Вертлужная впадина перелом последствия дтп

Обновлено: 20.05.2024

ГУ Институт ортопедии и травматологии НАМН Украины
01054, Украина, г. Киев,
ул. Воровского, 27.

Контакты травматолога-ортопеда:

+38 067 963 2785 Моб.
+38 044 000 0000 Telephone:
+38 044 000 0000 FAX:
-->

Новые страницы:

2016.02.05 Необходимость фиксации малоберцовой кости при переломах костей голени 2015.07.02 Мультфильм ортопеды Киева, Украина 2014.10.29 Лечение вывиха грудинного конца ключицы 2014.10.29 Лечение вывиха акромиального конца ключицы 2014.10.29 Лечение переломов латерального конца ключицы 2014.10.29 Интрамедуллярный остеосинтез переломов ключицы 2014.10.29 Лечение переломов диафиза ключицы 2014.10.29 Лечение переломов ключицы и вывихов в прилежащих суставах 2014.10.29 Послеоперационное лечение переломов лопатки 2014.10.29 Хирургические доступы при лечении переломов лопатки

Лечение переломов вертлужной впадины

Лечение при изолированных переломах тела подвздошной кости, проникающих в вертлужную впадину, проводится путем разгрузки сустава применением системы постоянного скелетного или клеевого вытяжения в средне-физиологическом положении конечности в течение 4 нед.

Движения в суставе начинаются по стихании острого болевого синдрома (через 5—7 дней). Дотированную нагрузку разрешают через 4—5 нед, полную — через 8—10 нед. Трудоспособность восстанавливается через 10—12 нед. При чрезвертлужных переломах таза наступает угловое смещение отломков в сторону полости таза — диагональный размер входя в полость малого таза уменьшается. Репозиция отломков может быть достигнута методом постоянного скелетного вытяжения за конечность стороны повреждения. Спицу проводят за надмыщелки бедра, первоначальный груз 4 кг, сопоставление отломков обычно наступает при грузах 6—7 кг. Длительность вытяжения — 8 нед, через 2—3 нед с момента травмы начинается лечебная гимнастика для тазобедренного сустава. Дотированная нагрузка на конечность стороны повреждения возможна через 10—12 нед после травмы, полная — через 4—6 мес. Трудоспособность — через 5—7 мес.

При переломах дна вертлужной впадины без смещения головки накладывают систему постоянного скелетного вытяжения на 4 нед, лечебная гимнастика начинается с 3—4-го дня, дозированная нагрузка возможна через 8 нед после травмы, полная — через 12—14 нед. Трудоспособность восстанавливается через 4—5 мес.

При переломах дна вертлужной впадины со смещением головки в полость таза (центральный вывих бедра) репозиция достигается применением системы постоянного скелетного вытяжения: спицу проводят за надмыщелковую область бедра с первоначальным грузом на скелетной тяге 4 кг. Конечность укладывают в положении приведения и сгибания в тазобедренном и коленном суставах. Для устранения смещения головки проводят вытяжение по оси шейки с помощью петли на проксимальный конец бедра (при неглубоком внедрении головки) или скелетной тяги за область большого вертела с первоначальным грузом 4 кг. Наращивание грузов проводят вначале только по оси шейки бедра до устранения вывиха головки. После достижения вправления грузы постепенно переносят на скелетную тягу по оси конечности с оставлением первоначального груза по оси шейки. Конечность после достижения репозиции постепенно (в течение недели) отводится до угла 90—95°. Длительность вытяжения — 8—10 нед. Движения в суставе разрешаются спустя 1—2 нед по достижении репозиции. Дозированная нагрузка на конечность возможна через 2, 5—3 мес, полная — через 4—6 мес. Трудоспособность восстанавливается через 5—7 мес. При переломах задне-верхнего края вертлужной впадины без смещения головки (без смещения фрагмента) накладывают систему постоянного клеевого вытяжения на 4 нед. Движения в суставе начинаются со 2-й недели. Дозированную нагрузку разрешают через 6 нед, полную — через 8—10 нед.

Трудоспособность восстанавливается через 3 мес.

При переломах задне-верхнего края вертлужной впадины со смещением головки бедра (верхние и задние вывихи бедра) под общим обезболиванием проводят устранение вывиха. Если вправление устойчивое (по прекращении тракции по длине и проведении пассивных движений в суставе рецидив вывиха не наступает), осуществляется разгрузка сустава применением постоянного клеевого вытяжения в течение 4 нед в положении умеренного сгибания, отведения и наружной (при верхне-задних вывихах) или внутренней

Обычно устойчивая репозиция наблюдается при переломе небольшого фрагмента края вертлужной впадины, который не испытывает нагрузки и такой перелом носит отрывной характер. Поэтому после прекращения вытяжения больному разрешается дозированная нагрузка, а полная возможна через 6—8 над. Примерно в этот же срок восстанавливается трудоспособность.

Если вывих бедра сопровождается переломом большого фрагмента крыши вертлужной впадины, который находится в зоне нагрузки головки, положение головки бывает неустойчивым — вывих рецидивирует после прекращения тяги по длине и приведении бедра.

Лечебная тактика в таких случаях зависит от того, наступит ли репозиция костного фрагмента при вправлении головки бедра или фрагмент не сопоставится. Если при устранении вывиха достигается и сопоставление костного фрагмента, то стабилизация положения достигается применением системы постоянного скелетного вытяжения за надмыщелки бедра с применением удерживающих грузов (6—7 кг).

Длительность скелетного вытяжения — 6—8 нед. Затем в течение 2—4 нед осуществляется клеевое вытяжение с лечебной гимнастикой в тазобедренном суставе. Дозированная нагрузка возможна через 10—12 нед, полная — через 4—6 мес. Если при неустойчивом положении головки бедра не наступает сопоставление костного фрагмента, что наблюдается при ротационном характере его смещения, необходимо оперативное сопоставление фрагмента и фиксация его винтами, В послеоперационный период целесообразно проводить разгрузку сустава применением постоянного клеевого вытяжения в течение 6—8 нед с ранней лечебной гимнастикой. Дозированная нагрузка разрешается через 10—12 нед, полная — через 4—6 мес.

Этиология
Переломы костей таза происходят, как правило, при сильном сдавлении в сагиттальном или фронтальном направлении, что наблюдается при автомобильных авариях (наезды на пешеходов), обвалах зданий и земли, а также при падении с большой высоты.
Авульсивные (отрывные, краевые, изолированные) переломы костей таза возникают в большинстве случаев у подростков, занимающихся спортом, что объясняется анатомическим строением таза, а именно наличием ростковых зон, к которым прикрепляются мышцы бедра. При физических усилиях возникают авульсивные переломы апофизов подвздошной и седалищной костей.
Авульсивные переломы костей таза протекают наиболее легко. Переломы апофизов костей таза, как правило, не сочетаются с повреждением тазовых органов.

Классификация
Переломы костей таза разделяются на закрытые и открытые, они могут сочетаться с повреждением тазовых органов (сочетанные повреждения) или сопровождаться травмой крупных сосудов и нервов — осложненные переломы. Нередко переломы костей таза бывают частью множественного повреждения, включающего черепно-мозговую травму, травму позвоночника или органов грудной полости.
Отдельную группу составляют огнестрельные ранения, протекающие наиболее тяжело ввиду обширного повреждения окружающих органов и тканей.

Различают следующие виды переломов костей таза:

Краевые (изолированные) переломы костей таза, не участвующих в образовании тазового кольца: переломы гребня и крыла подвздошной костей;

авульсивные, или отрывные переломы;
переломы апофизов передневерхней, задненижней остей подвздошной кости;
апофизеолизы седалищной кости;
переломы крестца;
переломы копчика (рис. 17-4).

Рис. 17-4. Краевые переломы отделов таза, не участвующих в образовании тазового кольца: 1 — изолированные переломы крыла подвздошной кости; 2 — переломы передневерхней подвздошной ости; 3 — переломы передненижней подвздошной ости; 4 — переломы седалищного бугра; 5 — изолированные переломы крестца ниже крестцово-подвздошного сочленения; 6 — повреждение копчика.

Переломы костей тазового кольца без нарушения его непрерывности:

одно- или двусторонние переломы лобковых или седалищных костей;
переломы лобковой кости с одной стороны, седалищной — с другой (рис. 17-5).

Рис. 17-5. Переломы костей тазового кольца без нарушения его непрерывности: 1 — перелом лобковой кости; 2 — перелом седалищной кости; 3 — диагональный перелом переднего полукольца.

Переломы тазового кольца с нарушением его непрерывности (рис. 17-6):

одно- или двусторонний перелом лобковой и седалищной костей;
разрыв симфиза;
продольный или диагональный перелом подвздошной кости;
разрыв крестцово-повздошного сочленения;
вертикальный перелом крестца (линия перелома проходит по сакральным отверстиям крестца (перелом Вуалемье) (рис. 17-7);
поперечный перелом Дювернея.

Переломы вертлужной впадины:

переломы края впадины;
переломы дна впадины, в том числе сопровождающиеся центральным вывихом бедра – protrusio acetabuli;
перелом вертлужной впадины в сочетании с повреждениями костных структур других отделов таза.

Рис. 17-6. Переломы костей тазового кольца с нарушением его непрерывности: 1 — перелом переднего отдела тазового кольца; 2 — перелом заднего отдела тазового кольца; 3 — перелом Мальгеня.

Рис. 17-7. Двойной вертикальный перелом крестца (перелом Вуалемье).
Двойной вертикальный перелом костей таза (перелом Мальгеня, рис. 17-8), при котором целостность тазового кольца нарушается в переднем и заднем отделах, встречается редко. Могут встречаться различные варианты переломов типа Мальгеня или Вуальмье, например, односторонний перелом в переднем отделе и перелом в заднем отделе с той же или противоположной стороны (диагональные вертикальные переломы Ы Автор! Проверьте правильность написания этой фамилии. РТС Ы , рис. 17-9). В ряде случаев может возникнуть вывих латерального отдела таза.

Рис. 17-8. Двойной вертикальный перелом костей таза (перелом Мальгеня).

Рис. 17-9. Диагональный вертикальный перелом костей таза. Ы Автор! Проверьте правильность этой фамилии.

Переломы костей таза, не приводящие к нарушению целостности тазового кольца, относятся к стабильным переломам, а нарушающие целостность — к нестабильным.
Открытые переломы костей таза наблюдаются редко. Открытые разрывы крестцово-подвздошного сочленения иногда сопровождаются отслойкой кожи, подкожно-жировой клетчатки поясничной и ягодичной областей.

Клиническая картина и диагностика
Клиническое обследование

Лечение
Лечение переломов костей таза без нарушения целостности тазового кольца и особенно с ее нарушением, осложненных кровотечениями в забрюшинную и внутритазовую клетчатку и с повреждениями внутренних органов, представляет большие трудности.
Из традиционных консервативных и оперативных методов лечения переломов костей таза до настоящего времени не было высокоэффективных и малотравматичных способов лечения, которые способствовали бы ранней активизации пациентов и обеспечивали удовлетворительные и хорошие результаты лечения. В последние 20 лет для остановки массивных тазовых кровотечений успешно применяются окклюзионные способы перевязки и внутрисосудистой эмболизации внутренних подвздошных артерий. После остановки кровотечения и выведения пострадавшего из шока травматологи должны решить проблемы надежной фиксации и репозиции переломов костей таза. С этой целью используются стержневые аппараты внешней фиксации и конструкции для погружного остеосинтеза.
Исходы лечения детей с множественными переломами таза зависят от локализации и характера повреждений, эффективности репозиции отломков, формирующих тазовое кольцо, и от стабильности фиксации. По данным Р.А. Кашишян и соавт. (1994), неблагоприятные результаты лечения, как правило, наблюдаются у пациентов с нарушением заднего полукольца таза, лечившихся традиционными консервативными методами. Посттравматические деформации таза у таких детей не имеют тенденции к самоисправлению в процессе роста.

Краевые (изолированные) переломы костей таза
Лечение изолированных переломов костей таза без нарушения целостности тазового кольца в прошлом в основном было консервативным, но в настоящее время установлено, что консервативные способы лечения не всегда позволяют четко сопоставить отломки, а тем более ускорить активизацию пациентов.

Переломы костей тазового кольца с нарушением его непрерывности
Особенностью хирургической тактики при лечении пострадавших с тяжелой травмой таза является целесообразность высокой хирургической активности с применением малотравматичных методов или травматологического пособия.
По данным НИИ скорой помощи им. И.И. Джанелидзе (1997), с учетом тяжести состояния пациента и многообразия вариантов тяжелой травмы таза имеются показания к оперативному вмешательству или травматологическому пособию:

при разрывах лобкового сочленения, переломах переднего полукольца таза с нарушением его непрерывности;
при разрывах крестцово-подвздошного сочленения, переломах заднего отдела таза с нарушением его непрерывности;
при повреждениях костей таза с вертикальным смещением его частей;
при переломах вертлужной впадины с вывихом бедра, в том числе с центральным вывихом бедра;
при открытых повреждениях таза с наличием ран или обширной отслойкой кожи в поясничной области, а также в области крестца и промежности;
при сочетании разных видов повреждений таза.

В Санкт-Петербургском НИИ скорой помощи с успехом используют метод прогностического определения тяжести травмы и сопровождающего его травматического шока, разработанный Ю.Н. Цибиным и И.В. Гальцевой (1997). Этот метод достаточно освещен в литературе и внедрен во многих клиниках. Согласно нему пострадавшие с тяжелой травмой подразделяются на две группы:
Первая группа включает пострадавших, у которых определен положительный прогноз для жизни (независимо от продолжительности течения шока). Она включает две подгруппы: подгруппа А и подгруппа Б (табл. 1).
Таблица 1. Тактика лечения пострадавших с тяжелыми повреждениями таза

Изучена рентгено-морфологическая динамика заживления поперечных и Y-образных внутрисуставных переломов вертлужной впадины с подвывихом головки бедра. Полученные данные свидетельствуют о высокой активности репаративного остеогенеза в условиях стабилизации отломков кости. Показана эффективность применения метода чрескостного остеосинтеза, выражающаяся в структурно-функциональном восстановлении повреждённой анатомической области.

2. Европейская конвенция по защите позвоночных животных, используемых для экспериментальных и других научных целей // Вопросы реконструктивной и пластической хирургии. – 2003. – № 4. – С. 34–36.

3. Илизаров Г.А. Основные принципы чрескостного компрессионного и дистракционного остеосинтеза // Ортопед. травматол. – 1971. – № 11. – С. 7–15.

4. Кирсанов К.П., Краснов В.В., Силантьева Т.А., Чиркова А.М. Репаративная регенерация костей и соединений таза в условиях управляемого чрескостного остеосинтеза (экспериментально-морфологическое исследование) // Гений ортопедии. – 2008. – № 4. – C. 32–38.

5. Кутепов С.М., Рунков А.В. Лечение переломов таза с повреждением вертлужной впадины // Травматология и ортопедия России. – 1995. – № 3. – С. 13–17.

6. Мартель И.И., Шведов В.В. Возможности внешней фиксации по принципам Илизарова при закрытом восстановлении формы и стабильности тазового кольца у больных с застарелыми повреждениями таза // Гений ортопедии. – 2013. – № 2. – С. 5–9.

7. Патент РФ № 2197920 МПК 7 A61D7/00. Кирсанов К.П., Мельников Н.М., Борисов И.В., Кубрак С.А., Меньщикова И.А. Способ остеосинтеза тазобедренного сустава при его травматических повреждениях у животных // № 2000125646/13; Заявл. 11.10.2000; Опубл. 10.02.2003. Бюл. № 4.

8. Рунков А.В. Лечение переломов вертлужной впадины в сочетании с полифокальными повреждениями таза // Диагностика, лечение и реабилитация больных с повреждениями костей таза / Под ред. С.М. Кутепова. – Екатеринбург, 1996. – С. 52–56.

9. Силантьева Т.А. Репаративный морфогенез тазовой кости в области суставной (вертлужной) впадины: экспериментально-морфологическое исследование. – М.: Спутник+, 2012. – 228 с.

10. Силантьева Т.А. Гистологическая характеристика репаративного костеобразования при заживлении изолированных переломов костей таза в эксперименте // Сб. науч. трудов к 80-летию А.А. Клишова. – 2010. – Вып.1. – С. 159–164.

В последние десятилетия в структуре травматизма отмечается неуклонный рост повреждений таза и вертлужной впадины [5, 6]. Переломы ацетабулярной области составляют 5,9–20% от всех повреждений таза. Их лечение остается сложной задачей, так как связано с необходимостью восстановления конгруэнтности сочленяющихся поверхностей тазобедренного сустава. Нарушение целостности суставного хряща вертлужной впадины приводит к развитию дистрофических изменений и, в конечном итоге, – к формированию посттравматического коксартроза [1, 5, 8].

Для повышения эффективности лечения данной категории пострадавших в конце XX века стали применяться аппараты внешней фиксации. Преимущества метода чрескостного остеосинтеза, основные принципы которого разработаны академиком Г.А. Илизаровым, заключаются в закрытой и точной репозиции фрагментов поврежденной вертлужной впадины, их стабильной фиксации на протяжении всего периода лечения [3–6, 8].

Цель исследования – экспериментально-морфологическое обоснование эффективности применения метода чрескостного остеосинтеза при лечении внутрисуставных переломов вертлужной впадины: поперечного перелома с подвывихом головки бедренной кости и V-образного перелома.

Материалы и методы исследования

Для лечения повреждений тазобедренного сустава была использована модульная компоновка аппарата, включающая две подсистемы. Одновременно с фиксацией фрагментов поврежденной тазовой кости осуществляли стабилизацию пояснично-крестцового отдела позвоночного столба и краниального отдела таза, а также тазовой конечности на стороне повреждения. Данная конструкция позволяла производить коррекцию взаиморасположения головки бедренной кости в суставной впадине в трех взаимно перпендикулярных плоскостях [7].

Для стандартизации выполненного эксперимента и правильной интерпретации полученных результатов исследования животных выводили из опыта в строго определенные сроки опытов: в периоде фиксации аппаратом – через 14, 28, 35 суток после операции, а также через 30 и 180 суток после его демонтажа. Эвтаназию животных осуществляли внутривенным введением летальных доз наркотических средств в соответствии с требованиями Европейской конвенции по защите позвоночных животных, используемых для экспериментальных и других научных целей [2].

Результаты исследования и их обсуждение

У всех животных 1 серии в день выполнения операции после репозиции фрагментов вертлужной впадины и вправления вывиха головки бедра, а также фиксации аппаратом области тазобедренного сустава отмечали точное сопоставление отломков. Высота диастаза между ними не превышала 0,5-1,0 мм. Края поврежденной вертлужной впадины определялись в виде непрерывной линии затемнения, в зоне повреждения наблюдалась полоса просветления. Головка бедренной кости была центрирована в суставной впадине.

Через 14 суток после операции прерывистость контуров вертлужной впадины отсутствовала. Линия перелома определялась в виде незначительной по высоте полосы просветления. Края фрагментов в зоне перелома имели нечеткие контуры (рис. 1 б).

Рис. 1. Рентгенограммы таза: а – модель поперечного внутрисуставного перелома вертлужной впадины с подвывихом головки бедренной кости (прямая проекция); б – после репозиции фрагментов левой вертлужной впадины, 14 суток после чрескостного остеосинтеза (анатомический препарат); в – 35 суток фиксации аппаратом; г – 215 суток после операции (180 суток после снятия аппарата), сохранение естественного взаиморасположения анатомических структур левого тазобедренного сустава (прямая проекция). Стрелками указана линия перелома

В конце периода фиксации аппаратом (через 35 суток после операции) на стороне повреждения определялось сопоставление отломков вертлужной впадины. В зоне сращения прослеживались тени различной плотности, а в отдельных участках – характерный трабекулярный рисунок. Это являлось критерием для демонтажа аппарата. На момент окончания фиксации форма и размеры таза соответствовали исходным данным.

В последующем в зоне повреждения вертлужной впадины продолжалась структурная перестройка, которая рентгенологически завершалась через 30 суток после снятия аппарата. К этому сроку наблюдения плотность теней в зоне повреждения соответствовала таковой в отломках кости. Головка бедренной кости была центрирована в вертлужной впадине. Щели тазобедренных суставов были одинаковыми, их ширина визуально соответствовала норме (рис. 1 в).

Отдаленные результаты прослежены на протяжении 180 суток после снятия аппарата, выраженных патологических изменений в поврежденном тазобедренном суставе не было выявлено (рис. 1 г).

При моделировании V-образного перелома вертлужной впадины в день выполнения операции у всех животных наблюдалось медиальное смещение выделенного фрагмента кости (рис. 2 а). После репозиции отломков в ходе чрескостного остеосинтеза таза и ацетабулярной области, повреждённая вертлужная впадина имела чёткие контуры.

Рис. 2. Рентгенограммы таза: а – модель V-образного перелома левой вертлужной впадины, косо-сагиттальная проекция; б – после репозиции фрагментов левой вертлужной впадины и чрескостного остеосинтеза таза и бедра; в – сохранение естественного взаиморасположения анатомических структур левого тазобедренного сустава через 65 суток после операции (30 суток после снятия аппарата), прямая проекция. Стрелками указана линия перелома

Через 14 суток после операции отмечалась деформация ацетабулярной области за счет незначительного смещения выделенного фрагмента. Головка бедренной кости сохраняла центрированное положение в вертлужной впадине.

Через 28 суток после операции сохранялась деформация поврежденного участка тазовой кости. Рентгенологически были выявлены периостальные наслоения между выделенным фрагментом и прилежащими костными отломками. Через 35 суток после операции в зоне повреждения появлялись плотные тени облаковидной формы. Головка бедренной кости была незначительно уплощена, внутрисуставная щель сужена (рис. 2 б).

Согласно результатам гистологических исследований, через 14 суток после операции в обеих экспериментальных сериях диастаз между отломками заполняла рыхлая волокнистая соединительная ткань (рис. 3 а, г). На остеотомированных поверхностях кости обнаруживали интрамембранно образованные грубоволокнистые трабекулы. Свободно лежащие небольшие (менее 1 мм2) костные осколки резорбировались прикрепленными остеокластами.

Рис. 3. Сращение отломков вертлужной впадины после моделирования поперечного перелома с подвывихом головки бедра (а, б, в) и V-образного перелома (г, д, е) в условиях внешней фиксации аппаратом: через 14 суток эксперимента – соединительнотканное (а, г); через 28 суток – костно-фиброзно-хрящевое (б, д); через 65 суток – костное (в, е). Гистотопографические целлоидиновые срезы. Окраска по Ван Гизону. Ув. 1. Стрелками указана линия перелома

Через 28–35 суток после операции в обеих сериях наблюдалось костно-фиброзно-хрящевое сращение костных отломков (рис. 3 б, д). Поверхность новообразованных грубоволокнистых трабекул покрывали активные остеобласты.

Через 65 суток после операции (30 суток после снятия аппарата) формировалось полное костное сращение отломков вертлужной впадины (рис. 3 в, е). Массивные пластинчатые трабекулы новообразованного участка кости включали фрагменты грубоволокнистой костной ткани. На их поверхности определялись очаги активного костеобразования и остеокластической резорбции. Межтрабекулярные промежутки заполнял красный костный мозг с широкими полнокровными синусоидами.

Анализ полученных данных подтверждает необходимость раннего перевода тяжелых нестабильных повреждений таза в стабильные и соблюдения основных принципов чрескостного остеосинтеза, разработанных Г.А. Илизаровым [3]. Достигнутые условия заживления перелома являются благоприятными, но не оптимальными, так как не позволяют получить первичное костное сращение отломков вертлужной впадины и тем самым полностью реализовать репаративный потенциал костной ткани.

Выводы

Рентгено-морфологическая динамика репаративного остеогенеза, наблюдаемая при воспроизведении различных переломов вертлужной впадины у экспериментальных животных и их лечении методом чрескостного остеосинтеза по Илизарову, свидетельствует о формировании вторичного костного сращения отломков тазовой кости. Наличие рентгеноплотных теней в зоне сращения позволяет судить об активизации остеогенеза к 35 суткам фиксации, что является критерием для демонтажа аппарата. Формирование костного сращения отломков завершается к 65 суткам, а органотипическая перестройка регенерата продолжается вплоть до 180 суток после операции.

Читайте также: