2 является ли обязанностью страховой медицинской компании экспертиза качества медицинской помощи

Обновлено: 04.07.2024

Экспертиза и исследования в области медицинского страхования занимается изучением условий наступления страхового случая, подтверждением того, что произошедшее является страховым случаем, а также особенностями выданной медицинской страховки и ее соответствия законодательству Российской Федерации. Исследования занимаются также изучением перечня услуг, включенных в те или иные виды страхования, обоснованием необходимости проведения того или иного лечения, подтверждением права застрахованного лица на получение определенных медицинских услуг.

На сегодняшний день в России существует два вида медицинского страхования – обязательная или государственная страховка (так называемый полис ОМС) и коммерческая страховка. Оказание медицинских услуг населению по полису обязательного медицинского страхования осуществляется частично из федерального бюджета, частично из бюджета регионов России. Единого перечня бесплатных медицинских услуг, оказываемых в рамках государственного страхования, не существует. Каждый субъект Российской Федерации с помощью специальных нормативных актов определяет набор медицинских услуг, оказываемый на территории данного субъекта. Поэтому в большинстве спорных ситуаций необходимо прибегать к экспертизы и исследованиям в области медицинского страхования.

Высокая стоимость некоторых видов медицинских исследований, а также лечения, делает экспертизу в данной области необыкновенно востребованной. С помощью исследования производится определение субъекта, исполняющего финансовые обязательства относительно оказанных медицинских услуг.

Задачи, которые решают экспертиза и исследования в области медицинского страхования

Круг задач, ставящихся в данной области судебной медицины довольно широк. Зачастую исследования в этой сфере затрагивают не только сугубо медицинские, но и правовые аспекты. Множество понятий в поле медицинского страхования велико и зачастую решить спорную ситуацию можно только за счет опыта и высокого уровня компетенции эксперта, проводящего исследование. Для каждого исследования, в зависимости от его цели и предназначения, ставятся свои, конкретные задачи. Чаще всего экспертиза и исследования в области медицинского страхования используются для решения следующих задач:

Определение перечня медицинских услуг, стоимость которых покрывает данный договор медицинского страхования.
Установление факта, является ли произошедшее страховым случаем.
Квалификация производственных травм.
Определение соответствия договора медицинского страхования нормативным актам федерального значения, а также нормативным актам, изданным на территории определенного субъекта России.
Экспертиза при неоказании медицинской помощи, определение качества и объема медицинской помощи.
Исследование физиологического состояния человека с целью определения необходимости назначения ему того или иного лечения или обследования.
Подтверждение права застрахованного лица на получение определенной медицинской помощи.

Определение перечня медицинских услуг, стоимость которых покрывает договор медицинского страхования

Исследование представленного на экспертизу договора медицинского страхования проводится с целью выявления списка конкретных медицинских услуг, которые, будучи оказанными пациенту, подлежат оплате за счет страховки. В отношении полисов ОМС установление данного перечня производится в соответствии с перечнем, имеющим законную силу на территории того субъекта Российской Федерации, в котором был получен полис ОМС.

В области коммерческого страхования перечень медицинских услуг должен быть указан непосредственно в договоре или в специализированных документах, выпущенных компанией-страхователем.

В обоих случаях, если медицинская услуга, находящаяся в перечне, оказывается при выполнении какого-либо условия или определенное количество раз в единицу времени, то экспертиза устанавливает соблюдение обозначенных условий и количество уже полученной медицинской помощи, имеющей ограничение по количеству предоставления

Определение статуса произошедшего события – является ли данный случай страховым

Квалификация происшествий в качестве страховых случаев используется, прежде всего, в отношении коммерческого страхования. Зачастую договоры медицинского страхования составлены крайне невнятно. Иногда это делается с целью запутать клиента, иногда вследствие недостаточной компетенции сотрудников страховой компании, составляющих договор. Кроме того, очень часто для признания некоторого случая страховым, необходимо соблюдение определенных условий. Например, при страховании жизни и здоровья на время туристической поездки, цена получаемого полиса значительно отличается в зависимости от вида отдыха. Так, для туристов, предпочитающий активный отдых (горные лыжи, походы и пр.), цена страховки будет выше. Для туристов, чей отдых сопряжен с риском для жизни (альпинизм, прыжки с парашютом, глубоководный дайвинг и пр.), цена страховки становится наиболее высокой. Соответственно, страховой случай должен наступить при том виде отдыха, который обозначен в страховке. Другими словами, если в страховке указано, что человек не собирался лезть в горы (и это отображено в полисе), но, тем не менее, отправился туда и получил травму, то такой случай страховым являться не будет.

Страховые компании довольно часто не признают произошедшее страховым случаем и возникают спорные ситуации, разрешаемые в судебном порядке. Решение суда опирается на заключение экспертизы и исследований в области медицинского страхования, которые как раз и квалифицируют полученные травмы, повреждения, болезни и пр., как относящиеся (или не относящиеся) к страховым случаям.

Квалификация производственных травм в ходе проведения экспертизы и исследований в области медицинского страхования

Многие компании осуществляют страховку своих сотрудников от несчастных случаев и травм, полученных на производстве или при выполнении сотрудниками должностных обязанностей. При наступлении страхового случая требуется доказать, является ли полученная травма производственной, а также находился ли пострадавший во время происшествия при исполнении своих должностных обязанностей. На основании решения по данному вопросу пострадавшему выплачивается денежная компенсация и оказывается определенная медицинская помощь. Если же экспертиза устанавливает, что полученная травма или произошедший несчастный случай никак не связаны с профессиональной деятельностью пострадавшего, то его лечение производится за счет иных полисов медицинского страхования, или же за счет личных средств.

Определение соответствия договора медицинского страхования нормативным актам федерального значения, а также нормативным актам, изданным на территории определенного субъекта России

Данный вид исследования в группе судебно-медицинских экспертиз лежит на стыке медицинских изысканий и юридического знания. Зачастую по данному вопросу проводится комиссионная экспертиза, которую выполняют специалисты в области медицины и права. Данное исследование может быть проведено как в отношении договора обязательного медицинского страхования, так и в отношении добровольного медицинского страхования. Экспертиза осуществляется с точки зрения соответствия заключаемых договоров законам, имеющим действие на территории всей страны в целом, а также нормативным актам, принятым в данном субъекте России.

Экспертиза при неоказании медицинской помощи, определение качества и объема медицинской помощи

Данные виды экспертизы и исследований в области медицинского страхования имеют отношение, прежде всего, к спорным ситуациям, связанным со случаями неоказания медицинской помощи или оказания ее в недостаточном объеме, при которых в качестве обоснования действия врачей называется отсутствие страхового полиса у пострадавшего или же ограниченный перечень услуг, оказываемых по имеющейся страховке.

Исследование в данном случае ставит своей целью определение того, являлось ли состояние пострадавшего таковым, при котором ему была необходима срочная медицинская помощь, которая оказывается человеку в не зависимости от того, обладает ли он страховым полисом или нет. Множество случаев, когда больному отказывают в неотложной помощи под предлогом отсутствия полиса ОМС, делает данный вид экспертизы необычайно востребованным.

Что же касается полисов добровольного медицинского страхования, то задачи исследования приближаются к определению перечня входящих в договор страхования медицинских услуг при соблюдении определенных условий со стороны застрахованного. И в случае обязательного, и в случае добровольного страхования результаты данного вида исследования используются в дальнейшем для определения тяжести вреда, который был нанесен здоровью пострадавшего.

Исследование физиологического состояния человека с целью определения необходимости назначения ему того или иного лечения или обследования

Данный вид экспертизы и исследований в области медицинского страхования изучает состояние здоровья пострадавшего с целью определения необходимости получения данным человеком медицинской помощи, на которую он претендует. Не менее редко камнем преткновения становятся определенные виды медицинской помощи, как правило, дорогостоящие. Пострадавший может требовать того или иного вида обследования или лечения, а лечащий врач или представитель страховой компании не считают эти меры необходимыми или целесообразными. И в этом случае на помощь спорящим сторонам приходит судебно-медицинский эксперт, который определяет объективную необходимость назначения той или иной медицинской помощи. Чаще всего это касается проведения таких дорогостоящих исследований, как компьютерная и магнитно-резонансная томография, назначение редких видов анализов, а также назначения определенных видов лечения при тяжелых заболеваниях.

Правовая база для проведения экспертизы и исследований в области медицинского страхования

Процессы выдачи жителям России полисов обязательного медицинского страхования, а также процедуру предоставления медицинской помощи регламентирует Федеральный закон № 326-ФЗ, принятый Государственной думой 19 ноября 2010 года. Последние изменения в данный нормативный акт были внесены 11 февраля 2013 года Федеральным законом № 5-ФЗ. Данные законодательные акты устанавливают правовые взаимоотношения сторон, участвующих в процессе обязательного медицинского страхования, а также в последующем процессе получения и оказания медицинской помощи.

Вопросы, которые ставятся перед специалистом по проведению экспертизы и исследований в области медицинского страхования

Является ли данный случай страховым?
Соответствует ли заключенный договор медицинского страхования требованиям законодательства?
Каков перечень видов медицинской помощи, входящих в договор медицинского страхования, представленный для проведения экспертизы?
Является ли данный вид медицинского обследования или лечения необходимым с точки зрения состояния пострадавшего?
Является ли достаточно полным объем оказанных пострадавшему услуг?
Было ли качество оказанных услуг надлежащим?
Каковы причины неоказания медицинской помощи? Связано ли неоказание медицинской помощи с отсутствием у пострадавшего необходимых документов?
Является ли медицинская помощь, необходимая пострадавшему, неотложной?
Можно ли квалифицировать полученные пострадавшим травмы или заболевания как производственные (полученные во время исполнения пострадавшим должностных обязанностей)?
Произошел ли исследуемый несчастный случай во время исполнения пострадавшим своей профессиональной деятельности?

Проведение экспертизы по уголовному делу

Согласно Постановлению Пленума Верховного Суда Российской Федерации от 21 декабря 2010 г. N 28 "О судебной экспертизе по уголовным делам" экспертиза по уголовному делу может быть проведена либо государственным экспертным учреждением, либо некоммерческой организацией, созданной в соответствии с Гражданским кодексом Российской Федерации и Федеральным законом "О некоммерческих организациях", осуществляющих судебно-экспертную деятельность в соответствии с принятыми ими уставами.

Коммерческие организации и лаборатории, индивидуальные предприниматели, образовательные учреждения, а также некоммерческие организации, для которых экспертная деятельность не является уставной, не имеют право проводить экспертизу по уголовному делу. Экспертиза, подготовленная указанными организациями в рамках уголовного процесса, может быть признана недопустимым доказательством, т.е. доказательством, полученным с нарушением требований процессуального закона.

Недопустимые доказательства не могут использоваться в процессе доказывания, в том числе, исследоваться или оглашаться в судебном заседании, и подлежат исключению из материалов уголовного дела.

Так как АНО "Судебный эксперт" является автономной некоммерческой организацией, а проведение судебных экспертиз является её основной уставной деятельностью (см. раздел "Документы организации"), то она имеет право проводить экспертизы в том числе и по уголовным делам.

Анализ споров между участниками обязательного медицинского страхования

Споры между страховыми медицинскими организациями и ТФОМС.

Наиболее распространены иски к ТФОМС о признании незаконными их решений по отказу включить страховую медицинскую организацию в реестр страховых медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования и восстановлении нарушенных прав.
Удовлетворяя подобные требования, на основании нарушения процедуры внесения в реестр, суды налагают обязанность на ТФОМС в течение одного рабочего дня с даты изготовления мотивированного решения включить истца в реестр страховых медицинских организаций и выдают соответствующий исполнительный лист[7].
Но часто в удовлетворении таких требований отказывается. Это бывает связано с тем, что отказ включения в реестр оспаривается на том основании, что, по мнению СМО, действующим законодательством не предусмотрена возможность отказа СМО во включении ее в реестр страховых медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования при наличии у такой организации соответствующей лицензии[8]. В свою очередь ТФОМС ссылается на непредоставление всей необходимой информации в соответствии с п. 73 правил ОМС, и суды поддерживают правильность такого подхода. Правилами ОМС на такой случай предусмотрен механизм устранения недостатков в уведомлении - в соответствии с п. 78 Правил при выявлении несоответствия сведений представленным в уведомлении страховой медицинской организации предлагается внести уточнения в уведомление с учетом срока, установленного ч. 10 ст. 14 Закона № 326-ФЗ. Однако этот механизм становится неактуальным при подаче уведомления с дефектами в конце срока, то есть прям перед 1 сентября. ТФОМС в таких случаях прямо указывают, что уведомление содержит дефекты, а возможность их устранения утрачена из-за наступления сроков, установленных ч. 10 ст. 14 Закона № 326-ФЗ.
На наш взгляд такой механизм стимулирует СМО заранее подавать уведомления на включения их в реестр. Но при этом создаётся ситуация, когда СМО утрачивает возможность использования данного механизма, хотя уведомление было подано в установленный законом срок. Возможно, было бы более верным установить некий срок на внесение изменений в уведомление, а само уведомление считалось бы поданным в ту дату, когда оно было направлено изначально. В таком случае, даже при подаче уведомления в последний день августа СМО имела бы, например, недельный срок для устранения недостатков в уведомлении.

Также можно выделить иски о понуждении к заключению договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования. Истцами в таких делах часто выступают страховые организации, у которых уже ранее был заключен соответствующий, договор, но срок его действия истёк или истекает. Основанием для отказа в заключении договора обычно выступает отсутствие истца в реестре страховых медицинских организаций. При этом нужно иметь ввиду, что подобные споры, обычно, возникают в конце календарного года, когда необходимо заключить договор на следующий год. В таких случаях возникают ситуации, когда к этому моменту страховая организация ещё состоит в реестре, но не выполнила требования ч. 10 ст. 14 Закона № 326-ФЗ о порядке включения её в реестр на следующий год. То есть с началом нового года такая организация выбывает из реестра. В таких случаях суды считают абсолютно правомерными отказы ТФОМС в заключении договоров на основании отсутствия страховой организации в реестре, так как договор будет касаться периода, в котором данная страховая организация совершенно точно не сможет оказаться в указанном реестре. А заключение договора до истечения срока записи в реестре повлечёт, в том числе, нарушение права потребителей страховых медицинских услуг на информацию, так как они на основании наличия договора будут полагать, что страховая организация включена в реестр[9].

Также можно рассмотреть иски о взыскании с медицинской страховой организации сумм, составляющих проценты банка, начисленные на свободный остаток находящихся на счете ответчика средств обязательного медицинского страхования, а также пени в размере 1/300 ставки рефинансирования Центрального банка РФ. При этом нужно отметить, что суды по разному определяют нормы права, подлежащие применению в данном случае. Так, в одном из дел данный спор был разрешён в пользу ответчика на основании положений статей 249, 250, 294.1 Налогового кодекса РФ[10]. Однако при новом рассмотрении этого дела суд пришёл к другому выводу. Поскольку ни в Правилах обязательного медицинского страхования, ни в Законе об обязательном медицинском страховании, ни в заключенном сторонами договоре отсутствовало указание на причисленные банком проценты на свободный остаток средств на счете ОМС, суд первой инстанции пришел к правомерному выводу о том, что причисленные проценты на сумму свободных средств ОМС являются также целевыми средствами Фонда, за счет которых формируется бюджет Фонда. Таким образом, медицинская страховая организация должна возвратить указанные денежные средства ТФОМС. Анализируя природу возникших отношений суд решил, что имеет место неосновательное обогащение на стороне медицинской страховой организации[11], следовательно требование о выплате пени также подлежит удовлетворению, так как в соответствии с п. 2 ст. 1107 ГК РФ на сумму неосновательного обогащения подлежат начислению проценты по правилам статьи 395 ГК РФ с того времени, когда приобретатель узнал или должен был узнать о неосновательности получения или сбережения денежных средств.

Кроме случаев указанных выше широко распространены конфликты между указанными субъектами в ситуации наложения штрафа ТФОМС на страховую организацию за нарушения договора, заключенного между ними. Проблемными в этой ситуации представляются порядок взыскания такого штрафа и доказательства правомерности его применения. Сами страховые организации с наложением штрафных санкций обычно не соглашаются и добровольно штрафы не уплачивают. В этих случаях ТФОМС прибегают к таким способам получения суммы штрафа как самостоятельное удержание из ежемесячно направляемой в СМО суммы средств на ведение дела. Стоит отметить, что договоры между ТФОМС и СМО такой порядок взыскания штрафов обычно не предусматривают.
При рассмотрении спора суды указывают, что ни нормативными правовыми актами, регулирующими спорные правоотношения, ни Типовым, ни заключенным между сторонами договором такой порядок взыскания штрафных санкций не предусмотрен.
Кроме этого, в Определении Конституционного Суда РФ от 04.03.1999 №50-О указано, что бесспорный порядок взыскания с юридических лиц сумм штрафа и иных санкций без их согласия, то есть при возражениях против указанных взысканий, является неконституционным вне зависимости от органа, принявшего Решение о производстве взыскания, и нормативного акта, предоставившего ему такое право. Данное разъяснение распространяется на все органы, в том числе государственной службы и фискальные органы, поскольку ими могут применяться аналогичные санкции, в том числе даже предусматривающие порядок их бесспорного взыскания. В Постановлении Конституционного суда РФ № 3-П от 24.02.2004 указано, что в соответствии со статьей 35 (часть 3) Конституции РФ никто не может быть лишен своего имущества иначе как по решению суда. Термин "лишен" означает принудительный характер прекращения права частной собственности и предполагает наличие спора, что в обязательном порядке требует судебного контроля, который может быть либо предварительным, либо последующим. Таким образом, взыскание штрафных санкций контролирующими органами осуществляется в судебном порядке, с учетом положений гл.26 АПК РФ, в рамках которого реализуются функции судебного контроля за законностью наложения санкций и соблюдением порядка досудебного урегулирования спора. Внесудебный порядок взыскания санкций с последующим судебным контролем возможен только в случаях прямо предусмотренных в законодательстве. Доводы ТФОМС об отсутствии в законодательстве запрета на удержание штрафных санкций противоречат ст.35 Конституции РФ. Нормативный акт, предоставляющий фонду право во внесудебном порядке удерживать штрафные санкции, отсутствует.
Но при этом к такому выводу приходят часто суды второй инстанции, в то время как суды первой инстанции в тех же случаях могут признать действия ТФОМС законными[12].
Вызывает споры и то, как именно должно быть доказано нарушение договора, ставшее основанием для применения санкций. Типовыми являются нарушения, связанные с нарушением порядка страхования граждан и ведения учёта застрахованных лиц. В качестве доказательства таких нарушений обычно прилагается акт проведённой проверки или экспертизы[13]. Но суды могут указать, что сам такой акт, фиксирующий нарушения, не является достаточным доказательством, и для принятия решения ссылаются на необходимость предоставления дополнительных доказательств, таких как заявления граждан о страховании, ответы из других СМО о наличии с этими гражданами договоров страхования в спорный период, претензии этих СМО по поводу финансирования медицинской помощи и др.[14]

Спорными представляются некоторые решения судов, связанные с трактовкой обязанности СМО по оплате оказанных медицинской организацией услуг. Неоднозначным представляется решение суда в следующей ситуации: договор о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования на 2012 год не заключался, а договор от 22.01.2011 прекратил свое действие с 01.01.2012, в связи с чем с указанного времени страховая организация более не участвует в системе обязательного медицинского страхования, однако в январе 2012 года в субъекте РФ принимается решение о повышении тарифов на медицинские услуги, которое распространяло своё действие на октябрь-декабрь 2011 года, после чего ТФОМС дополнительно профинансировал СМО с целью оплаты оказанных в 2011 году услуг в новом размере[15]. Суд признал такие действия законными, и указал на обязанность СМО произвести все необходимые расчёты. Но при этом, на наш взгляд, суд не учёл, что СМО выполнила все свои обязательства к моменту окончания действия договора. Кроме того, после окончания срока действия договора СМО возвращает ТФОМС неиспользованные целевые средства, и не имеет оснований для получения новых средств от фонда. Выводы судов о том, что изменение тарифов, с приданием такому решению обратной силы, превращает исполненное надлежащим образом обязательство в исполненное ненадлежащим образом выглядят сомнительно. Это связано с тем, что к моменту окончания срока действия договора все обязательства СМО были прекращены их надлежащим исполнением. Пересмотр правомерности действий СМО на основании каких-либо решений, имеющих обратную силу, порождает ситуацию неопределённости при выполнении любых договорных обязательств. В данном случае, при изменении тарифов, логично было бы, если бы сам ТФОМС не перечисляя безосновательно средства СМО, с которой договор прекратил действие, сам перечислил необходимые средства медицинским организациям, так как, по сути, сложилась ситуация, когда в отношении этих уже оказанных услуг в рамках ОМС нет договора ни с одной страховой организацией. Но даже если медицинская организация предъявляет требования одновременно и к СМО и ТФОМС, ТФОМС признают ненадлежащим ответчиком, так как у него нет обязанности перед организацией, в то время обязанности СМО из выполненного договора признают невыполненными[16]. При этом, конечно, если СМО при этом отказывается оплачивать и услуги, выполненные в период действия договора, то суды справедливо указывают, что окончания срока действия договора не освобождает от надлежащего исполнения обязанности по данному договору[17]. При условии, что исполнена в срок она не была.

Споры между медицинскими организациями и ТФОМС.

Споры между ТФОМС различных субъектов Российской Федерации.

имелась ли врачебная ошибка и в чем она выражалась;
своевременно ли была оказана медицинская помощь;
соответствует ли оперативное вмешательство врача соответствующим методикам;
имеется ли причинная связь между операцией (послеоперационным лечением) и неблагоприятным исходом;
имелась ли возможность спасения жизни, и многое другое.

Данный вид медицинских экспертиз проводится как по определению суда – судебно-медицинские экспертизы, так и по заявлению гражданина – медицинские исследования или экспертизы качества мед. помощи, в соответствии с имеющимися лицензиями.

Лицензия на судебно-медицинскую экспертизу

Лицензия на экспертизу качества медицинской помощи

Большинство судебных экспертиз и досудебных исследований проводимых экспертами группы являются медицинскими: военно-врачебными и экспертизами качества медицинских услуг. По этой причине нами накоплен большой опыт проведения данного рода экспертиз. Мы располагаем возможностью привлечения в комиссию врачей-экспертов абсолютно разного уровня от федерального до местного, в зависимости от целей, поставленных заказчиком (судьей, следователем или частным лицом).

Примеры наших работ. При необходимости мы можем выслать на вашу электронную почту примеры экспертных заключений по интересующей вас тематике.

Стоимость

Экспертизы качества медицинской помощи наиболее трудоемкие и дорогостоящие экспертизы. Стоимость любой медицинской экспертизы определяется объемом работ и составом комиссии. В экспертизах качества практически всегда присутствуют эти два фактора: большие объемы – дела состоящие из многих томов, большого количества медицинских карт и авторитетный состав комиссии.

Тем не менее, мы удерживаем стоимость производства данных экспертиз на относительно низком уровне – от 89 000 рублей.

Порядок работы

Экспертиза качества (дефектов) медицинской помощи относится к наиболее сложным и дорогостоящим видам экспертиз. А потому далеко не каждая экспертная организация в состоянии организовать и провести подобную экспертизу.

Для проведения экспертизы качества в нашей группе назначается эксперт-куратор, который отвечает за конечный результат. В зависимости от задач поставленных заказчиком формируется комиссия экспертов, подписи которых будут стоять в работе. Секретарь комиссии подготавливает материал – судебное дело или медицинские документы от клиента для дальнейшего использования врачами. Параллельно идет работа двух команд: эксперта-куратора и врачей-экспертов по узкой специальности (например стоматологов или пластических хирургов) по определению основных выводов работы. После согласования экспертами направления работы (основных выводов) эксперт-куратор приступает к написанию исследовательской части и аргументации выводов. Следующим этапом экспертами согласовываются детальные ответы на поставленные вопросы и аналитический раздел работы. На предпоследнем этапе написанная работа – заключение эксперта или специалиста проходит проверку на соответствие нормативно-правовой базе, наличию ошибок и неточностей. Завершающим этапом с заключением знакомятся руководитель по медицинской части и директор группы, для устранения в случаи необходимости оставшихся ошибок и опечаток. Экспертиза готова. Далее идет организационный этап, формируется дело, подготавливаются все необходимые сопроводительные документы, собирается комиссия экспертов для подписания работы.

имелась ли врачебная ошибка и в чем она выражалась;
своевременно ли была оказана медицинская помощь;
соответствует ли оперативное вмешательство врача соответствующим методикам;
имеется ли причинная связь между операцией (послеоперационным лечением) и неблагоприятным исходом;
имелась ли возможность спасения жизни, и многое другое.

Лицензия на судебно-медицинскую экспертизу

Лицензия на экспертизу качества медицинской помощи

Стоимость

Порядок работы

15 июля Верховный суд вынес Определение по делу № 44-КГ19-7, которым удовлетворил жалобу больницы, полагавшей, что недопустимо взыскивать с нее штраф за отказ в добровольном порядке удовлетворить требования пациента. Медучреждение сослалось на то, что до вынесения решения первой инстанции оно не знало о том, что услуга была оказана ненадлежащим образом. В этом же акте ВС поставил под сомнение возможность считать пациента по ОМС потребителем, хотя ранее в одном из своих постановлений Пленум высказал другую точку зрения.

Михаил Кибанов в июле 2014 г. находился на стационарном лечении в Городской больнице им. академика Вагнера в г. Березники. Во время операции ему была занесена инфекция; по этой причине мужчина перенес еще несколько сложных операций, которые проводились уже в Пермской краевой клинической больнице.

Позднее гражданин обратился в городскую больницу с претензией, где указал, что в результате некачественно проведенной операции ему причинен моральный вред. Мужчина оценил свои физические и нравственные страдания в 10 млн рублей и потребовал выплатить ему эту сумму.

Пермский краевой суд поддержал первую инстанцию. Дополнительно суд апелляционной инстанции отметил, что виновные действия больницы установлены в суде. Он также признал необоснованными доводы ответчика о том, что, обращаясь в больницу с претензией о компенсации морального вреда, Михаил Кибанов не представил доказательства виновных действий медперсонала. Апелляция не усмотрела оснований для снижения размера взысканного штрафа, сославшись на то, что больница ранее не заявляла ходатайство о снижении его размера и не представляла доказательства его несоразмерности.

В 2018 году медучреждение присоединилось к Краевой больнице им. академика Вагнера, которая обратилась с кассационной жалобой в Верховный Суд. Представитель больницы просил отменить акты нижестоящих инстанций в части взыскания штрафа за несоблюдение в добровольном порядке удовлетворения требований потребителя.

Проанализировав законодательство об основах охраны здоровья граждан, Судебная коллегия по гражданским делам указала, что право на охрану здоровья и медицинскую помощь гарантируется системой закрепляемых в законе мер, включающих в том числе определение качества и стандартов оказания медицинской помощи, а также установление ответственности медицинских организаций за причинение вреда жизни или здоровью при оказании гражданам медицинской помощи. ВС подчеркнул, что законом гарантировано, что медицинская помощь в государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения оказывается гражданам бесплатно. Однако наряду с этим у граждан есть право на получение платных медицинских услуг. К отношениям по предоставлению гражданам платных медицинских услуг применяется законодательство о защите прав потребителей, указал Суд.

Руководствуясь этой позицией, Судебная коллегия по гражданским делам указала, что для определения возможности применения в данном деле норм о защите прав потребителей нижестоящие суды должны были изучить правовую природу отношений по оказанию Михаилу Кибанову медицинской помощи. По мнению ВС, ключевым моментом было установление того, оказывалась ли медицинская помощь бесплатно либо на возмездной основе. Суд подчеркнул: от факта оплаты медпомощи зависит возможность применения к спорным отношениям законодательства о защите прав потребителей.

ВС также указал: нижестоящие инстанции не приняли во внимание, что вопрос о качестве оказанной медицинской помощи разрешался только в процессе судебного разбирательства по иску Михаила Кибанова, а при обращении в больницу с претензией соответствующих доказательств он не предоставил.

Суд напомнил, что законодательством предусмотрена возможность государственного и ведомственного контроля за соблюдением учреждениями порядков оказания медицинской помощи и ее стандартов. Также возможен контроль качества и условий предоставления медицинской помощи со стороны территориального отделения Фонда обязательного медицинского страхования. Ни одна из этих проверок не была проведена в спорной ситуации. При этом установление данного факта имеет существенное значение для разрешения вопроса о наличии у медицинского учреждения оснований в добровольном порядке удовлетворить требования пациента, указавшего в претензии на оказание ему некачественной медицинской помощи.

Кроме того, как указано в определении, компенсация морального вреда подлежит взысканию в пользу потребителя при наличии вины исполнителя, а ее размер определяется судом после установления в судебном порядке нарушения прав потребителя и вины исполнителя в нарушении этих прав. Однако, указал ВС, вопрос о качестве медицинской помощи разрешался уже в процессе судебного разбирательства. Следовательно, вывод о том, что при обращении Михаила Кибанова с претензией его требования подлежали удовлетворению в добровольном порядке, противоречит закону.

Суд определил, что применять положения п. 9 Постановления Пленума ВС от 28 июня 2012 г. № 17 нужно было не изолированно, а в комплексе со ст. 15 Закона о защите прав потребителей, нормами Закона об основах охраны здоровья граждан и Правил предоставления медицинскими организациями платных услуг.

На основании указанных доводов Верховный Суд отменил предыдущие постановления и вернул дело в первую инстанцию на повторное рассмотрение.

Гораздо более верной ей представляется вторая принципиальная позиция, которая, как указала адвокат, может поставить заслон на пути так называемого потребительского экстремизма. По мнению Ольги Зиновьевой, Верховный Суд фактически сказал, что отказ от удовлетворения законных требований потребителя в добровольном порядке отсутствует в том случае, если одновременно соблюдены следующие условия. Первое – на момент предъявления претензии к исполнителю у него отсутствуют данные о том, что услуга не отвечает требованиям качества. Второе – в дальнейшем качество услуги является предметом исследования в суде и судом же устанавливается сумма компенсации морального вреда. При их соблюдении наказание за такой отказ в виде штрафа наступать не должно.

Читайте также: