Проверки в стоматологии какие органы осуществляют

Обновлено: 25.06.2024

По данным ВОЗ (2012), отечественных и зарубежных исследователей, распространенность стоматологических заболеваний среди детского населения достигает 75–95 %, взрослого — 100 %, причем в возрастных группах населения старше 35 лет проблемы, связанные с болезнями зубов и полости рта, выходят на первое место (Jones J. A., 2004; Стародубов В. И., 2007; Ripa W., 2007 Максимовский Ю. М., 2010; Леонтьев В. К., 2012; Калининская А. А., 2014; Хамадеева А. М., 2015).

Несмотря на активную санацию в современной клинической стоматологии, многие исследователи отмечают тенденцию ухудшения стоматологического здоровья нации. Решение такой важной медико-социальной задачи, как радикальное снижение стоматологической заболеваемости, лежит в плоскости комплексного подхода не только к реализации санационно-профилактического направления, но и в использовании новаторских идей в организации стоматологической службы (Алимский А. В., 2009; Барер Г. М.,2010; Вагнер В. Д., 2012; Янушевич О. О., 2014).

Проблемы правового регулирования и административного управления стоматологическими учреждениями в новых экономических условиях являются приоритетными направлениями современной отечественной медицины (Леонтьев В. К., 2012; Малый А. Ю., 2014).

Бурное развитие рынка медицинских услуг, совершенствование системы медицинского страхования, предоставление медицинским организациям большей самостоятельности в осуществлении своей деятельности актуализировали значимость поиска более эффективных механизмов организации деятельности стоматологических поликлиник, направленных на повышение качества стоматологической помощи (Пахомов Г. Г., 2006; Прохончуков А. А., 2009; Зарубина Т. В., 2010; Киселев А. С., 2012; Ковальский В. Л., 2013; Мещеряков Д. Г., 2015).

Качественная медицинская помощь должна обеспечивать финансово-экономическую и медико-социальную эффективность программы развития здравоохранения, направленную на повышение продолжительности и качества жизни населения. При этом в России и за рубежом до настоящего времени нет унифицированных критериев определения качества медицинских услуг (Preston J. D., 2008; Максимова Е. М., 2010; Попова Т. Г., 2012; Тюков Ю. А., 2014).

Целесообразность проведения независимой медицинской экспертизы оказанных стоматологических услуг не вызывает сомнений. Объективизация оценки конечного результата лечения возможна только при наличии данных о состоянии здоровья пациента, установлении причинно-следственной связи между действиями медицинского персонала и последствиями для здоровья гражданина.

Независимая медицинская экспертиза — это функция в сфере охраны здоровья, переданная организациям профессионального сообщества, неподконтрольным и неподчиненным органам власти, осуществляющим законотворческую деятельность, контроль и надзор в сфере здравоохранения с соблюдением прав потребителей. По мнению Гаспаряна А. С. (2010), Бутовой В. Г. (2012), Никитина В. А. (2014), экспертиза качества стоматологических услуг должна также способствовать отстаиванию законных прав и интересов стоматологических организаций.

Контроль качества стоматологических услуг является методом проверки соответствия оказанной медицинской помощи клиническим рекомендациям (протоколам лечения), порядку и стандартам стоматологической помощи, требованиям делового документооборота, принятого в сфере здравоохранения, целям медицинских вмешательств и условиям договора об оказании медицинской помощи (Дзугаев В. К., 2009; Abbey L. M., 2009; Безруков В. М., 2011; Zimmermann J. L., 2012; Сорокин В. Н., 2013; Филончева В. В., 2014).

При активной поддержке ВОЗ идея управления тотальным качеством, целью которого является достижение превосходства во всех аспектах обслуживания потребителей, в последнее время получила существенный импульс. Качество медицинской помощи относится к базовым положениям и является сущностью медицинской деятельности организации, причем качество предоставляемых стоматологических услуг необходимо оценивать с учетом мнений двух субъектов договора — потребителя и исполнителя (Мчедлидзе Т. Ш., 2008; Касумова М. К., 2011; Комаров Ю. М., 2013).

Управление тотальным качеством, в отличие от новой версии стандартов (ISO 9000, 2001), позволяет стоматологическим учреждениям реализовать стратегию создания стабильных конкурентных преимуществ и перевести формирование взаимоотношений с пациентами в управляемый процесс. Исходя из этого, развитие стоматологических учреждений по пути совершенствования качества предоставляемых услуг целесообразно представлять в виде последовательного освоения следующих этапов: первого — разработки стандартов; второго — создания системы контроля тотального качества (Леонтьев В. К., 2010; Калининская А. А., 2012; Филончева В. В., 2014).

Анализ литературных источников и данных судебно-медицинской практики подтверждает бытующее мнение о том, что на современном этапе развития гражданского общества у врачей и пациентов формируются различия в трактовке ожидаемого результата лечения. С одной стороны, происходит стремительное развитие дорогостоящих, современных, качественно новых стоматологических технологий, позволяющих добиваться стабильно высоких результатов лечения. С другой стороны, активное внедрение платных стоматологических услуг населению при развитии системы социального страхования не снижает прогрессирующего роста стоматологической заболеваемости.

Таким образом, постоянно возрастающие требования к качеству стоматологической помощи со стороны пациентов, дефицит ресурсного обеспечения и низкий уровень правовой грамотности врачей-стоматологов зачастую являются причиной возникновения конфликтных ситуаций между данными субъектами (Демина А. В., 2007; Максимовский Ю. М., 2008; Лукиных Л. М., 2009; Леонтьев В. К., 2012; Шестаков В. Т., 2012; Мамедова Л. А., 2014).

Следует констатировать, что сложившиеся социально-экономические условия, нормативно правовая база практического здравоохранения пока не способствуют предотвращению и разрешению конфликтов между пациентами и стоматологическими организациями. Бурное развитие современной стоматологии, появление новых стоматологических материалов и эффективных методов лечения диктуют необходимость совершенствования механизмов экспертизы качества стоматологических услуг. Вышеперечисленные проблемы определили цели и задачи настоящего исследования.

Цели и задачи исследования

Цель исследования: повысить эффективность стоматологического обслуживания населения путем разработки и внедрения научно обоснованной экспертизы качества стоматологических услуг на основе результатов комплексного медико-социального мониторинга.

Задачи:

  1. По результатам контент-анализа отечественных, зарубежных авторов и нормативно-правовой базы, регламентирующей экспертизу качества медицинской помощи, разработать план и программу исследования.
  2. Установить факторы, определяющие потребность населения города в стоматологической помощи и степень ее удовлетворения.
  3. Провести системный анализ уровня и структуры стоматологической заболеваемости населения города Черкесска по обращаемости.
  4. Изучить медико-социальные показатели пациентов стоматологических поликлиник различных организационно-правовых форм собственности.
  5. Разработать и внедрить систему контроля качества по законченным случаям терапевтического и ортопедического лечения, позволяющую экспертам объективно оценить квалифицированность выполнения лечебного комплекса.
  6. Усовершенствовать протокол междисциплинарного стандарта взаимодействия врачей, медицинской подсистемы и пациента.

Впервые проведено комплексное исследование лечебно-диагностических, профилактико-гигиенических и финансово-экономических мероприятий и дана сравнительная оценка результатов лечения пациентов стоматологических клиник с различными организационно-правовыми формами собственности.

Впервые научно обосновано усовершенствование системы контроля качества по законченным случаям терапевтического и ортопедического стоматологического лечения.

Исследована распространенность стоматологической патологии у пациентов города Черкесска, получающих стоматологическую помощь в поликлиниках различных организационно-правовых форм собственности.

Определены социально-экономические особенности уклада жизни жителей города Черкесска и уровень их осведомленности в вопросах гигиены полости рта и профилактики стоматологической патологии, непосредственно влияющих на их стоматологический статус.

Основные положения исследования

  1. Внедрение системы экспертизы качества по законченным случаям эндодонтического и ортопедического лечения позволяет наиболее адекватно проводить анализ и оценку качества стоматологических услуг с целью повышения эффективности стоматологического лечения, текущего контроля и профилактики разрешения конфликтов между пациентами и стоматологическими клиниками различных организационно-правовых форм собственности на досудебном уровне.
  2. Совершенствование системы контроля качества стоматологических услуг населению путем оптимизации диагностических и оценочных критериев, регулирующих последовательность, объем врачебных манипуляций, позволяет не только повысить качество оказания стоматологической помощи, но и обеспечить объективность при проведении врачебных или судебно-медицинских экспертиз.
  3. Результаты анкетирования свидетельствуют о низкой мотивации пациентов, относящихся ко всем возрастно-половым и социальным группам клиник различных организационно-правовых форм собственности, к профилактике стоматологических заболеваний.
  4. Стратегия стоматологической службы города Черкесска заключается в интеграции в систему первичной медико-санитарной помощи, включая: систему контроля качества по законченным случаям стоматологического лечения; формирование медицинской активности жителей города; создание сберегающей среды для здоровья органов полости рта; выявление и устранение факторов риска развития стоматологических заболеваний; многоуровневую профилактику стоматологической патологии и регулярный мониторинг удовлетворенности жителей уровнем оказания стоматологической помощи.
  5. Совершенствование программы профилактики стоматологических заболеваний для населения города Черкесска.

Практическое использование полученных результатов

В результате диссертационного исследования установлены факторы, влияющие на динамику потребности населения г. Черкесска в стоматологической помощи. Научно обоснована необходимость введения в стоматологическую практику экспертизы качества медицинской услуги.

Исследование базировалось на поэтапном изучении взаимодействия пациента, врачебного персонала и медицинской подсистемы. Системный анализ результатов проведенных исследований способствовал установлению показателей медико-социальной оценки стоматологических больных в поликлиниках различных организационно-правовых форм собственности, стоматологической заболеваемости по обращаемости, уровня контроля качества медицинской услуги. Для проведения комплексного медико-социального исследования в качестве объектов выбраны две стоматологические поликлиники с различными организационно-правовыми формами собственности.

Характеристика пациентов негосударственной и государственной стоматологических клиник выявила существенные различия возрастного диапазона в двух группах сравнения. В негосударственной стоматологической поликлинике преобладают пациенты дееспособного возраста — от 20 до 49 лет (58,3 %). В государственной стоматологии основная часть больных представлена пенсионерами (36,0 %), детьми и подростками (14,7 %). Половая принадлежность пациентов в негосударственной стоматологической поликлинике имела характерную структуру, примерно равное количество мужчин (47,7 %) и женщин (52,3 %). Среди пациентов государственной поликлиники число женщин (64,8 %) значительно преобладало над мужской частью (35,2 %).

Социальная структура сравниваемых групп респондентов имела свои особенности: 68,9 % пациентов негосударственной стоматологической поликлиники представляли дееспособную часть общества, тогда как в государственной поликлинике подавляющее число пациентов (74,5 %) принадлежало к декретированным группам населения.

Нами отмечено, что в группах сравнения наблюдаются серьезные пробелы в гигиене ротовой полости. Ни один из респондентов не чистил зубы более двух раз в день, что свидетельствует о нерегулярности чистки зубов, а половина респондентов в обеих группах вообще не пользуется дополнительными средствами гигиены полости рта. В отношении первичной и вторичной профилактики стоматологических заболеваний медицинская активность у основной массы респондентов отсутствует.

Согласно данным настоящего исследования, в структуре стоматологической заболеваемости по городу Черкесску первое место занял кариес зубов (58,4 %), на втором — болезни пульпы и периапикальных тканей (21,1 %); на третьем — болезни пародонта (14,1 %); на четвертом месте — заболевания слизистой оболочки полости рта (0,6 %), что составило 96,4 %.

Неудовлетворенность качеством стоматологической услуги высказали 11,3 % больных государственной поликлиники. В негосударственной стоматологической поликлинике этот показатель равнялся 23,7 %. Это объясняется более высоким уровнем требований к ожидаемому результату у пациентов, получивших медицинскую помощь на компенсационной основе.

Систематизация полученных сведений позволяет констатировать, что внедрение и совершенствование современной системы контроля качества позволяют значительно повысить эффективность, уровень и культуру оказания стоматологической помощи.

В особых случаях лечащий врач вправе приглашать врачебный консилиум для выработки стратегии и тактики лечения, не реже одного раза в неделю проводить мониторинг выполнения комплексного плана санации. Последовательное выполнение установленных мероприятий комплексного плана санации свидетельствует о высокой квалификации и скоординированном взаимодействии различных специалистов.

Выводы

    1. Предложенная соискателем и апробированная в негосударственной стоматологической поликлинике научно обоснованная модель контроля качества по законченному случаю позволяет оптимизировать лечебный процесс и мотивировать у пациента стремление к комплексной санации полости рта.
    2. Основными факторами, определяющими потребность населения г. Черкесска в стоматологической помощи, являются кариес зубов и болезни пародонта. У пациентов государственной поликлиники кариес встречается в 99,1 %, заболевания пародонта — в 22,5 % случаев, что достоверно выше данных негосударственной поликлиники — 81,4 % и 20,3 % случаев соответственно.
    3. Большинство пациентов негосударственной стоматологической поликлиники (58,3 %) — дееспособного возраста. Среди пациентов государственной клиники превалируют лица из декретированных групп городского населения (74,5 %).
    4. Доказано, что в стоматологические клиники различных организационно-правовых форм собственности пациенты обращаются только при возникновении симптомов стоматологической патологии: с острой зубной болью — 36,2 % респондентов негосударственной поликлиники и 23,7 % государственной.
    5. Системный анализ уровня и структуры стоматологической заболеваемости жителей г. Черкесска свидетельствует о достоверном снижении индекса КПУ с 12,2 до 8,8 зуба. Зафиксирована тенденция снижения количества удаленных и пораженных кариесом зубов при увеличении числа запломбированных, что доказывает эффективность современной системы контроля качества стоматологической помощи.
    6. Протоколы ведения стоматологических больных и порядок оказания стоматологической помощи не содержат унифицированных оценочных критериев, это ограничивает их использование в экспертизе качества стоматологической помощи.
    7. Модель протокола междисциплинарного взаимодействия врача и медицинской подсистемы повышает эффективность системы контроля качества комплексной санации.

    Khubiyeva B. Kh. , Deputy Head Doctor of the Republican Dental Clinic of Cherkessk, applicant for the Department of General Practice and Pediatric Stomatology, Stavropol State Medical University, Russia, Stavropol

    Zelensky V. A., Professor, Head of the Department of General and Children’s Dentistry of the Stavropol State Medical University of the Ministry of Health of Russia, Russia, Stavropol

    Domenyuk D. A., Doctor of Medical Sciences, assistant professor of the Department of general practice dentistry and pediatric dentistry of the Stavropol State Medical University of the Ministry of Health of Russia, Russia, Stavropol

    Шпак Роман

    Нередко стоматологические клиники предпочитают сдавать в аренду стоматологические кабинеты, не задумываясь о юридических последствиях в случае нанесения вреда здоровью пациента оказанием некачественных медицинских услуг. На практике возникают также вопросы распределения ответственности врачей при заключении гражданско-правового или трудового договора.

    Причинение вреда здоровью пациента: правовые аспекты

    Помимо прочих основные начала для защиты прав граждан на социальные блага, в том числе на здоровье, содержатся в Конституции РФ, в соответствии с которой права потерпевших от преступлений и злоупотреблений властью охраняются законом. Государство обеспечивает потерпевшим доступ к правосудию и компенсацию причиненного ущерба (ст. 52 Конституции). Кроме того, специальная правовая база определяет права граждан на охрану здоровья и последствия их нарушения. В числе способов защиты прав, установленных ст. 12 ГК РФ, предусмотрена компенсация морального вреда. Если гражданину причинен моральный вред (физические или нравственные страдания), суд может возложить на нарушителя обязанность его денежной компенсации (ст. 151 Кодекса).

    По общему правилу, установленному п. 1 и 2 ст. 1064 ГК, ответственность за причинение вреда возлагается на лицо, причинившее вред, если оно не докажет отсутствие своей вины. В случаях, специально предусмотренных законом, вред возмещается независимо от вины причинителя (п. 1 ст. 1070, ст. 1079, п. 1 ст. 1095, ст. 1100 ГК). Обязанность возмещения вреда может быть возложена на лиц, не являющихся его причинителями (ст. 1069, 1070, 1073, 1074, 1079 и 1095 Кодекса).

    Установленная ст. 1064 ГК презумпция вины причинителя вреда предполагает, что доказательства отсутствия его вины должен предъявить сам ответчик. Потерпевший представляет доказательства, подтверждающие факт увечья или иного повреждения здоровья, размер вреда, а также того, что ответчик является причинителем вреда или лицом, обязанным возместить вред в силу закона.

    В объем возмещаемого вреда, причиненного здоровью, включаются (ст. 1085 ГК):

    • утраченный потерпевшим заработок (доход), под которым следует понимать средства, получаемые потерпевшим по трудовым и (или) гражданско-правовым договорам, а также от предпринимательской и иной деятельности (например, интеллектуальной) до причинения увечья или иного повреждения здоровья. При этом в счет возмещения вреда не засчитываются пенсии, пособия и иные социальные выплаты, назначенные потерпевшему как до, так и после причинения вреда, а также заработок (доход), получаемый потерпевшим после получения вреда здоровью;
    • расходы на лечение и иные дополнительные расходы (дополнительное питание, приобретение лекарств, протезирование, посторонний уход, санаторно-курортное лечение, приобретение специальных транспортных средств, подготовку к другой профессии и т.п.).

    Судам следует учитывать, что расходы на лечение и иные дополнительные расходы подлежат возмещению причинителем вреда, если будет установлено, что потерпевший нуждается в этих видах помощи и ухода и не имеет права на их бесплатное получение. Однако если потерпевший имеет право на их бесплатное получение, но фактически был лишен возможности получить такую помощь качественно и своевременно, суд вправе удовлетворить требования о взыскании с ответчика фактически понесенных истцом расходов.

    В отличие от утраченного заработка (дохода), размер дополнительных расходов не подлежит уменьшению и при грубой неосторожности потерпевшего, поскольку при их возмещении вина потерпевшего в силу п. 2 ст. 1083 ГК не учитывается (п. 27 Постановления Пленума ВС № 1).

    Кто несет ответственность за некачественное лечение: врач или клиника?

    Рассмотрим несколько видов правоотношений между врачами и стоматологическими клиниками.

    Норма ст. 406.1 ГК позволяет включить в договор обязанность одной стороны возместить имущественные потери другой, возникшие в случае наступления определенных в договоре обстоятельств, не связанных с нарушением обязательств из договора. Такое перераспределение ответственности, если арендатор оказывает платные медицинские услуги в арендованном стоматологическом кабинете, представляется справедливым, поскольку за любые нарушения прав пациента, включая информационные, к ответственности привлекается медучреждение и (или) предприниматель, оказывающий медицинские услуги.

    Если стоматологическая клиника сдает в аренду кабинеты, не предъявляя к арендатору указанных требований и не регулируя должным образом отношения между ними, то с высокой вероятностью она не сможет предъявить какие-либо регрессные требования к врачу-арендатору.

    Отношения сторон по договору возмездного оказания услуг регулируются гл. 39 ГК, а если заказчиком является гражданин, заказывающий услугу для удовлетворения бытовых или других личных потребностей, – также Законом о защите прав потребителей.

    Таким образом, поскольку договор возмездного оказания услуг заключается между потребителем и организацией, оказывающей стоматологические услуги (а не с врачом), именно организация возвращает потребителю деньги за некачественную услугу.

    Аналогичный порядок установлен для ситуаций, когда в процессе оказания медицинских услуг причинен вред жизни или здоровью гражданина. Так, в соответствии с ч. 2, 3 ст. 98 Закона об основах охраны здоровья медучреждения, а также медицинские и фармацевтические работники несут ответственность за нарушение прав в сфере охраны здоровья, причинение вреда жизни и (или) здоровью при оказании гражданам медпомощи. Такой вред возмещается медучреждениями в объеме и порядке, установленных законодательством РФ. Ответственность за причинение вреда здоровью или жизни пациента медучреждения несут на основании ст. 1084 и 1095 ГК.

    Соответственно, если пациент арендатора заключал договор со стоматологической клиникой, оплата производилась также через клинику, то она и будет нести ответственность.

    В подобных случаях стоматологической клинике, на мой взгляд, будет сложно взыскать убытки с арендатора.

    Международная практика

    Тема персональной ответственности врачей неоднократно обсуждалась в разных источниках. Мне знакомо израильское законодательство, поскольку в этой стране я учился и практиковал.

    Министерство здравоохранения Израиля соответствующими законами и инструкциями полностью обеспечивает законодательную базу профессиональной деятельности врачей.

    В Израиле медицина – страховая. Поскольку в этой стране установлена личная ответственность за результат профессиональной деятельности, все практикующие врачи застрахованы. Страховые компании страхуют только ту профессиональную часть работы, по которой данный врач прошел специализацию. Это привело к тому, что, хотя закон не ограничивает врача в направлениях его деятельности, израильские медики в основном заняты только в той области, по которой прошли специализацию.

    В России постепенно приходят к имплементации зарубежного опыта.

    Принцип вины является одним из фундаментальных правовых принципов ответственности современного гражданского права. Начиная с Французского гражданского кодекса 1804 г. он был заложен в основу гражданских кодексов почти всех стран.

    При обращении к бремени доказывания виновности нельзя не упомянуть российское право, которое исходит из презумпции виновности причинителя вреда. Согласно п. 2 ст. 1064 ГК причинитель вреда должен доказать отсутствие своей вины. Такая особенность российского деликтного права существенно усиливает ответственность. В связи с этим можно сказать, что ГК устанавливает ответственность, которая по правовому характеру значительно приближена к безвиновной. Неслучайно в российском праве суды нередко смягчают виновную ответственность. Вполне возможно, с этим же стремлением связана частота непризнания судом в России причинной связи и размера убытков в исках о возмещении вреда, что выглядит непривычно, поскольку зарубежные суды стремятся усилить, а не смягчить виновную ответственность. Это хорошо иллюстрирует тот факт, что исходные точки в российском и зарубежном праве находятся на противоположных концах спектра ответственности 2 .

    Другая модель взаимоотношений между врачом и клиникой – оказание услуг по гражданско-правовому договору. В этом случае клиника также будет нести ответственность.

    Согласно ч. 8 ст. 11 ТК РФ трудовое законодательство и иные акты, содержащие нормы трудового права, не распространяются на лиц, работающих по гражданско-правовым договорам, но это не влияет на ответственность в случае оказания врачом некачественных услуг.

    В соответствии с положениями ст. 1068 ГК юридическое лицо либо гражданин возмещает вред, причиненный работником при исполнении трудовых (служебных, должностных) обязанностей. Рассмотрим подробнее трудовые отношения между врачом и стоматологической клиникой, поскольку именно эта модель позволяет клинике возместить убытки в порядке регресса.

    Варианты трудовых отношений между врачом и клиникой, как правило, следующие:

    • работник клиники – на основании трудового договора (ч. 1 ст. 16 ТК);
    • совместитель – в соответствии с ч. 1 ст. 60.1 ТК работник имеет право заключать трудовые договоры о выполнении в свободное от основной работы время другой регулярной оплачиваемой работы у того же работодателя (внутреннее совместительство) и (или) у другого (внешнее совместительство).

    Предъявление регрессных требований к работнику

    Порядок привлечения сторон трудового договора к материальной ответственности определяется положениями ТК. Так, согласно ст. 233 Кодекса материальная ответственность стороны наступает за ущерб, причиненный другой стороне в результате виновного противоправного поведения (действий или бездействия) первой, если иное не предусмотрено настоящим Кодексом или иными федеральными законами. Каждая из сторон трудового договора обязана доказать размер причиненного ей ущерба. В соответствии с ч. 1 ст. 238 ТК работник обязан возместить работодателю причиненный ему прямой действительный ущерб. Неполученные доходы (упущенная выгода) взысканию с работника не подлежат.

    Под прямым действительным ущербом (ч. 1 ст. 238 ТК) понимаются:

    • реальное уменьшение наличного имущества работодателя или ухудшение состояния указанного имущества (в том числе имущества третьих лиц, находящегося у работодателя, если он отвечает за сохранность этого имущества);
    • необходимость для работодателя произвести затраты либо излишние выплаты на приобретение, восстановление имущества;
    • необходимость для работодателя произвести затраты на возмещение ущерба, причиненного работником третьим лицам.

    При предъявлении регрессных требований к работнику важно соблюдать сроки обращения в суд. В силу ч. 3 ст. 392 ТК работодатель вправе предъявить к работнику иск о взыскании сумм, выплаченных в счет возмещения ущерба третьим лицам, в течение года с момента выплаты работодателем данных сумм. Работник несет материальную ответственность как за прямой действительный ущерб, непосредственно причиненный работодателю, так и за ущерб, возникший у работодателя в результате возмещения им ущерба иным лицам. При этом за причиненный ущерб работник несет материальную ответственность в пределах среднего месячного заработка, если иное не предусмотрено ТК или иным федеральным законом (ст. 241 ТК)

    Хочу обратить внимание на еще один момент: если в ходе судебного разбирательства будет установлено, что работник обязан возместить ущерб, суд в соответствии с ч. 1 ст. 250 ТК может с учетом степени и формы вины, материального положения работника, а также других обстоятельств дела снизить размер взыскания, но не вправе полностью освободить работника от такой обязанности. Таким образом, взыскать с работника причиненный ущерб в регрессном порядке непросто.

    Как быть, если врач-работник уволился и другим врачам стоматологической клиники приходится переделывать выполненные им работы, порой весьма дорогостоящие? Как клиника в этом случае может взыскать ущерб, если трудовые отношения давно закончились? Как вариант она может заключить с врачом соглашение о возмещении ущерба во время его увольнения. Следует отметить, что в странах общего права такие соглашения между работодателем и работниками практикуются.

    Что касается стран ближнего зарубежья, практика там примерно соответствует российской. Например, по законодательству Республики Беларусь работник обязан бережно относиться к имуществу нанимателя, принимать меры к предотвращению ущерба (п. 6 ч. 1 ст. 53 ТК РБ). Случаи и порядок возмещения такого ущерба, основания наступления материальной ответственности работника перед нанимателем установлены ГК РБ, ТК РБ и иными нормативными правовыми актами.

    Материальная ответственность работника наступает в случаях:

    • причинения прямого действительного ущерба;
    • вины работника в причинении ущерба;
    • противоправности деяния (действия или бездействия) работника;
    • прямой причинной связи между виновным деянием работника и ущербом (работник обязан возмещать в установленных законодательством пределах и порядке ущерб, причиненный по его вине нанимателю, с которым он состоит в трудовых правоотношениях, а также третьим лицам).

    Юридическое лицо либо гражданин возмещает вред, причиненный его работником при исполнении трудовых (служебных, должностных) обязанностей (п. 1 ст. 937 ГК РБ). При этом наниматель не несет ответственности, если работник причинил вред третьему лицу не при исполнении трудовых обязанностей.

    Участие работника в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований на предмет спора, при рассмотрении в суде дела об определении размера материальной ответственности работодателя освобождает последнего в дальнейшем от доказывания правильности определения им суммы затрат на возмещение ущерба, причиненного работником третьему лицу, так как в силу ч. 2 ст. 61 ГПК РФ обстоятельства, установленные вступившим в силу судебным постановлением по ранее рассмотренному делу, обязательны для суда, не доказываются вновь и не подлежат оспариванию при рассмотрении другого дела с участием тех же лиц. Если вопрос о сумме возмещения потерпевшему был решен без участия работника, он может оспаривать размер его материальной ответственности, ссылаясь на неправильное определение размера причиненного им ущерба.

    В заключение отмечу, что независимо от способа возмещения ущерба работодателем материальная ответственность работника должна рассчитываться вновь (на основе размера затрат работодателя). При этом способ возмещения ущерба работником не определяется формой возмещения ущерба работодателем. Таким образом, установление материальной ответственности работодателя за ущерб, причиненный работником, значительно повышает гарантии восстановления нарушенных прав и свобод граждан.

    1 Подробнее об этом см.: Louisell D.W., Williams H. Res Ipsa Loquitur – Its Future in Medical Malpractice Cases // California Law Review. Vol. 48. Issue 2. 1960.

    2 См. об этом: Чжеву Ли. Соотношение виновной и безвиновной ответственности в деликтных обязательствах // Вестник Высшего Арбитражного Суда Российской Федерации. № 4, апрель 2013 г.

    Нормами Положения о госконтроле распределены полномочия по его осуществлению между разными органами исполнительной власти, а также разграничены полномочия в части осуществления лицензирования медицинской деятельности между Росздравнадзором и органами исполнительной власти субъектов РФ. Данные полномочия и порядок их разграничений закреплены в пунктах 3-4 Положения о госконтроле. В статье 15 Закона №323-ФЗ указано, какие именно полномочия и в какой части передаются органам государственной власти субъектов РФ. Это частичные полномочия по лицензированию таких видов деятельности как:

    • медицинская деятельность медицинских организаций (за исключением медицинских организаций, подведомственных федеральным органам исполнительной власти);
    • фармацевтическая деятельность (за исключением деятельности, осуществляемой организациями оптовой торговли лекарственными средствами и аптечными организациями, подведомственными федеральным органам исполнительной власти);
    • деятельность по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений (в части деятельности по обороту наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в списки I, II и III перечня наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в РФ, за исключением деятельности, осуществляемой организациями оптовой торговли лекарственными средствами и аптечными организациями, подведомственными федеральным органам исполнительной власти).

    Также в пункте 5 Положения о госконтроле указано, что при осуществлении государственного контроля не допускается проведение в отношении одного юридического лица или индивидуального предпринимателя проверок соблюдения одних и тех же обязательных требований различными органами государственного контроля. Хотя на практике не всегда происходит четкое понимание должностными лицами надзорных органов тех требований, соблюдение которых они правомочны проверять в рамках определенной проверки, что, в свою очередь, становиться основанием для оспаривания результатов такой проверки в судебном порядке.

    Необходимо также указать на те конкретные мероприятия, которые выполняет Росздравнадзор при исполнении своих полномочий по осуществлению госконтроля качества. Так, при проверке соблюдения органами государственной власти РФ, органами МСУ, государственными внебюджетными фондами, а также осуществляющими медицинскую и фармацевтическую деятельность организациями и индивидуальными предпринимателями прав граждан в сфере охраны здоровья граждан, в том числе доступности для инвалидов объектов инфраструктуры и предоставляемых услуг в указанной сфере выполняются следующие мероприятия:

    • рассмотрение документов и материалов, характеризующих деятельность проверяемых субъектов по соблюдению прав граждан в сфере охраны здоровья граждан, в том числе доступности для инвалидов объектов инфраструктуры и предоставляемых услуг в указанной сфере;
    • рассмотрение документов и материалов, характеризующих организацию работы по рассмотрению обращений граждан;
    • оценка соблюдения требований законодательства РФ к размещению и содержанию информации об осуществляемой деятельности в сфере охраны здоровья граждан;
    • экспертиза качества медицинской помощи, оказанной пациенту.

    В случае проведения Росздравнадзором проверок соблюдения медицинскими организациями (или ИП, осуществляющего медицинскую деятельность) порядков оказания медицинской помощи и стандартов медицинской помощи, осуществляются следующие мероприятия:

    • рассмотрение документов и материалов, характеризующих организацию работы и оказание медицинской помощи в соответствии с требованиями порядков оказания медицинской помощи и стандартов медицинской помощи;
    • рассмотрение и анализ жалоб граждан, связанных с оказанием им медицинской помощи, в том числе содержащих сведения о непредставлении информации о возможности оказания медицинских услуг, наличии лекарственных препаратов и медицинских изделий, включенных в стандарт медицинской помощи;
    • осмотр используемых при осуществлении медицинской деятельности зданий, строений, сооружений, помещений и территорий;
    • оценка соблюдения порядков оказания медицинской помощи, в том числе в части: требований к организации деятельности организаций (их структурных подразделений, врачей), индивидуальных предпринимателей; стандартов оснащения; рекомендуемых штатных нормативов;
    • оценка соблюдения стандартов медицинской помощи, в том числе в части:
    • обоснованности назначения медицинских услуг, имеющих усредненную частоту предоставления менее 1, а также полноты выполнения медицинских услуг с усредненной частотой предоставления 1 (эти показатели содержатся в стандартах медицинской помощи);
    • обоснованности и полноты назначения лекарственных препаратов, имплантируемых в организм человека медицинских изделий, компонентов крови, лечебного питания, включая специализированные продукты лечебного питания;
    • экспертиза качества медицинской помощи, оказанной пациенту.

    При проведении проверок соблюдения медучреждениями порядков проведения медицинских экспертиз, медицинских осмотров и медицинских освидетельствований Росздравнадзор рассматривает документы и материалы, характеризующих организацию и проведение медицинских экспертиз, медицинских осмотров и медицинских освидетельствований и проводит оценку соблюдения соответствующих требований.

    Также следует отметить, что нормами статьи 74 Закона №323-ФЗ на медицинских и фармацевтических работников наложен ряд ограничений, связанных с осуществлением этими работниками их профессиональной деятельности. Например, таким работникам запрещено принимать от разработчиков и производителей лекарственных средств подарки, денежные средства, которые не являются законным вознаграждением по определённым договорам, заключать с фармацевтическими компаниями соглашения о назначении или рекомендации пациентам лекарственных средств, предоставлять населению недостоверную и (или) неполную информацию о наличии лекарственных препаратов, в том числе скрывать информацию о наличии лекарственных препаратов и медицинских изделий, имеющих аналоги или более низкую цену.

    Осуществляемый Росздравнадзором контроль за соблюдением медицинскими и фармацевтическим работниками профессиональных ограничений способствует предоставлению пациентам достоверной и объективной информации о необходимых для их лечения лекарственных препаратах и медицинских изделиях (вне зависимости от их торгового наименования и ценовой категории), препятствует лоббированию интересов определенных производителей лекарственных препаратов и медицинских изделий.

    Также должностные лица Росздравнадзора уполномочены производить непосредственный осмотр помещений на предмет наличия бланков, содержащих информацию рекламного характера, рецептурных бланков, на которых заранее напечатано наименование лекарственного препарата, медицинского изделия, а также образцов лекарственных препаратов и медицинских изделий для вручения пациентам. Если в ходе такого осмотра будет выявлены несоблюдение требований ст.74 Закона №323-ФЗ, касающиеся ограничений, налагаемых на медицинских работников и фармацевтических работников при осуществлении ими профессиональной деятельности, Росздравнадзор проводит анализ и оценку выявленного конкретного случая несоблюдения указанных требований.

    Стоит отметить, что госконтроль также включает в себя полномочия по осуществлению Росздравнадзором ведомственного и внутреннего контроля. Полномочия по осуществлению ведомственного и внутреннего контроля сводятся к надзору за исполнением норм действующего законодательства РФ по организации и осуществлению федеральными и региональными органами исполнительной власти контроля качества и безопасности медицинской деятельности подведомственных им органов и организаций, а также за осуществлением медучреждениями и ведущими медицинскую деятельность ИП внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности.

    Данный нормативно-правовой акт устанавливает сроки и последовательность административных процедур (действий), порядок взаимодействия между структурными подразделениями Росздравнадзора и его территориальными органами при исполнении указанных полномочий. Главной целью при этом является пресечение и устранение причины и последствия нарушений, выявленных Росздравнадзором в рамках контроля организации ведомственного и внутреннего контроля качества безопасности медицинской деятельности.

    Как правило, реализация полномочий осуществляется Росздравнадзором путем анализа эффективности работы уполномоченных на проведение ведомственного контроля качества и безопасности медицинской деятельности органов исполнительной власти, а также анализа деятельности федеральных и региональных органов государственной власти, органов МСУ, осуществляющих полномочия в сфере здравоохранения, медицинских учреждений по организации и осуществлению внутреннего контроля качества и безопасности деятельности. Производится анализ обоснованности мер, принимаемых по результатам проведения ведомственного и внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности. В ходе проводимого анализа дается оценка соблюдения установленного порядка проведения и порядка оформления результатов ведомственного и внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности.

    Росздравнадзор также может принимать участие в личном приеме граждан, контролировать своевременное и полное рассмотрение поступающих от граждан обращений, содержащих сведения о предоставлении недостоверной, неполной или искаженной информации об используемых при назначении курса лечения лекарственных препаратах, о медицинских изделиях, включая сокрытие сведений о наличии в обращении аналогичных лекарственных препаратов либо сокрытие информации о наличии лекарственных препаратов и медицинских изделий, имеющих более низкую цену. Помимо обращения граждан Росздравнадзор обеспечивает своевременное и полное рассмотрение поступающих от органов государственной власти, органов МСУ и организаций запросов по вопросам ведомственного и внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности.

    Зачастую проводимые Росздравнадзором мероприятия в сфере ведомственного и внутреннего контроля сводятся к оказанию организационно-методической помощи и проведению разъяснительной, консультационной и информационной работы по вопросам качества и безопасности осуществления медицинской деятельности.

    Помимо этого Росздравнадзор активно участвует в правовой работе по внесению изменений в действующие нормативно-правовые акты в сфере охраны здоровья граждан (включая проекты приказов, инструкций и указаний), а также предложений по вопросам оказания медицинской помощи, соответствующей установленным порядкам и стандартам. Именно благодаря работе должностных лиц Росздравнадзора созданы соответствующие информационные системы и базы данных, позволяющие на современном технологическом уровне осуществлять функции контроля и надзора в сфере здравоохранения.

    Для разъяснения действующих порядка и стандартов оказания медицинской помощи и по иным вопросам в сфере здравоохранения Росздравнадзор периодически проводит соответствующие научно-практические конференции и семинары, издает разъяснительные и информационные письма, которые размещаются в свободном доступе на сайте Росздравнадзора.

    Государственный контроль осуществляется Росздравнадзором посредством проведения плановых и внеплановых документарных и (или) выездных проверок.

    Должностные лица, указанные в пункте 6 Положения о Росздравнадзоре, при проведении плановой проверки обязаны использовать специально разработанные для каждого вида государственного контроля проверочные листы (списки контрольных вопросов).

    Проверочные листы содержат вопросы, затрагивающие предъявляемые к юридическому лицу и индивидуальному предпринимателю обязательные требования, соблюдение которых является наиболее значимым с точки зрения недопущения возникновения угрозы причинения вреда жизни и здоровью граждан.

    Предмет плановой проверки юридических лиц и индивидуальных предпринимателей ограничивается перечнем вопросов, включенных в проверочные листы.

    В настоящее время в сфере проведения контрольно-надзорных функций идет тенденция на снижения количества плановых проверок, включая проверки текущего года. С учетом сложившейся ситуации, когда сфера здравоохранения большую часть своих возможностей направила на борьбу с пандемией коронавируса, Правительство РФ в оперативном порядке утвердило Постановление от 03.04.2020 г. № 438, в котором указало, что в 2020 году плановые проверки при осуществлении государственного контроля качества и безопасности медицинской деятельности не проводятся.

    В обычной ситуации при принятии решения о проведении проверки, равно как и при осуществлении самой проверки, Росздравнадзор обязан основываться, в первую очередь, на риск-ориентировочном подходе, который строится на ранжировании рисков по степени вероятности и тяжести наступления неблагоприятных последствий при несоблюдении субъектами сферы обращения лекарственных средств, установленных законодательством требований.

    Целью переориентации госнадзора на риск-ориентировочный контроль является достижение снижения плановых проверок на объектах пониженного риска, а при появлении обоснованных возможностей — их полное исключение, тем самым стимулируя подконтрольных субъектов к социально-ответственному и законопослушному поведению.

    Таким образом, в целях осуществления риск-ориентировочного подхода при осуществлении госконтроля качества деятельность подконтрольного субъекта подлежит отнесению к определенной категории риска. Определяется степень риска на основании Правил отнесения деятельности юридических лиц (ИП) и (или) используемых ими производственных объектов к определенной категории риска или определенному классу (категории) опасности, утвержденными постановлением Правительства Российской Федерации от 17 августа 2016 г. N 806. В настоящее время Росздравнадзором разработан и внедрен специальный электронный сервис, который позволяет рассчитать степень риска осуществляемой поднадзорным субъектом деятельности.

    На сегодняшний день главной задачей Росздравнадзора с учетом заявленного принципа риск-ориентированного подхода является, прежде всего, проведение корректной градации деятельности поднадзорных субъектов по степени возможного риска. От правильности выбранного для проверки поднадзорного объекта зависит избежание неоправданных затрат государственных ресурсов и излишних издержек участников подконтрольного процесса, а также потерь государства в случае невыявления нарушений установленных законом требований.

    Государство, в лице, так называемых органов государственного надзора — Росздравнадзора, Роспотребнадзора, лицензирующего отдела управления здравоохранения, прокуратуры, МВД, пожарников и др., не дает расслабиться платной стоматологии, ибо в отношении медицинской деятельности требования очень жесткие и быстроменяющиеся.

    Невыполнение требований влечет за собой серьезные штрафы. Если в этом году Ваша организация попала в ежегодный план проверок не стоит рассчитывать на лояльность проверяющих и обреченно ждать, чем же закончится плановая проверка.

    Нужно просто заранее подготовиться к предстоящей проверке. Помимо плановых, органы государственного надзора проводят внеплановые проверки медицинских организаций.

    Проверка клиник и медицинских организаций

    проверка клиники роспотребнадзором

    В ходе проведения нами анализа указанных недостатков при выездной консультации, были выявлены типичные ошибки в ведении документации медико-правового характера, которые могли быть устранены в ходе плановой работы, если бы руководство клиники уделяло достаточно времени этому вопросу.

    В целом, вопросам правильного ведения медицинской и правовой документации должно уделяться повышенное, повседневное внимание. В том числе и по причине того, что при судебном разбирательстве спора с пациентом медицинские документы будут основным, а, нередко, и единственным доказательством по делу. Закон, однако, не делает практически никакого акцента на обязанности медицинского персонала неукоснительно соблюдать порядок и правила ведения медицинской документации, ряд рекомендаций вырабатывается практикой, но не закреплен нормативно.

    Анализ договора оказания услуг

    При предоставлении платных стоматологических услуг в договорах, заключаемых с потребителями, выявляются следующие недостатки:

    — в договоре не отражены сроки получения медицинских услуг, гарантийные сроки, права потребителя и порядок расчета, отсутствует информация об обязанностях и об ответственности сторон;

    — документ не содержит преамбулу с ссылками на законодательные источники, подтверждающие правомерность и необходимость заключения Договора для обеих сторон;

    — предмет договора либо не обозначен, либо формулируется неправильно;

    — обязательства клиники и обязанности пациента не разграничены, а даны в одном разделе, вперемешку;

    — договор не фиксирует обязанности пациента или определяет их в объеме, который не обеспечивает полноту его ответственности;

    — пациенту вменяются обязанности, которые не предусмотрены правовыми актами;

    — договоры построены так, что обязанностей и ответственностей у пациента больше, чем у Исполнителя;

    — в договоре не оговариваются условия оплаты услуг и порядок расчетов;

    — договор перегружен подробностями, ограничениями или особыми условиями;

    — договор включает элементы информированного добровольного согласия;

    — в договоре имеются отклонения от сути юридических и деонтологических отношений между клиникой и пациентом;

    — в тексте договора встречаются явные бдения составителя – юриста, который хочет защитить клинику от любых неожиданностей, и потому перегружает документ.

    Вопрос информированного добровольного согласия

    Анализ информированного добровольного согласия (далее – ИДС) показывает, что факты информированности и согласия пациента зафиксированы письменно, но неконкретны.

    Необходимо отметить, что недостаток информации, отсутствующий в ИДС может расцениваться пациентом как введение его в заблуждение относительно природы оказанной услуги.

    Кроме того, часто руководители клиник задают вопросы:

    Медицинская карта — Кто? Как? Правильный вариант?

    Анализ учетной формы № 043-у (медицинская карта) показывает, что многие стоматологические клиники полностью или частично игнорируют роль медицинской карты стоматологического больного: ее или не применяют вообще, или модернизируют, видоизменяют, изобретают собственные варианты. И если использование различных вариаций на тему медицинской карты стоматологического больного можно понять (во многом существующая форма уже отстает от требований времени), то полное отсутствие медицинской карты совершенно неприемлемо.

    Нарушения пациентом своих обязательств (в том числе мно­гочисленные нарушения), приведшие к отрицательным последстви­ям, не задокументированы.

    В основном это касается неявок пациента на назначенные приемы к врачу в рамках лечения (оказания амбулаторной услуги) или в рамках наблюдения после оказанной услуги (профилактические осмотры). Медицинские организации не фиксируют такие неявки, и в случае воз­никновения судебных претензий очень сложно доказать халатность самого пациента. Кроме неявок пациента не отражаются факты неисполнения пациентом рекомендаций врача.

    Еще раз к вопросу о гарантийных сроках

    Анализ информационного стенда (информационной стойки) показывает, что оформляется он формально, изобилует ненужными документами (рекламными акциями, буклетами), но при этом отсутствует информация, которая необходима в силу Закона, а ее отсутствие трактуется проверяющими как административное правонарушение.

    На первый взгляд ведение клиникой всей необходимой документации кажется непосильной задачей. Однако даже один судебный процесс стоимостью в несколько десятков тысяч рублей оправдывает все затраты на оформление документации хотя бы для того, чтобы предотвратить поток таких исков. А ежедневное оформление документов входит в привычку и уже не отнимает большого количества времени у врача и других специалистов, лишь организует и дисциплинирует лишний раз любого работника (Проблема найма качественного персонала).

    Проверка клиники — подведем итоги

    В заключение хотелось бы отметить, что совершение клиникой и его сотрудниками указанных в настоящей статье ошибок, а также несоблюдение установленного законодательством Российской Федерации о здравоохранении порядка составления и ведения первичной медицинской и правовой документации значительно усложня­ет процесс отстаивания интересов медицинской организации, делает ее практически беззащитной перед проверяющим, а саму вероятность отстоять интересы медицинского учрежде­ния, иллюзорной.

    Для клиник города Казани осуществляется выездная консультация с проведением полномасштабного анализа имеющейся документации и состояния информационного стенда с выдачей практического устного (письменного) заключения по устранению недостатков.

    Для клиник, находящихся на территории РФ, консультация оказывается удаленным доступом, путем анализа сканированных копий документов и фотографий информационных стендов.

    Читайте также: