Добровольное медицинское страхование что это и как работает

Обновлено: 28.04.2024

ДМС — это страхование, которое позволяет получить медицинские услуги в случае болезни. Если вам потребуется медицинская помощь, вы сможете попасть к врачу в удобное время, быстро сдать анализы и пройти лечение.

Полис ДМС экономит время и даёт возможность получать качественные медицинские услуги. Клиенты обслуживаются в проверенных клиниках, лечат зубы у опытных стоматологов, получают консультации и экстренную помощь.

Выбираете клинику из списка в личном кабинете.
Записываетесь на прием в удобное время.
Получаете медицинские услуги без очередей и хлопот.

Список доступных медицинских учреждений

Новые возможности

Основные условия

Амбулаторно-поликлинические услуги — 2 000 000 ₽

Экстренная и неотложная стационарная помощь — 3 000 000 ₽

Стоматологические услуги — 1 000 000 ₽

Виды страховых программ

Услуги и что в них входит

Амбулаторно-поликлинические услуги

консультации и приёмы врачей, в том числе, врачей с учёной степенью и научным званием: терапевт, педиатр, акушер-гинеколог, аллерголог-иммунолог, гастроэнтеролог, дерматовенеролог, кардиолог, оториноларинголог, офтальмолог, ревматолог, травматолог-ортопед, хирург, эндокринолог, уролог и другие специалисты;
лабораторные исследования: биохимические, бактериологические и другие;
инструментальные исследования: функциональная диагностика, рентген, томография, ультразвук, эндоскопия, диагностика с применением радионуклидов;
физиотерапия: электро- и светолечение, лазеро и магнитотерапия, теплолечение, парафинотерапия, ингаляции, СВЧ, УВЧ, импульсные и диадинамические токи, магнитофорез, электрофорез, индуктотермия, дарсонвализация;
массаж, корпоральная иглорефлексотерапия, мануальная терапия, лечебная физкультура — до 10 сеансов по каждому назначению врача;
экстренная серопрофилактика столбняка и бешенства по медпоказаниям;
выдача и продление листков временной нетрудоспособности.

Помощь на дому

Врач приедет, если вы по состоянию здоровья нуждаетесь в постельном режиме и наблюдении врача. В услугу входит:

осмотр, консультация, открытие и продление листка нетрудоспособности врачом-терапевтом;
электрокардиография на дому с расшифровкой.

Скорая медицинская помощь

Работает в населённых пунктах, где есть коммерческие службы скорой помощи. В услугу входит:

выезд, медпомощь и диагностика;
при необходимости — доставка в стационар.

Экстренный и неотложный стационар

пребывание в отделении интенсивной терапии, реанимации или в палате на 2 и больше мест;
диагностика и лечение;
анестезия;
хирургические вмешательства;
физиотерапия, мануальная терапия и лечебная физкультура;
уход;
экспертиза временной нетрудоспособности;
лекарства, гипсы и полимерные бинты, которые есть в стационаре;
имплантируемые металлоконструкции и другие медицинские изделия (сюда входят протезы, но при условии, что они понадобились из-за травмы, которая произошла в течение действия полиса);
прерывание беременности по медицинским показаниям;
пребывание в стационаре одного из родителей, если вы застраховали ребенка, которому меньше 4 лет.

Стоматология

Как оформить полис

В каких ситуациях мне поможет ДМС?

Пока действует полис ДМС, у вас есть возможность получить медицинскую помощь в случае произошедшего в течение действия страхования заболевания, травмы, отравления или обострения хронического заболевания.

Есть ли ограничения по заболеваниям, с которыми можно обращаться по полису?

В каких городах я могу пользоваться ДМС?

Вы можете пользоваться ДМС только в том городе обслуживания, который вы выбрали при оформлении полиса. Например, если вы купили полис в Нижнем Новгороде, но приехали в Москву, то воспользоваться полисом в столице не получится.

В каких клиниках я могу получить услуги по ДМС?

Как пользоваться ДМС?

Если вам нужно обратиться в поликлинику или стоматологию:

Зарегистрируйтесь в личном кабинете на сайте — понадобится паспорт, адрес электронной почты и номер мобильного телефона.
В личном кабинете привяжите карту для оплаты франшизы.
Там же выберите клинику, в которую хотите обратиться.
Позвоните в её регистратуру и запишитесь на удобное время
Когда приём состоится, с вашей карты спишется 20% стоимости услуги, остальные 80% оплатит страховая компания.

Если вам нужна скорая помощь или стационар, просто позвоните по телефону 8 800 302-55-09, назовите номер полиса, фамилию, имя и отчество, дату рождения застрахованного, опишите проблему. 100% услуги оплатит страховая.

Где можно вызывать врача для помощи на дому?

В Москве можно вызвать врача в пределах 30 км за МКАД, а также в районах Внуково, Восточный, Жулебино, Кожухово, Косино-Ухтомский, Куркино, Митино, Молжаниновский, Некрасовка, Ново-Переделкино, Новокосино, Северное Бутово, Северный, Солнцево, Южное Бутово.

В остальных населенных пунктах — в пределах административных границ.

Когда начинает действовать период страхования по полису?

Минимум через 2 недели после покупки полиса. При этом вы можете передвинуть начало периода страхования на несколько дней (но не позже, чем через 30 дней после оформления).

Исключение — экстренный и неотложный стационар. Он доступен на 30-й день после начала действия периода страхования.

Как расторгнуть договор и вернуть деньги?

Это можно сделать в первые 14 дней после покупки страховки.

Чтобы вернуть деньги, напишите в свободной форме, подпишите и отсканируйте заявление на расторжение договора, затем отправьте его нам удобным способом:

Как вернуть деньги?

Это можно сделать в первые 14 дней после покупки страховки.

Почему страховая оплачивает только 80% стоимости медицинской услуги?

Так работает франшиза: вы соглашаетесь оплатить 20% услуги, поэтому страховая может включить в полис дорогостоящие услуги, при этом сам полис останется дешёвым и вам не придётся переплачивать за то, чем не будете пользоваться.

Размер франшизы одинаков для всех и известен заранее:

поликлиника, стоматология и помощь на дому: вы платите 20%, остальное — страховая;
скорая и стационар: страховая оплачивает 100% услуги.

Потерял полис, как восстановить?

Если полис страхования оформлен Онлайн (сайт страховой компании, Сбербанк Онлайн), его можно восстановить любым удобным для Вас способом:

Требуется внести изменения или расторгнуть договор страхования?

При внесении изменений в договор страхования

Заполните заявление на внесение изменений и передайте в Страховую компанию удобным для Вас способом:

письмом по адресу: 121170, г. Москва, ул. Поклонная, дом 3, корп. 1, 1 этаж, пом. 3;
самостоятельно или курьерской службой в офис по адресу: 121170, г. Москва, ул. Поклонная, дом 3, корп. 1, 1 этаж, пом. 3 (режим работы: понедельник-четверг с 09:00 до 18:00, пятница с 09:00 до 17:00; суббота, воскресенье и праздничные дни – выходной).

заявление оформлено по шаблону Страховщика;
все обязательные графы заявления заполнены необходимой информацией;
заявление подписано собственноручной подписью заявителя;
заявление заполнено разборчивым почерком и является читаемым;
заявление направлено с адреса электронной почты, доступ к которому имеет только заявитель;
к заявлению приложена фотография заявителя, держащего в руке открытый на странице с указанием ФИО документ, удостоверяющий личность заявителя, реквизиты которого указаны в заявлении.

что доступ к адресу электронной почты, с которого направлено заявление и приложенные к нему документы, имеет только заявитель;
что для дальнейшей коммуникации с заявителем по вопросам, связанным с изменением и расторжением договора страхования может быть использован адрес электронной почты, с которого направлено заявление.

Действия по договору страхования будут произведены в течение 10 (десяти) рабочих дней со дня получения заявления Страхователя о внесении изменений. Если потребуются дополнительные документы, то мы Вам обязательно об этом сообщим.

Для расторжения договора страхования

Заполните заявление на расторжение и передайте в Страховую компанию удобным для Вас способом:

письмом по адресу: 121170, г. Москва, ул. Поклонная, дом 3, корп. 1, 1 этаж, пом. 3;
самостоятельно или курьерской службой в офис по адресу: 121170, г. Москва, ул. Поклонная, дом 3, корп. 1, 1 этаж, пом. 3 (режим работы: понедельник-четверг с 09:00 до 18:00, пятница с 09:00 до 17:00; суббота, воскресенье и праздничные дни – выходной).

заявление оформлено по шаблону Страховщика;
все обязательные графы заявления заполнены необходимой информацией;
заявление подписано собственноручной подписью заявителя;
заявление заполнено разборчивым почерком и является читаемым;
заявление направлено с адреса электронной почты, доступ к которому имеет только заявитель;
к заявлению приложена фотография заявителя, держащего в руке открытый на странице с указанием ФИО документ, удостоверяющий личность заявителя, реквизиты которого указаны в заявлении.

что доступ к адресу электронной почты, с которого направлено заявление и приложенные к нему документы, имеет только заявитель;
что для дальнейшей коммуникации с заявителем по вопросам, связанным с изменением и расторжением договора страхования может быть использован адрес электронной почты, с которого направлено заявление.

Действия по договору страхования будут произведены в течение 10 (десяти) рабочих дней со дня получения заявления на расторжение от Страхователя. Если потребуются дополнительные документы, то мы Вам обязательно об этом сообщим.

В государственной системе здравоохранения, доступ к которой дает полис ОМС, есть объективные ограничения — районные поликлиники перегружены, прием ведется по выходным, но при этом принимают не все специалисты, постоянные очереди, лимитированное время приема, низкий уровень автоматизации.

Где покупать полис?

Самое главное, что здесь нужно понять – это сущность ДМС, как страхового продукта. Медицинская страховка это покрытие ваших расходов при наступлении риска — заболевания, он не создан и не предназначен для дешевого лечения, как программа медицинского обслуживания за фиксированную плату.

Полис ДМС от страховой компании

Достоинства

Страховое покрытие позволяет лечиться на большие суммы.
Страховая компания может дать гораздо лучшую цену на программу, имея специальные тарифы у клиники.
Страховые программы ДМС предусматривают обслуживание в разных клиниках.
При возникновении разногласий с клиникой страховая будет выступать в роли регулятора, и помогать своему клиенту.

Недостатки

Контракт в медицинском центре

Достоинства

Клиника может предложить программу с меньшим количеством ограничений по покрытию: существуют специализированные программы для разных профилей больных.
Большинство программ от клиник можно использовать немедленно.

Недостатки

Покупая программу обслуживания в клинике, пациент автоматически привязывается к этой клинике. Если что-то пойдет не так — придется расторгать договор. Это не выгодно и рискованно — все истории болезни и уже накопленную практику обслуживания придется менять.

Как выбрать надежную страховую?

2. Есть еще ряд показателей, на которые обязательно нужно обратить внимание, несмотря на то, что они достаточно сложны для понимания простых пользователей:

Объем средств, направляемых на перестрахование.
Количество перестраховочных компаний, из них международных.
Количество заявленных страховых случаев.
Количество необоснованных отказов в выплате.

3. Также обязательно нужно учитывать рейтинг пользовательских отзывов.

И хотя всегда будут пользователи, недовольные какими-то специфическими факторами, но все равно их нужно рассматривать и учитывать. Ведь предупрежден — значит вооружен.

Что должно входить в ДМС

1. Приемы врачей-специалистов, для людей, которые уже знают свои слабые места или предрасположенность. Например, аллергия, эндокринология, сердечно-сосудистые заболевания, или слабое зрение. Важно убедиться в том, что в страховой полис входят услуги именно этих врачей.

Как правило, даже программы с минимальным наполнением включают основных врачей, а вот более профильных узких специалистов нужно уточнять.

2. Это касается и набора лабораторных анализов и обследований. Не стоит легкомысленно относиться к регулярной диспансеризации, полагаясь на авось. Наш организм раз в полгода нужно проверять — это и стоматология, и гинекология для женщин, и гормональный фон.

Лучше позаботиться, чтобы все основные анализы и обследования были включены. Это ложная экономия, если человек ходит к врачу только когда заболит.

3. Скорая помощь — желательно выбирать эту услугу, чтобы полное обслуживание было в одних руках.

4. Врач на дом — это экономит массу времени. Даже при простом простудном заболевании необходимо сдать кровь — удобнее, если врач приедет домой и возьмет все анализы, диагноз поставят сразу и начнут лечение. Особенно это актуально для детишек — гораздо лучше принять врача дома, нежели чем вести ребенка в клинику, где он может дополнительно заразиться.

5. Если средства позволяют — стоматология и экстренный стационар.

6. Для детей – услуга патронажа.

7. По объему — есть конечно и очень расширенные программы, куда входит даже психолог. Это всегда ваш выбор — но на здоровье лучше не экономить. Если выбрать ограниченную программу, то впоследствии придется делать выбор — платить ли за какой-то анализ или не платить.

Идеальный пакет ДМС — какой он?

1. Обязательно нужно обращать внимание на страховое покрытие по программе! В случае ДМС — не менее 400 000 рублей. Обычно покрытие доходит и до нескольких миллионов. Есть покрытие и всего в несколько десятков тысяч, но покупая такую программу следует понимать, что вы неизбежно столкнетесь с ограничениями по объему предоставляемых услуг.

Это не значит, что такие программы покупать не стоит, просто они подходят более здоровым людям, которые уверены, что медицинская помощь им потребуется в минимальном объеме.

2. Учитывайте уровень клиники и качества предоставляемых услуг. Безусловно, крупные страховщики работают только с качественными коммерческими клиниками и контролируют уровень сервиса. Однако везде разный уровень и набор врачей специалистов. Где-то более развито одно направление, где-то другое. В идеале нужно выходить на оптимальное соотношение цена — качество.

Очень часто клинику выбирают по критерию доступности к дому или работе, однако ради качества этим можно и пожертвовать. Стоматолога, терапевта, гинеколога, детского врача — лучше всего выбирать один раз и на долгую перспективу. Переходить от одного врача к другому, теряя медицинскую историю — крайне не рекомендуется!

3. Людям старше 35 лет — не стоит гнаться за низкой ценой и программами с ограниченным наполнением. Нужно помнить, что в конечном итоге за дополнительные услуги нужно будет все равно платить.

3 неочевидных момента: обратите внимание

1. Ограничения связанные с хроническими или серьезными заболеваниями. К сожалению, пациентов с такими заболеваниями страховые не берут на обслуживание, либо берут, но с ограничениями.

Поэтому большинство страховых просит своих клиентов пройти медицинское анкетирование. Не стоит умалчивать о заболеваниях, впоследствии правда все равно выяснится и договор может быть расторгнут на законных основаниях. Лучше сразу выбирать программу, которая предусматривает покрытие по тому или иному заболеванию.

2. Повышающий коэффициент, от которого зависит стоимость полиса. Коэффициент зависит от пола и возраста, например, для детей и пожилых людей — цена всегда выше. На эти переменные накладывается наличие заболеваний, информация о вредных привычках, история обращений и объема оказанных услуг.

У каждой страховой своя методика расчета, и своя рисковая политика, исходя из которой цена на схожие программы может быть разной у разных компаний, необходимо сравнивать предложения.

3. Срок начала действия вашего полиса ДМС. Полисом нельзя пользоваться на следующий день — страховые сознательно устанавливают достаточно длительный срок на оформление — в среднем — 2 недели. Это делается для защиты от недобросовестных клиентов, которые покупают полис при наступлении заболевания, чтобы использовать его как недорогой пакет лечения.

Государственные медицинские учреждения зачастую не отвечают ожиданиям пациента, а обращения в частные клиники приводят к значительным расходам.

Выходом из такой ситуации становится оформление полиса добровольного медицинского страхования (ДМС).

Страховая компания гарантирует предоставление квалифицированной медицинской помощи и защиту интересов клиента. Решением организационных вопросов займутся менеджер и личный врач – куратор.

Полис ДМС – это документ, дающий право застрахованному лицу получать дополнительные услуги сверх обязательного медицинского страхования (ОМС).

Такой документ дает возможность получить квалифицированную помощь, не задумываясь об оплате услуг. Деньги на счёт лечебного учреждения переведёт страховая компания.

Строгой классификации полисов ДМС нет. Можно выделить следующие виды:

Страховые компании классифицируют свои программы и по коллективному принципу. Для юридических лиц предлагается корпоративный вид страхования, для частных клиентов оформляют индивидуальную или семейную страховку.

Как правильно выбрать

Сравнить рейтинги компаний и примерную стоимость медицинских страховок. Чтобы страховая компания могла обеспечить высокий уровень обслуживания, она должна быть авторитетной и надёжной. Должна нести полную ответсвенность за качество услуг, которое предоставляет лечебное учреждение. Плюсом будет наличие сети собственных клиник.
Изучить перечень медуслуг клиники, с которой страховая компания заключила договор:
- наличие узких специалистов и оборудования;
- территориальное расположение;
- отзывы о работе этого учреждения.
Уточнить объем предоставляемой медицинской помощи.
Изучить перечень исключаемых заболеваний и лечебных процедур, количество обращений к специалисту.
Выбрать конкретную программу.

При выборе программы учитывайте те риски, которые могут случиться при вашем образе жизни и состоянии здоровья.

Как получить

Для получения полиса ДМС нужно обратиться в выбранную страховую компанию и заключить договор.

При себе необходимо иметь:

документ, удостоверяющий личность;
амбулаторную карту (необязательно, но она может понадобится для определенных программ страхования);
заявление на страхование.

Договор

Добровольное медицинское страхование – это договор с многочисленными приложениями, который подписывается в двух экземплярах каждой стороной: страховой компанией и клиентом.

Договор ДМС заключается на любой срок, но не менее 1 месяца. Обычно страховые компании заключают договоры на 1 год с возможностью продления.

В дополнение к договору страховые компании выдают полис ДМС. Законодательством РФ не предусмотрена единая форма этого документа.

Поэтому каждая организация сама решает, как будет выглядеть полис ДМС. Документ либо распечатывается на специальном бланке, либо выдаётся в виде пластиковой карточки.

На документе должны быть указаны:

серия и номер полиса;
Ф.И.О. застрахованного лица;
срок действия страховки;
номерной штрих-код;
голограмма;
печать организации.

Полис выдаётся в офисе страховой фирмы. Активация документа произойдет через 10-14 дней.

Некоторые фирмы оформляют его в электронном виде. Клиент на сайте компании самостоятельно выбирает подходящий пакет страховки, вводит персональные данные и вносит оплату.

Есть компании, например ВТБ страхование, которые предлагают электронные полисы в форматах приложений для смартфонов: Pass Book, Pass Wallet.

Полис, памятку о том, что делать при наступлении страхового случая и список медучреждений, в которые клиенту следует обращаться за помощью, отправят на адрес электронной почты клиента. При обращении в клинику с собой нужно взять полис, который необходимо заранее распечатать, и паспорт.

Как пользоваться

Если наступил страховой случай и клиенту следует обратиться за медицинской помощью, то действовать можно через страховую компанию или сразу обратиться в лечебное учреждение:

В первом случае, следует позвонить сотрудникам страховой компании, которая оформила ДМС, и сообщить о намерении обратиться к врачу. Диспетчер страховой фирмы свяжется с медицинским учреждением и уточнит время визита к врачу. Затем сообщит эту информацию вам.
Второй способ короче. Клиент самостоятельно обращается с полисом ДМС и паспортом в клинику, указанную страховой фирмой. Медики оказывают ему необходимую помощь.

Стандартные медицинские процедуры клиенту окажут без согласования. Дорогостоящие процедуры согласовываются со страховой компанией.

Стоимость

Цена страховки определяется индивидуально.

Каждая фирма разрабатывает собственные программы и тарифы.

Для точного подбора и обсуждения деталей лучше обратиться в офис страховой компании.

Для экономии времени можно воспользоваться онлайн-калькуляторами, которые представлены на сайтах страховых компаний.

На стоимость страховки влияют следующие факторы:

Возраст и пол
Чем моложе клиент, тем ниже цена страховки. Дороже страховка обойдётся мужчинам, так как по статистике они больше подвержены рискам. Дети страхуются по особым условиям.
Объем медицинских услуг
Чем больше заболеваний и проблем со здоровьем будет охватывать программа, тем больше будет стоимость полиса. Дополнительные пункты в договоре увеличивают стоимость полиса.
Выбранная программа
Страховые компании предлагают программы по лечению конкретных заболеваний. Такие предложения дешевле, чем комплексные программы.
Хронические заболевания
При заключении договора с клиентом, у которого есть серьезные хронические заболевания, фирма вправе использовать период ожидания от 3 до 6 месяцев. Цена при этом также увеличится. Страховая может отказать больному клиенту, которому понадобится дорогостоящая терапия.
Акции и скидки
Крупные страховые организации предлагают дисконтные программы. Скидки при наличии у клиента нескольких полисов, например ОСАГО и страхования жилища. Скидки для родственников, организаций.

Страховая компания оплатит расходы клиента на лечение только в пределах установленной договором суммы. В период действия страховки клиент может увеличить сумму за дополнительную плату.

Цена полиса может увеличиться, если медицинские услуги будут оказываться в другом городе или регионе.

Универсальные страховки стоят дороже, но разрешают получать специализированную помощь в каждом уголке России.

На июнь 2018 года стоимость полиса дополнительной медицинской страховки начинается с 15 тысяч рублей. Максимальная сумма практически не ограничена.

Отличие полисов ОМС и ДМС

Полис ОМС бесплатно выдается каждому гражданину. Только при наличии такого полиса в государственных клиниках бесплатно окажут медицинскую помощь.

В России нет единых стандартов диагностики и лечения, и медуслуги, которые не входят в программу ОМС оплачиваются пациентом самостоятельно. Этот фактор снижает эффективность ОМС.

ДМС – это платная страховка, которая дополняет и расширяет программу обязательного медицинского страхования.

Полис ДМС гарантирует медицинскую помощь без потерь времени и нервов. Лечение проводится в платных клиниках, с использованием современного оборудования.

Основные преимущества ДМС:

клиент лично формирует необходимую страховую программу;
самостоятельно определяет виды и объем необходимых услуг;
сам выбирает медучреждения.

ДМС в нашей стране пока только развивается.

В России еще мало медучреждений, способных оказать медицинские услуги высокого уровня. Но количество таких центров, где работают врачи высокой квалификации, постепенно увеличивается.

Растёт и число людей, которые выбирают ДМС: надёжную защиту своего здоровья.

С помощью корпоративного договора добровольного медицинского страхования (ДМС) собственник или руководитель предприятия решает две задачи.

Первая — повысить конкурентоспособность компании на рынке труда. Полис ДМС защищает финансовое благополучие сотрудников, когда они обращаются за медицинской помощью, помогает им следить за своим здоровьем и получать качественную медицинскую помощь. Поэтому корпоративный договор медицинского страхования делает компанию более привлекательной для сотрудников на рынке труда.

Вторая задача — оптимизировать базу налогообложения. Расходы на личное страхование относятся к затратам на оплату труда. Поэтому предприятие фактически экономит деньги: обеспечивает сотрудникам дополнительные блага за счет средств, которые так или иначе будут потрачены. То есть компания вместо перечисления средств на счета налоговой службы оплачивает услуги ДМС.

При выборе корпоративного договора ДМС важно найти надежного страховщика и оптимально наполнить программу страхования: она должна покрывать важные риски, но не быть слишком дорогой.

Из этой статьи вы узнаете:

Что такое ДМС

Добровольное медицинское страхование (далее — ДМС) — страховой продукт, который защищает финансовые интересы застрахованного лица, связанные с необходимостью обращения за медицинской помощью.

При заключении договора ДМС страховщик (страховая компания) и страхователь (клиент) выбирают набор рисков, по которым предусмотрена страховая выплата. При наступлении страхового события страховщик компенсирует расходы застрахованного лица на медицинские услуги.

В случае корпоративного ДМС страхователь — это предприятие, а застрахованные лица — сотрудники предприятия.

Чтобы понять, как ДМС защищает застрахованное лицо, рассмотрим пример.

Спустя полгода после оформления полиса у клиента X разболелся зуб. X позвонил диспетчеру страховой компании, который рекомендовал обратиться в одну из указанных в договоре стоматологических клиник.

Зуб может разболеться у каждого

Косвенно добровольное медицинское страхование защищает здоровье и жизнь застрахованного лица: благодаря страховке, в случае проблем со здоровьем человек может обратиться в клинику быстрее, чем по полису ОМС, и бесплатно получить качественную медицинскую помощь — скорость обращения особенно важна в экстренных случаях.

ДМС — услуга, которая защищает финансовые интересы застрахованного лица в случае заболевания и необходимости обращения за медицинской помощью. ДМС помогает человеку лучше заботиться о своем здоровье.

Как выбрать страховую компанию для корпоративного ДМС

Качество страховой защиты зависит от двух характеристик страховой компании: финансовой надежности и наличии инфраструктуры для обслуживания договоров ДМС. На эти характеристики нужно обращать внимание при выборе страховщика.

Как оценить финансовую надежность страховой компании

Если вы не инсайдер, оценивать финансовую надежность страховых компаний придется по косвенным признакам. Среди них нет ни одного абсолютно точного. Но по совокупности признаков можно с высокой долей вероятности исключить покупку полиса ДМС у компании, которая не может выполнить финансовые обязательства.

Первым делом убедитесь, что у страховой компании есть лицензия на оказание услуги ДМС. Представить ситуацию, когда полис продает компания без лицензии, сложно. Тем не менее проверка не будет лишней.

Надежные акционеры

Доверять можно страховщикам, акционерами которых являются государство или крупные государственные компании, частные финансово-промышленные группы с хорошей репутацией, иностранные финансовые корпорации, публичные бизнесмены с безупречной репутацией.

Лучше не работать с компаниями, настоящих владельцев которых трудно определить. Обычно такие компании в качестве акционеров указывают иностранные фирмы с неизвестным названием.

AXA Group — крупная международная финансовая группа с хорошей репутацией. Названия типа Cupertino Trading Limited или Saolita Limited ничего не скажут о реальных акционерах компании и их репутации.

Перестрахование рисков

Партнерство с известными перестраховщиками повышает надежность страховых компаний. Перестрахование — это страхование для страховых компаний: страховщик передает перестраховщику часть рисков по своим договорам. При наступлении страхового события перестраховщик участвует в компенсации ущерба.

В число надежных перестраховщиков входят Munich Re, Swiss Re, Gen Re, Partner Re, Hannover Re, SCOR. Это крупные международные компании, которые работают на рынке перестрахования десятки лет. Информацию о перестраховании нужно искать на сайте страховой компании.

Динамика страховых премий

Этот показатель косвенно указывает на состояние страховой компании. Если премии стабильно растут, страховщик развивается. Если премии сокращаются, эффективность компании под вопросом.

На динамику премий влияет экономическая ситуация в стране. В кризисные периоды страховщики сокращают сбор платежей. Поэтому оценивать компанию по динамике страховых премий стоит только в комплексе с другими показателями. Данные о страховых премиях страховщики публикуют на официальных сайтах.

Уровень страховых выплат

Уровень страховых выплат — косвенный показатель надежности компании. Величина может отличаться в зависимости от разных факторов, включая регионы работы компании, виды страхования, которые доминируют в структуре страховых премий, и так далее. Тем не менее, уровень выплат — информативный показатель.

Чтобы определить уровень выплат за предыдущий период, на сайте страховщика найдите данные о собранных страховых премиях и выплатах. Страховые премии примите за 100%. Рассчитайте уровень выплат в процентах. Например, если страховщик за квартал собрал 200 млн рублей, а выплатил 90 млн рублей, уровень выплат составляет 45%.

Сравните эту величину с уровнем выплат других страховых компаний. Для анализа лучше использовать данные 4 — 5 крупных страховщиков. Уровень выплат выбранной страховой компании не должен существенно отличаться от среднего уровня выплат других страховщиков.

Например, если крупные страховые компании выплачивают 60% от собранных премий, а выбранный страховщик — только 10%, с таким партнером лучше не работать. Такие же выводы можно сделать, если страховщик выплачивает намного больше своих конкурентов.

Страховое дело устроено так, что страховщик при добросовестной работе собирает платежи и стабильно выплачивает компенсации. Уровень выплат отличается в зависимости от целого ряда факторов. Но если он слишком низкий, можно думать о недобросовестности страховщика. А если слишком высокий, страховщик может работать неэффективно.

Рейтинги страховых компаний

Относитесь к рейтингам как к дополнительной информации, но не воспринимайте их как руководство к действию. Помните, что во время ипотечного кризиса крупные инвестиционные банки и ипотечные корпорации в США имели инвестиционные (высокие) рейтинги вплоть до обращения за государственной помощью или подачи заявления о банкротстве. По неподтвержденным данным, большая тройка рейтинговых агентств знала о проблемах в Bear Sterns и Freddie Mac, но намеренно откладывала пересмотр рейтингов.

Как оценить способность страховщика обслуживать договоры ДМС

Помогут два критерия: партнерство страховщика с клиниками и наличие собственной службы поддержки — ассистанс.

Партнерство с клиниками

Если компания обслуживает договоры ДМС на потоке, она сотрудничает с крупными клиниками или сетями клиник. У крупных страховых компаний могут быть собственные медицинские центры.

В российских условиях обычно страховщик не выступает в качестве владельца клиники. Клиниками прямо или опосредованно владеют акционеры страховщиков.

Информацию о клиниках-партнерах можно найти на сайте страховщика. При выборе партнера убедитесь, что поликлиника расположена недалеко от офиса, и сотрудникам будет удобно в нее обращаться. В мегаполисах лучше заключать договор со страховой компанией, у которой есть партнерские отношения с сетью клиник, расположенных в разных районах города.

У страховщика должны быть партнерские отношения с многопрофильными клиниками, в которых оказывают стационарную медицинскую помощь. В стационаре должны быть отделения терапевтического профиля (терапия, неврология, кардиология) и хирургического (общая хирургия, ЛОР, травматология, урология).

Наличие ассистанской службы

Ассистанс — круглосуточная диспетчерская служба, которая может проконсультировать застрахованное лицо или согласовать его визит и госпитализацию в клинику.

Ассистанская служба — важное условия качественного обслуживания договора ДМС

Клиент страховой компании может обратиться в ассистанскую службу, чтобы:

записаться на прием к врачу, в том числе к узкому специалисту;
вызвать частную скорую помощь;
вызвать врача домой;
организовать госпитализацию в профильный стационар.

Например, застрахованное лицо или его родственники могут позвонить в ассистанс, чтобы согласовать действия с представителем страховой компании. Диспетчер с медицинским образованием оценивает ситуацию и может порекомендовать клинику, услуги которой доступны клиенту по условиям договора.

При выборе страховщика изучите историю работы на рынке ДМС. Отдайте предпочтение компании, которая оказывает услуги медицинского страхования не менее 5 лет.

Достоверно оценить платежеспособность страховщика практически невозможно. Пользуйтесь косвенными признаками надежности компании: оценивайте репутацию акционеров, уровень выплат, историю работы компании и рейтинги. Также обращайте внимание на наличие ассистанса и договоров с клиниками.

Как наполнить корпоративный договор ДМС

В этом разделе речь пойдет о выборе оптимального наполнения договора ДМС для предприятия. Вы узнаете, какие риски должны быть в договоре обязательно, а на каких можно сэкономить.

Как обеспечивается доступ в поликлинику

Есть два варианта доступа: прямой и по гарантийному письму. В первом случае сотрудник предприятия может обратиться напрямую в поликлиники, указанные в договоре. После предъявления полиса его примут врачи.

Если в договоре указан доступ по гарантийному письму, сотруднику сначала нужно обратиться в ассистанскую службу страховщика. Специалист ассистанса оценит ситуацию, выберет клинику и направит в нее гарантийное письмо в электронной форме.

На практике прямой доступ удобнее для застрахованного лица. Он обойдется вашему предприятию дороже, но сотрудники получат помощь быстрее.

В каких случаях сотрудник может обратиться в поликлинику

Хорошо, если договор обеспечивает возможность обращения к терапевту и узким специалистам, например, ЛОРу или хирургу. Также страховка должна покрывать все диагностические процедуры, назначенные врачом. Сюда входят лабораторные и инструментальные обследования, такие как анализы крови и рентген.

В переносном смысле от неожиданностей никто не застрахован. А вот в прямом смысле можно застраховаться

Также в полис нужно включить выполнение манипуляций, например, инъекции в процедурном кабинете. Полис должен покрывать и малые операции, которые выполняются в амбулаторных условиях. Например, речь идет о вскрытии абсцесса.

Если на предприятии работают преимущественно молодые сотрудники, которые редко обращаются к врачу, полис можно удешевить за счет ограничений на количество визитов к терапевту и узким специалистам.

Можно уменьшить стоимость полиса, если ограничить количество лабораторных исследований. Например, в течение года сотрудник может за счет страховщика дважды сдать общий анализ крови и один раз кровь на биохимическое исследование.

Обратите внимание, если на предприятии работают люди старше 40 — 45 лет, такие ограничения снижают качество защиты.

Это покрытие позволяет застрахованному лицу получать медицинскую помощь на дому. Если в компании работают преимущественно молодые специалисты, в программу достаточно включить возможность вызова на дом терапевта. Это позволит сэкономить и не ухудшит качество защиты.

Страховщик может предложить расширенный пакет с возможностью по рекомендации терапевта вызывать на дом узких специалистов, например, кардиолога или невролога. Также в покрытие может входить выполнение манипуляций и забор анализов на дому.

Эти опции очень актуальны для маленьких детей и пожилых людей. А вот люди трудоспособного возраста нуждаются в них редко. Поэтому предприятие может позволить себе сэкономить.

Этот риск покрывает расходы на вызов бригады частной скорой помощи в случае острого расстройства здоровья, например, сердечного приступа или серьезной травмы.

При выборе условий программы обратите внимание на перечисленные ниже нюансы.

Территория покрытия

Она должна совпадать с местом жительства большинства сотрудников предприятия. Также в покрытие должна входить территория, на которой расположены офис и производственные мощности компании.

В Санкт-Петербурге страховые компании ограничивают действие риска КАДом + n километров. То есть услуги скорой будут оплачены страховщиком, если застрахованное лицо находится в пределах КАДа и дополнительного радиуса.

Что входит в покрытие

В покрытие должна входить неотложная помощь, включая экстренные диагностические и лечебные процедуры, а также эвакуация и транспортировка пациента в стационар. Иногда страховщики убирают транспортировку в стационар из условий договора. Это не лучший вариант для страхователя и застрахованного лица, так как в экстренном случае сотрудник предприятия будет вынужден оплачивать транспортировку сам.

Частная скорая помощь — дополнительная привилегия для застрахованных по ДМС

Ограничение на количество вызовов бригады

Застрахованными лицами по корпоративному договору будут взрослые люди трудоспособного возраста, поэтому руководителю предприятия имеет смысл включить в полис ограничения и сэкономить на платежах.

Если вы заключаете корпоративный договор ДМС не только для сотрудников, но и их семей, не ограничивайте количество вызовов скорой помощи: этот риск актуален для детей и пожилых людей.

По этому риску страховщик компенсирует расходы, связанные с неотложной госпитализацией в стационар. Например, застрахованное лицо ничего не платит, если попадает в больницу для аппендэктомии или лечения почечной колики.

Если вы включаете в полис этот риск, сотрудники получают от работодателя дополнительную привилегию. Тем не менее, обратите внимание на описанные ниже нюансы, которые улучшат условия договора и помогут сэкономить.

Плановая госпитализация

Это очень дорогая опция, которая по большому счету не нужна людям трудоспособного возраста. Например, причиной для плановой госпитализации может быть оперативное лечение варикозного расширения вен на ногах, консервативное лечение гастрита и язвы желудка.

Стоимость лечения в данном случае разная: операции стоят дорого, консервативная терапия относительно дешево. Но страховщик не знает, какие причины для плановой госпитализации будут у сотрудников предприятия. Поэтому он закладывает в тариф максимальные расходы. Из-за этого опция плановой госпитализации приводит к резкому росту цены страховки.

Оплата расходов на лечение

В договор надо включить оплату расходов на лекарства и операцию при экстренных показаниях. В этом случае страховщик компенсирует расходы на лечение аппендицита или гипертонического криза, а не только пребывание в стационаре и питание пациента.

Полис должен включать оплату хирургических вмешательств

Продолжительность пребывания в стационаре

Обычно в договоре указывается срок пребывания в стационаре, который оплачивает страховщик в случае экстренной госпитализации. Не экономьте на этом риске, чтобы не ухудшать качество защиты. Страховая компания должна оплачивать как минимум 5 дней пребывания в стационаре.

Список ограничений

Обратите внимание на обстоятельства, при которых страховщик отказывается оплачивать экстренную госпитализацию и лечение в клинике. Обычно это алкогольное и наркотическое опьянение застрахованного лица, участие в массовых акциях, например, демонстрациях, занятия экстремальными видами спорта, например, прыжки с парашютом. Сообщите сотрудникам, в каких случаях они не могут рассчитывать на оплату экстренной госпитализации в стационар.

Это дорогой риск, включение которого в полис можно считать бонусом для сотрудников. По этому риску страховщик оплачивает расходы на экстренное лечение у стоматолога. Например, если у застрахованного лица развивается пульпит, он может получить помощь за счет страховой компании.

Чтобы обеспечить сотрудникам качественную защиту, выбирайте полное покрытие, которое включает купирование болевого синдрома, установку временной и постоянной пломбы.

Лишние диагностические услуги, например, биохимический анализ крови или УЗИ печени, предприятию оплачивать не выгодно.

Диагностика — дорогая услуга

По этому риску застрахованное лицо получает профилактические услуги, например, покупку поливитаминов раз в год и вакцинацию. В корпоративном договоре этот риск не оправдан, поэтому не тратьте на него деньги.

Взрослые сотрудники нуждаются только в ежегодной вакцинации от гриппа и в ревакцинации от дифтерии и столбняка раз в 10 лет. В коллективе обязательно найдутся сотрудники, которые не захотят делать прививку от гриппа. Поэтому оплачивать риск предприятию невыгодно.

Заключение

Договор корпоративного медицинского страхования — инструмент мотивации персонала и оптимизации налогообложения. Руководителям компании надо оценить надежность страховой компании и выбрать оптимальное наполнение полиса.

Оценить финансовую надежность страховщика достоверно практически невозможно. Можно ориентироваться на косвенные показатели, например, репутацию акционеров, историю работы, финансовые показатели за прошлые периоды, официальные и неофициальные рейтинги.

Обязательно обращайте внимание на наличие ассистанской службы и партнерских отношений с клиниками.

При выборе наполнения полиса обращайте внимание на нюансы. В договоре должны быть указаны три основных риска: амбулаторное и стационарное обслуживание и экстренная помощь. Остальные покрытия можно рассматривать как дополнительные привилегии для сотрудников.

Плановая госпитализация и диагностика — лишние риски в корпоративном договоре, так как они слишком дорогие и на практике не повышают финансовую защищенность сотрудников. Включите в договор профосмотр. Эта опция позволит сотрудникам ежегодно обследоваться в достаточном объеме.

Читайте также: