В каких случаях законодательно предусмотрен выбор или замена страховой медицинской организации

Обновлено: 04.07.2024

Современный мир — то место, где перемены происходят стремительно. Поэтому в заведомо выигрышном положении в нем находятся те, кто максимально гибко, оперативно и профессионально может адаптироваться к новым реалиям.

Это касается и вопросов здоровья: к сожалению, по-прежнему часто в медицинских организациях возникают ситуации, когда люди просто не знают, какими именно правами их наделяет полис ОМС — на изучение этих вопросов у них просто не нашлось времени.

Права застрахованных лиц

Право на оказание бесплатной медицинской помощи по ОМС.

Помощь оказывается бесплатно медицинскими организациями при наступлении страхового случая на всей территории Российской Федерации в объеме, установленном базовой программой ОМС, а на территории субъекта РФ, в котором выдан полис ОМС, в объеме, установленном территориальной программой ОМС (как правило, территориальная программа шире и дает больше возможностей чем базовая).

Право на выбор медицинской организации и врача.

Выбрать медицинскую организацию можно из перечня всех медицинских организаций, участвующих в реализации территориальной программы ОМС. Данный реестр медицинских организаций размещается в сети Интернет на официальных сайтах территориальных фондов обязательного медицинского страхования и на сайтах страховых медицинских организаций.

Для прикрепления к медицинской организации необходимо:

Изучить информацию о медицинских организациях, работающих в системе ОМС, ознакомиться с перечнем и спецификацией работающих в поликлинике врачей, информацией о врачебных участках при необходимости обслуживания на дому.
Обратиться в регистратуру выбранной поликлиники и написать заявление о прикреплении на имя главного врача. Подать заявление можно также через своего представителя (образцы заявлений можно получить в регистратуре или на сайте медицинской организации).
Большинство медицинских организаций на собственных сайтах реализовали сервис по прикреплению к их учреждению. Данный сервис позволяет оперативно заполнить форму с вашими данными, автоматически сформировать заявление, которое будет необходимо принести в распечатанном виде в регистратуру/администрацию выбранной вами поликлиники.

Также вы можете выбрать не только медицинскую организацию, в которой будете обслуживаться после прикрепления, но и конкретного специалиста — врача-терапевта, врача-терапевта участкового, врача-педиатра, врача-педиатра участкового, врача общей практики (семейного врача) или фельдшера. Выбор осуществляется не чаще, чем один раз в год (за исключением случаев смены медицинской организации). Выбор осуществляется путем подачи заявления лично или через своего представителя на имя руководителя медицинской организации в соответствии с установленным законодательством порядке.

Право на получение достоверной информации о видах, качестве и условиях предоставления медицинской помощи по ОМС

Право на защиту законных интересов и прав в сфере ОМС

Страховые компании не только оформляют полисы ОМС, но и защищают права застрахованных граждан на получение качественной бесплатной и своевременной медицинской помощи. Требуют оплату или нарушают сроки оказания медицинской помощи, отказывают в оказании медицинских услуг по ОМС? Обращайтесь за помощью к страховым представителям. Именно они осуществляют контроль качества лечения в случае возникновения конфликтных ситуаций, защищают права застрахованных в досудебном и судебном порядке, информируют застрахованных лиц на всех этапах оказания им медицинской помощи.

Застрахованные лица обязаны

Предъявить полис ОМС при обращении за медицинской помощью, за исключением случаев оказания экстренной медицинской помощи.
Уведомить свою страховую медицинскую организацию об изменении фамилии, имени, отчества, данных документа, удостоверяющего личность, места жительства в течение одного месяца со дня, когда эти изменения произошли, путем обращения в страховую медицинскую организацию с документами, подтверждающими произошедшие изменения.
Осуществить выбор страховой медицинской организации по новому месту жительства в течение одного месяца в случае изменения места жительства и отсутствия страховой медицинской организации, в которой ранее был застрахован гражданин.

Справка о компании:

Защита прав застрахованных и контроль качества оказания медицинской помощи

В какую поликлинику я могу обратиться с полисом ОМС?

Для получения первичной медико-санитарной помощи гражданин имеет право на выбор медицинской организации из числа включенных в реестр медицинских организаций. Для выбора медицинской организации, оказывающей первичную медицинскую помощь, гражданин лично или через своего представителя обращается в выбранную им медицинскую организацию с письменным заявлением на имя руководителя медицинской организации о выборе медицинской организации не чаще, чем один раз в год (за исключением случаев изменения места жительства или места пребывания гражданина). При отсутствии заявления гражданина о выборе медицинской организации оказание первичной медико-санитарной помощи осуществляется по территориально-участковому принципу в соответствии с действующими нормативными документами. Однако, в соответствии с территориальной программой государственных гарантий экстренная и неотложная медицинская помощь осуществляется в любой медицинской организации Волгограда, вне зависимости от места прописки и наличия полиса ОМС на руках.

Могу ли я выбрать/заменить врача?

В соответствии с действующим законодательством гражданин имеет право на выбор врача с учетом согласия врача. В выбранной медицинской организации гражданин осуществляет выбор не чаще чем один раз в год (за исключением замены медицинской организации) врача-терапевта, врача – терапевта участкового, врача-педиатра, врача-педиатра участкового, врача общей практики (семейного врача) или фельдшера путем подачи заявления лично или через своего представителя на имя руководителя медицинской организации, с указанием причины замены лечащего врача.

Оказание данного вида медицинской помощи осуществляется по направлению врача-терапевта участкового, врача-педиатра участкового, врача общей практики (семейного врача), фельдшера, врача-специалиста.

Каков порядок получения высокотехнологичной медицинской помощи?

Показания к оказанию ВМП определяются лечащим врачом медицинской организации, в которой пациент проходит диагностику и лечение. При наличии медицинских показаний к оказанию ВМП лечащий врач медицинской организации, оформляет направление на госпитализацию для оказания ВМП. В случае оказания ВМП, включенной в базовую программу ОМС, направляющая медицинская организация представляет комплект документов в медицинскую организацию, включенную в реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере ОМС. В случае оказания ВМП, не включенной в базовую программу ОМС - в Комитет здравоохранения Волгоградской области. Врачебная комиссия медицинской организации, оказывающей ВМП, выносит решение о наличии (об отсутствии) медицинских показаний для госпитализации пациента с учетом оказываемых медицинской организацией видов ВМП в срок, не превышающий семи рабочих дней со дня оформления на пациента Талона на оказание ВМП.

Какие лекарственные средства и расходные материалы предоставляются в стационаре бесплатно?

Медицинская организация предлагает оплатить обследование или лечение, назначенное лечащим врачом. Правомерно ли это?

Если лечебное учреждение предлагает вам оплатить услуги, необходимо обратиться в страховую компанию, выдавшую полис ОМС и удостовериться, что данная услуга действительно может быть оказана только на платной основе. Если вы уже заплатили за медицинские услуги, необходимо сохранить чеки (или же другие платежные документы, подтверждающие оплату), чтобы потом обратиться в страховую компанию с заявлением о рассмотрении вопроса о законности взимания денег. В каждом случае, когда предлагают оплатить медицинские услуги, необходимо в первую очередь получить консультацию по данному вопросу в страховой медицинской организации, выдавшей страховой полис ОМС.

Если медицинская организация не может провести пациенту необходимые обследования или отсутствует врач необходимого профиля, что делать пациенту?

В этом случае лечащий врач, назначивший пациенту обследование или консультацию специалиста по медицинским показаниям, если она входит в Территориальную программу обязательного медицинского страхования, обязан оформить направление в другое медицинское учреждение, работающее в системе ОМС. Там бесплатно в плановом порядке будет проведена требуемые обследования и консультации. В случае затруднения с предоставлением консультации необходимо обратиться к заведующему отделением, главному врачу поликлиники или его заместителю, а также в страховую медицинскую организацию, выдавшую вам полис ОМС.

Куда можно обратиться за проведением бесплатной программы ЭКО по полису?

В соответствии с действующим законодательством проведения процедуры ЭКО в 2016 году осуществляется за счет средств обязательного медицинского страхования, порядок направления граждан Российской Федерации для проведения процедуры ЭКО в 2016 году осуществляется комиссией, созданной в субъекте РФ. На основании выписки из медицинской документации пациента, оформленной лечащим врачом, содержащей рекомендации и возможности проведения ЭКО, Комиссия определяет показания, противопоказания и ограничения к применению процедуры ЭКО и принимает решение о направлении пациента для проведения процедуры ЭКО за счет средств ОМС. Пациенту предоставляется перечень медицинских организаций, выполняющих ЭКО и участвующих в реализации Программы ОМС, и выдается направление на проведение процедуры в медицинскую организацию, выбранную пациентом (по установленной форме). Для решения вопроса по направлению граждан РФ для проведения процедуры ЭКО необходимо обращаться в женскую консультацию по месту жительства.

Лечусь в стационаре, предлагают приобрести лекарственные препараты, правомерно ли это?

Пациенты имеют право на бесплатное лекарственное обеспечение в рамках Перечня жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов, изделий медицинского назначения и расходных материалов, необходимых для оказания медицинской помощи в круглосуточных стационарах и дневных стационарах всех типов в рамках Территориальной программы государственных гарантий оказания населению Волгоградской области бесплатной медицинской помощи.

Имею ли я право получать лекарственные препараты бесплатно при посещении поликлиники?

В поликлинике пациенты обеспечиваются лекарственными препаратами бесплатно только при оказании неотложной медицинской помощи. При плановой амбулаторной медицинской помощи бесплатное лекарственное обеспечение пациентов за счет средств обязательного медицинского страхования не предусмотрено.

Возможно ли при лечении в стоматологической поликлинике воспользоваться импортным пломбировочным материалом бесплатно?

Лекарственное обеспечение льготной категории граждан, находящихся на амбулаторном лечении, находится в компетенции комитета здравоохранения Волгоградской области.

Что необходимо при прикреплении гражданина к другому медицинскому учреждению?

Необходимо написать заявление о выборе медицинской организации, которое является действительным с момента подачи данного заявления в выбранную медицинскую организацию и отметки главного врача о принятии заявления.

Сколько раз может менять пациент медицинскую организацию в течение года?

В соответствии с действующим законодательством, застрахованные граждане могут выбирать медицинскую организацию для получения первичной медико – санитарной помощи не чаще 1 раза в год (за исключением случаев изменения место жительств или пребывания гражданина).

Мне предстоит плановое оперативное лечение, что делать?

Направление пациента на плановую госпитализацию осуществляется лечащим врачом медицинской организацией, в которой Вы наблюдаетесь. При наличии показаний к плановой госпитализации проводится необходимое обследование в амбулаторных условиях и оформление направления установленной формы в соответствующий стационар в порядке установленной очередности в срок не более чем за 10 дней до госпитализации. В медицинских организациях, имеющих стационарные отделения, ведется журнал ожидания плановой госпитализации, в котором должны отражаться даты возможной плановой госпитализации, а также отказы пациентов от сроков назначенной плановой госпитализации в случае, если пациент по своему желанию хочет получить эту процедуру вне очереди на платной основе. При необходимости амбулаторная карта пациента, направленного на лечение в стационарных условиях, запрашивается у медицинской организации, оказывающей первичную медико-санитарную помощь.

В соответствии с территориальной программой государственных гарантий экстренная и неотложная медицинская помощь осуществляется бесплатно в любой медицинской организации Волгограда, вне зависимости от места прописки и наличия полиса ОМС на руках.

"Узкий специалист" направляет на платные анализы, что делать?

Лечащий врач, назначивший пациенту обследование по медицинским показаниям, входящую в Территориальную программу обязательного медицинского страхования, обязан оформить направление в другое медицинское учреждение, работающее в системе ОМС. В случае затруднения с предоставлением данного направления Вам необходимо обратиться к заведующему отделением, главному врачу поликлиники или его заместителю, а также в страховую медицинскую организацию, выдавшую вам полис ОМС.

Необходимо протезирование зубов, можно ли по полису?

Зубопротезирование и подготовка к зубному протезированию не входят в Территориальную программу государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, поэтому данная медицинская услуга предоставляется на платной с заключением договора на оказание платных медицинских услуг.

Предстоят роды, можно ли по полису или необходимо оплачивать?

Родовспоможение входит в Территориальную программу государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, поэтому данная медицинская услуга предоставляется бесплатно.

Уже что-то оплатили, что делать, как вернуть?

Если вы уже заплатили за медицинские услуги, необходимо сохранить чеки (или же другие платежные документы, подтверждающие оплату), чтобы потом обратиться в страховую компанию с заявлением о рассмотрении вопроса о законности взимания денег. В каждом случае, когда предлагают оплатить медицинские услуги, необходимо в первую очередь получить консультацию по данному вопросу в страховой медицинской организации, выдавшей страховой полис ОМС.

Уезжаю в гости за границу, можно ли лечиться по полису ОМС?

Я прописан в одном районе города, а проживаю и работаю в другом. Могу ли я наблюдаться и лечиться в поликлинике по месту жительства, а не по месту прописки?

Каждый застрахованный гражданин прикрепляется к одной амбулаторно-поликлинической организации по территориальному принципу (по признаку регистрации или по месту жительства). Но, в соответствии с законодательством Российской Федерации, Вы имеете право сменить в силу объективных причин медицинскую организацию, но не чаще чем один раз в год (за исключением случаев изменения места жительства или места пребывания), в которой Вы наблюдались ранее, на другую медицинскую организацию, участвующую в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования. Для этого необходимо обратиться с заявлением к главному врачу с просьбой о прикреплении Вас к данной медицинской организации. Помните, полис обязательного медицинского страхования действителен на всей территории Российской Федерации, поэтому всегда храните его при себе вместе с документом, удостоверяющим личность.

Мне показана плановая операция, но врач сказал, что надо ждать какой-то очереди или платить за операцию самому. Как долго мне надо ждать?

В соответствии с территориальной программой направление пациента на плановую госпитализацию осуществляется лечащим врачом, возможно наличие очередности на плановую госпитализацию. В медицинских организациях ведется журнал ожидания плановой госпитализации, в котором должны отражаться даты возможной плановой госпитализации, а также отказы пациентов от сроков назначенной плановой госпитализации в случае, если пациент по своему желанию хочет получить эту процедуру вне очереди на платной основе. При наличии показаний к плановой госпитализации необходимое амбулаторное обследование и оформление направления установленной формы в соответствующий стационар проводится в порядке установленной очередности в срок не более чем за 10 дней до госпитализации. Максимальные сроки ожидания плановой госпитализации не могут превышать 45 дней при оказании первичной медико-санитарной помощи и 60 дней при оказании специализированной медицинской помощи, высокотехнологичной - 159 дней.

Где можно ознакомиться с полным перечнем медицинских услуг, оказываемых по ОМС. Проживаю в Волгограде, а в больнице было сказано, что эта операция не входит в программу ОМС и необходимо за неё платить?

Можно ли в медицинских организациях гражданам получить консультативную помощь о правах на получение бесплатной медицинской помощи в рамках Территориальной программы государственных гарантий Волгоградской области, о порядке получения полиса ОМС и других возникающих вопросах?

Во многих медицинских организациях организована работа представителей страховых медицинских организации, которые осуществляют рассмотрение устных обращений граждан, осуществляют прием письменных жалоб и обращений граждан, обеспечивают граждан информационно-разъяснительными материалами по вопросам их прав при получении медицинской помощи в медицинских организациях, работающих в системе ОМС Волгоградской области.

Я проходил лечение в одной из платных клиник г. Волгограда. Могу ли я получить по выписке из клиники сумму, затраченную на лечение?

Хочу отказаться от соц. пакета, выбрав монетизацию льгот. Смогу ли я получать необходимые мне препараты при обращении за медицинской помощью в стационар?

В случае лечения в стационарных условиях, лекарственные препараты Вам будут предоставлены бесплатно. Однако если Вам потребуется длительный прием препаратов в амбулаторных условиях, при отказе от набора социальных услуг, Вы не сможет получать их бесплатно. Сохраняя льготу на лекарственное обеспечение Вы сможете получать необходимую лекарственную помощь, в том числе обеспечиваться дорогостоящими лекарственными средствами

Я отказался от набора социальных услуг и получаю компенсационные выплаты. Могу ли я восстановить право на получение льготы в натуральной форме?

Восстановить право на получение набора социальных услуг возможно после подачи соответствующего заявления в территориальный орган Пенсионного фонда России не позднее 1 октября текущего года. Поданное заявление будет действовать с 1 января следующего года.

Я являюсь онкобольным и получаю лекарственные препараты по льготному обеспечению. Мне назначено лечение в дневном стационаре при поликлинике. Кто должен обеспечивать меня лекарственными препаратами?

В дневных стационарах всех типов пациенты обеспечиваются бесплатными лекарственными препаратами при лечении основного и сопутствующего заболевания, влияющего на течение основного и (или) требующего постоянной поддерживающей терапии в соответствии со стандартами медицинской помощи и перечнем жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов и медицинских изделий.

Хочу полностью отказаться от набора социальных услуг, какие льготы я потеряю?

В случае отказа от набора социальных услуг Вы утратите право на бесплатное обеспечение лекарственными препаратами при амбулаторном лечении, предоставление путевки на санаторно-курортное лечение, оплату проезда на пригородном железнодорожном транспорте и на междугородном транспорте к месту лечения и обратно. Если Вы сохраняете за собой право на набор социальных услуг, государство в рамках действующего законодательства обеспечит эффективную защиту реализации Ваших прав при получении набора социальных услуг.

от 28 февраля 2019 года N 108н

(с изменениями на 3 сентября 2021 года)

Документ с изменениями, внесенными:

В соответствии с подпунктом 5.2.136 Положения о Министерстве здравоохранения Российской Федерации, утвержденного постановлением Правительства Российской Федерации от 19 июня 2012 г. N 608 (Собрание законодательства Российской Федерации, 2012, N 26, ст.3526; 2013, N 16, ст.1970; N 20, ст.2477; N 22, ст.2812; N 33, ст.4386; N 45, ст.5822; 2014, N 12, ст.1296; N 26, ст.3577; N 30, ст.4307; N 37, ст.4969; 2015, N 2, ст.491; N 12, ст.1763; N 23, ст.3333; 2016, N 2, ст.325; N 9, ст.1268; N 27, ст.4497; N 28, ст.4741; N 34, ст.5255; N 49, ст.6922; 2017, N 7, ст.1066; N 33, ст.5202; N 37, ст.5535; N 40, ст.5864; N 52, ст.8131; 2018, N 13, ст.1805; N 18, ст.2638; N 36, ст.5634; N 41, ст.6273; N 48, ст.7431; N 50, ст.7774; 2019, N 1, ст.31; N 4, ст.330),

1. Утвердить Правила обязательного медицинского страхования согласно приложению.

2. Признать утратившими силу:

в Министерстве юстиции

17 мая 2019 года,

регистрационный N 54643

Приложение
к приказу Министерства здравоохранения
Российской Федерации
от 28 февраля 2019 года N 108н

Правила обязательного медицинского страхования

(с изменениями на 3 сентября 2021 года)

I. Общие положения

1. Настоящие Правила обязательного медицинского страхования (далее - Правила) регулируют правоотношения субъектов и участников обязательного медицинского страхования при реализации Федерального закона от 29 ноября 2010 г. N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" (далее - Федеральный закон).

Собрание законодательства Российской Федерации, 2010, N 49, ст.6422; 2011, N 25, ст.3529; N 49, ст.7047, 7057; 2012, N 31, ст.4322; N 49, ст.6758; 2013, N 7, ст.606; N 27, ст.3477; N 30, ст.4084; N 39, ст.4883; N 48, ст.6165; N 52, ст.6955; 2014, N 11, ст.1098; N 28, ст.3851; N 30, ст.4269; N 49, ст.6927; 2015, N 51, ст.7245; 2016, N 1, ст.52; N 27, ст.4183, 4219; 2017, N 1, ст.12, 13, 14, 34; 2018, N 27, ст.3947; N 31, ст.4857; N 49, ст.7497, 7509; 2019, N 6, ст.494.

2. Правила устанавливают порядок подачи заявления о выборе (замене) страховой медицинской организации застрахованным лицом и заявления о сдаче (утрате) полиса обязательного медицинского страхования, единые требования к полису обязательного медицинского страхования, порядок выдачи полиса обязательного медицинского страхования либо временного свидетельства застрахованному лицу, порядок приостановления действия полиса обязательного медицинского страхования и признание полиса обязательного медицинского страхования недействительным, порядок ведения реестра страховых медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования, порядок ведения единого реестра медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования, и реестра медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования по территориальным программам обязательного медицинского страхования, порядок направления территориальным фондом обязательного медицинского страхования сведений о принятом решении об оплате расходов на медицинскую помощь застрахованному лицу непосредственно после произошедшего тяжелого несчастного случая на производстве, порядок оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, порядок осуществления расчетов за медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам за пределами субъекта Российской Федерации, на территории которого выдан полис обязательного медицинского страхования, порядок утверждения для страховых медицинских организаций дифференцированных подушевых нормативов финансового обеспечения обязательного медицинского страхования, методику расчета тарифов на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, методику расчета объемов финансового обеспечения медицинской помощи, порядок оказания видов медицинской помощи, установленных базовой программой обязательного медицинского страхования, застрахованным лицам за счет средств обязательного медицинского страхования в медицинских организациях, созданных в соответствии с законодательством Российской Федерации и находящихся за пределами территории Российской Федерации, требования к размещению страховыми медицинскими организациями информации, порядок информационного сопровождения застрахованных лиц при организации оказания им медицинской помощи, положение о деятельности Комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования (далее - Комиссия) согласно приложению N 1 к настоящим Правилам.

(Пункт в редакции, введенной в действие с 1 июля 2021 года приказом Минздрава России от 10 февраля 2021 года N 65н; в редакции, введенной в действие с 1 июля 2021 года приказом Минздрава России от 26 марта 2021 года N 254н. - См. предыдущую редакцию)

II. Порядок подачи заявления о выборе (замене) страховой медицинской организации застрахованным лицом и заявления о сдаче (утрате) полиса обязательного медицинского страхования

3. В соответствии с частью 1 статьи 16 Федерального закона застрахованные лица имеют право на выбор или замену страховой медицинской организации путем подачи заявления в порядке, установленном настоящей главой.

4. Выбор или замена страховой медицинской организации в соответствии с частью 4 статьи 16 Федерального закона осуществляется застрахованным лицом, достигшим совершеннолетия либо приобретшим дееспособность в полном объеме до достижения совершеннолетия (для ребенка до достижения им совершеннолетия либо до приобретения им дееспособности в полном объеме до достижения совершеннолетия - одним из его родителей или другими законными представителями), путем подачи заявления в страховую медицинскую организацию из числа включенных в реестр страховых медицинских организаций или иные организации, уполномоченные субъектом Российской Федерации (далее - иные организации), при условии, что между страховой медицинской организацией и иной организацией заключен договор на оказание данных услуг.

5. Обязательное медицинское страхование детей со дня рождения и до реализации в отношении ребенка права выбора страховой медицинской организации, но не позднее истечения тридцати дней со дня государственной регистрации рождения, осуществляется страховой медицинской организацией, в которой застрахованы их матери или другие законные представители. По истечении тридцати дней со дня государственной регистрации рождения ребенка и до достижения им совершеннолетия либо до приобретения им дееспособности в полном объеме обязательное медицинское страхование осуществляется страховой медицинской организацией, выбранной одним из его родителей или другим законным представителем (далее - законные представители).

6. Заявление о выборе (замене) страховой медицинской организации должно содержать следующие сведения:

1) о застрахованном по обязательному медицинскому страхованию в соответствии с Федеральным законом лице:

фамилию, имя, отчество (при наличии);

страховой номер индивидуального лицевого счета, принятый в соответствии с законодательством Российской Федерации об индивидуальном (персонифицированном) учете в системе обязательного пенсионного страхования (для детей, являющихся гражданами Российской Федерации, в возрасте до четырнадцати лет, иностранных граждан и лиц без гражданства - при наличии) (далее - СНИЛС);

данные документа, удостоверяющего личность;

категорию застрахованного лица;

2) о представителе застрахованного лица (в том числе законном представителе):

фамилию, имя, отчество (при наличии);

отношение к застрахованному лицу;

серию и номер документа, удостоверяющего личность, сведения о дате выдачи документа и выдавшем его органе;

3) наименование страховой медицинской организации, выбранной застрахованным лицом;

4) наименование страховой медицинской организации, в которой лицо застраховано на дату подачи заявления (при подаче заявления в иную организацию);

5) о форме полиса обязательного медицинского страхования (далее - полис) в форме бумажного бланка (далее - бумажный полис) или в виде пластиковой карты с электронным носителем информации (далее - электронный полис) (за исключением иностранных граждан);

6) об отказе от получения полиса;

7) о согласии на индивидуальное информационное сопровождение страховой медицинской организацией на всех этапах оказания медицинской помощи (для лиц, не достигших возраста, установленного частью 2 статьи 54 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" (далее - Федеральный закон N 323-ФЗ), и граждан, признанных недееспособными, - согласие законного представителя застрахованного лица, а также согласие представителя застрахованного лица в случае подачи им заявления);

Собрание законодательства Российской Федерации, 2011, N 48, ст.6724; 2013, N 27, ст.3477; N 48, ст.6165; 2016, N 27, ст.4219.

8) адрес электронной почты (при наличии).

7. Заявление о выборе (замене) страховой медицинской организации в соответствии с частью 5 статьи 16 Федерального закона подается лично или через своего представителя:

непосредственно в страховую медицинскую организацию (иную организацию) в письменной форме;

через официальный сайт территориального фонда обязательного медицинского страхования (далее - территориальный фонд) в информационно-телекоммуникационной сети "Интернет" (далее - официальный сайт) (при условии прохождения застрахованным лицом или его законным представителем процедуры идентификации и аутентификации в соответствии с законодательством Российской Федерации) либо посредством Единого портала государственных и муниципальных услуг (функций), в электронной форме (для пользователей, имеющих право подачи заявлений в электронной форме).

Положение о Федеральной государственной информационной системе "Единый портал государственных и муниципальных услуг (функций)", утвержденное постановлением Правительства Российской Федерации от 24 октября 2011 г. N 861 (Собрание законодательства Российской Федерации, 2011, N 44, ст.6274; N 49, ст.7284; 2013, N 45, ст.5807; 2014, N 50, ст.7113; 2015, N 1, ст.283; N 8, ст.1175; 2017, N 20, ст.2913; N 23, ст.3352; N 32, ст.5065; N 41, ст.5981; N 44, ст.6523; 2018, N 8, ст.1215; N 15, ст.2121; N 25, ст.3696; N 40, ст.6142).

ОТВЕТЫ НА ТИПОВЫЕ ВОПРОСЫ

1) Куда обратиться для получения полиса ОМС?

2) Где получить информацию о пунктах выдачи полисов ОМС?

3) Кто является застрахованным лицом по ОМС?

4) Могут ли военнослужащие и приравненные к ним лица получить полис ОМС?

5) Имеют ли право иностранные граждане на получение полиса ОМС?

Полис ОМС имеют право оформить следующие категории иностранных граждан:

- лица, имеющим один из документов: удостоверение беженца, свидетельство о рассмотрении ходатайства о признании беженцем по существу или свидетельство о предоставлении временного убежища на территории Российской Федерации;

- иностранные граждане, имеющие вид на жительство или разрешение на временное проживание в РФ;

- иностранные граждане, являющиеся трудящимися государств - членов ЕАЭС в соответствии с Договором об Европейском экономическом союзе, временно пребывающие на территории Российской Федерации (граждане Республики Беларусь, Республика Казахстан, Республики Армения и Кыргызской Республики, трудящиеся на территории Российской Федерации).

6) Какие документы необходимы для оформления полиса ОМС?

7) Как проверить действительность и готовность полиса ОМС нового образца?

8) Как оформить электронный полис ОМС?

Электронный полис ОМС оформляется во всех страховых медицинских организациях, работающих на территории Новосибирской области. Оформить электронный полис ОМС Вы можете в своей страховой медицинской организации, в которой застрахованы по ОМС.

9) На какой срок выдается полис ОМС для граждан России?

Гражданам Российской Федерации полис выдается без ограничения срока действия.

10) Какой срок действия полиса ОМС для иностранных граждан?

Для иностранных граждан предусмотрены следующие сроки действия полиса ОМС:

- постоянно проживающим на территории Российской Федерации иностранным гражданам и лицам без гражданства - до конца календарного года;

- временно проживающим на территории Российской Федерации - до конца календарного года, но не более срока действия разрешения на временное проживание;

- временно пребывающим в Российской Федерации трудящимся государств - членов ЕАЭС - до конца календарного года, но не более срока действия трудового договора, заключенного с трудящимся государства - члена ЕАЭС.

11) Где можно ознакомиться со списком медицинских организаций, работающих в системе ОМС на территории Новосибирской области?

12) Как осуществить выбор или замену медицинской организации?

Для получения первичной медико-санитарной помощи гражданин выбирает медицинскую организацию, в том числе, по территориально-участковому принципу не чаще чем один раз в год (за исключением случаев изменения места жительства или места пребывания гражданина), путем подачи заявления лично или через своего представителя на имя руководителя медицинской организации.

13) Как выбрать страховую медицинскую организацию, работающую на территории НСО, узнать ее адрес и телефон?

14) Как осуществить выбор или замену страховой медицинской организации?

Выбор или замену страховой медицинской организации гражданин осуществляет один раз в год не позднее 1 ноября либо чаще в случае изменения места жительства или прекращения деятельности страховой медицинской организации, где ранее был застрахован гражданин, путем подачи заявления во вновь выбранную страховую медицинскую организацию. В случае изменения места жительства и отсутствия страховой медицинской организации, в которой ранее был застрахован гражданин, застрахованное лицо осуществляет выбор страховой медицинской организации по новому месту жительства в течение одного месяца.

15) Должен ли пациент платить за лекарства?

При лечении в стационарных условиях и в условиях дневного стационара обеспечение пациентов лекарственными препаратами осуществляется бесплатно, в том числе, в части обеспечения лекарственными препаратами по Перечню ЖНВЛП (перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов для медицинского применения), утверждаемому Правительством РФ.

При оказании первичной медико-санитарной помощи в амбулаторных условиях обеспечение лекарственными препаратами и медицинскими изделиями осуществляется за счет личных средств граждан.

Исключение: оказание медицинской помощи гражданам, которым в соответствии с действующим законодательством предусмотрено безвозмездное обеспечение лекарственными препаратами и медицинскими изделиями.

16) Где можно получить информацию об обеспечении лекарственными препаратами?

17) Где можно получить информацию о видах, формах и условиях медицинской помощи, предоставляемой по программе ОМС?

18) Где можно ознакомиться с информацией о порядке прохождения диспансеризации взрослого населения?

19) Каковы сроки ожидания медицинской помощи?

20) Где можно получить информацию о порядке выдачи и оплаты больничных листков?

Уточнить порядок выдачи листков временной нетрудоспособности, а также вопросы оплаты больничного листа, можно в Фонде социального страхования Новосибирской области по телефону 373-02-55.

21) Где можно узнать регистрационный номер страхователя по ОМС?

С 01.01.2011 года регистрация и снятие с регистрационного учета страхователей, в том числе по ОМС, осуществляется в территориальных органах Пенсионного фонда Российской Федерации.

Регистрационный номер можно узнать в выписке из ЕГРЮЛ или ЕГРИП, а также в территориальном органе Пенсионного фонда по месту учета.

22) Кто такой страховой представитель и как с ним связаться?

Страховой представитель является сотрудником Вашей страховой медицинской организации.

Связаться с ним можно также по контактному телефону страховой медицинской организации. Для получения справочной информации могу перевести звонок на Вашу СМО.

23) Какая медицинская помощь положена бесплатно по полису ОМС?

24) Что делать, если врач предлагает оплатить медицинские услуги?

Если в медицинской организации, работающей в системе ОМС, предлагают оплатить услуги, необходимо обратиться к представителю страховой медицинской организации, в которой гражданин застрахован по ОМС, и удостовериться, что данная услуга не может быть оказана бесплатно. Консультацию можно получить по телефону, который указан на обратной стороне полиса ОМС, или обратиться к одному из страховых представителей, которые дежурят в поликлиниках и стационарах по заранее составленному графику. Для получения справочной информации могу перевести звонок на Вашу СМО.

25) Как получить информацию об оказанной медицинской помощи?

Справки на бумажном носителе выдаются на основании заявления при обращении пациентов в страховые медицинские организации. Справка оформляется бесплатно.

Если вы обнаружили записи о медицинских услугах, которые на самом деле не получали, необходимо обратиться в отдел защиты прав застрахованных своей страховой медицинской организации либо Территориального фонда обязательного медицинского страхования Новосибирской области.

Право на получение полиса ОМС имеют все граждане Российской Федерации, иностранные граждане и лица без гражданства, постоянно или временно проживающие на территории Ставропольского края, так же лица без определенного места жительства. Всем категориям граждан полис ОМС предоставляется бесплатно.

В случае утери полиса ОМС осуществляется выдача дубликата полиса ОМС на основании заявления о выдаче дубликата полиса или переоформлении полиса.
В том случае, если Вы помните наименование СМО, выдавшей полис ОМС, нужно обратиться в неё с вышеуказанным заявлением. Кроме того, если Вы не реализовали в действующем году право на выбор застрахованным лицом СМО, Вы можете выбрать одну из СМО, осуществляющих деятельность в сфере ОМС на территории Ставропольского края, и обратиться в нее с заявлением о выборе (замене) страховой медицинской организации лично или через своего представителя.
Вместе с заявлением следует предъявить документ, удостоверяющий личность и СНИЛС (при наличии).

В случае смены места жительства, Вы обязаны в течении 1 месяца уведомить СМО о таком изменении, а если на новом месте жительства нет той страховой компании, где был оформлен полис ОМС, то необходимо выбрать страховую компанию и обратиться в нее для обязательного медицинского страхования.
В случае смены фамилии, имени, отчества, Вы обязаны уведомить СМО о произошедших изменениях в течение одного месяца со дня, когда эти изменения произошли. В данных случаях по Вашему заявлению осуществляется переоформление полиса.

В России действуют базовая и территориальные программы ОМС.
Базовая программа ОМС утверждается Правительством Российской Федерации и является составной частью федеральной Программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи. Базовая программа ОМС устанавливает гарантированный объем медицинской помощи, которую могут получить застрахованные лица по системе ОМС. Гарантии по базовой программе ОМС являются едиными для всех застрахованных лиц на всей территории Российской Федерации. Такое условие позволяет обеспечить реализацию права граждан на бесплатную медицинскую помощь, закрепленного в ч. 1 ст. 41 Конституции Российской Федерации, и следует принципу единства всех перед законом, установленному ст. 19 Конституции (в том числе вне зависимости от места жительства).
Базовая программа ОМС прежде всего устанавливает перечень страховых случаев, при наступлении которых, застрахованное лицо имеет право получить медицинскую помощь по ОМС, а также виды и объем такой помощи.
Территориальные программы ОМС разрабатываются в каждом субъекте Российской Федерации самостоятельно и являются составной частью территориальных программ государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи (далее – Территориальная программа государственных гарантий). Такие программы призваны обеспечить максимальную защиту застрахованных лиц с учетом специфических условий региона проживания таких лиц, таких, как структура населения, климатические и географические условия, экономические условия, состояние экологии и т.д. Территориальная программа ОМС обеспечивает уровень гарантий не ниже, чем базовая программа ОМС.
В Ставропольском крае Территориальная программа государственных гарантий утверждается постановлением Правительства Ставропольского края. Территориальная программа ОМС определяет перечень видов, условий и форм медицинской помощи, оказываемой бесплатно, перечень заболеваний и состояний, оказание медицинской помощи при которых осуществляется бесплатно, нормативы объема медицинской помощи, нормативы финансовых затрат на единицу объема медицинской помощи, подушевые нормативы финансирования, способы оплаты медицинской помощи, порядок формирования и структуру тарифов на оплату медицинской помощи, а также определяет порядок и условия оказания медицинской помощи, критерии доступности и качества медицинской помощи.
В качестве приложений к Территориальной программе государственных гарантий выступают условия реализации права на выбор врача, условия пребывания в медицинских организациях, сроки ожидания медицинской помощи, перечень медицинских организаций Ставропольского края, участвующих в реализации Территориальной программы государственных гарантий, в том числе территориальной программы ОМС, Перечень лекарственных препаратов, которые отпускаются по рецептам врача бесплатно, целевые значения критериев доступности и качества медицинской помощи, оказываемой в рамках Территориальной программы государственных гарантий и т.д.
В рамках реализации территориальной программы ОМС дополнительно к видам медицинской помощи, установленным базовой программой ОМС, на территории Ставропольского края в 2013 году оказывается медицинская помощь во врачебно-физкультурных диспансерах и в центрах планирования семьи и репродукции, в том числе в медико-генетических консультациях.

Плановая медицинская помощь оказывается при проведении профилактических мероприятий, при заболеваниях и состояниях, не сопровождающихся угрозой жизни пациента, и отсрочка оказания которой на определенное время не повлечет за собой ухудшение состояния пациента, угрозу его жизни и здоровью.
Территориальной программой государственных гарантий установлен срок ожидания первичной (доврачебной, врачебной) медико-санитарной помощи – 7 дней, а так же срок ожидания планового амбулаторного приема врачом-специалистом и проведения плановых диагностических и лечебных мероприятий, который составляет не более 14 дней.
Плановая госпитализация осуществляется в порядке очередности не позднее 14 дней со дня получения направления на госпитализацию. Госпитализация граждан в плановом порядке осуществляется по направлению амбулаторного врача, при наличии выписки из амбулаторной медицинской карты с результатами догоспитального обследования.
Срок ожидания высокотехнологичной медицинской помощи в медицинских организациях Ставропольского края составляет 2 месяца.
Экстренная или неотложная медицинская помощь оказывается круглосуточно по направлению врача, бригады скорой медицинской помощи, а также при самообращении. Экстренная медицинская помощь оказывается безотлагательно и бесплатно, вне зависимости от наличия у гражданина полиса ОМС или документов, удостоверяющих личность. Отказ в ее оказании не допускается.

Поменять поликлинику хотят многие. Основные причины этого желания – грубость и некомпетентность врача, кроме того, переезд пациента на новое место жительства. Поменять одного участкового на другого в той же поликлинике или поликлинику в целом можно только раз в год. Исключение составляют случаи, когда человек переезжает на новое место жительства. При выборе поликлиники гражданин должен написать заявление на имя главного врача. Администрация поликлиники обязана предоставить ответ (согласие или отказ). Отказать могут, если поликлиника не может обеспечить обслуживание по вызову на дом, то есть, место Вашего проживания территориально не относится к зоне обслуживания выбранной поликлиники.

Льготное лекарственное обеспечение предоставляется за счет средств бюджетов различных уровней, поэтому гражданину необходимо обращаться в министерство здравоохранения Ставропольского края или в Министерство здравоохранения Российской Федерации.

Если, например, Вы недовольны медицинской помощью, оказанной в психиатрической, наркологической больницах или в противотуберкулезном диспансере, страховая компания не сможет урегулировать этот вопрос, так как эти виды медицинской помощи не включены в территориальную программу ОМС. Это не в ее компетенции.
Все, что касается заболеваний, включенных в территориальную программу ОМС, является полем деятельности СМО. Страховая компания оплачивает счета за оказанную медицинскую помощь, осуществляет контроль качества медицинской помощи, обеспечивает защиту Ваших прав на получение бесплатной медицинской помощи.

Если я считаю, что меня неправильно лечат, могу ли я обратиться в СМО, чтобы провели медицинскую экспертизу?

Безусловно, по обращению застрахованного лица или его представителя проводится экспертиза качества медицинской помощи. Причем, лучше обращаться в СМО в момент лечения. Ведь это очень важно. Когда еще идет процесс лечения, на него, а значит, и на результат, можно повлиять. Для этого пациент должен позвонить в свою страховую компанию и попросить провести "очную экспертизу качества медицинской помощи". Страховая компания обязана прислать своих экспертов, которые консилиумом вместе с лечащим врачом принимают решение о корректировке лечения, необходимости перевода к другому врачу или в другое лечебное учреждение, если в результате экспертизы делается вывод, что пациенту нужна помощь на другом уровне. Но, разумеется, бывает и по-другому: эксперты страховой компании полностью соглашаются с лечащим врачом. В таком случае, Вам так же, предоставят мотивированное заключение.

Если я уже заплатила за медицинскую услугу, которую должны были оказать бесплатно по полису, есть ли шанс вернуть деньги? Какой алгоритм действий для этого существует?

Если Вы оплатили лечение или обследование, необходимо сохранить все чеки и документы, подтверждающие оплату из личных средств. Чтобы вернуть затраченные средства, Вы можете обратиться в медицинскую организацию с заявлением на имя главного врача, в СМО или в ТФОМС СК, приложив копии платежных документов. При установлении фактов необоснованного взимания денежных средств, предусмотрено как досудебное решение данного вопроса, так и возможность его решения в судебном порядке. Страховая организация может оказать содействие в оформлении претензии и иска к медицинскому учреждению или частнопрактикующему врачу для направления в суд.

Что делать, если страховая компания в сговоре с медицинской организацией или не проявляет активности, не вступается за пациента, формализовано реагирует на жалобы?

Имеет ли право пациент в поликлинике по месту жительства обратиться к терапевту, который ведет другой участок?

Требование медицинских организаций к пациентам о покупке бахил при обращении за медицинской помощью незаконно и необоснованно.

Если при посещении медицинской организации Вас просят надеть бахилы, чтобы обеспечить чистоту пола в коридорах и кабинетах, их должны предоставить бесплатно.

Читайте также: