На какие расходы используются средства фонда обязательного медицинского страхования
Обновлено: 04.07.2024
Очередное судебное разбирательство произошло в Бурятии между больницей и территориальным ФОМС. Предметом спора снова оказалось нецелевое расходование средств.
Постановление Арбитражного суда Восточно-Сибирского округа от 14 января 2019 г. N Ф02-5844/18 по делу N А10-7501/2017
В результате проверок ТФОМС выписал акт от 01.09.2017 N 1/2017-30, заключение от 22.09.2017 по акту от 01.09.2017 N 1/2017-30 и требование от 22.09.2017 N 3462. Согласно этим документам медицинскому учреждению, предписано произвести восстановление нецелевого (незаконного) использования средств обязательного медицинского страхования (ОМС) в сумме 25 млн. 447 тысяч 292 рублей 63 копеек и уплатить штрафные санкции в размере 10% (2 544 729 рублей 26 копеек) в срок до 15.09.2017, устранить выявленные нарушения, а также их причины.
Какие нарушения правил использования средств ОМС допустила больница?
Согласно итогам проверки, были выявлены следующие нарушения:
Больница допустила нецелевое использование средств ОМС по операциям списания расходов по банку на сумму 4 379 548 рублей 86 копеек, выразившееся в проведении оплаты по операциям, отраженным в приложении 1 к акту;
В больнице допущено нецелевое использование средств ОМС на осуществление расходов по оплате труда, начислению на выплаты по оплате труда в сумме 322 961 рубля 59 копеек, выразившееся в осуществлении доплаты за работу в праздничные дни в г. Красноярске в сумме 8 650 рублей 59 копеек и оплате по среднему заработку за нахождение в командировке в г. Красноярске в сумме 21 791 рублей 52 копеек главному врачу, направленному в командировку в период с 5 по 8 января 2017 года для участия в турнире по волейболу, на основании приказа от 08.12.2016 N 53-К, а также в переплате суммы заработной платы в размере 292 519 рублей 48 копеек в связи с включением в расчет надбавки за стаж доплаты за ночные часы медицинского персонала;
Также установлено нецелевое использование средств ОМС на осуществление расходов по приобретению лекарственных средств, расходных материалов, продуктов питания, мягкого инвентаря, медицинского инструментария, реактивов и химикатов, прочих материальных запасов, на оплату стоимости лабораторных и инструментальных исследований, проводимых в других учреждениях, организации питания, выразившееся в осуществлении финансирования структурных подразделений медицинских организаций, финансируемых из иных источников, на сумму 4 560 678 рублей 42 копейки (приложения 2, 3 к акту), а также расходование средств при отсутствии подтверждающих документов на сумму 16 184 103 рубля 76 копеек (приложения 4, 5 к акту).
Что включается в структуру тарифа на оплату медицинской помощи?
В силу положений пункта 1 статьи 306.4 Бюджетного кодекса Российской Федерации, пункта 1 части 1 статьи 20, пункта 5 части 2 статьи 20, частей 1, 2 статьи 30, части 2 статьи 35, частей 1, 2, 3, 4 статьи 36 Закона N 326-ФЗ структура тарифа на оплату медицинской помощи определяется как базовой программой обязательного медицинского страхования, так и территориальной программой обязательного медицинского страхования на территории субъекта Российской Федерации и, соответственно, расходование средств обязательного медицинского страхования должно осуществляться на условиях данной территориальной программы и быть строго целевым.
Бесплатная консультация по вопросам обучения
Наши консультанты всегда готовы рассказать о всех деталях!
Тарифные соглашения определяют структуру тарифа
Тарифным соглашением от 30.01.2013 об оплате медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования Республики Бурятия предусмотрено, что в структуру тарифа на оплату медицинской помощи включаются расходы по кодам КОСГУ
225 "Работы, услуги по содержанию имущества",
211 "Заработная плата",
212 "Прочие выплаты",
213 "Начисления на выплаты по оплате труда",
221 "Услуги связи",
222 "Транспортные услуги",
223 "Коммунальные услуги",
224 "Арендная плата за пользование имуществом",
225 "Работы, услуги по содержанию имущества",
260 "Социальное обеспечение",
310 "Увеличение стоимости основных средств" в части расходов на приобретение оборудования (стоимостью до ста тысяч рублей), медицинского инструментария (со сроком службы более 12 месяцев),
320 "Увеличение стоимости нематериальных активов",
Согласно тарифным соглашениям от 29.01.2016, 09.01.2017, в структуру тарифа включены следующие расходы:
на заработную плату,
оплату труда, прочие выплаты,
приобретение лекарственных средств, расходных материалов, продуктов питания, мягкого инвентаря, медицинского инструментария, реактивов и химикатов, прочих материальных запасов,
расходы на оплату стоимости лабораторных и инструментальных исследований, проводимых в других учреждениях (при отсутствии в медицинской организации лаборатории и диагностического оборудования),
Расходы, связанные с проведением капитального ремонта, не входят в структуру тарифа
К какой статье расходов относятся ли затраты на проведение капитального ремонта? Ведь больница определила эти расходы по статье "Работы, услуги по содержанию имущества".
Ответ: никакой.
Суд поддержал претензии ТФОМС. При этом суды всех инстанций опирались на содержание тарифных соглашений и учитывали Указания о порядке применения бюджетной классификации Российской Федерации, которые утверждены приказом Министерства финансов Российской Федерации от 01.07.2013 N 65н.
Руководитель медучреждения должен отличать: где капитальный ремонт, а где текущий
При этом ТФОМС смог доказать, что эти расходы связаны именно с проведением капитального ремонта, а не текущего. Для этого использованы сами договора подряда, которые заключила больница с подрядчиками.
Также суды сослались на положения Градостроительного кодекса. Например, здесь даётся определение капитального строительства (пункт 14.2 статья 1 Градостроительного кодекса Российской Федерации). Также имеется Постановление Госстроя Российской Федерации от 05.03.2004 N 15/1. В нем (пункт 3.8 ) дан перечень основных работ, выполняемых в ходе текущего и капитального ремонта, для объектов социально-культурной сферы.
Имеется еще и Приказ Госкомархитектуры при Госстрое СССР от 23.11.1988 N 312 и Положение о проведении планово-предупредительного ремонта производственных зданий и сооружений МДС 13-14.2000.
Соответственно затраты на суммы (по договорам подряда) в размере 1 500 000 рублей, 99 879 рублей 70 копеек, 277 726 рублей, 39 401 рублей, 33 320 рублей, 306 678 рублей, 200 000 рублей и 54 987 рублей 50 копеек признаны судами нецелевыми.
Расходы на аренду жилых помещений для персонала также являются не целевыми расходами средств ОМС
Больницей допущены нарушения Правил обязательного медицинского страхования в части пунктов 158, 158.3 (приказ Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 28.02.2011 N 158н)
Суды пришли к выводу, что расходы медицинского учреждения по аренде жилых помещений для персонала на сумму 54 000 рублей, возмещению НДФЛ из арендной платы за пользование имуществом частного лица на сумму 7 020 рублей не включаются в расчет тарифов, а потому не подлежат финансированию за счет средств фонда.
Оплата командировочных из средств ОМС
ТФОМС установил, что главный врач больницы был направлен в командировку в г. Красноярск для участия в XIII традиционном рождественском турнире "Надежда-2017" по волейболу среди руководителей органов управления и учреждений здравоохранения. При этом расходы в сумме 30 442 рублей 11 копеек были возмещены из средств ОМС.
Само по себе мероприятие не связано с выполнением служебных поручений и деятельностью медицинского учреждения. Поэтому эти расходы являются нецелевыми.
Затраты на проведение предрейсовых и послерейсовых медицинских осмотров водителей
Суд округа также находит обоснованным вывод суда апелляционной инстанции, что спорные затраты на проведение предрейсовых и послерейсовых медицинских осмотров водителей финансированию за счет средств фонда в данном конкретном случае оплате не подлежат, поскольку понесены не в связи с самим проведением осмотров своими специалистами либо оплатой услуг иных организаций по осмотру, а в связи с обучением персонала, при этом заявитель не обосновал цели этого обучения, его связь с оказанием медицинских услуг в рамках программ обязательного медицинского страхования либо общехозяйственной деятельностью больницы.
Можно ли оплачивать обязательные медицинские осмотры и психиатрические освидетельствования при приёме на работу из средств ОМС?
В отношении затрат на оплату расходов по проведению обязательных медицинских осмотров и психиатрических освидетельствований при приеме на работу, оплатой услуг по страхованию от несчастных случаев и болезней сотрудников, суды обоснованно указали, что в рассматриваемом случае данные затраты несет работодатель за счет средств республиканского бюджета, в структуру тарифа на оплату медицинской помощи они не включаются.
Расходы, связанные с похоронами и погребением
Приобретение оборудования (стоимостью до ста тысяч рублей), медицинского инструментария (со сроком службы более 12 месяцев)
Поскольку электрическая плитка для приобретения пищи к такому имуществу не относится и расходы по приобретению такого хозяйственного инвентаря не входят в структуру тарифов для оплаты медицинской помощи, а кроме того, электрические плитки не входят в стандарт оснащения педиатрического отделения, суды правомерно признали нецелевым использованием средств фонда затраты больницы на сумму 1 740 рублей.
Решение Арбитражного суда N Ф02-5844/18 по делу N А10-7501/2017
По результатам рассмотрения кассационной жалобы Арбитражный суд Восточно- Сибирского округа приходит к выводу о том, что обжалуемые судебные акты на основании пункта 1 части 1 статьи 287 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации подлежат оставлению без изменения.
Руководствуясь статьями 274, 286-289 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, Арбитражный суд Восточно-Сибирского округа
решение Арбитражного суда Республики Бурятия от 29 мая 2018 года по делу N А10-7501/2017, постановление Четвертого арбитражного апелляционного суда от 30 августа 2018 года оставить без изменения, кассационную жалобу - без удовлетворения.
Постановление вступает в законную силу со дня его принятия и может быть обжаловано в Судебную коллегию Верховного Суда Российской Федерации в срок, не превышающий двух месяцев со дня его принятия, в порядке, предусмотренном статьей 291.1 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации.
Федеральные медицинские организации теперь могут оказывать специализированную медпомощь в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования – ФФОМС взял на себя отдельные полномочия страховщика и станет напрямую финансировать такие организации. Эти и другие поправки, внесенные в Федеральный закон от 29.11.2010 № 326-ФЗ и направленные на то, чтобы сделать медицинскую помощь более доступной для граждан, начали действовать с 2021 года. Подробности – в нашем материале.
Изменения, внесенные Федеральным законом от 08.12.2020 № 430-ФЗ, прежде всего регулируют оказание медицинской помощи в рамках базовой программы ОМС. Как сказано в пояснительной записке к проекту данного закона (рассматривался в ГД РФ, № 1027750-7), поправки призваны повысить эффективность реализации базовой программы ОМС и обеспечить доступность медпомощи. Ключевая роль в достижении этой цели отведена медицинским организациям, подведомственным федеральным органам исполнительной власти.
Рассмотрим, как изменились система ОМС и схемы организации и оплаты медпомощи в ее рамках.
Новые полномочия и обязательства ФФОМС
Федеральный фонд взял на себя отдельные полномочия страховщика и начал напрямую финансировать федеральные медицинские организации. Само полномочие Российской Федерации по финансовому обеспечению предоставления специализированной (в том числе высокотехнологичной) медпомощи, оказываемой федеральными медицинскими организациями в рамках базовой программы ОМС, теперь прописано в п. 11 ст. 5 Закона № 326-ФЗ. Расходы на это несет ФФОМС, он же должен регулировать отношения по ОМС в части оказания пациентам такой помощи (п. 4, 5 ч. 2 ст. 26 Закона № 326-ФЗ).
Кроме того, к полномочиям ФФОМС отнесено ведение единого реестра медицинских организаций и включение в него федеральных учреждений, оказывающих специализированную медпомощь (ч. 2.2 ст. 15, п. 10 ч. 8 ст. 33 Закона № 326-ФЗ), а также ведение единого реестра экспертов качества медпомощи, куда в том числе входят сведения об экспертах, оценивающих качество помощи, оказываемой федеральными медицинскими организациями (п. 11 ч. 8 ст. 33 Закона № 326-ФЗ). Эти реестры (как и иные сведения и документы) должны размещаться в государственной информационной системе ОМС, оператором которой является ФФОМС (ст. 44.1 Закона № 326-ФЗ).
А вот полномочия по принятию подзаконных актов в ряде случаев перешли к Минздраву. В частности, министерство утверждает порядок проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медпомощи (п. 9.1 ч. 1 ст. 7 Закона № 326-ФЗ), хотя раньше это делал ФФОМС (п. 5 ч. 2 ст. 7 Закона № 326-ФЗ утратил силу). Аналогичная ситуация сложилась в отношении требований к структуре и содержанию тарифного соглашения: раньше их устанавливал ФФОМС, теперь – Минздрав (ч. 2 ст. 30 Закона № 326-ФЗ). Соответственно, Приказ ФФОМС от 21.11.2018 № 247, определяющий такие требования, больше не применяется – этот вопрос теперь регулируется Приказом Минздрава РФ от 29.12.2020 № 1397н.
Медпомощь, оказываемая федеральными медорганизациями
Согласно поправкам федеральные медицинские организации теперь могут предоставлять медпомощь в трех видах. Во-первых, они по-прежнему вправе участвовать в реализации территориальных программ ОМС и оказывать в их рамках первичную медико-санитарную и скорую (в том числе скорую специализированную) помощь. Во-вторых, по территориальной программе ОМС такие организации вправе оказывать специализированную (в том числе высокотехнологичную) медпомощь – в случае распределения учреждению объемов предоставления названной медпомощи (ч. 2.3 ст. 15 Закона № 326-ФЗ). В-третьих, федеральные медицинские организации смогут оказывать специализированную медпомощь (в том числе высокотехнологичную) в условиях стационара и дневного стационара в рамках базовой программы ОМС (п. 11 ст. 5, ч. 3.1 ст. 35 Закона № 326-ФЗ).
В силу п. 4 ч. 1 ст. 16 Закона № 326-ФЗ пациенты могут выбирать медицинскую организацию (в том числе федеральную). Порядок направления пациентов в федеральные учреждения утвержден Приказом Минздрава РФ от 23.12.2020 № 1363н.
Как видим, для первых двух случаев действуют общие правила распределения объемов и финансирования медпомощи, установленные Законом № 326-ФЗ, для третьего введены отдельные нормы. Остановимся на последних.
Медпомощь в рамках базовой программы ОМС.
В базовой программе ОМС для федеральных медицинских организаций должны быть отдельно установлены нормативы объемов оказания специализированной медпомощи (в том числе высокотехнологичной) в условиях стационара и дневного стационара. Эти объемы будут распределяться (перераспределяться) между федеральными учреждениями с учетом их мощностей и объемов оказываемой медпомощи за счет иных источников финансирования (ч. 3.1, 3.2 ст. 35 Закона № 326-ФЗ). Порядок распределения и перераспределения объемов установит Правительство РФ.
Также должны быть определены нормативы финансовых затрат на предоставление единицы такой помощи и перечень заболеваний, по которым ее оказывают федеральные учреждения.
К сведению: базовая программа ОМС – это составная часть программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи. Программа госгарантий на 2021 год и плановый период утверждена Постановлением Правительства РФ от 28.12.2020 № 2299 (далее – Программа госгарантий, Постановление № 2299). Нормативы объемов медпомощи, оказываемой федеральными медицинскими организациями, установлены в разд. VI Программы госгарантий, нормативы затрат – в ее разд. VII. Порядок установления тарифов на оплату такой помощи приведен в приложении 2 к Программе госгарантий.
Порядок распределения объемов медпомощи пока не утвержден, но обозначены правила на переходный период. Как сказано в п. 3 Постановления № 2299, до утверждения Правительством РФ названного порядка федеральные учреждения, направившие заявки на распределение им объемов, могут оказывать медпомощь при заболеваниях и состояниях, приведенных в приложениях 1 и 3 к Программе госгарантий. ФФОМС предоставит организациям авансы в размере 1/12 финансового обеспечения, полученного ими в 2019 году за оказание специализированной помощи в условиях стационара и дневного стационара в рамках реализации территориальных программ ОМС (с учетом индексации).
Единый реестр медицинских организаций.
Форма заявки и порядок ее подачи утверждены Приказом Минздрава РФ от 21.12.2020 № 1346н.
Заключение договора с ФФОМС.
Для оказания специализированной медпомощи в рамках базовой программы ОМС федеральные медицинские организации должны заключить договор с ФФОМС. Особенности этой процедуры определены ст. 39.1 Закона № 326-ФЗ, а форма типового договора утверждена Приказом Минздрава РФ от 29.12.2020 № 1396н.
Чтобы заключить договор, федеральное учреждение должно отвечать двум условиям:
1) быть включенным в единый реестр медицинских организаций;
2) иметь распределенный объем предоставления медпомощи, подлежащий оплате за счет средств ОМС (с учетом правил, действующих в переходный период).
Отметим, что в рамках реализации базовой программы ОМС федеральные учреждения заключают иной договор, нежели в рамках реализации территориальной программы (второму виду договора посвящена ст. 39 Закона № 326-ФЗ, а его новая форма утверждена Приказом Минздрава РФ от 30.12.2020 № 1417н). В первом случае сторонами договора выступают ФФОМС и федеральное учреждение, во втором – территориальный ФОМС, страховая медицинская организация и учреждение здравоохранения.
Как следует из норм ч. 2 ст. 39.1 Закона № 326-ФЗ, по договору федеральная медицинская организация обязуется оказать медпомощь пациенту в рамках распределенного объема и по установленным тарифам, а ФФОМС обязуется оплатить эту медпомощь. Оплата осуществляется на основании представленных федеральным учреждением реестров счетов и счетов на оплату медпомощи (ч. 5 ст. 39.1 Закона № 326-ФЗ).
Создание подзаконной базы нормативных актов
Перераспределение полномочий ФФОМС, новая схема организации и оплаты специализированной медпомощи, а также другие поправки обусловили доработку нормативной базы, необходимой для исполнения новых норм Закона № 326-ФЗ (причем не только тех, которые регулируют оказание специализированной помощи в рамках базовой программы ОМС). Некоторые ранее изданные акты перестали действовать. Принят ряд новых документов (они названы выше), а что-то только предстоит утвердить.
Приведем несколько вопросов, на отдельное регулирование которых указано в Законе № 326-ФЗ, но пока эти нормативные акты не приняты:
методика расчета объемов финансового обеспечения медицинской помощи, утверждаемая Минздравом (п. 6 ч. 1 ст. 7 Закона № 326-ФЗ);
порядок проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медпомощи по ОМС застрахованным лицам, а также ее финансового обеспечения, который устанавливается Минздравом (п. 9.1 ч. 1 ст. 7, ч. 1 ст. 40 Закона № 326-ФЗ);
порядок ведения, форма единого реестра медицинских организаций и перечень содержащихся в нем сведений, которые устанавливаются правилами обязательного медицинского страхования (в силу п. 10 ч. 8 ст. 33 Закона № 326-ФЗ для этого потребуется внести изменения в Приказ Минздрава РФ от 28.02.2019 № 108н, утвердивший названные правила);
порядок ведения единого реестра экспертов качества медпомощи, определяемый Минздравом (ч. 7.1 ст. 40 Закона № 326-ФЗ);
порядок функционирования государственной информационной системы ОМС, который устанавливается Правительством РФ (ч. 3 ст. 44.1 Закона № 326-ФЗ).
Иные изменения в системе ОМС
Помимо регламентации работы федеральных медицинских организаций, оказывающих медпомощь в рамках базовой программы ОМС, в Закон № 326-ФЗ внесены и другие поправки. Перечислим только три из них.
1. Медпомощь должна быть предоставлена вне зависимости от места проживания пациента, что тоже призвано обеспечивать ее доступность. Согласно ч. 2 ст. 39 Закона № 326-ФЗ учреждения здравоохранения обязаны оказывать помощь пациентам как в пределах территории субъекта РФ, в котором гражданину выдан полис ОМС (в этом случае помощь предоставляется в рамках территориальной программы ОМС), так и за пределами субъекта РФ, где гражданину выдан полис (тогда помощь оказывается в рамках базовой программы ОМС). В первой ситуации медпомощь оплачивается страховой медицинской организацией, а во второй – территориальным ФОМС (ч. 2.1 ст. 39 Закона № 326-ФЗ).
Полномочие Российской Федерации по финансовому обеспечению медпомощи, оказываемой застрахованным лицам за пределами территории региона, в котором выдан полис ОМС, передано на уровень субъекта РФ (п. 6 ч. 1 ст. 6 Закона № 326-ФЗ).
2. В договоре на оказание и оплату медпомощи по ОМС, заключаемом с учреждением здравоохранения, должны содержаться положения, предусматривающие обязанность территориального ФОМС проводить медико-экономический контроль. Кроме того, оплачивать такую помощь можно по результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медпомощи и на основании представленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медпомощи (ч. 4.1, 6 ст. 39 Закона № 326-ФЗ).
Кратко сформулируем ключевые изменения, которые напрямую касаются учреждений здравоохранения.
1. Федеральные медицинские учреждения теперь могут оказывать специализированную медпомощь (в условиях стационара и дневного стационара) в рамках базовой программы ОМС. Финансировать такую работу будет ФФОМС. В федеральное учреждение пациент направляется учреждением здравоохранения, проводящим лечение в рамках территориальной программы ОМС. При наличии нескольких федеральных учреждений, предоставляющих специализированную помощь по конкретному заболеванию, у пациента появляется возможность выбора федеральной медицинской организации.
Контроль за использованием средств ОМС
МО приобретает для работников списочного состава противогазы и средства защиты органов дыхания – газодымозащитные комплекты, используемые в качестве запаса, создаваемого в целях подготовки и проведения мероприятий по гражданской обороне и противопожарной безопасности. Возможно ли использовать средства обязательного медицинского страхования на приобретение вышеуказанных материальных запасов?
Кроме того, согласно Положению о накоплении, хранении и использовании в целях гражданской обороны запасов материально-технических, продовольственных, медицинских и иных средств, утвержденного Постановлением Правительства РФ от 27.04.2000 N 379, создание запасов и определение их номенклатуры и объемов исходя из потребности осуществляются:
а) федеральными органами исполнительной власти в пределах своих полномочий - для оснащения аварийно-спасательных формирований при проведении аварийно-спасательных и других неотложных работ в случае возникновения опасностей при военных конфликтах или вследствие этих конфликтов, а также при чрезвычайных ситуациях природного и техногенного характера;
б) органами исполнительной власти субъектов Российской Федерации и органами местного самоуправления - для первоочередного жизнеобеспечения населения, пострадавшего при военных конфликтах или вследствие этих конфликтов, а также при чрезвычайных ситуациях природного и техногенного характера, и оснащения аварийно-спасательных формирований, спасательных служб при проведении аварийно-спасательных и других неотложных работ в случае возникновения опасностей при военных конфликтах или вследствие этих конфликтов, а также при чрезвычайных ситуациях природного и техногенного характера;
в) организациями, отнесенными к категориям по гражданской обороне, - для оснащения нештатных аварийно-спасательных формирований и нештатных формирований по обеспечению выполнения мероприятий по гражданской обороне при проведении аварийно-спасательных и других неотложных работ в случае возникновения опасностей при военных конфликтах или вследствие этих конфликтов, а также при чрезвычайных ситуациях природного и техногенного характера.
Приказом МЧС России от 01.10.2014 N 543 "Об утверждении Положения об организации обеспечения населения средствами индивидуальной защиты" определено, что, в соответствии с Постановлением Правительства Российской Федерации от 27 апреля 2000 г. N 379 "О накоплении, хранении и использовании в целях гражданской обороны запасов материально-технических, продовольственных, медицинских и иных средств" Федеральные органы исполнительной власти, органы исполнительной власти субъектов Российской Федерации и организации определяют номенклатуру, объемы СИЗ в запасах (резервах), создают (накапливают) и содержат их.
Кроме того, согласно приказа МЧС "Об утверждении Положения об организации обеспечения населения средствами индивидуальной защиты" обеспечение населения СИЗ осуществляется в соответствии с основными задачами в области гражданской обороны и в комплексе мероприятий по подготовке к защите и по защите населения, материальных и культурных ценностей на территории Российской Федерации от опасностей, возникающих при ведении военных конфликтов или вследствие этих конфликтов, а также для защиты населения при возникновении чрезвычайных ситуаций.
Накопление запасов (резервов) СИЗ осуществляется заблаговременно в мирное время федеральными органами исполнительной власти, органами исполнительной власти субъектов Российской Федерации и организациями с учетом факторов риска возникновения чрезвычайных ситуаций техногенного характера, представляющих непосредственную угрозу жизни и здоровью населения.
Также важно отметить, что Постановлением Правительства РФ от 30.12.2012 N 1481 (ред. от 07.06.2017) "О федеральной целевой программе "Пожарная безопасность в Российской Федерации на период до 2017 года" не предусмотрено создание резервов СИЗ за счет таких источников как средства обязательного медицинского страхования. Мероприятия, предусмотренные вышеуказанной программой, предусматривается реализовывать за счет средств федерального бюджета, бюджетов субъектов Российской Федерации и внебюджетных источников, выделенных на эти цели, таких как средства организаций. Объемы финансирования мероприятий, реализуемых в организациях, определяются по согласованию с хозяйствующим субъектом.
Таким образом, расходы на приобретение для работников списочного состава противогазов и средств защиты органов дыхания – газодымозащитных комплектов, используемых в качестве запасов, создаваемых в целях подготовки и проведения мероприятий по гражданской обороне (СИЗ), не связаны с оказанием медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и не являются необходимыми для содержания и обеспечения деятельности медицинской организации и при проведении проверок правильности использования средств, полученных медицинской организацией на финансовое обеспечение территориальной программы обязательного медицинского страхования контрольно – ревизионными службами ТФОМС будут расцениваться как нецелевое использование средств ОМС.
В соответствии со ст. 212 ТК РФ обеспечение безопасных условий и охраны труда является обязанностью работодателя. В частности, в случаях, предусмотренных трудовым законодательством и иными нормативно-правовыми актами, содержащими нормы трудового права, работодатель обязан организовать проведение за счет собственных средств обязательных предварительных (при поступлении на работу) и периодических (в течение трудовой деятельности) медицинских осмотров (обследований). Возможно ли проведение вышеуказанных медицинских осмотров за счет средств ОМС?
Структура тарифов на оплату медицинской помощи, оказанной в рамках территориальной программы ОМС, помимо затрат МО непосредственно связанных с оказанием медицинской помощи, предусматривает расходы для обеспечения деятельности МО в целом, в том числе по прочим услугам (КОСГУ 226).
Следовательно, обязательные медицинские осмотры работников МО, содержание которых осуществляется за счет средств ОМС, можно осуществлять за счет средств ОМС.
Возможно ли приобретение МО дорогостоящего медицинского оборудования в рамках договора финансовой аренды (лизинга)?
Согласно статье 609 ГК РФ от 26.01.1996 №14-ФЗ договор аренды имущества, предусматривающий переход в последующем права собственности на это имущество к арендатору, заключается в форме, предусмотренной для договора купли-продажи такого имущества.
В соответствии со ст.624 ГК РФ в договоре аренды может быть предусмотрено, что арендованное имущество переходит в собственность арендатора по истечении срока аренды или до его истечения при условии внесения арендатором всей обусловленной договором выкупной цены.
Таким образом, договор аренды с последующим выкупом изначально предполагает покупку дорогостоящего основного средства, общие расходы, на приобретение которого будут включать в себя арендные платежи и выкупную стоимость, значительно превышающие лимит в размере 100,0 тысяч рублей за единицу, предусмотренный действующими нормативными документами в сфере ОМС и за счет средств ОМС производиться не могут.
1. Медикаменты и перевязочные средства;
6. Прочие материальные запасы.
Возможна ли оплата за счет средств ОМС составление проектно-сметной документации на установку автоматической пожарной сигнализации и возможна ли оплата за счет средств ОМС последующего приобретения и установки автоматической пожарной сигнализации, в случае стоимости данного оборудования до 100,0 тысяч рублей.
Согласно Тарифному соглашению в сфере ОМС Волгоградской области в состав тарифа включаются расходы на проведение пусконаладочных работ основных средств стоимостью до 100,0 тысяч рублей за единицу.
Автоматическая пожарная сигнализация отвечает перечисленным выше требованиям, поэтому в целях бухгалтерского учета такие объекты следует относить к основным средствам.
Автоматическая пожарная сигнализация принимается к учету по первоначальной стоимости. Согласно п.23 Инструкции №157н первоначальной стоимостью объекта признается сумма фактических вложений в их приобретение, сооружение или изготовление (создание), с учетом сумм НДС, предъявленных учреждению поставщиками и (или) подрядчиками (кроме их приобретения, сооружения и изготовления в рамках деятельности, облагаемой НДС, если иное не предусмотрено налоговым законодательством РФ). В частности, к фактическим вложения относятся:
- суммы, уплачиваемые в соответствии с договором поставщику (продавцу) (стоимость оборудования);
- суммы, уплачиваемые организациям за работы, осуществляемые в целях создания объекта основного средства (стоимость работ по монтажу, установке оборудования)
- суммы, уплачиваемые организациям за информационные и консультативные услуги, связанные с приобретением;
- затраты по доставке оборудования для монтажа;
- иные затраты, непосредственно связанные с приобретением.
Таким образом, если стоимость автоматической пожарной сигнализации с учетом вышеперечисленных расходов превысит 100,0 тысяч рублей, то расходы на ее приобретение, изготовление, разработку проектно-сметной документации не могут осуществляться за счет средств ОМС.
Может ли МО осуществлять расходы по приобретению ГСМ, оплате труда водителей из средств ОМС для транспортировки больных на процедуру гемодиализа?
В соответствии с п.4.1.1. Тарифным соглашением сфере ОМС Волгоградской области от 21.12.2017 в состав тарифа не включаются расходы МО на транспортировку больных на процедуру заместительной почечной терапии (гемодиализ).
Таким образом, расходы по приобретению ГСМ, оплате труда водителей из средств ОМС для транспортировки больных на процедуру гемодиализа будут рассматриваться ТФОМС, как нецелевое использование средств ОМС.
Возможно ли софинансирование расходов на приобретение основных средств стоимостью свыше 100,0 тысяч рублей за счет средств ОМС и других средств МО, при условии, что расходы за счет средств ОМС не превысят 100,0 тысяч рублей?
Вышеуказанная статья ограничивает размер стоимости единицы приобретаемого основного средства, а не размер осуществляемых расходов за счет средств обязательного медицинского страхования медицинской организацией на приобретение основного средства.
Таким образом, нормативные документы, регламентирующие деятельность в системе ОМС, не предусматривают возможность софинансирования расходов на приобретение дорогостоящих основных фондов стоимостью свыше 100 тысяч рублей за единицу средствами обязательного медицинского страхования.
Возможна ли оплата труда из средств ОМС консультаций врачей-психиатров, психотерапевтов, фтизиатров?
В соответствии с частью 7 статьи 35 Федерального закона №326-ФЗ структура тарифа на оплату медицинской помощи включает в себя расходы медицинской организации, связанные с оказанием медицинской помощи (медицинской услуги), в том числе расходы на заработную плату, начисления на оплату труда.
Таким образом, если стандартом медицинской помощи по заболеванию, включенному в базовую программу обязательного медицинского страхования, предусмотрены консультации врачей-психиатров, психотерапевтов, фтизиатров, оплата предоставленных услуг возможна за счет средств обязательного медицинского страхования.
При этом, медицинские организации вправе заключать гражданско-правовые договоры непосредственно с медицинскими организациями на привлечение врачей-специалистов этих организаций, а не с физическим лицом.
Приобретение медицинских изделий, не указанных отдельной позицией в приложении № 5 к Территориальной программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам Волгоградской области медицинской помощи возможно в том случае, если их применение необходимо для оказания медицинской помощи в рамках обязательного медицинского страхования.
Если работникам оказывали матпомощь или оплачивали обучение, которое для них необязательно, ТФОМС и суды могут признать расходы нецелевыми. Если же списывали просроченные медикаменты, шансы отстоять свою позицию выше. Расскажем о том, как решались споры по поводу этих и других затрат.
Зарплата и другие выплаты работникам
Медорганизация выплачивала зарплату районному врачу-педиатру. Он не оказывал медпомощь, не обеспечивал выполнение программы ОМС в целом. Его труд касался деятельности вышестоящего госоргана. ВС РФ признал расходы нецелевыми.
Еще один пример: поликлиника оплачивала труд помощника эпидемиолога. ТФОМС и 4-й ААС отнесли его к персоналу, который участвует в оказании медуслуг. По тарифному соглашению региона зарплату таким сотрудникам можно было платить за счет средств ОМС только по лицензированным видам деятельности. Организация не получила лицензию на ведение эпидемиологической деятельности, поэтому расходы посчитали нецелевыми.
Если же лицензия на переоформлении, траты нецелевыми не признают. Такое мнение высказал ВС РФ. Суд рассматривал случай, когда организация изменяла адрес деятельности в разрешительном документе. До завершения этой процедуры она работала по новому адресу. Организация нарушила лицензионные требования и условия, но говорить об отсутствии лицензии нельзя. Отметим, в любом случае это причина для отказа в оплате медпомощи.
В другой ситуации организация оказала сотруднику разовую материальную помощь. Выплату предусмотрели в коллективном договоре как соцгарантию. ТФОМС и 7-й ААС посчитали затраты нецелевыми. Они не связаны с оплатой труда и не нужны для выполнения программы ОМС в целом.
"Нецелевкой" суд признал и излишнюю выплату компенсации за неиспользованный отпуск. По одному сотруднику больница взяла в расчет большее количество дней отдыха, чем тому полагалось. Другому заменила на денежную выплату часть ежегодного отдыха, которую по закону заменять нельзя. Это дело рассматривал АС Костромской области.
Обучение работников
ТФОМС и суды указывали, что средства ОМС нельзя тратить на необязательное обучение сотрудников.
Организация оплатила подготовку медработника по программе ординатуры. Закон об образовании относит эту программу к высшему образованию. Однако по ТК РФ и Закону об охране здоровья медикам надо оплачивать только профессиональное обучение и дополнительное профессиональное образование. ВС РФ признал расходы организации нецелевыми.
Аналогичное решение принял АС Республики Бурятия. Он рассматривал расходы на оплату тренинга для начальника отдела кадров. По ТК РФ работодатель оплачивает обучение, если оно указано в нормативно-правовом акте в качестве условия работы сотрудника. В отношении данного работника такие требования не установлены. Расходы на его обучение нельзя считать необходимыми для деятельности организации в целом.
Другой пример: поликлиника оплатила повышение квалификации работника по направлению оказание паллиативной помощи и проведение медосмотров водителей. Территориальная программа не предусматривала оплату этих медуслуг за счет средств ОМС. Поэтому АС Северо-Западного округа отнес затраты на обучение к нецелевым.
Медоборудование и лекарства
Организация закупила алкотестеры. Она не доказала контролерам, что использовала их при оказании медуслуг по программе ОМС. Такое оборудование указано в некоторых стандартах медпомощи. Однако услуги по этим профилям не входили в территориальную программу. ВС РФ подтвердил, что расходы организации нецелевые.
В другом случае больница приобрела лекарства, которые не входят в стандарты медпомощи и в перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов. По Закону об охране здоровья для применения таких лекарств нужны медпоказания и решение врачебной комиссии. Больница не исполнила эти требования. АС Хабаровского края признал оплату закупки "нецелевкой".
Еще одна организация списала просроченные медикаменты. АС Центрального округа нарушения не увидел. Чтобы оказывать медпомощь по программе ОМС, надо иметь медикаменты. Объем услуг не всегда можно спрогнозировать. Контролеры не доказали, что организация не учитывала срок годности лекарств или закупила их в большем объеме, чем нужно обычно.
Аналогичный вывод сделал ВС РФ в марте и сентябре 2020 года. В последнем случае он рассмотрел ситуацию, когда лекарства с истекающими сроками годности пожертвовали другой медорганизации.
Другие затраты
Суды посчитали нецелевыми такие расходы:
- АС Волго-Вятского округа — оплату открыток и поздравительных писем;
- 3-й ААС — покупку игрушек, благодарственных писем, почетных грамот и рамок для них;
- 16-й ААС — приобретение комнатных растений, цветочных горшков, кашпо и балконных лотков.
По мнению судей, эти затраты нельзя считать необходимыми. Организация может работать и без них, поэтому оплачивает их по своему желанию. С выполнением конкретной программы ОМС они не связаны.
Аналогичные аргументы использовал АС Владимирской области. Он признал "нецелевкой" доставку сотрудников на работу транспортом медучреждения. Эту гарантию закрепили в коллективном договоре. Однако суд не увязал ее с выполнением программы ОМС.
Споры по общим вопросам финансирования
Средства ОМС нельзя тратить на территориальную программу другого субъекта РФ. Такой вывод подтвердил 19-й ААС. Организация уплатила налоги по региональному подразделению. Для этого использовала средства, которые получила на ведение деятельности в другом регионе. Суд отметил: по закону на территории каждого субъекта программы ОМС финансируют отдельно.
В другой ситуации учреждение взыскало со страховой компании деньги за медуслуги, оказанные сверх распределенных объемов. Суммы оно отнесло к иной приносящей доход деятельности и в таком же качестве их потратило. ВС РФ указал: медпомощь сверх распределенных объемов учреждение оказывает тоже по Закону об ОМС. Поэтому плату за нее надо считать целевыми средствами.
Читайте также: