Обязательное медицинское страхование в россии когда появилось

Обновлено: 07.07.2024

С целью обеспечения конституционных прав граждан Российской Федерации, закреплённых в статье 41 Конституции Российской Федерации, создана система обязательного медицинского страхования.

Обязательное медицинское страхование является составной частью государственного социального страхования и обеспечивает всем гражданам Российской Федерации равные возможности в получении медицинской и лекарственной помощи, предоставляемой за счет средств обязательного медицинского страхования в объеме и на условиях, соответствующих программам обязательного медицинского страхования.

В настоящее время реализацию государственной политики в сфере обязательного медицинского страхования, кроме Федерального фонда ОМС, осуществляют 86 территориальных фондов обязательного медицинского страхования.

Для целей Закона используются следующие основные понятия (ст.3 Закона):

обязательное медицинское страхование - вид обязательного социального страхования, представляющий собой систему создаваемых государством правовых, экономических и организационных мер, направленных на обеспечение при наступлении страхового случая гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования в пределах территориальной программы обязательного медицинского страхования и в установленных настоящим Федеральным законом случаях в пределах базовой программы обязательного медицинского страхования;
объект обязательного медицинского страхования - страховой риск, связанный с возникновением страхового случая;
страховой риск - предполагаемое событие, при наступлении которого возникает необходимость осуществления расходов на оплату оказываемой застрахованному лицу медицинской помощи;
страховой случай - совершившееся событие (заболевание, травма, иное состояние здоровья застрахованного лица, профилактические мероприятия), при наступлении которого застрахованному лицу предоставляется страховое обеспечение по обязательному медицинскому страхованию;
страховое обеспечение по обязательному медицинскому страхованию (далее - страховое обеспечение) - исполнение обязательств по предоставлению застрахованному лицу необходимой медицинской помощи при наступлении страхового случая и по ее оплате медицинской организации;
страховые взносы на обязательное медицинское страхование - обязательные платежи, которые уплачиваются страхователями, обладают обезличенным характером и целевым назначением которых является обеспечение прав застрахованного лица на получение страхового обеспечения;
застрахованное лицо - физическое лицо, на которое распространяется обязательное медицинское страхование в соответствии с настоящим Федеральным законом;
базовая программа обязательного медицинского страхования - составная часть программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, определяющая права застрахованных лиц на бесплатное оказание им за счет средств обязательного медицинского страхования на всей территории Российской Федерации медицинской помощи и устанавливающая единые требования к территориальным программам обязательного медицинского страхования;
территориальная программа обязательного медицинского страхования - составная часть территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, определяющая права застрахованных лиц на бесплатное оказание им медицинской помощи на территории субъекта Российской Федерации и соответствующая единым требованиям базовой программы обязательного медицинского страхования.

Полис обязательного медицинского страхования является документом, удостоверяющим право застрахованного лица на бесплатное оказание медицинской помощи на всей территории Российской Федерации в объеме, предусмотренном базовой программой обязательного медицинского страхования (ст.45 Закона).

Субъектами обязательного медицинского страхования являются:

застрахованные лица (ст. 10 Закона);
страхователи (ст. 11 Закона);
Федеральный фонд обязательного медицинского страхования (страховщик) ( ст. 12 Закона).

Участники обязательного медицинского страхования:

территориальные фонды (ст. 13 Закона);
страховые медицинские организации (ст. 14 Закона);
медицинские организации (ст. 15 Закона).

Застрахованными лицами являются (ст. 10 Закона):

К застрахованным лицам относятся:

работающие по трудовому или гражданско-правовому договору, предметом которого является выполнение работы, оказание услуг, а также по договору авторского заказа или лицензионному договору, самостоятельно обеспечивающие себя работой. Сюда относятся индивидуальные предприниматели, лица, занимающиеся частной практикой (например, нотариусы и адвокаты);
члены крестьянских фермерских хозяйств и представители семейных, родовых, коренных малочисленных народов Севера, Сибири и Дальнего Востока Российской Федерации, которые проживают в этих районах, и занимаются традиционными отраслями хозяйства.

Базовая и территориальные программы обязательного медицинского страхования

Базовая программа обязательного медицинского страхования — это составная часть программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, утверждаемой Правительством Российской Федерации.

Базовая программа ОМС определяет (ст. 35 Закона):

виды медицинской помощи,
перечень страховых случаев,
структуру тарифа на оплату медицинской помощи,
способы оплаты медицинской помощи, оказываемой застрахованным лицам по обязательному медицинскому страхованию в Российской Федерации за счет средств ОМС,
критерии доступности и качества медицинской помощи.

В базовой программе обязательного медицинского страхования устанавливаются:

требования к условиям оказания медицинской помощи,
нормативы объемов предоставления медицинской помощи в расчете на одно застрахованное лицо,
нормативы финансовых затрат на единицу объема предоставления медицинской помощи,
нормативы финансового обеспечения базовой программы обязательного медицинского страхования в расчете на одно застрахованное лицо,
расчет коэффициента удорожания базовой программы ОМС.

Территориальная программа государственных гарантий (ст.36 Закона)

Территориальная программа обязательного медицинского страхования формируется в соответствии с требованиями, установленными базовой программой обязательного медицинского страхования.

Территориальная программа обязательного медицинского страхования включает в себя:

виды и условия оказания медицинской помощи (включая перечень видов высокотехнологичной медицинской помощи, который содержит в том числе методы лечения),
перечень страховых случаев, установленные базовой программой обязательного медицинского страхования, и определяет с учетом структуры заболеваемости в субъекте Российской Федерации значения нормативов объемов предоставления медицинской помощи в расчете на одно застрахованное лицо, нормативов финансовых затрат на единицу объема предоставления медицинской помощи в расчете на одно застрахованное лицо и норматива финансового обеспечения территориальной программы обязательного медицинского страхования в расчете на одно застрахованное лицо.

Указанные в настоящей части значения нормативов финансовых затрат на единицу объема предоставления медицинской помощи в расчете на одно застрахованное лицо устанавливаются также по перечню видов высокотехнологичной медицинской помощи, который содержит в том числе методы лечения.

Норматив финансового обеспечения территориальной программы обязательного медицинского страхования может превышать установленный базовой программой обязательного медицинского страхования норматив финансового обеспечения базовой программы обязательного медицинского страхования в случае установления дополнительного объема страхового обеспечения по страховым случаям, установленным базовой программой обязательного медицинского страхования, а также в случае установления перечня страховых случаев, видов и условий оказания медицинской помощи в дополнение к установленным базовой программой обязательного медицинского страхования.

Финансовое обеспечение территориальной программы обязательного медицинского страхования в случаях, указанных в части 3 настоящей статьи, осуществляется за счет платежей субъектов Российской Федерации, уплачиваемых в бюджет территориального фонда, в размере разницы между нормативом финансового обеспечения территориальной программы обязательного медицинского страхования и нормативом финансового обеспечения базовой программы обязательного медицинского страхования с учетом численности застрахованных лиц на территории субъекта Российской Федерации.

В случае установления дополнительного объема страхового обеспечения по страховым случаям, установленным базовой программой обязательного медицинского страхования, территориальная программа обязательного медицинского страхования должна предусматривать перечень направлений использования средств обязательного медицинского страхования.

Определяет на территории субъекта Российской Федерации способы оплаты медицинской помощи, оказываемой застрахованным лицам по обязательному медицинскому страхованию, структуру тарифа на оплату медицинской помощи, содержит реестр медицинских организаций, участвующих в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования, определяет условия оказания медицинской помощи в них, а также целевые значения критериев доступности и качества медицинской помощи.

Территориальная программа обязательного медицинского страхования может включать в себя перечень страховых случаев, видов и условий оказания медицинской помощи в дополнение к установленным базовой программой обязательного медицинского страхования при условии выполнения требований, установленных базовой программой обязательного медицинского страхования.

При установлении территориальной программой обязательного медицинского страхования перечня страховых случаев, видов и условий оказания медицинской помощи в дополнение к установленным базовой программой обязательного медицинского страхования территориальная программа обязательного медицинского страхования должна включать в себя также значения нормативов объемов предоставления медицинской помощи в расчете на одно застрахованное лицо, нормативов финансовых затрат на единицу объема предоставления медицинской помощи в расчете на одно застрахованное лицо, значение норматива финансового обеспечения в расчете на одно застрахованное лицо, способы оплаты медицинской помощи, оказываемой по обязательному медицинскому страхованию застрахованным лицам, структуру тарифа на оплату медицинской помощи, реестр медицинских организаций, участвующих в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования, условия оказания медицинской помощи в таких медицинских организациях.

Защита прав граждан

Закон регулирует отношения, возникающие в связи с осуществлением обязательного медицинского страхования, в том числе определяет правовое положение субъектов обязательного медицинского страхования и участников обязательного медицинского страхования, основания возникновения их прав и обязанностей, гарантии их реализации, отношения и ответственность, связанные с уплатой страховых взносов на обязательное медицинское страхование неработающего населения.

Право застрахованного лица на обязательное медицинское страхование закреплено в ст. 10 Закона.

Статья 16 Закона регламентирует права застрахованных лиц на:

бесплатное оказание им медицинской помощи медицинскими организациями при наступлении страхового случая;
выбор страховой медицинской организации;
замену страховой медицинской организации;
выбор медицинской организации из медицинских организаций, участвующих в реализации программ обязательного медицинского страхования в соответствии с законодательством в сфере охраны здоровья, в том числе медицинской организации, подведомственной федеральному органу исполнительной власти, оказывающей медицинскую помощь в соответствии с пунктом 11 статьи 5 настоящего Федерального закона;
выбор врача путем подачи заявления лично или через своего представителя на имя руководителя медицинской организации в соответствии с законодательством в сфере охраны здоровья;
получение от Федерального фонда, территориального фонда, страховой медицинской организации и медицинских организаций достоверной информации о видах, качестве и об условиях предоставления медицинской помощи;
защиту персональных данных, необходимых для ведения персонифицированного учета в сфере обязательного медицинского страхования;
возмещение страховой медицинской организацией ущерба, причиненного в связи с неисполнением или ненадлежащим исполнением ею обязанностей по организации предоставления медицинской помощи, в соответствии с законодательством Российской Федерации;
возмещение медицинской организацией ущерба, причиненного в связи с неисполнением или ненадлежащим исполнением ею обязанностей по организации и оказанию медицинской помощи, в соответствии с законодательством Российской Федерации;
защиту прав и законных интересов в сфере обязательного медицинского страхования.

Страховые компании и ТФОМС проверяют медицинские организации с помощью:

медико-экономического контроля ( ч.3 ст.40 Закона)
медико-экономической экспертизы (ч.4 ст.40 Закона)
экспертизы качества медицинской помощи (ч.6 ст.40 Закона)

В настоящее время существует два основных документа нормативного регулирования:

Контролировать оказанную медпомощь следует по трем направлениям:

соблюдение сроков с момента выявления заболевания до постановки диагноза;
определение стадии заболевания и выбора метода лечения;
степень достижения запланированного результата при поведении химиотерапии.

Фонд также определил особенности информационного сопровождения пациентов, разъяснил порядок экспертизы качества медпомощи с применением мультидисциплинарного подхода.

С 2018 года на всех этапах лечения, с момента подозрения и диагностики злокачественного новообразования, страховые представители оказывают онкологическому пациенту бесплатно по полису ОМС индивидуальное информационное сопровождение, правовую и консультационную поддержку для получения качественной медицинской помощи.

ГЛАВНАЯ ЦЕЛЬ СОПРОВОЖДЕНИЯ ОНКОБОЛЬНЫХ – ПРЕДОТВРАЩЕНИЕ УХУДШЕНИЯ СОСТОЯНИЯ ЗДОРОВЬЯ ПАЦИЕНТОВ И ФОРМИРОВАНИЕ ПРИВЕРЖЕННОСТИ К ЛЕЧЕНИЮ.

Страховые представители

Работа страховых представителей организуется страховой медицинской организацией по трем уровням:

Медицинское страхование является формой социальной защиты интересов населения в охране здоровья.

Закон устанавливает правовые, экономические и организационные основы медицинского страхования населения в Российской Федерации, определяет средства обязательного медицинского страхования в качестве одного из источников финансирования медицинских учреждений и закладывает основы системы страховой модели финансирования здравоохранения в стране.

В качестве субъектов и участников обязательного медицинского страхования Законом определены: застрахованные лица, страхователи, Федеральный фонд обязательного медицинского страхования, территориальные фонды, страховые медицинские организация, медицинские организации.

В 2019 году в целом по Российской Федерации в систему ОМС поступило страховых взносов на одного застрахованного по ОМС 13 962,5 рубля, что на 1 240,1 рубля (9,7%) больше, чем в 2018 году. При этом на 1 работающего, застрахованного по ОМС, поступило страховых взносов на ОМС 19 929,8 рубля, что на 385,7 рубля (2%) больше, чем в 2018 году, на 1 неработающего - 9 007,8 рубля, что на 1 218,7 рубля (15,6%) больше, чем в 2018 году.

Доходы бюджетов ТФОМС в 2019 году сформированы в объеме 2 280,5 млрд. рублей, что на 212,9 млрд. рублей или 10,3 % больше, чем в 2018 году. Субвенции Федерального фонда ОМС, размер которых составил 2 069,9 млрд. рублей (90,8%), являлись основным источником финансового обеспечения выполнения территориальных программ обязательного медицинского страхования. Кроме того, в бюджеты ТФОМС поступали межбюджетные трансферты из бюджетов субъектов Российской Федерации на дополнительное финансовое обеспечение реализации территориальных программ ОМС в сумме 99,0 млрд. рублей (4,3%).

В 2019 году медицинскую помощь в сфере обязательного медицинского страхования оказывали 9181 медицинская организация, 34 страховые медицинские организации (СМО) и их 205 филиалов в 85 субъектах Российской Федерации и в городе Байконур.

В структуре поступлений средств обязательного медицинского страхования в СМО основную долю составляют средства, перечисляемые территориальными фондами обязательного медицинского страхования для оплаты медицинской помощи в соответствии с договором о финансовом обеспечении ОМС. На эти цели в 2019 году поступило 1 948,0 млрд. рублей (что на 9,2% больше, чем в 2018 году) или 95,4 % от общей суммы поступивших средств. На ведение дела СМО поступило 19,6 млрд. рублей (1,0%).

В общей структуре расходования средств обязательного медицинского страхования СМО в 2019 году 98,4 % (2 000,5 млрд. рублей) составляют расходы на оплату медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам в соответствии с заключенными с медицинскими организациями договорами на оказание и оплату медицинской помощи. На формирование собственных средств СМО в сфере обязательного медицинского страхования было направлено 22,2 млрд. рублей, или (1,1%).

В 2019 году в медицинские организации поступило 2 123,4 млрд. рублей, что на 9,8% больше по сравнению с 2018 годом. Расходование средств ОМС медицинскими организациями в 2019 году составило 2 124,5 млрд. рублей, что на 11,3% больше, чем в 2018 году. В структуре расходов медицинских организаций доля расходов на оплату труда и начисления на выплаты по оплате труда составила – 68,7%, на приобретение медикаментов и перевязочных средств – 12,7%, продуктов питания – 1,0%, мягкого инвентаря - 0,1%, иные расходы 17,5%.

Численность лиц, застрахованных по обязательному медицинскому страхованию, принятая для формирования бюджета Федерального фонда обязательного медицинского страхования, бюджетов субъектов Российской Федерации и бюджетов территориальных фондов обязательного медицинского страхования на 2019 год, составила 146,3 млн. человек, в том числе 66,4 млн. работающих и 79,9 млн. неработающих граждан (на 1 января 2018 года).

В России существует смешанная система медицинского страхования граждан.

Она включает в себя обязательное медицинское страхование (ОМС) и добровольное медицинское страхование. Каждое из названий сами говорят за себя.

Цитата

Любой гражданин РФ должен иметь полис ОМС (как минимум), ведь только он даёт право на получение бесплатной медицинской помощи.

Давайте подробнее рассмотрим систему обязательного страхования граждан, определим её возможности, недостатки, правила получения полиса ОМС, порядок обращения за медицинской помощью.

Обязательное медицинское страхование представляет собой государственную систему защиты граждан в социальной сфере и в сфере охраны здоровья.

Система ОМС предусматривает предоставление помощи всем гражданам РФ, в не зависимости от их места проживания, пола, возраста, национальности, социального статуса.

Более того, работающие и не работающие граждане также получают полис обязательного медицинского страхования, однако существуют некоторые нюансы их получения.

Система ОМС была принята на основе Федеральных законов и постановлений Правительства России в 1993 году.

В системе Обязательного медицинского страхования страхователями являются почти все предприятия, учреждения, фирмы и организации, которые обладаю штатом сотрудников.

Система является достаточно сложной. Все предприятия должны платить страховые взносы за своих сотрудников из фонда заработной платы.

А государство в свою очередь осуществляет финансирование всей программы ОМС во всей стране. В первую очередь финансирование со стороны государство идёт на оплату медицинских услуг для неработающих граждан.

Застрахованными лицами выступают не только все граждане РФ, но также и иностранные граждане, проживающие на территории страны на постоянно основе.

Цитата

В качестве страховых медицинских организаций выступают страховые компании, имеющие лицензии на деятельность в сфере ОМС.

Для этого страховые фирмы должны заключить с медучреждениями договоры на оказание медицинской помощи.

Главным подтверждением возможности получения медицинской помощи по ОМС является полис Обязательного медицинского страхования. Такой полис должен быть при себе у каждого застрахованного лица при обращении за медицинской помощью.

С 1 мая 2011 на территории Российской Федерации был введён полис ОМС нового единого образца. Именно полис обязательного медицинского страхования гарантирует получение медицинской помощи в любом уголке страны.

Какие данные содержит страховой полис?

В данном документе находятся личные данные застрахованного гражданина (ФИО, пол, дата и место рождения, город проживания).

По новым правилам указание в полисе работодателя не является необходимым, однако может встречаться в некоторых случаях.

Цитата

Полис обязательного медицинского страхования в РФ выдаётся на безвозмездной основе и не имеет срока действия (является бессрочным). Его замена необходима только при смене места жительства.

Меньший срок действия предусмотрен для беженцев (на срок пребывания), для иностранных граждан (на срок проживания или трудоустройства).

Новорожденные дети могут некоторое время пользоваться полисом матери.

Для оформления полиса единого образца нужно выбрать понравившуюся страховую организацию, т.к. закон предусматривает право такого выбора.

Более того, даже после получения полиса, страховую компанию можно менять. Это разрешается делать только один раз в год до 1 ноября.

Срок действия временного свидетельства составляет 30 рабочих дней.

Ещё до прихода в страховую компанию и написания заявления лучше всего озаботиться о сборе необходимых документов для получения полиса обязательного медицинского страхования.

Цитата

В страховой компании Вы должны будете предъявить Ваш главный гражданский документ – паспорт, страховой номер индивидуального лицевого счета (при наличии).

Если полис собирается получать гражданин в возрасте до 14 лет, то ему вместо паспорта требуется предоставить свидетельство о рождении, а также один из паспортов его родителей (опекунов).

Документ, удостоверяющий личность законного представителя также потребуется и гражданам имеющим паспорт, но в возрасте от 14 до 18 лет.

Беженцы должны предоставить удостоверение беженца, свидетельство о предоставлении убежища на территории РФ.

Иностранные граждане должны предоставить паспорт иностранного гражданина, вид на жительство в России, при наличии – ещё и СНИЛС.

В некоторых частных случаях, сотрудники страховой организации могут затребовать и некоторые другие документы для получения полиса ОМС.

После получения всех необходимых документов, сотрудники страховой фирмы проверят правильность персональных данных, наличие страховки в иных организациях.

Цитата

Если всё данные верны и Вы не застрахованы по системе обязательного медицинского страхования в других организациях, то в течение 30 дней Вы получите свой постоянный полис ОМС!

В некоторых случаях требуется замена полиса ОМС. Старые полиса (не единого образца) по закону считаются действительными до 1 января 2014, или до замены на полис единого образца.

Полис ОМС является гарантией того, что Вам окажут своевременную медицинскую помощь.

Также он не обязателен при оказании любой экстренной медицинской помощи.

Самостоятельный выбор страховой организации. Её смену один раз в год.
Право на выбор врача (после подачи соответствующего заявления).
Получение полной и достоверной информации о качестве, видах и условии получения медицинской помощи.
Право на защиту персональных данных, защиту от её распространения или передачи третьим лицам.
Возмещение медицинской организацией ущерба жизни и здоровью, причинённого в результате ненадлежащего исполнения обязанностей или халатности.
Защиту иных прав и интересов.

В случае выявления каких-либо нарушений, к медицинским учреждениям могут быть приняты санкции, штрафы.

Теперь мы рассмотрим структуру обязательного медицинского страхования. Застрахованные граждане обращаются за бесплатной медицинской помощью в медицинские учреждения.

При этом они обязаны подтвердить свою личность с помощью паспорта, а также предоставить полис ОМС.

Далее граждане получают медицинскую помощь. Страховщик (страховая компании) компенсирует выгодоприобретателю (медучреждению) все потраченные средства.

Цитата

При невозможности получения помощи в лечебном учреждении, допускается возможность выплаты компенсации непосредственно застрахованному по система ОМС гражданину. Однако на практике такой способ используется крайне редко.

При предварительном заключении договоров, платные медицинские услуги также могут быть оказаны застрахованным на безвозмездной основе. Однако их должно оплатить государство или Ваш работодатель.

В качестве платных услуг чаще всего выступают: лечебно-диагностическая, протезно-ортопедическая, стоматологическая или реабилитационная помощь.

Система ОМС в России имеет и некоторые минусы. Во-первых, система не является чётко структурированной и отлаженной. Во многих регионах степень финансирования сильно различается.

Цитата

Застрахованные по ОМС граждане могут лечиться в платных учреждениях только за счёт личных средств и на общих основаниях.

Не всюду качество предоставленных медицинских услуг является высоким.

Во многих учреждениях здравоохранения наблюдается дефицит квалифицированных кадров, отсутствие необходимого оборудования и медикаментов.

Но всё же обязательное медицинское страхование является самым действенным способом получения профессиональной медицинской помощи на территории России.

Более того, система является общегосударственной и обязательна для всех граждан РФ.

Цитата

Возможно вам так же будет интересно узнать о возможностях добровольного медицинского страховани я

Жаль, что сейчас не могу высказаться - опаздываю на встречу. Но вернусь - обязательно напишу что я думаю.

создание сайтов стоимость seo продвижение По всем возникшим вопросам Вы можете обратиться в скайп логин SEO PRO1 мы с удовольствием ответим на все интересующие вас вопросы. Анализ вашего интернет-проекта бесплатно

В течение первых шести-восьми месяцев жизни ребенка мышечный тонус постепенно ослабевает. У двухгодовалого малыша в идеале тонус мышц должен быть приблизительно таким же, как у взрослого человека.
- Беременность, роды, мама и дети. Календарь беременности по неделям

DUTY: Чем опасен гипертонус для ребенка?

Грязные методы пикапа

Методы съема и пикапа для мужчин, которые позволят легко укладывать девушек в постель. Как общаться с цыпочками, делать их уязвимыми, а потом пользоваться их слабостями? Грязные методы пикапа девушек. Она будет просить пощады в эротическом кружевном нижнем белье.

Грузовое такси в Оренбурге от 350 рублей в час! Дешевые перевозки всех типов частных и коммерческих грузов. Квартирные, офисные и дачные переезды. Прибытие автомобиля от 15 минут. Выгодные цены. Телефон - 27-55-45

Использование порошковой краски для придания изделиям готового вида сегодня становится все более популярной. Жидкие краски и лаки постепенно вытесняются с

Ни для кого не секрет, что правильная установка батарей отопления в квартире является залогом тепла и уюта в холодное время года. Рано или поздно каждому

У многих есть собственная дача, но не каждый имеет на своей территории отдельный летний душ. Далее мы расскажем о способах его установки.

Гидроизоляция конструкций является одним из важнейших этапов строительства. Стены, кровля и пол, защищенные от воздействия влаги – основной фактор
- Беременность, роды, мама и дети. Календарь беременности по неделям

В выходные я лежала дома с невозможной болью в горле и температурой 39,6.

Закидываясь уже не первой дозой парацетамола за день, я позвонила в скорую. Мне сказали, что это ангина и чтобы я в понедельник вызвала участкового. Скорая не приехала.

Страховая компания защищает мои права и действительно гарантирует бесплатное лечение. Но если не знать законов, то недобросовестные врачи смогут обмануть вас, отказать в лечении, потребовать дополнительную плату.

Я выздоровела и решила разобраться, что гарантирует вам ваша обязательная медицинская страховка.

Что такое ОМС

Скорее всего, у вас уже есть полис обязательного медицинского страхования. Его вам сделали родители сразу после рождения. Он либо у вас в паспорте, либо в ящике со всеми важными документами.

Если у вас нет полиса, бросайте всё и идите оформлять

Без полиса вам не светит никакого бесплатного лечения. К счастью, вы можете получить или обменять полис в любом городе без прописки и регистрации.

Как получают полис ОМС. Для этого возьмите с собой паспорт и СНИЛС и отправляйтесь в удобную вам страховую компанию, которая оформляет эти полисы. Такие компании называются СМК — страховые медицинские компании или СМО — страховые медицинские организации.

Если нет СНИЛСа, идете сначала с паспортом в страховую, потом ждете 21 день и только потом получаете полис.

Получить полис могут граждане РФ, постоянно или временно проживающие на территории РФ иностранные граждане, беженцы и лица без гражданства. Гражданам Российской Федерации полис выдается без ограничения срока действия. По закону, даже если у вас полис старого образца и он просрочен, страховка всё равно будет работать. Только до тех пор, пока вы не поменяете паспортные данные: имя, фамилию, место жительства.

Если вы пришли в поликлинику со старым просроченным полисом и вам отказывают в лечении — это незаконно. Вас должны принять. В поликлиниках просят всех поменять полисы на документы нового образца, но пока это только рекомендация. Конечно, к этой рекомендации лучше прислушаться: когда выйдет закон, прекращающий действие полисов старого образца, он не застанет вас врасплох.

Правила замены полиса ОМС. При необходимости в страховой медицинской компании вам бесплатно выдадут новый полис. Ситуации для этого бывают следующие:

У вас был полис старого образца.
Истек срок действия полиса, если вы не гражданин РФ.
В вашем полисе ошибка.
Ваш полис пришел в негодность.
Вы потеряли полис.
Вы поменяли фамилию, имя, отчество или паспорт.

Для замены полиса нужны те же документы, что и для получения в первый раз. Если старый полис сохранился, его попросят сдать.

Кто может получить полис ОМС и по каким документам

Категория застрахованных	Документы
Дети до 14 лет, являющиеся гражданами РФ	1. Свидетельство о рождении. 2. Паспорт родителя или другого законного представителя ребенка. 3. СНИЛС при наличии
Граждане РФ в возрасте от 14 до 18 лет	1. Паспорт. 2. Паспорт родителя или другого законного представителя ребенка. 3. СНИЛС
Граждане РФ в возрасте от 18 лет и старше	1. Паспорт. 2. СНИЛС
Беженцы	Удостоверение беженца или свидетельство о рассмотрении ходатайства о признании беженцем
Иностранные граждане, постоянно проживающие в РФ	1. Паспорт иностранного гражданина или свидетельство о рождении иностранного гражданина для детей до 18 лет. 2. Вид на жительство. 3. СНИЛС при наличии
Лица без гражданства, постоянно проживающие в РФ	1. Документ, удостоверяющий личность лица без гражданства. 2. Вид на жительство. 3. СНИЛС при наличии
Иностранные граждане, временно проживающие в РФ	1. Паспорт иностранного гражданина или свидетельство о рождении иностранного гражданина для детей до 18 лет, с отметкой о разрешении на временное проживание в РФ. 2. СНИЛС при наличии
Лица без гражданства, временно проживающие в РФ	1. Документ, удостоверяющий личность лица без гражданства, с отметкой о разрешении на временное проживание в РФ. 2. СНИЛС при наличии
Люди, которые приехали работать в Россию из стран ЕАЭС. ЕАЭС — это Евразийская ассоциация экономического сотрудничества, туда входят страны СНГ	1. Паспорт иностранного гражданина либо иной документ, установленный федеральным законом или признаваемый в соответствии с международным договором Российской Федерации в качестве документа, удостоверяющего личность иностранного гражданина. 2. СНИЛС. 3. Трудовой договор. 4. Отрывная часть бланка уведомления о прибытии иностранного гражданина или лица без гражданства в место пребывания или ее копия, в которой указаны место и срок пребывания.

1. Свидетельство о рождении.
2. Паспорт родителя или другого законного представителя ребенка.
3. СНИЛС при наличии

1. Паспорт иностранного гражданина или свидетельство о рождении иностранного гражданина для детей до 18 лет.
2. Вид на жительство.
3. СНИЛС при наличии

1. Документ, удостоверяющий личность лица без гражданства.
2. Вид на жительство.
3. СНИЛС при наличии

1. Паспорт иностранного гражданина или свидетельство о рождении иностранного гражданина для детей до 18 лет, с отметкой о разрешении на временное проживание в РФ.
2. СНИЛС при наличии

1. Документ, удостоверяющий личность лица без гражданства, с отметкой о разрешении на временное проживание в РФ.
2. СНИЛС при наличии

Люди, которые приехали работать в Россию из стран ЕАЭС. ЕАЭС — это Евразийская ассоциация экономического сотрудничества, туда входят страны СНГ

1. Паспорт иностранного гражданина либо иной документ, установленный федеральным законом или признаваемый в соответствии с международным договором Российской Федерации в качестве документа, удостоверяющего личность иностранного гражданина.
2. СНИЛС.
3. Трудовой договор.
4. Отрывная часть бланка уведомления о прибытии иностранного гражданина или лица без гражданства в место пребывания или ее копия, в которой указаны место и срок пребывания.

Если не можете пойти самостоятельно, полис разрешается поменять через представителя, например родственника. Для этого напишите на него доверенность на регистрацию вас в качестве застрахованного лица в выбранной СМО. Кроме этой доверенности и ваших документов у представителя попросят его паспорт.

За детей полис оформляет любой из родителей, а если их нет — другой законный представитель.

Полис не дают сразу, потому что его нельзя просто распечатать на месте. Этот документ делают на фабрике Гознака, и пока он оттуда придет, пройдет до 30 рабочих дней. В первый визит в СМК вам сразу выдадут временное свидетельство — оно действует аналогично полису в течение этого срока.

Когда полис поступит в страховую компанию, вас известят.

На основании заявления выдадут временное свидетельство на период оформления полиса ОМС, которым в течение 30 рабочих дней можно пользоваться как обычным полисом

Какие страховые компании дают полисы ОМС

ОМС — это программа страхования, то есть все платят по чуть-чуть в общий котел, а потом из него платят тем, кому нужно. Общий котел собирает государство с предпринимателей и распределяет по разветвленной системе фондов, которые, в свою очередь, платят больницам. А страховая компания — это такой менеджер-посредник, который соединяет вас, больницу и государство.

Страховые компании зарабатывают на ОМС так же, как на других услугах. Они же отвечают за качество услуг и дисциплину в системе. Ваша первая точка контакта — страховая компания.

У каждого региона есть свои реестры компаний, которые делают полисы ОМС. Просто загуглите.

Страховые компании с ОМС

Где можно лечиться с полисом ОМС

Вы имеете право на лечение в любой государственной поликлинике на всей территории России. Единственная сложность в том, что разные регионы страны работают с разными страховыми компаниями.

Чтобы попасть в поликлинику в другом городе или районе, вам нужно:

Теперь вы можете бесплатно лечиться в этой поликлинике.

Если ваша страховая компания обслуживает поликлинику, к которой вы собираетесь прикрепиться, то менять полис не нужно. Но нужно сообщить в страховую, что вы переехали и хотите лечиться в другом месте. Иначе деньги на ваше лечение новая поликлиника не получит.

Как прикрепиться к поликлинике

Зачем нужно прикрепляться к поликлинике. Прикрепляться к поликлинике нужно, потому что в нашей стране работает система подушевого финансирования. Деньги на ваше лечение выдаются только тому учреждению, за которым вы закреплены. Поэтому нельзя прикрепиться сразу к нескольким поликлиникам. Еще официально менять поликлинику можно не чаще раза в год. Раньше это можно было сделать, только если вы переехали. В таком случае в новой поликлинике вам предложат написать заявление на имя главного врача.

Вы не можете прикрепиться к НИИ или больнице, только к районной поликлинике. А уже там вам участковый терапевт будет выписывать направления к узкопрофильным специалистам: глазному хирургу, кардиологу, мануальному терапевту. Без направления от лечащего врача или специалиста скорой помощи в специализированных клиниках вас могут принять только платно.

Как можно поменять лечебное учреждение. Чтобы прикрепиться к новой поликлинике, в старую ходить не нужно. Приходите с паспортом и полисом в новую, в регистратуре вас направят в нужный кабинет. Там дадут заявление и назначат ваш участок. После этого сразу можно брать талоны к своим новым врачам.

Необязательно обслуживаться в поликлинике по месту жительства. Вы можете поменять ее, если она вам не нравится или другая кажется лучше. Выбрать можно любую поликлинику, если она работает по системе обязательного медицинского страхования.

Новая поликлиника имеет право отказать в прикреплении, если вы выбрали ее не по месту жительства. Такое бывает, если эта поликлиника явно лучше большинства в городе: все хотят туда попасть.

Отказ должен быть обоснованным: например, не хватает врачей, чтобы принять всех желающих. Чтобы убедиться, что это правда, можете обратиться с отказом в страховую или в Минздрав — они проверят данные, на основании которых поликлиника решила отказать. Сотрудники СМО рассказывали мне, что часто поликлиники предпочитают не связываться с проверками, а просто принять нового пациента.

Главный недостаток прикрепления не по месту жительства — нельзя вызвать врача на дом. Поэтому такой вариант не подходит для маленьких детей, лежачих больных и всех, кому сложно передвигаться.

Редактору этой статьи Алексею очень не нравится поликлиника по его месту жительства. Она выглядит по-советски, там очереди, хамство и нет талонов.

Сейчас наш редактор перевелся в другую поликлинику — туда дольше добираться, зато талоны есть всегда, записаться можно заранее и он даже нашел там потайную комнатку, где лежат бесплатные бахилы.

Что такое ЕМИАС. В Москве данные всех пациентов вносятся в ЕМИАС — единую медицинскую информационно-аналитическую систему. Это упрощает процесс записи к специалистам: вы можете получить талончик к доктору, отменить или перенести запись, получить выписанный рецепт в электронном виде. У ЕМИАС даже есть мобильное приложение.

Мобильное приложение ЕМИАС для Айфона и для Андроида

Когда я столкнулась с такой проблемой, помощь мне была нужна срочно. И по закону мне обязаны помочь без всяких многодневных задержек. Но в поликлинике боятся, что если будут лечить меня до того, как неповоротливая машина занесет новые данные в ЕМИАС, то денег за меня от страховой не получат.

Прямо при дежурном администраторе больницы я позвонила в страховую, после чего получила в больнице необходимые консультации бесплатно. Еще меня осматривала целая комиссия из заведующих отделений, и до сих пор ко мне все относятся очень бережно.

Что говорят в больнице, чтобы вы заплатили

Медицина выработала несколько стандартных отговорок, чтобы не лечить нас бесплатно.

Это не входит в стандарт, на услугу нет тарифа. Стандарт медицинской помощи — это минимальный набор требований к назначаемым пациенту лечебным процедурам, в том числе к анализам. Если нужная вам процедура есть в стандарте лечения заболевания, а само заболевание входит в программу бесплатного лечения — базовую или территориальную, то эту процедуру вы можете пройти бесплатно. Если в стандарте действительно такого нет, придется платить.

Например, стандарт предполагает только осмотр и анализы, а доктор отправил еще и на УЗИ. Тогда действительно поликлиника не обязана делать его по ОМС. В моей страховой компании говорят, что врачи государственных поликлиник редко назначают что-то сверх стандарта. Можете поинтересоваться у доктора, зачем он предлагает УЗИ, раз это не предусмотрено стандартом. Если врач понимает, почему оно необходимо, то легко объяснит.

В целом ваша логика должна быть такой: если это нужно сделать по стандарту — делайте бесплатно. Если этого нет в стандарте — объясните, зачем вообще это делать.

Это не назначение, а рекомендация. Если доктор что-то назначает, он выдает направление. Настоящее направление пишут на бланке с печатью медицинского учреждения и личной печатью и подписью врача. Это главный документ: с направлением можно требовать от поликлиники провести процедуру бесплатно, можно обратиться в Минздрав и в суд.

Формально это значит, что врач вас осмотрел и решил, что при ваших жалобах урологическое УЗИ делать не требуется. Если на самом деле оно необходимо, получается, что доктор некомпетентен. Тогда у вас появляется повод проверить его квалификацию и сделать экспертизу качества медицинской помощи. Ее делают независимые врачи-эксперты за счет страховой компании.

В целом ваша логика должна быть такой: если по моим показаниям это необходимо сделать — давайте направление. Если не даете направление — значит, необходимости нет, но я попрошу проверить качество медпомощи.

Какая бесплатная медицинская помощь положена по ОМС

Закон об обязательном медицинском страховании дает право всем нам лечиться бесплатно. И даже если у вашего полиса истек срок действия, вы можете им пользоваться.

Если полиса с собой нет, вы все равно можете записаться к доктору, вам не имеют права отказать.

Минимальный объем помощи описан в базовой программе обязательного медицинского страхования. Она еще называется федеральной программой госгарантий, потому что действует по всей стране. Добавлять ли к этому списку еще что-то, каждый регион решает самостоятельно. Точный перечень страховых случаев можно узнать в любой поликлинике или найти на сайте министерства здравоохранения в вашем регионе.

На раз-два расписать, в каком случае вам положено бесплатное лечение по страховке, а где придется платить самостоятельно, не получится. В этом деле очень много нюансов. Если у вас редкая болезнь или сложная ситуация, обратитесь в Федеральный фонд ОМС.

В любом случае можно применить такое правило: если вашей жизни и здоровью что-то угрожает, это лечат бесплатно. Если вы в целом здоровы, но хотите чувствовать себя еще лучше, то, скорее всего, сможете сделать это только за деньги. Если государство может вам помочь, но уровень этой помощи кажется вам слишком низким, придется смириться или доплатить.

Читайте также: