Протокол гастроскопии недостаточность кардии гпод эритематозная антральная очаговая что это такое

Обновлено: 18.05.2024

Цель: показать причины возникновения пептического стенозирующего рефлюкс-эзофагита (ПСРЭ), схему диагностики и лечения.

Материалы и методы. В клиники были проанализированы результаты лечения 60 больных, 35 (58,3 %) мужчин и 25 (41,7 %) женщин, в возрасте от 18 до 84 лет. ПСРЭ чаще наблюдался у мужчин. Преобладали больные в возрасте старше 45 лет — 51 больной (85 %).

СТРУКТУРА ЗАБОЛЕВАНИЙ ПИЩЕВОДА ПО РЕЗУЛЬТАТАМ ЭНДОСКОПИЧЕСКОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ

Исследование предраковой патологии органов пищеварения стало стратегическим направлением современной гастроэнтерологии. Рак пищевода в общей структуре онкологической смертности в России занимает 9-е место. Злокачественная трансформация эпителия пищевода проходит через ряд последовательных этапов, включающих рефлюкс-эзофагит, метаплазию пищевода, дисплазию низкой и высокой степени.

ЧАСТОТА ВСТРЕЧАЕМОСТИ РЕФЛЮКС-ЭЗОФАГИТА У ПАЦИЕНТОВ С ТЯЖЁЛОЙ ХРОНИЧЕСКОЙ ОБСТРУКТИВНОЙ БОЛЕЗНЬЮ ЛЁГКИХ

С современных позиций хроническая обструктивная болезнь лёгких (ХОБЛ) рассматривается, как хроническое экологически опосредованное воспалительное заболевание респираторной системы с преимущественным поражением дыхательных путей и лёгочной паренхимы с развитием эмфиземы, проявляющееся частично обратимой бронхиальной обструкцией, характеризующееся прогрессированием и нарастающими явлениями хронической дыхательной недостаточности.

ЧЕРНЫЙ ПИЩЕВОД (ОСТРЫЙ НЕКРОЗ ПИЩЕВОДА)

Острый некроз пищевода (Acute esophageal necrosis), который не связан с приемом едких или коррозийных агентов, является весьма редко встречающейся патологией. Два случая острого некроза пищевода выявленного при эзофагогастродуоденоскопии (ЭГДС) впервые описал S. P. Goldenberg с соавторами в 1990 году, хотя ранее было сообщено о двух случаях этой патологии, выявленной на аутопсии в 1967 и 1977 годах.

ТАКТИКА ПРИ ЭЗОФАГИТАХ РАЗЛИЧНОЙ ЭТИОЛОГИИ ПРИ ПРОВЕДЕНИИ ЭКСТРЕННОЙ И ПЛАНОВОЙ ЭНДОСКОПИИ.

Воспалительные изменения пищевода – эзофагиты одна из самых распространенных находок при эндоскопическом исследовании. Довольно часто они являются сопутствующей либо самостоятельной причиной тяжелого состояния пациента требующего экстренных мер (кровотечения из верхних отделов желудочно-кишечного тракта, пролежень пищевода, пептический стеноз, пролежень стенки пищевода).

ОСНОВНЫЕ ПРИНЦИПЫ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ГЭРБ

К настоящему времени хирургическое лечение ГЭРБ насчитывает множество оперативных методик, состоящих из самых разнообразных технических приёмов и основанных подчас на прямо противоположных принципах.

ИЗМЕНЕНИЯ ВНУТРИПРОСВЕТНОГО ДАВЛЕНИЯ ПРИ МЕСТНОМ ЭНДОСКОПИЧЕСКОМ ЛЕЧЕНИИ НЕДОСТАТОЧНОСТИ КАРДИИ (НК)

До сих пор продолжаются дебаты между хирургами и гастроэнтерологами по поводу выбора способа лечения ГЭРБ (Lutfi, R. E., 2004). Эндоскопические методы лечения привлекают низкой летальностью и редкими осложнениями по сравнению с хирургическим лечением (Кардашева Е . С., 2006). Однако, при оценке эффективности гастропликации не получено идеальных результатов, превосходящих результаты фундопликации (D. Von Renteln, 2008).

ЭОЗИНОФИЛЬНЫЙ ЭЗОФАГИТ: ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ КРИТЕРИИ И КЛИНИЧЕСКИЙ ПРИМЕР

Эозинофильный эзофагит (ЭоЭ) (синонимы: первичный-, аллергический-, идиопатический ЭоЭ) — это воспалительное заболевание пищевода со специфическими клиническими и патоморфологическими проявлениями, характеризующееся плотной эозинофильной инфильтрацией стенки пищевода, с выраженной гиперплазией плоскоклеточного эпителия. В норме в слизистой оболочке пищевода эозинофилы отсутствуют.

ЭЗОФАГОСКОПИЯ В ОПТИМИЗАЦИИ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ СПОНТАННОГО РАЗРЫВА ПИЩЕВОДА

Спонтанный разрыв пищевода (СРП) до сих пор остаётся сложным в диагностике и опасным для жизни пациентов заболеванием. Спонтанные и гидравлические разрывы пищевода встречаются от 0,25 % всех больных отделений торакальной хирургии до 6,2 % среди больных с повреждениями пищевода. Запоздалая диагностика приводит к росту летальности, которая составляет 25 % в первые 12 часов, 50-70 % в первые 24 часа и 65-85 % после первых суток.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ЭНДОСКОПИЧЕСКАЯ ДИАГНОСТИКА ХИМИЧЕСКОГО ОЖОГА ПИЩЕВОДА И РЕФЛЮКС-ЭЗОФАГИТА

Целью исследования явилось выявление эндоскопических критериев дифференциальной диагностики острого ожогового эзофагита вследствие приема прижигающей жидкости и рефлюкс-эзофагита.

ЭНДОСКОПИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ ПИЩЕВОДНО-ЖЕЛУДОЧНОГО ПЕРЕХОДА В КОМПЛЕКСНОЙ ОЦЕНКЕ ОТДАЛЕННЫХ РЕЗУЛЬТАТОВ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ С ГРЫЖЕЙ ПИЩЕВОДНОГО ОТВЕРСТИЯ ДИАФРАГМЫ

МЕСТО ЭНДОСКОПИИ В ДИАГНОСТИКЕ И ЛЕЧЕНИИ РЕФЛЮКС-ЭЗОФАГИТА И ЕГО ОСЛОЖНЕННЫХ ФОРМ

Встречаемость гастроэзофагеальной рефлюксной болезни достигает 55-60 % среди взрослого населения. Основным проявлением является рефлюкс-эзофагит, а также его осложненные формы, частота которых достигает 25-30 %. Консервативное лечение эзофагитов в последние два десятилетия преобладает над хирургическим, но не всегда позволяет добиться хороших результатов, а порой дает лишь временный эффект.

ЛАПАРОСКОПИЧЕСКАЯ ХИРУРГИЯ ДИАФРАГМАЛЬНЫХ ГРЫЖ

В настоящее время нет однозначного мнения относительно методов лечения скользящей грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, параэзофагеальных и посттравматических диафрагмальных грыж.

Привратник желудка — это участок его перехода в двенадцатиперстную кишку. Другое название органа — сфинктер (пилорус, клапан). Основная функция привратника — контроль поступления частично переваренной пищи из желудка в тонкий кишечник. В норме мышца постоянно находится в сомкнутом состоянии, время от времени пропуская небольшие порции полупереваренной пищи далее по пищеварительному тракту. При недостаточности привратника желудка этот процесс нарушается, поэтому патология требует комплексного лечения.

Что такое недостаточность привратника желудка?

Это заболевание, при котором мышечное кольцо пилоруса смыкается не полностью, в результате чего происходит нарушение процесса пищеварения. Патология обычно диагностируется:

у пожилых людей вследствие ослабления тонуса мышц во всем организме;
у беременных женщин на фоне гормональных изменений;
как врожденная патология, требующая хирургического вмешательства.

Недостаточность привратника желудка может появиться вследствие:

патологий нервной системы;
новообразований в органах пищеварения;
гастрита, дуоденита и других воспалительных заболеваний;
частых перееданий, неправильного режима питания;
изменения гормонального фона.

Здоровый привратник обеспечивает защиту чувствительной слизистой кишечника от воздействия желудочного сока. Помимо этого, еда успевает расщепиться и образовать химус.

Как проявляется недостаточность привратника желудка?

Чем больше просвет в пилорусе, тем сильнее дают о себе знать признаки заболевания:

боли немного правее и ниже солнечного сплетения;
после еды начинаются тошнота и позывы к рвоте;
появление налета на языке (обычно желтого цвета);
отрыжка с горьким послевкусием;
тяжесть и дискомфорт в эпигастральной области.

Симптоматика имеет сходство с другими заболеваниями пищеварительной системы. Помимо недостаточности, привратник желудка может быть подвержен спазмам, язвам и эрозиям, появлению полипов и других патологий. По этой причине каждому пациенту требуется пройти обследование и получить консультацию врача-гастроэнтеролога.

Недостаточность привратника желудка: как лечить и вылечить?

Комплексная терапия патологии включает прием лекарственных препаратов, коррекцию питания и соблюдение диеты. Полностью избавиться от заболевания невозможно. Вместе с тем прием лекарств позволит устранить болезненные симптомы и поддержать функционирование органов пищеварения.

Средства отпускаются по рецепту врача, схема приема составляется индивидуально для каждого пациента. Препараты, в соответствии с инструкцией, повышают тонус нижнего сфинктера пищевода, ускоряют опорожнение желудка и ускоряют продвижение пищи по тонкому кишечнику, не вызывая при этом диареи.

Назначения врача могут отличаться от списка, представленного выше. Все зависит от индивидуальных показаний и переносимости отдельных компонентов препаратов. Перед приобретением лекарств всегда советуйтесь с лечащим врачом.

Профилактика заболевания

Если привратник желудка не смыкается, поможет только медикаментозное или хирургическое лечение. Вместе с тем, если вам известно о неблагоприятной наследственности, вы можете своевременно принять меры, чтобы не допустить развития заболевания. Для этого необходимо:

соблюдать режим питания;
избегать курения и регулярного употребления алкоголя;
своевременно обращаться к гастроэнтерологу при появлении признаков заболевания органов желудочно-кишечного тракта;
регулярно выполнять физические упражнения.

Диета при недостаточности привратника желудка

В первую очередь врачи рекомендуют перейти на дробное питание. Принимать пищу необходимо часто (5-6 раз в день), но небольшими порциями. Делать это желательно по графику в одно и то же время.

После приема пищи важно не менее двух часов находиться в вертикальном положении. Оптимальный вариант — встать из-за стола слегка голодным, переедание не допускается для исключения приступов.

Можно	Нельзя
Нежирные супы и жидкие каши.	Жирные, жареные, острые и копченые продукты.
Яйца всмятку, паровой омлет.	Жареная яичница.
Молоко, творог, натуральный йогурт, нежирные сливки.	Жирные кисломолочные продукты.
Кисель, некислый морс, вода без газа.	Чай, кофе, газированные напитки.
Сладости и хлеб допускаются в ограниченных количествах.	Шоколад.
Фрукты и овощи.	Томаты в любом виде.

Недостаточность привратника желудка — одна из тех патологий, на фоне которых стремительно начинают развиваться и другие болезни желудочно-кишечного тракта. Для того чтобы этого не допустить, важно вовремя пройти обследование и лечение. При соблюдении диеты, регулярных физических нагрузках и медикаментозном лечении заболевание можно взять под контроль и снизить его проявления.

Вся информация в статье носит рекомендательный характер. Перед применением лекарств проконсультируйтесь с врачом.

Ахалазия кардии относится к группе нервно-мышечной патологии, которая занимает четвертое место в структуре хирургических заболеваний пищевода. В основе ахалазии кардии лежит стойкое отсутствие расслабления нижнего пищеводного сфинктера и дискоординация перистальтики пищевода. В статье рассмотрены исторические аспекты, клинические симптомы, диагностика и современные взгляды на лечение больных с этой патологией. Проведен анализ 37 наблюдений ахалазии кардии I–IV стадии. На основании собственного опыта и полученных результатов установлено, что начинать лечение ахалазии кардии необходимо с миниинвазивных методов. Наиболее эффективный способ – эндоскопическая баллонная пневмокардиодилатация, которая выполнена 33 больным и у 31 (93,9%) оказалась успешной. Для получения стойкой ремиссии необходимо выполнение 2–3 курсов, включающих от 1 до 3-х сеансов баллонной дилатации. При II-III стадии болезни и неэффективности эндоскопического метода показана оперативное лечение кардиомиотомия с полноценной фундопликацией, а у больных IV стадией операцией выбора чаще применяется субтотальная резекция пищевода с одномоментной пластикой желудочной трубкой.

Ключевые слова: ахалазия, баллонная дилатация, кардиомиотомия, резекция пищевода.

Endoscopic techniques in the diagnosis and treatment of achalasia cardii

Karpov O.Je., Vetshev P.S., VasilYev I.V., Maady A.S., Alekseev K.I., Osipov A.S.

Achalasia is a disease from group of the neuromuscular esophageal pathology and occupying the fourth place in the structure of surgical diseases of the esophagus. In a base of achalasia is a persistent lack of relaxation of the lower esophageal sphincter and esophageal motility discoordination. The article describes the historical aspects, clinical symptoms, diagnosis and modern approaches to the treatment of patients with this pathology. 37 cases of achalasia I-IV stage are analyzed in the article. Based on our own experience and results it was found that starting treatment achalasia is necessary with minimally invasive techniques. The most effective way is endoscopic balloon dilation, was performed in 33 patients and in 31 (93.9%) proved to be successful. For remission must be fulfilled 2-3 courses of balloon dilation, including 1-3 sessions. In case of failure of endoscopic treatment laparoscopy (Heller with fundoplication) was performed. And in patients with stage IV operation of choice was used subtotal resection of the esophagus with simultaneous plasty gastric tube.

Keywords: achalasia, balloon dilation, cardiomyotomy, resection of the esophagus.

Ахалазия кардии 1 (АК) – заболевание, причиной которого является воспаление и дегенерация межмышечных сплетений, ведущее к потере постганглионарных тормозящих нейронов, участвующих в процессе расслабления нижнего пищеводного сфинктера (НПС) и приводящее к стойкому нарушению рефлекса раскрытия кардии при глотании с дискоординацией перистальтических сокращений пищевода [13]. АК встречается нечасто, ежегодная заболеваемость составляет 2:100000, а показатель распространенности -10:100000 [18]. Несмотря на длительный период изучения, до сих пор истинная причина АК окончательно не установлена. Среди возможных этиологических факторов отмечают психогенный [3], инфекционный, аутоиммунный, не исключается и генетическая предрасположенность [5]. АК относится к группе нервно-мышечных заболеваний пищевода (НМЗП), включающих в себя такие заболевания как кардиоспазм и диффузный эзофагоспазм (синдром Барсони-Тешендорфа). Следует помнить, что это разные заболевания, отличающиеся по этиологии, поражению нервных структур и виду мышечной дисфункции [11, 12].

1 Ахалазия кардиальной части пищевода (МКБ – 10, К 22.0).

Исторические аспекты НМЗП

Рис. 1. Английский врач Томас Уиллис (Т. Willis)

Клинические симптомы

Основным клиническим симптомом, наиболее типичным для АК является дисфагия, которая в большинстве случаев прогрессирует постепенно, нарастает при поспешной еде, особенно холодной, плохом пережевывании крупного куска пищи, психоэмоциональном напряжении, даже при непривычной обстановке за столом и разговорами во время еды. Дисфагия начинается с приема твердой, плотной и сухой пищи у 99% пациентов со временем приводит к затруднению прохождения и жидкой пищи у 90–95% [17].

Поэтому, иногда, в клинической картине АК доминирует не триада главных симптомов, а проявления отдельных осложнений.

Еще один симптомом у пациентов с АК является загрудинная боль, которая встречается у 59% больных, чаще в молодом возрасте. Боль может носить распирающий характер, иногда иррадиирует в шею, челюсть, межлопаточную область [23] и связана с растяжением пищевода и его нервных сплетений застойным содержимым.

Потеря массы тела наблюдается у 30–90% больных, как правило, на 5–10 кг, однако кахексия развивается довольно редко [1].

Классификация АК

В литературе известно около 25 классификаций АК и большинство из них определяют стадийность. Одна из первых классификаций датируется 1921 годом и принадлежит Н. Thieding. Практически в основе всех классификаций лежат клинические изменения, данные инструментальных методов обследования, длительность заболевания, осложнения. В НМХЦ им. Н.И. Пирогова используется классификация, разработанная Б.В. Петровским и О.Д. Федоровой (1958, 1962 г.) [8, 10].

I стадия – рефлекс раскрытия кардии сохранен, кардия не сужена, непроходимость кардии носит спастический характер; диаметр пищевода не увеличен; кратковременная задержка пищи, иногда срыгивание; моторика усилена; эвакуация пищи замедленна, но полная; общее состояние не страдает; II стадия – рефлекс раскрытия кардии отсутствует; пищевод несколько расширен до 3–4 см; эвакуация пищи замедленна; прогрессирует дисфагия; больные вынуждены запивать твердую пищу, искать удобную позу; состояние больных улучшается после опорожнения пищевода; III стадия – стойкое отсутствие расслабления кардии; наряду с функциональными нарушениями наблюдаются органические изменения пищевода – иногда присоединяются рубцовые изменениями мышечных слоев кардии вследствие чего кардиальный его отдел суживается; происходит дальнейшее расширение выше расположенных сегментов пищевода, пищевод супрастенотически расширен до 6–8 см, при рентгеноскопии симптом отсутствия газового пузыря желудка; задержка пищи и жидкости; пропульсивная моторика отсутствует; страдает общее состояние больного, наступает потеря массы тела и снижается трудоспособность; IV стадия – резко выраженный стеноз кардии; максимальное расширение пищевода более 8 см, удлинение и S-образное искривление пищевода с атонией стенок, он приобретает мешковидную форму; перистальтика отсутствует; стенки пищевода истончены; пищевые массы и жидкость задерживаются в пищеводе многие часы и даже сутки, в следствии их разложения присоединяются явлениями застойного эзофагита с участками некроза и изъязвлениями; может развиваться периэзофагит и фиброзный медиастинит; наступает истощение больных.

Диагностические инструментальные методы обследования

Основными методами диагностики АК является рентгенологическое исследование, эзофагогастродуоденоскопия и эзофагоманометрия.

Рентгенологическое исследование. Рентгеносемиотика АК достаточно характерна и не вызывает особых трудностей. Начинать рентгенологическое обследование пациентов целесообразно с обзорного снимка органов грудной клетки. Важным признаком АК является отсутствие газового пузыря желудка – при других заболеваниях этот симптом фактически не встречается, его можно наблюдать только при массивных опухолях фундального отдела желудка, а также после гастрэктомии [1]. Конечно, более ценную информацию удается получить в результате контрастирования пищевода бариевой взвесью. При этом отмечаются три основных признака: задержка бариевой взвеси над кардией, расширение пищевода и изменение его формы.

Рис. 2. Рентгенограмма. Ахалазия кардии II стадии

Эзофагогастродуоденоскопия (ЭГДС). Всем пациентам с признаками дисфагии и подозрением на ахалазию необходимо выполнение эндоскопии. ЭГДС является незаменимым методом для исключения вторичной ахалазии вследствие опухолевой или рубцовой стриктуры [15]. Если эндоскопические находки характерны для АК, то, как правило, взятие биопсии не требуется [22]. При подозрении же на злокачественное образование, прицельная биопсия с последующим морфологическим исследованием сомнительного участка обязательна [6]. В отделении эндоскопии НМХЦ им. Н.И. Пирогова принято описание эндоскопической картины АК, предложенной Ю.И. Галлингером и Э.А. Годжелло [2], основанной на классификации Б.В. Петровского [8]. Накануне ЭГДС рекомендовали промывание пищевода через желудочный зонд – это позволяло детально осмотреть пищевод и помогало проведению эндоскопического лечения, особенно у пациентов с III–IV стадией АК.

При эзофагоскопии у пациентов с АК грудной отдел пищевода может быть нормальным или дилатированным, часто извитым, атоничным, в просвете, как правило, наличие пищевых масс, жидкости и слизи (рис. 3).

Рис. 3. ЭГДС. Ахалазия кардии III стадии. Пищевод расширен в грудном отделе, в просвете пищевода большое количество застойного содержимого, слизь (указаны стрелками)

Слизистая иногда с признаками застойного эзофагита, рыхлая, гиперемированная, с эрозиями или изъязвлениями. Характерно, что НПС закрыт, даже при инсуфляции воздухом, однако эндоскоп с легким нажимом может легко пройти эту область.

Эзофагоманометрия. Большую ценность при заболеваниях пищевода, в частности АК, имеет эзофагоманометрия. Главным признаком ахалазии при манометрии является отсутствие рефлекса глотательного раскрытия кардии (регистрируется прямая линия с наложением на нее дыхательных колебаний вместо характерной волны, направленной вниз), повышение в той или иной степени тонуса НПС, а также нарушения перистальтики грудной части пищевода.

Современные методы лечения АК направлены на улучшение прохождения пищи через пищеводно-желудочный переход посредством расширения кардии или снижения ее тонуса [11]. Фармакологическая терапия является наименее эффективным вариантом лечения АК и редко дает долгосрочные положительные результаты. Интрамуральное введение ботулинового токсина носит кратковременный лечебный эффект, неоднократные процедуры приводят к воспалительной реакции на уровне кардии, могут вызывать подслизистый фиброз, что значительно затруднит неизбежное последующее хирургическое лечение [18].

ЭБПКД применяется в среднем у 75% больных с АК, при условии начала лечения на ранних стадиях заболевания [20]. Баллоны имеют три размера – 30, 35 и 40мм, они расположены на гибком катетере, который устанавливается в пищевод по струне-проводнику, проведенному через эндоскоп.

С особой осторожностью баллонная дилатация выполняется у пациентов с наличием эпифренального дивертикула, крупные размеры которого могут быть относительными противопоказаниями к данной методике. Баллонная дилатация противопоказана у пациентов с подозрением на злокачественные процесс в области абдоминального отдела пищевода и кардии [7].

Наиболее грозным осложнением ЭБПКД является перфорация стенки пищевода (1–2%) и кровотечение (2–5%) [23]. Большинство перфораций , как правило, происходит после первого сеанса дилатации, связаны с неверным позиционированием и выбором баллона сразу максимального диаметра.

Мета-анализ 29 исследований, проведенный D.A. Katzka и D.O. Castell [16], по оценке пневматической дилатации при АК, выявил у 88% больных эффективность одного курса в течение 1-го года, которая постепенно уменьшалась с течением времени до 70 и 29% через 5 и 10 лет, соответственно. За больными наблюдали через 1, 2, 3, 5 и 10 лет. Хотя полученные результаты указывают на снижение эффективности и проявления рецидива АК со временем, периодические повторные сеансы дилатации позволяют получить хороший ответ у 81–93% пациентов даже через 6–10 лет.

В группе из 21 исследования эффективность однократной дилатации через один год составила 66%. Эффективность уменьшается через 2, 3 и 5 лет наблюдения до 60, 53 и 50%, соответственно. В тех немногих исследованиях, в которых были представлены 10-летние данные (497 пациентов), эффективность однократного сеанса дилатации составила 25%. В отличие от этого, в четырех исследованиях показано, что у пациентов, у которых при первом курсе было два или более сеансов дилатаций, ремиссия наблюдалась у 92, 84, 78 и 64% в течение наблюдения за 1, 2, 3 и 5 лет [15].

По литературным данным, неблагоприятными прогностическими факторами баллонной дилатации являются – возраст менее 40 лет, мужской пол, дилатация только 30-мм баллоном, наличие осложнений со стороны органов дыхания, возникновение быстрого рецидива после трех курсов ЭБПКД [13].

Дискутабельным и малоизученным остается вопрос о возникновении желудочно-пищеводного рефлюкса после ЭБПКД. Этот вопрос на данный момент мало изучен, например, в одном исследовании у 13(30%) пациентов из 42 наблюдалась повышение кислотности в пищеводе при рН-метрии, в другом у 19 (27,5%) из 69 больных, что потребовало постоянного приема ингибиторов протонной помпы. У 5 из них (7%) при эндоскопии отмечали появление эзофагита [14, 18].

Литературный материал показывает, что ЭБПКД у больных с АК эффективна и достаточно безопасна у пациентов с I–II cтадией, как первый метод применяется и у больных с III стадией, а при неэффективности ЭБПКД у больных с II–III оптимальным методом лечения является эзофагокардиомиотомия с фундопликацией. У пациентов с IV стадией АК ввиду высокой частоты рецидивов заболевания, связанных с возникновением полной атонии и резкого расширения пищевода, органосохраняющие операции оказываются малоэффективными. Предпочтение в лечении этой группы больных отдается субтотальной резекции пищевода с одномоментной пластикой желудочной трубкой [12, 13, 14].

Материалы и методы

В НМХЦ им. Н.И. Пирогова в 2010–2014 гг. с АК находились на лечении 37 пациентов (20 мужчин и 17 женщин) в возрасте от 24 до 83 лет (средний возраст 50,5).

Диагноз АК был поставлен на основании клинической картины, данных эндоскопического и рентгенологического методов обследования.

Распределение больных по стадиям: I – 6 (16,2%), II – 12 (32,4%), III – 13 (35,2%), IV стадия – 6 (16,2%).

Всем пациентам оформляли информированное добровольное письменное согласие на процедуру. ЭБПКД выполняли под внутривенной седацией. Перед проведением ЭБПКД пневматический механизм проверяли на герметичность. Под контролем видеоэндоскопа баллонный дилататор Wilson-Cook 30 мм, длиной 10 см проводили по струненаправителю в пищевод (рис. 4).

Рис. 4. Баллонный дилататор – 1, манометр – 2, струна-проводник – 3

Рис. 5. ЭГДС. Баллонный дилататор в пищеводе (указан стрелкой)

Рис. 6. ЭГДС. Ретропозиция из желудка – баллонный дилататор (1) и эндоскоп (2), проведенный через кардиоэзофагеальный переход (указаны стрелками)

Рис. 7. ЭГДС. Продольные дефекты слизистой нижнего пищеводного сфинктера пищевода после сеанса ЭБПКД (указаны стрелками)

С целью профилактики развития рефлюкс-эзофагита всем пациентам, перенесшим ЭБПКД, назначали механически и термически щадящую диету, медикаментозное лечение. Рекомендовали питание без кислых фруктовых соков, продуктов, усиливающих газообразование, а также жиров, шоколада, кофе, чеснока, лука, перца. Пациентам следовало исключить употребление острой, горячей или холодной пищи, сильно газированных напитков и алкоголя.

Полученные результаты

Успех ЭБПКД оценивали клинически по снижению выраженности симптомов заболевания и рентгенологически по скорости эвакуации контрастного вещества из пищевода. Для этого каждому пациенту после курса ЭБПК выполняли контрольную рентгеноскопию пищевода с барием (рис. 8).

Рис. 8. Рентгенограмма. После 3-х сеансов ЭБПКД. Нет задержки контрастного вещества в пищеводе, бариевая взвесь свободно проходит в желудок. Виден газовый пузырь желудка (указан стрелкой)

Положительный эффект кардиодилатации отмечен у 31 из 33 (93,9%) больных, отсутствие эффекта у 2 (6,1%) пациентов. Осложнение возникло в 1-м (3,0%) случае – активное кровотечение из линейных разрывов слизистой пищевода, которое остановили с применением местного эндоскопического гемостаза. Поверхностные линейные дефекты слизистой с просачиванием крови, остановившемся самостоятельно, могут быть критериями успешно проведенной дилатации. Других осложнений не было. Три пациента чувствовали тянущую боль за грудиной средней интенсивности, которая купировалась самостоятельно через 2–3 дня, без дополнительного назначения анальгетиков.

Повторные курсы проводили от 2-х до 3-х раз, через 8–12 месяцев, ориентируясь на клиническую картину. Рецидивов через 6 месяцев у больных не отмечено, при контрольном осмотре через 1 год лишь 3-м пациентам (9,0%) потребовался повторный курс ЭБПКД.

Таким образом, результаты проведенного исследования показали, что лечение больных с АК следует начинать с миниинвазивных методов. Использование техники эндоскопической баллонной пневмокардиодилатации позволяет достигать хороших результатов в лечении больных с АК 1–3 стадии в 90% наблюдений. ЭБПКД, по нашему мнению, останавливает прогресс ахалазии, курсы дилатации, при необходимости, можно повторять, после нее редко развивается рефлюкс-эзофагит, при условии назначения антирефлюксной терапии. По нашему опыту, в большинстве наблюдений, необходимо выполнение от 1-го до 3-х курсов, включающих 2–3 сеанса ЭБПКД.

Однако, если рецидив возникает после трех курсов ЭБПКД, то это является показанием к выполнению оперативного лечения – кардиомиотомии с полноценной фундопликацией. При неэффективности эндоскопических методов лечения у больных с АК IV стадии показана субтотальная резекция пищевода с одномоментной пластикой желудочной трубкой.

Симптоматика

Примерно у 50% людей болезнь протекает без явных клинических признаков. В остальных случаях, ведущим симптомом является боль. Чаще она локализуется в эпигастрии, поднимаясь вверх по пищеводу или отдавая в область между лопатками. Реже болезненные ощущения носят опоясывающий характер (схожи с панкреатитом) или определяются за грудиной (схожи с сердечной патологией).

Кроме того, пациента могут беспокоить экстрасистолы, дисфагия, икота, осиплость голоса, болезненность языка и диспепсические симптомы, характерные для гастроэзофагеального рефлюкса, практически всегда сопровождающего грыжу пищеводного отверстия диафрагмы. Возможно появление эпизодической афагии, когда после приёма еды или воды, человек полностью утрачивает способность глотать. Через несколько часов приступ заканчивается.

Диагностика

Часто грыжа пищеводного отверстия диафрагмы, протекая бессимптомно, становится случайной находкой при рентгенологическом обследовании органов грудной клетки или брюшной полости. Она хорошо видна на КТ и МРТ. Её может обнаружить эндоскопист при проведении ФГДС по поводу другой патологии.

При подозрении на наличие грыжевого выпячивания в области пищеводного отверстия диафрагмы, диагностику начинают с рентгенологических методов. Затем проводят манометрию (измерение давления), рН-метрию (определение кислотности) и эзофагоскопию с прицельной биопсией.

Лечение

При отсутствии осложнений, лечение начинается с консервативных мероприятий. Оно обязательно включает в себя соблюдение рекомендаций по режиму и питанию (химически и физически щадящая диета, приём пищи малыми порциями по часам, отказ от сигарет, сон в кровати с приподнятым изголовьем, исключение любых факторов, провоцирующих повышение внутрибрюшного давления).

Медикаментозная терапия направлена на подавление симптомов гастроэзофагеального рефлюкса, нормализацию моторики пищевода и желудка (ингибиторы протонной помпы, вяжущие средства, Н2-блокаторы гистаминовых рецепторов, антациды, спазмолитики, холинолитики, витаминные препараты и другие). Иногда назначают физиопроцедуры, например, электрофорез с новокаином или воротник по Щербакову.

Операция целесообразна при грыжах большого диаметра или наличии осложнений. Выделяют следующие группы хирургических вмешательств:

Ушивание грыжевых ворот с укреплением пищеводно-диафрагмальной связки.
Гастропексия.
Фундопликация.
Воссоздание угла Гиса.
Резекция пищевода.

Многие оперативные техники проводятся лапароскопическим доступом, что позволяет сократить продолжительность восстановительного периода и риск осложнений.

Все врачи нашей клиники владеют современными методами ранней диагностики и лечения широкого спектра заболеваний по направлениям гинекологии, урологии, хирургии, проктологии, дерматовенерологии, гастроэнтерологии, и пр. Владеют навыками функциональной и ультразвуковой диагностики, эндоскопическими методами исследований.

Клиника оснащена лечебно-диагностическим оборудование экспертного класса от ведущих европейских, японских, корейских и российских производителей прошедших регистрацию в Росздравнадзоре: PENTAX, MEDISON, ARAMO, SAMSUNG, УНИКОС, МАТРИКС, и др. Мы сотрудничаем с ведущими лабораториями и предлагаем полный перечень лабораторных исследований. Работаем без выходных и праздников, ежедневно с 8.00 до 21.00.

Это дает нашим пациентам следующие преимущества:

Эффективность и безопасность. Профессионализм наших врачей гарантирует высокую эффективность и полную безопасность при лечении заболеваний. В нашей клинике работают врачи высшей категории, кандидаты наук с опытом работы более 10 лет.
Точность диагностики. Клиника оснащена оборудованием экспертного класса и предлагает полный спектр современных лабораторных исследований от ведущих лабораторий г. Москвы по минимальным ценам.
Удобство и доступность цен. Удобное расположение в центре Москвы и минимальные цены на диагностику и лечение делают нашу клинику доступной каждому пациенту.
Новейшие методы лечения. Авторские методики лечения, строгое следование стандартам оказания медицинской помощи гарантируют максимально быстрое и эффективное лечение каждому пациенту.

Записаться на приём

Наши доктора проводят диагностику и лечение различных заболеваний с использованием современных технологий.

Администрация клиники принимает все меры по своевременному обновлению прейскуранта, размещенного на сайте.

Читайте также: