Вальгусная деформация коленных суставов передается ли по наследству

Обновлено: 19.05.2024

Вальгусная деформация стоп - мультифакторное заболевание, которое развивается из-за наследственной предрасположенности, других болезней опорно-двигательного аппарата, неврологических патологий, нарушения обменных процессов, внешних факторов.

Причины вальгусной деформации стоп

Это мультифакторное заболевание, которое развивается из-за наследственной предрасположенности, других болезней опорно-двигательного аппарата, неврологических патологий и нарушения обменных процессов, внешних факторов.

наследственная предрасположенность к Халюс вальгус
поперечное и продольное плоскостопие
воспалительные процессы (преимущественно артриты: псориатическая артропатия, подагра, ревматоидный артрит)
врожденная биомеханическая нестабильность стоп
синдром гиперэластичности, дисплазия соединительной ткани
нейропатии различного генеза
деформация коленных и тазобедренных суставов

Внешние провоцирующие факторы:

травмы с растяжением связок стопы и голеностопа, повреждение суставов и переломы костей стопы
ношение анатомически неправильной обуви на высоком каблуке, с узким носком
профессиональные риски: продолжительная переноска тяжестей, длительное пребывание на ногах

Наследственная предрасположенность к Халюс вальгус сама по себе не считается причиной развития болезни, но является фактором повышенного риска, который практически всегда срабатывает при негативных внешних факторах.

Что происходит при Халюс вальгус

Вальгусная деформация – не только эстетический дефект, который доставляет женщинам массу неудобств из-за ограничений в выборе обуви (у женского пола болезнь встречается гораздо чаще, чем у мужчин). Происходят изменения всего костно-мышечного аппарата стопы, которые постепенно прогрессируют и через некоторое время переходят в необратимую стадию. Что при этом происходит со стопой?

Распластывание стопы, изменение анатомической формы, уменьшение изгиба.
Смещение I-ой плюсневой кости и увеличение угла между нею и II-ой плюсневой косточкой.
Отклонение большого пальца под углом к I-ой плюсневой кости, головка которой приобретает форму выпирающей шишки (поэтому Халюс вальгус часто называют шишками или косточками на ногах).
Подвывих плюсне-фалангового сочленения, который приводит к ротации сесамовидных косточек.
Нарушение показателей биомеханики: снижение показателей двигательной и опорной функции.
Изменения костной, хрящевой ткани и всего сустава. Страдает, прежде всего, область головки I-ой плюсневой кости: ткани становятся более чувствительными, воспаляются и болят кости, может развиваться бурсит, разрушается хрящ. Сужается просвет суставной щели, развивается очаговый кистоз с локальным остеопорозом.

Симптомы Халюс вальгус

Болезнь не развивается за неделю или месяц, с момента начала уже хорошо заметной патологии (на I-ой стадии палец отклоняется от нормального положения на 20-30°) до III степени вальгусной деформации стоп (большой палец уходит более чем на 40° и обычно накладывается на второй) может пройти не одно десятилетие.

Внешние проявления болезни:

Отклонение большого пальца в сторону (наружу от внутренней поверхности стопы) и выпячивание косточки.
Молоткоообразная форма стопы (2-ой и 3-ий пальцы деформируются и становятся похожи на молоточек, то есть изгибаются в суставах).
Усталость ног, боли, которые часто усиливаются в вечернее и ночное время суток.

Диагностика

Диагноз ставится на основании данных, полученных в ходе внешнего осмотра, и рентгенографии стопы. Для выяснения причин развития болезни ортопед собирает анамнез (в ходе беседы расспрашивает пациента о его роде деятельности, наследственных заболеваниях, ранее полученных травмах, образе жизни, привычках), дает направление на лабораторные анализы, консультацию других специалистов. Дело в том, что Халюс вальгус может быть вызван аутоиммунными и системными заболеваниями (например, ревматоидным артритом), нарушением обмена веществ, неврологическими расстройствами. После обследования, в ходе которого часто диагностируют сопутствующие заболевания, назначается лечение.

Методы лечения Халюс вальгус

На начальной стадии заболевания (Халюс вальгус I степени) назначают консервативное лечение: гимнастику, ношение индивидуальных ортопедических стелек для профилактики плоскостопия, массаж, ножные ванночки, прием препаратов. Также показано ношение эластичных фиксаторов (защитников головки I плюсневой косточки), которые называют вальгусными шинами. При воспалении назначают физиотерапевтическое лечение: магнитотерапию, электрофорез, парафинотерапию и др., обезболивающие препараты.

Ортопед, в случае необходимости, даст рекомендации по изменению образа жизни, питания. Например, многим пациентам необходимо перейти на диетическую пищу, чтобы сбросить лишний вес и не провоцировать болезнь. Также желательно ограничить чрезмерные физические нагрузки, чаще гулять босиком по земле и мелким камням, использовать ортопедические коврики, купить безопасную обувь, которая не сдавливает носок, из-за которой нога не изгибается, а центр тяжести всего тела не перемещается.

Основные методики хирургической коррекции Халюс вальгус:

Корригирующая остеотомия I плюсневой кости (шевронная, клиновидная, SCARF+Akin (с резекцией и ротацией), Lapidus артродез.
Остеотомия с применением биодеградируемых имплантатов.

Окончательный выбор метода лечения можно сделать только после обследования и определения степени деформации, индивидуальной клинико-рентгенологической картины.

После корригирующей остеотомии восстанавливается опорная функция, исчезает болевой синдром, не образуются натоптыши и мозоли, не отекают мягкие ткани, устраняются все компоненты деформации: палец становится на свое анатомически правильное место, хрящ не разрушается, сустав не деформируется. Пациент может жить полноценной жизнью, заниматься спортом, ходить, бегать, носить удобную обувь.

Вальгусная деформация поддается лечению. Наши специалисты готовы помочь каждому пациенту!

Коленная чашечка, именуемая в медицине надколенником и представляющая собой самую крупную из сесамовидных костей, располагается во фронтальной части колена внутри сухожилия, разгибающего голень. Работая по принципу блока, надколенник обеспечивает мышечную тягу, повышая ее рабочий потенциал.

Анатомия надколенника и коленной чашечки

Сухожилие, в котором расположен надколенник, образовано 4-мя мышцами передней бедренной поверхности. В нижней части коленной чашечки расположена собственная связка надколенника, присоединенная (прикрепляемая) к большеберцовой кости. Когда нога находится в разогнутом положении, коленная чашечка, как бы, плавает в суставной щели над коленным суставом. При этом, при сгибании нижней конечности, надколенник ложится в суставную борозду, расположенную на концах (мыщелках) бедренной кости.

С внутренней части коленная чашечка имеет достаточно толстый (до 5 мм) хрящевой слой, обеспечивающий нормальное скольжение по мыщелку бедра.

На рис. 1 изображено колено в согнутом положении. При этом, коленная чашечка, расположенная в бороздке, работает, как блок, повышая силу тяги сухожилия.

Нормальная работа коленной чашечки возможна при условии центрированного (правильного) его расположения в бороздке бедренной кости. В противном случае может наблюдаться наклон коленной чашечки.

На рисунке слева показано нормальное (центрированное) положение надколенника. Справа – положение надколенника смещено.

В подавляющем большинстве ситуаций, при наличии тех или иных проблем в бедренно-надколенниковом суставе, коленная чашечка смещается в наружную сторону, и лишь изредка – во внутреннюю. Незначительные наклоны во фронтальном направлении могут говорить о наличии высокого давления надколенника на мыщелок, или, как называют данную патологию в медицине, латеральной гиперпрессии. В свою очередь, если коленная чашечка смещается во внутреннюю часть, пациенту диагностируется медиальная гиперпрессия.

Как показывает медицинская практика, даже незначительное смещение надколенника может спровоцировать его подвывих. В то время, как полный выход коленной чашечки за пределы бороздки – ее вывих.

На рис. 3 в направлении слева на право отображено нормальное состояние коленного сустава с одинаковой шириной наружной и внутренней частей. Далее, показана латеральная гиперпрессия, при которой внутренний просвет шире, нежели наружный. На следующем изображении можно наблюдать выход части коленной чашечки за пределы бороздки при подвывихе. И, затем, можно наблюдать полное смещение надколенника за пределы сустава при вывихе.

Наклон, а также подвывих коленной чашечки являются одним из примеров его нестабильности, при которой может наблюдаться полный вывих.

Причины

Возникновение и патологическое развитие наклона надколенника, а также его подвывих провоцируются множеством факторов и, в большинстве случаев, сразу несколькими.

Наиболее значимыми причинами данного недуга являются:

аномалии развития нижних конечностей;
ослабление внутренней связки, либо чрезмерное натяжение поддерживающей коленную чашечку наружной связки;
слабость внутренней широкой мышцы бедра;
аномальная форма ног:
Х-образное или вальгусное искривление голеней;
высокое стояние надколенника
внутренняя ротация голени и многое другое.

Анатомически, коленная чашечка имеет 2-е расположенные по бокам связки, удерживающие ее и не дающие ей смещаться внутрь и наружу. При этом, чрезмерное натяжение наружной, либо ослабление внутренней связки могут провоцировать существенное смещение надколенника кнаружи.

При нормальном, строго центрированном положении коленной чашечки в бороздке (мыщелке), тяга внутренней и наружной связок строго сбалансирована. В случае возникновения дисбаланса (например, при серьезных повреждениях и разрывах связки) надколенник будет смещаться кнаружи вследствие отсутствия компенсации тяги наружной связки.

Помимо связок, стабильность коленной чашечки обеспечивают и мышцы, в том числе и внутренняя (медиальная). Являющаяся составным элементом четырехглавой мышцы бедра, данное мышечное образование отвечает, в том числе, и за стабильность коленной чашечки, исключая ее смещение кнаружи.

На рис. 5 отображены бедренные мышцы (вид спереди): 1 – прямая, 2 – латеральная, 3 – медиальная, 4 – промежуточная. Черными стрелками отмечена тяга медиальной мышцы.

Вальгусное или Х-образное искривление голеней кнаружи

Голень соединяется с бедренной костью под так называемым Q-углом (углом квадрицепса), определяемым шириной таза. Как правило, у женщин данный угол больше, нежели у мужчин. Как показывает медицинская практика, большая величина угла квадрицепса является дополнительным фактором, провоцирующим повреждение (включая полный разрыв) передней связки.

Q-угол у женщин составляет 20°, у мужчин - 15°. При наличии больших показателей может наблюдаться боль в колене или подвывих коленной чашечки.

Дисплазия мыщелков бедра

Для стабильного и надежного удержания надколенника, бороздка, расположенная между мыщелками бедра, должна быть глубокой. В случае наличия так называемой дисплазии и вызванной данной патологией малой глубиной бороздки, коленная чашечка может смещаться кнаружи. Вывить дисплазию позволяют различные лучевые методики – МРТ и рентгенограммы.

На рис. 7 показаны данные МРТ коленного сустава, отображающие размещение коленной чашечки в бороздке. Слева показана бороздка в нормальном состоянии, справа – при наличии дисплазии мыщелков.

Переразгибание в колене, а также повышенное стояние надколенника провоцируют смещение последнего кнаружи вследствие выскальзывания из бороздки.

Наружное положение бугристости большеберцовой кости, к которой присоединяется связка коленной чашечки

У некоторого количества пациентов бугристость смещена кнаружи (расположена латерально), что провоцирует попутное смещение надколенника.

Подобная ситуация имеет место быть и в случае значительного закручивания голени во внутреннюю сторону (ротации голени внутреннего типа). Этому способствуют врожденные анатомические нюансы строения нижних конечностей, например – плоскостопие.

Закручивание голени во внутреннюю часть провоцирует попутное смещение коленной чашечки

Симптоматика подвывиха и наклона коленной чашечки

В случае патологически неправильного скольжения коленной чашечки в бороздке, зачастую, наблюдается нестабильность первой, а также различной интенсивности болевые ощущения в области коленного сустава.

При этом, чувство нестабильности, хотя и достаточно распространенный, но не основной показатель наличия подвывиха, либо наклона коленной чашечки.

Помимо болевых ощущений, при совершении разгибательно-сгибательных движений колена не редко можно услышать хруст (щелчок), вызванные патологически неправильным скольжением коленной чашечки в мыщелковой бороздке.

Стоит, также, обратить внимание, что подвывиху/наклону надколенника, зачастую, предшествует повреждение тех или иных участков сустава, вызванное, например, осложнениями после хирургического вмешательства, а также полученными ранее вывихами и пр.

В случае патологического подвывиха и/или наклона, скольжение коленной чашечки в мыщелковой бороздке осуществляется с отклонениями. Это, в свою очередь, вызывает существенные повреждения покрывающего данный коленный участок хряща, провоцируя развитие различного рода травм и, в частности, артроза сустава.

Также, в случае продолжительного наклона и/или подвывиха коленной чашечки, в суставной части может наблюдаться скопление жидкости, провоцирующей возникновение отечностей.

Диагностика

Осмотр лечащим специалистом

Согласно распространенной медицинской практике, наиболее частыми симптомами подвывиха и наклона коленной чашечки, является наличие в коленной области болевых ощущений различной интенсивности. В процессе осмотра, специалист уточняет локализацию боли, а также выясняет при совершении каких движений она обычно проявляется. Зачастую, дискомфортные ощущения возникают при совершении сгибательных движений свыше 30° и при определенных нагрузках, например, спуске и подъеме по лестнице.

Также, врач акцентирует внимание на неравномерном развитии отвечающих за разгибание коленно-суставных мышц. Как правило, при наличии подвывиха, а также наклоне надколенника могут наблюдаться атрофические изменения медиальной мышцы.

Однако и это еще не все. В процессе осмотра лечащим специалистом могут проверяться:

осанка;
степень искривления нижних конечностей;
наличие дисплазии бедра;
наличие плоскостопия;
Q-угол и многое другое.

Поскольку в нормальном состоянии коленная чашечка перемещается по прямой траектории, ориентировочную оценку состояния надколенника можно выполнить путем разгибания нижней конечности в положении сидя. В случае наличия подвывиха, наблюдается его смещение кнутри. Если же J-признак отмечен при разгибании свисающей конечности – речь может идти о слабости медиальной бедренной мышцы.

На рисунке показана траектория движения коленной чашечки из точки А в точку В при совершении разгибания нижней конечности. При этом, при наличии подвывиха/наклона, надколенник движется по траектории, напоминающей букву J.

Для наиболее точного диагностирования подвывиха и/или наклона коленной чашечки, лечащий специалист проводит пальпацию пораженного участка. Наличие болевого синдрома, а также не типичная подвижность надколенника могут практически со 100%-й гарантией указывать на наличие недуга.

Кроме того, наличие болезненных ощущений в районе медиального надмыщелка свидетельствует о развитии так называемого признака Бассетта, возникающего, зачастую, при травмировании медиальной связки.

С целью выявления чрезмерной тяги наружной связки проводятся измерения наклона коленной чашечки при разогнутом, находящемся в свободном положении колене. В момент приподнятия ее наружного края, внутренний край фиксируется. Полученный угол, в норме, составляет порядка 15°. Если болевые ощущения начинают возникать в случае меньших показателей – речь может идти о чрезмерном натяжении латеральной связки.

Наличия смещений коленной чашечки по коленно-суставной поверхности могут указывать на ограничивающей ее движения целости структур – суставной капсулы, а также поддерживающей наружной связки и медиальной бедренной мышцы. Для диагностирования недуга, специалист смещает надколенник кнаружи, замеряя полученную разницу смещения, относительно нормы. Смещения менее, чем на ¼ указывают на чрезмерное натяжение медиальной связки, более, чем на ¾ - о гипермобильности.

На изображении показан процесс пальпации коленной чашечки (проба Бассета).

Страх, вызванный предчувствием вывиха коленной чашечки

В процессе взятия проб, когда специалист смещает коленную чашечку, пациент может почувствовать дискомфортные ощущения, боль, а также страх вывиха.

Обследование пациента осуществляется в положении лежа, как на спине (чаще всего), так и на животе. При этом, во втором случае, фиксация таза и отсутствие возможности сгибания бедра обеспечивают более точную оценку имеющейся ситуации.

Для того, чтобы подтвердить установленный диагноз, а также разработать оптимально подходящий для конкретной ситуации план лечения, специалист проводит дополнительное обследование посредством лучевых методик – КТ и МРТ.

Первый этап обследования предполагает получение рентгенограммы в боковой и фронтальной проекциях при положении пациента стоя. Данная методика позволяет оценить особенности рельефа и глубину борозды, а также определить высоту стояния коленной чашечки. В этом случае, при получении такой развернутой информации, специалист может выявить деформацию, существенный подвывих или полный перелом коленной чашечки. Дополнительные сведения о размещении надколенника, а также наличии его вывиха или наклона, предоставляет рентгенограмма, выполненная в осевой проекции.

Особенности положения пациента при рентгенограммах по Мерчанту

Рентгенограмма по Мерчанту (осевая проекция) демонстрирует наклон надколенника. В этом случае наружная ширина суставной щели меньше, нежели внутренняя.

В отличие от рентгенограммы, компьютерная томография позволяет определить наличие недуга с большей точностью, что объясняется отсутствием искажений и наложений друг на друга структур при получении снимка. Более того, КТ предоставляет возможность получить необходимые данные при любых вариациях согнутой конечности.

Как уже было сказано выше, наиболее значимой причиной возникновения и прогрессирования наклона/подвывиха считается патологическое положение бугристости большой берцовой кости. Как правило, КТ, также, позволяет максимально точно установить особенности пространственного положения борозды, бугристости, и коленной чашечки.

На изображении показано наложение срезов позволяющих вымерять промежуток между бороздой и бугристостью.

МРТ допускается применять для уточнения данных, полученных при проведении КТ и рентгенографических исследований. Однако, наиболее актуальным такой метод является при:

изучении состояния хрящевой и окружающих ее мягких тканей;
выявлении повреждений, сопряженных с вывихом коленной чашечки;
обнаружении суставного выпота;
определения наличия гематом и др.

Учитывая, что наличие болевых ощущений в колене, зачастую, может быть сопряжено с наличием иного вида проблем, МРТ, как наиболее точная методика, применяется гораздо чаще.

Особенности лечения

Консервативные методики

Как правило, устранение проблем, вызванных наклоном/подвывихом коленной чашечки, проводится по консервативным методикам, основанным, преимущественно, на выполнении специально разработанных физупражнений, позволяющих эффективно восстановить баланс разгибающих мышц.

Эффективным считается и применение так называемого тейпирования, обеспечивающего снижение болевых ощущений в области колена и компенсацию коленной чашечки кнаружи.

Важно, все же, отметить, что в ряде случаев, несмотря на результативность консервативных методик, без хирургического вмешательства на обойтись.

Хирургические методики

Методики хирургического вмешательства основаны на артроскопическом введении через предварительно сделанный прокол видеокамеры, позволяющей детально наблюдать и оценивать надколенник, а также все другие элементы коленного сустава изнутри.

В случае, когда наблюдается только наклон надколенника, выполняют рассечение косой части широкой мышцы, а также всей наружной связки.

Схематическое отображении артроскопического рассечения наружного края коленной чашечки.

Выше было дано элементарное описание основной и наиболее часто применяемой хирургической процедуры, используемой для устранения подвывиха и/или наклона коленной чашечки. Однако, как правило, существует масса вариаций одной и той же клинической ситуации, что требует индивидуального подхода к ее устранению.

Прогноз

В подавляющем большинстве клинических ситуаций, лечение подвывиха/наклона, имеет благоприятный исход. При грамотном подходе, а также адекватной консервативной и/или хирургической стратегии лечения, с высокой степенью вероятности допускается полное излечение и восстановление пациента, с возможностью достаточно быстрого возврата к активному образу жизни и занятиям спортом.

Разумеется, что при восстановлении интенсивность физических реабилитационных нагрузок следует повышать постепенно, во избежание повторного травмирования некогда поврежденной области колена.

Болезнь Осгуда-Шляттера может проявляться болезненной шишкой в области ниже коленной чашечки в детском и подростковом возрасте, когда начинается период полового созревания. Болезнь Осгуда-Шлаттера возникает чаще всего у детей, которые занимаются спортом особенно такими видами как бег, прыжки или видами спорта, требующими быстрых изменений траекторий движения как, например футбол, баскетбол, фигурное катание и гимнастика.

И хотя болезнь Осгуда-Шлаттера чаще встречается у мальчиков, гендерный разрыв сужается по мере вовлечения девочек в занятия спортом. Болезнь Осгуда-Шлаттера болезнь поражает больше подростков занимающихся спортом (в соотношение один к пяти).
Возрастной диапазон заболеваемости имеет гендерный фактор так, как у девочек половое созревание наступает раньше, чем у мальчиков. Болезнь Осгуда-Шлаттера обычно возникает у мальчиков в возрасте от 13 до 14 лет и у девочек в возрасте от 11 до 12 лет. Заболевание обычно проходит само по себе по мере того как прекращается рост костной ткани.

Симптомы

Основные симптомы болезни Осгуда-Шляттера заболевания включают в себя:

Боль, отек, и болезненность в области бугристости большеберцовой кости, чуть ниже коленной чашечки
боли в коленях, которые усиливаются после физической активности особенно при такой как бег, прыжки и подъем по лестнице - и уменьшаются в покое
напряженность окружающих мышц, особенно мышц бедра (четырехглавой мышцы)

Боли варьируют в зависимости от каждого индивида. У некоторых может быть только легкая боль при выполнении определенных видов деятельности, особенно при выполнение бега или прыжков. У других же боль может быть постоянной и изнурительной. Как правило, болезнь Осгуда-Шлаттера развивается только в одном колене, но иногда может иметь место в обоих коленях. Дискомфорт может быть длительностью от нескольких недель до нескольких месяцев и может повторяться, пока ребенок не перестает расти.

Причины

В каждой трубчатой кости ребенка (в руке или ноге) есть зоны роста, на конце костей состоящие их хряща. Хрящевая ткань не такая прочная, как костная и поэтому больше подвержена повреждению и избыточные нагрузки на зоны роста может привести к отеканию и болезненности этой зоны. Во время физической активности, где много бега, прыжков и наклонов (футбол, баскетбол, волейбол и балет) мышцы бедра у ребенка растягивают сухожилие - четырехглавой мышцы, соединяющей коленную чашечку к большеберцовой кости.
Такие повторяющиеся нагрузки могут приводить к небольшим надрывам сухожилия от большеберцовой кости, что в результате приводит к появлению отека и болям, характерным для болезни Осгуд-Шлаттера болезни. В некоторых случаях организм ребенка пытается закрыть этот дефект ростом костной ткани, что приводит к образованию костной шишки.

Факторы риска

Основными факторами риска развития болезни Осгуда-Шляттера является возраст, пол и участие в спортивных состязаниях.

Возраст

Болезнь Осгуда-Шляттера происходит во время полового созревания и роста организма. Возрастной диапазон разный у мальчиков и девочек, потому что созревание у девочек начинается раньше. Обычно болезнь Осгуда-Шлаттера развивается у мальчиков в возрасте 13-14 лет а у девочек в возрасте 11-12 лет. Возраст диапазоны отличаются от секса, потому что девочки испытывают полового созревания раньше, чем у мальчиков.

Болезнь Осгуда-Шляттера чаще встречается у мальчиков, но гендерный разрыв сокращается, так как постепенно все больше девочек занимаются спортом.

Занятия спортом

Болезнь Осгуда-Шляттера встречается у почти 20 процентов подростков, которые участвуют в спортивных состязаниях в то время, как только в 5 процентах случаев у подростков, не занимающихся спортом. Заболевание возникает в основном при занятиях такими видами спорта, где требуется много прыжков бег изменения траектории движения. Это, например:

Футбол
Баскетбол
Волейбол
Гимнастика
Фигурное катание
Балет

Осложнения

Осложнения болезни Осгуда-Шлаттера встречаются редко. Они могут включать хроническую боль или локальную припухлость, которая хорошо поддается лечению холодными компрессами и приему НПВС. Нередко, даже после того, как симптомы исчезли, может остаться костная шишка на голени в области припухлости. Эта шишка может сохраняться в той или иной степени на протяжении всей жизни ребенка, но это обычно не нарушает функцию колена.

Диагностика

Для диагностики большое значение имеет история заболевания и врачу необходима следующая информация:

Подробное описание симптомов у ребенка
Связь симптомов с физическими нагрузками
Информация о наличии медицинских проблем в прошлом (особенно перенесенные травмы)
Информация о медицинских проблемах в семье
Все лекарственные препараты и пищевые добавки, которые принимает ребенок.

Для диагностики болезни Осгуда-Шлаттера болезни, врач проведет осмотр коленного сустава ребенка, что позволит определить наличие отека, болезненности, покраснения. Кроме того, будет оценен объем движений в колене и бедре. Из инструментальных методов диагностики чаще всего применяется рентгенография коленного сустава и голени, позволяющее визуализировать область прикрепления сухожилия надколенника к большеберцовой кости.

Лечение

Обычно болезнь Осгуда-Шлаттера излечивается самостоятельно, и симптомы исчезают после завершения роста костей. Если же симптоматика выраженная, то лечение включает медикаментозное лечение, физиотерапию, ЛФК.

Медикаментозное лечение заключается в назначении болеутоляющих, таких как ацетаминофен (тайленол и др.) или ибупрофен. Физиотерапия позволяет уменьшить воспаление снять отечность и боли.

ЛФК необходимо для подбора упражнений, растягивающих четырехглавую мышцу и подколенные сухожилия, что позволяет снизить нагрузку на область прикрепления сухожилия надколенника к большеберцовой кости. Упражнения на усиление мышц бедра помогают также стабилизировать коленный сустав.

Изменение образа жизни

Предоставить разгрузку суставу и ограничить виды деятельности, усиливающие симптоматику (например, стояние на коленях прыжки бег).
Прикладывание холода в область повреждения.
Использование надколенника при занятиях спортом.
Замена видов спорта связанных с прыжками и бегом на такие виды как езда на велосипеде или плавание на период, необходимый для стихания симптоматики.

Использование материалов допускается при указании активной гиперссылки на постоянную страницу статьи.

Нестабильность надколенника у детей: результаты оперативного лечения

Введение. Несмотря на то что нестабильность надколенника является частой патологией в структуре заболеваний и травм коленного сустава в детском возрасте, в настоящее время отсутствуют полноценные сведения, на основании которых можно было бы судить об эффективности и предпочтительности того или иного метода ее лечения. Цель исследования: оценить эффективность методов оперативного лечения детей с посттравматической нестабильностью надколенника. Пациенты и методы. Исследование выполнено на основании данных обследования и лечения 127 пациентов в возрасте от 8 до 17 лет с посттравматической нестабильностью надколенника. Артроскопическая стабилизация по методике Ямамото в модификации отделения была проведена 49 пациентам, стабилизация с транспозицией бугристости большеберцовой кости — 67, с пластикой медиальной пателлофеморальной связки аутотрансплантатом — 9, корригирующая остеотомия — 2. Эффективность лечения выявляли с использованием шкал оценки коленного сустава AKPS и 2000 IKDC. Анкетирование проводили при обращении, через 1, 2–4 года и 4–7 лет после операции. Результаты. В ближайшие сроки после операции (до 2 лет) в группе детей после стабилизации надколенника по методике Ямамото в модификации отделения хорошие и отличные результаты были констатированы в 77,8% случаев, после транспозиции бугристости большеберцовой кости — в 73,3%, после стабилизации надколенника с пластикой медиальной пателлофеморальной связки — в 88,9%, в отдаленном периоде (в сроки 5–7 лет) — в 90,9 и 86,5% случаев в 1-й и 2-й группах соответственно. Заключение. Предложенный алгоритм обследования и лечения позволяет максимально эффективно проводить лечение детей с посттравматической нестабильностью надколенника и получать хорошие и отличные результаты в большинстве наблюдений.

Введение. Нестабильность надколенника является частой патологией в структуре заболеваний и травм коленного сустава в детском возрасте. Для удобства в настоящем исследовании патология была условно разделена на две большие группы: врожденная (диспластическая) нестабильность и посттравматическая. В статье в связи с принципиально разным походом к лечению пациентов с этими патологиями рассматривается только второй вид нестабильности надколенника. Пациентам с диспластическим вывихом надколенника в большинстве случаев показана операция Ру–Фридланда–Волкова, тогда как артроскопические методы лечения у таких больных неэффективны.

Среди травм коленного сустава от 43 до 80% случаев приходится на повреждения его капсульно-связочного аппарата [1]. Среди спортивных травм вывих надколенника встречается в 61–72% случаев. Согласно данным систематического обзора [2], частота рецидивов после первичного вывиха надколенника достигает 48%. Важно отметить, что посттравматическая нестабильность надколенника часто (в 20–80% случаев) является результатом травмы на фоне дисплазии коленного сустава и в целом нижней конечности [3–6]. Следовательно, в этих ситуациях у пациентов до получения травмы какие-либо жалобы отсутствовали, несмотря на наличие дисплазии.

Перед началом настоящего исследования были проанализированы материалы отечественной и зарубежной литературы, из чего был сделан вывод о недостаточном исследовании проблемы нестабильности надколенника, об отсутствии единой точки зрения на лечение первичного вывиха надколенника, который впоследствии приводит к развитию нестабильности. С развитием малоинвазивной хирургии, внедрением артроскопического метода лечения некоторые авторы стали рекомендовать проведение оперативного лечения после первичного вывиха надколенника [7]. Часть авторов сообщают, что оперативное лечение необходимо выполнять при первичном обращении пациента к врачу в связи с частыми рецидивами вывиха надколенника (до 60%) [8]. В то же время некоторые исследователи указывают на необходимость консервативного лечения при первичном вывихе надколенника, а при развитии нестабильности — повторных вывихах — выполнять оперативную стабилизацию надколенника [9].

К настоящему времени предложено более 100 методов оперативного лечения нестабильности надколенника у детей и взрослых. Однако большая часть из них представляет исторический интерес, особенно те методы, которые применялись на доартроскопическом этапе, когда практически все операции на суставах выполнялись открытым способом. На сегодняшний день на фоне активного развития артроскопии стало возможным проводить малоинвазивные операции.

В целом же все операции, выполняемые при нестабильности надколенника, можно, согласно классификации Фридланда (1926 г.), впоследствии дополненной Н.Н. Нефедьевой [10], разделить на 3 большие группы:

1. Операции на костной ткани (на бедренной, большеберцовой костях и небольшая группа операций на надколеннике). У детей использование операций по этой методике лимитировано наличием функционирующих зон роста.

2. Операции на мягких тканях (на капсуле сустава, связках, мышцах).

3. Комбинированные операции, предусматривающие вмешательства на костной и мягких тканях.

К сожалению, работ, посвященных изучению проблемы нестабильности надколенника у детей, в зарубежной и отечественной литературе недостаточно, основаны они на небольшом числе пациентов, в них не проводится анализ результатов лечения, т. е. нет полноценных сведений, на основании которых можно было бы судить об эффективности и предпочтительности того или иного метода лечения нестабильности надколенника у детей.

Так, американские авторы [11] провели большое систематическое исследование и анализ статей, посвященных лечению детей с посттравматической нестабильностью надколенника. Они пришли к выводу, что отсутствует достаточный материал для заключения об эффективности того или иного метода оперативного лечения, а также не осуществляется полноценная предоперационная диагностика. Кроме того, авторы указывают на необходимость более развернутого рентгенологического контроля до и после операции по единым протоколам с измерением различных индексов, в том числе высоты стояния надколенника (Caton–Deschamps и/или Blackburne–Peel), а также о необходимости анкетирования детей до и после оперативного лечения.

Все вышесказанное делает проблему лечения нестабильности надколенника у детей особенно актуальной.

Цель исследования: оценить эффективность методов оперативного лечения детей с нестабильностью надколенника.

Пациенты и методы

Были обследованы 147 детей с посттравматической нестабильностью надколенника, проходивших лечение на базе детского травматолого-ортопедического отделения: 86 (58,5%) девочек и 61 (41,5%) мальчик. Средний возраст пациентов составил 14,89 года (см. таблицу). Табл. Распределение пациентов по полу и возрасту Во всех наблюдениях непосредственной причиной вывиха надколенника стала травма (прямой удар, резкое скручивание нижней конечности). Длительность анамнеза варьировала от 6 мес до 7 лет с момента появления первых симптомов и до оперативного лечения.

Всех пациентов госпитализировали в плановом порядке после полного обследования. Часть пациентов (16 детей) были госпитализированы с повторным вывихом надколенника с очередным повреждением медиальной пателлофеморальной связки и гемартрозом. Эти пациенты были исключены из исследования в связи с невозможностью полноценного осмотра и проведения дополнительных методов исследования из-за болевого синдрома и гемартроза. Кроме того, у 4 детей вместе с нестабильностью надколенника было выявлено повреждение крестообразных связок, что также не позволило включить их в исследование.

Таким образом, в исследовании принимали участие 127 детей с нестабильностью надколенника. Обследование предусматривало проведение клинических тестов, рентгенографии, УЗИ, магнитно-резонансной (МРТ) и мультиспиральной компьютерной томографии (МСКТ).

МРТ коленного сустава для выявления и уточнения характера мягкотканных повреждений, состояния хряща при выраженной нестабильности надколенника, а также сопутствующей патологии (повреждение крестообразных связок, отек костной ткани в области латерального мыщелка бедра и надколенника и др.) была проведена 59 пациентам в возрасте от 14 до 17 лет.

МСКТ была выполнена 113 пациентам для получения информации о наличии и виде деформации нижней конечности, что принципиально влияло на выбор метода хирургического лечения. Одним из главных параметров, определяющих риск развития нестабильности надколенника, является индекс TT–TG. Для его определения измеряли расстояние между самой глубокой точкой надколенниковой поверхности бедренной кости (см. рисунок, Рис. Точки для определения индекса TT–TG. а — самая глубокая точка надколенниковой поверхности бедренной кости; б — центр бугристости большеберцовой кости. а) и точкой в центре бугристости большеберцовой кости (см. рисунок, б). В норме это расстояние не превышает 20 мм. Кроме того, определяли угол наклона надколенника путем измерения угла между линией, проведенной через поперечную ось надколенника, и касательной к задним краям мыщелков бедренной кости; угол истинной антеверсии или ретроверсии головки бедренной кости.

Кроме того, всем детям с нестабильностью надколенника проводили артроскопию коленного сустава с целью дополнительной диагностики и лечения.

На основании полученных данных принимали решение об использовании того или иного метода лечения [12]. Выполняли следующие оперативные вмешательства:

— артроскопическую стабилизацию надколенника по Ямамото в модификации отделения [13], при которой накладываем швы на медиальный поддерживающий аппарат надколенника и выполняем экстрасиновиальный релиз латерального удерживателя надколенника (n=49);

— артроскопическую стабилизацию надколенника с пластикой медиальной пателлофеморальной связки аутотрансплантатом из сухожилия тонкой мышцы и фиксацией в области приводящего бугорка бедренной кости биодеградируемым винтом (n=9);

— артроскопическую стабилизацию надколенника с медиализацией бугристости большеберцовой кости (n=67);

— корригирующую остеотомию бедренной кости (n=2).

После операции в условиях стационара все пациенты проходили восстановительное лечение, включающее изометрическую гимнастику, разработку движений в суставах нижней конечности, а также укрепление мышц.

Эффективность лечения оценивали с использованием шкал оценки коленного сустава: Anterior knee pain scale (AKPS), 2000 IKDC. Эти анкеты предлагали пациентам при обращении, перед операцией для объективизации жалоб и возможности сравнения в различные сроки после операции. Шкала AKPS используется в большей степени для оценки интенсивности болевого синдрома, в то время как результаты оценки по шкале IKDC показывают уровень возможной физической активности. Повторные анкетирования пациенты проходили через 1 год с момента оперативного лечения, а затем в сроки 2–4 года и 4–7 лет. Часть пациентов обследовали в послеоперационном периоде клинически и с использованием лучевых методов диагностики. Также оценивали наличие гипотрофии мышц бедра и голени. При этом значением гипотрофии мышц менее 1 см в сравнении с контралатеральной конечностью пренебрегали. Показатель от 1 до 3 см считали умеренной гипотрофией мышц, а более 3 см — выраженной. В зависимости от данных анкетирования и клинических данных (степень выраженности гипотрофии, ограничение движений, субъективное ощущение пациента) судили об удовлетворительных, хороших и отличных результатах.

При использованном в настоящем исследовании дизайне было невозможно проведение сравнения с контрольной группой, поскольку каждый пациент с нестабильностью надколенника получал лечение. Именно поэтому было рассчитано значение критерия Фридмана для зависимых выборок: выявляли изменения в состоянии одного и того же пациента и определяли влияние оперативного лечения на выздоровление. В связи с тем, что всех 127 пациентов полноценно обследовать через равные промежутки времени не представлялось возможным, дети были разделены на две группы. Для оценки результатов 1-й группы использовали критерий Фридмана (F), а для 2-й — непараметрический критерий Вилкоксона (W) для двух выборок. Соответственно, W-критерий применялся отдельно для пациентов, которые были обследованы через 1, 4 года или через 7 лет после операции, т. е. была определена статистическая значимость различий результатов анкетирования у пациентов до и после оперативного лечения.

Выделение групп в зависимости от возраста не проводили, поскольку до 14 лет у детей активно функционируют зоны роста и у них возможно выполнение только артроскопической стабилизации по Ямамото.

Расчеты выполняли с использованием программы IBM SPSS Statistics, версия 23, выпуск 23.0.0.0.

Результаты и обсуждение

В результате проведенного лечения была восстановлена нормальная анатомия нижней конечности, что в свою очередь привело к восстановлению ее функции, был устранен избыточный наклон надколенника; путем транспозиции бугристости большеберцовой кости были скорректированы вальгусная деформация коленного сустава и соответственно увеличенный угол Q, восстановлена целостность поврежденной медиальной пателлофеморальной связки путем ее пластики аутотрансплантатом.

При первом контрольном осмотре пациентов через 1 год после операции оценивали наличие болевого синдрома, объем движений в оперированном коленном суставе, степень гипотрофии мышц, а также предлагали пройти тестирование с использованием шкал оценки функционального состояния коленного сустава.

После артроскопической стабилизации надколенника по методике Ямамото в модификации отделения были обследованы 27 пациентов. Установили, что этот метод оперативного лечения оказался эффективным у всех детей с неполным вывихом надколенника (W-критерий, р

Читайте также: