В какую организацию необходимо было обратиться для защиты прав застрахованных

Обновлено: 17.05.2024

ОТВЕТЫ НА ТИПОВЫЕ ВОПРОСЫ

1) Куда обратиться для получения полиса ОМС?

2) Где получить информацию о пунктах выдачи полисов ОМС?

3) Кто является застрахованным лицом по ОМС?

4) Могут ли военнослужащие и приравненные к ним лица получить полис ОМС?

5) Имеют ли право иностранные граждане на получение полиса ОМС?

Полис ОМС имеют право оформить следующие категории иностранных граждан:

- лица, имеющим один из документов: удостоверение беженца, свидетельство о рассмотрении ходатайства о признании беженцем по существу или свидетельство о предоставлении временного убежища на территории Российской Федерации;

- иностранные граждане, имеющие вид на жительство или разрешение на временное проживание в РФ;

- иностранные граждане, являющиеся трудящимися государств - членов ЕАЭС в соответствии с Договором об Европейском экономическом союзе, временно пребывающие на территории Российской Федерации (граждане Республики Беларусь, Республика Казахстан, Республики Армения и Кыргызской Республики, трудящиеся на территории Российской Федерации).

6) Какие документы необходимы для оформления полиса ОМС?

7) Как проверить действительность и готовность полиса ОМС нового образца?

8) Как оформить электронный полис ОМС?

Электронный полис ОМС оформляется во всех страховых медицинских организациях, работающих на территории Новосибирской области. Оформить электронный полис ОМС Вы можете в своей страховой медицинской организации, в которой застрахованы по ОМС.

9) На какой срок выдается полис ОМС для граждан России?

Гражданам Российской Федерации полис выдается без ограничения срока действия.

10) Какой срок действия полиса ОМС для иностранных граждан?

Для иностранных граждан предусмотрены следующие сроки действия полиса ОМС:

- постоянно проживающим на территории Российской Федерации иностранным гражданам и лицам без гражданства - до конца календарного года;

- временно проживающим на территории Российской Федерации - до конца календарного года, но не более срока действия разрешения на временное проживание;

- временно пребывающим в Российской Федерации трудящимся государств - членов ЕАЭС - до конца календарного года, но не более срока действия трудового договора, заключенного с трудящимся государства - члена ЕАЭС.

11) Где можно ознакомиться со списком медицинских организаций, работающих в системе ОМС на территории Новосибирской области?

12) Как осуществить выбор или замену медицинской организации?

Для получения первичной медико-санитарной помощи гражданин выбирает медицинскую организацию, в том числе, по территориально-участковому принципу не чаще чем один раз в год (за исключением случаев изменения места жительства или места пребывания гражданина), путем подачи заявления лично или через своего представителя на имя руководителя медицинской организации.

13) Как выбрать страховую медицинскую организацию, работающую на территории НСО, узнать ее адрес и телефон?

14) Как осуществить выбор или замену страховой медицинской организации?

Выбор или замену страховой медицинской организации гражданин осуществляет один раз в год не позднее 1 ноября либо чаще в случае изменения места жительства или прекращения деятельности страховой медицинской организации, где ранее был застрахован гражданин, путем подачи заявления во вновь выбранную страховую медицинскую организацию. В случае изменения места жительства и отсутствия страховой медицинской организации, в которой ранее был застрахован гражданин, застрахованное лицо осуществляет выбор страховой медицинской организации по новому месту жительства в течение одного месяца.

15) Должен ли пациент платить за лекарства?

При лечении в стационарных условиях и в условиях дневного стационара обеспечение пациентов лекарственными препаратами осуществляется бесплатно, в том числе, в части обеспечения лекарственными препаратами по Перечню ЖНВЛП (перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов для медицинского применения), утверждаемому Правительством РФ.

При оказании первичной медико-санитарной помощи в амбулаторных условиях обеспечение лекарственными препаратами и медицинскими изделиями осуществляется за счет личных средств граждан.

Исключение: оказание медицинской помощи гражданам, которым в соответствии с действующим законодательством предусмотрено безвозмездное обеспечение лекарственными препаратами и медицинскими изделиями.

16) Где можно получить информацию об обеспечении лекарственными препаратами?

17) Где можно получить информацию о видах, формах и условиях медицинской помощи, предоставляемой по программе ОМС?

18) Где можно ознакомиться с информацией о порядке прохождения диспансеризации взрослого населения?

19) Каковы сроки ожидания медицинской помощи?

20) Где можно получить информацию о порядке выдачи и оплаты больничных листков?

Уточнить порядок выдачи листков временной нетрудоспособности, а также вопросы оплаты больничного листа, можно в Фонде социального страхования Новосибирской области по телефону 373-02-55.

21) Где можно узнать регистрационный номер страхователя по ОМС?

С 01.01.2011 года регистрация и снятие с регистрационного учета страхователей, в том числе по ОМС, осуществляется в территориальных органах Пенсионного фонда Российской Федерации.

Регистрационный номер можно узнать в выписке из ЕГРЮЛ или ЕГРИП, а также в территориальном органе Пенсионного фонда по месту учета.

22) Кто такой страховой представитель и как с ним связаться?

Страховой представитель является сотрудником Вашей страховой медицинской организации.

Связаться с ним можно также по контактному телефону страховой медицинской организации. Для получения справочной информации могу перевести звонок на Вашу СМО.

23) Какая медицинская помощь положена бесплатно по полису ОМС?

24) Что делать, если врач предлагает оплатить медицинские услуги?

Если в медицинской организации, работающей в системе ОМС, предлагают оплатить услуги, необходимо обратиться к представителю страховой медицинской организации, в которой гражданин застрахован по ОМС, и удостовериться, что данная услуга не может быть оказана бесплатно. Консультацию можно получить по телефону, который указан на обратной стороне полиса ОМС, или обратиться к одному из страховых представителей, которые дежурят в поликлиниках и стационарах по заранее составленному графику. Для получения справочной информации могу перевести звонок на Вашу СМО.

25) Как получить информацию об оказанной медицинской помощи?

Справки на бумажном носителе выдаются на основании заявления при обращении пациентов в страховые медицинские организации. Справка оформляется бесплатно.

Если вы обнаружили записи о медицинских услугах, которые на самом деле не получали, необходимо обратиться в отдел защиты прав застрахованных своей страховой медицинской организации либо Территориального фонда обязательного медицинского страхования Новосибирской области.

Одним из основных направлений нашей работы это защита прав застрахованных на бесплатное оказание медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию в соответствии с Федеральным законом от 29 ноября 2010 г. № 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" и получателей страховых услуг по договорам добровольного медицинского страхования".

Круглосуточный прием обращений граждан

Проконсультирует Вас по типовым вопросам ОМС: о порядке выдачи полисов, необходимых документах и т.д.
Ответит на Ваши вопросы, связанные с получением медицинской помощи в системе ОМС, в рамках своей компетенции.
Передаст Ваше обращение специалисту отдела защиты прав застрахованных, в случае необходимости дальнейшей работы по обращению.

Работа с обращениями граждан

По каждому поступившему обращению сотрудники отдела защиты прав застрахованных проводят следующую работу:

получают информацию от застрахованного лица или его представителя;
направляют запросы в медицинские организации с целью выяснения обстоятельств, указанных в обращении;
организуют проведение экспертизы качества медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, в необходимых случаях;
направляют письма в медицинские организации, для разрешения вопроса в пользу застрахованного лица;
направляют ответ застрахованному лицу с изложением проведенной работы и её результатами.

Работу по обращениям граждан проводят страховые представители.

Страховые представители в медицинских организациях

Страховой представитель в медицинской организации – это сотрудник страховой медицинской организации (СМО), страховой представитель 2 уровня.

Страховой представитель в медицинской организации:

а) отвечает на вопросы граждан, касающиеся соблюдения их прав при оказании медицинской помощи, доступности и качества медицинской помощи, в пределах своей компетенции;

б) принимает обращения граждан по вопросам ОМС;

в) организовывает и участвует в рассмотрении обращений граждан;

г) выявляет случаи неудовлетворенности доступностью и качеством оказанной медицинской помощи посредством опроса и анкетирования застрахованных лиц;

д) предпринимает действия в рамках рассмотрения обращений граждан, направленные на соблюдение их прав, доступность и качество медицинской помощи в пределах своей компетенции;

е) взаимодействует с гражданами, уполномоченными лицами медицинской организации, иными специалистами СМО для разрешения возникших вопросов.

Страховой представитель отвечает на вопросы застрахованных граждан с полисом любой СМО, независимо от страховой принадлежности. При этом по обращениям граждан, застрахованных в СМО, сотрудником которой он является, страховой представитель организует рассмотрение обращений. Гражданам, застрахованным в других СМО, страховой представитель оказывает содействие в маршрутизации для регистрации обращений в СМО, застрахованным лицом которой является гражданин.

В случаях поступления обращений от лиц, застрахованных в других субъектах Российской Федерации, страховой представитель переадресовывает обращение в филиал СМО, в которой застрахован гражданин, расположенный на территории субъекта Российской Федерации, а при отсутствии филиала СМО – в ТФОМС (территориальный фонд обязательного медицинского страхования субъекта Российской Федерации).

Социологический опрос населения об удовлетворенности качеством мед. помощи

Целью проведения социологического опроса - определения общественного мнения по вопросам организации работы медицинских учреждений, качества и доступности медицинской помощи, предоставляемой населению

На основании социологического опроса за год составляется рейтинг медицинских организаций.

Контроль качества медицинской помощи

Совместно со службой медицинской экспертизы проводится контроль объемов, сроков, качества и условий медицинской помощи.

Проведение медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи направлено на обеспечение прав граждан на получение бесплатной медицинской помощи (медицинских услуг) надлежащего качества, в объеме и на условиях, соответствующих программам ОМС и договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

Информирование застрахованных

С этой целью проводятся следующие мероприятия:

- информационные встречи в коллективах организаций, предприятий;

- информационные встречи в Школах будущих мам при женских консультациях;

- размещение публикаций по вопросам ОМС в средствах массовой информации, в том числе в социальных сетях Вконтакте и Instagram;

Юридическая защита

Выдача справок о перечне оказанных медицинских услуг и их стоимости

Проект направлен на предоставление застрахованному гражданину полной информации о стоимости медицинской помощи, оплаченной по полису ОМС.

В случае выявления некорректной или недостоверной информации о предоставленной услуге гражданин вправе обратиться в свою страховую медицинскую организацию.

Справку об оказанных медицинских услугах на бумажном носителе можно получить в страховой медицинской организации. Для этого необходимо обратиться в отдел защиты прав застрахованных по адресу: г. Казань, ул. Хади Такташа, д. 94, 3 этаж или в пункты выдачи полисов.

Порядок направления обращений получателей страховых услуг

Сведения о способах и адресах для направления обращений получателей страховых услуг в страховую организацию, в органы, осуществляющие полномочия по контролю и надзору за деятельностью страховых организаций, в саморегулируемую организацию, а также в орган досудебного рассмотрения споров.

- на бумажном носителе при личном обращении через работников, взаимодействующих с получателями страховых услуг;

- через приемную генерального директора по адресу 420107, Республика Татарстан, г. Казань, ул. Хади Такташа, д. 94, 3 этаж;

- через Филиал в Республике Башкортостан "Башкирская Медицинская Страховая Компания" по адресу: 450043, Республика Башкортостан, г.Уфа, ул. Достоевского, д. 100;

- в виде почтового отправления по адресу: 420107, Республика Татарстан, г. Казань, ул. Хади Такташа, д. 94, 3 этаж;

2. в Центральный Банк Российской Федерации:

- на бумажном носителе по адресу: 107016, Москва, ул. Неглинная, 12

3. в саморегулируемую организацию – Всероссийский союз страховщиков:

- на бумажном носителе в виде почтового отправления 115093, г. Москва, ул. Люсиновская, д. 27, стр. 3;

4. в орган досудебного рассмотрения споров – в Службу Финансового уполномоченного:

- на бумажном носителе 119017, г. Москва, Старомонетный пер., дом 3

Информация о способах защиты прав получателей страховых услуг, включая информацию о наличии возможности и способах досудебного урегулирования спора, в том числе о процедуре медиации.

Получатель страховых услуг может использовать следующие способы защиты своих прав и интересов:

1. Досудебное урегулирование:

1.1 Обращение в страховую организацию;

1.2 Обращение с жалобой в Центральный Банк Российской Федерации;

1.3 Обращение к Финансовому уполномоченному по урегулированию спора до 500 000 рублей.

2. Судебное урегулирование

Получатель страховых услуг имеет право обратиться с соответствующим заявлением в суд.

Рекомендации по подготовке и направлению обращения в страховую организацию, в том числе в электронном виде. Срок рассмотрения обращения - 30 календарных дней.

Регламент работы с обращениями в Республике Татарстан

Перечень поликлиник, где установлены телефоны прямой линии

Информация о возможности беспрепятственного доступа в страховую медицинскую организацию лиц с ограниченными возможностями

Офис страховой медицинской организации по адресу: г. Казань, ул. Хади Такташа, д. 94 расположен в здании, которое оснащено кнопкой вызова вахтера и пандусом для доступа в помещение (на первый этаж) лиц с ограниченными физическими возможностями, включая инвалидов, использующих кресла-коляски.

Приём лиц с ограниченными физическими возможностями осуществляется непосредственно на 1 этаже, где размещен стул и стол с типовыми бланками для оформления письменных обращений. На 1 этаже размещен телефон, по которому гражданин (при необходимости – вахтёр) может позвонить на внутренний номер сотрудника страховой медицинской организации. Справочник с внутренними номерами телефонов сотрудников размещён на стене рядом с телефоном.

Информация о возможности беспрепятственного доступа лиц с ограниченными возможностями в пункты выдачи полисов будет предоставлена начальником организации ОМС Кондрашиной С.А.

Информация о правах застрахованных лиц в сфере ОМС

Застрахованные по обязательному медицинскому страхованию имеют следующие права:

1. Право на бесплатное оказание медицинской помощи при наступлении страхового случая

2. Право на выбор страховой медицинской организации

3. Право на замену страховой медицинской организации

4. Право на выбор медицинской организации

5. Право на выбор врача

6. Право на получение достоверной информации о видах, качестве и об условиях предоставления медицинской помощи

7. Право на защиту персональных данных

8. Право на возмещение страховой медицинской организацией ущерба

9. Право на возмещение медицинской организацией ущерба

10. Право на защиту прав и законных интересов в сфере ОМС

Подробную информацию о правах застрахованных по обязательному медицинскому страхованию можно прочитать по ссылке: "Права застрахованных в сфере ОМС"

Информация об обязанностях застрахованных лиц в сфере ОМС

Застрахованные по обязательному медицинскому страхованию
обязаны:

1. Предъявлять полис ОМС при обращении за медицинской помощью.

Полис обязательного медицинского страхования является документом, удостоверяющим право застрахованного лица на бесплатное оказание медицинской помощи на всей территории Российской Федерации в объеме, предусмотренном базовой программой обязательного медицинского страхования.

Застрахованные лица обязаны предъявить полис обязательного медицинского страхования и паспорт или иной документ, удостоверяющий личность при обращении за медицинской помощью, за исключением случаев оказания экстренной медицинской помощи (при наличии угрозы жизни). Отсутствие полиса обязательного медицинского страхования и личных документов у пациента не может являться причиной отказа в экстренной медицинской помощи.

2. Подать заявление о выборе страховой медицинской организации.

Для выбора страховой медицинской организации застрахованное лицо лично или через своего представителя (для ребенка до достижения им совершеннолетия либо после приобретения им дееспособности в полном объеме до достижения совершеннолетия - законный представитель) обращается в выбранную им страховую медицинскую организацию с письменным заявлением о выборе страховой медицинской организации.

3. Уведомить страховую медицинскую организацию об изменении данных.

Застрахованные лица обязаны уведомить страховую медицинскую организацию об изменении фамилии, имени, отчества, данных документа, удостоверяющего личность, места жительства в течение одного месяца со дня, когда эти изменения произошли. В данных случаях осуществляется переоформление полиса.

Переоформление полиса осуществляется также в случаях:

1) изменения даты рождения, места рождения застрахованного лица;

2) установления неточности или ошибочности сведений, содержащихся в полисе.

4. Осуществить выбор страховой медицинской организации по новому месту жительства

Застрахованные лица обязаны осуществить выбор страховой медицинской организации по новому месту жительства в течение одного месяца в случае изменения места жительства и отсутствия страховой медицинской организации, в которой ранее был застрахован гражданин.

Контакты других СМО и ТФОМС Республики Татарстан

Информацию о других страховых медицинских организациях, работающих по ОМС на территории Республики Татарстан, вы можете получить на их сайтах:

Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Республики Татарстан,

Защита прав застрахованных и контроль качества оказания медицинской помощи

В какую поликлинику я могу обратиться с полисом ОМС?

Для получения первичной медико-санитарной помощи гражданин имеет право на выбор медицинской организации из числа включенных в реестр медицинских организаций. Для выбора медицинской организации, оказывающей первичную медицинскую помощь, гражданин лично или через своего представителя обращается в выбранную им медицинскую организацию с письменным заявлением на имя руководителя медицинской организации о выборе медицинской организации не чаще, чем один раз в год (за исключением случаев изменения места жительства или места пребывания гражданина). При отсутствии заявления гражданина о выборе медицинской организации оказание первичной медико-санитарной помощи осуществляется по территориально-участковому принципу в соответствии с действующими нормативными документами. Однако, в соответствии с территориальной программой государственных гарантий экстренная и неотложная медицинская помощь осуществляется в любой медицинской организации Волгограда, вне зависимости от места прописки и наличия полиса ОМС на руках.

Могу ли я выбрать/заменить врача?

В соответствии с действующим законодательством гражданин имеет право на выбор врача с учетом согласия врача. В выбранной медицинской организации гражданин осуществляет выбор не чаще чем один раз в год (за исключением замены медицинской организации) врача-терапевта, врача – терапевта участкового, врача-педиатра, врача-педиатра участкового, врача общей практики (семейного врача) или фельдшера путем подачи заявления лично или через своего представителя на имя руководителя медицинской организации, с указанием причины замены лечащего врача.

Оказание данного вида медицинской помощи осуществляется по направлению врача-терапевта участкового, врача-педиатра участкового, врача общей практики (семейного врача), фельдшера, врача-специалиста.

Каков порядок получения высокотехнологичной медицинской помощи?

Показания к оказанию ВМП определяются лечащим врачом медицинской организации, в которой пациент проходит диагностику и лечение. При наличии медицинских показаний к оказанию ВМП лечащий врач медицинской организации, оформляет направление на госпитализацию для оказания ВМП. В случае оказания ВМП, включенной в базовую программу ОМС, направляющая медицинская организация представляет комплект документов в медицинскую организацию, включенную в реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере ОМС. В случае оказания ВМП, не включенной в базовую программу ОМС - в Комитет здравоохранения Волгоградской области. Врачебная комиссия медицинской организации, оказывающей ВМП, выносит решение о наличии (об отсутствии) медицинских показаний для госпитализации пациента с учетом оказываемых медицинской организацией видов ВМП в срок, не превышающий семи рабочих дней со дня оформления на пациента Талона на оказание ВМП.

Какие лекарственные средства и расходные материалы предоставляются в стационаре бесплатно?

Медицинская организация предлагает оплатить обследование или лечение, назначенное лечащим врачом. Правомерно ли это?

Если лечебное учреждение предлагает вам оплатить услуги, необходимо обратиться в страховую компанию, выдавшую полис ОМС и удостовериться, что данная услуга действительно может быть оказана только на платной основе. Если вы уже заплатили за медицинские услуги, необходимо сохранить чеки (или же другие платежные документы, подтверждающие оплату), чтобы потом обратиться в страховую компанию с заявлением о рассмотрении вопроса о законности взимания денег. В каждом случае, когда предлагают оплатить медицинские услуги, необходимо в первую очередь получить консультацию по данному вопросу в страховой медицинской организации, выдавшей страховой полис ОМС.

Если медицинская организация не может провести пациенту необходимые обследования или отсутствует врач необходимого профиля, что делать пациенту?

В этом случае лечащий врач, назначивший пациенту обследование или консультацию специалиста по медицинским показаниям, если она входит в Территориальную программу обязательного медицинского страхования, обязан оформить направление в другое медицинское учреждение, работающее в системе ОМС. Там бесплатно в плановом порядке будет проведена требуемые обследования и консультации. В случае затруднения с предоставлением консультации необходимо обратиться к заведующему отделением, главному врачу поликлиники или его заместителю, а также в страховую медицинскую организацию, выдавшую вам полис ОМС.

Куда можно обратиться за проведением бесплатной программы ЭКО по полису?

В соответствии с действующим законодательством проведения процедуры ЭКО в 2016 году осуществляется за счет средств обязательного медицинского страхования, порядок направления граждан Российской Федерации для проведения процедуры ЭКО в 2016 году осуществляется комиссией, созданной в субъекте РФ. На основании выписки из медицинской документации пациента, оформленной лечащим врачом, содержащей рекомендации и возможности проведения ЭКО, Комиссия определяет показания, противопоказания и ограничения к применению процедуры ЭКО и принимает решение о направлении пациента для проведения процедуры ЭКО за счет средств ОМС. Пациенту предоставляется перечень медицинских организаций, выполняющих ЭКО и участвующих в реализации Программы ОМС, и выдается направление на проведение процедуры в медицинскую организацию, выбранную пациентом (по установленной форме). Для решения вопроса по направлению граждан РФ для проведения процедуры ЭКО необходимо обращаться в женскую консультацию по месту жительства.

Лечусь в стационаре, предлагают приобрести лекарственные препараты, правомерно ли это?

Пациенты имеют право на бесплатное лекарственное обеспечение в рамках Перечня жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов, изделий медицинского назначения и расходных материалов, необходимых для оказания медицинской помощи в круглосуточных стационарах и дневных стационарах всех типов в рамках Территориальной программы государственных гарантий оказания населению Волгоградской области бесплатной медицинской помощи.

Имею ли я право получать лекарственные препараты бесплатно при посещении поликлиники?

В поликлинике пациенты обеспечиваются лекарственными препаратами бесплатно только при оказании неотложной медицинской помощи. При плановой амбулаторной медицинской помощи бесплатное лекарственное обеспечение пациентов за счет средств обязательного медицинского страхования не предусмотрено.

Возможно ли при лечении в стоматологической поликлинике воспользоваться импортным пломбировочным материалом бесплатно?

Лекарственное обеспечение льготной категории граждан, находящихся на амбулаторном лечении, находится в компетенции комитета здравоохранения Волгоградской области.

Что необходимо при прикреплении гражданина к другому медицинскому учреждению?

Необходимо написать заявление о выборе медицинской организации, которое является действительным с момента подачи данного заявления в выбранную медицинскую организацию и отметки главного врача о принятии заявления.

Сколько раз может менять пациент медицинскую организацию в течение года?

В соответствии с действующим законодательством, застрахованные граждане могут выбирать медицинскую организацию для получения первичной медико – санитарной помощи не чаще 1 раза в год (за исключением случаев изменения место жительств или пребывания гражданина).

Мне предстоит плановое оперативное лечение, что делать?

Направление пациента на плановую госпитализацию осуществляется лечащим врачом медицинской организацией, в которой Вы наблюдаетесь. При наличии показаний к плановой госпитализации проводится необходимое обследование в амбулаторных условиях и оформление направления установленной формы в соответствующий стационар в порядке установленной очередности в срок не более чем за 10 дней до госпитализации. В медицинских организациях, имеющих стационарные отделения, ведется журнал ожидания плановой госпитализации, в котором должны отражаться даты возможной плановой госпитализации, а также отказы пациентов от сроков назначенной плановой госпитализации в случае, если пациент по своему желанию хочет получить эту процедуру вне очереди на платной основе. При необходимости амбулаторная карта пациента, направленного на лечение в стационарных условиях, запрашивается у медицинской организации, оказывающей первичную медико-санитарную помощь.

В соответствии с территориальной программой государственных гарантий экстренная и неотложная медицинская помощь осуществляется бесплатно в любой медицинской организации Волгограда, вне зависимости от места прописки и наличия полиса ОМС на руках.

"Узкий специалист" направляет на платные анализы, что делать?

Лечащий врач, назначивший пациенту обследование по медицинским показаниям, входящую в Территориальную программу обязательного медицинского страхования, обязан оформить направление в другое медицинское учреждение, работающее в системе ОМС. В случае затруднения с предоставлением данного направления Вам необходимо обратиться к заведующему отделением, главному врачу поликлиники или его заместителю, а также в страховую медицинскую организацию, выдавшую вам полис ОМС.

Необходимо протезирование зубов, можно ли по полису?

Зубопротезирование и подготовка к зубному протезированию не входят в Территориальную программу государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, поэтому данная медицинская услуга предоставляется на платной с заключением договора на оказание платных медицинских услуг.

Предстоят роды, можно ли по полису или необходимо оплачивать?

Родовспоможение входит в Территориальную программу государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, поэтому данная медицинская услуга предоставляется бесплатно.

Уже что-то оплатили, что делать, как вернуть?

Если вы уже заплатили за медицинские услуги, необходимо сохранить чеки (или же другие платежные документы, подтверждающие оплату), чтобы потом обратиться в страховую компанию с заявлением о рассмотрении вопроса о законности взимания денег. В каждом случае, когда предлагают оплатить медицинские услуги, необходимо в первую очередь получить консультацию по данному вопросу в страховой медицинской организации, выдавшей страховой полис ОМС.

Уезжаю в гости за границу, можно ли лечиться по полису ОМС?

Я прописан в одном районе города, а проживаю и работаю в другом. Могу ли я наблюдаться и лечиться в поликлинике по месту жительства, а не по месту прописки?

Каждый застрахованный гражданин прикрепляется к одной амбулаторно-поликлинической организации по территориальному принципу (по признаку регистрации или по месту жительства). Но, в соответствии с законодательством Российской Федерации, Вы имеете право сменить в силу объективных причин медицинскую организацию, но не чаще чем один раз в год (за исключением случаев изменения места жительства или места пребывания), в которой Вы наблюдались ранее, на другую медицинскую организацию, участвующую в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования. Для этого необходимо обратиться с заявлением к главному врачу с просьбой о прикреплении Вас к данной медицинской организации. Помните, полис обязательного медицинского страхования действителен на всей территории Российской Федерации, поэтому всегда храните его при себе вместе с документом, удостоверяющим личность.

Мне показана плановая операция, но врач сказал, что надо ждать какой-то очереди или платить за операцию самому. Как долго мне надо ждать?

В соответствии с территориальной программой направление пациента на плановую госпитализацию осуществляется лечащим врачом, возможно наличие очередности на плановую госпитализацию. В медицинских организациях ведется журнал ожидания плановой госпитализации, в котором должны отражаться даты возможной плановой госпитализации, а также отказы пациентов от сроков назначенной плановой госпитализации в случае, если пациент по своему желанию хочет получить эту процедуру вне очереди на платной основе. При наличии показаний к плановой госпитализации необходимое амбулаторное обследование и оформление направления установленной формы в соответствующий стационар проводится в порядке установленной очередности в срок не более чем за 10 дней до госпитализации. Максимальные сроки ожидания плановой госпитализации не могут превышать 45 дней при оказании первичной медико-санитарной помощи и 60 дней при оказании специализированной медицинской помощи, высокотехнологичной - 159 дней.

Где можно ознакомиться с полным перечнем медицинских услуг, оказываемых по ОМС. Проживаю в Волгограде, а в больнице было сказано, что эта операция не входит в программу ОМС и необходимо за неё платить?

Можно ли в медицинских организациях гражданам получить консультативную помощь о правах на получение бесплатной медицинской помощи в рамках Территориальной программы государственных гарантий Волгоградской области, о порядке получения полиса ОМС и других возникающих вопросах?

Во многих медицинских организациях организована работа представителей страховых медицинских организации, которые осуществляют рассмотрение устных обращений граждан, осуществляют прием письменных жалоб и обращений граждан, обеспечивают граждан информационно-разъяснительными материалами по вопросам их прав при получении медицинской помощи в медицинских организациях, работающих в системе ОМС Волгоградской области.

Я проходил лечение в одной из платных клиник г. Волгограда. Могу ли я получить по выписке из клиники сумму, затраченную на лечение?

Хочу отказаться от соц. пакета, выбрав монетизацию льгот. Смогу ли я получать необходимые мне препараты при обращении за медицинской помощью в стационар?

В случае лечения в стационарных условиях, лекарственные препараты Вам будут предоставлены бесплатно. Однако если Вам потребуется длительный прием препаратов в амбулаторных условиях, при отказе от набора социальных услуг, Вы не сможет получать их бесплатно. Сохраняя льготу на лекарственное обеспечение Вы сможете получать необходимую лекарственную помощь, в том числе обеспечиваться дорогостоящими лекарственными средствами

Я отказался от набора социальных услуг и получаю компенсационные выплаты. Могу ли я восстановить право на получение льготы в натуральной форме?

Восстановить право на получение набора социальных услуг возможно после подачи соответствующего заявления в территориальный орган Пенсионного фонда России не позднее 1 октября текущего года. Поданное заявление будет действовать с 1 января следующего года.

Я являюсь онкобольным и получаю лекарственные препараты по льготному обеспечению. Мне назначено лечение в дневном стационаре при поликлинике. Кто должен обеспечивать меня лекарственными препаратами?

В дневных стационарах всех типов пациенты обеспечиваются бесплатными лекарственными препаратами при лечении основного и сопутствующего заболевания, влияющего на течение основного и (или) требующего постоянной поддерживающей терапии в соответствии со стандартами медицинской помощи и перечнем жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов и медицинских изделий.

Хочу полностью отказаться от набора социальных услуг, какие льготы я потеряю?

В случае отказа от набора социальных услуг Вы утратите право на бесплатное обеспечение лекарственными препаратами при амбулаторном лечении, предоставление путевки на санаторно-курортное лечение, оплату проезда на пригородном железнодорожном транспорте и на междугородном транспорте к месту лечения и обратно. Если Вы сохраняете за собой право на набор социальных услуг, государство в рамках действующего законодательства обеспечит эффективную защиту реализации Ваших прав при получении набора социальных услуг.

Порядок осуществления защиты прав застрахованных лиц

Страховые представители

Страховой представитель в сфере обязательного медицинского страхования. Кто это?

Страховые представители - это специалисты страховой компании, прошедшие специальное обучение, в обязанности которых входят функции по сопровождению пациентов на всех этапах оказания медицинской помощи, курирование хода лечения и оказание при необходимости правовой поддержки. Приходить на помощь пациентам – его обязанность.

Обращение к вашему страховому представителю дает возможность не только получить своевременную, качественную медицинскую помощь, но и защитит от неправомерных финансовых расходов.

Работа страховых представителей организуется страховой медицинской организацией по трем уровням:

Страховой представитель 1 УРОВНЯ - специалист контакт-центра страховой медицинской организации, предоставляющий по устным обращениям граждан информацию по вопросам обязательного медицинского страхования справочно-консультационного характера, в том числе о порядке оказания медицинской помощи в рамках базовой и территориальной программ обязательного медицинского страхования, права выбора медицинской организации при оказании специализированной медицинской помощи в плановом порядке. Также информирует обратившихся лиц о возможности прохождения профилактических мероприятий (диспансеризации и профилактических медицинских осмотров, оплата которых осуществляется из средств обязательного медицинского страхования), осуществляет телефонный опрос застрахованных лиц в целях уточнения своевременности исполнения медицинской организацией работ по организации привлечения населения к прохождению профилактических мероприятий, выяснения причин отказов от них.

Страховой представитель 2 УРОВНЯ - специалист страховой медицинской организации, деятельность которого направлена на организацию информирования и сопровождения застрахованных лиц при оказании им медицинской помощи, в том числе профилактических мероприятий, на защиту прав и законных интересов застрахованных лиц в сфере обязательного медицинского страхования.

Страховой представитель 3 УРОВНЯ - пециалист-эксперт страховой медицинской организации или эксперт качества медицинской помощи, деятельность которого направлена на работу с письменными обращениями застрахованных лиц, включая разрешение спорных ситуаций, возникающих в момент госпитализации и организацию экспертизы качества оказанной медицинской помощи, обеспечение при наличии индивидуального согласия их информационного сопровождения при организации оказания медицинской помощи. Страховой представитель третьего уровня ведет информационную работу о необходимости своевременного обращения в медицинские организации в целях формирования у застрахованных лиц приверженности к здоровому образу жизни, сохранению здоровья.

Страховые представители помогут при Вашем обращении в страховую компанию если:

необходима консультация по вопросам получения бесплатной медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию
необходимо содействие при получении бесплатной медицинской помощи по ОМС
имеются претензии к медицинской организации
необходимо организовать экспертизу качества оказанной Вам медицинской помощи
необходимо получить информацию об оказанных Вам в системе ОМС медицинских услугах и их стоимости
не состоялась плановая госпитализация

Страховые представители проинформируют Вас в текущем году:

о возможности прохождения диспансеризации взрослого населения;
о возможности прохождения второго этапа диспансеризации (в случае необходимости);
о возможности прохождения профилактических медицинских осмотров, оплата которых осуществляется за счет средств обязательного медицинского страхования;
поинтересуются Вашим мнением об оказанной Вам медицинской помощи, о качестве организации диспансеризации.

Страховые представители, работающие в стационарных условиях, примут участие в разрешении возникших у Вас проблем, если

предлагают оплатить какие-либо медицинские услуги в период госпитализации;
отказали в бесплатной госпитализации при наличии направления или в экстренной ситуации;
отказали в ознакомлении с медицинской документацией, в выдаче ее копий;
предлагают оплатить транспортировку для консультации или организовать доставку биологических материалов в другое медицинское учреждение;
предлагают подписать согласие на отказ от предоставления бесплатной медицинской помощи в пользу платной;
отказали в реализации права на проведение консилиума и/или консультаций специалистов;
возникли претензии к действиям медицинского и иного персонала стационара;
имеются иные вопросы по порядку и условиям получения бесплатной стационарной медицинской помощи.

Права граждан в системе обязательного медицинского страхования

Права граждан в сфере обязательного медицинского страхования.

Федеральный закон Российской Федерации от 21.11.2011 № 323-ФЗ в статьях 18 и 19 закрепил права гражданин на охрану здоровья и медицинскую помощь в гарантированном объёме, оказываемую без взимания платы в соответствии с Программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи.

При обращении за медицинской помощью и ее получении в медицинской организации пациент имеет право на:
1) выбор врача и выбор медицинской организации в соответствии с вышеуказанным Федеральным законом;
2) профилактику, диагностику, лечение, медицинскую реабилитацию в медицинских организациях в условиях, соответствующих санитарно-гигиеническим требованиям;
3) получение консультаций врачей- специалистов;
4) облегчение боли, связанной с заболеванием и (или) медицинским вмешательством, доступными методами и лекарственными препаратами;
5) получение информации о своих правах и обязанностях, состоянии своего здоровья, выбор лиц, которым в интересах пациента может быть передана информация о состоянии его здоровья;
6) получение лечебного питания в случае нахождения пациента на лечении в стационарных условиях;
7) защиту сведений, составляющих врачебную тайну;
8) отказ от медицинского вмешательства;
9) возмещение вреда, причинённого здоровью при оказании ему медицинской помощи;
10) допуск к нему адвоката или законного представителя для защиты своих прав;
11) допуск к нему священнослужителя, а в случае нахождения пациента на лечении в стационарных условиях - на предоставление условий для отправления религиозных обрядов, проведение которых возможно в стационарных условиях, в том числе на предоставление отдельного помещения, если это не нарушает внутренний распорядок медицинской организации.

1. Бесплатное оказание ему медицинской помощи медицинскими организациями при наступлении страхового случая:
а) на всей территории Российской Федерации в объёме, установленном базовой Программой ОМС;
б) на территории Республики Коми, в которой выдан полис ОМС, в объёме, установленном территориальной Программой ОМС.
2. Выбор страховой медицинской организации путём подачи заявления в порядке, установленном правилами ОМС.
3. Замену страховой медицинской организации один раз в течение календарного года не позднее 1 ноября либо чаще в случае изменения места жительства или прекращения действия договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования в порядке, установленном правилами ОМС, путём подачи заявления во вновь выбранную страховую медицинскую организацию.
4. Выбор медицинской организации из медицинских организаций, участвующих в реализации территориальной Программы ОМС.
5. Выбор врача путём подачи заявления лично или через своего представителя на имя руководителя медицинской организации в соответствии с законодательством Российской Федерации.
6. Получение от Территориального фонда обязательного медицинского страхования Республики Коми (ГУ ТФОМС Республики Коми), страховых медицинских организаций и медицинских организаций достоверной информации о видах, качестве и об условиях предоставления медицинской помощи.
7. Защиту персональных данных, необходимых для ведения персонифицированного учёта в сфере ОМС.
8. Возмещение страховой медицинской организацией ущерба, причинённого в связи с неисполнением или ненадлежащим исполнением ею обязанностей по организации предоставления медицинской помощи, в соответствии с законодательством Российской Федерации;
9. Возмещение медицинской организацией ущерба, причинённого в связи с неисполнением или ненадлежащим исполнением ею обязанностей по организации и оказанию медицинской помощи, в соответствии с законодательством Российской Федерации;
10. Защиту прав и законных интересов в сфере обязательного медицинского страхования.

Граждане имеют право на бесплатную медицинскую помощь, виды и объемы которой определены Территориальной программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на территории Республики Коми (на 2021 год и на плановый период 2022 и 2023 годов Территориальная программа утверждена постановлением Правительства Республики Коми от 29.12.2020 № 676).
В случае нарушения прав пациента он может обращаться с жалобой непосредственно к руководителю или иному должностному лицу медицинской организации, в которой ему оказывается медицинская помощь, а также в соответствующие профессиональные медицинские ассоциации либо в суд.
Граждане могут защищать свои права лично (самостоятельно обращаться с жалобой в медицинские организации, органы управления здравоохранения, в суд) или через своего представителя. По просьбе гражданина защищать его интересы в отношениях с другими участниками ОМС или в суде могут специалисты ГУ ТФОМС Республики Коми или страховых медицинских организаций.
Гражданин имеет право обратиться в страховую медицинскую организацию, выдавшую ему полис ОМС, по вопросам защиты его интересов в обязательном медицинском страховании, а страховая медицинская организация обязана обеспечить ему защиту указанных интересов. Для этого страховая медицинская организация (СМО) обязана организовать ежедневный прием обращений застрахованных граждан, которым она выдала полис ОМС
По усмотрению застрахованного лица обращение может быть осуществлено в устной форме или в форме письменного заявления.
Различные нарушения прав застрахованных являются основанием для проведения экспертизы качества медицинской помощи или медико-экономической экспертизы. За неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества по договору на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС к медицинской организации применяются санкции в соответствии с Перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи, утверждённым приказом Федерального фонда ОМС от 28.02.2019г. № 36.

Право гражданина на получение информации о своих правах обеспечивает страховая медицинская организация. Наименование, адрес (фактический) и телефон страховой медицинской организации, выбранной застрахованным гражданином, содержит полис ОМС.
В пунктах выдачи полисов ОМС, на официальных сайтах в сети Интернет страховых медицинских организаций и ГУ ТФОМС Республики Коми размещается следующая информация:
1) форма заявления о выборе (замене) страховой медицинской организации;
2) форма заявления о выдаче полиса ОМС (выдаче дубликата полиса ОМС) или переоформлении полиса ОМС;
3) адреса и режим работы пунктов выдачи полисов ОМС;
4) адреса официальных сайтов в сети Интернет страховых медицинских организаций, участвующих в сфере обязательного медицинского страховании субъекта Российской Федерации;
5) номера телефонов и адреса электронной почты справочной службы страховой медицинской организации, участвующей в сфере обязательного медицинского страховании субъекта Российской Федерации;
6) перечень документов, необходимых для получения полиса ОМС;
7) извлечения из законодательных и иных нормативных правовых документов, регулирующих обязательное медицинское страхование;
8) порядок получения консультаций;
9) порядок обжалования решений, действий или бездействия работников при выдаче полисов ОМС;
10) номера телефонов и адреса электронной почты подразделений по организации защиты прав застрахованных лиц ГУ ТФОМС Республики Коми и страховых медицинских организаций, осуществляющих ОМС на территории Республики Коми.

Страховые медицинские организации обязаны ознакомить застрахованных лиц, получающих полис ОМС, с настоящими Правилами, базовой программой ОМС, территориальной программой ОМС и перечнем медицинских организаций, участвующих в сфере обязательного медицинского страхования Республики Коми. Одновременно с полисом ОМС застрахованному лицу выдается памятка для застрахованных лиц, которая содержит информацию о правах застрахованных лиц в сфере обязательного медицинского страхования и контактные телефоны ГУ ТФОМС Республики Коми и страховой медицинской организации, выдавшей полис ОМС.

Имея полис ОМС, выданный страховой медицинской организацией, каждый гражданин имеет право на получение медицинской помощи в медицинских организациях, которые работают в системе ОМС, по всей Российской Федерации.

Право на бесплатное оказание медицинской помощи при наступлении страхового случая предоставляется:

а) на всей территории Российской Федерации в объеме, установленном базовой программой обязательного медицинского страхования;

б) на территории субъекта Российской Федерации, в котором выдан полис обязательного медицинского страхования, в объеме, установленном территориальной программой обязательного медицинского страхования.

В рамках программ государственных гарантий бесплатно оказываются:

первичная медико-санитарная помощь, в том числе первичная доврачебная, первичная врачебная и первичная специализированная;
специализированная, в том числе высокотехнологичная, медицинская помощь;
скорая, в том числе скорая специализированная, медицинская помощь;
паллиативная медицинская помощь в медицинских организациях.

Право на выбор или замену страховой медицинской организации:

Право на выбор медицинской организации:

См. реестр медицинских организаций Воронежской области .

Право на выбор врача:

В случае требования пациента о замене лечащего врача пациент обращается лично или через своего представителя к руководителю медицинской организации (ее подразделения) с заявлением в письменной форме, в котором указываются причины замены лечащего врача. Руководитель медицинской организации (подразделения медицинской организации) должен содействовать выбору пациентом другого врача в соответствии с Порядком содействия руководителем медицинской организации (ее подразделения) выбору пациентом врача в случае требования пациента о замене лечащего врача, утвержденным приказом Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 26.04.2012 № 407н .

Право на получение достоверной информации о видах, качестве и условиях предоставления медицинской помощи:

Перечень видов, форм и условий оказываемой бесплатно медицинской помощи, а также критерии доступностии качества медицинской помощи, установлены в базовой программой обязательного медицинского страхования и территориальных программах государственных гарантий бесплатного оказания медицинской помощи.

Право на защиту персональных данных:

Право на возмещение страховой медицинской организацией ущерба, причиненного в связи с неисполнением или ненадлежащим исполнением ею обязанностей по организации предоставления медицинской помощи:

В случае неисполнения или ненадлежащего исполнения обязанностей страховой медицинской организации по организации обязательного медицинского страхования застрахованное лицо на основаниях, предусмотренных действующим законодательством РФ, вправе требовать возмещения причиненного ущерба.

Право навозмещение медицинской организацией ущерба, причиненного в связи с неисполнением или ненадлежащим исполнением ею обязанностей по организации и оказанию медицинской помощи:

Медицинская организация в случае нарушений при оказании медицинской помощи застрахованному лицу несет ответственность в форме возмещения причиненного вреда застрахованному лицу в соответствии с действующим законодательством РФ.

Право на защиту прав и законных интересов в сфере обязательного медицинского страхования:

Защита прав и интересов застрахованного лица может осуществляться:

а) в досудебном порядке,

б) в судебном порядке.

Перечень обязанностей застрахованных лиц в системе ОМС

1) предъявить полис обязательного медицинского страхования при обращении за медицинской помощью, за исключением случаев оказания экстренной медицинской помощи;

2) подать в страховую медицинскую организацию лично или через своего представителя заявление о выборе страховой медицинской организации в соответствии с правилами обязательного медицинского страхования;

3) уведомить страховую медицинскую организацию об изменении фамилии, имени, отчества, данных документа, удостоверяющего личность, места жительства в течение одного месяца со дня, когда эти изменения произошли;

4) осуществить выбор страховой медицинской организации по новому месту жительства в течение одного месяца в случае изменения места жительства и отсутствия страховой медицинской организации, в которой ранее был застрахован гражданин.

Читайте также: