некоторых случаях травму на производстве, полученную в результате употребления алкоголя, признают страховым случаем. Тогда пособие за полный месяц болезни необходимо снизить до размера МРОТ.

Не стоит забывать, что работник, который получил травму и находится на домашнем лечении, не должен нарушать предписанный ему режим. Если работник нарушает, больничный ему оплачивают в пониженном размере.

Важно: что нужно помнить в 2021 году

Главное, что нужно знать:

Итоговые данные для расчета больничного в 2021 году

С 2021 года считайте пособие по временной нетрудоспособности только за первые 3 дня болезни работника. Пособие за остальные дни рассчитает и выплатит ФСС. И вот, как это делается.

Для расчета среднего дневного заработка выплаты работнику за расчетный период делят на 730.

Расчетный период – 2 прошлых календарных года. Например, для больничного, открытого:

в декабре 2020 г. расчетный период – с 01.01.2018 по 31.12.2019;
в январе 2021 г. – с 01.01.2019 по 31.12.2020.

Можно заменить один или оба года расчетного периода работнику, который в это время был в декретном отпуске.

В базу для расчета больничного включают все выплаты, с которых начислены взносы на временную нетрудоспособность и материнство (ВНиМ). Выплаты с предыдущего места работы учитывают по справке о заработке.

Предельная величина выплат за каждый год равна предельной базе по взносам на ВНиМ:

за 2020 г. – это 912 000 руб.;
за 2019 г. – 865 000 руб.;
за 2018 г. – 815 000 руб.

Процент оплаты зависит от страхового стажа:

от 8 лет – 100%;
от 5 до 8 лет – 80%;
до 5 лет – 60%.

Максимальный размер пособия по нетрудоспособности, начавшейся в 2020 г., – 2301,37 руб. в день ((865 000 руб. + 815 000 руб.) / 730 дн.), а начавшейся в 2021 г. – 2434,25 руб. ((912 000 руб. + 865 000 руб.) / 730 дн.).

Минимальный размер пособия в 2021 году:

для месяцев из 31 дня – 412,65 руб. в день;
для месяцев из 30 дней – 426,4 руб. в день;
в феврале – 456,86 руб.

Минимальный размер больничного пособия в декабре 2020 г. – 391,29 руб. в день.

Далее – пример расчета пособия по временной нетрудоспособности (болезни) в 2021 году.

Читайте также: