Кто осуществляет контроль за тфомс

Обновлено: 04.07.2024

Плановые и другие проверки СМО инициируются Федеральным фондом, проводятся сотрудниками территориальных отделений. Работу фондов контролирует Прокуратура, анализирует Счетная палата, а финансовые операции производит и контролирует казначейство, Центробанк. Так что такое контроль за деятельностью СМО в системе ОМС и каковы его цели? Какие органы уполномочены его осуществлять и какие права контроля существуют? Какие меры каждый из органов контроля может предпринимать в отношении СМО? Ответим на эти вопросы в данной статье.

Контроль деятельности СМО со стороны Федерального фонда, территориальных фондов

Территориальные фонды работают в каждом субъекте РФ, являются некоммерческими структурами и обязаны контролировать страховые медорганизации. В их компетенцию входит надзор за деятельностью и ревизия финансовых расчетов страховщика с медучреждениями, которые подписали договоры ОМС. Поскольку медуслуги, предоставляемые застрахованному гражданину, оплачиваются из средств фондов, страховщик в лице СМО обязан перечислить деньги за конкретный объем медпомощи в поликлиники или другие медучреждения. Если нарушены установленные объемы, время, качественные характеристики медпомощи, предусмотренные в рамках договора по ОМС, то фонд применяет к страховщику штрафные санкции — 10% от средств, которые переводились за установленный период на ведение дела по обязательному медстрахованию.

Контролируют сроки возврата средств, потраченных не по целевому принципу;
Контролируют выплату в полном объеме штрафов, пени, которые начисляются территориальным фондом;
Отслеживают устранение в установленные сроки нарушений, выявленных в ходе плановых и внеплановых проверок;
Имеют право сократить финансирование страховой медорганизации на сумму выявленных финансовых нарушений;
Направляют результаты проверок и другую информацию (при необходимости) в правоохранительные, судебные органы, которые устанавливают и определяют наказание для виновных.

Контроль деятельности СМО государственными структурами

Счетная палата, в рамках своих контрольных полномочий, которые распространяются и на страховые компании, выдает предписания, предупреждающие текущие нарушения; представления о фактах, которые выявлены в ходе ревизионных мероприятий. Особая функция счетной палаты — экспертно-аналитическая, которая дает право на осуществление и обнародование результатов аудита статистических, финансовых документов, иных форм отчетности.

По данным Счетной палаты, в 2016 г. в страховых медорганизациях работали 23 000 сотрудников. При этом за год они приняли 28 000 обращений и жалоб от застрахованных лиц, а также предоставили 21 000 консультаций, касающихся качества медуслуг, сроков реализации медпомощи и др. Большая часть обращений граждан не относилась к правовой защите, а касалась вопросов замены страховщика.

В III квартале 2017 г. Генпрокуратура, осуществив проверку Фонда ОМС, выявила ряд нарушений. По данным сотрудников прокуратуры в прошлом году было незаконно выделено 45 млн. руб., которые были потрачены на приобретение квартир для руководства. ФОМС также финансировал мероприятия, не предусмотренные бюджетом, приобретал не действующие полисы обязательного медстрахования в 45 регионах РФ, не провел ни одной проверки за 3 года в 17-ти регионах. Генеральная прокуратура осуществляет контроль деятельности Фонда обязательного медстрахования, а именно:

Проверяет целевое расходование средств (закупки, финансирование мероприятий, экспертиз, осуществление обязательных выплат и др.);
Контролирует премирование и другие виды поощрения сотрудников;
Отслеживает сроки регистрации жалоб застрахованных лиц;
Контролирует периодичность и целесообразность проверок страховых организаций сотрудниками территориальных фондов.

Отделения Федерального казначейства учитывают поступления средств, перечисляют деньги из государственного бюджета на счет территориальных фондов обязательного медицинского страхования, работают со счетами, открытыми фондом. Центральный банк РФ контролирует лимит наличности на счетах страховых медицинских организаций, а также правила валютных расчетов.

Заключение

Контрольно-ревизионные проверки СМО проводят сотрудники территориальных фондов в соответствии с вышеуказанным Приказом Федерального фонда. Счетная палата осуществляет аудит учетной и финансовой документации страховых медорганизаций. Прокуратура следит, чтобы расходы по обязательному медицинскому страхованию были целевыми, а отделение казначейства перечисляет бюджетные ассигнования.

Наши статьи рассказывают о типовых способах решения юридических вопросов, но каждый случай носит уникальный характер. Если вы хотите узнать, как решить именно Вашу проблему — обращайтесь в форму онлайн-консультанта

Это быстро и бесплатно! Или звоните нам по телефонам (круглосуточно):

Если вы хотите узнать, как решить именно Вашу проблему — позвоните нам по телефону. Это быстро и бесплатно!

СМО принадлежит к числу участников системы обязательного медицинского страхования (ОМС) наряду с ФФОМС (федеральным фондом ОМС), ТФОМС (территориальны .

Все страхователи или плательщики страховых взносов классифицируются на ряд категорий, согласно законам об ОМС. Принадлежность к той или иной категории .

Страховая медицинская организация является юридическим лицом, выступающим в качестве самостоятельного хозяйствующего субъекта с необходимым для страхо .

СМО, осуществляющие деятельность в системе ОМС, отвечают за организацию и оплату медицинских услуг, предоставляемых лечебными заведениями застрахованн .

Фонды ОМС
Территориальный фонд (ТФОМС)
Федеральный фонд (ФФОМС)
Бюджет ФФОМС
Проведение проверок ФФОМС

Страховые медицинские организации (СМО)
СМО в системе ОМС
Страхователи по ОМС
Права и обязанности
Требования к СМО
Возмещение расходов СМО

Медицинские организации
Права и обязанности
Нецелевое использование средств медорганизациями
Требования к медорганизациям
Возмещение средств при нецелевом использовании
Порядок выхода из ОМС

Страховой портал.ру
ОМС
Контроль за деятельностью СМО в системе ОМС

Вся информация, представленная на сайте, носит информационный характер и ни при каких условиях не является публичной офертой

Читайте также: