Тип наследования при гипокалиемическом периодическом параличе характеризуется как

Обновлено: 02.07.2024

Гипокалиемический периодический паралич (гипоКПП), также известный как семейный гипокалиемический периодический паралич (FHPP), [1] редкий, аутосомно-доминантный каннелопатия характеризуется мышечной слабостью или параличом при падении калий уровни в кровь. У людей с этой мутацией приступы иногда начинаются юность и чаще всего возникают с отдельными триггерами, такими как отдых после напряженных упражнений (приступы во время упражнений редки), высокий углевод питание, блюда с высоким натрий содержание, резкие перепады температуры и даже волнение, шум, мигание света, низкие температуры и стресс. Слабость может быть легкой и ограничиваться определенными группами мышц или более тяжелым параличом всего тела. Во время приступа рефлексы могут быть снижены или отсутствовать. Приступы могут длиться несколько часов или продолжаться несколько дней. Восстановление обычно происходит внезапно из-за выделения калия из опухших мышц по мере их восстановления. У некоторых пациентов может случиться абортивный приступ или развиться хроническая мышечная слабость в более позднем возрасте.

У некоторых людей симптомы периодического паралича появляются только из-за: гипертиреоз (сверхактивный щитовидная железа). Эта сущность отличается тесты функции щитовидной железы, а диагноз вместо этого называется тиреотоксический периодический паралич. [2]

Содержание

Генетика

Мутации в следующих генах могут вызывать периодический гипокалиемический паралич:

ТипOMIMГенLocus
ХОКПП1170400CACNA1S (а потенциалзависимый кальциевый канал Cav1.1 найдено в поперечные канальцы из скелетная мышца клетки)1q32
ХОКПП2613345SCN4A (а напряженно-управляемый натриевый канал Nav1.4 найдено в нервномышечное соединение)17q23.1-q25.3
170390KCNJ2 (ан входной выпрямительный калиевый канал Kir2.1)17q24.3

Ассоциация с KCNE3 (потенциалзависимый калиевый канал) также был описан, но в настоящее время оспаривается, [3] и исключен из определения болезни в OMIM. [4]

Потенциалы действия из-за центральной нервной системы потенциалы концевой пластины в НМС, что вызывает натрий ионы проникать в мышечные клетки и деполяризировать их. Эта деполяризация распространяется на Т-канальцы, где запускает проникновение ионов кальция через Cav1.1, а также из саркоплазматический ретикулум через связанный рецептор рианодина RyR1. Это вызывает сокращение (напряжение) мышцы. Деполяризация торцевая пластина двигателя заставляет ионы калия покидать мышечные клетки, реполяризуя мышцы и закрывая кальциевые каналы. Кальций откачивается из сократительного аппарата, и мышцы расслабляются. [ нужна цитата ]

Таким образом, мутации, изменяющие обычную структуру и функцию этих каналов, нарушают регуляцию мышечного сокращения, что приводит к эпизодам сильной мышечной слабости или паралича. Мутации были обнаружены в аргинин остатки, составляющие датчик напряжения Nav1.4. Этот датчик напряжения состоит из S4 альфа-спираль каждого из четырех трансмембранных доменов (I-IV) белка и содержит базовый остатки, которые позволяют проникать только положительным ионам натрия при соответствующих мембранных напряжениях, блокируя или открывая поры канала. В Калифорнииv1.1 мутации также были обнаружены в доменах II и IV. Эти мутации приводят к потере функции, так что каналы не могут нормально открываться. [ нужна цитата ]

Мутации в KCNJ2 приводит к гипокалиемическому периодическому параличу с сердечной аритмией, называемым Синдром Андерсена-Тавила. [ нужна цитата ]

В отличие, гиперкалиемический периодический паралич относится к мутациям увеличения функции в натриевых каналах, которые поддерживают деполяризацию мышц и поэтому усугубляются высокими концентрациями ионов калия. [ нужна цитата ]

Это состояние наследуется от аутосомно-доминантный паттерна (но с высокой долей спорадических случаев), что означает, что одной копии измененного гена в каждой клетке достаточно, чтобы вызвать заболевание.

Признаки и симптомы

Периодический гипокалиемический паралич - это состояние, которое вызывает эпизоды крайней мышечной слабости, обычно начинающиеся в детстве или подростковом возрасте. Чаще всего эти эпизоды связаны с временной неспособностью двигать мышцами рук и ног. Приступы вызывают сильную слабость или паралич, который обычно длится от часов до дней. У некоторых людей эпизоды могут быть почти каждый день, в то время как другие испытывают их еженедельно, ежемесячно или очень редко. Приступы могут возникать без предупреждения или могут быть вызваны такими факторами, как отдых после тренировки, вирусное заболевание или прием определенных лекарств. Часто обильная, богатая углеводами еда или энергичные упражнения вечером могут вызвать приступ после пробуждения на следующее утро. Хотя больные люди обычно восстанавливают свою мышечную силу между приступами, у некоторых в дальнейшей жизни развивается стойкая мышечная слабость. [8]

Диагностика

Диагностика может быть достигнута с помощью специальной формы электромиографического (ЭМГ) тестирования, называемого тестом с длительной нагрузкой. Этот тест измеряет амплитуду нервной реакции (называемой потенциалом сложного мышечного действия или CMAP) в течение 40–50 минут после нескольких минут упражнений. У пораженных пациентов наблюдается постепенное падение амплитуды потенциала. Помимо истории болезни или отчета о низком, нормальном или низком уровне калия в сыворотке крови во время приступа, длительный тест с физической нагрузкой является текущим стандартом медицинского тестирования. Генетический диагноз часто ненадежен, поскольку проверяются лишь некоторые из наиболее распространенных локализаций генов, но даже при более обширном тестировании у 20–37% людей с клиническим диагнозом гипокалиемический периодический паралич нет известных мутаций в двух известных генах. [9] Стандарт ЭМГ тестирование не может поставить диагноз пациенту, если он не находится в полномасштабной атаке во время тестирования. Провоцирование приступа упражнениями и диетой с последующим приемом калия внутрь может быть диагностическим, но также опасным, поскольку эта форма полипропилена имеет альтернативную форму, известную как гиперкалиемический периодический паралич. Симптомы почти такие же, но лечение другое. Старый глюкоза инсулин вызов опасен и рискован до такой степени, что может угрожать жизни, и никогда не должен выполняться, когда другие варианты так легко доступны. [ нужна цитата ] Известные факторы, вызывающие приступы: стресс, холодная среда или переохлаждение, углеводная нагрузка, инфекция, инфузия глюкозы, метаболический алкалоз, алкоголь, физические нагрузки и стероиды.

Лечение периодического гипокалиемического паралича направлено на предотвращение дальнейших приступов и облегчение острых симптомов. Избегайте приема пищи, богатой углеводами, физических упражнений и других триггеров. ацетазоламид или другой ингибитор карбоангидразы, может помочь предотвратить приступы слабости. Некоторые пациенты также принимают калийсберегающие диуретики, такие как спиронолактон для поддержания уровня калия. [11]

В периоперационном периоде профилактика включает избегание нервно-мышечной блокады, чрезмерную гипервентиляцию, согревание пациента, обеспечение адекватной гидратации, отказ от инфузий глюкозы, отказ от диуретиков и тщательный мониторинг электрокардиограммы на предмет признаков гипокалиемии. Физиологический раствор является предпочтительным внутривенным раствором для пациентов с семейным гипокалиемическим периодическим параличом. Растворы, содержащие глюкозу, могут вызывать слабость. Кроме того, высокое содержание хлоридов может вызвать легкий ацидоз, который предпочтительнее алкалоза. [ нужна цитата ]

Прогноз

Ожидается, что продолжительность жизни будет нормальной, [12] но приступы могут снизить уровень калия до достаточно низкого уровня, чтобы вызвать опасные для жизни проблемы с дыханием или сердцем аритмия. Пациенты часто сообщают о мышечной боли и когнитивных проблемах во время приступов. Мигрени встречаются почти у 50% всех пациентов с гипокалиемическим периодическим параличом и могут включать менее распространенные симптомы, такие как фантомные запахи, чувствительность к свету и звуку или потерю слов. В медицинской литературе говорится, что между приступами мышечная сила является нормальной, но пациенты часто сообщают, что их исходная сила на самом деле ниже, чем у здоровых людей. [ нужна цитата ]

Поскольку существует множество возможных генных мутаций, некоторые лекарства и методы лечения, которые подходят для одного пациента, не будут работать для другого. Например, большинство пациентов хорошо переносят ацетазоламид, а некоторые - нет. Некоторые пациенты хорошо справятся с дополнительным магний (естественный ион тела блокировщик каналов) или рыбий жир, в то время как эти же питательные вещества ухудшат состояние других пациентов. Пациенты и лица, осуществляющие уход, должны проявлять особую осторожность со всеми новыми лекарствами и планами лечения. [ нужна цитата ]

История

В 1935 году шотландский врач Доктор Мэри Уокер был первым, кто осознал связь между семейным периодическим параличом и гипокалиемия. Она также описала тест с глюкозой, используемый для диагностики периодического гипокалиемического паралича, и использование внутривенный калий в его лечении. [13] [14] [15]

CACNL1A3 (CALCIUM CHANNEL, VOLTAGE-DEPENDENT, L TYPE, ALPHA-1S SUBUNIT) - локализован в области хромосомы 1q31-32 и кодирует альфа-субъединицу дегидроптерин-чувствительного кальциевого канала скелетных мышц.

SCN4A (SODIUM CHANNEL, VOLTAGE-GATED, TYPE IV, ALPHA SUBUNIT) - расположен на хромосоме 17 в области 17q13, миссенс-мутации в гене нарушают функционирование вольтаж-чувствительного сегмента S4 альфа-субъединицы натриевого канала скелетных мышц. Эта форма является аллельным вариантом гиперкалиемического периодического паралича.

KCNE3 (POTASSIUM CHANNEL, VOLTAGE-GATED, ISK-RELATED SUBFAMILY, MEMBER 3) локализован на 11q13-q14 и кодирует белок калиевых каналов в скелетных мышцах. Сходные мутации в гене калиевых каналов обнаружены также в одной семье с периодическим гиперкалиемическим параличом, что позволяет рассматривать и эти варианты как аллельные.

Аутосомно-доминантное нервно-мышечное заболевание, характеризующееся эпизодической мышечной слабостью на фоне гипокалиемии.

Классические варианты заболевания относятся к группе болезней ионных каналов скелетных мышц и обусловлены нарушением функционирования натриевых, кальциевых и калиевых каналов. Итогом этих нарушений является изменение транспорта их ионов через мышечную мембрану и удлинением процесса ее деполяризации.

Первые проявления заболевания возникают от 3 до 21 года в виде приступов адинамии с вовлечением мышц туловища и конечностей. Лицевая мускулатура, как правило, интактна. В редких случаях отмечается вовлечение в процесс дыхательной мускулатуры, что может привести к внезапной смерти больного. Наиболее часто приступы возникают в утренние часы при пробуждении или ночью. Отмечено, что приступы могут быть спровоцированы переохлаждением, физическими нагрузками, употреблением больших количеств поваренной соли, инфекционными заболеваниями, менструацией. Во время выраженных приступов возникает сухожильная арефлексия и отсутствие реакции мышц на воздействие электрическим током. У некоторых больных во время приступов отмечаются парестезии, а также вегетативные нарушения в виде гипергидроза, колебания артериального давления, тошноты и рвоты. Частота возникновения приступов, их продолжительность и степень генерализации процесса варьируют от приступа к приступу. В редких случаях возможно возникновение моно или гемипареза. С возрастом частота приступов уменьшается, а к 50 годам они могут исчезнуть полностью.

Наиболее распространен в Таиланде. Является аллельным вариантов сфероцитоза и гемолитической анемии. Клинические проявления характеризуются кратковременными эпизодами мышечной слабости, длящейся не более часа. Слабость наиболее выражена в проксимальных отделах конечностей и, в ряде случаев распространяется на дыхательную мускулатуру. Во время эпизода слабости сухожильные рефлексы снижаются или исчезают. Характерным признаком заболевания является выраженная костная патология в виде остеомаляции и спонтанных переломов.

Распространен в странах Азии и Северной Америки. Заболевание возникает в возрасте 20-40 лет и характеризуется эпизодами паралича, длящихся от 1 часа до 1 суток. Ноги поражаются чаще и сильнее, чем руки. Наибольшее поражение возникает в интенсивно работающих мышцах. В ряде случаев вовлекается дыхательная и бульбарная мускулатура. У части больных возникает нарушение сердечного ритма. Приступы могут провоцироваться отдыхом после физических нагрузок и наиболее часто возникают в период с мая по октябрь. При биохимическом анализе крови при всех клинических вариантах в момент приступа отмечается понижение уровня калия. Наряду с этим при втором клиническом вариант выявляется ацидоз, гиперхлоремия и снижения рН мочи. В течение атаки может быть некоторое увеличение уровня креатинфосфокиназы. В мышцах отмечается вакуолизация, тубулярная агрегация, вариабельность размеров мышечных волокон, расширение и вакуолизация саркоплазматического ретикулума в течение эпизодов мышечной слабости.

Литература

  1. Галеева Н.М., Гудзенко С.В., Федотов В.П., Поляков А.В. "Диагностика К-зависимых периодических параличей"// Сб. материалов конференции "Генетика человека и патология", Томск 2007, 139-140.
  2. Matthews, E., Labrum, R., Sweeney, M. G., Sud, R., Haworth, A., Chinnery, P. F., Meola, G., Schorge, S., Kullmann, D. M., Davis, M. B., Hanna, M. G. Voltage sensor charge loss accounts for most cases of hypokalemic periodic paralysis. Neurology 72: 1544-1547, 2009
  3. Chabrier, S., Monnier, N., Lunardi, J. Early onset of hypokalaemic periodic paralysis caused by a novel mutation of the CACNA1S gene. J. Med. Genet. 45: 686-688, 2008.
  4. Abbott, G. W., Butler, M. H., Bendahhou, S., Dalakas, M. C., Ptacek, L. J., Goldstein, S. A. N. MiRP2 forms potassium channels in skeletal muscle with Kv3.4 and is associated with periodic paralysis. Cell 104: 217-231, 2001.
  5. OMIM

ИНВИТРО гарантирует конфиденциальность и неразглашение предоставляемой пациентом информации в соответствии с законодательством Российской Федерации.

Литература

  1. Галеева Н.М., Гудзенко С.В., Федотов В.П., Поляков А.В. "Диагностика К-зависимых периодических параличей"// Сб. материалов конференции "Генетика человека и патология", Томск 2007, 139-140.
  2. Matthews, E., Labrum, R., Sweeney, M. G., Sud, R., Haworth, A., Chinnery, P. F., Meola, G., Schorge, S., Kullmann, D. M., Davis, M. B., Hanna, M. G. Voltage sensor charge loss accounts for most cases of hypokalemic periodic paralysis. Neurology 72: 1544-1547, 2009
  3. Chabrier, S., Monnier, N., Lunardi, J. Early onset of hypokalaemic periodic paralysis caused by a novel mutation of the CACNA1S gene. J. Med. Genet. 45: 686-688, 2008.
  4. Abbott, G. W., Butler, M. H., Bendahhou, S., Dalakas, M. C., Ptacek, L. J., Goldstein, S. A. N. MiRP2 forms potassium channels in skeletal muscle with Kv3.4 and is associated with periodic paralysis. Cell 104: 217-231, 2001.
  5. OMIM

Литература

  1. Галеева Н.М., Гудзенко С.В., Федотов В.П., Поляков А.В. "Диагностика К-зависимых периодических параличей"// Сб. материалов конференции "Генетика человека и патология", Томск 2007, 139-140.
  2. Matthews, E., Labrum, R., Sweeney, M. G., Sud, R., Haworth, A., Chinnery, P. F., Meola, G., Schorge, S., Kullmann, D. M., Davis, M. B., Hanna, M. G. Voltage sensor charge loss accounts for most cases of hypokalemic periodic paralysis. Neurology 72: 1544-1547, 2009
  3. Chabrier, S., Monnier, N., Lunardi, J. Early onset of hypokalaemic periodic paralysis caused by a novel mutation of the CACNA1S gene. J. Med. Genet. 45: 686-688, 2008.
  4. Abbott, G. W., Butler, M. H., Bendahhou, S., Dalakas, M. C., Ptacek, L. J., Goldstein, S. A. N. MiRP2 forms potassium channels in skeletal muscle with Kv3.4 and is associated with periodic paralysis. Cell 104: 217-231, 2001.
  5. OMIM

Интерпретация результатов исследования содержит информацию для лечащего врача и не является диагнозом. Информацию из этого раздела нельзя использовать для самодиагностики и самолечения. Точный диагноз ставит врач, используя как результаты данного обследования, так и нужную информацию из других источников: анамнеза, результатов других обследований и т.д.

Ю.А. Капитонова1, Е.Ю. Мененкова2, М.Б. Бабарина2

Гипокалиемический периодический паралич (ГПП) – редкое заболевание, характеризующиеся приступами вялого паралича скелетных мышц за счёт утраты ими способности к возбуждению и сокращению, гипокалиемией, часто являющийся осложнением тиреотоксикоза в азиатской популяции [1, 3, 5]. Приступы пароксизмальной миоплегии сопровождаются снижением сывороточного калия, при нормальной его концентрации во внеприступном периоде.

Анамнез жизни: первый ребёнок в семье. Рос и развивался нормально. Успешно окончил среднюю школу и инженерный факультет ВУЗа. В настоящее время работает программистом в частной компании. Всегда вёл активный образ жизни, занимался разными видами спортивной борьбы. Живет с родителями. Холост.
Перенесённые заболевания: ОРВИ, частые ангины, тонзиллэктомия.
Аллергологический анамнез: не отягощён.
Вредных привычек нет.
Семейный анамнез: многие родственники женского пола по матери имеют различные заболевания щитовидной железы. При поступлении в клинику состояние относительно удовлетворительное. Пациент нормостенического телосложения, нормального питания: масса тела 75 кг; рост 173 см. Индекс массы тела: 25. Кожные покровы и слизистые оболочки чистые, повышенной влажности обычной окраски. В лёгких дыхание везикулярное. ЧД до 20-22 в минуту. Пульс 120 в минуту, хорошего наполнения, аритмичный. АД 120/80 мм рт. ст. Тоны сердца ясные, аритмичные. Щитовидная железа: мягкая, эластичная, безболезненная, увеличена до 1 ст, узлы не пальпируются.
Неврологический статус. Сознание ясное. Речь не изменена. Менингеальных признаков нет. Глазные щели D = S, зрачки D = S, фотореакции живые D = S. Движение глазных яблок в полном объёме. Нистагма нет. Бульбарных расстройств нет. Тонус мышц в конечностях низкий. Гипотрофия межостных мышц кистей. Сила в мышцах 5 баллов. Сухожильные рефлексы: c рук D = S, живые, c ног D = S, высокие. Чувствительность на лице сохранена. Болевая гиперестезия стоп. Вибрационная чувствительность, мышечно-суставное чувство не изменены. Динамические координаторные пробы выполняет удовлетворительно. В пробе Ромберга устойчив. Тазовые функции контролирует. Нарушение высших корковых функций нет. Выраженная диффузная потливость.
Во время пребывания в стационаре, после употребления больным большого количества сладостей, у пациента развился приступ скелетной слабости, без дыхательных и бульбарных нарушений, сопровождающийся гипокалиемией до 1,5 ммоль/л [4]. Подобные приступы без видимой провокации повторились дважды на 5- и 6-й день госпитализации, с гипокамиемией 1,4 и 1,9 ммоль/л.
Результаты инструментальных методов исследования. ЭКГ: ритм синусовая тахикардия, ЧСС – 130, PQ – 0,27. Электрическая ось сердца: вертикальное направление ЭОС QRS – 0,12, QT – 0,39. АВ блокада 1 степени. Нарушение проводимости по правой ножке пучка Гиса. Недостаточность кровоснабжения в области перегородки.
УЗИ щитовидной железы: щитовидная железа умеренно увеличена, структура средней эхогенности, неоднородная, правая доля 20 × 28 × 56 мм, левая доля 24 × 25 × 58 мм, перешеек 12 мм, общий объём 32 мл, увеличения лимфатических узлов не обнаружено.
УЗИ надпочечников: патологии не выявлено.
КТ брюшной полости и забрюшинного пространства с контрастированием: мелкие единичные кальцинаты правой почки, в остальном патологии не выявлено.
КТ органов средостения: патологии не выявлено.
На момент обследования признаков нарушения нервно-мышечной передачи не выявлено.
Стимуляционная электромиография:

1. N. ulnaris dxt. (m. abd. dig. V): амплитуда М-ответа 8,3 мВ – норма (N > 6,0 мВ). Скорость распространения возбуждения (СРВ) на: предплечье 58 м/с – норма; уровне локтя 49 м/с – ниже нормы; плече 59 м/с – норма; точка Эрба 61 м/с – норма (N > 50 м/с). Резидуальная латентность 1,1 мс – норма (N 40 м/с).
2. N. peroneus dxt.(m. ext. dig. br.): амплитуда М-ответа 3,4 мВ – ниже нормы (N > 3,5 мВ). СРВ на голени 47 м/с – норма, на уровне колена 49 м/с – норма (N > 40 м/с). Резидуальная латентность 1,8 мс – норма (N 30 м/с).
3. N. tibialis post. dxt. (m. abd. hall.): амплитуда М-ответа 5,0 мВ – норма (N > 3,5 мВ). СРВ на голени 48 м/с – норма (N > 40 м/с). Резидуальная латентность 2,3 мс – норма (N 30 м/с).

Заключение: амплитуда М-ответа мышц, иннервируемых правым локтевым и правым большеберцовым нервами в норме, мышцы, иннервируемой правым малоберцовым нервом, ниже нормы. На момент обследования СРВ по обследованным нервам в пределах нормы. Отмечается повышение порога вызывания М-ответа при исследовании малоберцового нерва и выпадение F-волн при исследовании нервов ноги.

1. М. Vastus lateralis dxt.: средняя длительность потенциалов двигательных единиц (ПДЕ) находится в границах нормального отклонения +12 % – 11,2 мс (норма 10,6 мс). Средняя и максимальная величины амплитуды ПДЕ несколько увеличены и составляют: 697 мкВ (норма 500-600 мкВ) и 1406 мкВ (норма 1000-1200 мкВ). Количество полифазных потенциалов 25 % (норма до 10 %). В расслабленной мышце (в покое) спонтанная активность не регистрируется (в норме не выявляется).
2. M. Tibialis anterior dxt.: средняя длительность ПДЕ находится в границах нормального отклонения 10,7 мс (норма 10,7 мс). Средняя и максимальная величины амплитуды ПДЕ составляют: 733 мкВ (нормальна) при норме 600-800 мкВ и 1781 мкВ – несколько увеличена (норма 1200-1500 мкВ). Количество полифазных потенциалов 45 % (норма до 10 %). В расслабленной мышце (в покое) спонтанная активность не регистрируется.

Во время приступа мышечной слабости:

1. М. Vastus lateralis dxt.(сила 0,5 балла): средняя длительность потенциалов двигательных единиц (ПДЕ) находится в границах нормального отклонения +12 % – 10,8 мс (норма 10,6 мс). Средняя и максимальная величины амплитуды ПДЕ нормальны и составляют: 528 мкВ (норма 500-600 мкВ) и 1219 мкВ (норма 1000-1200 мкВ). Количество полифазных потенциалов 30 % (норма до 10 %). В расслабленной мышце (в покое) спонтанная активность не регистрируется (в норме не выявляется).
2. M. Tibialis anterior dxt.(сила 3 балла): средняя длительность ПДЕ находится в границах нормального отклонения – 10,3 мс (норма 10,7 мс). Средняя и максимальная величины амплитуды ПДЕ нормальны и составляют: 671 мкВ (норма 600-800 мкВ) и 1227 мкВ (норма 1200-1500 мкВ). Количество полифазных потенциалов 35 % (норме до 10 %). В расслабленной мышце (в покое) спонтанная активность не регистрируется.

Заключение: в обследованных мышцах до и во время приступа мышечной слабости не выявлено ЭМГ данных за денервационный процесс. Параметры обследованных мышц изменены незначительно, относительно значимое число полифазных потенциалов. Во время приступа мышечной слабости (сила мышц указана выше) – ПДЕ регистрировались.

• нарушение распространения потенциала действия вдоль мембраны;
• нарушение поперечной передачи потенциала Т-трубочками;
• недостаточное высвобождение ионов кальция из саркоплазматической сети в миофиламентное пространство вследствие недостаточной деполяризации Т-трубочек.

Дифференциальная диагностика:
Гипокалиемический периодический паралич, тиреотоксический периодический паралич, гиперкалиемический периодический паралич, парамиотония с периодическим параличом.
Результат исследования:
• Мутация не выявлена.
• Мутация выявлена в гетерозиготном состоянии.
• Мутация выявлена в гомозиготном состоянии.
• Мутация выявлена в компаунд –гетерозиготном состоянии.

Описание

Метод определения Секвенирование. Выдаётся заключение врача-генетика.
Исследуемый материал Цельная кровь (с ЭДТА).
Исследование мутаций в 13 экзоне гена SCN4A.
Тип наследования.
Аутосомно- доминантный.
Гены, ответственные за развитие заболевания.
Ген SCN4A (SODIUM CHANNEL, VOLTAGE-GATED, TYPE IV, ALPHA SUBUNIT) находится на хромосоме 17 в области 17q23,1-q25,3 и кодирует белок α - субъединицы натриевого канала. Заболевание генетически гетерогенное. Описаны случай, когда при типичной клинической картине не были выявлены мутации в данном гене.
Мутации в данном гене приводят также к развитию гиперкалиемического периодического паралича тип 2, гипокалиемического периодического паралича тип, миастеническому синдрому, ацетоламид-зависимому, врожденной миотинии, ацетоламид-зависимой, врожденной парамиотонии.
Определение заболевания.
Заболевание, характеризующееся периодически повторяющимися приступами резкой слабости мышц туловища и конечностей (пароксизмальной миоплегии) при нормальной концентрации калия в сыворотке крови.
Патогенез и клиническая картина.
Жалоба на периодически наступающую общую мышечную слабость довольно распространена. Истинная оценка указанного симптома довольно трудоемка, так как при обследовании больного между приступами мышечной слабости обычно не удается выявить отклонений от нормы, а полагаться в диагностическом суждении лишь на данные анамнеза довольно рискованно.
Симптомы заболевания обычно проявляются на ранних этапах жизни, значительно реже — после 25 лет. Атаки заболевания возникают, как правило, после отдыха или сна и никогда не беспокоят больного в период обычной активной жизнедеятельности; провоцирующим моментом часто служит предшествующее физическое напряжение. Во время приступа больные обычно остаются в полном сознании. На ранних этапах болезни в межприступном периоде мышечная сила остается совершенно нормальной, но после того как приступы заболевания продолжаются в течение нескольких лет, развивается прогрессирующая мышечная слабость. Все формы периодического паралича поддаются лечению, так что прогрессирующую мышечную слабость можно своевременно предупредить и даже подвергнуть обратному развитию.
Приступы варьируют по тяжести, генерализации мышечного поражения и продолжительности. Сопровождаются менее интенсивной мышечной слабостью, чем при других формах параличей (гипо- и гиперкалиемическом). После атаки некоторое время сохраняется мышечная слабость. Приступы провоцируются охлаждением, переутомлением.
У большинства больных с периодическим параличом, у которых во время приступов заболевания содержание калия в сыворотке крови остается на нормальном уровне, проявляются такие же симптомы, как и при гиперкалиемическом периодическом параличе; они также хорошо реагируют на препараты калия, фактически так называемые гиперкалиемические и нормокалиемические формы периодического паралича по сути являются одной и той же нозологической единицей. Изредка больные с нормокалиемическим периодическим параличом оказываются нечувствительными к препаратам калия, однако при мышечной биопсии у них обнаруживают признаки деструкции мышцы и другие морфологические изменения, что позволяет исключить первичный периодический паралич.
Частота встречаемости: не установлено. Заболевание редкое.
Перечень исследуемых мутаций может быть предоставлен по запросу.

Список литературы

• Галеева Н.М., Гудзенко С.В., Федотов В.П., Поляков А.В. Диагностика К-зависимых периодических параличей // Сб. материалов конференции Генетика человека и патология , Томск 2007, 139-140.
• Danowski, T. S., Fisher, E. R., Vidalon, C., Vester, J. W., Thompson, R., Nolan, S., Stephan, T., Sunder, J. H. Clinical and ultrastructural observations in a kindred with normo-hyperkalemic periodic paralysis. J. Med. Genet. 12: 20-28, 1975.
• Jurkatt-Rott, K., Lehmann-Horn, F. Genotype-phenotype correlation and therapeutic rationale in hyperkalemic periodic paralysis. Neurotherapeutics 4: 216-224, 2007.
• OMIM.

Подготовка

Показания к применению

Диагноз основывается на анамнезе и подтверждается определением электролитов сыворотки крови во время приступа заболевания, а также оценкой мышечной силы в ответ на провоцирующие тесты с глюкозой, инсулином, калием и холодом.
Кого надо обследовать при выявленной мутации:
При выявлении у ребенка – обоих родителей, братьев и сестер.
Источник: Invitro.

Ключевые слова: гипокалиемия, вторичные гипокалиемические миоплегии, лечение гипокалиемии

Поступила: 01.04.2019

Принята к печати: 05.11.2019

Введение

Вторичные гипокалиемические миоплегии (ВГМ) характеризуются клиническим полиморфизмом, связанным с поражением всех видов миоцитов (гладких, поперечнополосатых мышечных волокон, кардиомиоцитов), реализующих электродинамику нервной системы. Снижение в сыворотке крови уровня калия (К), участвующего в мышечной сократимости и являющегося одним из важнейших электролитов, ниже 3,5 ммоль/л обусловливает нервно-мышечные, сердечно-сосудистые нарушения, расстройства функционирования желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) [1]. В тех случаях, когда отмечается значительное снижение уровня К в сыворотке крови, опасными для жизни являются респираторная недостаточность и расстройства сердечной деятельности. Важно учитывать при оценке содержания К в тканях тот факт, что его внутриклеточное содержание составляет 98 % от общего количества в организме и доступным для клинической оценки является мониторинг уровня только внеклеточного К в крови [2].

Изменение соотношения внеклеточного и внутриклеточного уровней К, определяя возникновение нарушения возбудимости и проводимости сердечной мышцы, играет важную роль в манифестации фатальных аритмий при ВГМ [3]. Риск систематических ошибок при дифференциально-диагностическом поиске в случае остро возникших периферических парезов должен быть сведен к минимуму, так как запоздалая диагностика определяет риск повышения частоты летальных исходов при возникновении аритмий у больных с ВГМ [4].

Дифференциальную диагностику ВГМ необходимо проводить с острым инфекционно-аллергическим полирадикулоневритом, токсическими, метаболическими, воспалительными миопатиями (табл. 1).

Таблица 1. Дифференциальная диагностика вторичных гипокалиемических миоплегий

ВГМ

Метаболические миопатии

Токсические миопатии

Воспалительные миопатии

Синдром Гийена— Барре

Повышение уровня креатинфос- фокиназы

Снижение уровня К в крови

Снижение мышечной силы

Снижение сухожильных рефлексов

Другие неврологические симптомы

ЭНМГ (признаки поражения нервных волокон)

Биопсия (патологические изменения мышц)

Синдром Гийена—Барре в настоящее время стал наиболее распространенной причиной острого генерализованного периферического паралича после фактического исчезновения полиомиелита в глобальном масштабе. Синдром Гийена—Барре, так же, как и ВГМ, дебютирует с поражения скелетных мышц нижних конечностей, которое в тяжелых случаях приобретает восходящий характер, сопровождаясь нарушением глотания и вентиляции легких. Это сходство в клинической картине двух разных нозологий требует особой осведомленности врачей о мультифакториальной природе острых миоплегий во избежание диагностических ошибок.

При метаболических миопатиях любое нарушение поддерживающих синтез АТФ в мышцах биохимических процессов, включающее расстройства углеводного, липидного обмена и нарушения функции митохондрий, неизбежно приводит к непереносимости физических нагрузок. Обычно при сокращении мышц имеются определенные механизмы, предотвращающие необратимое поражение саркоцитов. Одним из распространенных симптомов при метаболических миопатиях в условиях снижения трофического обеспечения мышц является непреодолимая быстрая утомляемость мышц, сопровождающаяся болевыми ощущениями, крампи, что является отражением в конечном итоге разрушения мышечного волокна. Последнее определяет возникновение миоглобинурии, потенциально опасной развитием почечного тубулярного некроза. Причинами митохондриальных заболеваний, сопровождающихся рецидивирующей мышечной слабостью с непереносимостью физической нагрузки, являются несколько разных дефектов в функционировании дыхательной цепи на уровне митохондрий. В группе заболеваний, известных как митохондриальные миопатии, неврологические нарушения менее выражены, основным симптомом является снижение толерантности к физической нагрузке. При митохондриальных нарушениях поддержание адекватного уровня АТФ в состоянии покоя может потребовать полностью активированного митохондриального окисления. В этой ситуации пациент в состоянии покоя может испытывать все симптомы, которые обычно сопровождают энергичные физические упражнения. Кроме того, поскольку окислительные механизмы недостаточны для удовлетворения повышенного запроса АТФ в условиях сокращения мышц, компенсаторно включаются анаэробные механизмы, обусловливающие высокую концентрацию лактата в крови.

При подостром течении воспалительные миопатии, основные этиопатогенетические механизмы развития которых представлены опосредованным аутоиммунным поражением мышечной ткани [5] либо прямым воздействием инфекционных агентов, могут мимикрировать под ВГМ и должны распознаваться с помощью специализированных клинических исследований (биопсии мышц, электромиографии). Выделяются среди аутоиммунных заболеваний полимиозит, дерматомиозит, некротизирующий аутоиммунный миозит и спорадический миозит с включениями [6]. Патологическое вовлечение мышц также встречается при других аутоиммунных заболеваниях (ревматоидном артрите).

При токсических миопатиях разрушение мышечных волокон может являться результатом применения лекарственных препаратов, непосредственно поражающих сарколемму, структуру ядра, митохондрии и/ или другие органеллы. Несколько часто используемых препаратов вызывают миопатию. В редких случаях пероральный прием статинов вызывает токсические миопатии, которые сопровождаются мышечной слабостью, признаками разрушения мышечных волокон вследствие поражения сарколеммы и ядерного аппарата клетки. При этой нозологии периферические парезы в сочетании с миоглобинурией могут имитировать клинические проявления гипокалиемии у больных с рабдомиолизом, что определяет значительные сложности в процессе дифференциально-диагностического поиска [7].

ВГМ могут обусловливаться перераспределением

К между внеклеточной и внутриклеточной жидкостью, потерей ионов К через ЖКТ, повышенной почечной экскрецией К [8] (рис. 1).

1. ВГМ, связанные с вне- и внутриклеточным перераспределением К. Вторичные гипокалиемические миоплегии, связанные с вне- и внутриклеточным перераспределением К при эндокринной патологии

Тиреотоксический периодический паралич (ТПП) доминирует по частоте у лиц азиатского происхождения [20], у коренных американских и островных этносов [9]. Дебютирует ВГМ при манифестации болезни Грейвса [20]. С учетом латентного протекания клинических проявлений тиреотоксикоза у мужчин целесообразно включать в скрининговое обследование больных с необъяснимыми пароксизмальными нервно-мышечными нарушениями тщательное изучение функции щитовидной железы [10]. В случае декомпенсации сахарного диабета вследствие повышения почечной экскрекции К отмечается дефицит этого электролита в депо организма, однако недостаток его содержания в тканях не приводит к манифестным проявлениям гипокалиемии ввиду того, что внутриклеточное содержание К на фоне недостаточной выработки инсулина поджелудочной железой не нарастает. При ускоренной коррекции диабетического кетоацидоза могут развиваться ВГМ, обусловленные быстрым снижением уровня К в сыворотке крови.

2. Вторичные гипокалиемические миоплегии, связанные с вне- и внутриклеточным перераспределением К, вызванные экзогенными факторами

Причинами ВГМ могут быть различные экзогенные агенты: карбонат бария, лекарственные вещества. Производные ксантина (теофиллин, кофеин) являются косвенной причиной ВГМ, активируя выброс адреналина/норадреналина, инициирующих активность Na-K- АТФазы Как показывает клинический опыт, из всех фармакологических агентов в подавляющем большинстве случаев причиной ятрогенной гипокалиемии являются диуретики [11, 12].

Тяжелая гипокалиемия может наблюдаться при хроническом злоупотреблении алкоголем после развития делирия вследствие избыточного выброса катехоламинов надпочечниками [13].

Читайте также: