Справка эпикриз что это

Обновлено: 30.06.2024

Эпикри́з (от греч. επίκρίσις (epikrisis) — суждение, решение) — суждение о состоянии больного, о диагнозе, причинах возникновения и развитии болезни, об обосновании и результатах лечения, формулируемое по завершении лечения или на определённом его этапе. Эпикриз является обязательной составной частью медицинских учетных документов. В зависимости от особенностей течения и исхода болезни эпикриз может включить суждение о прогнозе больного, заключение о необходимости дальнейшего наблюдения за ним, лечебно-трудовые рекомендации. В случае летального исхода в эпикризе указывается причина смерти.

Содержание эпикриза доступно только пациенту и медработникам, и на него распространяются правила соблюдения профессиональной тайны.

Содержание

Виды эпикриза

Необходимость в составлении эпикриза возникает в разные периоды наблюдения больного. В медицинскую карту амбулаторного больного эпикриз вписывают с целью оценки результатов диспансеризации (1—2 раза в год), а также в случае необходимости обосновать продолжение лечения при направлении больного на ВКК и при госпитализации. В историю развития ребенка эпикриз в виде результатов медицинского наблюдения вносят по достижении ребенком возраста 1, 3 и 7 лет, а также в 18 лет при переводе подростка во взрослую поликлинику. В медицинской карте стационарного больного (истории болезни) эпикризами отражают итоги пребывания больного в стационаре каждые 10—14 дней (этапный эпикриз), при выписке больного из стационара (выписной эпикриз), при переводе его в другое лечебное подразделение (переводной эпикриз), а в случае смерти больного составляют посмертный эпикриз, который впоследствии дополняется патологоанатомическим эпикризом.

Все виды эпикриза содержат:

паспортную часть;
развернутый клинический диагноз;
жалобы, наиболее важные сведения из анамнеза об основных этапах болезни;
данные обследования, подтверждающие диагноз как основного заболевания, так и его осложнений;
консультации специалистов.

При впервые установленном диагнозе в эпикриз приводится его обоснование. Проведенное лечение излагают и оценивают по этапам. Если больному произведена хирургическая операция, указывают вид обезболивания, характер и ход операции, её результаты. Разные виды эпикриза отличаются по содержанию и, главным образом, по своей заключительной части.

Этапный эпикриз

Этапный эпикриз по содержанию широко варьирует в зависимости от периода наблюдения за больным. При невыясненном диагнозе в нём обсуждают наиболее вероятный предварительный диагноз, выделяют основные клинические симптомы и синдромы, исходя из которых планируют дополнительные диагностические исследования, оценивают эффективность вводимых лекарств. При установленном диагнозе этапный эпикриз содержит обоснование диагноза, суждение о стадии развития болезни, варианте её течения и др. В последующих этапных эпикризах оценивают эффективность лечебных мероприятий, обосновывая необходимость их продолжения или изменения. Этапный эпикриз оформляется раз в 10-12 дней.

Выписной эпикриз

Выписной эпикриз содержит заключение об исходе заболевания в одной из следующих формулировок: выздоровление, неполное выздоровление, состояние без перемен, переход заболевания из острой формы в хроническую, ухудшение состояния. При неполном выздоровлении составляют прогноз, дают рекомендации по дальнейшему лечению и режиму больного, производят оценку его трудоспособности применительно к профессии и условиям работы по следующим категориям: ограничение трудоспособности, показан перевод больного на более легкую работу, необходим перевод на инвалидность. Окончательная оценка трудоспособности дается и утверждается ВТЭК. В акушерской практике выписной эпикриз содержит сведения о беременности, ходе родов, родовспоможения, течении послеродового периода, данные о ребенке, включая течение постнатального периода и состояние новорожденного к моменту выписки. При выписке больного, перенесшего инфекционную болезнь, в эпикризе приводят эпидемиологический анамнез, возможные и установленные контакты с инфекционными больными.

Переводной эпикриз

Переводной эпикриз во многом сходен с выписным, но в заключительной части содержит указание на причину перевода в другое лечебное подразделение.

Посмертный эпикриз

В случае смерти больного в истории болезни заполняется посмертный эпикриз. Посмертный эпикриз содержит краткую историю госпитализации, представления о больном врачей, лечивших пациента, динамику симптомов, характер проведенного лечения и диагностических процедур, причину и обстоятельства наступления летального исхода и развернутый клинический посмертный диагноз. В случае, если смерть больного наступила до осмотра лечащего врача профильного отделения, например, в выходные и праздничные дни, в течение нескольких часов от момента госпитализации в вечернее и ночное время, посмертный эпикриз оформляется совместно врачом приемного или реанимационного отделения, лечившим больного, и врачом профильного отделения. В этом случае врач, лечивший больного, должен в приемном статусе отразить свое мнение о диагнозе.

Клинико-анатомический (патологоанатомический) эпикриз

В клинико-анатомическом эпикризе объясняются причины и механизмы развития болезни и её исход с учетом фона, на котором они возникли и привели к смерти. Таким образом, в клинико-анатомическом эпикризе должен найти отражение патогенез в широком смысле, то есть этиология патогенетического процесса, причины и условия развития болезни, лечебно-диагностические процедуры, предположительно вызванные ими заболевания и танатогенез. В эпикризе должны быть изложены и результаты сопоставления клинических и анатомических данных, причины расхождения диагнозов, если они имели место, своевременность диагностики и госпитализации, влияние последних на течение болезни.

Любой тип терапии предполагает наличие заключения докторов о состоянии человека. Важный медицинский бланк, предоставляющий актуальные данные – эпикриз. Информативная выписка, где врач или группа специалистов дают оценку здоровью. Итоги примененных методик, диагноз, протекание заболевания, общие рекомендации – существуют разные виды документов, отличающиеся заключительной частью.

Эпикриз отражает причины, которые спровоцировали появление болезни. Бланк содержит сведения обо всех принятых мерах по ликвидации расстройств разного генеза. Оценив состояние человека, доктор оформляет конкретный тип заключения:

Выписной – сведения о тяжести течения заболевания, мероприятия по дальнейшему восстановлению, ограничения для физических нагрузок и трудовой деятельности. Существует амбулаторная и стационарная форма.
Этапный – актуален при неустановленном диагнозе. Может оформляться через определенные промежутки времени. Документ содержит информацию обо всех вариантах лечения, комплексе профилактических процедур и результатах, достигнутых на каждом этапе лечения.
Переводной – похож на выписной. Отличие – указываются причины, по которым человек переводится из одного отделения в другое, отправляется в стационар.
Посмертный – необходим в случае летального исхода. Указываются данные о причинах смерти, действиях реанимационной бригады.

Эпикриз – медицинская форма, где допустимы свободные формулировки, разрешено не применять специфическую терминологию. При выписке из больницы пациентам часто не выдают документ, но его можно потребовать. Он позволит получить важные данные другим профильным докторам.

Форма справки 027 У (эпикриз выписной) – оправдает отсутствие человека на работе, станет основанием для перевода на более легкий труд. Необходим документ при оформлении академического отпуска.

Отличия эпикриза от истории болезни

Официальные формы нужны, чтобы дать актуальную оценку состоянию больного и отразить этапы лечения.

История болезни – подробный документ, где указывается весь комплекс лечебных процедур, лекарственные препараты, дозировки, дополнительные манипуляции. Применяется медицинская терминология, поэтапно описывается течение болезни, реакции на терапию. Оценивается результат лечения, есть диагноз при выписке из больницы. История болезни хранится только у доктора в лечебном учреждении, не должна выдаваться пациенту. Для ее получения подается запрос в письменной форме на имя главного врача.

Эпикриз – обобщающий документ информативного типа, не требует указывать подробно все этапы терапии, конкретные манипуляции. Его можно назвать аннотацией к истории болезни человека, где содержатся данные, позволяющие профильным врачам оценить картину заболевания и назначить дополнительные манипуляции.

Оформление документа

Любой тип эпикриза обязательно содержит подробную информацию о пациенте:

ФИО и дата рождения;
постоянное место регистрации;
симптомы болезни, жалобы человека;
диагноз;
сведения о протекании болезни;
заключение лечащего доктора, рекомендации узких специалистов;
уже осуществленные лечебные мероприятия, назначенные профилактические меры;
результаты клинических исследований – анализы.

Если после обследования диагноз устанавливается сразу – доктор обязан обосновать его, привести весомые доказательства. Человек перенес хирургическое вмешательство – описывается каждый этап терапии до и после операции.

Эпикриз допустимо оформлять на различных этапах наблюдения за состоянием здоровья. Например, заключение доктора, которое вносится в амбулаторную карту, имеет указания о срочной госпитализации после диспансеризации.

Вносится эпикриз в историю развития детей после достижения 1, 3, 7 лет. Необходим он и при переводе ребенка на учет во взрослую поликлинику.

Карта человека, находящегося в стационаре, включает эпикриз выписного вида, он отражает все изменения в ходе проведенных манипуляций.

Информативное заключение докторов является важным медицинским документом. Содержание бланка недопустимо разглашать. Пациент имеет право потребовать его выдачи для предоставления любому профильному специалисту.

Читайте также: