Избыточное вегетативное обеспечение что это
Обновлено: 02.07.2024
Изучена частота встречаемости вариантов вегетативного тонуса, вегетативной реактивности и вегетативного обеспечения деятельности среди пациентов с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью. В зависимости от типа вегетативных функций проведено сравнение групп больных между собой по уровню концентрации серотонина в сыворотке крови, продолжительности кислого рефлюкса и распространенности клинических форм болезни. Выявлена группа пациентов с нарушенным вегетативным обеспечением деятельности, ассоциированная с более высокими показателями серотонина в сыворотке крови и высокой частотой встречаемости рефлюкс-эзофагита и не связанная с продолжительностью кислого рефлюкса в пищеводе.
Ключевые слова: гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь, вегетативная нервная система.
Введение. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) — широко распространенное заболевание, значительно снижающее качество жизни пациентов, имеющее грозные осложнения и ведущее к большим экономическим затратам здравоохранения [1, 2].
Наиболее важными механизмами развития ГЭРБ считают нарушенную перистальтику пищевода и функцию нижнего пищеводного сфинктера, работа которых регулируется центральной нервной системой — через n. vagus и симпатические волокна. Уменьшение симпатической активности и/(или) парасимпатическая дисфункция могут снижать тонус НПС, способствуя росту числа и длительности его спонтанных релаксаций, прогрессирующих в патологический рефлюкс [3]. Кроме того, пищеводу свойственна миогенная активность, независимая от нервной стимуляции. Её функционирование зависит от ряда нейрогенных медиаторов, одним из которых является серотонин. Активность этого медиатора в пищеводе определяется связыванием с 5НТ4-рецепторами, способствующими сокращению мышечного волокна [4].
Цель исследования — изучение состояния вегетативного тонуса, вегетативной реактивности и вегетативного обеспечения деятельности у пациентов с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью и их влияние на течение заболевания.
Материал и методы. Проведено поперечное открытое исследование на базе дневного терапевтического стационара городской клинической больницы № 1 им. Кабанова А.Н. г. Омска в течение двух лет. Обследован 71 больной в возрасте от 17 до 62 лет (38 мужчин и 33 женщины, 45,8 % и 52,4 % соответственно), из них 42 пациента — с неэрозивной рефлюксной болезнью (НЭРБ) и 29 — с рефлюкс-эзофагитом (РЭ) различной степени выраженности. Средний возраст пациентов составлял 36 лет (LQ = 21; UQ = 46,5), а стаж заболевания — 3 года (LQ = 2; UQ = 9,5). Диагноз устанавливали на основании сбора анамнеза, клинического исследования, фиброгастродуодспоскопии (Olimpus, Япония), поэтажной экспозиционной рН-метрии пищевода и желудка (ацидогастрометр ЭВ-74, Россия).
В выборку были включены больные, страдающие НЭРБ и РЭ, заполнившие все вопросники и подписавшие добровольное согласие на участие в исследовании в соответствии с положениями Хельсинской декларации.
Не включали пациентов с сопутствующими заболеваниями желудочно-кишечного тракта, других органов и систем, а также пациентов, имеющих психиатрические диагнозы и пограничные расстройства.
Состояние вегетативной нервной системы (ВНС) оценивали по методике А.М. Вейна. Вегетативные функции исследовали с помощью вегетативных проб (кардиоинтервалография, ортоклиностатическая и холодовая пробы). Уровень серотонина сыворотки крови определяли с помощью методов твердофазного иммуноферментного анализа (ИФА).
Статистическую обработку данных проводили с использованием стандартных пакетов Microsoft Excel 2007, Biostatat и программы Statislica 6.0 на персональном компьютере. Учитывая малую численность выборки и отклонение от нормального распределения, при оценке вариабельности определяли медиану и интерквартильный размах, а для сравнения параметров были выбраны следующие методы: критерий Манна — Уитни, критерий χ 2 с поправкой Йетса, критерий Данна.
Результаты и их обсуждение. Данные, полученные при исследовании вегетативного тонуса у пациентов с ГЭРБ, представлены в таблице.
Таблица 1
Частота встречаемости вариантов вегетативного тонуса у пациентов с различными формами гастроэзофагеалыюй рефлюксной болезни
Вегетативный тонус
Все пациенты. N =71, абс. (%)
Преобладание симпатического тонуса
Преобладание парасимпатического тонуса
Нормальная вегетативная реактивность выявлена у 58 (81,70%) больных, повышенная — у 8 (11,26%) и вегетативная реактивность с извращённой реакцией — у 5 (7,04 %).
С помощью метода твёрдого ИФА определили вариабельность уровня серотонина. Она составила (LQ, UQ) от 213,26 до 283,10 нг/мл. Повышенный уровень серотонина наблюдали у 56 (78,87 %) пациентов, нормальный — у 15 (21,13 %).
Далее оценивали воздействие различных типов функционирования вегетативной нервной системы на продолжительность кислого рефлюкса. Для этого были сформированы группы пациентов в зависимости от диагностируемых вариантов нарушения вегетативных функций.
Было отмечено что, вегетативный тонус и вегетативное напряжение не влияли существенным образом на продолжительность кислого рефлюкса и уровень серотонина в сыворотке крови (р>0,05). Сравнение групп по частоте встречаемости НЭРБ и РЭ не выявило статистически значимых результатов (р>0,05).
Нормальное вегетативное обеспечение длительности было ассоциировано с более низкими (Me = 254,3 нг/мл) показателями концентрации серотонина в сыворотке крови, а нарушенное — с более высокими (Me = 331,66 нг/мл) показателями амина (Z = 2,619, p = 0,009). При сравнении групп пациентов с нормальным и нарушенным вегетативным обеспечением деятельности по продолжительности кислого рефлюкса предполагаемого различия также обнаружено не было (р>0,05), однако в группе больных с нарушенным вегетативным обеспечением деятельности достоверно чаще встречался РЭ (χ 2 =17,3; р=0,0001).
Таким образом, в группе пациентов с нарушенным вегетативным обеспечением деятельности были отмечены более высокие показатели серотонина в сыворотке крови и высокая частота встречаемости рефлюкс-эзофагита, что может свидетельствовать о наличии отдельного патогенетического варианта течения заболевания. Поскольку вегетативная дисфункция способна формироваться вторично, то можно предположить, что нарушенное вегетативное обеспечение деятельности и повышенный уровень серотонина, усиливающий тонус НПС, являются компенсаторными реакциями, возникающими в ответ па воздействие повреждающих факторов. В связи с этим использование антагонистов 5НТ4-; 5НТ3-рецепторов серотонина было бы целесообразно у пациентов с нормальным вегетативным обеспечением деятельности и низким содержанием серотонина в сыворотке крови.
Заключение. Более высокие показатели серотонина в сыворотке крови и высокая распространённость рефлюкс-эзофагита у пациентов с нарушенным вегетативным обеспечением деятельности позволяет выделить наличие дополнительного патогенетического варианта гастроэзофагеальной рефлюксной болезни. Данный факт обусловливает проведение дифференцированной терапии заболевания*
Библиографический список
1. Анохин, Г.А. Болезни пищевода, желудка и кишечника: руководство / Г.А. Анохин, — М.: Кворум, 2011 — 166 с.
2. Ивашкин, В.Т. Эволюция представлений о роли нарушений двигательной функции пищевода в патогенезе ГЭРБ / В.Т. Ивашкин. А.С. Трухманов // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. — 2010. — №2. — С. 13-19.
3. Кузнецов, В.И. Курс гастроэнтерологии: руководство / В.И. Кузнецов, И.И. Вялов, А.Г. Страчук. — М.: Изд-во Российского ун-та дружбы народов, 2012. — 168 с.
4. Лазебник, А.Б. К вопросу о патогенезе гастроэзофагеальной рефлюксной болезни / Л.Б. Лазебник, А.Э. Лычкова // Успехи физиологических наук. — 2006. — Т. 37, № 4. — С. 57—81.
Исследование вегетативного обеспечения различных форм деятельности также несет важную информацию о состоянии ВНС, так как вегетативные компоненты являются обязательным сопровождением любой деятельности. Регистрацию их мы называем исследованием вегетативного обеспечения деятельности.
Показатели вегетативного обеспечения позволяют судить об адекватном вегетативном обеспечении поведения. В норме оно строго соотнесено с формой, интенсивностью и длительностью действия.
3.1. Методы исследования вегетативного обеспечения деятельности.
В клинической физиологии исследование вегетативного обеспечения производится с помощью экспериментального моделирования деятельности:
1) физической — дозированная физическая нагрузка: велоэргометрия, дозированная ходьба, подъем ног лежа в горизонтальном положении на 30—40° определенное количество раз за определенный отрезок времени, двухступенчатая проба Мастера, дозированные приседания, жим динамометра до 10-20 кг и т.д.;
2) проб положения — переход из горизонтального положения в вертикальное и наоборот (ортоклиностатиче-ская проба);
3) умственной — счет в уме (простой — отнимать от 200 по 7 и сложный — умножение двузначных чисел на двузначные), составление слов, например 7 слов по 7 букв, и т. д.;
4) эмоциональной — моделирование отрицательных эмоций: угроза воздействия током, воспроизведение отрицательных эмоциональных ситуаций, пережитых в прошлом, или специальное вызывание отрицательных эмоций, связанных с болезнью, вызывание эмоционального стресса с помощью метода Курта Левина и т.д. Моделирование положительных эмоций разными способами, например разговор о хорошем исходе заболевания и т. д. Для регистрации вегетативных сдвигов используются параметры сердечно-сосудистой системы: ЧСС, вариабельность РС, величина АД, показатели РЭГ, плетизмографии и т. д.; дыхательной системы — частота дыхания и др.; исследуется кожно-гальванический рефлекс (КГР), гормональный профиль и другие параметры.
Исследуемые показатели измеряются в покое (исходный вегетитвный тонус) и при выполнении деятельности. Прирост показателя в этот период оценивается как вегетативное обеспечение деятельности.
Трактовка: полученные данные интерпретируются как нормальное вегетативное обеспечение деятельности (сдвиги такие же, как в контрольной группе), избыточное (сдвиги интенсивнее, чем в контрольной группе), недостаточное (сдвиги менее выражены, чем в контрольной группе).
Обеспечение деятельности осуществляется преимущественно эрготропной системой. Поэтому по степени отклонения от исходных данных судили о состоянии эрготропных аппаратов.
3.2. Исследование вегетативного обеспечения в ортоклиностатической пробе.
Эта проба описана многими авторами [Русецкий И. И., 1958; Четвериков Н. С, 1968, и др.] и имеет несколько модификаций, основанных на гемодинамической пробе Шелонга.
Приводится доступный вариант, не требующий специального оборудования.
В покое и горизонтальном положении определяют ЧСС и АД. Затем пациент медленно, без лишних движений встает и в удобном положении стоит около кровати. Сразу же в вертикальном положении измеряют пульс и АД, а затем это делают через минутные интервалы в течение 10 мин. В вертикальном положении обследуемый может находиться от 3 до 10 мин. Если патологические изменения появляются в конце пробы, измерения следует продолжать. Пациента просят вновь лечь; сразу же после укладывания измеряют через минутные интервалы АД и ЧСС до тех пор, пока они не достигнут исходного значения.
Трактовка. Нормальные реакции (нормальное вегетативное обеспечение деятельности): при вставании — кратковременный подъем систолического давления до 20 мм рт. ст., в меньшей степени диастолического и преходящее увеличение ЧСС до 30 в 1 мин. Во время стояния иногда может падать систолическое давление (на 15 мм рт. ст. ниже исходного уровня или оставаться неизменным), диастолическое давление неизменно или несколько поднимается, так что амплитуда давления против исходного уровня может уменьшаться. ЧСС в процессе стояния может увеличиваться до 40 в 1 мин против исходного. После возвращения в исходное положение (горизонтальное) АД и ЧСС должны через 3 мин прийти к исходному уровню. Непосредственно после укладывания может наступить кратковременный подъем давления. Субъективных жалоб нет.
Нарушение вегетативного обеспечения деятельности проявляется следующими признаками:
1. а) Подъем систолического давления более чем на 20 мм рт. ст. Диастолическое давление при этом также повышается, иногда более значительно, чем систолическое, в других случаях оно падает или остается на прежнем уровне;
б) Самостоятельный подъем только диастолического давления при вставании;
в) Увеличение ЧСС при вставании более чем на 30 в 1 мин;
г) В момент вставания может появиться ощущение прилива крови к голове, потемнение в глазах.
Все вышеуказанные изменения говорят об избыточном вегетативном обеспечении.
2. Преходящее падение систолического давления более чем на 10—15 мм рт. ст. непосредственно после вставания. При этом диастолическое давление может одновременно повышаться или снижаться, так что амплитуда давления (пульсовое давление) значительно уменьшается. Жалобы: покачивание и ощущение слабости в момент вставания. Эти явления мы трактуем как недостаточное вегетативное обеспечение.
3. Во время стояния систолическое давление падает более чем на 15-20 мм рт. ст. ниже исходного уровня. Диастолическое давление остается неизменным или несколько поднимается — гипотоническое нарушение регуляции, что можно расценивать также как недостаточное вегетативное обеспечение, как нарушение адаптации. Так же можно расценить и падение диастолического давления (гиподинамическая регуляция по W. Birkmayer, 1976). Снижение амплитуды АД по сравнению с исходным уровнем более чем в 2 раза обозначает не только регуляторные нарушения, но и, по нашим представлениям, нарушение вегетативного обеспечения.
4. Повышение ЧСС во время стояния более чем на 30-40 в 1 мин при относительно неизменном артериальном давлении — избыточное вегетативное обеспечение (тахикардическое регуляторное нарушение по W. Birkmayer, 1976). Может возникнуть ортостатическое тахипноэ.
Ортостатические изменения могут наблюдаться у здоровых. Они не указывают на кардиальный дефект: это является нарушением вегетативного обеспечения, связанного с симпатикотонией — избыточным обеспечением. Для перехода в лежачее положение и в лежачем положении правила те же.
3.3. Укачивание
Для людей, не подверженных укачиванию, наоборот, характерно преобладание эрготропных механизмов: относительно более высокая активность симпато-адреналовой системы, антагонистические отношения между адренергической и холинергической системами, более слабая деятельность холинергической системы, относительная слабость систем гистамина и серотонина
Проведено обследование 305 юношей г. Красноярска антропометрическими и функциональными методами с целью выявления конституциональных особенностей вегетативного обеспечения деятельности организма юношей в условиях Сибири. Установлено, что у юношей разных типов телосложения (по Рис-Айзенку) выявлена высокая реакция артериальных сосудов, преобладание симпатического и смешанного влияния вегетативной нервной системы с нормальной вегетативной реактивностью и согласованной деятельностью висцеральных систем. В то же время на физическую нагрузку у юношей астенического типа отмечается выраженное симпатическое влияние, слабое симпатическое и умеренное парасимпатическое влияние у юношей нормостеников, умеренные симпатическое и парасимпатическое влияния у юношей пикников. У пикников при преобладании парасимпатического тонуса отмечается повышенная вегетативная реактивность и нарушения межсистемных отношений.
1. Вейн А.М. Вегетативные растройства: Клиника. Лечение. Диагностика. – М.: Мед. информ. агентство. – 2003. – 752 с.
2. Пуликов А.С., Москаленко О.Л. Конституциональные особенности кардио-респираторной системы и адаптационные возможности юношей // В мире научных открытий. – 2012. – № 5.3. – С. 87–111.
3. Копосова Т.С. Соматотипы и особенности вегетативной регуляции сердечного ритма у 11–12-летних детей, проживающих в условиях приполярного региона / Т.С. Копосова, С.Ф. Лукина, И.А. Савенкова // Экология чел. – 2008. – № 5. – С. 21–27.
4. Литовченко О.Г. Онтогенетические и адаптационные аспекты морфофункционального состояния учащихся г. Сургута в условиях лечебной деятельности // Успехи современ. естествознан. – 2006. – № 2. – С. 45.
5. Лукина С.Ф. Соматотипы и морфофункциональный статус детей дошкольного возраста г. Архангельска / С.Ф. Лукина, Л.В. Бец, Т.С. Копосова // Экология чел. – 2006. – № 8. – С. 24–28.
6. Мартиросов Э.Г. Технологии и методы определения состава тела человека / Э.Г. Мартиросов, Д.В. Николаев, С.Г. Руднев. – М.: Наука, 2006. – 248 с.
8. Пуликов А.С., Москаленко О.Л., Зайцева О.И. Особенности адаптации организма юношей в возрастном аспекте в различных экологических условиях // В мире научных открытий. – 2011. – № 5. – С. 76–83.
9. Яскевич Р.А., Деревянных Е.В., Поликарпов Л.С. и др. Оценка качества жизни у пожилых мигрантов Крайнего Севера в период реадаптации к новым климатическим условиям // Успехи геронтологии. – 2013. – Т. 26. – № 4. – С. 652–657.
11. Суханова И.В. Взаимосвязь морфофункциональных показателей и типов гемодинамики у юношей Северо-Востока России / И.В. Суханова, А.Я. Соколов // Экология человека. – 2008. – № 5. – С. 36–39.
12. Суханова И.В. Показатели морфофункционального развития студентов СМУ в зависимости от типа телосложения / И.В. Суханова, А.Я. Соколов // Вестн. Северного международн. университета. – 2006. – Т.6, № 6. – С. 89–92.
13. Пуликов А.С., Москаленко О.Л. Физическое развитие и мужской гипогонадизм у юношей в условиях центральной Сибири // В мире научных открытий. – 2012. – № 2.2. – С. 128–142.
14. Kérdö I. Ein aus Daten der Blutzirkulation kalkulierter Index zur Beurteilung der vegetativen Tonuslage // Acta neurovegetativa. – 1966. – Vol. 29, № 2. – P. 250–268.
Важная роль в жизнедеятельности организма принадлежит вегетативной нервной системе. Вегетативное обеспечение связывает между собой деятельность висцеральных и соматических органов и в целом отражает особенности и резервы адаптации организма [8, 15]. Вегетативный тонус означает ту деятельность организма, посредством которой регулируется деятельность всех органов в целях поддержания жизни и уравновешения внешних воздействий. Из этого определения следует, что вегетативный тонус нельзя рассматривать как абсолютное преобладание одной функции, которое анатомически связано с одним, не всегда однозначно выделяемым отделом нервной системы, но следует рассматривать как характерный вид деятельности, затрагивающей организм целиком, которая с использованием всех механизмов, регулирующих жизненные процессы (нервных и гуморальных), дает возможность организму решать задачи актуальной адаптации [14].
Вегетативный тонус и реактивность дают представление о гомеостатических возможностях организма, вегетативное обеспечение деятельности – об адаптивных механизмах. В обеспечении тонуса активно участвуют регуляторные аппараты, поддерживающие метаболическое равновесие, соотношение между симпатической и парасимпатической системами. Чаще всего в практике исследуют показатели сердечно-сосудистой системы и дыхания, так как они легче, чем другие, регистрируются с помощью современных приборов [1, 9, 7, 2].
При изучении аспектов адаптации в различных экологических условиях у людей разного возраста установлено, что студенты Северного международного университета характеризуются астеничностью телосложения, повышенным артериальным давлением и сниженным адаптационным потенциалом [12]. У юношей г. Магадана наблюдается некоторое снижение функциональных резервов сердечно-сосудистой системы. Избыточная масса тела с повышенным общим содержанием жира в теле выявляет отчетливое снижение функциональных резервов кардио-респираторной системы [11]. Также большую степень функционального напряжения организма в условиях Севера испытывают дети крайних соматотипов – астенического и дигестивного [3, 5], в условиях техногенного загрязнения – юноши пикнического соматотипа [8].
Особое беспокойство в настоящее время вызывают тенденции в ухудшении здоровья школьников и студентов юношеского возраста, так как темпы морфофункционального развития и состояние их здоровья зависят не только от генофонда, но и в значительной степени от ряда факторов окружающей среды [4].
Цель: выявить конституциональные особенности вегетативного обеспечения деятельности организма юношей в условиях Сибири.
Материал и методы исследования
Объектом исследования служили 305 юношей-студентов г. Красноярска от 17 до 21 года, согласно схеме возрастной периодизации онтогенеза человека – юношеский возраст. Все юноши являлись европеоидами. Средний возраст обследованных юношей составил 18,77 ± 0,28 года. Обследования проводились на добровольной основе и с учетом информированного согласия, стандартным набором антропометрических инструментов и физиологических приборов, прошедших метрическую поверку, по общеизвестным и принятым методикам (W.L. Rees-H.J. Eysenck (1945), Эрисмана, Рорера, массы тела (Кетле2) [6, 13].
Для определения вегетативного обеспечения организма широко используются кардиоинтервалография (КИГ) и интегральные показатели. Определение минутного объема крови (МОК) проводили непрямым способом Лилье ‒ Штрандера и Цандера, активацию и реактивность вегетативной нервной системы, межсистемные соотношения определяли по индексу Кердо, Даньини ‒ Ашнера, Хильдебранта [1].
Результаты исследования и их обсуждение
По типам телосложения установлено, что 60,34 % юношей относится к астеникам, 32,54 % – к нормостеникам, 7,12 % – к пикникам. Астеники имели средний рост 180,14 ± 0,57 см, массу тела 67,96 ± 1,20 кг, индекс массы тела 20,93 ± 0,59 кг/м2, индекс плотности тела (Рорера) на нижней границе нормы (11,64 ± 0,48 кг/м3). Средний рост нормостеников со статистической значимостью не отличался от астеников – 179,90 ± 0,52 см, однако нормостеники были примерно на 3,5 кг тяжелее астеников (71,31 ± 1,44 кг), но индекс массы тела находился также в пределах нормы (21,76 ± 0,57 кг/м2), как и индекс Рорера (12,11 ± 0,39 кг/м3). У пикников средний рост со статистической значимостью был выше (182,71 ± 0,44 см), как и масса тела (86,00 ± 1,63 кг), что соответствовало величине индекса массы тела, равной 26,01 ± 0,79 кг/м2, и относилось по индексу Кетле2 рекомендаций ВОЗ к избыточной массе тела. Индекс Рорера был также значительно выше нормы (14,12 ± 0,64 кг/м3) за счет увеличения костно-жировой и мышечной масс. При этом у 33,34 % юношей-пикников отмечалась избыточная масса тела и у 14,28 % юношей – ожирение. Избыточная масса тела наблюдалась среди и астеников (5,62 %), и нормостеников (14,58 %), что, по-видимому, связано с условиями труда и быта студентов, среди которых основное место занимают гиподинамия и несбалансированное питание.
Пропорциональность развития грудной клетки, рассчитанная по индексу Эрисмана, у астеников – 0,83 ± 0,64 и свидетельствует, что у большинства астеников узкая грудная клетка и вполне соответствует астеническому типу телосложения. У всех нормостеников грудная клетка развита более пропорционально (3,86 ± 0,87), у всех пикников – широкая грудная клетка (11,81 ± 0,25), что соответствует пикническому типу телосложения.
Анализ расчета минутного объема крови, вегетативного тонуса и вегетативной реактивности показал, что в группе астеников ЧСС в покое равно 77,27 ± 1,68 уд./мин, повышается после нагрузки до 88,69 ± 1,63 уд./мин и существенно снижается после рефлекса Даньини – Ашнера (82,20 ± 1,34 уд./мин). Артериальное давление (АДс) систолическое в покое – 120,28 ± 1,04 мм рт.ст.; АД диастолическое (АДд) – 72,92 ± 0,91 мм рт.ст., АД пульсовое (АДп) – 48,8 мм рт.ст. После физической нагрузки происходило незначительное повышение только АДс – 124,79 ± 0,97 мм рт.ст., АДд даже несколько снижалось (70,40 ± 1,13 мм рт.ст.), АДп – 54,36 мм рт.ст. После рефлекса Даньини – Ашнера со статистической значимостью снижалось только АДс и АДп (АДс – 118,19 ± 1,05 мм рт.ст., АДд – 69,40 ± 1,16 мм рт.ст., АДп – 48,8 мм рт.ст.).
У юношей нормостенического и пикнического типов телосложения от состояния покоя до состояния нагрузки и после рефлекса Даньини ‒ Ашнера происходили аналогичные изменения в показателях, как и юношей астенического типа, но были и некоторые особенности. АДс повышалась в покое от астеников к нормостеникам (123,91 ± 1,53 мм рт.ст.) и пикникам (127,05 ± 0,93 мм рт.ст.), как и ЧСС. АДд у нормостеников в покое было даже ниже (70,83 ± 1,28 мм рт.ст.), чем у астеников и тем более пикников (75,19 ± 0,84 мм рт.ст.), АДп было довольно высоким: у астеников – 48,8 мм рт.ст., у нормостеников – 53,1 мм рт.ст., у пикников – 51,9 мм рт.ст.
При физической нагрузке возрастали показатели АДс, АДп и ЧСС от астеников к нормостеникам и пикникам, но снижалось АДд у юношей астенического и пикнического типов телосложения. Очень наглядны изменения АДп: у астеников – 54,4 мм рт.ст., у нормостеников – 55,0 мм рт.ст, у пикников – 63,7 мм рт.ст.
После рефлекса Даньини ‒ Ашнера у всех соматотипов происходило существенное снижение показателей АДс, АДп и ЧСС, за исключением АДд, которое у юношей нормостеников не снижалось (70,38 ± 1,23 мм рт.ст.), у астеников снижение не имело статистической значимости (69,40 ± 1,16 мм рт.ст.), у пикников происходило даже статистически значимое повышение (73,83 ± 1,22 мм рт.ст.). АДп опускалось до уровня покоя или несколько ниже: у астеников – 48,8 мм рт.ст., у нормостеников – 49,5 мм рт.ст., у пикников – 49,0 мм рт.ст.
Расчет минутного объема крови показал, что у астеников МОК в покое был равен 3805,59 ± 20,71 л, после физической нагрузке МОК возрастал (4936,64 ± 19,43 л) и после рефлекса Даньини – Ашнера МОК снижался (4261,61 ± 14,04 л), но не достигал величин МОК в покое, что в целом свидетельствует о повышенном симпатическом тонусе у юношей астеников. Повышение симпатического тонуса подтверждается также индексом Кердо, который у юношей астеников в покое составляет 2,34 ± 0,8, резко повышается после физической нагрузки на 16,16 ± 3,97 ед., но снижается после рефлекса Даньини – Ашнера лишь на 4,15 ± 3,86 ед. Вегетативная реактивность находилась в пределах нормы. Данные показатели индекса Кердо удостоверяют выраженное симпатическое влияние на физическую нагрузку и слабое снижение после рефлекса Даньини – Ашнера.
Все данные величины указывают на то, что юноши астенического типа деятельности вегетативной нервной системы находятся в состоянии, близком к равновесному, с нормальной или несколько повышенной вегетативной реактивностью, симпатическим вегетативным тонусом и согласованной деятельностью висцеральных систем. Однако высокое пульсовое давление у молодых людей является серьезным сигналом о наличии сердечно-сосудистых проблем, так как пульсовое давление выше 40 мм рт.ст. считается отклонением от нормы [10].
У нормостеников МОК в покое был равен 4407,39 ± 17,91 л, после физической нагрузки МОК возрастал (4950,68 ± 19,50 л) и после рефлекса Даньини – Ашнера МОК (4137,83 ± 15,09 л) снижался ниже величины индекса в покое, свидетельствуя о значительном влиянии парасимпатического тонуса, что подтверждается и индексом Кердо, который у юношей-нормостеников в покое составлял 12,71 ± 0,87, слабо повышался после физической нагрузки на 4,94 ± 2,79 ед. и умеренно снижался после рефлекса Даньини – Ашнера (на 7,4 ± 4,96 ед.). Данные показатели индекса Кердо также говорят о повышенном симпатическом и умеренном парасимпатическом влиянии на физическую нагрузку у юношей нормостеников. ЧСС после нагрузки и после рефлекса Даньини – Ашнера изменялась на 6–9 сокращений в минуту, что указывает на неизмененную физиологическую вегетативную реактивность. Индекс Хильдебранта находится на уровне 4,7 ± 0,02. В целом для юношей нормостенического типа характерны повышенный симпатический тонус при нормальной вегетативной реактивности и согласованной деятельности висцеральных систем. Высокое АДп является следствием потери адекватной реакции сосудов и предиктором потери их упругости и эластичности.
У пикников МОК в покое составлял 4304,21 ± 28,63 л, после физической нагрузки МОК возрастал (5470,32 ± 19,13 л) и после рефлекса Даньини – Ашнера МОК (4124,83 ± 18,53 л) снижался ниже величины индекса в покое, свидетельствуя о значительном размахе вегетативного влияния на физическую нагрузку и существенном парасимпатическом противодействии. Вегетативная реактивность находилась в пределах нормы или была снижена при симпатическом влиянии и повышена при парасимпатическом тонусе.
Индекс Кердо у юношей пикников в покое составлял 9,29 ± 0,28, умеренно повышался после физической нагрузки (на 8,46 ± 2,21 ед.) и более существенно снижался после рефлекса Даньини – Ашнера (на 10,87 ± 5,85 ед.). Данные показатели АДп, индекса Кердо также говорят об умеренном симпатическом и более выраженном парасимпатическом влиянии на физическую нагрузку у юношей-пикников по сравнению с юношами нормостениками и астениками. Индекс Хильдебранта несколько выше нормы (5,24 ± 0,02) при более тесном 50 % квартильном разбросе (4,17–5,44) и тем самым, не отрицая нарушений межсистемных отношений, предполагает повышенный симпатический и смешанный вегетативный тонус при нормальной вегетативной реактивности. Напряжение реакции сосудов может приводить впоследствии к потере адекватной реакции сосудов, их упругости и эластичности, артериальной жесткости и увеличению скорости пульсовой волны.
В г. Красноярске у юношей разных типов телосложения (по Рис-Айзенку) выявлены высокая реакция сосудов, преобладание симпатического и смешанного влияния вегетативной нервной системы с нормальной вегетативной реактивностью и согласованной деятельностью висцеральных систем. В то же время на физическую нагрузку у юношей астенического типа отмечается выраженное симпатическое влияние, слабое симпатическое и умеренное парасимпатическое влияние у юношей-нормостеников, умеренные симпатическое и парасимпатическое влияния у юношей-пикников. Большую степень функционального напряжения организма в условиях Сибири испытывают пикники, у которых при преобладании парасимпатического тонуса отмечается повышенная вегетативная реактивность и нарушения межсистемных отношений.
Рецензенты:
Вегетососудистые расстройства (их природа, клинические проявления и лечение) являются одной из актуальных проблем современной медицины. Это обусловлено несколькими факторами и прежде всего огромной распространенностью вегетативных нарушений. По данным многочисленных эпидемиологических исследований, в популяции вегетативные нарушения, начиная с пубертатного периода, встречаются в 25-80% наблюдений.
В связи с этим вегетососудистая дистония или ее вариант нейроциркуляторная дистония (НЦД) – привлекают внимание педиатров, кардиологов и подростковых врачей. Однако до сих пор не ясно, является ли она самостоятельным заболеванием или фактором риска, предиктором сосудистых заболеваний головного мозга (ГМ), атеросклероза, нарушений сердечного ритма и проводимости, ишемической болезни сердца (ИБС) в молодом возрасте. До настоящего времени остаются спорными вопросы не только терминологии, классификации, патогенеза, правомочности постановки клинического диагноза ВСД в качестве основного заболевания, но и применения эффективных средств их лечения.
СОМАТОФОРМНАЯ ВЕГЕТАТИВНАЯ ДИСФУНКЦИЯ
Что же означает термин “вегетативная дисфункция?” – Это заболевание организма, характеризующееся симптомокомплексом расстройств психоэмоциональной, сенсомоторной и вегетативной активности, связанных с надсегментарными и сегментарными нарушениями вегетативной регуляции деятельности различных органов и систем. Наряду с термином вегетативная дисфункция, применяется термин нейроциркуляторная дистония. Нейроциркуляторная дистония – синдром функциональных нарушений сердечно-сосудистой системы, обусловленный неадекватностью ее регуляции со стороны центральной нервной системы. По клиническим проявлениям выделяют кардиальный, гипертензивный и гипотензивный варианты НЦД. Нейроциркуляторная дисфункция – это клинико-патогенетическая форма вегетативной патологии, обусловленная неполноценностью аппарата, регулирующего сосудистый тонус, в первую очередь – церебральных сосудов. Считают, что заболевание обусловлено ангиодистонией и в его основе лежит наследственно обусловленное нарушение функциональной активности a – и b – адренорецепторов и их чувствительности к биологически активным веществам. Известно, что a-адренорецепторы преимущественно вызывают сужение сосудов внутренних органов, в том числе и головного мозга, повышают артериальное давление, но расширяют коронарные сосуды. b-адренорецепторы способствуют расширению сосудов головного мозга, снижают артериальное давление и повышают тонус миокарда. Физиологические и клинические исследования свидетельствуют о том, что у одних людей болем значимы эффекты a-, а у других – b-адренорецепторов, и, как следствие, клинические проявления будут различными.
При соматоформной вегетативной дисфункции жалобы предъявляются больным таким образом, будто они обусловлены физическим расстройством той системы или органа, которые в основном или полностью находятся под влиянием вегетативной нервной системы, т. е. сердечно-сосудистой, гастроэнтерологической и дыхательной систем. Частично относится мочеполовая система.Раньше считали, что симпатическая и парасимпатическая нервная система функционируют по принципу весов, т. е. являются антагонистами. В действительности, усиление функционирования одного отдела в нормальных физиологических условиях ведет к компенсаторному напряжению и в аппаратах другого отдела, что возвращает функциональную систему к нормальным гомеостатическим показателям. При нарушении равновесия возникает вегетативная дисфункция с преобладающим влиянием той или иной системы. Функциональное преобладание одного отдела может быть связано как с повышенным тонусом нервных центров и периферических образований этой системы, так и с пониженным тонусом другой. Гомеостаз, в том числе вегетативный, не означает абсолютного постоянства, а только устанавливает границы, в которых колебания возможны без нарушения функции. Результат раздражения вегетативных нервов во многом определяется состоянием иннервируемого органа (например, чем меньше исходная ЧСС, тем более выражено учащение частоты сердечных сокращений – закон исходного уровня), а также силой и длительностью стимуляции. Слабая стимуляция вагуса может усиливать сердечную деятельность, вызывать тахикардию, тогда как сильное раздражение симпатических волокон способно оказать угнетающее действие. к нарушениям функции надсегментарных вегетативных центров приводят наследственно – конституциональные особенности деятельности ВНС у детей. Нейровегетативный профиль ребенка чаще повторяет таковой одного из родителей, преимущественно матери. Известно, что чем тяжелее протекает заболевание у родителей, тем раньше оно проявляется у детей из-за наследования типа реагирования на стресс. У родственников больных чаще отмечаются психосоматические заболевания, такие как бронхиальная астма, нейродермит, язвенная болезнь желудка, сахарный диабет. Неблагоприятное течение беременности и родов отмечается в анамнезе у 80-90 % детей с вегетативной дисфункцией.
Известно, что гипоталамус и многие структуры лимбико-ретикулярного комплекса наиболее чувствительны к гипоксии. Учитывая их анатомическое расположение (область дна III желудочка) и возникновение ликворной гипертензии, а также повышенное содержание катехоламинов в крови, у детей возникают вегетативные сдвиги, которые способствуют возникновению вегетативной дисфункции. Повреждение ЦНС вследствие родовой травмы или перенесенной внутриутробной инфекции, психоэмоциональное напряжение, вызванное конфликтами в семье, школе, а также хронические очаги инфекции, также ведут к развитию вегетативной дисфункции у детей. Обычно характерно сочетание нескольких этиологических факторов. При этом, вероятно, первостепенное значение должно отводиться наследственным особенностям формирования ВНС. Приобретенные же факторы, по-видимому, играют роль пускового механизма, способного вызвать манифестацию скрыто протекающей нейровегетативной дисфункции. Все перечисленное выше касалось факторов, повреждающих надсегментарные структуры. Сегментарные вегетативные нарушения у детей, связанные с опухолями, выраженным остеохондрозом, инфекцией ( ганглиолиты, соляриты ), возникают относительно редко. На практике педиатр намного чаще сталкивается с относительно легкими, долго не замечаемыми изменениями. Это относится, в частности, к повреждениям шейного отдела позвоночника, приводящим к ишемии в бассейне позвоночных артерий, кровоснабжающих ствол мозга, гипоталамус, затылочные доли, что может отмечаться у детей, перенесших гипоксически-ишемическое поражение ЦНС во внутриутробном периоде. Поскольку вертебральная артерия оплетена густой сетью симпатических нервных волокон, в ее стенке имеются рецепторы, сходные с таковыми в каротидном синусе, их раздражение приводит к нарушению вегетативной иннервации этого сосудистого региона. По наблюдениям А. М. Вейна, вертобробазилярная сосудистая недостаточность является частым патогенетическим фактором вегетативной дисфункции.
Таким образом, этиологические факторы могут приводить к поражению ВНС на различных уровнях, что и составляет морфологический субстрат вегетативной дисфункции и психологических отклонений. ВД выражается в изменениях вегетативной реактивности и вегетативного обеспечения деятельности, что, в свою очередь, вызывает нарушение обмена веществ (гиперхолестеринемию, диспротеинемию, гипер – и гипогликемию), свертывающей системы крови и фибринолиза. В результате вегетативной дисфункции нарушается иннервация внутренних органов, что обусловливает появление дискинезии ЖКТ, нарушений сердечного ритма и проводимости, сосудистых дистоний. При повреждении и раздражении структур вегетативной нервной системы в различных органах возникают стереотипные морфологические изменения (спазм сосудов, дистрофия), связанные с выделением медиаторов (норадреналин, адреналин, серотонин), гормонов коры надпочечников, биологически активных веществ. Эти гуморальные изменения в свою очередь усугубляют вегетативный дисбаланс.
Исходя из ведущих механизмов патогенеза, вегетативная дисфункция – это самостоятельное заболевание, имеющее полиэтиологическое происхождение и объединяющее 3 ведущих синдрома – психовегетативный, вегето-сосудисто-трофический и прогрессирующей вегетативной недостаточности. Разнообразие клинических проявлений, различный уровень вегетативных нарушений и многочисленность этиологических факторов, способствующих заболеванию, требуют выделения отдельных классификационных групп в данной патологии. Это необходимо для адекватной и индивидуализированной терапии, а также для определения прогноза заболевания.
Со стороны желудочно-кишечного тракта дети жалуются на боли в животе, проявления диспептического синдрома (тошнота, изжога, отрыжка, чередование спастических запоров или необъяснимых поносов, проявления рефлюксной болезни).
Дермографизм – красный, возвышающийся, стойкий (ваготония) или розовый, белый – симпатикотония. Обращает на себя внимание повышенное слюноотделение. Тошнота и рвота у детей – это частые соматовегетативные проявления эмоциональных переживаний. Возникшей впервые после острой психогении (испуга), эти симптомы закрепляются и в дальнейшем настойчиво повторяются в ответ на стрессовые нагрузки.
Если для маленьких детей срыгивание и рвота могут быть проявлением дискинезии желудочно-кишечного тракта, усиления моторики кишечника, то в более старшем возрасте – результатом кардиоспазма. Со стороны мочевыделительной системы возможны различные нейрогенные нарушения мочевого пузыря, что проявляется нарушением мочеиспускания и энурезом.
Нейроциркуляторная дисфункция является одной из наиболее частых клинико-патогенетических форм вегетативной дисфункции у детей. Основные виды лечения ВСД включают комплекс немедикаментозных и медикаментозных мероприятий. Детям с незначительными признаками ВСД (вегетативная лабильность) показана немедикаментозная коррекция вегетативной дисфункции, и только в случаях выраженных и /или длительно существующих проявлений прибегают к лекарственным препаратам. Большое значение в ликвидации ВСД имеет нормализация труда, отдыха, распорядка дня. В настоящее время повсеместно повышается умственная и снижается физическая нагрузка (гиподинамия) у детей с первых лет жизни. Однако умственное и эмоциональное напряжение можно устранить только с помощью физических упражнений. Лучшими видами спорта для детей с ВСД являются плавание, лыжи, коньки, катание на велосипеде, ходьба. Нежелательны (в частности детям с симпатикотонией) занятия спортом с толчкообразными движениями (прыжки, упражнения на брусьях, борьба, карате). Нередко детей с ВСД и функциональной кардиопатией необоснованно освобождают от занятий физкультурой. Возникающие при этом гиподинамия, психологический стресс, ожирение ещё больше усугубляют вегетативную дисфункцию.
Большое значение имеет также достаточный по глубине и продолжительности сон ребёнка. Следует избегать злоупотребления просмотром телепередач. Детям показаны активное санаторно-курортное лечение, ЛФК. Детей с сердечно-сосудистыми изменениями на почве вегетативной дисфункции необходимо не только лечить, но и учить приспосабливаться и сохранять равновесие в постоянных условиях, а не искусственно изолировать от жизненной среды. Полный физический и психический покой неблагоприятно влияет на течение ВСД.
Определённое значение в лечении и профилактике ВСД имеет питание. Основы профилактики раннего атеросклероза и гипертонической болезни ( не переедать, ограничивать жидкость и соль, есть часто и понемногу, избегать гиперкалорийных продуктов) абсолютно справедливы и для детей с ВСД. При симпатикотонии рекомендуется ограниченное употребление крепкого чая, кофе. В лечении ВСД как психовегатативного синдрома особое значение придаётся психотерапии, которую врач должен проводить с ребёнком и родителями с целью выработки адекватной реакции на заболевание. Психотерапия детей и подростков (аутотренинг, релаксация и др.) имеет огромное значение в связи с увеличивающимся числом пограничных нервно-психических нарушений. Пренебрежение психотерапией в конечном счёте приведёт к невосполнимым социальным и экономическим потерям, к росту расходов на поддержание психического здоровья тех, кому в детстве своевременно не помогли. В процессе беседы врач выявляет характерологические особенности больного, обстановку в семье, по возможности уточняет психотравмирующий фактор. Детям и родителям необходимо разъяснить сущность заболевания, безопасность для жизни изменений сердечно-сосудистой системы, и в то же время подготовить их к длительному лечению.
Результаты терапии детей с ВСД во многом будут определяться глубиной контакта с врачом. Педиатр, назначая лечение ребёнку с психовегетативным синдромом, должен показать свою веру в его эффективность и полезность. Частная психотерапия у детей может быть индивидуальной, групповой, семейной. Она должна по возможности перестраивать личность ребёнка, изменять и гармонизировать его отношения с социальной микросредой.
Физиотерапия достигла больших успехов в лечении ВСД, применяются ультразвук, синусоидальные модулированные токи, индуктотермия, электросон, гальванизация по рефлекторно-сегментарной методике или методом общего воздействия, аппликации парафина и озокерита на шейно-затылочную область. Особенно широко распостранён электрофорез лекарственных веществ поперечно на верхнешейный отдел позвоночника. При ваготонии проводится электрофорез с кальцием, кофеином, мезатоном, при симпатикотонии – с 0,5 % раствором эуфиллина, папаверином, магнием, бромом – на курс рекомендуется 10-12 процедур, через 1 ? -2 мес. лечение можно повторить. Водные процедуры оказывают значительное положительное влияние на детей с ВСД. Рекомендуют плавание, контрастные ванны, веерный и циркулярный душ; при симпатикотонии помогают углекислые и сульфидные ванны, при ваготонии- солёно-хвойные (100г морской соли на 10 л воды с хвойным экстрактом) и радоновые ванны (35 *С). Температура воды при гидротерапии должна быть не намного ниже температуры тела, её постепенно понижают, после чего энергично растирают жёстким полотенцем и согревают ребёнка. Массаж позвоночника (шейного и поясничного отделов) и воротниковой зоны головы у детей с ВСД ещё не занял достойного места. При артериальной гипотензии показан массаж конечностей и туловища сухими щётками.
Иглорефлексотерапия в настоящее время всё шире используется у взрослых с нейроциркуляторной дистонией по гипер – и гипотоническому типу, при аритмиях как изолированно, так и в сочетании с психо – и гипнотерапией, аутотренингом, седативными препаратами. У детей этот метод применяется ограниченно при энурезе, бронхиальной астме, нейродермитах. Несомненно, что в ближайшем будущем иглорефлексотерапия займёт большое место в лечении ВСД у детей. Метод практически безвреден, сравнительно прост в руках специалиста и может успешно дополнять или заменять другое, в частности фармакологическое, лечение.
Медикаментозная терапия назначается, во-первых, после использования комплекса описанных выше мероприятий или в сочетании с ними; во-вторых, её следует начинать с наиболее известных и обладающих наименьшими побочными действиями препаратов (валериана, бром, заманиха и др.); в-третьих, в связи с длительным лечением не следует назначать много лекарств; постепенно одно сменяют другим, чередуют различные методы воздействия на организм.
Необходимо обращать постоянное внимание на регулярность опорожнения кишечника. Запоры отрицательно сказываются на деятельности всего организма и сердечно-сосудистой системы, рекомендуется коррекция стула с помощью диеты (свекла, чернослив), растительных слабительных, свечей.
Лечение вегетативных параксизмов весьма сложно; они часто связаны с нарушением циркадианной организации функции ВНС и в 80% случаев возникают в определённое для каждого больного время суток, месяца. Важно не столько лечение самого криза, сколько комплексная и длительная терапия в межприступный период, имеющая профилактическую направленность. Лечебные мероприятия во время вегетативного криза определяются его структурой, а также вегетативным тонусом вне приступа. Преобладание того или иного отдела ВНС в приступе может быть компенсаторным и, подавляя этот отдел, можно усилить криз. При лечении симпатико-адреналовых кризов у детей с симпатикотонией используют психотерапию, транквилизаторы по возможности парантерально, седативные препараты, нейролептики, b-адреноблокаторы (обзидан, анаприлин, разовая доза 1 мг/кг). При высоком АД и гипертермии назначают a – адреноблокатор пирроксан. Если известно время возникновения криза, то препараты нужно давать за несколько часов или дней, или в определённый сезон и т. д. аналогичной тактики следует придерживаться при связи приступа с эмоциональными, умственными и физическими перегрузками (профилактический приём транквилизаторов, седативных препаратов перед экзаменами, соревнованиями). При возникновении парасимпатического криза у ребёнка с исходной ваготонией его необходимо успокоить, дать настойку валерианы, женьшеня, заманихи, кордиамин.
Функциональные заболевания сердечно-сосудистой системы у детей как предстадия самых распространённых психосоматических заболеваний у взрослых (ишемическая болезнь сердца и гипертоническая болезнь)- предмет старой и в то же время новой отрасли педиатрии – кардионеврологии, призванной сделать здоровыми в физическом и психоэмоциональном отношении подрастающее поколение.
Читайте также: