Отпечаток пальца кровью что означает

Обновлено: 02.07.2024

В обзоре приводятся современные сведения по диагностике и терапии дермографической крапивницы (ДК). Антигистаминные препараты 2-го поколения являются средствами выбора для терапии ДК. К возможным альтернативным и потенциально эффективным средствам относят

The overview gives the modern data on diagnostics and therapy of dermographic nettle rash (DNR). 2nd generation antihistamin preparations are choice options for DNR therapy. Omalizumab and phototherapy are considered alternative and potentially effective preparations.

Хроническая крапивница сопровождается появлением зудящих волдырей и/или ангиоотеков в течение более 6 недель. Она может быть спонтанной или индуцированной. К последней относятся симптоматический/уртикарный дермографизм (син. urticaria factitia, механическая крапивница, дермографическая крапивница (ДК)), холодовая, отсроченная от давления, солнечная, тепловая, холинергическая, контактная крапивница и вибрационный ангиоотек.

В широком понимании дермографизм — это локальная реакция сосудов кожи в виде полос разного (обычно красного или белого) цвета на месте штрихового механического раздражения кожи. Изменение цвета кожи в месте механического воздействия при дермографизме обусловлено реакцией (спазмом или расширением) артериальных и венозных сосудов кожи.

Отдельно рассматривается простой дермографизм, который возникает у 2–5% здоровых лиц в ответ на значительное (среднее и сильное) механическое раздражение кожи в виде эритемы и волдырей в области контакта. Несмотря на отсутствие зуда (важный диагностический признак состояния), реакция может быть достаточно заметной. Предполагают, что такой ответ связан с физиологической гиперреакцией кожи. Лечение в данном случае, как правило, не требуется.

В отличие от простого дермографизма при ДК практически всегда наблюдаются как зуд, так волдыри и эритема, а для появления реакции часто требуется раздражение кожи слабой силы.

ДК считается самой частой формой индуцированной крапивницы с распространенностью 4,2–17% и средней продолжительность около 6 лет. ДК наиболее часто встречается в молодом возрасте, может протекать вместе с другими видами заболевания, например хронической спонтанной крапивницей, и может приводить к значительному снижению качества жизни.

ДК, как правило, носит идиопатический характер. В других случаях заболевание может возникать в преходящей непродолжительной форме после приема некоторых лекарств, например пенициллина и фамотидина, при чесотке, мастоцитозе, дерматомиозите, травмах, например от кораллового рифа, в местах укуса/ужаления насекомых.

ДК проявляется в виде типичных волдырей и зуда, повторяющих след раздражающего объекта. Проявления реакции нарастают в течение 5–10 мин после воздействия стимула и разрешаются за 30–60 мин (рис. 1). Иногда пациент может жаловаться на выраженный зуд даже при отсутствии видимых высыпаний и отеков на коже. Волдыри могут быть различной формы: продолговатыми, линейными, квадратными, в форме бриллианта и т. п. Часто высыпания появляются в местах трения, сдавления одеждой (например, нижним бельем), при ношении часов, носков, а также вокруг пояса и иногда при купании под душем или при последующем вытирании полотенцем. Прикосновение к лицу, расчесывание, трение слегка зудящих век или губ могут приводить к дермографическому ангиоотеку.

Диагностика

Для подтверждения диагноза необходимо провести провокационный тест. Желательно, чтобы пациент прекратил прием антигистаминных препаратов (АГП) не менее чем за 2–3 дня до исследования.

Для точной диагностики дермографизма применяется откалиброванный инструмент — дермографометр. Он имеет вид ручки со стальным гладким наконечником 0,9 мм в диаметре (рис. 2). Давление на наконечнике можно изменять с помощью поворота винта на верхушке инструмента. Значения шкалы от 0 до 15 равны соответствующим значениям давления наконечника от 20 до 160 г/мм 2 .

С помощью дермографометра осуществляется штриховое раздражение кожи в области верхней части спины в виде трех параллельных линий (до 10 см длиной) с давлением 20, 35 и 60 г/мм2 соответственно. Положительный результат в случае ДК будет появляться в области провокации в течение 10–15 мин в виде линейных зудящих волдырных высыпаний и эритемы при давлении 36 г/мм 2 (353 кПа) или менее. Уртикарная реакция без зуда при провокации 60 г/мм 2 (589 кПа) или более свидетельствует о простом дермографизме. Результат оценивается через 10 мин после тестирования.

Когда дермографометр недоступен, тест можно провести, используя любой гладкий тупой предмет, например шариковую ручку или деревянный шпатель (рис. 3). Комбинация зуда, волдыря и эритемы подтверждает диагноз. Недавно был разработан новый прибор для провокационного тестирования — FricTest®. Этот простой и недорогой инструмент позволяет достоверно подтвердить диагноз ДК.

Обзор современных методов лечения

После установления диагноза нужно объяснить пациенту механизм развития заболевания, рекомендовать исключение провоцирующих факторов, таких как механическое раздражение кожи, и уточнить возможность снижения выраженности стресса, тревожности.

Гистамин — главный медиатор, который участвует в развитии симптомов ДК, поэтому заболевание обычно хорошо поддается терапии антигистаминными препаратами (АГП), как и другие формы крапивницы. Цель лечения — снизить выраженность зуда и высыпаний, насколько это возможно, хотя даже на фоне терапии незначительные эритема и зуд могут сохраняться.

Желательно начинать терапию со стандартных суточных доз неседативных АГП 2-го поколения (препараты выбора), от применения которых в большинстве случаев наблюдается хороший эффект. Schoepke и соавт. отметили улучшение течения ДК у более 49% больных, получающих АГП. Препараты можно назначать на несколько месяцев, если заболевание течет длительно, или по потребности при эпизодическом появлении симптомов. Поскольку зуд, как правило, усиливается в определенное время суток, чаще к вечеру, можно рекомендовать прием антигистаминного препарата за 1 ч до его пика, в т. ч. АГП 1-го поколения, обладающих седативным эффектом, таких как гидроксизин. При более тяжелом течении заболевания возможно применение off-label высоких суточных доз АГП (в этом случае препараты назначаются с интервалом 12, а не 24 ч). Может потребоваться комбинация двух и более АГП.

Дополнительный эффект может появиться при добавлении к лечению блокаторов Н2-рецепторов гистамина, таких как ранитидин, фамотидин или циметидин. Тем не менее, эффективность такого лечения показана не во всех исследованиях.

Омализумаб, моноклональные анти-IgE-антитела успешно применяли для лечения больных индуцированной крапивницей, включая ДК, в дозе 150–300 мг. Многие пациенты отметили полное разрешение симптомов заболевания в течение нескольких дней после первой инъекции. Значимых побочных эффектов выявлено не было.

Есть положительный опыт применения кетотифена. В отдельных исследованиях ученые отметили эффективность ультрафиолетового облучения и ПУВА-терапии. Тем не менее, у большинства пациентов улучшение было кратковременным и симптомы ДК возобновлялись через 2–3 дня после прекращения фототерапии.

Lawlor и соавт. не отметили значимого улучшения течения ДК при лечении блокатором кальциевых каналов нифедипином.

Эффективность антилейкотриеновых препаратов, циклоспорина и в/в иммуноглобулина, которые применяются при других видах крапивницы, пока неизвестна.

Заключение

Таким образом, ДК может приводить к снижению качества жизни, но не является жизнеугрожающим заболеванием и имеет благоприятный прогноз. Диагноз заболевания выставляется на основании клинической картины и результатов провокационных тестов. При отсутствии видимой причины ДК важно подобрать и продолжать адекватную терапию до наступления спонтанной ремиссии. Препаратами выбора являются АГП 2-го поколения с возможным увеличением их дозы и/или назначением альтернативного лечения (например, омализумаб, блокаторы Н2-рецепторов гистамина) в устойчивых и тяжелых случаях. Необходимы дальнейшие исследования для разработки патогенетически обоснованных методов лечения ДК.

Литература

Zuberbier T., Aberer W., Asero R., Bindslev-Jensen C., Brzoza Z., Canonica G. W., Church M. K., Ensina L. F., Gimenez-Arnau A., Godse K., Goncalo M., Grattan C., Hebert J., Hide M., Kaplan A., Kapp A., Abdul Latiff A. H., Mathelier-Fusade P., Metz M., Nast A., Saini S. S., Sanchez-Borges M., Schmid-Grendelmeier P., Simons F. E., Staubach P., Sussman G., Toubi E., Vena G. A., Wedi B., Zhu X. J., Maurer M. The EAACI/GA (2) LEN/EDF/WAO Guideline for the definition, classification, diagnosis, and management of urticaria: the 2013 revision and update // Allergy. 2014; 69: 868–887.
Донцов Р. Г., Урываев Ю. В. Дермография у здоровых: зависимость типов реакций кожных сосудов от силы раздражения // Рос. физиол. журн. 2006: 232–237.
Taskapan O., Harmanyeri Y. Evaluation of patients with symptomatic dermographism // J Eur Acad Dermatol Venereol. 2006; 20: 58–62.
Breathnach S. M., Allen R., Ward A. M., Greaves M. W. Symptomatic dermographism: natural history, clinical features laboratory investigations and response to therapy // Clin Exp Dermatol. 1983; 8: 463–476.
Silpa-archa N., Kulthanan K., Pinkaew S. Physical urticaria: prevalence, type and natural course in a tropical country // J Eur Acad Dermatol Venereol. 2011; 25: 1194–1199.
Humphreys F., Hunter J. A. The characteristics of urticaria in 390 patients // Br J Dermatol. 1998; 138: 635–668.
Kozel M. M., Mekkes J. R., Bossuyt P. M., Bos J. D. The effectiveness of a history-based diagnostic approach in chronic urticaria and angioedema // Arch Dermatol. 1998; 134: 1575–1580.
Schoepke N., Mlynek A., Weller K., Church M. K., Maurer M. Symptomatic dermographism: an inadequately described disease // J Eur Acad Dermatol Venereol. 2015; 29: 708–712.
Zuberbier T., Grattan C., Maurer M. Urticaria and Angioedema // Dordrecht: Springer. 2010: 1 online resource (156 p.).
Horiko T., Aoki T. Dermographism (mechanical urticaria) mediated by IgM // Br J Dermatol. 1984; 111: 545–550.
Grimm V., Mempel M., Ring J., Abeck D. Congenital symptomatic dermographism as the first symptom of mastocytosis // Br J Dermatol. 2000; 143: 1109.
Rahim K. F., Dawe R. S. Dermatomyositis presenting with symptomatic dermographism and raised troponin T: a case report // J Med Case Rep. 2009; 3: 7319.
Колхир П. В. Крапивница и ангиоотек. М.: Практическая медицина, 2012.
James J., Warin R. P. Factitious wealing at the site of previous cutaneous response // Br J Dermatol. 1969; 81: 882–884.
Borzova E., Rutherford A., Konstantinou G. N., Leslie K. S., Grattan C. E. Narrowband ultraviolet B phototherapy is beneficial in antihistamine-resistant symptomatic dermographism: a pilot study // J Am Acad Dermatol. 2008; 59: 752–757.
Schoepke N., Abajian M., Church M. K., Magerl M. Validation of a simplified provocation instrument for diagnosis and threshold testing of symptomatic dermographism // Clin Exp Dermatol. 2015; 40: 399–403.
Колхир П. В., Кочергин Н. Г., Косоухова О. А. Антигистаминные препараты в лечении хронической крапивницы: обзор литературы // Лечащий Врач. 2014: 25.
Boyle J., Marks P., Gibson J. R. Acrivastine versus terfenadine in the treatment of symptomatic dermographism — a double-blind, placebo-controlled study // J Int Med Res. 1989; 17 Suppl 2: 9B-13B.
Matthews C. N., Boss J. M., Warin R. P., Storari F. The effect of H1 and H2 histamine antagonists on symptomatic dermographism // Br J Dermatol. 1979; 101: 57–61.
Sharpe G. R., Shuster S. In dermographic urticaria H2 receptor antagonists have a small but therapeutically irrelevant additional effect compared with H1 antagonists alone // Br J Dermatol. 1993; 129: 575–579.
Metz M., Altrichter S., Ardelean E., Kessler B., Krause K., Magerl M., Siebenhaar F., Weller K., Zuberbier T., Maurer M. Anti-immunoglobulin E treatment of patients with recalcitrant physical urticaria // Int Arch Allergy Immunol. 2011; 154: 177–180.
Vieira Dos Santos R., Locks Bidese B., Rabello de Souza J., Maurer M. Effects of omalizumab in a patient with three types of chronic urticaria // Br J Dermatol. 2014; 170: 469–471.
Metz M., Ohanyan T., Church M. K., Maurer M. Retreatment with omalizumab results in rapid remission in chronic spontaneous and inducible urticaria // JAMA Dermatol. 2014; 150: 288–290.
Cap J. P., Schwanitz H. J., Czarnetzki B. M. Effect of ketotifen in urticaria factitia and urticaria cholinergica in a crossover double-blind trial // Hautarzt. 1985; 36: 509–511.
Logan R. A., O’Brien T. J., Greaves M. W. The effect of psoralen photochemotherapy (PUVA) on symptomatic dermographism // Clin Exp Dermatol. 1989; 14: 25–28.
Lawlor F., Ormerod A. D., Greaves M. W. Calcium antagonist in the treatment of symptomatic dermographism. Low-dose and high-dose studies with nifedipine // Dermatologica. 1988; 177: 287–291.

О. Ю. Олисова, доктор медицинских наук, профессор
Н. Г. Кочергин, доктор медицинских наук, профессор
О. А. Косоухова,
П. В. Колхир 1 , кандидат медицинских наук

ГБОУ ВПО Первый МГМУ им. И. М. Сеченова МЗ РФ, Москва

Информацию из данного раздела нельзя использовать для самодиагностики и самолечения. В случае боли или иного обострения заболевания диагностические исследования должен назначать только лечащий врач. Для постановки диагноза и правильного назначения лечения следует обращаться к Вашему лечащему врачу.

Бляшки на коже: причины появления, при каких заболеваниях возникают, диагностика и способы лечения.

Определение

Бляшка – это патологический элемент с четкими краями, который возвышается над поверхностью кожи или сливается с ней, размером более 5 мм.

В дерматологии выделяют множество разновидностей бляшек - около 70 болезней протекают с образованием этих элементов, что делает бляшку одним из самых часто встречающихся высыпаний.

Разновидности бляшек

По форме бляшки бывают круглыми, овальными и неправильной формы. Со временем форма, поверхность и внешний вид этого элемента могут изменяться.

По причине возникновения бляшки могут быть как проявлением заболеваний кожи, так и симптомом болезней внутренних органов и систем (аутоиммунные реакции, болезни печени, онкологические процессы, аллергические реакции).

Бляшки бывают сухими, гладкими, красными, коричневыми, серо-белыми и пр.

Возможные причины появления бляшек

Сухие бляшки на коже у взрослых могут быть проявлением следующих заболеваний:

Грибковое поражение кожи, сопровождающееся бляшками с выраженным зудом.
Аллергические реакции характеризуются появлением на коже гладких сухих бляшек, пятен розового цвета, волдырей, которые сильно зудят и доставляют выраженный дискомфорт. Могут развиваться как при контакте кожи с аллергеном, так и при попадании его на слизистые (например, при крапивнице, поллинозе, пищевой и контактной аллергии).
Псориаз – хроническое неинфекционное заболевание кожи, при котором образуются шелушащиеся сухие бляшки на локтях, коленях, волосистой части головы, склонные к слиянию и сопровождающиеся слабовыраженным зудом.

Сухие бляшки формируются на коже, если она длительное время подвергается стрессовым воздействиям с потерей своих защитных функций.
Заболевания пищеварительного тракта, сопровождающиеся синдромом мальабсорбции (нарушением всасывания витаминов и микроэлементов в тонкой кишке), хронические заболевания печени и других органов, при которых в дерме накапливаются вещества, в норме в ней не присутствующие, также ведут к появлению сухих бляшек.
Солнечная кератома – предраковое состояние, для которого характерно наличие на коже множества светло-сероватых бляшек.

Лекарственная токсидермия – аллергическая реакция, сопровождающаяся появлением на коже элементов в виде бляшек. В тяжелых случаях может развиться синдром Лайелла или Стивенса–Джонсона - токсического эпидермального некролиза.

Дерматит Дюринга (герпетиформный) – хроническое заболевание кожи без установленной этиологии, для которого характерно рецидивирующее появление на коже сыпи различной морфологии, сопровождающейся сильным кожным зудом и жжением.
Грибовидный микоз – первичная Т-клеточная лимфома кожи, злокачественное лимфоидное поражение, в первую очередь кожи. На коже появляются чешущиеся красные бляшки, напоминающие экзему. На начальных стадиях хорошо поддаются лечению гормональными мазями, однако само заболевание требует более сложной терапии.

У детей появление красных пятен и бляшек на коже чаще всего связано с аллергической реакцией на пищевые продукты.

При образовании на коже бляшек необходимо обратиться к дерматологу для установления причин появления данного элемента сыпи.

Диагностика и обследования при появлении бляшек

Для диагностики грибкового поражения кожи используется соскоб с пораженного участка для последующего микроскопического изучения.

Развитие аллергической реакции требует обращения за медицинской помощью для выявления аллергена, назначения антигистаминных, иногда – гормональных препаратов. В клинических случаях аллергии наряду с кожными пробами проводят анализы с использованием различных наборов распространенных аллергенов и триггеров: панель на респираторные аллергены, на пищевые аллергены и на их сочетание.

Панель распространенных бытовых респираторных аллергенов предназначена для скринингового обследования с целью выявления значимых аллергенов при подозрении на аллергию, связанную с респираторными (поступающими при дыхании) аллергенами.

Что такое эксфолиативный кератолиз? Причины возникновения, диагностику и методы лечения разберем в статье доктора Похлебкиной А. А., педиатра со стажем в 6 лет.

Над статьей доктора Похлебкиной А. А. работали литературный редактор Вера Васильева , научный редактор Маргарита Тихонова и шеф-редактор Владимир Горский

Определение болезни. Причины заболевания

Эксфолиативный кератолиз — это очаговое симметричное шелушение кожи на ладонях, поверхности пальцев и, реже, на подошвах. Заболевание характеризуется сухостью кожи и поверхностными пузырями, заполненных воздухом.

Также эксфолиативный кератолиз называют рецидивирующей фокальной ладонной десквамацией, сухим пластинчатым дисгидрозом и рецидивирующей ладонной десквамацией.

Заболевание широко распространено и часто носит хронический, но доброкачественный характер. Эксфолиативный кератолиз чаще встречается у детей и подростков, реже у взрослых. Нередко его ошибочно принимают за псориаз, экзему или хронический контактный дерматит. У людей с повышенной потливостью рук состояние ухудшается в тёплую погоду и может быть связано с гипергидрозом — усиленным потоотделением [1] .

Ранее эксфолиативный кератолиз называли дисгидротической экземой , и считалось, что заболевание вызвано нарушением работы потовых желёз. Эта связь уже опровергнута, но термин "дисгидротическая экзема" всё ещё используется [2] .

Дисгидротическая экзема, также называемая помфоликсом, может предшествовать эксфолиативному кератолизу. При этом состоянии на пальцах рук, ног, ладонях и подошвах образуются волдыри, наполненные жидкостью, и возникает сильный зуд [2] . Причина дисгидротической экземы неизвестна, но, вероятно, на развитие заболевания влияет множество факторов. В большинстве случаев причину и предрасполагающий фактор выделить невозможно [17] .

Причины эксфолиативного кератолиза

Предполагалось, что экфолиативный кератолиз может быть вызван грибковым поражением, но в дальнейших исследованиях эта гипотеза не подтвердилась.

Возможные провоцирующие факторы эксфолиативного кератолиза:

трение и контакт с водой[3][6];
мыло, моющие средства и растворители: химические вещества, содержащиеся в них, могут привести к появлению трещин и пузырей на руках;
аллергия: продукты питания, загрязнение воздуха и другие вещества могут спровоцировать появление аллергии на коже;
стресс: может не только вызвать, но и усугубить течение болезни;
жаркий климат: при тёплой погоде потоотделение усиливается, что может привести к шелушению кожи;
воздействие солёной воды;
сухость кожи.

Эксфолиативный кератолиз не связан с дефицитом какого-либо витамина . Встречаются семейные случаи заболевания, однако генетическая роль в развитии эксфолиативного кератолиза изучена недостаточно [14] .

При обнаружении схожих симптомов проконсультируйтесь у врача. Не занимайтесь самолечением - это опасно для вашего здоровья!

Симптомы эксфолиативного кератолиза

Эксфолиативный кератолиз часто протекает без выраженных симптомов и проявляется незначительным поражением кожи ладонно-подошвенной области [5] . Отшелушиванию кожи предшествует появление наполненных воздухом пузырей, которые никогда не бывают заполнены жидкостью [3] . В некоторых случаях заболевание начинается только с очагового шелушения кожи, без образования пузырей.

После вскрытия пузырей остаются широкие сетчатые, круглые или овальные очаги. Они шелушатся, распространяются по периферии и образуют большие округлые участки, напоминающие кружева.

Участки слущенного эпителия теряют защитную функцию, становятся красными, сухими и покрываются трещинками. Шелушению может предшествовать небольшой зуд или жжение, в некоторых случаях область слущенного эпителия становится болезненной [3] .

Высыпания всегда симметричные. Иногда на кончиках пальцев образуются глубокие трещины, кожа становится жёсткой и немеет — в таком случае для полного заживления потребуется 1—3 недели. Эксфолиативный кератолиз может повториться через несколько недель после того, как на месте отшелушивания образовалась новая кожа.

Патогенез эксфолиативного кератолиза

Эпидермис — верхний наружный слой кожи, состоящий из кератиноцитов. Эти клетки содержат белок кератин, необходимый для прочности и эластичности кожи. Когда кератин разрушается, прочность кожи снижается, из-за чего она начинает шелушиться.

Также в эпидермисе содержатся корнеодесмосомы — белковые структуры, которые соединяют кератиноциты в сеть. В верхнем роговом слое кожи количество таких структур обычно уменьшается. Это нормальный физиологический процесс. Он называется десквамацией. Благодаря нему клетки кожи отшелушиваются, при этом поддерживается постоянная толщина рогового слоя [8] .

Исследование 24 пациентов с эксфолиативным кератолизом показало, что заболевание может возникать из-за дисбаланса активности ферментов, участвующих в процессе десквамации, особенно на коже ладоней [3] .

Точный механизм развития эксфолиативного кератолиза неизвестен. Прояснить возможные генетические или приобретённые причины заболевания помогут дальнейшие исследования десквамационных ферментов и ингибиторов — веществ, подавляющих или задерживающих течение ферментативных процессов. К таким веществам относятся ингибитор секреторной лейкоцитарной протеазы (SLPI), альфа-2 макроглобулин-1 (A2ML1), сульфат холестерина и ион цинка.

Классификация и стадии развития эксфолиативного кератолиза

По МКБ-10 (Международной классификации болезней) дерматологи часто кодируют эксфолиативный кератолиз как L26, относя заболевание к "другим эксфолиативным состояниям".

Классификации и стадийности эксфолиативный кератолиз не имеет. Заболевание иногда может приобретать хроническое течение с периодами ремиссии и обострения.

Осложнения эксфолиативного кератолиза

Эксфолиативный кератолиз не вызывает системных проявлений или осложнений. При заболевании может повреждаться кожа, в результате чего присоединяется бактериальная инфекция. Её признак — красные пятна, которые превращаются в гнойнички и пузырьки. Пузырьки безболезненные и легко вскрываются, образуются желтоватые чешуйки, так называемые "медовые корочки". При этом может возникать зуд.

Диагностика эксфолиативного кератолиза

Диагноз "эксфолиативный кератолиз" ставится на основании данных клинического обследования и сбора анамнеза [15] . Некоторые пациенты отмечают, что состояние усугубляется после воздействия химических или физических раздражителей, таких как вода, мыло и моющие средства. Другие ассоциируют шелушение кожи с повышенным потоотделением.

Эксфолиативный кератолиз, вероятно, распространён, но часто протекает бессимптомно, поэтому врачи его наблюдают редко.

При осмотре отмечаются симметричные округлые участки шелушения на ладонях и, реже, на стопах. При этом воспаление на коже отсутствует.

Обычно дополнительное диагностическое тестирование не требуется. Однако в более сложных случаях, при подозрении на грибковое поражение, может потребоваться исследование с гидроксидом калия (KOH).

Биопсия кожи при кератолизе показывает расщепление и частично разрушенные корнеодесмосомы в роговом слое.

Патч-тесты , оценивающие потенциальную контактную аллергию , при эксфолиативном кератолизе отрицательны.

Дифференциальную диагностику проводят со следующими заболеваниями:

различные формы дерматита рук, включая контактный дерматит, — для него характерен зуд, воздействие провоцирующих факторов в анамнезе, положительный ответ на гормональные мази;
дисгидроз — сопровождается зудом, появлением трещин и везикул, наполненных жидкостью; — бляшки с чёткими границами бордово-красного цвета, выступающие над поверхностью кожи;
дерматофития рук — изменение ногтей на руках и ногах, положительный ответ на противогрибковые препараты, не всегда симметричное поражение;
простой буллёзный эпидермолиз — пузыри на разных участках кожи младенцев, возникающие после трения;
ограниченный ладонный гипокератоз — редкое состояние, характеризуется центральной розовой областью с тонкой кожей на ладонях или подошвах стопы, по краям резкий переход к нормальной коже;
пальмоплантарная кератодерма — возникает на коже стоп и кистей, характеризуется выраженным утолщением кожи [11] ;
синдром акрального шелушения кожи — генетическое заболевание с пожизненным отслаиванием кожи.

Лечение эксфолиативного кератолиза

Причин возникновения эксфолиативного кератолиза может быть несколько, и не всегда они очевидны. Поэтому лечение болезни направлено на устранение симптомов и усугубляющих факторов. Это достигается защитой рук от физических или химических раздражителей ношением перчаток, когда это возможно.

Активное увлажнение кожи — важный, безопасный и эффективный метод лечения [10] . Наиболее подходящим способом для большинства пациентов являются кератолитические кремы, содержащие мочевину, молочную кислоту, лактат аммония или салициловую кислоту. Кремы с мочевиной увлажняют кожу и предотвращают её сухость. Кремы могут содержать мочевину 20 % или 40 %, 12 % лактата аммония, 6 % салициловой кислоты и 12 % молочной кислоты. Любой из них применяют до двух раз в день.

Приём наружных гормональных препаратов (стероидов) не требуется, так как воспаление отсутствует.

В некоторых исследованиях упоминается использование фотохимиотерапии с псораленом и ультрафиолетовым светом (PUVA), но только при тяжёлых случаях, так как риски этой терапии превышают пользу [9] .

PUVA-терапия заключается в приёме пациентом фотоактивного материала псоралена с последующим воздействием на кожу UVA лучей. Данных, подтверждающих пользу фототерапии при эксфолиативном кератолизе, на сегодняшний день недостаточно.

Возможные побочные эффекты PUVA-терапии: покраснение кожи вплоть образования пузырей, зуд; к редкими побочными эффектам относятся головная боль, головокружение, учащённое сердцебиение и слабость [4] .

Также в литературе встречаются данные о лечении эксфолиативного кератолиза ацитретином [7] [14] . Но для рутинного применения ацитретина в качестве лечения кератолиза информации пока недостаточно. Ацитретин — это производное витамина А, которым лечат псориаз.

Прогноз. Профилактика

Прогноз благоприятный. Обычно симптомы эксфолиативного кератолиза проходят самостоятельно или после прекращения контакта с провоцирующим фактором. Спустя несколько недель или месяцев формируется здоровая кожа. Однако через несколько недель может возникнуть рецидив.

Иногда кератолиз приобретает хронический характер и длится много лет подряд. В таком случае заболевание трудно поддаётся лечению. С возрастом эксфолиативный кератолиз возникает реже [2] .

Меры профилактики:

избегать веществ, которые способствуют шелушению, например растворителей, антибактериального мыла и некоторых тканей;
соблюдать гигиену рук и ног с частой стрижкой ногтей — это поможет избежать вторичного инфицирования;
использовать перчатки при контакте с химическими веществами;
наносить увлажняющие кремы для рук, особенно полезны кремы, содержащие мочевину, молочную кислоту или силикон.

Роль продуктов питания в развитии эксфолиативного кератолиза не доказана, поэтому соблюдать диету не нужно.

Кафедра судебной медицины Первого МГМУ им. И.М. Сеченова

Новая рабочая классификация следов крови

Журнал: Судебно-медицинская экспертиза. 2014;57(1): 11-15

Пиголкин Ю. И., Леонова Е. Н., Дубровин И. А., Нагорнов М. Н. Новая рабочая классификация следов крови. Судебно-медицинская экспертиза. 2014;57(1):11-15.
Pigolkin Yu I, Leonova E N, Dubrovin I A, Nagornov M N. The new working classification of blood stain patterns. Sudebno-Meditsinskaya Ekspertisa. 2014;57(1):11-15.

По результатам анализа существующих классификаций следов крови установили, что систематизация морфологических особенностей следов крови должна производиться с учетом механизма их образования, обстоятельств травмы, свойств следвоспринимающей поверхности и свойств следобразующих предметов. Разработана новая судебно-медицинская классификация следов крови, в которой учтены все перечисленные признаки. Представленная классификация позволяет перейти к следующему этапу исследования систематизации общих и частных морфологических особенностей следов крови в зависимости от конкретных обстоятельств возникновения телесных повреждений.

Кафедра судебной медицины Первого МГМУ им. И.М. Сеченова

Кровь и ее следы имеют важное криминалистическое значение. Чаще других видов вещественных доказательств они являются объектом судебно-медицинской экспертизы. Отечественные и зарубежные эксперты реконструируют обстоятельства возникновения телесных повреждений, используя различные классификации следов крови, сформированные на общем базисе, но использующие различные классификационные признаки. Ни одна из ранее предложенных классификаций не объединяла весь комплекс необходимых параметров. На современном этапе назрела необходимость в обобщении накопленного научного опыта и систематизации данных по этому направлению 3.

Цель исследования - разработка теоретических положений судебно-медицинской классификации следов крови.

Для достижения цели были поставлены следующие задачи:

- изучить имеющиеся классификации следов крови, отражающие морфологию и механизм их образования, а также обстоятельства травмирования;

- разработать собственную судебно-медицинскую систематизацию следов крови, учитывающую общую и частную морфологию следов и условия их формирования.

Материал и методы

Использовали общенаучные и специальные методы, в частности, системно-структурный анализ, наблюдение, описание, метод формальной логики - анализ и синтез, индукцию и дедукцию, сравнение, аналогию, обобщение, гипотезы.

Материалом исследования послужила научная и специальная литература.

Проанализировали практику экспертной оценки следов крови, отраженную в научной медицинской литературе; теоретические положения судебной экспертизы.

Результаты и обсуждение

В отечественной и зарубежной судебно-медицинской и криминалистической литературе приводится множество классификаций следов крови, главным отличием которых является использование различных критериев их систематизации 4.

1. Общая характеристика следов крови. В работах Ю. Краттера, М.А. Бронниковой, Ю.Г. Корухова [2, 7, 8] приведены терминологическое описание и дифференциация следов крови по геометрической форме. Так, Ю. Краттер [8] указывал, что обнаруженная кровь может иметь вид кровяной лужи или кровяных брызг, падавшей капли либо вытертой и размазанной крови. М.А. Бронникова [2] выделяла округлые и овальные пятна крови, потеки, помарки, лужи, кровяные отпечатки рук и ног. Ю.Г. Корухов [7] описывал помарки и мазки от вытирания крови с рук и орудия преступления, отпечатки от подошв обуви, узоров пальцев и орудия травмы.

В.В. Хохлов и Л.Е. Кузнецов [15], М.А. Бронникова [2], И.А. Гедыгушев [17], Г.Н. Назаров и Г.А. Пашинян [9] отмечали, что при кровотечении возникают капли, брызги, струя, образующие на поверхности пятна, потеки, лужи. Они указали, что капли при падении под прямым углом округлые; чем острее угол падения, тем более вытянутым будет пятно; увеличение высоты падения увеличивает диаметр пятна, по контуру появляется зубчатость, лучи, рядом с основным пятном образуются секундарные брызги.

Под влиянием факторов внешней среды (температура, влажность), особенно в закрытых помещениях, с течением времени изменяется внешний вид следов крови. В связи с этим на месте обнаружения трупа могут быть выявлены следы влажные, в свертках и сухие корочки [9].

Таким образом, суммируя данные литературы о морфологических признаках следов крови, в судебно-медицинской классификации следует различать:

- пятна: форма, контур, интенсивность окраски, размер, наличие (отсутствие) вторичного разбрызгивания, консистенция;

- брызги: форма, направление (ориентация), размер, консистенция;

- потеки: направление (ориентация), размер, консистенция;

- мазки и помарки: интенсивность окраски, размер, консистенция;

- отпечатки: форма, интенсивность окраски, размер, консистенция;

- лужи: форма, контур, размер, объем, консистенция.

Н.С. Бокариус [1], исходя из механизма образования, выделял простые следы крови: пятна, брызги, потеки, мазки, отпечатки и лужи.

Х.М. Тахо-Годи [12] указывал, что при свободном падении капель крови образуются следы и потеки. От соприкосновения с окровавленными предметами возникают отпечатки и мазки, при фонтанировании из артерий, стряхивании частичек крови с окровавленных рук, орудий преступления - брызги. Он подчеркивал, что для образования брызг необходим дополнительный фактор: артериальное давление, сила инерции, сила удара предмета по окровавленной поверхности.

А.Ф. Бадалян, Б.А. Саркисян, Д.А. Карпов и Н.Н. Сидоренко (2012) на основании экспериментальных исследований контактных следов-наложений крови (отпечатки ладоней) установили существенную разницу в механизме образования и морфологических признаках в зависимости от предмета-носителя крови, воспринимающей поверхности и длительности контакта. Кроме основного следа, авторы выделили вторичные элементы, которые в зависимости от длительности контакта подразделили на высокоскоростные, среднескоростные и низкоскоростные. К высокоскоростным элементам они относили множественные радиально ориентированные брызги при ударе, к среднескоростным - опоясывающие и полосовидные потеки (длительность контакта 1-3 с), к низкоскоростным - единичные короткие и узкие полосовидные прямолинейные и извилистые потеки (длительность контакта 1-2 с). Непонятно, как будут выглядеть следы при контакте во временном промежутке от 3 до 1 с? К какой группе их относить? [19].

Таким образом, в зависимости от механизма образования пятна, брызги, потеки, мазки и помарки, отпечатки и лужи являются простыми основными следами крови.

Кроме основных, выделяют вторичные следы крови (элементы):

- брызги образуются при наличии дополнительной кинетической энергии частиц крови, при этом множественные радиально ориентированные брызги свидетельствуют о высокой скорости этих частиц;

- опоясывающие и полосовидные потеки крови указывают на среднюю скорость частиц крови;

- единичные короткие и узкие полосовидные прямолинейные и извилистые потеки свидетельствуют о низкой скорости указанных частиц крови.

3. Зависимость характера следов крови от обстоятельств травмирования. Следующий этап исследования - определение обстоятельств травмирования.

Х.М. Тахо-Годи [12] считал, что условия и механизм образования каждого вида следа крови постоянны.

В.И. Попов [10] в зависимости от механизма образования и отношения к событиям преступления выделял следы передвижения, в которых отобразилось внешнее строение рук, ног, обуви и т.п., и следы действия, отображавшие физические данные субъектов и признаки орудий преступления.

В зарубежной научной литературе [6, 16] следы крови по способу их возникновения разделены на 3 группы:

1) следы, образовавшиеся непосредственно в результате кровотечения; 2) следы взаимодействия орудия, причинившего травму, и окровавленной поверхности; 3) следы крови, сохранившиеся после попыток их удаления (вытирание, замывание).

Ю.П. Эдель [14] на основании экспериментальных наблюдений выделил следующие следы крови:

- брызги в результате фонтанирования крови при повреждении артерии;

- брызги от размахивания окровавленным предметом;

- брызги от образующего рану удара.

М.В. Кисин и А.К. Туманов [4] выделяли следы крови с учетом их морфологии и механизма образования:

- элементарные следы: лужи, пятна, потеки, помарки, отпечатки;

- первичные, образовавшиеся в результате кровотечения;

- вторичные, возникшие от воздействия на ранее покрытую кровью поверхность.

Позднее М.В. Кисин [5] подчеркивал, что классификация следов крови только по морфологическим признакам недостаточна для оперативных работников, и разделил все следы крови на три вида: элементарные, сложные и смешанные. К смешанным следам М.В. Кисин [5], Г.Н. Назаров и Г.А. Пашинян [9] относили совокупность сложных следов, сформировавшихся из различных источников кровотечения на теле одного или разных лиц.

Л.В. Станиславский [11] предложил классификацию следов крови с учетом физических процессов следообразования:

- элементарные следы: лужи, пропитывания, затеки, потеки, капли, брызги, мазки, отпечатки и пятна;

- сложные следы: лужи от натекания, лужи с расплескиванием, следы волочения, отклоненные и пересекающиеся потеки, следы струйного истечения, свободно падающие и скатывающиеся капли, брызги от фонтанирования, от размахивания окровавленным предметом, от ударов по окровавленной поверхности, инерционная деформация следов, прочие (раздавливание кровососущих насекомых, плевки кровью и т.п.).

T. Bevel и M. Ross [16] предложили следующее разделение следов крови:

- линейное разбрызгивание: следы фонтанирования (при повреждении артерий), стряхивание крови с окровавленного предмета, следы капель;

- нелинейное разбрызгивание: выделение крови из дыхательных путей с кашлем; инерционная деформация;

- пятна не от брызг:

- ровный край: отпечатки, потеки, лужи и пропитывания;

- неровный край: мазки от вытирания и замывания крови, следы от падения капель крови на окровавленную поверхность.

Предложенная американскими учеными классификация используется до сих пор, однако в ней не выделены различные виды отпечатков, не учтены свойства поверхности, на которой образовались следы крови.

Н.Н. Тагаев [13] указал, что при травме тупыми твердыми предметами на одежде можно обнаружить брызги, при травме режущими предметами - сочетание брызг крови от фонтанирования и вертикальных потеков крови, переходящих в лужи; при травме колюще-режущими орудиями - следы от капель крови; при воздействии рубящего предмета - множество брызг, располагающихся в виде дорожек, от ударов и размахивания окровавленным топором. Вид следов крови при огнестрельных повреждений зависит от локализации раны, типа оружия и дистанции выстрела.

Таким образом, к следам крови следует относить:

- элементарные следы, образовавшиеся непосредственно в результате кровотечения: лужи, пятна, пропитывающие следы (пропитывания), затеки, следы от падения капель крови, брызги в результате линейного (фонтанирование) и нелинейного (стряхивание крови, выделение крови из дыхательных путей) разбрызгивания, потеки, помарки, отпечатки, мазки, следы от вытирания крови с рук и орудия преступления;

- первичные и вторичные сложные следы, образовавшиеся в результате взаимодействия орудия, причинившего травму, и окровавленной поверхности, в результате попыток их удаления и др.

Первичные сложные следы, образовавшиеся в результате кровотечения, лужи от натекания, следы волочения, следы струйного истечения, свободно падающие и скатывающиеся капли, брызги от фонтанирования, брызги от образующего рану удара.

Вторичные сложные следы, возникшие от воздействия на ранее покрытую кровью поверхность: лужи с расплескиванием, отклоненные и пересекающиеся потеки, брызги от размахивания окровавленным предметом, от ударов по окровавленной поверхности, инерционная деформация следов, прочие (раздавливание кровососущих насекомых, плевки кровью и т.п.).

Смешанные следы - совокупность сложных следов, сформировавшихся из разных источников кровотечения, имеющихся на теле одного человека, или из источников кровотечения на теле разных лиц.

4. Классификация следов крови, отражающая свойства следвоспринимающих поверхностей. Н.С. Бокариус [1], М.В. Кисин и А.К. Туманов [4] не учитывали свойств поверхности, на которой образовались следы крови.

М.А. Бронникова [2] подчеркивает, чем хуже предмет-носитель впитывает кровь, чем более гладкой является его поверхность, тем лучше сохраняется форма следов. Шероховатая поверхность и способность ее впитывать кровь существенно изменяют первоначальную форму следов крови.

А.Ю. Громов [3] считает, что на ворсистых поверхностях независимо от их впитывающей способности следы капель крови по своей форме и размерам значительно отличаются от следов на гладких поверхностях.

Классификации Ю.Г. Корухова [7], В.И. Попова [10], В.В. Хохлова, Л.Е. Кузнецова [15] в большинстве своем имеют криминалистический характер и основываются на возможности идентификации контактной поверхности.

В.И. Попов [10] описал отчетливо видимые (лужи и следы крови на светлых поверхностях) и трудноразличимые следы (следы крови на темных поверхностях и изменившие свой цвет следы) [цит. по 9].

Л.В. Станиславский [11] считал, что лужи образуются на невпитывающей, горизонтальной или с небольшим наклоном поверхности, пропитывания - на впитывающей поверхности, затеки - между двумя невпитывающими поверхностями, потеки - на вертикальной или с большим наклоном поверхности, отпечатки - на ровной поверхности, брызги и мазки - на любой по структуре и положению поверхности, пятна - на ворсистых либо влажных поверхностях.

Классификация Л.В. Станиславского [11], несмотря на целостность и полноту, не рассматривает изменение размеров пропитывания от степени впитываемости тканей; образование луж на горизонтальной поверхности, имеющей небольшие углубления.

Таким образом, при описании вида следов крови необходимо учитывать свойства поверхности, на которой они обнаружены:

- по положению в пространстве: горизонтальная (0°), вертикальная (90°), наклонная (более 0° и до 90°);

- по рельефу: ровная (гладкая), неровная (шероховатая, имеющая углубления), ворсистая;

- по впитываемости: впитывающая, частично впитывающая, невпитывающая;

- по интенсивности окраски: светлая, темная.

Ю.Г. Корухов [7], В.В. Хохлов и Л.Е. Кузнецов [15] разделили следы крови на две группы: сохранившие (отпечатки подошвы обуви, узоров пальцев, орудия травмы и т.п.) и не сохранившие (помарки, мазки, следы от вытирания крови с рук и орудия преступления) форму соприкасавшейся поверхности.

Х.М. Тахо-Годи [12] указывал на важность отпечатков, позволяющих судить о конфигурации или рельефе контактирующей поверхности следобразующего предмета (форма подошвы обуви, структура ткани одежды). Он подчеркивал, что в следе могут отобразиться индивидуальные признаки объекта (например, особенности штопки чулка), по которым можно его идентифицировать.

И.А. Гедыгушев [17] подчеркивал, что для решения идентификационных и ситуационных задач уместно следующее подразделение следов крови:

- следы, поддающиеся дифференциации по механогенезу;

- следы, отображающие внешние признаки конкретного объекта (субъекта);

- следы, содержащие информацию для установления конкретных условий их формирования.

Т.Н. Шамова [20] отмечает, что следы в широком смысле - это множество следов крови на месте преступления, в узком смысле - следы, отобразившие внешнее строение объектов (мазки, отпечатки рук, ног, орудий травмы).

Следы крови можно классифицировать таким образом:

- сохранившие свойства следобразующих объектов: отпечатки ладонных поверхностей рук и пальцев, подошвенные поверхности стоп и подошвы обуви, ткани одежды, орудия травмы;

- не сохранившие свойства следобразующих объектов: мазки, следы волочения, следы, оставшиеся после удаления следов крови (следы замывания).

Таким образом, имеющиеся классификации следов крови очень разнообразные: описательные, созданные с учетом морфологических признаков, только механизма образования следов, процесса образования следов крови в зависимости от обстоятельств травмы, определяющие влияние свойств следвоспринимающей поверхности на морфологию следов крови, отражающие анализ следов с позиции возможности идентификации орудий травмы. Ни одна из них логично и в полной мере не отражает весь комплекс необходимых параметров. В связи с этим нами предпринята попытка создания новой рабочей классификации, основанной на интегрированном подходе к данной проблеме.

Рабочая классификация следов крови

Морфология [форма, контур следа, интенсивность окраски, наличие вторичного разбрызгивания, направление (ориентация), размер, объем, консистенция]:

- пятна от пропитывания;

Механизм (артериальное давление, сила инерции, сила тяжести и т.д.):

- первичный или вторичный след;

- объем излившейся крови (плоскостные, объемные);

- кратность образования следа (двойной первичный или кратность вторичного);

- контактная скорость встречи частиц крови со следвоспринимающей поверхностью (низкоскоростные, среднескоростные, высокоскоростные);

- высота падения крови;

- угол падения крови;

- движение следа крови по следвоспринимающей поверхности после контакта (динамика, статика).

Обстоятельства травмирования (место ранения, место смерти, локализация и количество повреждений, вид кровотечения, вид ранения, перемещение трупа или передвижение раненого, взаиморасположение нападавшего и потерпевшего, положение тела потерпевшего в момент развития наружного кровотечения) отражают зависимость формы следов крови от механизма образования.

Свойства следвоспринимающей поверхности:

Свойства следобразующего предмета:

- условия контакта (статика, динамика).

Заключение

На основании анализа судебно-медицинской литературы выявлены общие закономерности образования следов крови. Установлено, что морфология следов крови зависит от механизма их возникновения, обстоятельств травмирования, свойств следвоспринимающей поверхности и следобразующего предмета. Данные положения применены в нашей рабочей классификации, которая позволяет перейти к следующему этапу систематизации - учету общих и частных морфологических особенностей следов крови в зависимости от условий формирования повреждений, что даст возможность решать обратные судебно-медицинские задачи - производить экспертную оценку обстоятельств травмы по следам крови на строго научной основе.

Читайте также: