Что дает полис омс права пациента по полису омс

Обновлено: 17.05.2024

Защита прав застрахованных и контроль качества оказания медицинской помощи

В какую поликлинику я могу обратиться с полисом ОМС?

Для получения первичной медико-санитарной помощи гражданин имеет право на выбор медицинской организации из числа включенных в реестр медицинских организаций. Для выбора медицинской организации, оказывающей первичную медицинскую помощь, гражданин лично или через своего представителя обращается в выбранную им медицинскую организацию с письменным заявлением на имя руководителя медицинской организации о выборе медицинской организации не чаще, чем один раз в год (за исключением случаев изменения места жительства или места пребывания гражданина). При отсутствии заявления гражданина о выборе медицинской организации оказание первичной медико-санитарной помощи осуществляется по территориально-участковому принципу в соответствии с действующими нормативными документами. Однако, в соответствии с территориальной программой государственных гарантий экстренная и неотложная медицинская помощь осуществляется в любой медицинской организации Волгограда, вне зависимости от места прописки и наличия полиса ОМС на руках.

Могу ли я выбрать/заменить врача?

В соответствии с действующим законодательством гражданин имеет право на выбор врача с учетом согласия врача. В выбранной медицинской организации гражданин осуществляет выбор не чаще чем один раз в год (за исключением замены медицинской организации) врача-терапевта, врача – терапевта участкового, врача-педиатра, врача-педиатра участкового, врача общей практики (семейного врача) или фельдшера путем подачи заявления лично или через своего представителя на имя руководителя медицинской организации, с указанием причины замены лечащего врача.

Оказание данного вида медицинской помощи осуществляется по направлению врача-терапевта участкового, врача-педиатра участкового, врача общей практики (семейного врача), фельдшера, врача-специалиста.

Каков порядок получения высокотехнологичной медицинской помощи?

Показания к оказанию ВМП определяются лечащим врачом медицинской организации, в которой пациент проходит диагностику и лечение. При наличии медицинских показаний к оказанию ВМП лечащий врач медицинской организации, оформляет направление на госпитализацию для оказания ВМП. В случае оказания ВМП, включенной в базовую программу ОМС, направляющая медицинская организация представляет комплект документов в медицинскую организацию, включенную в реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере ОМС. В случае оказания ВМП, не включенной в базовую программу ОМС - в Комитет здравоохранения Волгоградской области. Врачебная комиссия медицинской организации, оказывающей ВМП, выносит решение о наличии (об отсутствии) медицинских показаний для госпитализации пациента с учетом оказываемых медицинской организацией видов ВМП в срок, не превышающий семи рабочих дней со дня оформления на пациента Талона на оказание ВМП.

Какие лекарственные средства и расходные материалы предоставляются в стационаре бесплатно?

Медицинская организация предлагает оплатить обследование или лечение, назначенное лечащим врачом. Правомерно ли это?

Если лечебное учреждение предлагает вам оплатить услуги, необходимо обратиться в страховую компанию, выдавшую полис ОМС и удостовериться, что данная услуга действительно может быть оказана только на платной основе. Если вы уже заплатили за медицинские услуги, необходимо сохранить чеки (или же другие платежные документы, подтверждающие оплату), чтобы потом обратиться в страховую компанию с заявлением о рассмотрении вопроса о законности взимания денег. В каждом случае, когда предлагают оплатить медицинские услуги, необходимо в первую очередь получить консультацию по данному вопросу в страховой медицинской организации, выдавшей страховой полис ОМС.

Если медицинская организация не может провести пациенту необходимые обследования или отсутствует врач необходимого профиля, что делать пациенту?

В этом случае лечащий врач, назначивший пациенту обследование или консультацию специалиста по медицинским показаниям, если она входит в Территориальную программу обязательного медицинского страхования, обязан оформить направление в другое медицинское учреждение, работающее в системе ОМС. Там бесплатно в плановом порядке будет проведена требуемые обследования и консультации. В случае затруднения с предоставлением консультации необходимо обратиться к заведующему отделением, главному врачу поликлиники или его заместителю, а также в страховую медицинскую организацию, выдавшую вам полис ОМС.

Куда можно обратиться за проведением бесплатной программы ЭКО по полису?

В соответствии с действующим законодательством проведения процедуры ЭКО в 2016 году осуществляется за счет средств обязательного медицинского страхования, порядок направления граждан Российской Федерации для проведения процедуры ЭКО в 2016 году осуществляется комиссией, созданной в субъекте РФ. На основании выписки из медицинской документации пациента, оформленной лечащим врачом, содержащей рекомендации и возможности проведения ЭКО, Комиссия определяет показания, противопоказания и ограничения к применению процедуры ЭКО и принимает решение о направлении пациента для проведения процедуры ЭКО за счет средств ОМС. Пациенту предоставляется перечень медицинских организаций, выполняющих ЭКО и участвующих в реализации Программы ОМС, и выдается направление на проведение процедуры в медицинскую организацию, выбранную пациентом (по установленной форме). Для решения вопроса по направлению граждан РФ для проведения процедуры ЭКО необходимо обращаться в женскую консультацию по месту жительства.

Лечусь в стационаре, предлагают приобрести лекарственные препараты, правомерно ли это?

Пациенты имеют право на бесплатное лекарственное обеспечение в рамках Перечня жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов, изделий медицинского назначения и расходных материалов, необходимых для оказания медицинской помощи в круглосуточных стационарах и дневных стационарах всех типов в рамках Территориальной программы государственных гарантий оказания населению Волгоградской области бесплатной медицинской помощи.

Имею ли я право получать лекарственные препараты бесплатно при посещении поликлиники?

В поликлинике пациенты обеспечиваются лекарственными препаратами бесплатно только при оказании неотложной медицинской помощи. При плановой амбулаторной медицинской помощи бесплатное лекарственное обеспечение пациентов за счет средств обязательного медицинского страхования не предусмотрено.

Возможно ли при лечении в стоматологической поликлинике воспользоваться импортным пломбировочным материалом бесплатно?

Лекарственное обеспечение льготной категории граждан, находящихся на амбулаторном лечении, находится в компетенции комитета здравоохранения Волгоградской области.

Что необходимо при прикреплении гражданина к другому медицинскому учреждению?

Необходимо написать заявление о выборе медицинской организации, которое является действительным с момента подачи данного заявления в выбранную медицинскую организацию и отметки главного врача о принятии заявления.

Сколько раз может менять пациент медицинскую организацию в течение года?

В соответствии с действующим законодательством, застрахованные граждане могут выбирать медицинскую организацию для получения первичной медико – санитарной помощи не чаще 1 раза в год (за исключением случаев изменения место жительств или пребывания гражданина).

Мне предстоит плановое оперативное лечение, что делать?

Направление пациента на плановую госпитализацию осуществляется лечащим врачом медицинской организацией, в которой Вы наблюдаетесь. При наличии показаний к плановой госпитализации проводится необходимое обследование в амбулаторных условиях и оформление направления установленной формы в соответствующий стационар в порядке установленной очередности в срок не более чем за 10 дней до госпитализации. В медицинских организациях, имеющих стационарные отделения, ведется журнал ожидания плановой госпитализации, в котором должны отражаться даты возможной плановой госпитализации, а также отказы пациентов от сроков назначенной плановой госпитализации в случае, если пациент по своему желанию хочет получить эту процедуру вне очереди на платной основе. При необходимости амбулаторная карта пациента, направленного на лечение в стационарных условиях, запрашивается у медицинской организации, оказывающей первичную медико-санитарную помощь.

В соответствии с территориальной программой государственных гарантий экстренная и неотложная медицинская помощь осуществляется бесплатно в любой медицинской организации Волгограда, вне зависимости от места прописки и наличия полиса ОМС на руках.

"Узкий специалист" направляет на платные анализы, что делать?

Лечащий врач, назначивший пациенту обследование по медицинским показаниям, входящую в Территориальную программу обязательного медицинского страхования, обязан оформить направление в другое медицинское учреждение, работающее в системе ОМС. В случае затруднения с предоставлением данного направления Вам необходимо обратиться к заведующему отделением, главному врачу поликлиники или его заместителю, а также в страховую медицинскую организацию, выдавшую вам полис ОМС.

Необходимо протезирование зубов, можно ли по полису?

Зубопротезирование и подготовка к зубному протезированию не входят в Территориальную программу государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, поэтому данная медицинская услуга предоставляется на платной с заключением договора на оказание платных медицинских услуг.

Предстоят роды, можно ли по полису или необходимо оплачивать?

Родовспоможение входит в Территориальную программу государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, поэтому данная медицинская услуга предоставляется бесплатно.

Уже что-то оплатили, что делать, как вернуть?

Если вы уже заплатили за медицинские услуги, необходимо сохранить чеки (или же другие платежные документы, подтверждающие оплату), чтобы потом обратиться в страховую компанию с заявлением о рассмотрении вопроса о законности взимания денег. В каждом случае, когда предлагают оплатить медицинские услуги, необходимо в первую очередь получить консультацию по данному вопросу в страховой медицинской организации, выдавшей страховой полис ОМС.

Уезжаю в гости за границу, можно ли лечиться по полису ОМС?

Я прописан в одном районе города, а проживаю и работаю в другом. Могу ли я наблюдаться и лечиться в поликлинике по месту жительства, а не по месту прописки?

Каждый застрахованный гражданин прикрепляется к одной амбулаторно-поликлинической организации по территориальному принципу (по признаку регистрации или по месту жительства). Но, в соответствии с законодательством Российской Федерации, Вы имеете право сменить в силу объективных причин медицинскую организацию, но не чаще чем один раз в год (за исключением случаев изменения места жительства или места пребывания), в которой Вы наблюдались ранее, на другую медицинскую организацию, участвующую в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования. Для этого необходимо обратиться с заявлением к главному врачу с просьбой о прикреплении Вас к данной медицинской организации. Помните, полис обязательного медицинского страхования действителен на всей территории Российской Федерации, поэтому всегда храните его при себе вместе с документом, удостоверяющим личность.

Мне показана плановая операция, но врач сказал, что надо ждать какой-то очереди или платить за операцию самому. Как долго мне надо ждать?

В соответствии с территориальной программой направление пациента на плановую госпитализацию осуществляется лечащим врачом, возможно наличие очередности на плановую госпитализацию. В медицинских организациях ведется журнал ожидания плановой госпитализации, в котором должны отражаться даты возможной плановой госпитализации, а также отказы пациентов от сроков назначенной плановой госпитализации в случае, если пациент по своему желанию хочет получить эту процедуру вне очереди на платной основе. При наличии показаний к плановой госпитализации необходимое амбулаторное обследование и оформление направления установленной формы в соответствующий стационар проводится в порядке установленной очередности в срок не более чем за 10 дней до госпитализации. Максимальные сроки ожидания плановой госпитализации не могут превышать 45 дней при оказании первичной медико-санитарной помощи и 60 дней при оказании специализированной медицинской помощи, высокотехнологичной - 159 дней.

Где можно ознакомиться с полным перечнем медицинских услуг, оказываемых по ОМС. Проживаю в Волгограде, а в больнице было сказано, что эта операция не входит в программу ОМС и необходимо за неё платить?

Можно ли в медицинских организациях гражданам получить консультативную помощь о правах на получение бесплатной медицинской помощи в рамках Территориальной программы государственных гарантий Волгоградской области, о порядке получения полиса ОМС и других возникающих вопросах?

Во многих медицинских организациях организована работа представителей страховых медицинских организации, которые осуществляют рассмотрение устных обращений граждан, осуществляют прием письменных жалоб и обращений граждан, обеспечивают граждан информационно-разъяснительными материалами по вопросам их прав при получении медицинской помощи в медицинских организациях, работающих в системе ОМС Волгоградской области.

Я проходил лечение в одной из платных клиник г. Волгограда. Могу ли я получить по выписке из клиники сумму, затраченную на лечение?

Хочу отказаться от соц. пакета, выбрав монетизацию льгот. Смогу ли я получать необходимые мне препараты при обращении за медицинской помощью в стационар?

В случае лечения в стационарных условиях, лекарственные препараты Вам будут предоставлены бесплатно. Однако если Вам потребуется длительный прием препаратов в амбулаторных условиях, при отказе от набора социальных услуг, Вы не сможет получать их бесплатно. Сохраняя льготу на лекарственное обеспечение Вы сможете получать необходимую лекарственную помощь, в том числе обеспечиваться дорогостоящими лекарственными средствами

Я отказался от набора социальных услуг и получаю компенсационные выплаты. Могу ли я восстановить право на получение льготы в натуральной форме?

Восстановить право на получение набора социальных услуг возможно после подачи соответствующего заявления в территориальный орган Пенсионного фонда России не позднее 1 октября текущего года. Поданное заявление будет действовать с 1 января следующего года.

Я являюсь онкобольным и получаю лекарственные препараты по льготному обеспечению. Мне назначено лечение в дневном стационаре при поликлинике. Кто должен обеспечивать меня лекарственными препаратами?

В дневных стационарах всех типов пациенты обеспечиваются бесплатными лекарственными препаратами при лечении основного и сопутствующего заболевания, влияющего на течение основного и (или) требующего постоянной поддерживающей терапии в соответствии со стандартами медицинской помощи и перечнем жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов и медицинских изделий.

Хочу полностью отказаться от набора социальных услуг, какие льготы я потеряю?

В случае отказа от набора социальных услуг Вы утратите право на бесплатное обеспечение лекарственными препаратами при амбулаторном лечении, предоставление путевки на санаторно-курортное лечение, оплату проезда на пригородном железнодорожном транспорте и на междугородном транспорте к месту лечения и обратно. Если Вы сохраняете за собой право на набор социальных услуг, государство в рамках действующего законодательства обеспечит эффективную защиту реализации Ваших прав при получении набора социальных услуг.

Застрахованные лица имеют право при предъявлении полиса ОМС на бесплатное оказание им медицинской помощи медицинской организацией при наступлении страхового случая на всей территории РФ (экстренная медицинская помощь оказывается и при отсутствии полиса ОМС)

ограничение права выбора медицинской организации из медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования;

ограничение права выбора врача в соответствии с законодательством Российской Федерации;

незаконное взимание денежных средств в кассу медицинских организаций за оказание за плату медицинской помощи (предоставление услуг) или в рамках добровольного медицинского страхования, предусмотренной Программой государственных гарантий;

незаконное взимание денежных средств за выдачу направлений на лечение, рецептов на отпуск лекарственных средств;

несоблюдение сроков предоставления плановой медицинской помощи, установленных территориальной программой государственных гарантий;

отказ в оказании медицинской помощи в рамках программ обязательного медицинского страхования;

отказ в предоставлении бесплатной медицинской помощи при экстренных и неотложных состояниях из-за отсутствия полиса обязательного медицинского страхования;

нарушение медицинской этики и деонтологии работниками медицинской организации;

неудовлетворительное качество оказанной бесплатной медицинской помощи;

неудовлетворительное санитарно-гигиеническое состояние медицинской организации;

неправомерное распространение персональных данных.

оформление, переоформление, выдача полиса обязательного медицинского страхования; ведение учета застрахованных лиц, выданных им полисов обязательного медицинского страхования, а также обеспечение учета и сохранности сведений, поступающих от медицинских организаций в соответствии с порядком ведения персонифицированного учета, установленным уполномоченным федеральным органом исполнительной власти;

заключение с медицинскими организациями, включенными в реестр медицинских организаций, договоров на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию;

сбор, обработка данных персонифицированного учета сведений о застрахованных лицах и персонифицированного учета сведений о медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам, обеспечение их сохранности и конфиденциальности, осуществление обмена указанными сведениями между субъектами обязательного медицинского страхования и участниками обязательного медицинского страхования в соответствии с настоящим Федеральным законом;

информирование застрахованных лиц о видах, качестве и об условиях предоставления им медицинской помощи медицинскими организациями, о выявленных нарушениях при оказании им медицинской помощи, об их праве на выбор медицинской организации, о необходимости обращения за получением полиса обязательного медицинского страхования, а также об обязанностях застрахованных лиц в соответствии с настоящим Федеральным законом;

осуществление контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи в медицинских организациях, включенных в реестр медицинских организаций, в том числе путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи, и предоставление отчета о результатах такого контроля;

раскрытие информации о своей деятельности в соответствии с настоящим Федеральным законом;

осуществление рассмотрения обращений и жалоб граждан, осуществление деятельности по защите прав и законных интересов застрахованных лиц в порядке, установленном законодательством Российской Федерации;

организация оказания медицинской помощи застрахованному лицу в другой медицинской организации в случае утраты медицинской организацией права на осуществление медицинской деятельности;

предоставление сведений о застрахованном лице и об оказанной ему медицинской помощи, необходимых для проведения контроля объемов, сроков и качества предоставляемой медицинской помощи, о режиме работы этой организации, видах оказываемой медицинской помощи;

представление счетов (реестра счетов) за оказанную медицинскую помощь;

выполнение иных предусмотренных настоящим Федеральным законом и договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию обязанностей.

Гражданин имеет право при рассмотрении обращения государственным органом, органом местного самоуправления или должностным лицом получать письменный ответ по существу поставленных в обращении вопросов, уведомление о переадресации письменного обращения в государственный орган, орган местного самоуправления или должностному лицу, в компетенцию которых входит решение поставленных в обращении вопросов. При рассмотрении обращения не допускается разглашение сведений, содержащихся в обращении, а также сведений, касающихся частной жизни гражданина, без его согласия. Не является разглашением сведений, содержащихся в обращении, направление письменного обращения в государственный орган, орган местного самоуправления или должностному лицу, в компетенцию которых входит решение поставленных в обращении вопросов.

Гражданин в своем письменном обращении в обязательном порядке указывает либо наименование государственного органа или органа местного самоуправления, в которые направляет письменное обращение, либо фамилию, имя, отчество соответствующего должностного лица, либо должность соответствующего лица, а также свои фамилию, имя, отчество (последнее - при наличии), почтовый адрес, по которому должны быть направлены ответ, уведомление о переадресации обращения, излагает суть предложения, заявления или жалобы, ставит личную подпись и дату.

В случае необходимости в подтверждение своих доводов гражданин прилагает к письменному обращению документы и материалы либо их копии.

непосредственно к руководителю структурного подразделения страховой компании;

Система обязательного медицинского страхования (ОМС) с каждым годом совершенствуется, предлагая все новые опции. Так, 28 мая 2019 г. вступили в силу новые Правила обязательного медицинского страхования (утверждены Приказом Минздрава России от 28.02.2019 №108н).

Надо знать о них и использовать для поддержания своего здоровья.

А ВЫ ПРОШЛИ ДИСПАНСЕРИЗАЦИЮ?

Согласно новым Правилам здравоохранение России будет уделять еще большее внимание профилактической медицинской помощи.

Современная программа диспансеризации проводится в нашей стране с 2013 г., позволяя не только диагностировать неинфекционные заболевания на самых ранних стадиях, но и выявить людей, входящих в группы риска. Однако, по данным статистики, далеко не все граждане приходят в районные поликлиники на профилактические осмотры. И тут есть две основные причины. Первая — недостаточная осведомленность о проводимой диспансеризации. Вторая — занятость работающего населения в будние дни. Новый документ корректирует сложившуюся ситуацию. Теперь страховые медицинские организации будут информировать россиян о сроках прохождения профилактических медицинских осмотров и диспансеризации.

"Чтобы граждане знали, где, как, когда и для чего можно пройти диспансеризацию, в нашей стране еще в прошлом году началась широкомасштабная работа по информированию населения. Но теперь она будет существенно активизирована за счет привлечения к работе страховых компаний. В 2018 г. 33 млн россиян были оповещены о возможности пройти медицинскую диагностику у врачей первичного звена. По ее итогам 9,2 млн прошли диспансерную диагностику. А за 5 месяцев 2019 г. уже проинформировано более 20 млн россиян и более 6,5 млн прошли диспансеризацию из числа проинформированных", — сообщил вице–президент Всероссийского союза страховщиков (ВСС) Дмитрий Кузнецов. Он уточнил, что для оповещения граждан задействованы практически все адекватные для реализации данной задачи каналы коммуникаций: мессенджеры, автообзвон, телефонные звонки, почтовая рассылка, электронная почта. Иные способы информирования составили еще 1,5%.

А посетить районную поликлинику теперь можно будет и в субботу. "На сегодняшний день порядка 70 субъектов Российской Федерации сообщили о готовности медицинских учреждений работать по субботам с целью проведения диспансеризации, — сообщила главный внештатный специалист по медицинской профилактике Минздрава России Любовь Дроздова. — Это очень важная опция, т.к. в средневозрастной (наиболее занятой) группе — самая высокая эффективность выявления в т.ч. онкологических заболеваний".

По результатам диспансеризации для каждого пациента определяется группа здоровья. Тех, у кого были выявлены те или иные хронические заболевания, функциональные расстройства, иные патологические состояния, ставят на диспансерное наблюдение. Его цель заключается в своевременном выявлении обострения болезней, предупреждение их осложнений, профилактика и медицинская реабилитация. Сейчас на диспансерное наблюдение поставлено 9,2 млн человек. Это лица, страдающие отдельными хроническими заболеваниями, имеющие высокий риск развития таких заболеваний или находящиеся в восстановительном периоде после перенесенных острых заболеваний, в т.ч. травм и отравлений.

Важно, что для каждого возраста предусмотрена своя периодичность прохождения диспансеризации. Для граждан 18–39 лет она по–прежнему будет проводиться один раз в три года, а для тех, кому за 40 лет — один раз в год. При этом с учетом индивидуальных данных пациента ему назначается тот или иной набор исследований. И все это в рамках первого этапа диспансеризации. По его результатам и при определении медицинских показаний пациенты направляются для осмотров (консультаций) в рамках второго этапа диспансеризации. Он предполагает профилактическое углубленное консультирование.

НА ЧТО ЖАЛУЕТЕСЬ?

К сожалению, не все еще в сфере медицинского обслуживания нравится россиянам. В связи с этим на основе их обращений в страховые компании, работающие в системе ОМС и входящие во Всероссийский союз страховщиков в 2018 г., был составлен рейтинг наиболее часто встречающихся нарушений прав пациентов в медицинских организациях.

ТОР–10

Неправомерные требования оплаты. Например, необоснованное взимание денежных средств за диагностические мероприятия (гормональные исследования крови, КТ, МРТ и др.), за лекарственные препараты, в т.ч. химиотерапию.
Ненадлежащее качество медицинской помощи, т.е. ее оказание, приводящее к удлинению сроков и удорожанию стоимости лечения, к ухудшению состояния здоровья.
Превышение предельных сроков и несвоевременное получение медицинской помощи. Да, превышение предельных сроков ожидания консультации "узких" специалистов, госпитализации в профильные отделения, выполнение лабораторных и диагностических исследований (УЗИ, МРТ, КТ и др.) — все еще имеют место.
Отказ в оказании медицинской помощи, будь то отказ в оказании плановой медпомощи, неотложной медпомощи вне территории страхования, преждевременное закрытие листка нетрудоспособности или отказ в его выдаче, а также отказ в оказании медпомощи, предусмотренной Программой государственных гарантий.
Нарушение при проведении профилактических мероприятий, в т.ч. диспансеризации.
Нарушение доступности медпомощи. Это ограничение возможности записи к "узким" специалистам, длительное ожидание проведения инструментальных методов исследований (УЗИ, КТ, МРТ), длительное ожидание госпитализации для оказания высокотехнологичной медпомощи.
Ограничения доступности лекарственных препаратов, предоставляемых по ОМС. Сюда входит недоступность лекарственных препаратов в стационаре, в т.ч. для проведения химиотерапии, отсутствие препаратов в аптеках по льготным рецептам, отказ в выписке льготного лекарства, необоснованное взимание денежных средств за лекарственные препараты.
Организация работы медицинской организации (МО), когда отмечается нарушение права на выбор МО и лечащего врача, отказ от прикрепления к МО, неудовлетворительное санитарно–гигиеническое и эпидемиологическое состояние МО.
"Приписки" в медицинской карте. Случается подача медицинскими организациями на оплату в страховую компанию счета за медицинскую помощь, которая не была оказана.
Неэтичное поведение. Нарушение медицинскими работниками этики и деонтологии (принципов поведения медицинских работников при выполнении профессиональных обязанностей) при общении с пациентами и их представителями.

ИМЕЙТЕ В ВИДУ — ЭТО ДОЛЖНО БЫТЬ БЕСПЛАТНЫМ!

Аналитической службой ВСС выявлено 10 медицинских услуг, за которые могут неправомерно потребовать оплату в медицинских организациях, работающих в системе ОМС:

Проведение аппаратных методов диагностики, таких как МРТ, КТ, ПЭТ–КТ, УЗИ и др.
Приобретение лекарств при лечении в круглосуточном или дневном стационаре, включая онкологию.
Лабораторные исследования: диагностика инфекционных заболеваний (ВИЧ, гепатиты и пр.), исследования уровня гормонов в крови, щитовидной железе.
Консультации врачей — "узких" специалистов.
Стоматология: лечение кариеса и пульпита, анестезия или светоотвердевающий материал для пломбирования, ортодонтическое лечение.
Операции с применением металлоконструкций и эндопротезов.
Операции по коррекции зрения, в т.ч. замена хрусталика.
Выдача медицинских справок и заключений (в т.ч. справок в бассейн).
Оказание плановой медицинской помощи без очереди (в уменьшенные сроки).
Физиотерапия, массаж по медицинским показаниям при медицинской реабилитации в медицинской организации.

Эти услуги должны быть бесплатно оказаны только при наличии показаний для их проведения, выявленных лечащим врачом.

ОНКОЛОГИЯ В ЗОНЕ ОСОБОГО ВНИМАНИЯ

Порядок оказания медицинской помощи населению по профилю "Онкология" утвержден приказом Минздрава Российской Федерации от 15.11.12 №915н, а также регламентируется постановлением Правительства РФ от 10.12.18 №1506 "О Программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2019 год и на плановый период 2020 и 2021 гг.".

Он предусматривает определенные и весьма жесткие сроки:

Если в ходе диспансеризации 2–го уровня у пациента выявлено онкологическое образование или имеется обоснованное подозрение на него, с января 2019 г. к делу подключаются страховые представители. Они осуществляют контроль качества медицинской помощи, предоставляемой таким пациентам со злокачественными новообразованиями. Новый функционал представителей страховых медицинских организаций (СМО) был введен в рамках реализации федерального проекта "Борьба с онкологическими заболеваниями", нацпроекта "Здравоохранение".

Теперь в функции страховых медицинских организаций будут входить:

Контроль доступности и качества медицинской помощи, предоставленной пациентам с подозрением на онкологическое заболевание и/или с установленным диагнозом онкологического заболевания, а также отбор таких случаев для проведения экспертиз качества медицинской помощи (в т.ч. с применением мультидисциплинарного подхода), медико–экономических экспертиз.
Контроль своевременности оказания медицинской помощи с момента подозрения и диагностики злокачественного новообразования до момента предоставления специализированной, в т.ч. высокотехнологичной, медицинской помощи, а также при проведении диспансерного наблюдения и в случаях обострения онкологического заболевания.
Контроль соответствия стадии онкологического заболевания выбранному медицинской организацией методу лечения.
Контроль степени достижения запланированного результата при проведении химиотерапии.
Информационное сопровождение застрахованных лиц с онкологическими заболеваниями.

"Страховыми медицинскими организациями формируется персонифицированная "История обращений пациента за медицинской помощью" в случае подозрения на злокачественное новообразование или с установленным онкологическим заболеванием. В автоматизированном режиме осуществляется выборка страховых случаев для проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставленной медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию", — обращает внимание Дмитрий Кузнецов. По результатам контроля страховой представитель II уровня будет организовывать и/или проводить медико–экономическую экспертизу или экспертизу качества медицинской помощи, в т.ч. с использованием мультидисциплинарного подхода. Помимо этого, страховые представители II уровня будут заниматься индивидуальным информационным сопровождением пациентов с онкологическими заболеваниями.

Главными целями нововведений являются контроль качества, доступности (в т.ч. своевременности) медицинской помощи; управление качеством медицинской помощи, предоставляемой пациентам при подозрении на злокачественное новообразование или с установленным онкологическим заболеванием.

В случае возникновения вопросов, связанных с оказанием онкологической помощи, необходимо обратиться в администрацию медицинской организации или к страховому представителю страховой медицинской организации, выдавшей вам полис ОМС.

КТО ТАКИЕ СТРАХОВЫЕ ПРЕДСТАВИТЕЛИ

Страховые представители — сотрудники страховых медицинских организаций, работающих в системе ОМС. Основными задачами страховых представителей являются: повышение уровня информированности застрахованных граждан о возможностях системы ОМС, обеспечение защиты прав и законных интересов граждан на доступную и качественную медицинскую помощь, информационное сопровождение граждан на всех этапах получения ими медицинской помощи.

Институт страховых представителей — федеральный проект, реализуемый страховыми медицинскими организациями при поддержке ФОМС и Минздрава России с 2016 г. Тогда начали работу страховые представители I уровня, основными задачами которых было:

консультирование граждан об их правах и возможностях в системе ОМС;
информирование о необходимости прохождения диспансеризации, диспансерного наблюдения и профилактических осмотров;
проведение опросов, в т.ч. о качестве предоставления услуг медицинскими организациями.

Начиная с 2017 г. были введены страховые представители II уровня. Они работают с конкретными обращениями застрахованных лиц, принимают меры по восстановлению их законных прав при обращении за медицинской помощью. В их задачи входит:

участие в разрешении спорных ситуаций, возникающих между застрахованным лицом и медицинской организацией при оказании медицинской помощи, с целью принятия мер, направленных на соблюдение и восстановление прав застрахованных;
консультирование по вопросам получения различных видов медицинской помощи, в т.ч. специализированной высококвалифицированной помощи;
информирование о профилактических мероприятиях, учет и контроль их прохождения;
контроль организации плановых госпитализаций;
контроль прохождения диспансеризации;
индивидуальное сопровождение застрахованных лиц с хроническими неинфекционными заболеваниями, лиц, поставленных на диспансерное наблюдение после оказания медпомощи стационарно с онкологическими заболеваниями;
информирование застрахованных лиц о необходимости своевременного прохождения диспансерных осмотров;
обеспечение взаимодействия страховых представителей всех уровней между собой.

В 2018 г. появились страховые представители III уровня — высококвалифицированные специалисты с высшим медицинским образованием и опытом работы в практическом здравоохранении не менее 5–10 лет. К их задачам относятся:

взаимодействие с медицинской организацией по результатам проведенных экспертиз: фактам несоблюдения профиля, нарушения сроков плановых госпитализаций, отдельных диагностических и лечебных мероприятий и иным нарушениям;
выборка случаев оказания медицинской помощи для проведения плановых тематических экспертиз, в т.ч. при вероятных признаках нарушений маршрутизации пациентов;
проведение экспертизы качества медицинской помощи или медико–экономической экспертизы в рамках рассмотрения обращений застрахованных лиц.
Для обеспечения деятельности страховых представителей и информирования застрахованных лиц новые правила ОМС обязывают медицинские организации безвозмездно предоставить страховой компании доступное для пациентов место. Так, чтобы любой пациент с вопросом, жалобой или просьбой о помощи мог без труда и лишних поисков решить свою проблему, обратившись к страховому представителю.

С 2016 г. наблюдается значительный рост обращений к страховым представителям. Если в 2016 г. зафиксировано 574 тыс. обращений, то в 2017 г. уже 2,3 млн, а в 2018 г. — 3,7 млн. На I полугодие 2019 г. насчитывается 1,9 млн обращений. Теперь пациенты могут обратиться к страховой компании непосредственно в поликлиниках — за последние полтора года там появилось более 20 тыс. постов страховых представителей. Существенную положительную динамику демонстрирует введение страховых представителей III уровня.

С 28 мая 2019 г. на основании приказа Минздрава России страховщики будут осуществлять полное сопровождение своих застрахованных при получении профилактической и лечебной помощи. К ним можно обращаться с первого визита и вплоть до проведения экспертизы и досудебного решения конфликтов.

Как заметила Светлана Кравчук, заместитель председателя ФФОМС: "Стали преобладать реально обоснованные жалобы на нарушение прав пациента, когда страховая компания может вмешаться и помочь".

НЕ СТРАХОВЩИКОМ ЕДИНЫМ…

В свою очередь, председатель рабочей группы ВСС по организации ОМС Алексей Березников обращает внимание на то, что необходимо повышать культуру пациентов. По его мнению, важно развивать настороженность не только медиков в отношении диагностики онкозаболеваний, но и самих пациентов, первым вести просветительскую работу, создавать наглядные пособия, которые помогут вторым на ранней стадии заподозрить у себя проблему и вовремя обратиться к специалисту.

Не только страховщики и медики должны заботиться о здоровье граждан, но им самим необходимо вовремя приходить на консультации и обследования в медицинские организации, особенно в формате диспансеризации.

По материалам II Всероссийской конференции "ОМС: права и новые возможности российских пациентов"

Примечания:
Одного квадранта.
Включая полирование пломбы.
Трех зубов.
Одного зуба.
На одной челюсти.
Без наложения швов.
Один шов.
В области двух-трех зубов.
В области одного-двух зубов.

Памятка застрахованным МСО Панацея: права и обязанности

Если Вы получили полис обязательного медицинского страхования в нашей страховой компании, значит, Ваше здоровье находится под нашей защитой!
Выбор страховой компании - Ваш личный выбор!

ВАЖНО ЗНАТЬ!

Права и обязанности застрахованных лиц

1. Застрахованные лица имеют право на:

бесплатное оказание медицинской помощи
а) на всей территории Российской Федерации в объеме, установленном базовой программой ОМС;
б) на территории субъекта РФ, в котором выдан полис обязательного медицинского страхования, в объеме, установленном территориальной программой ОМС;
выбор или замену страховой медицинской организации 1 раз в течение календарного года не позднее 1 ноября либо чаще в случае изменения места жительства путем подачи заявления в порядке, установленном правилами обязательного медицинского страхования;
выбор медицинской организации из медицинских организаций, участвующих в реализации территориальной программы ОМС;
выбор врача путем подачи заявления лично или через своего представителя на имя руководителя медицинской организации в соответствии с законодательством Российской Федерации;
получение от территориального фонда, страховой медицинской организации и медицинских организаций достоверной информации о видах, качестве и об условиях предоставления медицинской помощи;
защиту персональных данных, необходимых для ведения персонифицированного учета в сфере ОМС;
возмещение страховой медицинской организацией ущерба, причиненного в связи с неисполнением или ненадлежащим исполнением ею обязанностей по организации предоставления медицинской помощи, в соответствии с законодательством Российской Федерации;
возмещение медицинской организацией ущерба, причиненного в связи с неисполнением или ненадлежащим исполнением ею обязанностей по организации и оказанию медицинской помощи, в соответствии с законодательством Российской Федерации;
защиту прав и законных интересов в сфере ОМС.

2. Застрахованные лица обязаны:

предъявить полис обязательного медицинского страхования при обращении за медицинской помощью, за исключением случаев оказания экстренной медицинской помощи;
подать в страховую медицинскую организацию лично или через своего представителя заявление о выборе страховой медицинской организации в соответствии с правилами обязательного медицинского страхования;
уведомить страховую медицинскую организацию об изменении фамилии, имени, отчества, места жительства в течение одного месяца со дня, когда эти изменения произошли;
осуществить выбор страховой медицинской организации по новому месту жительства в течение одного месяца в случае изменения места жительства и отсутствия страховой медицинской организации, в которой ранее был застрахован гражданин.

Ваш полис – это документ, гарантирующий получение бесплатной медицинской помощи в сфере обязательного медицинского страхования (ОМС) на всей территории Российской Федерации. Отправляясь в поездку, обязательно берите с собой полис ОМС. Скорая медицинская помощь при экстренных и неотложных состояниях оказывается бесплатно, независимо от наличия полиса ОМС и иных документов. Гражданам Российской Федерации выдается полис ОМС единого образца бессрочный.

Наши страховые представители:
● Напомнят Вам о необходимости пройти диспансеризацию или профилактический медицинский осмотр.
● Помогут выбрать медицинскую организацию, оказывающую первичную медико-санитарную помощь и выбрать врача-терапевта, врача-педиатра или фельдшера (не чаще чем 1 раз в год в выбранной Вами медицинской организации).
● Предоставят информационное сопровождение при получении направления на стационарное лечение на всех этапах оказания Вам медицинской помощи.
● Проконтролируют соблюдение сроков госпитализации.
● Помогут разобраться со сроками и условиями оказания бесплатной медицинской помощи.
● По Вашему заявлению проверят объем и качество оказанной Вам медицинской помощи.

На нашем сайте Вы можете ознакомиться с :
● Территориальной программой государственных гарантий оказания бесплатной медицинской помощи.
● Перечнем медицинских организаций, работающих в системе ОМС.
● Перечнем жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов, утвержденных распоряжением Правительства Российской Федерации и др.

МЫ ЗАБОТИМСЯ О ВАШЕМ ЗДОРОВЬЕ!

Памятка МЗ РФ и ФФОМС: о гарантиях бесплатного оказания медицинской помощи

Сроки ожидания медицинской помощи

СРОКИ ОЖИДАНИЯ ПЕРВИЧНОЙ МЕДИКО-САНИТАРНОЙ, В ТОМ ЧИСЛЕ ПЕРВИЧНОЙ СПЕЦИАЛИЗИРОВАННОЙ, МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ, ОКАЗЫВАЕМОЙ В ПЛАНОВОЙ ФОРМЕ

Вид медицинской помощи	Срок ожидания
Прием врача-терапевта участкового, врача общей практики, врача-педиатра участкового	не более 24 часов с момента обращения в поликлинику
Консультация врача-специалиста (за исключением подозрения на онкологическое заболевание)	не более 14 рабочих дней с момента обращения в поликлинику
В случае подозрения на онкологическое заболевание	не более 3 рабочих дней
Диагностические инструментальные исследования (рентгенографические исследования (включая маммографию), функциональная диагностика, ультразвуковые исследования, лабораторные исследования (за исключением исследований при подозрении на онкологическое заболевание)	не более 14 рабочих дней со дня назначения исследований
В случае подозрения на онкологическое заболевание	не более 7 рабочих дней со дня назначения исследований
Компьютерная томография (включая однофотонную эмиссионную компьютерную томографию), магнитно-резонансная томография, ангиография (за исключением исследований при подозрении на онкологическое заболевание)	не более 14 рабочих дней со дня назначения исследований
В случае подозрения на онкологическое заболевание	не более 7 рабочих дней со дня назначения исследований

Сроки ожидания направления пациента на плановую госпитализацию в дневной стационар не должны превышать 14 рабочих дней со дня выдачи лечащим врачом направления на госпитализацию (при условии обращения пациента за госпитализацией в рекомендуемые лечащим врачом сроки), а для пациентов с онкологическими заболеваниями не должны превышать 7 рабочих дней с момента гистологической верификации опухоли или с момента установления предварительного диагноза заболевания (состояния).

Срок ожидания оказания специализированной медицинской помощи в плановой форме (за исключением высокотехнологичной) медицинской помощи, в том числе для лиц, находящихся в стационарных организациях социального обслуживания, - не более 14 рабочих дней со дня выдачи лечащим врачом направления на госпитализацию (при условии обращения пациента за госпитализацией в рекомендуемые лечащим врачом сроки), а для пациентов с онкологическими заболеваниями не должны превышать 7 рабочих дней с момента гистологической верификации опухоли или с момента установления предварительного диагноза заболевания (состояния).

Памятка ВСС: Нововведения диспансерного наблюдения онкологических больных

Памятка ВСС: 5 шагов к получению плановой ВМП

Памятка МЗ РО: для граждан, делающих свой выбор - лекарства или денежная компенсация

Предоставление социальной помощи, в том числе получение лекарственных препаратов по льготным рецептам, гарантировано нашим государством. Чрезвычайно важно сделать для себя правильный выбор формы такой помощи.

В действующее законодательство внесены изменения и с 2021 года граждане, имеющие право на льготное лекарственное обеспечение смогут получать лечение всеми препаратами, входящими в перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов. В перечень включено большое количество инновационных, эффективных препаратов, имеющих высокую ценовую характеристику. В тот момент, когда самочувствие человека не доставляет ему особого беспокойства, хронические заболевания не обостряются и не прогрессируют, ему легко поддаться соблазну заменить натуральные льготы денежным пособием. Как только состояние ухудшается, болезнь приобретает затяжной характер, требующий длительного лечения и множества лекарств, становится очевидным, что денежной компенсации недостаточно. Такая ноша для семейного бюджета может оказаться просто непосильной.

В настоящее время, по решению лечащего врача, допускается выписка льготных рецептов на лекарственные препараты для курсового лечения в течение трех месяцев. Министерством здравоохранения области осуществляется постоянный контроль за сроками обеспечения рецептов на отсроченном обслуживании, при временном отсутствии лекарственных препаратов в пункте отпуска. В Фармуправлении Минздрава области организована горячая линия (863)263-20-50. Если вдруг у вас возникли проблемы по лекарственному обеспечению, их рассмотрение осуществляется в короткие сроки.

Если ранее Вами был сделан выбор в пользу денежной компенсации и Вы, как это нередко случается, убедились, что он был неудачным, Вам необходимо знать: восстановить право на получение набора социальных услуг возможно только после подачи соответствующего заявления в Пенсионный фонд. Министерство здравоохранения Ростовской области настоятельно рекомендует Вам не позднее 1 октября текущего года подать заявление в Управление Пенсионного фонда по месту жительства о возобновлении предоставления набора социальных услуг для получения бесплатной лекарственной помощи в 2021 году. После этой даты право на получение набора социальных услуг в течение целого года возобновить будет невозможно (законодательством Российской Федерации это не предусмотрено).

Помните: от Вашего выбора зависит не только Ваше здоровье, но и здоровье, спокойствие и благополучие Ваших родных и близких. Прежде чем принять решение, обязательно посоветуйтесь с лечащим врачом.

Памятка МЗ РО: новая программа льготного государственного обеспечения

С января текущего года реализуется новая программа льготного лекарственного обеспечения, которая позволяет гражданам в течение одного года, после перенесенного острого нарушения мозгового кровообращения, инфаркта миокарда, а также которым были выполнены аортокоронарное шунтирование, ангиопластика коронарных артерий со стентированием и катетерная абляция получить по льготным рецептам 23 наименования лекарственных препаратов.

Перечень наименований препаратов включает в себя самые современные, инновационные препараты, позволяющие обеспечить терапию в полном объеме (Брилинта, Прадакса, Ксарелто, Эликвис, Аторвастатин, Моксонидин и т.д.)

Для получения лекарственных препаратов по льготным рецептам Вам необходимо обратится к лечащему врачу по месту жительства, в медицинскую организацию где Вы находитесь на диспансерном наблюдении.

Действующим законодательством допускается выписка льготных рецептов на курсовое лечение до трех месяцев, что позволяет посещать врача четыре раза в год (в случае, если отсутствует необходимость приходить к врачу чаще).

Информация об аптечных организациях, где можно получить лекарственные препараты находятся у лечащих врачей.

Рекомендуем Вам воспользоваться правом на получение социальной поддержки в виде обеспечения льготными лекарственными препаратами.

Читайте также: