Какое расстройство выражается в ощущении изменения отчуждения своего я

Обновлено: 02.07.2024

Татьяна, 28 лет: «Впервые с чувством нереальности происходящего я столкнулась, когда мне было 22 года. Однажды я просто перестала испытывать какие-либо эмоции; родные вдруг стали чужими, я не хотела ни с кем общаться, никуда выходить. Я не чувствовала себя — личность стерлась, а я стала другим человеком: ощущение, будто души больше нет, только одна оболочка. Это сопровождалось постоянной тревогой, самокопанием, головными болями, ощущением безысходности. Это страшное состояние, когда суицид кажется единственным способом все прекратить.

Я очень испугалась и срочно вызвала маму, так как сама даже к врачу не могла пойти. Невропатолог в больнице сказала, что у меня депрессия, и выписала коктейль из антидепрессантов и нейролептиков. Удивительно, но чуть ли не с первых дней приема таблеток я вернулась к жизни: симптомы прошли, улучшилось настроение, выросла трудоспособность, я стала общительной и открытой. Через месяц я перестала принимать эти препараты и к врачу больше не пошла (хотя меня предупреждали, что лекарства бросать нельзя). На четыре года я забыла о проблемах.

Симптомы вернулись, когда родственник предложил мне новую работу. Там были довольно высокие требования к сотрудникам — обязательное наличие водительских прав, профильное образование в сфере морских перевозок и свободный английский. Мне дали полгода на подготовку. Родственник оплатил все курсы, университет — и тут начались стрессы. Я чувствовала, что меня накрывает, поэтому самовольно вернулась к таблеткам. На время становилось немного легче. Я старалась из последних сил не ударить лицом в грязь, заполучить эту работу, не подвести человека, который верил в меня и к тому же потратил деньги. Но мне становилось хуже и хуже, и собеседование на работу я провалила. Это был очень сложный период.

После этого я стала сидеть на форумах, гуглить статьи о психических отклонениях с похожими симптомами. Были мысли, что у меня шизофрения и я окончательно слетаю с катушек. Я начала бегать по психиатрам, но все поголовно опровергали мои подозрения. Повторно диагностировали депрессию, назначили антидепрессанты — немного отошла тревожность, но эмоции и чувства так и не вернулись.

Причина моей деперсонализации — невроз, который сопровождается тревогой: при стрессах организм защищается и мозг как будто отключается, происходит изоляция от внешнего мира. Такое случается с впечатлительными людьми, которые переживают по любому поводу, принимают все близко к сердцу. Я из таких.

Мой стаж — 2,5 года. Знаю, что может быть ухудшение, но выход есть. Сейчас я вышла на этап, когда новая работа в радость, я снова чувствую себя собой, умственные способности, эмоции и чувства как и до болезни. И, хоть я все еще на таблетках, лучше так, чем снова страдать. Надеюсь, когда-то получится их отменить. Странно звучит, но эта болезнь изменила меня в лучшую сторону. Благодаря ей я по-настоящему начала ценить жизнь и близких людей. Стала более терпеливой. Я радуюсь, что могу снова жить нормальной жизнью, чувствовать, любить, получать удовольствие от общения с людьми и от любимых занятий.

Николай, 27 лет: «Я с детства невротик: заикание, обсессивно-компульсивное расстройство (синдром навязчивых мыслей). В августе 2014 года я попал к психиатру с депрессией и нарушением восприятия реальности, мне тогда было 25 лет. Началось все с редких панических атак, которые сменялись приступами сильной дереализации. Мир переворачивался вверх ногами, и приходилось ложиться на пол и закрывать глаза, это помогало прийти в себя. После очередного такого приступа у меня появилась тревожность.

Деперсонализация — это в привычном смысле слова потеря себя; когда не можешь понять, что ты за человек

Наконец мне чудом удалось попасть к хорошему психиатру. Грамотно подобранные препараты построили надежный фундамент для моего восстановления. Сейчас фармакология достигла такого уровня, что лекарства работают надежно при минимуме побочных эффектов и последствий для организма. Безусловно, они не устраняют психологические проблемы, но предоставляют взлетную полосу для поднятия на ту высоту, где эти проблемы можно было бы устранить. Антидепрессант стал ощутимо действовать где-то через 3–4 недели после начала приема. Улучшилось настроение, появились силы, жизнь стала приносить удовольствие. Дальше потихоньку: начало восстанавливаться общение с друзьями, я стал выходить в свет, проснулось либидо и желание чем-то заниматься. Я восстановился на работе: когда дойти до туалета — огромное испытание, работа становится чем-то невыносимым.

Со временем ситуация прогрессировала. Появилось жуткое чувство внутри вроде тревоги: я не могла нормально спать, казалось, что я с минуты на минуту умру. В один день я поняла, что не ощущаю своего тела. Появилось одновременно чувство легкости и невесомости, а потом я стала ловить себя на мысли, что меня как бы нет. Ощущения в руках стали не мои, отражение в зеркале не то. Тогда я осознала, что мне грозит не инфаркт, а шизофрения. Я полностью отдалась этому страху: физические симптомы исчезли, остался неописуемый ужас, что сейчас я потеряю связь с реальностью и контроль над собой. Я стала прятать ручку от балкона, чтобы в порыве беспамятства вдруг не выброситься окно. Мир, каким я его знала, разлетелся вдребезги. Выходя на улицу, я понимала, что между мной и реальностью большой барьер. Мир за стеклом казался плоским, бесцветным, мертвым. Я не могла понять, сон это или реальность, а может, я вообще умерла. Время просто остановилось, его не было, не было для меня. А в душе пустота, тишина и никаких эмоций.

Деперсонализ́ация — расстройство самовосприятия. При деперсонализации собственные действия воспринимаются как бы со стороны и сопровождаются ощущением невозможности управлять ими, это часто сопровождается явлениями дереализации. Деперсонализация является симптомом многих психических расстройств — шизофрении, шизотипического расстройства, биполярного и панического расстройства, депрессии и других. В тех редких случаях, когда явления деперсонализации не связаны с другими заболеваниями и продолжаются длительное время, они классифицируются как отдельное деперсонализационное расстройство (синдром деперсонализации-дереализации).

Длительная деперсонализация является мучительным состоянием, часто приводящим к суицидам.

История

Симптоматика

Деперсонализационный симптомокомплекс может включать в себя следующие ощущения больного:

Виды деперсонализации

Патогенез

Практически всегда (за исключением некоторых видов шизофрении) деперсонализация является защитным механизмом психики при возникновении сильного эмоционального потрясения, в том числе и дебюта тяжёлых психических заболеваний. В экстренных для психики ситуациях деперсонализация позволяет трезво оценить обстановку, без препятствующих анализу эмоций. В таком случае деперсонализация является нормальной реакцией организма на острый стресс. Патологической же считают длительное, непрекращающиеся, мучительное течение деперсонализации.

Сопутствующие биохимические и неврологические нарушения

Механизм возникновения при стрессе

Есть мнение, что механизм возникновения расстройства связан с ответной реакцией мозга на стресс: происходит обильное вырабатывание эндорфинов с высоким родством к μ-опиоидным рецепторам (эти рецепторы также связаны с возникновением диссоциации при употреблении опиатов). Сильная активация этих рецепторов приводит к нарушению механизмов обратной связи (отрицательная меняется на положительную), необходимой для поддержания нейрохимического гомеостаза. Эти нарушения приводят к каскадному изменению в других рецепторных системах. В результате, по мнению учёных, блокируется центр удовольствия (возникает ангедония), и лимбическая система, которая отвечает за эмоции, не может адекватно реагировать на её хаотическую стимуляцию и отключается (также посредством механизмов обратной связи). Это приводит к возникновению деперсонализационно-дереализационной, а также депрессивной симтоматики.

Индуцирование деперсонализации

Состояние деперсонализации может быть искусственно вызвано применением диссоциативных наркотических средств — блокаторов NMDA рецепторов, таких как кетамин, декстрометорфан или фенциклидин, а также употреблением марихуаны. В этом случае деперсонализация обычно проходит после дезинтоксикации организма, однако есть вероятность индуцирования полноценного расстройства. Примечательно, что в США вопросами лечения синдрома деперсонализации-дереализации занимается институт NODID (англ. The National Organization for Drug-Induced Disorders) [1].

Дифференциальная диагностика

Надежным методом разграничения деперсонализации, депрессии и тревоги является диазепамовый тест, разработанный профессором Ю. Л. Нуллером. Он заключается в струйном внутривенном введении раствора диазепама. Обычная доза составляет 30 мг препарата, у пожилых и ослабленных больных иногда вводят 20 мг, при массивной деперсонализации дозу можно увеличить до 40 мг. Выделяют три типа реакций на введение диазепама:

Ю. Л. Нуллер отмечал, что пациентам с деперсонализацией нередко ставится ошибочно диагноз шизофрении или шизотипического расстройства. К этому может приводить наблюдающаяся у больных с деперсонализацией во многих случаях вычурность и необычность деперсонализационных ощущений в сочетании с эмоциональной холодностью, отчуждением от близких родственников, стремлением донести до врача испытываемые пациентом необычные переживания и ощущения и неспособностью отыскать подходящие для этого слова в своём словарном запасе (что может быть ошибочно истолковано как резонёрство и вычурность речи).

Особенности течения заболевания

Характер и длительность протекания деперсонализационного расстройства зависит, в первую очередь, от причины его возникновения, а также от генетической предрасположенности к этому заболеванию.

Длительность расстройства

Резистентность к лечению

Если рассматривать это расстройство как защитный механизм, то становится понятно, почему течению заболевания сопутствует частичная либо абсолютная резистентность к лечению психофармакологическими препаратами (транквилизаторы, антидепрессанты, нейролептики), значительно повышается общий иммунитет кинфекционным заболеваниям (например, у больных снижается частота возникновения простуды). Резистентность можно несколько снизить при помощи проведения серии процедур плазмафереза, при котором из крови частично извлекаются антитела к чужеродным химическим и белковым частицам. К применяемым препаратам (особенно к бензодиазепиновым транквилизаторам) довольно быстро возникает толерантность, что не позволяет проводить лечение небольшими дозами психофармакологических средств. Резистентность бывает настолько сильной, что даже при высокой концентрации препарата в крови пациент не ощущает никакого действия, в то время как для здоровых людей такие концентрации могут быть летальными.

Деперсонализация как негативная симптоматика

Деперсонализация как побочный эффект

Применение некоторых психотропных лекарственных препаратов может вызывать деперсонализацию как побочный эффект. Так, ятрогенная деперсонализация возможна при неправильном диагностировании и неверном лечении тревожных и депрессивных расстройств, первоначально протекавших без деперсонализации (при ошибочном назначении нейролептиков, вызывающих притупление эмоций за счёт снижения дофаминергического обмена и способных вызвать тревогу и акатизию, на фоне которых может возникнуть деперсонализация, или при назначении антидепрессантов группы СИОЗС, также способных сглаживать эмоциии вызывать акатизию за счёт косвенного снижения дофаминергической нейропередачи).

Деперсонализация также возможна при недостаточно активном противотревожном лечении пациентов с изначально высоким уровнем тревоги, при неверной оценке тяжести депрессии и неназначении мощных антидепрессантов, при обострении тревоги или депрессии в начале терапии антидепрессантами и развитии деперсонализации на фоне этого обострения.

Скорость ремиссии

При адекватном лечении заболевания, в том числе большими дозами препаратов, ремиссия может происходить в течение нескольких месяцев. Но довольно часто заболевание исчезает внезапно (в течение нескольких минут). Сопутствующая резистентность исчезает так же быстро. По методике лечения, разработанной профессором Ю. В. Нуллером, необходим тщательный контроль над состоянием пациента, так как при внезапном исчезновении резистентности очередная порция принимаемых пациентом терапевтических доз препаратов (соответствующих уровню резистентности) может вызвать тяжёлое отравление.

Практикуемые методы лечения

Обычно производится лечение основного расстройства, в рамках которого возникла деперсонализация (см. выше). Однако, в случае отсутствия других симптомов психического заболевания, деперсонализация может являться самостоятельным психиатрическим расстройством.

Обнаружена коморбидность (взаимосвязанность) деперсонализации и тревоги. Таким образом, при лечении деперсонализации назначают большие дозы транквилизаторов, а также антидепрессанты и нейролептики с сильным анксиолитическим (противотревожным) компонентом действия. Например, довольно эффективным считается сочетание кломипрамина (Анафранил) и кветиапина (Сероквель). После снятия тревоги уходит и резистентность, а антидепрессивный или антипсихотический эффект удерживают от её возникновения и действуют уже непосредственно на причину расстройства. В то же время есть данные, что нейролептики могут усиливать симптомы деперсонализации.

Также было обнаружено, что при деперсонализации возникает расстройство опиоидной системы мозга. Исследованиями Ю. Л. Нуллера была обнаружена эффективность лечения антагонистами опиоидных рецепторов, такими как налоксон и налтрексон.

Исследование D. Simeon показало эффективность сочетания антидепрессантов — ингибиторов обратного захвата серотонина (СИОЗС), совместно с антиконвульсантом ламотриджином. Данный метод стал основным методом лечения деперсонализации в США и Канаде.

В некоторых редких случаях оказывается эффективным введение дезоксикортикостерона (Декортена). Такой метод лечения был образован в результате обнаружения нарушения функционирования надпочечников, известным психиатром В. Франклом, при этом заболевании.

В некоторых клиниках производят внутривенное вливание больших доз ноотропов, с, преимущественно, антиоксидантным действием, таких как цитофлавин, кавинтон, мексидол, а также больших доз витамина Cсовместно с бензодиазепиновыми транквилизаторами.

Применение электросудорожной терапии при данном заболевании неоднозначно.

Исход деперсонализации

После снятия состояния деперсонализации возвращаются причины, по которым она началась:

Расстройства личности - это врожденный тип характера, поведения и реакций на себя и окружающую среду, носящие признаки чрезмерности или патологии.

Расстройство личности возникает

вследствие наследственных факторов и особенностей воспитания; проявляется уже в детском возрасте и носит устойчивый характер. Диагноз "расстройство личности" обычно не ставят до 16-17 летнего возраста, то есть до окончания пубертатного периода, ввиду того, что личность еще окончательно не сформирована. Вместо этого диагноз звучит как "Патологическое развитие личности".

Уровень развития личности

(по Н.Мак-Вильямс) может быть невротическим, пограничным или психотическим.

Невротический уровень развития личности

характеризуется наличием "внутреннего наблюдателя" (человек может оценить себя, как бы глядя со стороны), зрелая внутренняя идентичность, непрерывность "Я" во времени. Люди с невротическим уровнем находятся в полном контакте с реальностью, хорошо могут описать себя, свои убеждения, характер, ценности, привычки. Их основной внутриличностный конфликт - между желаниями и препятствиями, которые они сами себе создают.

Пограничный уровень развития личности

"Я" людей с пограничным уровнем противоречиво и разорвано, они не могут составить о себе объективный последовательный рассказ. Их ценности и установки во многом отрицают друг друга. Люди с пограничным уровнем склонны к полярным оценкам реальности ("либо хорошо - либо никак", "не терплю посредственность, я должен всегда побеждать", "если я не могу жить нормально, лучше умру", и т.д.), они используют примитивные психические защиты: отрицание ("нет, этого не было"), проективную идентификацию ("да что я, не вижу, какой это человек? - он еще рта не раскрыл, а я уже сразу все про него понял"), расщепление ("если я не бог - я никто"). Их основной внутриличностный конфликт - между страхом поглощения и страхом брошенности.

Психотический уровень развития личности

Эти люди очень плохо тестируют реальность и часто не способны отличить реальность от фантазий. Они находятся в постоянной тревоге и страхе быть поглощенными или разрушенными этой реальностью. Их основная задача - обеспечение собственной безопасности. Основной конфликт - между желанием жить и страхом быть "раздавленными" этим миром.

Изменениями личности

называют изменения характера, реагирования на себя или окружающее, возникшие после перенесенных заболеваний, травм мозга, психических травм и других тяжелых событий в жизни человека. Изменения личности, в отличие от расстройств личности, обычно возникают уже во взрослой жизни, и как и расстройства личности, носят постоянный характер.

Виды расстройств и изменений личности

Расстройства и изменения личности описывают, с одной стороны, по набору специфических черт, ценностей и установок, присущих тому или иному характеру; с другой - по уровню развития личности.

Расстройства личности

в связи с этим делят на несколько типов:

параноидное (чрезмерная чувствительность к неудачам, постоянное недовольство происходящим вокруг, мстительность, отказ прощать обиды, склонность принимать как враждебные нейтральные действия людей, конспирологическая трактовка многих событий)

шизоидное (эмоциональая холодность, слабый интерес к социальным конактам, неспособность проявлять любые чувства к окружающим людям, предпочтение уединенной деятельности, занятость фантазиями, какими-либо теориями или своим внутренним миром, нечувствительность к социальным нормам, отсутствие близких друзей и желания иметь близкие контакты)

диссоциальное (бессердечие, равнодушие к чужим переживаниями чувствам, пренебрежение к социальным нормам, своим правам и обязанностям; неспособность поддерживать отношения, несмотря на то, что устанавливают их хорошо; непереносимость отказа, простота возникновения агрессии вплоть до насилия и причинения травм, неспособность извлекать уроки из жизненного опыта, неспособность испытывать чувство вины, склонность во всем винить окружающих, полностью оправдывая себя)

эмоционально неустойчивое (эмоциональная неустойчивость, трудность самоконтроля, частые вспышки агрессии, непереносимость отказов (фрустрации), импульсивность)

истерическое (преувеличенное выражение эмоций, театральность, внушаемость, подверженность влиянию мнения окружающих или обстоятельств, поверхностность и неустойчивость эмоций, постоянное стремление к сильным эмоциям, стремление быть в центре внимания, постоянное стремление к признанию со стороны окружающих, чрезмерная озабоченность физической привлекательностью, чрезмерное стремление обольщать, соблазнять окружающих, обидчивость, эгоцентризм, постоянное манипулирование окружающими)

ананкастное (чрезмерная осторожность, склонность к постоянным сомнениям, чрезмерная озабоченность правилами, расписаниями, графиками, деталями; перфекционизм, стремление к совершенству, что препятствует завершению задач; неадекватная озабоченность продуктивностью и выполнением плана в ущерб удовольствию и поддержанию социальных связей; педантичность, слабая изменчивость поведения, упрямство)

тревожное (уклоняющееся, избегающее) (постоянные тяжелые предчувствия, тревога, представление о себе, как о непривлекательном, недостойном человеке, приниженном по отношению к другим; озабоченность критикой в свой адрес или социальным непринятием; повышенная чувствительность к отвержению и критике; нежелание вступать в отношения без гарантии понравиться; нежелание заниматься работой, связанной с возможностью получить отказ или подвергнуться критике)

зависимое (стремление переложить на окружающих решение важных вопросов в своей жизни, подчинение своих потребностей потребностям того, от кого зависит; нежелание предъявлять даже разумные требования тем, от кого зависит; чувство беспомощности в одиночестве из-за неспособности жить самостоятельно; постоянный страх быть покинутым лицом, от которого находится в зависимости; сниженная способность принимать решения в повседневной жизни без советов и подбадривания со стороны)

другие расстройства личности: экспансивное, пассивно-агрессивное, нарциссическое, безудержное, расторможенное, эксцентричное, и другие

Изменения личности

после переживания катастрофы (враждебное или недоверчивое отношение к миру, опустошенность, ощущение безнадежности, социальная отгороженность, постоянное ощущение угрозы, "существование на грани катастрофы" в течение минимум 2-х лет после пережитой катастрофы)

после перенесенного психического расстройства (чрезмерная зависимость от других и предъявление к ним завышенных требований; стойкая убежденность в собственной измененности, "неправильности" вследствие перенесенной болезни, что затрудняет установление отношений и связей; пассивность, снижение интересов и увлеченности тем, что интересовало раньше; постоянные жалобы на болезнь, ипохондрия; тоскливо-злобное (дисфория) или изменчивое настроение; значительное снижение в социальном и трудовом функционировании)

Кроме всего прочего, есть целый класс расстройств зрелой личности, которые в настоящее время невозможно полностью объяснить ни наследственными, ни средовыми факторами.

Расстройства привычек и влечений

Больные утверждают, что они не могут контролировать импульсы, толкающие их к подобному поведению.

патологическое влечение к азартным играм (лудиомания, игромания)
патологическое влечение к поджогам (пиромания)
патологическое влечение к воровству (клептомания)
патологическое влечение выдергивать волосы (трихотилломания)
самоповреждающее (аутоагрессивное) поведение

Расстройства половой идентификации

транссексуализм
трансвестизм двойной роли и др.

Расстройства сексуального предпочтения

фетишизм
фетишистский трансвестизм
эксгибиционизм
вуайеризм
педофилия
садомазохизм

Терапия личностных расстройств

В зависимости от вида расстройства, степени страдания человека, у которого эти изменения присутствуют, способности или неспособности контролировать импульсы, порождаемыми этим расстройством, а также уровня личности лечением указанной патологии занимаются врачи психиатры, психотерапевты, сексологи. В наиболее легких случаях работой с такими людьми занимаются психологи. Терапия личностных расстройств требует длительной и кропотливой психологической работы. Успехи в медикаментозной коррекции расстройств личности непостоянны и часто сомнительны. Если мы ставим задачу работы с личностными чертами и реакциями, которые тяготят больного, то психологическая работа, в целом, способна достигнуть более впечатляющих результатов, чем медикаментозная помощь.

Телефон для консультаций:

Все материалы на сайте представлены в ознакомительном порядке, одобрены дипломированным врачом Васильевым Михаилом диплом серия 064834, согласно лицензии № ЛО-77-005297 от 17 сентября 2012 г., сертифицированным специалистом в сфере психиатрия номер сертификата 0177241425770.

Эти расстройства являются, как правило, следствием грубоорганических поражений мозга, исключением является гипермнезия – улучшение памяти и мыслительных способностей при нерезко выраженном маниакальном возбуждении с подъемом настроения.

Неизмеримо чаще встречается в психиатрической практике гипомнезия – ослабление памяти. При этом при переутомлении, невротических расстройствах в первую очередь ослабляется процесс вспоминания – воспроизведения памяти; при органических поражениях, например при атеросклерозе сосудов головного мозга, ослабляется процесс запоминания.

Полная утрата памяти носит название амнезии. При органических атрофических процессах мозга амнезия носит прогрессирующий характер, и в первую очередь наблюдается потеря памяти на текущие события (фиксационная амнезия), затем на давние.

Так, первыми признаками психических расстройств в позднем возрасте зачастую является забывание стариками цели выхода из дома, перечня продуктов, которые необходимо купить. Они могут несколько раз повторять одни и те же вопросы, суждения и т. п.

При острой мозговой патологии амнезия может охватить ограниченный отрезок времени. Так, после черепно-мозговой травмы человек нередко забывает события, предшествующие ей на несколько часов или даже дней, в том числе и обстоятельства получения травмы. Такое явление носит название ретроградной амнезии. Иногда же после травмы, серии эпилептических припадков, интоксикаций атропиноподобными средствами и в других случаях забываются последующие события. Такое явление называется антероградной амнезией.

В психиатрической практике нередки и обманы памяти. Различают псевдореминисценции, когда больные ошибочно относят действительные события не к тому времени, когда они произошли (например, пациент с глубоким атеросклерозом сосудов головного мозга уверяет, что война с гитлеровской Германией кончилась всего несколько дней назад), и истинные обманы памяти – конфабуляции – неправдоподобные, ложные воспоминания, когда пациенты вспоминают события, на самом деле никогда не имевшие места (например, старая женщина, страдающая сосудистой деменцией, рассказывает о своих многочисленных замужествах: поэт, знаменитый дирижер, известный врач и др.).

Конфабуляции и псевдореминисценции, как правило, сочетаются с гипомнезией или фиксационной амнезией. Они входят в структуру корсаковского синдрома, наблюдающегося при алкогольной зависимости, после тяжелых черепномозговых травм, мозговых инфекций, отравлениях угарным газом и в других случаях. Помимо вышеперечисленного, корсаковский синдром включает дезориентировку пациентов во времени (естественно, страдая фиксационной амнезией, они не в состоянии запомнить месяц и число).

Необходимо отметить, что с расстройствами памяти неразрывно связаны расстройства внимания. Ослабление памяти (например, при атеросклерозе сосудов мозга, невротических расстройствах) сопровождается ухудшением способности к концентрации внимания, уменьшением объема внимания, затруднением переключения внимания с одного предмета на другой. Особенно характерна для таких состояний истощаемость внимания, сокращение времени, в течение которого пациенты способны его концентрировать.

Эмоциональные расстройства

Все нарушения психической деятельности протекают на определенном эмоциональном фоне, но иногда эмоциональные расстройства являются ведущими.

Следует иметь в виду еще одно важное обстоятельство: мимика пациентов с душевными расстройствами далеко не всегда соответствует характеру переживания (как, впрочем, и у здоровых людей). Иногда, испытывая глубокую тоску, пациенты в состоянии депрессии усиленно улыбаются, шутят, стараются выглядеть как здоровые.

Депрессия может сопровождаться чувством тревоги, которая бывает для пациентов также непереносимой и часто ведет к суицидным попыткам. Страх, в отличие от тревоги, есть опасение чего-то конкретного. Психически больные нередко испытывают страх, например, при наплыве галлюцинаций в состоянии алкогольного делирия.

Как указывалось в предыдущем разделе, в структуре навязчивых состояний нередки и фобии – страх высоты, закрытых пространств и др.

В отличие от депрессий дисфории включают не только тоску, но и злобу, которая нередко разряжается вспышками агрессии. Помимо тоски и злобности, пациенты часто испытывают страх. Дисфория характерна для эпилепсии, а также для определенного типа личностных расстройств (для психопатических личностей).

Взрывом злобности сопровождается и патологический аффект – неадекватно сильный разряд отрицательных эмоций в ответ на неблагоприятную ситуацию. При этом окружающее представляется больному неясным, он совершает агрессивные поступки, о которых потом забывает.

В результате некоторых патологических процессов у пациентов развивается эмоциональная тупость, апатия – безразличие к окружающему, к собственному положению, близким; холодность к ним. В отличие от депрессивных больных при развитии апатии, эмоциональной тупости пациенты никак ее не переживают. Апатия развивается в результате шизофренического процесса, при опухолях лобной доли и других поражениях мозга.

Волевые и двигательные расстройства

Эти два вида расстройств неразрывно связаны: воля, волевой акт обязательно находят свое выражение в движении, в двигательной активности, в осуществлении принятого решения.

Ослабление (отсутствие) волевой активности несет название абулия. При этом поражается первый из этапов волевого процесса – утрачивается побуждение, стремление достичь какой-то цели. Абулия неизменно и закономерно сопровождает апатию, безразличие к окружающему. Сочетание этих двух симптомов образует апатоабулический синдром, наиболее часто развивающийся при длительном шизофреническом процессе и при опухолях лобных долей головного мозга. Апатоабулический синдром, естественно, сопровождается двигательной заторможенностью, вплоть до полного отсутствия двигательной активности (ступора).

– дромомания – непреодолимое и ничем не мотивированное стремление к перемене мест, бродяжничеству;

– дипсомания (запой) – внезапное непреодолимое влечение к пьянству, которое иногда возникает у личностей, не употребляющих спиртное;

– пиромания – непреодолимое влечение к поджогам;

– клептомания – влечение к воровству. Наиболее часто наблюдается у истеричных, лживых, фантазирующих личностей.

Вообще же импульсивные влечения наиболее часто наблюдаются как следствие органических поражений мозга.

К вышеперечисленным расстройствам весьма близки извращения инстинктивных влечений. Так, медработники, занимающиеся душевными расстройствами в детском и подростковом возрасте, нередко сталкиваются с анорексией – утратой чувства голода и отсутствием желания потребления пищи. Анорексия – сложный феномен различного происхождения и будет рассмотрен более подробно в главе, посвященной детской психиатрии. Противоположным расстройством является булимия – усиление влечения к пище, постоянный волчий голод. Булимия и анорексия нередко сменяют друг друга, но булимия в ряде случаев наблюдается и самостоятельно – при органических поражениях головного мозга и врожденной умственной отсталости.

Переходя к двигательным расстройствам, прежде всего отметим, что одним из наиболее частых психических нарушений является двигательное возбуждение. Оно может сопровождаться возбуждением и других сфер психической деятельности (эмоций, мышления и др.), тогда оно называется психомоторным возбуждением. Так, мы уже упоминали о двигательном возбуждении в структуре маниакальногосиндрома (вместе с эйфорией и ускорением мышления). Двигательное возбуждение сопровождает наплыв галлюцинаций (например, при алкогольном делирии или шизофрении) или развитие бредовых идей преследования (под влиянием устрашающих галлюцинаций, страха, уверенности, что замышляют его убийство, хотят изуродовать, превратить в другое существо и т. п., пациент обращается в бегство или совершает бессмысленные агрессивные поступки).

С другой стороны, в психиатрической практике наблюдается возбуждение и чисто двигательное. Таково, например, кататоническое возбуждение, заключающееся в бессмысленных перемещениях, стереотипном повторении одних и тех же слов и движений или повторении слов и жестов окружающих. При другом виде двигательного возбуждения – гебефреническом – характерно нелепо-дурашливое поведение (гримасничанье, кривляние, смех, нелепые шутки и т. п.).

Одним из наиболее частых двигательных расстройств является и двигательная заторможенность. Крайнее его выражение – ступор, полная обездвиженность. Резкая двигательная заторможенность, вплоть до ступора, может развиваться при депрессивном синдроме, вместе со снижением настроения и замедлением мышления. Как указано в этом разделе, значительная двигательная заторможенность характерна для апатоабулического синдрома.

Вместе с тем кататонический ступор является чисто двигательным расстройством. Пациент в состоянии выраженного кататонического ступора лежит совершенно неподвижно, речь при этом также отсутствует; характерны отказы от пищи, и обеспечение питания пациента требует значительных усилий от медперсонала. Мышечный тонус чаще повышен, реже снижен, иногда не изменяется. Часто (но не обязательно) при кататоническом ступоре наблюдаются следующие феномены:

– негативизм – пассивное сопротивление любому воздействию (кормлению, переворачиванию в постели и т. п.) или выполнение действий, противоположных тем, которые от пациента требуются (убирание руки при попытке персонала поздороваться, а когда врач или другой медработник убирает руку – пациент протягивает ему свою);

– каталепсия – восковидная гибкость мышц, способность сохранить неопределенно долгое время придаваемую позу; тонус мышц при этом повышен;

– симптом воздушной подушки – пациент застывает с поднятой над подушкой головой.

К двигательным расстройствам, по сути дела, относятся судорожные и бессудорожные припадки, однако эпилепсия, при которой они наиболее характерны, сейчас излагается в курсе нервных болезней. В сжатом виде они будут описаны в главе 13.

Деперсонализация

Деперсонализация нередко сочетается с дереализацией, когда ощущение неопределенного изменения собственной личности сочетается с чувством неопределенного изменения всего окружающего. Эти симптомы объединяются в деперсонализационно-дереализационный синдром.

Расстройства сознания

Еще в XIX в. знаменитый русский психиатр С. С. Корсаков писал о сознании как о сочетании знания об окружающих предметах и самом себе, соотнесении знания с накопленным опытом и способностью строить гипотезы на будущее.

А в начале XX в. немецкий философ и естествоиспытатель К. Ясперс сформулировал три признака (критерия) нарушенного сознания: отрешенность от окружающего мира, дезориентировка, амнезия происшедшего (полная или частичная). Под дезориентировкой при этом понимается отсутствие представления о своем месте нахождения, времени нахождения и о самом себе.

Различают синдромы выключения и синдромы помрачения сознания. Все они включают критерии, предложенные К. Ясперсом. Однако синдромы выключения сознания имеют в основе негативную симптоматику – утрату способности воспринимать и анализировать окружающее. В то же время синдромы помрачения сознания включают и дополнительные расстройства: в сфере восприятия, мышления, эмоций, например: галлюцинации, бессвязность мышления, страх и др.

Синдромы выключения сознания. К ним относят оглушенность, сопор и кому. Последние два изучаются и при прохождении других медицинских дисциплин.

Кома характеризуется отсутствием реакций пациента как на непосредственные (например, укол), так и на дистантные раздражители (например, голос). При этом отсутствуют зрачковые, роговичные и все другие рефлексы.

Сопор характеризуется почти полным отсутствием реакций на дистантные раздражители; однако примитивные реакции на непосредственные раздражители сохраняются (при уколе пациент шевелится, ненадолго открывает глаза, иногда поворачивает голову в сторону очень громкого звука). Зрачковые, роговичные, конъюнктивальные рефрексы сохраняются. Сухожильные рефлексы могут даже повышаться, и могут появляться патологические рефлексы.

Состояние оглушенности в психиатрической практике встречается чаще, чем сопор и кома.

Оглушенность характерна для некоторых интоксикационных поражений мозга, черепно-мозговых травм, опухолей мозга, состояний после эпилептического припадка.

Синдромы помрачения сознания. К ним относятся делирий, аменция, онейроид и сумеречное состояние сознания. Между всеми этими синдромами имеются глубокие различия как по происхождению, так и по проявлениям.

Делирий характеризуется расстройством ориентировки пациента в месте и во времени с сохранением ориентировки в собственной личности; наплывом иллюзий и истинных галлюцинаций, переживанием страха, психомоторным возбуждением. Период помраченного сознания частично амнезируется.

Делирий наиболее характерен для острых и хронических интоксикаций, затрагивающих мозг; он возникает при инфекционных поражениях центральной нервной системы, при ряде тяжелых соматических заболеваний с аутоинтоксикацией. Кроме того, он нередко развивается после черепно-мозговых травм и других органических поражений мозга.

Аменция – характеризуется полной дезориентированностью пациента как в месте и во времени, так и в собственной личности; бессвязной речью, беспорядочным, хаотическим двигательным возбуждением, обычно в пределах постели;

полной амнезией периода помрачения сознания. Аменция нередко возникает как продолжение делирия, что говорит об утяжелении состояния пациента и грядущем удлинении периода расстроенного сознания. Действительно, аменция продолжается недели и месяцы.

Возникновение аменции наблюдается при тяжелых, изнуряющих соматических или инфекционных заболеваниях, особенно нейроинфекциях и других тяжелых заболеваниях мозга.

Онейроид (сновидное помрачение сознания) – характеризуется наплывом фантастически-калейдоскопических галлюцинаторных переживаний, деперсонализацией, двойной ориентировкой. Происходящие в это время вокруг пациента события забываются. Однако содержание галлюцинаторных переживаний помнится. Онейроид лишь внешне по описанию сходен с делирием.

Онейроид обычно наблюдается при шизофрении.

Сумеречные состояния сознания (сужение поля сознания) – для них характерны: полная дезориентировка пациента (в месте, во времени, в собственной личности) и сохранение автоматизированных движений.

Часто это бесцельные перемещения: пациент бродит, как в сумерках, теряя ориентировку, – с этим связано и название синдрома. Сумеречные состояния, в отличие от других состояний помрачения сознания, развиваются остро. Внезапно, сразу. Амнезия периода сумеречного состояния сознания – полная.

В сумеречном состоянии сознания пациенты могут совершать не только бесцельные блуждания, иногда, судя по внешним проявлениям поведения, они испытывают устрашающие галлюцинации, переживают мнимое преследование, эмоционально напряжены. Медленное, прямолинейное хождение может смениться внезапным нападением на случайно встреченных людей или другим актом агрессии, после чего следует глубокий сон.

В некоторых случаях сохраняются весьма сложные автоматизированные акты поведения. Пациент может ездить в транспорте, покупать билет, уступать место и т. п. Известно классическое описание купца, плывшего на пароходе из Лондона в Бомбей и только там очнувшегося и не понимавшего, как он там оказался.

Наиболее часто сумеречные состояния сознания наблюдаются при эпилепсии или при органических поражениях головного мозга, сопровождающихся эпилептиформными проявлениями.

В таблице 7.1 приведены наиболее распространенные психопатологические синдромы.

Сводная таблица распространенных психопатологических синдромов

Вопросы к главе 7.

1. Чем сопровождаются сенестопатии?

2. Чем отличаются иллюзии от галлюцинаций?

3. Как подразделяются галлюцинации?

4. Чем отличаются сверхценные и бредовые идеи?

5. Какие виды бредовых идей вам известны?

6. Какие виды понижения и отсутствия памяти описываются?

7. Что такое интеллект и как называется его резкое снижение?

8. Охарактеризуйте составляющие маниакального и депрессивного синдрома.

9. Чем отличаются депрессии и дисфории?

10. Каковы составляющие кататонического синдрома?

11. Чем отличаются помрачение и выключение сознания, какое из последних наблюдается в психиатрии?

12. Чем отличаются делирий и онейроид?

Внимание! Это не конец книги.

Если начало книги вам понравилось, то полную версию можно приобрести у нашего партнёра - распространителя легального контента. Поддержите автора!

Данное произведение размещено по согласованию с ООО "ЛитРес" (20% исходного текста). Если размещение книги нарушает чьи-либо права, то сообщите об этом.

Правообладателям

Предлагаемая книга получила всемирное признание как одно из лучших руководств по психиатрии. В сжатой, доступной форме дается объективный всесторонний обзор современного состояния этой области знаний. Ее авторы имели целью привести, главным образом, вводную информацию по клинической психиатрии.

Первый том этого издания содержит описание психических расстройств, соответствующих симптомов и синдромов. Большое внимание уделено методике клинического обследования, принятым системам классификации, вопросам этиологии и методам лечения.

Второй том содержит главы, посвященные узким специальностям (в частности детской, гериатрической, судебной психиатрии), биологическим и психологическим методам лечения, организации психиатрического обслуживания и т. д.

Руководство предназначено тем, кто начинает специализироваться в области психиатрии; оно поможет студентам медицинских вузов углубить знания в этой сфере; психиатрам и врачам общего профиля пригодится как справочник.

Его ценность заключается также в том, что оно позволяет нашему читателю приобщиться к тенденциям и подходам современной западной психиатрии.

ПРИЗНАКИ И СИМПТОМЫ ПСИХИЧЕСКОГО РАССТРОЙСТВА

Эмоциональные расстройства

При психическом расстройстве возможны три пути проявления патологии аффекта: изменение его характера; колебания его интенсивности выше или ниже обычного уровня; несоответствие мыслям и действиям больного или событиям, происходящим в это время.

Изменение характера эмоции может выражаться сдвигом в сторону тревоги, депрессии, подъема или гнева. Возникновение любой из этих эмоций иногда ассоциируется с очевидной причиной в жизни больного, но порой не обусловлено никаким реальным поводом. Эмоциональные расстройства обычно включают в себя несколько компонентов кроме изменения самого настроения. Так, ощущение тревоги, как правило, сопровождается симпатотонией и повышением мышечного напряжения, а ощущение депрессии — угрюмой озабоченностью и психомоторной заторможенностью. Эти сопутствующие признаки являются частью синдромов тревоги и депрессии и в этом качестве описаны в следующих главах.

Эмоциональные нарушения обнаруживаются при всех видах психических расстройств. Они являются центральным признаком аффективных расстройств (депрессия и мания) и тревожных расстройств; подобные нарушения также типичны для неврозов, органических расстройств и шизофрении.

ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНАЯ ПСИХОПАТОЛОГИЯ НАСТРОЕНИЯ

До сих пор экспериментальная психопатология наиболее плодотворно применялась к состояниям тревоги и депрессии. При этих состояниях исследования были сконцентрированы на том, каким образом мысли о симптомах могут усилить и продлить тревожное состояние. Например, больные в состоянии тревоги часто думают, что такие физические симптомы, как учащенное сердцебиение, означают приближение сердечного приступа, что головокружение является предвестником потери сознания или что нарастающее психическое напряжение приведет к потере контроля над собой (Beck et al. 1974а; Hibbert 1984а). Изменение этих представлений посредством когнитивной терапии (см. в гл. 18 подраздел о лечении тревожных расстройств) способствует улучшению исхода при тревожных неврозах.

ФОБИИ

Фобия — это стойкий иррациональный страх перед каким-то особым предметом, деятельностью или ситуацией и желание избежать таковых. Иррациональность следует понимать в том смысле, что такой страх не соответствует реальной опасности, и человек, испытывающий данное чувство, осознает это. Однако ему трудно контролировать свой страх, и отсюда стремление по возможности избежать предметов или ситуаций, которые вызывают указанную реакцию. Предметом, провоцирующим страх, может быть живое существо, например собака, змея или паук, либо природное явление, например темнота или гром. Ситуации, провоцирующие страх, включают толпу людей, высоту, открытые пространства. Страдающие фобиями приходят в тревожное состояние не только в присутствии соответствующих объектов, но также при мысли о них (упреждающая тревога).

Отдельные фобические симптомы типичны и для психически здоровых людей; они описываются со времен первых медицинских исследований (см.: Lewis 1976 или Errera 1962 — исторический обзор). Предметы и ситуации, вызывающие страх, чрезвычайно разнообразны. В прошлом каждому виду фобии было дано соответствующее греческое название в зависимости от фактора, провоцирующего страх (Pitres и Regis (1902) обозначили таким образом около 70 наименований), но подобная практика себя не оправдала.

ДЕПЕРСОНАЛИЗАЦИЯ И ДЕРЕАЛИЗАЦИЯ

Эти основные характерные признаки часто сопровождаются другими болезненными явлениями. Существуют некоторые расхождения во мнениях относительно того, являются ли последние частью деперсонализации и дереализации или же они представляют собой самостоятельные симптомы. Такими сопутствующими признаками могут быть изменения в ощущении времени, в представлениях о собственном теле (например, ощущение, что изменились размеры и форма конечности); иногда больной испытывает ощущение, будто бы он находится вне своего тела и наблюдает за собственными действиями со стороны, часто сверху. Эти признаки встречаются не во всех случаях (Ackner 1954а).

Достаточно часто деперсонализацию и дереализацию испытывают в качестве преходящего явления психически здоровые люди (как взрослые, так и дети), особенно при усталости. Это переживание обычно начинается резко и у лиц с нормальной психикой редко продолжается более нескольких минут (Sedman 1970). Подобные явления отмечались после лишения сна (Bliss et al. 1959), после сенсорной депривации (Reed, Sedman 1964) и как результат воздействия галлюциногенных препаратов (Guttman, Maclay 1936). Эти симптомы появляются также при многих психических расстройствах; в этом случае они могут хронизироваться и иногда длятся годами. Особенно часто такие состояния связаны с генерализованными и фобическими тревожными расстройствами, депрессивными расстройствами и шизофренией. Кроме того, деперсонализация описана при эпилепсии, особенно височной. Некоторые психиатры, а именно Shorvon et al. (1946), описали самостоятельный синдром деперсонализации (см.). Так как деперсонализация и дереализация наблюдаются при многих психических расстройствах, их наличие не дает оснований для определенных выводов при постановке диагноза.

Согласно третьей гипотезе деперсонализация возникает, когда тревога становится чрезмерной. Так, Lader и Wing (1966) описали тревожного больного, у которого деперсонализация развилась во время эксперимента, в ходе которого измерялись электрическая проводимость кожи и частота сердечных сокращений. Сопутствующее снижение этих показателей наводит на мысль о том, что деперсонализация может быть проявлением действия какого-то механизма, уменьшающего тревогу.

Однако, как уже отмечалось, деперсонализация порой имеет место при нормальном сознании и при отсутствии тревоги, так что упомянутые теории объясняют только часть случаев. Более того, при состояниях с несомненными изменениями сознания (острые органические психосиндромы) деперсонализация обнаруживается только у меньшей части больных. Аналогичная картина наблюдается в отношении гипотезы о связи деперсонализации с тревогой.

Имеет своих сторонников мнение, что деперсонализация является выражением расстройства перцептуальных механизмов, а некоторые авторы-психоаналитики рассматривают ее как защиту от эмоций. Обзор этих разнообразных теорий, ни одна из которых не является удовлетворительной, сделан Sedman (1970).

Читайте также: