Ушиб легких при дтп последствия у человека

Обновлено: 27.04.2024

Гемоторакс является одним из наиболее частых последствий травм грудной клетки. Раннее выявление и лечение гемоторакса имеют первостепенное значение для прогноза заболевания. В работе отражены особенности патофизиологии, гемодинамики, респираторного ответа, физиологического разрешения и поздней физиологической реакции на гемоторакс. Клинические проявления при травмах грудной клетки зависят от механизма повреждения и вовлеченных органов. В отличие от проникающей травмы грудной клетки биомеханическая сила, необходимая для получения значительного тупого повреждения грудной клетки, часто приводит к множественным травмам, включая травмы живота, головы и конечностей. Лечение гемоторакса подразделяется на периоды: в раннюю фазу (к примеру, при геморрагическом шоке, нарушениях дыхания или свернувшемся гемотораксе) и в позднюю фазу (при фибротораксе и эмпиеме плевры). Наличие 1500 мл и более крови в плевральной полости или динамическое поступление более 250 мл крови ежечасно в течение трех часов подряд через дренажную трубку являются показаниями для хирургического вмешательства при проникающих повреждениях грудной клетки. Решение о ранней ликвидации остаточного гемоторакса / кровяных сгустков при помощи видеоассистированной торакоскопии значительно снижает поздние осложнения, такие как эмпиема, фиброторакс и необходимость поздней вторичной торакотомии. Кроме того, раннее применение видеоассистированной торакоскопии сокращает продолжительность пребывания в стационаре по сравнению с дренированием плевральной полости или консервативным лечением гемоторакса.

1. Broderick S.R. Hemothorax: Etiology, diagnosis and management. Thorac Surg Clin. 2013. № 23 (1). Р. 89–96.

2. Boersma W.G., Stigt J.A., Smit H.J. Treatment of haemothorax. Respir Med. 2010. № 104 (11). Р. 1583–1587.

3. ATLS Subcommittee; American College of Surgeons’ Committee on Trauma; International ATLS working group. Advanced trauma life support (ATLS®): the ninth edition. Journal of Trauma and Acute Care Surgery. 2013. № 74 (5). Р. 1363–1366.

4. Huang F.D., Yeh W.B., Chen S.S., Liu Y.Y., Lu I.Y., Chou Y.P., Wu T.C. Early Management of Retained Hemothorax in Blunt Head and Chest Trauma. World J. Surg. 2018. № 42 (7). Р. 2061–2066.

5. Miyahara S., Iwasaki A. Diagnosis and Treatment of Hemothorax. Kyobu Geka. 2015. № 68 (8). Р. 650–653.

6. Kugler N.W., Carver T.W., Milia D., Paul J.S. Thoracic irrigation prevents retained hemothorax: A prospective propensity scored analysis. J. Trauma Acute Care Surg. 2017. № 83 (6). Р. 1136–1141.

7. Cohen N.S., Braig Z., Collins J.N. Prevalence and Management of Posttraumatic Retained Hemothorax in a Level 1 Trauma Center. Am Surg. 2018. № 84 (9). Р. 369–371.

8. Scott M.F., Khodaverdian R.A., Shaheen J.L., Ney A.L., Nygaard R.M. Predictors of retained hemothorax after trauma and impact on patient outcomes. Eur. J. Trauma Emerg Surg. 2017. № 43 (2). Р. 179–184.

9. Самаков А.А., Сопуев А.А., Султакеев М.З., Ташиев М.М., Искаков М.Б. Пути оптимизации тактико-технических аспектов лечения ранений сердца // Вестник КГМА им. И.К. Ахунбаева. 2018. № 5–6. С. 25–33.

10. DuBose J., Inaba K., Demetriades D., Scalea T.M., O’Connor J., Menaker J., Morales C., Konstantinidis A., Shiflett A., Copwood B. AAST Retained Hemothorax Study Group. Management of post-traumatic retained hemothorax: a prospective, observational, multicenter AAST study. J. Trauma Acute Care Surg. 2012. № 72 (1). Р. 11–22.

11. Holsen M.R., Tameron A.M., Evans D.C., Thompson M. Intrapleural Tissue Plasminogen Activator for Traumatic Retained Hemothorax. Ann Pharmacother. 2019. № 53 (10). Р. 1060–1066.

12. Hendriksen B.S., Kuroki M.T., Armen S.B., Reed M.F., Taylor M.D., Hollenbeak C.S. Lytic Therapy for Retained Traumatic Hemothorax: A Systematic Review and Meta-analysis. Chest. 2019. № 155 (4). Р. 805–815.

13. Kugler N.W., Carver T.W., Paul J.S. Thoracic irrigation prevents retained hemothorax: a pilot study. J. Surg. Res. 2016. № 202 (2). Р. 443–448.

14. Savage S.A., Cibulas G.A. 2nd, Ward T.A., Davis C.A., Croce M.A., Zarzaur B.L. Suction evacuation of hemothorax: A prospective study. J. Trauma Acute Care Surg. 2016. № 81 (1). Р. 58–62.

15. Chou Y.P., Lin H.L., Wu T.C. Video-assisted thoracoscopic surgery for retained hemothorax in blunt chest trauma. Curr Opin Pulm Med. 2015. № 21 (4). Р. 393–8.

16. Вишневский А.А., Адамян А.А., Акылбеков И.К., Ромашов Ю.В., Сопуев А.А. Биологически активные композиции на основе гелевина в лечении эмпиемы плевры // Хирургия. 1991. № 6. С. 109–111.

17. Sanna S., Bertolaccini L., Brandolini J., Argnani D., Mengozzi M., Pardolesi A., Solli P. Uniportal video-assisted thoracoscopic surgery in hemothorax. J. Vis. Surg. 2017. № 3. Р. 126.

18. Lin H.L., Tarng Y.W., Wu T.H., Huang F.D., Huang W.Y., Chou Y.P. The advantages of adding rib fixations during VATS for retained hemothorax in serious blunt chest trauma – A prospective cohort study. Int J Surg. 2019. № 65. Р. 13–18.

19. Ahmad T., Ahmed S.W., Soomro N.H., Sheikh K.A. Thoracoscopic evacuation of retained post-traumatic hemothorax. J. Coll. Physicians Surg Pak. 2013. № 23 (3). Р. 234–236.

20. Majercik S., Vijayakumar S., Olsen G., Wilson E., Gardner S., Granger S.R., Van Boerum D.H., White T.W. Surgical stabilization of severe rib fractures decreases incidence of retained hemothorax and empyema. Am. J. Surg. 2015. № 210 (6). Р. 1112–1116.

21. Srinivasan A., Sivaramakrishnan M., Pattabhiraman V.R., Vinod V.G. Medical thoracoscopic cryoevacuation: A novel technique to manage retained hemothorax. Lung India. 2019. № 36 (4). Р. 356–359.

22. Huang D., Zhao D., Zhou Y., Liu H., Chen X.. Intrapleural Fibrinolytic Therapy for Residual Coagulated Hemothorax After Lung Surgery. World J. Surg. 2016. № 40 (5). Р. 1121–1128.

Гемоторакс является одним из наиболее частых последствий травм грудной клетки. Раннее выявление и лечение гемоторакса имеет первостепенное значение для прогноза заболевания. Около 60 % политравм связаны с травмой грудной клетки. По данным ВОЗ ежегодно в мире в результате травм и других несчастных случаев (внешних причин) погибают более 5 миллионов человек. Причем следует отметить, что более 70 % смертности от внешних причин приходится на трудоспособный возраст. Четвертая часть смертей связана с травмой грудной клетки [1].

Цель исследования: определение основных понятий и современных принципов диагностики и лечения гемоторакса для улучшения результатов ведения пациентов с этой патологией.

Этиология. Причины гемоторакса обычно подразделяются на травматические и нетравматические. Травматический гемоторакс является результатом тупой или проникающей травмы. Нетравматический гемоторакс может развиваться при различных заболеваниях или расстройствах, таких как неоплазия, легочная секвестрация, разрыв плеврального сращения в случае пневмоторакса, легочный инфаркт, туберкулез, легочная инфекция (например, геморрагическая лихорадка денге), легочные артериовенозные фистулы и абдоминальные аномалии [2].

Патофизиология. Интраплевральные или экстраплевральные травмы способны привести к гемотораксу. Физиологический ответ на гемоторакс может проявляться в раннем или позднем вариантах. Ранний ответ возможен в двух основных аспектах: гемодинамическом и дыхательном. Поздний ответ проявляется в двух формах: эмпиема и фиброторакс.

Степень тяжести патофизиологического ответа зависит от места повреждения, функционального резерва пациента и объема кровопотери [1].

Гемодинамический ответ является многофакторным ответом и зависит от тяжести гемоторакса в соответствии с его классификацией. Гемоторакс классифицируется в зависимости от количества кровопотери: минимальная, умеренная и массивная.

Минимальный гемоторакс определяется как кровопотеря без значительных гемодинамических изменений. Так, например, кровопотеря до 750 мл у пациента с весом 75 кг обычно протекает без какого-либо значительного гемодинамического ответа и классифицируется как минимальный гемоторакс. Гемодинамический ответ часто корректируется в зависимости от количества кровопотери, основного заболевания и места повреждения.

Если у пациента в плевральной полости уже имеется спаечный процесс, спайки могут ограничивать количество кровопотери, особенно из источников низкого давления, и способны спасти жизнь.

Кровопотеря более 30 % объема крови (1500–2000 мл) обычно связана с геморрагическим шоком (массивным гемотораксом) [3].

Респираторный ответ. На респираторную реакцию влияют многочисленные факторы. Дыхательная недостаточность, связанная с травмой, может возникнуть прямо или косвенно.

Косвенными причинами дыхательной недостаточности являются легочная инфекция, фиброторакс как позднее осложнение и травмы у пациентов с основным заболеванием.

Дыхательная недостаточность, связанная непосредственно с травмой, возникает в результате прямого повреждения легких, грудной стенки и сердца или системного ответа в форме ОРДС в результате диффузного альвеолярного повреждения с увеличением проницаемости капилляров [4].

Физиологическое разрешение гемоторакса. Дефибринация гемоторакса начинается через несколько часов после его образования. Некоторая степень дефибринации гемоторакса приводит к неполному свертыванию. После того как произошел лизис гемоторакса путем воздействия плевральных ферментов, увеличивается концентрация белка. Внутриплевральное гиперосмотическое давление создает положительный осмотический градиент и способствует образованию плеврального выпота.

Таким образом, относительно небольшое количество крови в плевральной полости может создавать эффект, аналогичный влиянию хронических субдуральных гематом, с течением времени втягивая жидкости и вызывая большой выпот с небольшим фактическим содержанием крови [3].

Поздняя физиологическая системная реакция. К поздним физиологическим реакциям гемоторакса относятся эмпиема и фиброторакс.

Первичное или вторичное инфицирование гемоторакса завершается эмпиемой. Бронхотрахеальные повреждения, травмы пищевода, диафрагмальные и субдиафрагмальные повреждения, скопление жидкости в субдиафрагмальной области и постхирургическое инфицирование способствуют развитию посттравматической эмпиемы (рис. 1) [5].

Рис. 1. Рентгенография грудной клетки; левосторонний гемоторакс после тупой травмы

Фиброторакс возникает в результате отложения фибрина на плевральных поверхностях. Недренируемая плевральная жидкость независимо от ее происхождения вызывает воспалительный ответ и приводит к воспалительному процессу на поверхности висцеральной и париетальной плевры. Стенки грудной клетки и диафрагма также поражаются аналогичным процессом, что в целом приводит и к поражению легочной ткани. Поражение легких ограничивает дыхательную функцию и, как правило, уменьшает объем легких [6].

Клинические проявления. При травмах грудной клетки клинические проявления зависят от механизма повреждения и перечня вовлеченных органов. Пациенты, перенесшие тупую травму грудной клетки, подвергаются значительному риску, который связан с характером травмы, осложнениями и смертностью [7]. В отличие от проникающей травмы грудной клетки биомеханическая сила, необходимая для получения значительного тупого повреждения грудной клетки, часто приводит к множественным травмам, включая травмы живота, головы и конечностей [8].

Тупые травмы грудной клетки. Тупые травмы грудной клетки могут вызывать гемоторакс, ушиб легкого, разрыв легочной артерии, травматическую легочную псевдокисту, легочную гематому, травматическую асфиксию и повреждения костного скелета. Множественные переломы ребер являются наиболее распространенными последствиями при тупых травмах грудной клетки и встречаются примерно в 36–50 % случаев (около 36 % с правой стороны и 51 % с левой стороны).

Небольшой гемоторакс может быть пропущен во время физического обследования и даже рентгенографии грудной клетки.

Повреждения грудной стенки подразделяются на простые и сложные.

Простые повреждения грудной стенки состоят из менее чем трех переломов ребер и поверхностных повреждений мягких тканей. Этот тип травмы обычно можно лечить консервативно.

Переломы трех или более ребер и флоттирующий перелом грудной клетки относятся к категории сложных повреждений грудной стенки и часто могут быть связаны со значительной степенью гемоторакса.

Гемоторакс может развиться через некоторое время после получения травмы. Возможным механизмом развития отсроченного гемоторакса является смещение сломанных ребер с разрывом паренхимы легких, повреждением диафрагмы или разрывом межреберных сосудов [1, 9].

Тупые внутригрудные травмы. Повреждения сосудов при тупых внутригрудных травмах обычно приводят к большим гемотораксам. Разрыв больших сосудов и травмы сердца могут привести к кровотечениям в плевральное пространство и последующей сосудистой ишемии. Реже при небольших сосудистых повреждениях могут возникать кровяные сгустки, которые способны остановить кровотечение.

В зависимости от характера и локализации повреждения меняется симптоматика, которая варьирует от менее тяжкой до тяжелой. Респираторные проявления, связанные с большим гемотораксом, а также тупость при перкуссии и отсутствие дыхательных шумов отмечаются как типичные признаки и симптомы при этой патологии [1, 4, 10].

Проникающая травма. Наиболее распространенной причиной гемоторакса при проникающих ранениях является прямое повреждение сосудов грудной клетки. Также не следует упускать из виду и повреждения других внутригрудных структур, включая повреждения паренхимы сердца и легких. Травма паренхимы легких при проникающих ранениях грудной клетки очень распространена и обычно самоограничена, но эти повреждения обычно приводят к гемопневмотораксу (рис. 2) [11].

Рис. 2. Гемоторакс при проникающей травме. Рана, прикрытая сгустком, при удалении которого кровотечение возобновляется

Клинические проявления при травматическом гемотораксе. В случае травмы грудной клетки следует провести тщательный и точный медицинский осмотр. Кровь в плевральной полости распространяется в положении лежа на спине и может быть легко пропущена во время физикального осмотра. Настоятельно рекомендуется также выполнять физикальное обследование пациента в вертикальном положении или в небольшом обратном положении Тренделенбурга, чтобы выявить меньшие гемотораксы. Менее 500 мл крови в костофреническом угле можно не заметить при физикальном обследовании (рис. 3).

Рис. 3. Левосторонний гемоторакс и ателектаз левой нижней доли

Гемоторакс также может возникнуть в результате внутрибрюшной травмы. Возможность повреждения органов брюшной полости, например селезенки, печени, желудка или сосудов, должна быть рассмотрена в каждом случае гемоторакса и особенно в случае встречающегося диафрагмального повреждения [12].

Лечебно-диагностическая система. Лечение гемоторакса подразделяется на периоды: в раннюю фазу (к примеру, при геморрагическом шоке, нарушениях дыхания или свернувшемся гемотораксе) и в позднюю фазу (при фибротораксе и эмпиеме плевры).

Одной из наиболее опасных и коварных закрытых травм выступает ушиб легкого. Данное повреждение поддается терапии, тем не менее, в ряде случаев имеется вероятность достаточно тяжелых осложнений и даже возможен летальный исход, так как легкие являются жизненно важным органом, без которого насыщение организма кислородом становится невозможным.

Ушибом именуется повреждение мягких тканей без перфорации оных. При ушибе легочных тканей образуются кровоизлияния, повреждаются бронхи и сосуды, но при этом оболочка легких, то есть плевра, остается целой. В ряде случаев в тканях легких могут возникать полости, наполненные кровью либо воздухом

Ушиб легкого возникает вследствие удара, сдавливания либо сотрясения органа. Причинными факторами травмы могут быть различные явления. Наиболее часто пациенты с подобным диагнозом поступают в клинику после происшествий на дороге.

Особенно повышается риск образования легочного ушиба у водителей вследствие удара грудиной об руль. Описываемая травма может выступать результатом резких ударов в грудную клетку и даже обыкновенного падения.

Что может выступать причиной ушиба легких

По большей части, ушибы легочных тканей происходят по причине разнообразных травм грудной клетки, которые развиваются вследствие следующих ситуаций:

ушиб легких при ДТП;
ушиб легкого при падении с достаточной высоты;
производственные травмы из-за неаккуратного обращения с техникой и прочие.

Кроме ушиба легких, у пациентов также нередко диагностируются переломы грудной кости, ребер и травмы сердечной мышцы.

Как определить ушиб легкого?

Предположить наличие столь коварного повреждения редко возможно непосредственно после происшествия. Данное становится возможным по той причине, что симптоматические проявления достаточно часто возникают спустя некоторый временной промежуток после случившегося инцидента.

С течением времени, на фоне ушиба легкого, у пациента развивается такая клиническая картина:

Повышающаяся интенсивность одышки, которая начинает возникать даже в состоянии покоя.
В месте удара грудной клеткой постепенно наливается гематома.
В грудной клетке прослушиваются хрипы влажного характера при дыхании.
При ушибе легкого наблюдается быстро распространяющийся цианоз, то есть посинения кожного покрова.
У пациента приобретает выраженный характер тахикардия.
В некоторых случаях, пациент может обнаружить кровяные вкрапления в отхаркиваемой слизи.
Болевой синдром носит явно выраженный характер, особенно заметным становится на фоне глубокого вдоха.
В ряде случаев возможна остановка дыхания, но подобное – редкость.

Когда у пострадавшего человека наблюдается совокупность нескольких признаков из перечисленных, требуется безотлагательная диагностика органов, которые располагаются в грудной клетке для того, чтобы определить точных характер травмы и степень поврежденности легких.

Важно! Ушиб легкого симптомы и лечение, которого могут существенно отличаться в зависимости от характера полученных травм может диагностировать только врач используя необходимые средства.

Помощь экстренного характера при подозрении на легочный ушиб

Пострадавшему при травме грудной клетки требуется оказать помощь неотложного характера. Данная помощь поспособствует минимализации негативных последствий, не допустит развития осложнений и сможет облегчить симптоматические проявления.

Для этого, в область травмы требуется расположить холодный компресс, который может быть представлен пакетом со льдом либо охлажденная до ледяной температуры вода в бутылке. Ледяные компрессы накладываются несколько раз на протяжении 1 суток, длительность процедуры составляет 5-10 минут.

Чрезмерной длительности воздействие холода на область грудной клетки является нежелательным, так как имеется шанс спровоцировать обморожение кожных покровов либо же заболевание простудного характера. По этой причине запрещается оставлять холодный компресс на грудине потерпевшего на длительный срок.

Кроме указанного, пострадавшему требуется обеспечить покой и ограничить его движения, так как они могут привести к еще большим повреждениям органов грудной клетки. Наилучшим вариантом выступает полусидячее положение пациента на протяжении первых часов, после получения травмы.

Важно! Никаких фармакологических препаратов до консультации со специалистом применять нельзя, так как подобное может спровоцировать осложнение дыхательной функции пациента.

Диагностирование легочных ушибов

Установить точный диагноз при наличии травмы области грудной клетки способны исключительно медицинские специалисты.

Для того чтобы диагноз был максимально точным, применяются следующие методики, рассмотренные в таблице:

Используемые методы диагностики
Методика	Что обеспечивает
Внешний осмотр пациента	При условии наличия кровоизлияния в месте травмации у специалиста появляется возможность предположить вероятный ушиб легких.
Аускультация	Прослушивание легких производится при использовании специализированных инструментов – фонендоскопа и стетоскопа. В редких случаях специалист может приложить ухо к грудной клетке пострадавшего. При помощи аускультации возможно достоверно отметить наличие ушиба, так как при подобной травме отчетливо прослушиваются хрипы в легких влажного характера. Хрипы имеют некоторое сродство со звуками, которые возникают в ходе поступления воздуха сквозь жидкость. Подобный хрип может иметь мелкопузырчатый характер – возникает в мелких бронхах и сходен по звучанию с пузырьками воздуха, которые быстро лопаются. В том числе, при ушибе вероятно возникновение среднепузырчатого хрипа, который доносится из средних бронхов.
УЗИ (на фото)	Методика ультразвукового исследования, которая показывает достаточную степень информативности. При просвете ультразвуком на дисплее прибора отражается в пораженной области эхопозитивный участок.
Рентгенологическое исследование органов	В ходе выполнения рентгенографии на участках тканях, которые повреждены, возникает затемнение полиморфного характера. Помимо указанного, исходя из данных, предоставленных рентгеновскими снимками, становится возможным судить о том – наличествует ли гематом в легких. Ушиб также может становиться причиной возникновения кистозных образований легких, которые заполнены воздушными массами. Требуется принимать во внимание, что рентгенологические признаки подобной травмы не всегда отображаются сразу. По этой причине, когда имеется такая возможность, требуется произвести компьютерную томографию грудины. Она предоставит специалистам более детализированную картину повреждений, даже при условии малого временного промежутка, прошедшего после ее получения пациентом.
Изучения состава крови на газовую часть	Подобный анализ предоставляет возможность обнаружить понижение в крови показателей кислорода, которое нередко возникает при легочных ушибах.
Фибробронхоскопия	Данная методика обследования выполняется при использовании специализированного прибора – бронхоскопа. Он представляет из себя полую трубку с источником освещения, которая вводится в полость бронхов и дает возможность детализированного рассмотрения состояния слизистых покровов бронхиального древа. Специалист производит осмотр и выявляет наличие отечности, участков с воспалительными процессами, скопления крови и гиперемии.

Лишь применение аппаратной диагностики в совмещении с лабораторными исследованиями предоставляет возможность получения полноценной картины имеющегося ушиба легких. Видео в этой статье ознакомит пациентов с опасностью ушибов тканей легкого.

Методики терапии легочных ушибов

Инструкция лечебных мероприятий при легочном ушибе во многом имеет зависимость от степени тяжести повреждения и присутствия сопутствующих травм. Основная цель, которая преследуется медиками при терапии ушиба легкого, заключается в недопущении открытия легочного кровотечения и пневмонии. В том случае, когда пневмония все-таки развилась, то терапия направляется на ликвидацию воспалительного процесса легочных тканей.

Внимание! При травмациии органа легкой степени терапия обычно имеет выражение в виде абсолютного покоя пациента и использования фармакологических лекарственных препаратов обезболивающего спектра воздействия.

Болезненность области грудной клетки может продолжаться на протяжении временного промежутка, равного 2-5 суткам. Слабость в функциональном плане у травмированного легкого в указанный период становится причиной затрудненности вдоха, а также возникает экспираторная одышка.

Когда диагностирован сильный легочный ушиб, зачастую назначается терапия, которая включает применение фармакологических лекарств противовоспалительного спектра воздействия. Нередко применяется антибактериальная терапия.

Она является необходимостью, так как предотвращает развитие опасного для жизни осложнения, такого как воспаление легочных тканей. Так как именно пневмония, развившаяся вследствие ушиба легкого способна приводить к летальному исходу.

Наиболее часто для этой цели назначается антибиотик расширенного спектра воздействия Цефтриаксон. В некоторых ситуациях для того, чтобы извлечь излишки скопившейся слизи применяют санационную бронхоскопию – мокрота эвакуируется из бронхов под контролем видеоаппаратуры.

По истечении нескольких суток после факта травмирования, специалист может прописать физиотерапевтические процедуры – они способны улучшить состояние пациента, снизить интенсивность воспалительного процесса и рассасывают гематомы.

В первые сутки после повреждения нежелательно воздействие тепла. Данное обстоятельство обуславливается тем, что высокая температура способна повысить степень отечности и стать провоцирующим фактором возникновения и прогрессирования воспалительных процессов.

Для того, чтобы предотвратить разнообразные осложнения, а также для оздоровления и укрепления поврежденного легкого требуется выполнять комплексы определенных специализированных дыхательных упражнений. Данная гимнастика выполняется после того, как все симптоматические проявления исчезают, а лечение близится к завершению.

Последствия легочного ушиба

Когда травма не была своевременно выявлена, ее последствия могут принимать опасный характер. Наиболее частым осложнением ушиба легкого выступает посттравматическое воспаление легочных тканей. Подобная пневмония является крайне опасным патологическим процессом, который не рекомендуется игнорировать, так как имеется повышенная вероятность наступления летального исхода.

Внимание! Последствия ушиба легких часто бывают необратимыми, именно поэтому необходимо обратиться за медицинской помощью как можно раньше. Только врач после проведения необходимого обследования и установления причины травмы сможет подобрать корректное лечение.

Одной из основных задач медиков при ушибе подобного плана выступает предотвращения острого повреждения. Его возникновение может произойти по истечении полутора часов после получения травмы.

В качестве последствия ушиба также способно выступать развитие воспалительного процесса системного характера. Одним из последствий также выступает резкое понижение показателей кислорода крови.

Осложнения

В качестве осложнения ушиба легкого может выступать не только воспалительные процессы легочных тканей, но также и плевропульмональный шок, который без экстренного медицинского вмешательства гарантировано приводит к смерти пациента. Скопления воздушных масс в легком оказывает воздействие давящего характера на магистральные сосуды крови, что приводит к сбоям в функции сердечной мышцы и способствует возникновению интенсивного раздражения нервных окончаний грудной клетки.

Когда пострадавший совершил своевременное обращение к медицинским специалистам, и ему была оказана помощь, чаще всего любых осложнений ушиба легкого возможно избежать. Пациент полностью выздоравливает и его уровень жизни остается прежним.

Важно! Для лечения легочного ушиба легкого характера требуется порядка 5-7 суток, а тяжелые излечиваются за 1-2 месяца. Реабилитационный период составляет от 2 недель и более.

Цена бездействий в свою очередь высока, а последствия могут быть необратимыми.

Примерно у 30% пострадавших с сочетанной травмой имеются тяжелые повреждения груди [10]. Легкие, занимающие большую часть плевральной полости и располагающиеся в непосредственной близости от костного каркаса грудной клетки, повреждаются в большинстве этих наблюдений прямо или косвенно. При этом чаще возникают ушибы и разрывы, значительно реже образуются полости в легком [4, 7, 11, 12]. Анализ литературы [2] свидетельствует о терминологической путанице таких понятий, как ушиб легкого, контузия, разрыв, гематома легкого. Ушиб легкого, впервые подробно описанный Morgagni [6] в 1761 г., является наиболее распространенным видом повреждения легкого при закрытой сочетанной травме (17-70%) и служит одним из важнейших факторов, определяющих возникновение осложнений и летальных исходов в посттравматическом периоде [1, 2, 10]. В англоязычной литературе R. Smith [6] в 1840 г. впервые описал множественные заполненные кровью полости в легком без разрыва плевры у погибшего от закрытой травмы груди. В современных публикациях травматические полости в легком обозначаются как полостные легочные образования, псевдокисты, псевдокистозные гематомы, травматические кисты, травматические полости легкого, пневматоцеле, гемопневматоцеле и др. [4, 5, 9, 11, 12]. В отличие от ушибов легкого, по данным литературы [4, 7], частота этих видов повреждения составляет не более 2% всех легочных травм и 0,1% закрытых травм груди. В эксперименте [8] было доказано, что тяжесть и распространенность повреждения легкого зависят от двух факторов: скорости удара и степени эластичности грудной клетки. Высокая скорость повреждающего фактора приводит к альвеолярной травме или субплевральным гематомам, тогда как низкая скорость - к центральным разрывам легкого или разрывам крупных бронхов. Эластичность грудной клетки у молодых людей обусловливает полную передачу силы удара на легкое, которое разрывается из-за резкого увеличения внутритканевого давления, в то время как костный каркас остается целым. Этим объясняется тот факт, что более 80% пострадавших с гематомами легких - лица моложе 30 лет и дети [4, 5, 7, 13]. Методы лечения варьируют от обширных резекционных вмешательств [3] до исключительно консервативной терапии [4, 7, 12].

Материал и методы

За последние 10 лет (2000-2009 гг.) в НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского находились на лечении 156 пострадавших с различными формами легочных кровоизлияний после закрытой травмы груди. Среди них мужчин было 134 (85,9%), женщин - 22 (14,1%). Средний возраст пациентов составил 34,3 года (от 15 до 83), тогда как при всех наблюдениях закрытой травмы груди - 48,1 года. Алкогольное опьянение при поступлении было зафиксировано у 41 (26,3%) пострадавшего, суицидальный характер травмы - у 11 (7,05%). В течение первых 2 ч после травмы в стационар было доставлено большинство пострадавших (113, или 72,4%), позже суток - 17 (10,9%) человек. По механизму травмы превалировали дорожно-транспортные происшествия и падение с высоты (табл. 1). Травма груди имела односторонний характер в 85 наблюдениях (справа - 50, слева - 35) и двусторонний в 71 наблюдении. Сопутствующие повреждения представлены в табл. 2. Патологическое содержимое в плевральной полости имелось у 115 (73,7%) из 156 пациентов с легочными кровоизлияниями, в том числе гемопневмоторакс был у 83, гемоторакс - у 20, пневмоторакс - у 12. Пневмомедиастинум наблюдали у 52 (33,3%) пациентов, при этом только у 1 пострадавшего он был единственным клиническим проявлением травмы легкого, у остальных эмфизема средостения сочеталась с пневмотораксом или гемопневмотораксом. Легочное кровотечение различной степени наблюдалось только у 86 (55,1%) пострадавших. Продолжительность легочного кровотечения варьировала от 1 до 27 сут (в среднем 6,5 сут). Изолированное повреждение груди диагностировано у 39 пациентов, что составило 25% всех наблюдений легочных кровоизлияний. Сочетанная травма груди имелась у 117 (75%) пострадавших, 74 из них потребовались хирургические вмешательства на других анатомических областях, среди которых видеолапароскопическая санация брюшной полости (9), лапаротомия, спленэктомия (17), ушивание разрывов печени (5), холецистэктомия (2), остеосинтез позвоночника (6), костей конечностей (9), трепанация черепа (2) и хирургическая обработка ран (19). Из 117 наблюдений сочетанной травмы груди повреждение двух анатомических областей выявлено у 37, трех - у 44, четырех - у 27, пяти - у 9 пострадавших. Соотношение изолированной и сочетанной травмы у пострадавших с легочными кровоизлияниями составило 1:3, тогда как в целом при закрытой травме груди - 3:2. Сопутствующие заболевания имелись у 53 (34%) пациентов, среди которых доминировали алкогольная зависимость и сердечно-сосудистые заболевания.

Во всех 156 наблюдениях выполнялась полипозиционная рентгенография груди. Оценивали как характер патологических изменений легких, так и наличие содержимого в полости плевры, переломов костного каркаса груди. Исследование проводили сразу при поступлении, далее с периодичностью 1 раз в 1-3 дня в зависимости от характера выявленных изменений. В целом нами проанализировано 776 рентгенограмм (от 2 до 8 исследований). Верификация данных рентгенологического исследования проведена путем их сопоставления с результатами КТ, интраоперационными и секционными данными.

В 145 наблюдениях легочных кровоизлияний была выполнена спиральная компьютерная томография (СКТ) грудной клетки, всего 396 исследований (от 1 до 7), на 1-2, 5-6 и 9-10-е сутки после травмы, далее в зависимости от характера остаточных изменений 1 раз в 10 дней.

Диагностическая бронхоскопия проводилась пострадавшим с признаками легочного кровотечения при поступлении, а также при подозрении на гематому легкого по данным лучевой диагностики. Первичное исследование выполняли всего у 81 пострадавшего, кратность и количество санационных бронхоскопий зависела от интенсивности легочного кровотечения и динамики патологического процесса.

Для математической обработки полученных данных использовали статистические пакеты MS Excel и Statistica v6.0. Результаты исследований проверены на достоверность по t-критерию Стьюдента, χ 2 - критерию Пирсона. В случае отклонения от нормального распределения для сравнения данных использовали непараметрический критерий Манна-Уитни для несвязанных выборок. Достоверными считали различия при p Рисунок 1. Рентгенограммы пациента после закрытой травмы груди. а — 1-е сутки: негомогенное затенение левого легочного поля за счет ушиба; б — 10-е сутки: положительная динамика в виде повышения прозрачности верхних и средних отделов левого легочного поля. На фоне сохраняющегося затенения нижней доли левого легкого определяются две полости с горизонтальным уровнем жидкости; в — 30-е сутки: положительная динамика — усиление прозрачности легочного поля, уменьшение размеров полостей в легком при одновременном исчезновении газового компонента. в том числе у 28 пострадавших эти изменения дифференцировать от гидроторакса не представлялось возможным. В 17 (10,9%) наблюдениях снижение прозрачности легких было расценено как интерстициальный отек или гиповентиляция, у 13 (8,3%) - как пневмония. Лишь в 2 наблюдениях были выявлены тонкостенные полости с газом и жидкостью в легком на фоне некоторого снижения прозрачности легочного поля, все остальные наблюдения травматических газосодержащих легочных полостей в течение первых 3-4 сут, по данным рентгенологического исследования, остались незамеченными из-за сопутствующего ушиба ткани легкого. В одном наблюдении гематома нижней доли правого легкого была расценена как расширение тени сердца.

На основании данных СКТ на 1-2-е сутки после травмы у всех 145 обследованных были выявлены изменения легких в виде полиморфных участков повышения плотности паренхимы от -256 до 38 ед.Н с нечеткими контурами, неправильной формы, сливного характера и с четкой визуализацией просвета бронхов, что было расценено как геморрагическое пропитывание ткани легкого или ушиб. Распространенность ушиба легкого ни в одном наблюдении не совпадала с долевыми или сегментарными границами. Ушиб одного легкого выявлен в 79 наблюдениях (справа - 46, слева - 33) и обоих - в 66. У 64 пациентов зоны ушиба имелись одновременно в двух долях, у 17 он был тотального характера, распространяясь на все легкое, у 13 пострадавших ушиб занимал лишь один сегмент. Распространенность ушиба в среднем составила 4,2 сегмента легкого.

Разрывы легкого с образованием полостей в толще ткани в сочетании с очагами ушиба на основании данных СКТ были верифицированы у 97 пациентов (рис. 2, а), Рисунок 2. Спиральные компьютерные томограммы пациента после закрытой травмы груди. а — 1-е сутки: коллабирование правого легкого на 1 /₃ объема за счет пневмоторакса. В проекции VII—X сегментов правого легкого и X сегмента левого легкого определяются зоны ушибов, на этом фоне контуры гематомы нечеткие, что затрудняет оценку ее объема. В нижней доле правого легкого определяются включения газа; б — 9-е сутки: обратное развитие ушиба левого легкого; объем и интенсивность ушиба правого легкого уменьшились, визуализируется гематома объемом 103 см 3 с наличием включений газа объемом 31 см 3 , по ходу междолевой плевры единичное включение газа 5 см 3 ; в — 29-е сутки: положительная динамика в виде уменьшения объема травматической полости до 60 см 3 и обратного развития ушиба нижней доли правого легкого; вокруг полости и в прилежащей междолевой плевре определяются участки пневмофиброза; г — 3,5 мес: обратное развитие травматической полости с формированием субплевральн однако в большинстве этих наблюдений имелись трудности в определении точных размеров и объема гематомы легкого из-за коллабирования или наличия массивного ушиба ткани легкого. По этой же причине не были диагностированы разрывы крупных бронхов, имевшие место у 3 пострадавших с легочными кровоизлияниями. Истинные гематомы легкого без включений газа при первичном исследовании определялись у 23 пациентов, объем их составил от 3,5 до 194 см 3 (в среднем 49,2±16,5 см 3 ). У 57 пострадавших структура гематомы при первичном исследовании была неоднородной за счет включений плотности газа, у 17 пациентов полость в легком содержала только газ. Диаметр газосодержащих полостей в легком колебался от 3 до 116 мм (в среднем 41,9±12,3 мм), объем от 3 до 370 см 3 . В 16 из 97 наблюдений определялись множественные полости в легком, в том числе в 12 - односторонние, в 4 - двусторонние.

Фибробронхоскопия при легочных кровоизлияниях позволяла дифференцировать источник и интенсивность легочного кровотечения, а в 2 из 3 наблюдений разрывов бронха - установить точный диагноз. Следует отметить, что у 12 пострадавших, находившихся на ИВЛ, признаки состоявшегося легочного кровотечения установлены только при бронхоскопии.

Базовая терапия включала антибиотики широкого спектра действия, коррекцию показателей гомеостаза, отхаркивающие и обезболивающие препараты, щелочные ингаляции, а также санационные бронхоскопии, постуральный дренаж и гемостатическую терапию при наличии признаков легочного кровотечения. На фоне комплексного консервативного лечения у 154 пострадавших отмечалась постепенная положительная динамика, что проявлялось регрессией очагов ушиба и полостей в легком, однако у 67 из них в посттравматическом периоде имелись воспалительные осложнения со стороны легких, 2 умерли от шока и кровопотери на 3-4-е сутки после травмы.

Из 115 пострадавших с гемопневмотораксом дренирование плевральных полостей выполнено у 94, пункция плевральной полости - у 5. У 16 пострадавших с минимальным гемопневмотораксом проводилось динамическое наблюдение и консервативное лечение. Дополнительные пункции и/или дренирование плевральных полостей произведено в 35 наблюдениях, дренирование переднего средостения в связи с нарастающей эмфиземой - в 1.

Положительная динамика рентгенологической картины при легочных кровоизлияниях характеризовалась снижением интенсивности затенения легочных полей начиная с 3-5-х суток после травмы. На этом фоне в указанные сроки в 29 наблюдениях выявлены ранее не определявшиеся очаговые, интенсивные, округлой формы тени с четкими контурами, в том числе в 7 наблюдениях - с горизонтальным уровнем жидкости (рис. 1, б). При сравнении с данными СКТ из указанных 29 наблюдений газовые включения в гематоме легкого имелись в 11. В динамике во всех этих наблюдениях отмечалась тенденция к уменьшению размеров гематомы при одновременном снижении интенсивности затенения (рис. 1, в). Полости, заполненные только газом, по данным рентгенологического метода визуализировались только в 3 наблюдениях.

Воспалительные и гнойные торакальные осложнения имелись у 80 пострадавших, что составило 51,3% общего числа больных с легочными кровоизлияниями. Среди них пневмония была у 45 (28,8%) больных, экссудативный плеврит - у 23 (14,7%), серозно-фибринозный перикардит - у 6 (3,8%), абсцесс легкого - у 22 (14,1%), гнойный трахеобронхит - у 26 (16,7%), эмпиема плевры - у 22 (14,1%) и сепсис - у 12 (7,7%) больных. Нагноение травматических полостей отмечалось только в 3 (2,97%) из 101 наблюдения, в остальных 19 наблюдениях деструкция легочной ткани развилась на фоне ушиба. В отличие от абсцедирования как исхода ушиба легкого, у пострадавших с нагноением травматических полостей мы не наблюдали типичной картины абсцессов легкого, вероятно, из-за исходного дренирования в бронхи. Трансторакальное дренирование абсцессов легких произведено в 6 наблюдениях в сроки от 12 до 34 сут после травмы. В одном наблюдении хронического абсцесса, осложненного на 130-е сутки аррозионным легочным кровотечением из ветви нижней легочной вены, произведена правосторонняя торакотомия, нижняя лобэктомия. В другом наблюдении показанием к правосторонней торакотомии, плеврэктомии и нижней лобэктомии явилось также осложнение посттравматического абсцесса легкого - эмпиема плевры с множественными бронхоплевральными свищами. Остальным 14 пациентам проводилось комплексное консервативное лечение.

Средняя продолжительность стационарного лечения у выживших пострадавших с неосложненным течением легочных кровоизлияний составила 21,1 дня, при развитии осложнений - 48,2 дня.

Умерли 15 человек, что составило 9,6% всех наблюдений легочных кровоизлияний. В течение первых 10 дней после травмы умерли 6 пострадавших. У всех умерших была тяжелая сочетанная травма, показатели тяжести повреждений и тяжести состояния умерших и выживших пострадавших значительно различались. Средние значения по шкалам ISS, RTS и TRISS составили 42,3 и 22,5, 5,871 и 7,221, 44,6 и 9,2 балла соответственно. Среди умерших оказались 4 из 8 пациентов, перенесших экстренную торакотомию в сроки от 26 ч до 9 сут после травмы. Двое пострадавших умерли на 3-4-е сутки после травмы от шока и кровопотери. Пневмония была основной причиной смерти остальных 13 пациентов, у 9 из которых она имела абсцедирующий характер с развитием сепсиса [7].

Таким образом, легочные кровоизлияния возникают преимущественно у лиц молодого возраста, причем в 3 раза чаще при сочетанной закрытой травме груди, чем при изолированной. Основным методом диагностики легочных кровоизлияний при закрытой травме груди является спиральная компьютерная томография, которая позволяет уточнить характер повреждения легкого и объективно документировать динамику патологического процесса. Консервативное лечение независимо от распространенности легочного кровоизлияния дает возможность добиться регрессии патологического процесса у большинства пострадавших. Хирургическое вмешательство, заключающееся в резекции части легкого и устранении источника продолжающегося легочного кровотечения, требуется в 5,1% наблюдений. Тактика хирургического лечения зависит не от формы легочного кровоизлияния или величины полостей в легком, а исключительно от интенсивности внутриплеврального или легочного кровотечения. Высокий показатель гнойно-септических осложнений при легочных кровоизлияниях, в том числе пневмонии (28,8%) и абсцессов легкого (14,1%), диктует необходимость ранней диагностики этого вида повреждения и проведения профилактических мероприятий.

Саркоидоз — особенности болезни

Пневмофиброз — осложнения и последствия

Пневмомикоз — что это такое и методы лечения

Кровь при кашле при бронхите

Вильпрафен при бронхите

Киста легкого — симптомы, причины и лечение

Выбрать оборудование

Информация на сайте предоставляется с целью ознакомления, не занимайтесь самолечением, обращайтесь за консультацией к врачам.

Несанкционированное использование материалов, размещенных на сайте, запрещено Законом об авторском праве. Если вы нашли на сайте ошибку, обращайтесь с помощью обратной связи к редакции сайта для исправления неточностей.

Фиброма легких, что это такое?

X закрыть

Читайте также: