Предусмотрено ли при гобмп или осмс лекарственное обеспечение при госпитализации пациента в больницу
Обновлено: 15.05.2024
Обязательное социальное медицинское страхование (ОСМС) - комплекс правовых, экономических и организационных мер по оказанию медицинской помощи потребителям медицинских услуг за счет активов фонда социального медицинского страхования.
Основные нормативно-правовые акты, регулирующие положения по ОСМС:
Плательщики ОСМС
С 1 июля 2017 года
ИП в свою пользу
С 1 января 2020 года
Физ. лица по договорам ГПХ
С 1 января 2020 года
(+1 июля 2017 года до 1 января 2018 года)
Лица, занимающиеся частной практикой (адвокаты, медиаторы, нотариусы и т.д.).
С 1 января 2020 года
(+1 июля 2017 года до 1 января 2018 года)
С 1 января 2020 года
С 1 января 2020 года
С 1 января 2020 года
Полная информация о категориях, которые освобождены от уплаты взносов и отчислений на ОСМС:
Начало перечисления и ставки ОСМС
Ставки отчислений на ОСМС
с 01.07.2017 года
с 01.01.2018 года
с 01.01.2020 года
с 01.01.2022 года
Ставки взносов на ОСМС
С 01.07.2017 – 01.01.2018 год
ИП в свою пользу
Физ лица по договорам ГПХ
Лица, занимающиеся частной практикой
Физ лица по договорам ГПХ
ИП в свою пользу
Лица, занимающиеся частной практикой
С 01.01.2021 года
1,6% (с дальнейшим ежегодным повышением на 0,1%)
Порядок расчета взносов и отчислений на ОСМС
Предельный доход
Ежемесячный максимальный доход, принимаемый для исчисления отчислений и взносов, не должен превышать 10 МЗП (в 2021 году расчет с дохода не более 425 000 тенге, максимальная сумма взноса/отчисления 8 500 тенге). До 2019 года максимальный предел составлял 15 МЗП.
До 2018 года при расчете взносов и отчислений учитывался также и минимальный предел в размере 1 МЗП, но с 2018 года нижний предел по ОСМС отменен.
Доходы, с которых не уплачиваются взносы и отчисления
Доходы, с которых не уплачиваются взносы и отчисления, рассмотрены в статье Список выплат и доходов с которых не исчисляются ОСМС.
Порядок расчета отчислений работодателя
Отчисления работодателя - это суммы, уплачиваемые работодателем (индивидуальным предпринимателем или юридическим лицом) в пользу работников.
Объект исчисления - расходы работодателя, выплачиваемые работнику в виде доходов.
Доходами работника являются доходы, начисленные работодателем, за исключением доходов, с которых не уплачиваются отчисления.
Отчисления работодателя на ОСМС = Объект исчисления * Ставка периода
В августе 2021 года работнику выплачено:
- Оклад – 100 000 тенге
- Компенсация при служебных командировках (освобождена от ОСМС) – 25 000 тенге.
Какую сумму работодатель должен уплатить в качестве отчислений на ОСМС?
Объект исчисления 100 000 тенге.
Сумма отчислений на ОСМС составила 2 000 тенге (100 000 * 2%).
Порядок расчета взноса работника
Взнос работника - это сумма, удерживаемая из дохода работника, перечисляемая налоговым агентом в систему обязательного медстрахования.
Объект исчисления - доход, начисленный работодателем, за исключением доходов, с которых не уплачиваются взносы.
Взнос работника на ОСМС = Объект исчисления * Ставка периода
В августе 2021 года работнику выплачено:
- Оклад – 100 000 тенге
- Компенсация при служебных командировках (освобождена от ОСМС) – 25 000 тенге.
Какую сумму работодатель должен удержать у сотрудника в качестве взноса на ОСМС?
Объект исчисления 100 000 тенге.
Сумма взноса на ОСМС составила 2 000 тенге (100 000 * 2%).
Порядок расчета взноса ИП и лиц в свою пользу
Взнос ИП на ОСМС = 1,4МЗП * Ставка периода
В 2021 году 1,4 МЗП = 59 500 тенге.
Ставка периода - 5%. Ежемесячно ИП уплачивает в свою пользу фиксированную сумму в размере 2 975 тенге.
Индивидуальные предприниматели, приостановившие представление налоговой отчетности, признанные бездействующими, уплачивают взносы исходя из 1 МЗП:
Порядок расчета взноса физического лица по договорам ГПХ
Взнос физического лица по договору ГПХ - это сумма, удерживаемая из дохода лица по договору, перечисляемая налоговым агентом в систему обязательного медстрахования.
Объект исчисления - начисленные доходы по договорам ГПХ, за исключением доходов, с которых не уплачиваются взносы.
Взнос физ лица по ГПХ на ОСМС = Объект исчисления * Ставка периода
В августе 2021 года физ лицу по ГПХ выплачен доход в размере 150 000 тенге
Какую сумму взносов на ОСМС работодатель должен перечислить?
Объект исчисления 150 000 тенге/
Сумма взноса на ОСМС составила 3 000 тенге (150 000 * 2%).
Порядок расчета взносов государства
Объект исчисления - среднемесячная заработная плата, предшествующая двум годам текущего финансового года, определяемая уполномоченным органом в области государственной статистики.
Взносы государства = Объект исчисления * Ставка периода
Округление суммы платежа по взносам и отчислениям
В соответствии с пунктом 39 Правил, при расчете взносов и отчислений производится округление результата до целого значения (по арифметическим правилам):
- значение до 50 тиын округляется до 0 тенге;
- сумма от 50 тиын округляется до 1 тенге.
Отражение взносов и отчислений в учете
В соответствии с разъяснением МФ РК, обязательства по ОСМС в бухгалтерском учете отражаются на счете 3210 Обязательства по социальному страхованию Типового плана счетов.
Работодатель (налоговый агент) обязан ежемесячно извещать работников (физ. лиц по ГПХ) о суммах перечисленных в их пользу взносов и отчислений.
В соответствии с ответом МЗиСР РК, работодатель может информировать своих работников об исчисленных и перечисленных взносах и отчислениях в письменной или электронной форме, в том числе с включением информации в расчетные листки.
Порядок и сроки перечисления взносов и отчислений на ОСМС
Взносы и отчисления рассчитываются ежемесячно и перечисляются посредством банков через Государственную корпорацию на счет Фонда путем безналичных платежей.
Взносы и отчисления перечисляются в срок до 25 числа месяца, следующего за месяцем выплаты доходов. ИП, лица, занимающиеся частной практикой, самостоятельные плательщики, уплачивают взносы в свою пользу до 25 числа месяца, следующего за отчетным.
Взносы и отчисления перечисляются электронными платежными поручениями с приложением списка работников, индивидуальных предпринимателей, физических лиц по договорам ГПХ. Список должен содержать ИИН, фамилию, имя, отчество (при его наличии), дату рождения, сумму отчисления и взноса, период уплаты.
Индивидуальные предприниматели, налоговые агенты, использующие труд физических лиц по договорам ГПХ, не имеющие счетов в банках, вносят отчисления и взносы наличными деньгами в банк для их последующего перечисления в фонд.
Ответственность за несвоевременную уплату ОСМС
В случае несвоевременного перечисления взносов отчислений, с плательщика взыскивается пеня в размере 1,25-кратной официальной ставки рефинансирования за каждый день просрочки (включая день оплаты в фонд).
При этом суммы могут взыскиваться с банковских счетов плательщика в размере задолженности. Взыскание производится как со счетов в тенге, так и в иностранной валюте.
При таком взыскании плательщику направляется уведомление. При вручении уведомления, плательщик обязан предоставить в уполномоченные органы список работников, по которым производятся взносы и отчисления.
Если в течение установленного времени данный список не предоставлен, расходные операции по банковским счетам, а также кассе плательщика, приостанавливаются.
Если на банковском счете налогоплательщика недостаточно средств для погашения задолженности, то изъятие денег производится в порядке, установленном Гражданским кодексом РК.
Отнесение отчислений по ОСМС на вычет по КПН
Расходы работодателя по отчислениям на ОСМС подлежат вычету при расчете КПН (ИПН).
В соответствии с пунктом 12 статьи 243 НК РК, вычету подлежат отчисления, уплаченные в Фонд:
- в отчетном налоговом периоде - в пределах начисленных за отчетный и предыдущие налоговые периоды;
- в предыдущих отчетных периода - в пределах начисленных за отчетный.
Отнесение взносов по ОСМС на вычет по ИПН
В соответствии со статьей 353 НК РК , работники имеют право на вычет в размере суммы взноса на ОСМС.
При расчете ИПН с физических лиц по договорам ГПХ, им так же предоставляется вычет в размере ВОСМС.
С 9 августа текущего года медицинским учреждениям разрешено использовать в условиях стационара лекарственные препараты, предоставленные самим пациентом или благотворительными фондами. Об этом мы уже рассказывали в новостной ленте. Напомним: Минздрав России исключил из перечня нарушений, выявляемых при оказании медицинских услуг в рамках программы ОМС, использование медицинской организацией лекарственных препаратов, предоставленных пациентом или иной организацией, действующей в его интересах, или из иных источников финансирования. Соответствующие поправки были внесены в Правила обязательного медицинского страхования и Порядок проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по ОМС.
Значит ли это, что теперь разрешается лечение в стационаре с использованием лекарственных препаратов, предоставленных самим пациентом или благотворителями?
Для ответа на этот вопрос обратимся к нормативным актам, регулирующим права и обязанности участников страховой медицины: медицинского учреждения и пациента.
Во-первых, Федеральный закон от 29 ноября 2010 г. № 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" гарантирует бесплатную медицинскую помощь гражданам в рамках программы ОМС. Иными словами, привлечение личных средств пациентов не оговаривается.
Во-вторых, Федеральный закон от 21 ноября 2011 г. № 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" обязывает осуществлять медицинскую помощь с учетом специальных стандартов, содержащих перечень лекарственных препаратов, используемых при лечении выявленного заболевания. Кроме того, используемые для лечения препараты должны быть включены в Перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов для медицинского применения (далее – Перечень ЖНВЛП). Назначение иных лекарственных препаратов, не входящих в соответствующий стандарт медицинской помощи или в Перечень ЖНВЛП, разрешено только в случае наличия медицинских показаний по решению врачебной комиссии. Таким образом, законодательно определен допустимый перечень используемых лекарственных препаратов и возможность их замены.
В-третьих, Закон № 323-ФЗ прямо запрещает при оказании медпомощи в рамках ОМС в условиях стационара (включая дневной стационар) взимать с пациента плату за препараты, применяемые при лечении, независимо от того, включены они в Перечень ЖНВЛП или нет.
Следовательно, бесплатное обеспечение лекарственными средствами при оказании пациенту стационарной медицинской помощи в рамках программы ОМС является обязанностью медорганизации.
Более того, если пациенту при оказании медицинской помощи по основному заболеванию необходимо лекарственное обеспечение по иному сопутствующему / фоновому заболеванию, то и в этом случае медучреждение должно за счет средств ОМС предоставить необходимые лекарственные препараты. Такая позиция определена критериями оценки качества условий оказания медпомощи. Аналогичной позиции придерживается и Минздравсоцразвития России – еще в Письме от 24 ноября 2011 г. № 14-3/10/2-11668 ведомство подчеркнуло, что в подобных случаях оплата предоставленной медицинской помощи должна осуществляться за фактический объем, т. е. с учетом лечения сопутствующего заболевания.
Обратите внимание, что нарушением по-прежнему признается выявление случаев приобретения пациентом или его представителем в период оказания медицинской помощи по назначению врача лекарственных препаратов, включенных в Перечень ЖНВЛП.
Целью же недавних поправок является предоставление благотворительным фондам возможности обеспечить пациентов дорогостоящими лекарственными препаратами при лечении в стационаре. В этом случае Минздрав России допускает переложение финансовой ответственности за предоставление бесплатной гарантированной медицинской помощи в части лекарственного обеспечения на благотворительные организации, исключая при этом привлечение личных средств пациента. Кстати, а какие лекарства в данном контексте являются дорогостоящими? Следует ли, к примеру, относить к "дорогостоящим" те препараты, у которых закупочная цена превышает тариф на оплату медицинской помощи? Или это лекарства, предназначенные для лечения больных так называемых "14 высокозатратных нозологий"? Или же предел стоимости определяется медицинским учреждением самостоятельно. К сожалению, критерий понятия "дорогостоящие лекарственные препараты" законом не установлен.
Но вернемся к вопросу о том, допустимо ли медучреждению использовать для лечения пациента препараты, купленные им самостоятельно? Анализ существующей нормативной базы, по нашему мнению, указывает на возможность квалификации проверяющими органами при проведении медико-экономической экспертизы выявленного факта использования лекарственных средств, приобретенных самим пациентом при оказании ему медицинской помощи по ОМС в условиях стационара, в качестве нарушения, независимо от того, включены эти препараты в Перечень ЖНВЛП или нет.
А вот суды могут иметь иную точку зрения. Например, Арбитражный суд Рязанской области Решением от 29 января 2020 г. по делу № А54-8535/2019 поддержал медучреждение: судьи согласились с правом больницы использовать при лечении пациента на основании решения врачебной комиссии лекарственное средство, не указанное в стандарте медицинской помощи и Перечне ЖНВЛП и приобретенное за счет личных средств пациента.
Но если же учреждение все же оказало медицинские услуги с использованием лекарственных препаратов, предоставленных лично пациентом, то обязана ли больница возместить ему понесенные расходы? Законодательство, регулирующее порядок и правила предоставления услуг по программе ОМС, не устанавливает правил возмещения личных расходов пациента. Более того, сама по себе возможность осуществления прямой выплаты пациенту нам кажется весьма сомнительной. Дело в том, что допустимые расходы учреждения за счет средств ОМС определены структурой тарифа на оплату медпомощи и перечислены в нормах Закона № 326-ФЗ, Правилах ОМС и региональном Тарифном соглашении. Приобретение лекарственных средств, реактивов и химикатов включено в эти перечни. Но возмещение материальных затрат физическому лицу не следует считать равнозначным закупке медикаментов. Поясним, почему:
Во-первых, порядок розничной торговли лекарственными препаратами, определенный Федеральным законом от 12 апреля 2010 г. № 61-ФЗ "Об обращении лекарственных средств", не допускает возможности закупки у физического лица.
Во-вторых, закупка медицинских изделий (в т.ч. и лекарственных препаратов) за счет средств ОМС отражается в бухгалтерском учете по элементу вида расходов 244 в увязке с КОСГУ 341. Возмещение же расходов пациенту, по своей экономической сути, следует рассматривать как компенсацию материального ущерба, которую целесообразно проводить по элементу вида расходов 853 "Уплата иных платежей". А, как правило, тариф ОМС такие расходы не допускает, поэтому проверяющими органами они с большой долей вероятности будут определены как нецелевые.
Так можно ли вернуть пациенту деньги за приобретенные им лекарства, не нарушая закон?
Возврат личных средств физическому лицу, по нашему мнению, может быть осуществлен только на основании выявленного в ходе проверки факта ненадлежащего исполнения медицинским учреждением обязанностей по организации и оказанию медицинской помощи – использования личных средств пациента на приобретение лекарственных препаратов.
Механизм возврата в этом случае – в нашей пошаговой инструкции:
Шаг 1
Пациент или его представитель обращается в страховую компанию с жалобой на причиненный медучреждением ущерб в виде непредоставления (или предоставления не в полном объеме) лекарственных средств, определенных стандартом медпомощи и/или отраженных в листе назначений. Такое право пациента закреплено в Законе № 326-ФЗ;
Шаг 2
Страховая медицинская организация проводит внеплановую целевую медико-экономическую экспертизу, по результатам которой выявленные нарушения фиксирует в Акте МЭЭ;
Шаг 3
Медицинское учреждение на основании Акта МЭЭ в досудебном порядке определяет источник финансирования, КБК и выплачивает возмещение пациенту в объемах, установленных Актом;
Шаг 4
В случае несогласия, медучреждение может обжаловать решение страховой компании в ТФОМС или ФФОМС, а также обратиться в суд;
Шаг 5
При вынесении судебного решения не в пользу медицинского учреждения пациенту / его представителю выплачивается стоимость приобретенных лекарств.
Важно! При судебном разбирательстве стоит побеспокоиться о том, чтобы в решении суда был указан источник, за счет которого будут возмещены денежные средства пациенту. Это могут быть как средства ОМС, так и бюджетные деньги или собственные средства учреждения.
И в заключении обратим внимание еще на один момент. Следует различать ситуации, когда медучреждение предлагает пациенту закупить лекарственный препарат самостоятельно, и когда пациент сам отказывается от препаратов, предоставляемых учреждением, изъявляя желание принимать собственные медикаменты. Во втором случае отказ пациента должен быть оформлен документально. Законная возможность использовать такую схему привлечения личных средств пациента была определена в Решении Арбитражного суда Костромской области от 30 сентября 2020 г. по делу № А31-4347/2020.
Читайте также: