Что делать если у гражданина несколько полисов обязательного медицинского страхования

Обновлено: 16.05.2024

В связи с особенной ситуацией из–за пандемии заболевания, вызываемого коронавирусной инфекцией (COVID–19), правила оказания медицинской помощи по ОМС несколько изменились. Всем гражданам следует знать о своих правах, сообщает Всероссийский Союз страховщиков.

1. Появилась возможность дистанционной выписки пациентам лекарственных препаратов, доставки их на дом.

Если у пациента закончился рецептурный препарат:

лечащего врача можно вызвать на дом;
лечащий врач может дистанционно выписать рецепт;
лекарства теперь разрешено при необходимости доставлять на дом.

(в соответствии с п.2.15 Приложения № 3 к Приказу Минздрава РФ N 198н).

(в соответствии с п. 1.9 и 2.17 Приложения № 3 к Приказу Минздрава РФ № 198н).

3. Срок действия выданных временных свидетельств, подтверждающих оформление полиса ОМС продлен до 31 декабря 2020 г.

(п. 1 ж Постановления Правительства РФ от 03.04.2020 №432 до 31.12.2020).

В связи с перегруженностью медицинских учреждений появились ограничения на получение плановой медицинской помощи:

приостановлено проведение профилактических медицинских осмотров и диспансеризации, для всех возрастных категорий.
сроки ожидания оказания медицинской помощи в плановой форме (установленные в территориальной программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи) могут быть увеличены региональными органами управления здравоохранением[1].
пациентам с хроническими заболеваниями, требующими диспансерного наблюдения, при отсутствии жалоб, ухудшения самочувствия, признаков прогрессирования заболевания плановый визит к врачу лучше отложить в целях снижения риска распространения COVID-19. В противном случае нужно вызвать врача на дом, а в случае резкого ухудшения самочувствия — скорую помощь.
плановая госпитализация в стационары с круглосуточным пребыванием и в дневные стационары, а также осуществление отдельных инструментальных и лабораторных исследований, проводится только по направлению врача, оказывающего первичную медицинскую помощь в поликлинике или по направлению, выданному органом управления здравоохранением субъекта РФ.

БЕЗ ИЗМЕНЕНИЙ МЕДПОМОЩЬ ОКАЗЫВАЕТСЯ:

при заболеваниях, угрожающих жизни и здоровью пациента;
при подозрении на наличие носительства и/или заболевания, вызванного COVID–19;
пациентам с признаками простудного заболевания (повышение температуры тела, кашель, насморк, слабость, одышка), особенно пациентам старше 60 лет.

ГРАЖДАНИН ИМЕЕТ ПРАВО:

вызвать скорую помощь,
вызвать врача на дом из поликлиники, к которой он прикреплен,
быть госпитализированным в круглосуточный стационар при наличии соответствующих показаний.

Госпитализации в специализированный стационар подлежат все пациенты с нетипичным течением ОРВИ и пневмонией.

БЕЗ ОГРАНИЧЕНИЙ МЕДПОМОЩЬ ОКАЗЫВАЕТСЯ:(Постановление Правительства РФ от 03.04.20 №432)

пациентам с онкологическими заболеваниями (в соответствии с п. 1в Постановления Правительства РФ от 03.04.20 №432);
пациентам с болезнями сердечно-сосудистой системы (в соответствии с п. 1в Постановления Правительства РФ от 03.04.20 №432);
пациентам с болезнями эндокринной системы (в соответствии с п. 1в Постановления Правительства РФ от 03.04.20 №432);
пациентам, находящимся на заместительной почечной терапии (диализе) (в соответствии с п. 1в Постановления Правительства РФ от 03.04.20 №432);
экстренная и неотложная мед. помощь (в соответствии с п. 1г Постановления Правительства РФ от 03.04.20 №432).

Страховые представители продолжают оказывать информационное сопровождение пациентов со злокачественными новообразованиями в случаях обращений за консультативной помощью, и в случаях неявки их на очередной запланированный курс противоопухолевой терапии или назначенного исследования.

При этом медицинские работники и пациенты обязаны строго соблюдать требования по профилактике и снижению риска распространения COVID–19.

Право на получение полиса ОМС имеют все граждане Российской Федерации, иностранные граждане и лица без гражданства, постоянно или временно проживающие на территории Ставропольского края, так же лица без определенного места жительства. Всем категориям граждан полис ОМС предоставляется бесплатно.

В случае утери полиса ОМС осуществляется выдача дубликата полиса ОМС на основании заявления о выдаче дубликата полиса или переоформлении полиса.
В том случае, если Вы помните наименование СМО, выдавшей полис ОМС, нужно обратиться в неё с вышеуказанным заявлением. Кроме того, если Вы не реализовали в действующем году право на выбор застрахованным лицом СМО, Вы можете выбрать одну из СМО, осуществляющих деятельность в сфере ОМС на территории Ставропольского края, и обратиться в нее с заявлением о выборе (замене) страховой медицинской организации лично или через своего представителя.
Вместе с заявлением следует предъявить документ, удостоверяющий личность и СНИЛС (при наличии).

В случае смены места жительства, Вы обязаны в течении 1 месяца уведомить СМО о таком изменении, а если на новом месте жительства нет той страховой компании, где был оформлен полис ОМС, то необходимо выбрать страховую компанию и обратиться в нее для обязательного медицинского страхования.
В случае смены фамилии, имени, отчества, Вы обязаны уведомить СМО о произошедших изменениях в течение одного месяца со дня, когда эти изменения произошли. В данных случаях по Вашему заявлению осуществляется переоформление полиса.

В России действуют базовая и территориальные программы ОМС.
Базовая программа ОМС утверждается Правительством Российской Федерации и является составной частью федеральной Программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи. Базовая программа ОМС устанавливает гарантированный объем медицинской помощи, которую могут получить застрахованные лица по системе ОМС. Гарантии по базовой программе ОМС являются едиными для всех застрахованных лиц на всей территории Российской Федерации. Такое условие позволяет обеспечить реализацию права граждан на бесплатную медицинскую помощь, закрепленного в ч. 1 ст. 41 Конституции Российской Федерации, и следует принципу единства всех перед законом, установленному ст. 19 Конституции (в том числе вне зависимости от места жительства).
Базовая программа ОМС прежде всего устанавливает перечень страховых случаев, при наступлении которых, застрахованное лицо имеет право получить медицинскую помощь по ОМС, а также виды и объем такой помощи.
Территориальные программы ОМС разрабатываются в каждом субъекте Российской Федерации самостоятельно и являются составной частью территориальных программ государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи (далее – Территориальная программа государственных гарантий). Такие программы призваны обеспечить максимальную защиту застрахованных лиц с учетом специфических условий региона проживания таких лиц, таких, как структура населения, климатические и географические условия, экономические условия, состояние экологии и т.д. Территориальная программа ОМС обеспечивает уровень гарантий не ниже, чем базовая программа ОМС.
В Ставропольском крае Территориальная программа государственных гарантий утверждается постановлением Правительства Ставропольского края. Территориальная программа ОМС определяет перечень видов, условий и форм медицинской помощи, оказываемой бесплатно, перечень заболеваний и состояний, оказание медицинской помощи при которых осуществляется бесплатно, нормативы объема медицинской помощи, нормативы финансовых затрат на единицу объема медицинской помощи, подушевые нормативы финансирования, способы оплаты медицинской помощи, порядок формирования и структуру тарифов на оплату медицинской помощи, а также определяет порядок и условия оказания медицинской помощи, критерии доступности и качества медицинской помощи.
В качестве приложений к Территориальной программе государственных гарантий выступают условия реализации права на выбор врача, условия пребывания в медицинских организациях, сроки ожидания медицинской помощи, перечень медицинских организаций Ставропольского края, участвующих в реализации Территориальной программы государственных гарантий, в том числе территориальной программы ОМС, Перечень лекарственных препаратов, которые отпускаются по рецептам врача бесплатно, целевые значения критериев доступности и качества медицинской помощи, оказываемой в рамках Территориальной программы государственных гарантий и т.д.
В рамках реализации территориальной программы ОМС дополнительно к видам медицинской помощи, установленным базовой программой ОМС, на территории Ставропольского края в 2013 году оказывается медицинская помощь во врачебно-физкультурных диспансерах и в центрах планирования семьи и репродукции, в том числе в медико-генетических консультациях.

Плановая медицинская помощь оказывается при проведении профилактических мероприятий, при заболеваниях и состояниях, не сопровождающихся угрозой жизни пациента, и отсрочка оказания которой на определенное время не повлечет за собой ухудшение состояния пациента, угрозу его жизни и здоровью.
Территориальной программой государственных гарантий установлен срок ожидания первичной (доврачебной, врачебной) медико-санитарной помощи – 7 дней, а так же срок ожидания планового амбулаторного приема врачом-специалистом и проведения плановых диагностических и лечебных мероприятий, который составляет не более 14 дней.
Плановая госпитализация осуществляется в порядке очередности не позднее 14 дней со дня получения направления на госпитализацию. Госпитализация граждан в плановом порядке осуществляется по направлению амбулаторного врача, при наличии выписки из амбулаторной медицинской карты с результатами догоспитального обследования.
Срок ожидания высокотехнологичной медицинской помощи в медицинских организациях Ставропольского края составляет 2 месяца.
Экстренная или неотложная медицинская помощь оказывается круглосуточно по направлению врача, бригады скорой медицинской помощи, а также при самообращении. Экстренная медицинская помощь оказывается безотлагательно и бесплатно, вне зависимости от наличия у гражданина полиса ОМС или документов, удостоверяющих личность. Отказ в ее оказании не допускается.

Поменять поликлинику хотят многие. Основные причины этого желания – грубость и некомпетентность врача, кроме того, переезд пациента на новое место жительства. Поменять одного участкового на другого в той же поликлинике или поликлинику в целом можно только раз в год. Исключение составляют случаи, когда человек переезжает на новое место жительства. При выборе поликлиники гражданин должен написать заявление на имя главного врача. Администрация поликлиники обязана предоставить ответ (согласие или отказ). Отказать могут, если поликлиника не может обеспечить обслуживание по вызову на дом, то есть, место Вашего проживания территориально не относится к зоне обслуживания выбранной поликлиники.

Льготное лекарственное обеспечение предоставляется за счет средств бюджетов различных уровней, поэтому гражданину необходимо обращаться в министерство здравоохранения Ставропольского края или в Министерство здравоохранения Российской Федерации.

Если, например, Вы недовольны медицинской помощью, оказанной в психиатрической, наркологической больницах или в противотуберкулезном диспансере, страховая компания не сможет урегулировать этот вопрос, так как эти виды медицинской помощи не включены в территориальную программу ОМС. Это не в ее компетенции.
Все, что касается заболеваний, включенных в территориальную программу ОМС, является полем деятельности СМО. Страховая компания оплачивает счета за оказанную медицинскую помощь, осуществляет контроль качества медицинской помощи, обеспечивает защиту Ваших прав на получение бесплатной медицинской помощи.

Если я считаю, что меня неправильно лечат, могу ли я обратиться в СМО, чтобы провели медицинскую экспертизу?

Безусловно, по обращению застрахованного лица или его представителя проводится экспертиза качества медицинской помощи. Причем, лучше обращаться в СМО в момент лечения. Ведь это очень важно. Когда еще идет процесс лечения, на него, а значит, и на результат, можно повлиять. Для этого пациент должен позвонить в свою страховую компанию и попросить провести "очную экспертизу качества медицинской помощи". Страховая компания обязана прислать своих экспертов, которые консилиумом вместе с лечащим врачом принимают решение о корректировке лечения, необходимости перевода к другому врачу или в другое лечебное учреждение, если в результате экспертизы делается вывод, что пациенту нужна помощь на другом уровне. Но, разумеется, бывает и по-другому: эксперты страховой компании полностью соглашаются с лечащим врачом. В таком случае, Вам так же, предоставят мотивированное заключение.

Если я уже заплатила за медицинскую услугу, которую должны были оказать бесплатно по полису, есть ли шанс вернуть деньги? Какой алгоритм действий для этого существует?

Если Вы оплатили лечение или обследование, необходимо сохранить все чеки и документы, подтверждающие оплату из личных средств. Чтобы вернуть затраченные средства, Вы можете обратиться в медицинскую организацию с заявлением на имя главного врача, в СМО или в ТФОМС СК, приложив копии платежных документов. При установлении фактов необоснованного взимания денежных средств, предусмотрено как досудебное решение данного вопроса, так и возможность его решения в судебном порядке. Страховая организация может оказать содействие в оформлении претензии и иска к медицинскому учреждению или частнопрактикующему врачу для направления в суд.

Что делать, если страховая компания в сговоре с медицинской организацией или не проявляет активности, не вступается за пациента, формализовано реагирует на жалобы?

Имеет ли право пациент в поликлинике по месту жительства обратиться к терапевту, который ведет другой участок?

Современный мир — то место, где перемены происходят стремительно. Поэтому в заведомо выигрышном положении в нем находятся те, кто максимально гибко, оперативно и профессионально может адаптироваться к новым реалиям.

Это касается и вопросов здоровья: к сожалению, по-прежнему часто в медицинских организациях возникают ситуации, когда люди просто не знают, какими именно правами их наделяет полис ОМС — на изучение этих вопросов у них просто не нашлось времени.

Права застрахованных лиц

Право на оказание бесплатной медицинской помощи по ОМС.

Помощь оказывается бесплатно медицинскими организациями при наступлении страхового случая на всей территории Российской Федерации в объеме, установленном базовой программой ОМС, а на территории субъекта РФ, в котором выдан полис ОМС, в объеме, установленном территориальной программой ОМС (как правило, территориальная программа шире и дает больше возможностей чем базовая).

Право на выбор медицинской организации и врача.

Выбрать медицинскую организацию можно из перечня всех медицинских организаций, участвующих в реализации территориальной программы ОМС. Данный реестр медицинских организаций размещается в сети Интернет на официальных сайтах территориальных фондов обязательного медицинского страхования и на сайтах страховых медицинских организаций.

Для прикрепления к медицинской организации необходимо:

Изучить информацию о медицинских организациях, работающих в системе ОМС, ознакомиться с перечнем и спецификацией работающих в поликлинике врачей, информацией о врачебных участках при необходимости обслуживания на дому.
Обратиться в регистратуру выбранной поликлиники и написать заявление о прикреплении на имя главного врача. Подать заявление можно также через своего представителя (образцы заявлений можно получить в регистратуре или на сайте медицинской организации).
Большинство медицинских организаций на собственных сайтах реализовали сервис по прикреплению к их учреждению. Данный сервис позволяет оперативно заполнить форму с вашими данными, автоматически сформировать заявление, которое будет необходимо принести в распечатанном виде в регистратуру/администрацию выбранной вами поликлиники.

Также вы можете выбрать не только медицинскую организацию, в которой будете обслуживаться после прикрепления, но и конкретного специалиста — врача-терапевта, врача-терапевта участкового, врача-педиатра, врача-педиатра участкового, врача общей практики (семейного врача) или фельдшера. Выбор осуществляется не чаще, чем один раз в год (за исключением случаев смены медицинской организации). Выбор осуществляется путем подачи заявления лично или через своего представителя на имя руководителя медицинской организации в соответствии с установленным законодательством порядке.

Право на получение достоверной информации о видах, качестве и условиях предоставления медицинской помощи по ОМС

Право на защиту законных интересов и прав в сфере ОМС

Страховые компании не только оформляют полисы ОМС, но и защищают права застрахованных граждан на получение качественной бесплатной и своевременной медицинской помощи. Требуют оплату или нарушают сроки оказания медицинской помощи, отказывают в оказании медицинских услуг по ОМС? Обращайтесь за помощью к страховым представителям. Именно они осуществляют контроль качества лечения в случае возникновения конфликтных ситуаций, защищают права застрахованных в досудебном и судебном порядке, информируют застрахованных лиц на всех этапах оказания им медицинской помощи.

Застрахованные лица обязаны

Предъявить полис ОМС при обращении за медицинской помощью, за исключением случаев оказания экстренной медицинской помощи.
Уведомить свою страховую медицинскую организацию об изменении фамилии, имени, отчества, данных документа, удостоверяющего личность, места жительства в течение одного месяца со дня, когда эти изменения произошли, путем обращения в страховую медицинскую организацию с документами, подтверждающими произошедшие изменения.
Осуществить выбор страховой медицинской организации по новому месту жительства в течение одного месяца в случае изменения места жительства и отсутствия страховой медицинской организации, в которой ранее был застрахован гражданин.

Справка о компании:

В жизни бывают ситуации, когда нужно обратиться к врачу, находясь в другом городе. Это может быть простая поездка или даже смена жительства. К несчастным случаям невозможно подготовиться, поэтому невозможно предугадать, когда может понадобиться медицинская помощь. Многие застрахованные часто спрашивают, могут ли они получить медицинскую помощь, находясь в другом городе без регистрации. Давайте разберемся, как происходит обслуживание по страховке в другом городе.

Действует ли страховой полис ОМС в другом городе

Даже если застрахованный забыл полис в своем городе, он также сможет получить медпомощь. Для этого ему либо сотруднику медицинского учреждения необходимо связаться с Территориальным фондом обязательного медицинского страхования и узнать информацию о полисе.

Однако в такой ситуации застрахованному придется столкнуться с рядом особенностей. Во-первых, находясь в другом городе, застрахованные лица обслуживаются согласно базовой программе страхования и могут рассчитывать на немного другой объем услуг. Базовая программа включает немного меньше услуг, чем территориальная (сюда входят более дорогостоящие процедуры и диагностика), однако в обоих случаях застрахованному гарантирована высококвалифицированная медицинская помощь.

В целом, в перечень услуг в рамках ОМС входят:

скорая помощь;
амбулаторно-поликлиническая помощь;
лечение в стационаре;
высокотехнологическое лечение.

Помимо этого, по закону экстренная и неотложная помощь полагается всем нуждающимся гражданам, независимо от того, есть у них страховка или нет.

Следует заметить, что застрахованный может получить медицинские услуги по полису ОМС только в тех учреждениях здравоохранения, которые ходят в территориальную программу ОМС. Если застрахованный обратился в частную клинику, которая не входит в ОМС, и при этом не нуждается в экстренной или неотложной помощи, клиника имеет право отказать ему в предоставлении услуг на бесплатной основе.

Получение медицинских услуг в рамках ДМС в другом городе

Стандартный полис ДМС включает предоставляет право на получение медицинской помощи по всей России. Однако следует учитывать, что медицинские услуги можно получить только в тех клиниках, которые заключили контракт со страховой компанией, в которой обслуживается застрахованный. Поэтому, если застрахованному потребуется медицинская помощь в другом городе, ему необходимо связаться со страховой компанией и узнать, в какую клинику он может обратиться. Если застрахованного уже привезли в больницу, он также должен связаться со своей страховой компанией, поскольку он не может получить компенсацию за лечение, если не уведомил страховую о наступлении страхового случая, а просто принес выписку после прохождении лечения. Подробно о том, какие услуги застрахованный может получить по своему полису ДМС, он может узнать у своей страховой компании либо прочитав договор.

Однако следует отметить, что у ДМС есть ряд преимуществ по сравнению с ОМС.

Застрахованный может самостоятельно выбрать медицинское учреждение для лечения и выбрать те услуги, которые необходимы именно ему.
ДМС позволяет пользоваться дорогостоящими услугами, которые при самостоятельном посещении клиники, обошлись бы намного дороже.
Платные клиники, как правило, оснащены более современным оборудованием. В результате застрахованный получает более точный диагноз и максимально точный план лечения. Помимо этого, результаты анализов и исследований готовятся быстрее, чем в муниципальных клиниках.
В случае дополнительных расходов, застрахованное лицо получит возмещение затраченной суммы.

Даже находясь в другом городе, вам будет оказана медицинская помощь. Однако, если вы хотите быть уверены в качестве получаемых медицинских услуг, стоит заранее подумать о приобретении полиса ДМС. Наши финансовые консультанты подробно расскажут вам обо всех нюансах и помогут выбрать оптимальный вариант, соответствующий вашим личным потребностям.

Читайте также: