Избыточное вегетативное обеспечение что это

Обновлено: 02.07.2024

Изучена частота встречаемости вариантов вегетативного тонуса, вегетативной реактивности и вегетативного обеспечения деятельности среди пациентов с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью. В зависимости от типа вегетативных функций проведено сравнение групп больных между собой по уровню концентрации серотонина в сыворотке крови, продолжительности кислого рефлюкса и распространенности клинических форм болезни. Выявлена группа пациентов с нарушенным вегетативным обеспечением деятельности, ассоциированная с более высокими показателями серотонина в сыворотке крови и высокой частотой встречаемости рефлюкс-эзофагита и не связанная с продолжительностью кислого рефлюкса в пищеводе.

Ключевые слова: гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь, вегетативная нервная система.

Введение. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) — широко распространенное заболевание, значительно снижающее качество жизни пациентов, имеющее грозные осложнения и ведущее к большим экономическим затратам здравоохранения [1, 2].

Наиболее важными механизмами развития ГЭРБ считают нарушенную перистальтику пищевода и функцию нижнего пищеводного сфинктера, работа которых регулируется центральной нервной системой — через n. vagus и симпатические волокна. Уменьшение симпатической активности и/(или) парасимпатическая дисфункция могут снижать тонус НПС, способствуя росту числа и длительности его спонтанных релаксаций, прогрессирующих в патологический рефлюкс [3]. Кроме того, пищеводу свойственна миогенная активность, независимая от нервной стимуляции. Её функционирование зависит от ряда нейрогенных медиаторов, одним из которых является серотонин. Активность этого медиатора в пищеводе определяется связыванием с 5НТ4-рецепторами, способствующими сокращению мышечного волокна [4].

Цель исследования — изучение состояния вегетативного тонуса, вегетативной реактивности и вегетативного обеспечения деятельности у пациентов с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью и их влияние на течение заболевания.

Материал и методы. Проведено поперечное открытое исследование на базе дневного терапевтического стационара городской клинической больницы № 1 им. Кабанова А.Н. г. Омска в течение двух лет. Обследован 71 больной в возрасте от 17 до 62 лет (38 мужчин и 33 женщины, 45,8 % и 52,4 % соответственно), из них 42 пациента — с неэрозивной рефлюксной болезнью (НЭРБ) и 29 — с рефлюкс-эзофагитом (РЭ) различной степени выраженности. Средний возраст пациентов составлял 36 лет (LQ = 21; UQ = 46,5), а стаж заболевания — 3 года (LQ = 2; UQ = 9,5). Диагноз устанавливали на основании сбора анамнеза, клинического исследования, фиброгастродуодспоскопии (Olimpus, Япония), поэтажной экспозиционной рН-метрии пищевода и желудка (ацидогастрометр ЭВ-74, Россия).

В выборку были включены больные, страдающие НЭРБ и РЭ, заполнившие все вопросники и подписавшие добровольное согласие на участие в исследовании в соответствии с положениями Хельсинской декларации.

Не включали пациентов с сопутствующими заболеваниями желудочно-кишечного тракта, других органов и систем, а также пациентов, имеющих психиатрические диагнозы и пограничные расстройства.

Состояние вегетативной нервной системы (ВНС) оценивали по методике А.М. Вейна. Вегетативные функции исследовали с помощью вегетативных проб (кардиоинтервалография, ортоклиностатическая и холодовая пробы). Уровень серотонина сыворотки крови определяли с помощью методов твердофазного иммуноферментного анализа (ИФА).

Статистическую обработку данных проводили с использованием стандартных пакетов Microsoft Excel 2007, Biostatat и программы Statislica 6.0 на персональном компьютере. Учитывая малую численность выборки и отклонение от нормального распределения, при оценке вариабельности определяли медиану и интерквартильный размах, а для сравнения параметров были выбраны следующие методы: критерий Манна — Уитни, критерий χ 2 с поправкой Йетса, критерий Данна.

Результаты и их обсуждение. Данные, полученные при исследовании вегетативного тонуса у пациентов с ГЭРБ, представлены в таблице.

Таблица 1
Частота встречаемости вариантов вегетативного тонуса у пациентов с различными формами гастроэзофагеалыюй рефлюксной болезни

Вегетативный тонус

Все пациенты. N =71, абс. (%)

Преобладание симпатического тонуса

Преобладание парасимпатического тонуса

Нормальная вегетативная реактивность выявлена у 58 (81,70%) больных, повышенная — у 8 (11,26%) и вегетативная реактивность с извращённой реакцией — у 5 (7,04 %).

С помощью метода твёрдого ИФА определили вариабельность уровня серотонина. Она составила (LQ, UQ) от 213,26 до 283,10 нг/мл. Повышенный уровень серотонина наблюдали у 56 (78,87 %) пациентов, нормальный — у 15 (21,13 %).

Далее оценивали воздействие различных типов функционирования вегетативной нервной системы на продолжительность кислого рефлюкса. Для этого были сформированы группы пациентов в зависимости от диагностируемых вариантов нарушения вегетативных функций.

Было отмечено что, вегетативный тонус и вегетативное напряжение не влияли существенным образом на продолжительность кислого рефлюкса и уровень серотонина в сыворотке крови (р>0,05). Сравнение групп по частоте встречаемости НЭРБ и РЭ не выявило статистически значимых результатов (р>0,05).

Нормальное вегетативное обеспечение длительности было ассоциировано с более низкими (Me = 254,3 нг/мл) показателями концентрации серотонина в сыворотке крови, а нарушенное — с более высокими (Me = 331,66 нг/мл) показателями амина (Z = 2,619, p = 0,009). При сравнении групп пациентов с нормальным и нарушенным вегетативным обеспечением деятельности по продолжительности кислого рефлюкса предполагаемого различия также обнаружено не было (р>0,05), однако в группе больных с нарушенным вегетативным обеспечением деятельности достоверно чаще встречался РЭ (χ 2 =17,3; р=0,0001).

Таким образом, в группе пациентов с нарушенным вегетативным обеспечением деятельности были отмечены более высокие показатели серотонина в сыворотке крови и высокая частота встречаемости рефлюкс-эзофагита, что может свидетельствовать о наличии отдельного патогенетического варианта течения заболевания. Поскольку вегетативная дисфункция способна формироваться вторично, то можно предположить, что нарушенное вегетативное обеспечение деятельности и повышенный уровень серотонина, усиливающий тонус НПС, являются компенсаторными реакциями, возникающими в ответ па воздействие повреждающих факторов. В связи с этим использование антагонистов 5НТ4-; 5НТ3-рецепторов серотонина было бы целесообразно у пациентов с нормальным вегетативным обеспечением деятельности и низким содержанием серотонина в сыворотке крови.

Заключение. Более высокие показатели серотонина в сыворотке крови и высокая распространённость рефлюкс-эзофагита у пациентов с нарушенным вегетативным обеспечением деятельности позволяет выделить наличие дополнительного патогенетического варианта гастроэзофагеальной рефлюксной болезни. Данный факт обусловливает проведение дифференцированной терапии заболевания*

Библиографический список

1. Анохин, Г.А. Болезни пищевода, желудка и кишечника: руководство / Г.А. Анохин, — М.: Кворум, 2011 — 166 с.

2. Ивашкин, В.Т. Эволюция представлений о роли нарушений двигательной функции пищевода в патогенезе ГЭРБ / В.Т. Ивашкин. А.С. Трухманов // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. — 2010. — №2. — С. 13-19.

3. Кузнецов, В.И. Курс гастроэнтерологии: руководство / В.И. Кузнецов, И.И. Вялов, А.Г. Страчук. — М.: Изд-во Российского ун-та дружбы народов, 2012. — 168 с.

4. Лазебник, А.Б. К вопросу о патогенезе гастроэзофагеальной рефлюксной болезни / Л.Б. Лазебник, А.Э. Лычкова // Успехи физиологических наук. — 2006. — Т. 37, № 4. — С. 57—81.

Исследование вегетативного обеспечения различ­ных форм деятельности также несет важную информа­цию о состоянии ВНС, так как вегетативные компоненты являются обязательным сопровождением любой деятельности. Регистрацию их мы называем исследованием вегетативного обеспечения деятельности.

Показатели вегетативного обеспечения позволяют су­дить об адекватном вегетативном обеспечении поведения. В норме оно строго соотнесено с формой, интенсивностью и длительностью действия.

3.1. Методы исследования вегетативного обеспечения деятельности.

В клинической фи­зиологии исследование вегетативного обеспечения произ­водится с помощью экспериментального моделирования деятельности:

1) физической — дозированная физическая нагрузка: велоэргометрия, дозированная ходьба, подъем ног ле­жа в горизонтальном положении на 30—40° опреде­ленное количество раз за определенный отрезок вре­мени, двухступенчатая проба Мастера, дозированные приседания, жим динамометра до 10-20 кг и т.д.;

2) проб положения — переход из горизонтального поло­жения в вертикальное и наоборот (ортоклиностатиче-ская проба);

3) умственной — счет в уме (простой — отнимать от 200 по 7 и сложный — умножение двузначных чисел на двузначные), составление слов, например 7 слов по 7 букв, и т. д.;

4) эмоциональной — моделирование отрицательных эмоций: угроза воздействия током, воспроизведение отрицательных эмоциональных ситуаций, пережитых в прошлом, или специальное вызывание отрица­тельных эмоций, связанных с болезнью, вызывание эмоционального стресса с помощью метода Курта Ле­вина и т.д. Моделирование положительных эмоций разными способами, например разговор о хорошем исходе заболевания и т. д. Для регистрации вегетативных сдвигов используются параметры сердечно-сосудистой системы: ЧСС, вариа­бельность РС, величина АД, показатели РЭГ, плетизмо­графии и т. д.; дыхательной системы — частота дыхания и др.; исследуется кожно-гальванический рефлекс (КГР), гормональный профиль и другие параметры.

Исследуемые показатели измеряются в покое (исход­ный вегетитвный тонус) и при выполнении деятельно­сти. Прирост показателя в этот период оценивается как вегетативное обеспечение деятельности.

Трактовка: полученные данные интерпретируются как нормальное вегетативное обеспечение деятельности (сдвиги такие же, как в контрольной группе), избыточ­ное (сдвиги интенсивнее, чем в контрольной группе), не­достаточное (сдвиги менее выражены, чем в контрольной группе).

Обеспечение деятельности осуществляется преиму­щественно эрготропной системой. Поэтому по степени отклонения от исходных данных судили о состоянии эрготропных аппаратов.

3.2. Исследование вегетативного обеспече­ния в ортоклиностатической пробе.

Эта проба описана многими авторами [Русецкий И. И., 1958; Четве­риков Н. С, 1968, и др.] и имеет несколько модифика­ций, основанных на гемодинамической пробе Шелонга.

Приводится доступный вариант, не требующий специального оборудования.

В покое и горизон­тальном положении определяют ЧСС и АД. Затем пациент медленно, без лишних движений встает и в удобном поло­жении стоит около кровати. Сразу же в вертикальном по­ложении измеряют пульс и АД, а затем это делают через минутные интервалы в течение 10 мин. В вертикальном положении обследуемый может находиться от 3 до 10 мин. Если патологические изменения появляются в конце пробы, измерения следует продолжать. Пациента просят вновь лечь; сразу же после укладывания измеряют через минутные интервалы АД и ЧСС до тех пор, пока они не достигнут исходного значения.

Трактовка. Нормальные реакции (нормальное вегета­тивное обеспечение деятельности): при вставании — кратковременный подъем систолического давления до 20 мм рт. ст., в меньшей степени диастолического и пре­ходящее увеличение ЧСС до 30 в 1 мин. Во время сто­яния иногда может падать систолическое давление (на 15 мм рт. ст. ниже исходного уровня или оставаться не­изменным), диастолическое давление неизменно или не­сколько поднимается, так что амплитуда давления про­тив исходного уровня может уменьшаться. ЧСС в про­цессе стояния может увеличиваться до 40 в 1 мин против исходного. После возвращения в исходное положение (горизонтальное) АД и ЧСС должны через 3 мин прийти к исходному уровню. Непосредственно после укладыва­ния может наступить кратковременный подъем давле­ния. Субъективных жалоб нет.

Нарушение вегетативного обеспечения деятельности проявляется следующими признаками:

1. а) Подъем систолического давления более чем на 20 мм рт. ст. Диастолическое давление при этом также повышается, иногда более значительно, чем систолическое, в других случаях оно падает или ос­тается на прежнем уровне;

б) Самостоятельный подъем только диастолического давления при вставании;

в) Увеличение ЧСС при вставании более чем на 30 в 1 мин;

г) В момент вставания может появиться ощущение прилива крови к голове, потемнение в глазах.

Все вышеуказанные изменения говорят об избыточ­ном вегетативном обеспечении.

2. Преходящее падение систолического давления более чем на 10—15 мм рт. ст. непосредственно после вста­вания. При этом диастолическое давление может од­новременно повышаться или снижаться, так что амп­литуда давления (пульсовое давление) значительно уменьшается. Жалобы: покачивание и ощущение слабости в момент вставания. Эти явления мы трак­туем как недостаточное вегетативное обеспечение.

3. Во время стояния систолическое давление падает бо­лее чем на 15-20 мм рт. ст. ниже исходного уровня. Диастолическое давление остается неизменным или несколько поднимается — гипотоническое наруше­ние регуляции, что можно расценивать также как не­достаточное вегетативное обеспечение, как наруше­ние адаптации. Так же можно расценить и падение диастолического давления (гиподинамическая регу­ляция по W. Birkmayer, 1976). Снижение амплитуды АД по сравнению с исходным уровнем более чем в 2 раза обозначает не только регуляторные наруше­ния, но и, по нашим представлениям, нарушение ве­гетативного обеспечения.

4. Повышение ЧСС во время стояния более чем на 30-40 в 1 мин при относительно неизменном артериаль­ном давлении — избыточное вегетативное обеспече­ние (тахикардическое регуляторное нарушение по W. Birkmayer, 1976). Может возникнуть ортостатическое тахипноэ.

Ортостатические изменения могут наблюдаться у здоровых. Они не указывают на кардиальный дефект: это является на­рушением вегетативного обеспечения, связанного с симпатикотонией — избыточным обеспечением. Для перехода в лежачее положение и в лежачем поло­жении правила те же.

3.3. Укачивание

Для людей, не подверженных укачиванию, наоборот, характерно преобладание эрготропных механизмов: отно­сительно более высокая активность симпато-адреналовой системы, антагонистические отношения между адренер­гической и холинергической системами, более слабая дея­тельность холинергической системы, относительная сла­бость систем гистамина и серотонина

Проведено обследование 305 юношей г. Красноярска антропометрическими и функциональными методами с целью выявления конституциональных особенностей вегетативного обеспечения деятельности организма юношей в условиях Сибири. Установлено, что у юношей разных типов телосложения (по Рис-Айзенку) выявлена высокая реакция артериальных сосудов, преобладание симпатического и смешанного влияния вегетативной нервной системы с нормальной вегетативной реактивностью и согласованной деятельностью висцеральных систем. В то же время на физическую нагрузку у юношей астенического типа отмечается выраженное симпатическое влияние, слабое симпатическое и умеренное парасимпатическое влияние у юношей нормостеников, умеренные симпатическое и парасимпатическое влияния у юношей пикников. У пикников при преобладании парасимпатического тонуса отмечается повышенная вегетативная реактивность и нарушения межсистемных отношений.


1. Вейн А.М. Вегетативные растройства: Клиника. Лечение. Диагностика. – М.: Мед. информ. агентство. – 2003. – 752 с.

2. Пуликов А.С., Москаленко О.Л. Конституциональные особенности кардио-респираторной системы и адаптационные возможности юношей // В мире научных открытий. – 2012. – № 5.3. – С. 87–111.

3. Копосова Т.С. Соматотипы и особенности вегетативной регуляции сердечного ритма у 11–12-летних детей, проживающих в условиях приполярного региона / Т.С. Копосова, С.Ф. Лукина, И.А. Савенкова // Экология чел. – 2008. – № 5. – С. 21–27.

4. Литовченко О.Г. Онтогенетические и адаптационные аспекты морфофункционального состояния учащихся г. Сургута в условиях лечебной деятельности // Успехи современ. естествознан. – 2006. – № 2. – С. 45.

5. Лукина С.Ф. Соматотипы и морфофункциональный статус детей дошкольного возраста г. Архангельска / С.Ф. Лукина, Л.В. Бец, Т.С. Копосова // Экология чел. – 2006. – № 8. – С. 24–28.

6. Мартиросов Э.Г. Технологии и методы определения состава тела человека / Э.Г. Мартиросов, Д.В. Николаев, С.Г. Руднев. – М.: Наука, 2006. – 248 с.

8. Пуликов А.С., Москаленко О.Л., Зайцева О.И. Особенности адаптации организма юношей в возрастном аспекте в различных экологических условиях // В мире научных открытий. – 2011. – № 5. – С. 76–83.

9. Яскевич Р.А., Деревянных Е.В., Поликарпов Л.С. и др. Оценка качества жизни у пожилых мигрантов Крайнего Севера в период реадаптации к новым климатическим условиям // Успехи геронтологии. – 2013. – Т. 26. – № 4. – С. 652–657.

11. Суханова И.В. Взаимосвязь морфофункциональных показателей и типов гемодинамики у юношей Северо-Востока России / И.В. Суханова, А.Я. Соколов // Экология человека. – 2008. – № 5. – С. 36–39.

12. Суханова И.В. Показатели морфофункционального развития студентов СМУ в зависимости от типа телосложения / И.В. Суханова, А.Я. Соколов // Вестн. Северного международн. университета. – 2006. – Т.6, № 6. – С. 89–92.

13. Пуликов А.С., Москаленко О.Л. Физическое развитие и мужской гипогонадизм у юношей в условиях центральной Сибири // В мире научных открытий. – 2012. – № 2.2. – С. 128–142.

14. Kérdö I. Ein aus Daten der Blutzirkulation kalkulierter Index zur Beurteilung der vegetativen Tonuslage // Acta neurovegetativa. – 1966. – Vol. 29, № 2. – P. 250–268.

Важная роль в жизнедеятельности организма принадлежит вегетативной нервной системе. Вегетативное обеспечение связывает между собой деятельность висцеральных и соматических органов и в целом отражает особенности и резервы адаптации организма [8, 15]. Вегетативный тонус означает ту деятельность организма, посредством которой регулируется деятельность всех органов в целях поддержания жизни и уравновешения внешних воздействий. Из этого определения следует, что вегетативный тонус нельзя рассматривать как абсолютное преобладание одной функции, которое анатомически связано с одним, не всегда однозначно выделяемым отделом нервной системы, но следует рассматривать как характерный вид деятельности, затрагивающей организм целиком, которая с использованием всех механизмов, регулирующих жизненные процессы (нервных и гуморальных), дает возможность организму решать задачи актуальной адаптации [14].

Вегетативный тонус и реактивность дают представление о гомеостатических возможностях организма, вегетативное обеспечение деятельности – об адаптивных механизмах. В обеспечении тонуса активно участвуют регуляторные аппараты, поддерживающие метаболическое равновесие, соотношение между симпатической и парасимпатической системами. Чаще всего в практике исследуют показатели сердечно-сосудистой системы и дыхания, так как они легче, чем другие, регистрируются с помощью современных приборов [1, 9, 7, 2].

При изучении аспектов адаптации в различных экологических условиях у людей разного возраста установлено, что студенты Северного международного университета характеризуются астеничностью телосложения, повышенным артериальным давлением и сниженным адаптационным потенциалом [12]. У юношей г. Магадана наблюдается некоторое снижение функциональных резервов сердечно-сосудистой системы. Избыточная масса тела с повышенным общим содержанием жира в теле выявляет отчетливое снижение функциональных резервов кардио-респираторной системы [11]. Также большую степень функционального напряжения организма в условиях Севера испытывают дети крайних соматотипов – астенического и дигестивного [3, 5], в условиях техногенного загрязнения – юноши пикнического соматотипа [8].

Особое беспокойство в настоящее время вызывают тенденции в ухудшении здоровья школьников и студентов юношеского возраста, так как темпы морфофункционального развития и состояние их здоровья зависят не только от генофонда, но и в значительной степени от ряда факторов окружающей среды [4].

Цель: выявить конституциональные особенности вегетативного обеспечения деятельности организма юношей в условиях Сибири.

Материал и методы исследования

Объектом исследования служили 305 юношей-студентов г. Красноярска от 17 до 21 года, согласно схеме возрастной периодизации онтогенеза человека – юношеский возраст. Все юноши являлись европеоидами. Средний возраст обследованных юношей составил 18,77 ± 0,28 года. Обследования проводились на добровольной основе и с учетом информированного согласия, стандартным набором антропометрических инструментов и физиологических приборов, прошедших метрическую поверку, по общеизвестным и принятым методикам (W.L. Rees-H.J. Eysenck (1945), Эрисмана, Рорера, массы тела (Кетле2) [6, 13].

Для определения вегетативного обеспечения организма широко используются кардиоинтервалография (КИГ) и интегральные показатели. Определение минутного объема крови (МОК) проводили непрямым способом Лилье ‒ Штрандера и Цандера, активацию и реактивность вегетативной нервной системы, межсистемные соотношения определяли по индексу Кердо, Даньини ‒ Ашнера, Хильдебранта [1].

Результаты исследования и их обсуждение

По типам телосложения установлено, что 60,34 % юношей относится к астеникам, 32,54 % – к нормостеникам, 7,12 % – к пикникам. Астеники имели средний рост 180,14 ± 0,57 см, массу тела 67,96 ± 1,20 кг, индекс массы тела 20,93 ± 0,59 кг/м2, индекс плотности тела (Рорера) на нижней границе нормы (11,64 ± 0,48 кг/м3). Средний рост нормостеников со статистической значимостью не отличался от астеников – 179,90 ± 0,52 см, однако нормостеники были примерно на 3,5 кг тяжелее астеников (71,31 ± 1,44 кг), но индекс массы тела находился также в пределах нормы (21,76 ± 0,57 кг/м2), как и индекс Рорера (12,11 ± 0,39 кг/м3). У пикников средний рост со статистической значимостью был выше (182,71 ± 0,44 см), как и масса тела (86,00 ± 1,63 кг), что соответствовало величине индекса массы тела, равной 26,01 ± 0,79 кг/м2, и относилось по индексу Кетле2 рекомендаций ВОЗ к избыточной массе тела. Индекс Рорера был также значительно выше нормы (14,12 ± 0,64 кг/м3) за счет увеличения костно-жировой и мышечной масс. При этом у 33,34 % юношей-пикников отмечалась избыточная масса тела и у 14,28 % юношей – ожирение. Избыточная масса тела наблюдалась среди и астеников (5,62 %), и нормостеников (14,58 %), что, по-видимому, связано с условиями труда и быта студентов, среди которых основное место занимают гиподинамия и несбалансированное питание.

Пропорциональность развития грудной клетки, рассчитанная по индексу Эрисмана, у астеников – 0,83 ± 0,64 и свидетельствует, что у большинства астеников узкая грудная клетка и вполне соответствует астеническому типу телосложения. У всех нормостеников грудная клетка развита более пропорционально (3,86 ± 0,87), у всех пикников – широкая грудная клетка (11,81 ± 0,25), что соответствует пикническому типу телосложения.

Анализ расчета минутного объема крови, вегетативного тонуса и вегетативной реактивности показал, что в группе астеников ЧСС в покое равно 77,27 ± 1,68 уд./мин, повышается после нагрузки до 88,69 ± 1,63 уд./мин и существенно снижается после рефлекса Даньини – Ашнера (82,20 ± 1,34 уд./мин). Артериальное давление (АДс) систолическое в покое – 120,28 ± 1,04 мм рт.ст.; АД диастолическое (АДд) – 72,92 ± 0,91 мм рт.ст., АД пульсовое (АДп) – 48,8 мм рт.ст. После физической нагрузки происходило незначительное повышение только АДс – 124,79 ± 0,97 мм рт.ст., АДд даже несколько снижалось (70,40 ± 1,13 мм рт.ст.), АДп – 54,36 мм рт.ст. После рефлекса Даньини – Ашнера со статистической значимостью снижалось только АДс и АДп (АДс – 118,19 ± 1,05 мм рт.ст., АДд – 69,40 ± 1,16 мм рт.ст., АДп – 48,8 мм рт.ст.).

У юношей нормостенического и пикнического типов телосложения от состояния покоя до состояния нагрузки и после рефлекса Даньини ‒ Ашнера происходили аналогичные изменения в показателях, как и юношей астенического типа, но были и некоторые особенности. АДс повышалась в покое от астеников к нормостеникам (123,91 ± 1,53 мм рт.ст.) и пикникам (127,05 ± 0,93 мм рт.ст.), как и ЧСС. АДд у нормостеников в покое было даже ниже (70,83 ± 1,28 мм рт.ст.), чем у астеников и тем более пикников (75,19 ± 0,84 мм рт.ст.), АДп было довольно высоким: у астеников – 48,8 мм рт.ст., у нормостеников – 53,1 мм рт.ст., у пикников – 51,9 мм рт.ст.

При физической нагрузке возрастали показатели АДс, АДп и ЧСС от астеников к нормостеникам и пикникам, но снижалось АДд у юношей астенического и пикнического типов телосложения. Очень наглядны изменения АДп: у астеников – 54,4 мм рт.ст., у нормостеников – 55,0 мм рт.ст, у пикников – 63,7 мм рт.ст.

После рефлекса Даньини ‒ Ашнера у всех соматотипов происходило существенное снижение показателей АДс, АДп и ЧСС, за исключением АДд, которое у юношей нормостеников не снижалось (70,38 ± 1,23 мм рт.ст.), у астеников снижение не имело статистической значимости (69,40 ± 1,16 мм рт.ст.), у пикников происходило даже статистически значимое повышение (73,83 ± 1,22 мм рт.ст.). АДп опускалось до уровня покоя или несколько ниже: у астеников – 48,8 мм рт.ст., у нормостеников – 49,5 мм рт.ст., у пикников – 49,0 мм рт.ст.

Расчет минутного объема крови показал, что у астеников МОК в покое был равен 3805,59 ± 20,71 л, после физической нагрузке МОК возрастал (4936,64 ± 19,43 л) и после рефлекса Даньини – Ашнера МОК снижался (4261,61 ± 14,04 л), но не достигал величин МОК в покое, что в целом свидетельствует о повышенном симпатическом тонусе у юношей астеников. Повышение симпатического тонуса подтверждается также индексом Кердо, который у юношей астеников в покое составляет 2,34 ± 0,8, резко повышается после физической нагрузки на 16,16 ± 3,97 ед., но снижается после рефлекса Даньини – Ашнера лишь на 4,15 ± 3,86 ед. Вегетативная реактивность находилась в пределах нормы. Данные показатели индекса Кердо удостоверяют выраженное симпатическое влияние на физическую нагрузку и слабое снижение после рефлекса Даньини – Ашнера.

Все данные величины указывают на то, что юноши астенического типа деятельности вегетативной нервной системы находятся в состоянии, близком к равновесному, с нормальной или несколько повышенной вегетативной реактивностью, симпатическим вегетативным тонусом и согласованной деятельностью висцеральных систем. Однако высокое пульсовое давление у молодых людей является серьезным сигналом о наличии сердечно-сосудистых проблем, так как пульсовое давление выше 40 мм рт.ст. считается отклонением от нормы [10].

У нормостеников МОК в покое был равен 4407,39 ± 17,91 л, после физической нагрузки МОК возрастал (4950,68 ± 19,50 л) и после рефлекса Даньини – Ашнера МОК (4137,83 ± 15,09 л) снижался ниже величины индекса в покое, свидетельствуя о значительном влиянии парасимпатического тонуса, что подтверждается и индексом Кердо, который у юношей-нормостеников в покое составлял 12,71 ± 0,87, слабо повышался после физической нагрузки на 4,94 ± 2,79 ед. и умеренно снижался после рефлекса Даньини – Ашнера (на 7,4 ± 4,96 ед.). Данные показатели индекса Кердо также говорят о повышенном симпатическом и умеренном парасимпатическом влиянии на физическую нагрузку у юношей нормостеников. ЧСС после нагрузки и после рефлекса Даньини – Ашнера изменялась на 6–9 сокращений в минуту, что указывает на неизмененную физиологическую вегетативную реактивность. Индекс Хильдебранта находится на уровне 4,7 ± 0,02. В целом для юношей нормостенического типа характерны повышенный симпатический тонус при нормальной вегетативной реактивности и согласованной деятельности висцеральных систем. Высокое АДп является следствием потери адекватной реакции сосудов и предиктором потери их упругости и эластичности.

У пикников МОК в покое составлял 4304,21 ± 28,63 л, после физической нагрузки МОК возрастал (5470,32 ± 19,13 л) и после рефлекса Даньини – Ашнера МОК (4124,83 ± 18,53 л) снижался ниже величины индекса в покое, свидетельствуя о значительном размахе вегетативного влияния на физическую нагрузку и существенном парасимпатическом противодействии. Вегетативная реактивность находилась в пределах нормы или была снижена при симпатическом влиянии и повышена при парасимпатическом тонусе.

Индекс Кердо у юношей пикников в покое составлял 9,29 ± 0,28, умеренно повышался после физической нагрузки (на 8,46 ± 2,21 ед.) и более существенно снижался после рефлекса Даньини – Ашнера (на 10,87 ± 5,85 ед.). Данные показатели АДп, индекса Кердо также говорят об умеренном симпатическом и более выраженном парасимпатическом влиянии на физическую нагрузку у юношей-пикников по сравнению с юношами нормостениками и астениками. Индекс Хильдебранта несколько выше нормы (5,24 ± 0,02) при более тесном 50 % квартильном разбросе (4,17–5,44) и тем самым, не отрицая нарушений межсистемных отношений, предполагает повышенный симпатический и смешанный вегетативный тонус при нормальной вегетативной реактивности. Напряжение реакции сосудов может приводить впоследствии к потере адекватной реакции сосудов, их упругости и эластичности, артериальной жесткости и увеличению скорости пульсовой волны.

В г. Красноярске у юношей разных типов телосложения (по Рис-Айзенку) выявлены высокая реакция сосудов, преобладание симпатического и смешанного влияния вегетативной нервной системы с нормальной вегетативной реактивностью и согласованной деятельностью висцеральных систем. В то же время на физическую нагрузку у юношей астенического типа отмечается выраженное симпатическое влияние, слабое симпатическое и умеренное парасимпатическое влияние у юношей-нормостеников, умеренные симпатическое и парасимпатическое влияния у юношей-пикников. Большую степень функционального напряжения организма в условиях Сибири испытывают пикники, у которых при преобладании парасимпатического тонуса отмечается повышенная вегетативная реактивность и нарушения межсистемных отношений.

Рецензенты:


Вегетососудистые расстройства (их природа, клинические проявления и лечение) являются одной из актуальных проблем современной медицины. Это обусловлено несколькими факторами и прежде всего огромной распространенностью вегетативных нарушений. По данным многочисленных эпидемиологических исследований, в популяции вегетативные нарушения, начиная с пубертатного периода, встречаются в 25-80% наблюдений.

В связи с этим вегетососудистая дистония или ее вариант нейроциркуляторная дистония (НЦД) – привлекают внимание педиатров, кардиологов и подростковых врачей. Однако до сих пор не ясно, является ли она самостоятельным заболеванием или фактором риска, предиктором сосудистых заболеваний головного мозга (ГМ), атеросклероза, нарушений сердечного ритма и проводимости, ишемической болезни сердца (ИБС) в молодом возрасте. До настоящего времени остаются спорными вопросы не только терминологии, классификации, патогенеза, правомочности постановки клинического диагноза ВСД в качестве основного заболевания, но и применения эффективных средств их лечения.

СОМАТОФОРМНАЯ ВЕГЕТАТИВНАЯ ДИСФУНКЦИЯ

Что же означает термин “вегетативная дисфункция?” – Это заболевание организма, характеризующееся симптомокомплексом расстройств психоэмоциональной, сенсомоторной и вегетативной активности, связанных с надсегментарными и сегментарными нарушениями вегетативной регуляции деятельности различных органов и систем. Наряду с термином вегетативная дисфункция, применяется термин нейроциркуляторная дистония. Нейроциркуляторная дистония – синдром функциональных нарушений сердечно-сосудистой системы, обусловленный неадекватностью ее регуляции со стороны центральной нервной системы. По клиническим проявлениям выделяют кардиальный, гипертензивный и гипотензивный варианты НЦД. Нейроциркуляторная дисфункция – это клинико-патогенетическая форма вегетативной патологии, обусловленная неполноценностью аппарата, регулирующего сосудистый тонус, в первую очередь – церебральных сосудов. Считают, что заболевание обусловлено ангиодистонией и в его основе лежит наследственно обусловленное нарушение функциональной активности a – и b – адренорецепторов и их чувствительности к биологически активным веществам. Известно, что a-адренорецепторы преимущественно вызывают сужение сосудов внутренних органов, в том числе и головного мозга, повышают артериальное давление, но расширяют коронарные сосуды. b-адренорецепторы способствуют расширению сосудов головного мозга, снижают артериальное давление и повышают тонус миокарда. Физиологические и клинические исследования свидетельствуют о том, что у одних людей болем значимы эффекты a-, а у других – b-адренорецепторов, и, как следствие, клинические проявления будут различными.

При соматоформной вегетативной дисфункции жалобы предъявляются больным таким образом, будто они обусловлены физическим расстройством той системы или органа, которые в основном или полностью находятся под влиянием вегетативной нервной системы, т. е. сердечно-сосудистой, гастроэнтерологической и дыхательной систем. Частично относится мочеполовая система.Раньше считали, что симпатическая и парасимпатическая нервная система функционируют по принципу весов, т. е. являются антагонистами. В действительности, усиление функционирования одного отдела в нормальных физиологических условиях ведет к компенсаторному напряжению и в аппаратах другого отдела, что возвращает функциональную систему к нормальным гомеостатическим показателям. При нарушении равновесия возникает вегетативная дисфункция с преобладающим влиянием той или иной системы. Функциональное преобладание одного отдела может быть связано как с повышенным тонусом нервных центров и периферических образований этой системы, так и с пониженным тонусом другой. Гомеостаз, в том числе вегетативный, не означает абсолютного постоянства, а только устанавливает границы, в которых колебания возможны без нарушения функции. Результат раздражения вегетативных нервов во многом определяется состоянием иннервируемого органа (например, чем меньше исходная ЧСС, тем более выражено учащение частоты сердечных сокращений – закон исходного уровня), а также силой и длительностью стимуляции. Слабая стимуляция вагуса может усиливать сердечную деятельность, вызывать тахикардию, тогда как сильное раздражение симпатических волокон способно оказать угнетающее действие. к нарушениям функции надсегментарных вегетативных центров приводят наследственно – конституциональные особенности деятельности ВНС у детей. Нейровегетативный профиль ребенка чаще повторяет таковой одного из родителей, преимущественно матери. Известно, что чем тяжелее протекает заболевание у родителей, тем раньше оно проявляется у детей из-за наследования типа реагирования на стресс. У родственников больных чаще отмечаются психосоматические заболевания, такие как бронхиальная астма, нейродермит, язвенная болезнь желудка, сахарный диабет. Неблагоприятное течение беременности и родов отмечается в анамнезе у 80-90 % детей с вегетативной дисфункцией.

Известно, что гипоталамус и многие структуры лимбико-ретикулярного комплекса наиболее чувствительны к гипоксии. Учитывая их анатомическое расположение (область дна III желудочка) и возникновение ликворной гипертензии, а также повышенное содержание катехоламинов в крови, у детей возникают вегетативные сдвиги, которые способствуют возникновению вегетативной дисфункции. Повреждение ЦНС вследствие родовой травмы или перенесенной внутриутробной инфекции, психоэмоциональное напряжение, вызванное конфликтами в семье, школе, а также хронические очаги инфекции, также ведут к развитию вегетативной дисфункции у детей. Обычно характерно сочетание нескольких этиологических факторов. При этом, вероятно, первостепенное значение должно отводиться наследственным особенностям формирования ВНС. Приобретенные же факторы, по-видимому, играют роль пускового механизма, способного вызвать манифестацию скрыто протекающей нейровегетативной дисфункции. Все перечисленное выше касалось факторов, повреждающих надсегментарные структуры. Сегментарные вегетативные нарушения у детей, связанные с опухолями, выраженным остеохондрозом, инфекцией ( ганглиолиты, соляриты ), возникают относительно редко. На практике педиатр намного чаще сталкивается с относительно легкими, долго не замечаемыми изменениями. Это относится, в частности, к повреждениям шейного отдела позвоночника, приводящим к ишемии в бассейне позвоночных артерий, кровоснабжающих ствол мозга, гипоталамус, затылочные доли, что может отмечаться у детей, перенесших гипоксически-ишемическое поражение ЦНС во внутриутробном периоде. Поскольку вертебральная артерия оплетена густой сетью симпатических нервных волокон, в ее стенке имеются рецепторы, сходные с таковыми в каротидном синусе, их раздражение приводит к нарушению вегетативной иннервации этого сосудистого региона. По наблюдениям А. М. Вейна, вертобробазилярная сосудистая недостаточность является частым патогенетическим фактором вегетативной дисфункции.

Таким образом, этиологические факторы могут приводить к поражению ВНС на различных уровнях, что и составляет морфологический субстрат вегетативной дисфункции и психологических отклонений. ВД выражается в изменениях вегетативной реактивности и вегетативного обеспечения деятельности, что, в свою очередь, вызывает нарушение обмена веществ (гиперхолестеринемию, диспротеинемию, гипер – и гипогликемию), свертывающей системы крови и фибринолиза. В результате вегетативной дисфункции нарушается иннервация внутренних органов, что обусловливает появление дискинезии ЖКТ, нарушений сердечного ритма и проводимости, сосудистых дистоний. При повреждении и раздражении структур вегетативной нервной системы в различных органах возникают стереотипные морфологические изменения (спазм сосудов, дистрофия), связанные с выделением медиаторов (норадреналин, адреналин, серотонин), гормонов коры надпочечников, биологически активных веществ. Эти гуморальные изменения в свою очередь усугубляют вегетативный дисбаланс.

Исходя из ведущих механизмов патогенеза, вегетативная дисфункция – это самостоятельное заболевание, имеющее полиэтиологическое происхождение и объединяющее 3 ведущих синдрома – психовегетативный, вегето-сосудисто-трофический и прогрессирующей вегетативной недостаточности. Разнообразие клинических проявлений, различный уровень вегетативных нарушений и многочисленность этиологических факторов, способствующих заболеванию, требуют выделения отдельных классификационных групп в данной патологии. Это необходимо для адекватной и индивидуализированной терапии, а также для определения прогноза заболевания.

Со стороны желудочно-кишечного тракта дети жалуются на боли в животе, проявления диспептического синдрома (тошнота, изжога, отрыжка, чередование спастических запоров или необъяснимых поносов, проявления рефлюксной болезни).

Дермографизм – красный, возвышающийся, стойкий (ваготония) или розовый, белый – симпатикотония. Обращает на себя внимание повышенное слюноотделение. Тошнота и рвота у детей – это частые соматовегетативные проявления эмоциональных переживаний. Возникшей впервые после острой психогении (испуга), эти симптомы закрепляются и в дальнейшем настойчиво повторяются в ответ на стрессовые нагрузки.

Если для маленьких детей срыгивание и рвота могут быть проявлением дискинезии желудочно-кишечного тракта, усиления моторики кишечника, то в более старшем возрасте – результатом кардиоспазма. Со стороны мочевыделительной системы возможны различные нейрогенные нарушения мочевого пузыря, что проявляется нарушением мочеиспускания и энурезом.

Нейроциркуляторная дисфункция является одной из наиболее частых клинико-патогенетических форм вегетативной дисфункции у детей. Основные виды лечения ВСД включают комплекс немедикаментозных и медикаментозных мероприятий. Детям с незначительными признаками ВСД (вегетативная лабильность) показана немедикаментозная коррекция вегетативной дисфункции, и только в случаях выраженных и /или длительно существующих проявлений прибегают к лекарственным препаратам. Большое значение в ликвидации ВСД имеет нормализация труда, отдыха, распорядка дня. В настоящее время повсеместно повышается умственная и снижается физическая нагрузка (гиподинамия) у детей с первых лет жизни. Однако умственное и эмоциональное напряжение можно устранить только с помощью физических упражнений. Лучшими видами спорта для детей с ВСД являются плавание, лыжи, коньки, катание на велосипеде, ходьба. Нежелательны (в частности детям с симпатикотонией) занятия спортом с толчкообразными движениями (прыжки, упражнения на брусьях, борьба, карате). Нередко детей с ВСД и функциональной кардиопатией необоснованно освобождают от занятий физкультурой. Возникающие при этом гиподинамия, психологический стресс, ожирение ещё больше усугубляют вегетативную дисфункцию.

Большое значение имеет также достаточный по глубине и продолжительности сон ребёнка. Следует избегать злоупотребления просмотром телепередач. Детям показаны активное санаторно-курортное лечение, ЛФК. Детей с сердечно-сосудистыми изменениями на почве вегетативной дисфункции необходимо не только лечить, но и учить приспосабливаться и сохранять равновесие в постоянных условиях, а не искусственно изолировать от жизненной среды. Полный физический и психический покой неблагоприятно влияет на течение ВСД.

Определённое значение в лечении и профилактике ВСД имеет питание. Основы профилактики раннего атеросклероза и гипертонической болезни ( не переедать, ограничивать жидкость и соль, есть часто и понемногу, избегать гиперкалорийных продуктов) абсолютно справедливы и для детей с ВСД. При симпатикотонии рекомендуется ограниченное употребление крепкого чая, кофе. В лечении ВСД как психовегатативного синдрома особое значение придаётся психотерапии, которую врач должен проводить с ребёнком и родителями с целью выработки адекватной реакции на заболевание. Психотерапия детей и подростков (аутотренинг, релаксация и др.) имеет огромное значение в связи с увеличивающимся числом пограничных нервно-психических нарушений. Пренебрежение психотерапией в конечном счёте приведёт к невосполнимым социальным и экономическим потерям, к росту расходов на поддержание психического здоровья тех, кому в детстве своевременно не помогли. В процессе беседы врач выявляет характерологические особенности больного, обстановку в семье, по возможности уточняет психотравмирующий фактор. Детям и родителям необходимо разъяснить сущность заболевания, безопасность для жизни изменений сердечно-сосудистой системы, и в то же время подготовить их к длительному лечению.

Результаты терапии детей с ВСД во многом будут определяться глубиной контакта с врачом. Педиатр, назначая лечение ребёнку с психовегетативным синдромом, должен показать свою веру в его эффективность и полезность. Частная психотерапия у детей может быть индивидуальной, групповой, семейной. Она должна по возможности перестраивать личность ребёнка, изменять и гармонизировать его отношения с социальной микросредой.

Физиотерапия достигла больших успехов в лечении ВСД, применяются ультразвук, синусоидальные модулированные токи, индуктотермия, электросон, гальванизация по рефлекторно-сегментарной методике или методом общего воздействия, аппликации парафина и озокерита на шейно-затылочную область. Особенно широко распостранён электрофорез лекарственных веществ поперечно на верхнешейный отдел позвоночника. При ваготонии проводится электрофорез с кальцием, кофеином, мезатоном, при симпатикотонии – с 0,5 % раствором эуфиллина, папаверином, магнием, бромом – на курс рекомендуется 10-12 процедур, через 1 ? -2 мес. лечение можно повторить. Водные процедуры оказывают значительное положительное влияние на детей с ВСД. Рекомендуют плавание, контрастные ванны, веерный и циркулярный душ; при симпатикотонии помогают углекислые и сульфидные ванны, при ваготонии- солёно-хвойные (100г морской соли на 10 л воды с хвойным экстрактом) и радоновые ванны (35 *С). Температура воды при гидротерапии должна быть не намного ниже температуры тела, её постепенно понижают, после чего энергично растирают жёстким полотенцем и согревают ребёнка. Массаж позвоночника (шейного и поясничного отделов) и воротниковой зоны головы у детей с ВСД ещё не занял достойного места. При артериальной гипотензии показан массаж конечностей и туловища сухими щётками.

Иглорефлексотерапия в настоящее время всё шире используется у взрослых с нейроциркуляторной дистонией по гипер – и гипотоническому типу, при аритмиях как изолированно, так и в сочетании с психо – и гипнотерапией, аутотренингом, седативными препаратами. У детей этот метод применяется ограниченно при энурезе, бронхиальной астме, нейродермитах. Несомненно, что в ближайшем будущем иглорефлексотерапия займёт большое место в лечении ВСД у детей. Метод практически безвреден, сравнительно прост в руках специалиста и может успешно дополнять или заменять другое, в частности фармакологическое, лечение.

Медикаментозная терапия назначается, во-первых, после использования комплекса описанных выше мероприятий или в сочетании с ними; во-вторых, её следует начинать с наиболее известных и обладающих наименьшими побочными действиями препаратов (валериана, бром, заманиха и др.); в-третьих, в связи с длительным лечением не следует назначать много лекарств; постепенно одно сменяют другим, чередуют различные методы воздействия на организм.

Необходимо обращать постоянное внимание на регулярность опорожнения кишечника. Запоры отрицательно сказываются на деятельности всего организма и сердечно-сосудистой системы, рекомендуется коррекция стула с помощью диеты (свекла, чернослив), растительных слабительных, свечей.

Лечение вегетативных параксизмов весьма сложно; они часто связаны с нарушением циркадианной организации функции ВНС и в 80% случаев возникают в определённое для каждого больного время суток, месяца. Важно не столько лечение самого криза, сколько комплексная и длительная терапия в межприступный период, имеющая профилактическую направленность. Лечебные мероприятия во время вегетативного криза определяются его структурой, а также вегетативным тонусом вне приступа. Преобладание того или иного отдела ВНС в приступе может быть компенсаторным и, подавляя этот отдел, можно усилить криз. При лечении симпатико-адреналовых кризов у детей с симпатикотонией используют психотерапию, транквилизаторы по возможности парантерально, седативные препараты, нейролептики, b-адреноблокаторы (обзидан, анаприлин, разовая доза 1 мг/кг). При высоком АД и гипертермии назначают a – адреноблокатор пирроксан. Если известно время возникновения криза, то препараты нужно давать за несколько часов или дней, или в определённый сезон и т. д. аналогичной тактики следует придерживаться при связи приступа с эмоциональными, умственными и физическими перегрузками (профилактический приём транквилизаторов, седативных препаратов перед экзаменами, соревнованиями). При возникновении парасимпатического криза у ребёнка с исходной ваготонией его необходимо успокоить, дать настойку валерианы, женьшеня, заманихи, кордиамин.

Функциональные заболевания сердечно-сосудистой системы у детей как предстадия самых распространённых психосоматических заболеваний у взрослых (ишемическая болезнь сердца и гипертоническая болезнь)- предмет старой и в то же время новой отрасли педиатрии – кардионеврологии, призванной сделать здоровыми в физическом и психоэмоциональном отношении подрастающее поколение.

Читайте также: