Наследство сфероцитоз что это

Обновлено: 19.05.2024

В статье приведен обзор литературы, касающийся клинических и лабораторных проявлений, диагностики, лечения и прогноза наследственной микросфероцитарной анемии. Описаны результаты собственных наблюдений двоих пациентов, находящихся на лечении в онкогематологическом отделении Йошкар-Олинской детской городской больницы.

Hereditary microspherocytosis (Minkowsky — Shauffard disease)

The paper presents a literature review of clinical and laboratory manifestations, diagnosis, treatment and prognosis of hereditary microspherocytic anemia. It is describes the results of his own observations of two patients treated in oncohematological office in Yoshkar-Ola City Children’s Hospital.

Наследственный микросфероцитоз был впервые описан в 1900 году Минковским, а в дальнейшем более подробно — Шоффаром. Распространенность данного заболевания — 1:5000 населения, наиболее часто встречается у жителей Северной Европы [1, 2].

Патогенез. Врожденная микросфероцитарная гемолитическая анемия представляет собой семейное заболевание, наследуемое по аутосомно-доминантному типу. В основе заболевания лежит генетический дефект белка мембраны эритроцитов, в результате чего повышается ее проницаемость для ионов натрия, что приводит к набуханию эритроцитов, нарушению способности эритроцитов деформироваться, отщеплению в селезенке части их поверхности, укорочению продолжительности их жизни и разрушению макрофагами селезенки [3, 4]. Патология эритроцитов проявляется морфологической аномалией — микросфероцитозом. Продолжительность пребывания микросфероцитов в циркулирующей крови резко уменьшена, средний срок их пребывания в кровеносном русле может составлять 12-14 дней (вместо нормальных 120-125 дней) [5].

Рисунок 1. Морфология микросфероцитов в мазках периферической крови больного (слева), здорового (справа)

Дифференциальная диагностика наследственного микросфероцитоза сводится к диагностике гемолитической анемии вообще. Многим больным ошибочно ставят диагноз синдрома Жильбера, хронического гепатита или даже цирроза печени, а анемию считают следствием этих заболеваний. Во всех случаях желтухи необходимо тщательное обследование больного независимо от содержания гемоглобина. Преимущественное увеличение содержания непрямого билирубина, ретикулоцитов, выявляемый при просмотре мазка микросфероцитоз дают основание для правильного диагноза. Затем необходима дифференциальная диагностика аутоиммунной гемолитической анемии и микросфероцитоза, так как аутоиммунные гемолитические анемии часто дают симптоматический микросфероцитоз [3]. В этой ситуации помогают тщательное выяснение анамнеза, давности заболевания, наличие подобного заболевания у родственников, выявление изменений скелета, постановка проб, позволяющих выявить аутоантитела (прямая проба Кумбса).

Лечение и прогноз. Лечение во время гемолитического криза направлено на ликвидацию анемии, гипоксии, гипербилирубинемии. Методом выбора при лечении наследственного сфероцитоза является спленэктомия, оптимальная в возрасте 4-5 лет. Спленэктомия обеспечивает практическое выздоровление, несмотря на сохранность сфероцитоза. Показанием к спленэктомии при микросфероцитозе являются постоянная или возникающая в виде кризов анемия, значительная гипербилирубинемия, даже без анемии, появление болей в правом подреберье, отставание в развитии у детей [3]. Переливания крови (эритроцитарной массы) показаны в случае тяжелого гемолитического криза [5]. Прогноз при наследственном микросфероцитозе благоприятный. Вероятность развития заболевания у детей, если один из супругов болен микросфероцитозом, несколько ниже 50% [9].

Клинический случай № 1. Больной С., 1 год 10 мес., с 01.06.09 г. по 09.06.09 г. находился на стационарном обследовании в онкогематологическом отделении Йошкар-Олинской детской городской больницы. Из анамнеза известно, что ребенок от первой беременности, родился недоношенным, с массой тела 900 грамм. Выхаживался в отделении второго этапа выхаживания недоношенных. Наследственность неизвестна, так как в четырехмесячном возрасте был усыновлен. С рождения отмечались снижение уровня гемоглобина в анализе крови, иктеричность кожных покровов. С декабря 2008 года наблюдается гематологом по поводу анемии недоношенных, принимал препараты железа. При поступлении жалобы на вялость, слабость, повышение температуры до фебрильных цифр, бледность и желтушное окрашивание кожных покровов. При пальпации печень выступает из-под края реберной дуги на 2,5 см, селезенка — на 2 см, мягкая, эластичная.

Общий анализ крови от 01.06.09 г.: HGB — 106 g/l, RBC — 3,9×10¹²/l, WBC — 11,6×10 9 /l, Ht — 26%, MCV — 68,8 fl, MCH — 25,8 pg, МСНС — 375 g/l, RDW — 20,5%, PLT — 434×10 9 /l, СОЭ — 6 мм/ч, в лейкоцитарной формуле: эозинофилы — 10%, с/я нейтрофилы — 34%, лимфоциты — 47%, моноциты — 9%.

Ребенок выписан в стабильном состоянии 09.06.09 г. с рекомендациями: наблюдение гематолога и педиатра, общий и биохимический анализы крови 1 раз в 3 месяца.

24.06.09 г. больной С. повторно поступает в онкогематологическое отделение. При поступлении состояние тяжелое, жалобы на вялость, отсутствие аппетита, плохой сон, повышение температуры до 39,6°С, бледность, желтушность кожных покровов, темный цвет мочи. Зев гиперемирован, рыхлый. Увеличены лимфатические узлы шейной группы. Живот увеличен в объеме, печень выступает из-под края реберной дуги на 3,5 см, селезенка — на 5 см.

Общий анализ крови от 24.06.09 г.: HGB — 89 g/l, RBC — 3,4×10¹²/l, WBC — 27,7×10 9 /l, Ht — 21%, MCV — 68,6 fl, MCH-25,5 pg, МСНС — 381 g/l, RDW — 20,8%, PLT — 260×10 9 /l, СОЭ — 12 мм/ч, в формуле: эозинофилы — 4%, базофилы — 1%, п/я нейтрофилы — 4%, с/я нейтрофилы — 15%, лимфоциты — 20%, моноциты — 1%, атипичные мононуклеары — 55%. Ретикулоцитоз — 46,7%. В мазках крови до 50% микросфероцитов. Непрямой билирубин — 41 мкмоль/л, АЛТ — 19 Е/л, АСТ — 45 Е/л, щел. фосфатаза — 316 Е/л, ЛДГ — 295 Е/л. Определяется повышенное содержание стеркобилина в кале. В моче отмечается уробилинурия, выделение уратов и кристаллов мочевой кислоты, объясняемое повышенным распадом эритроцитов. ИФА на вирус Эпштейна — Барр (инфекционный мононуклеоз) — положительный.

Учитывая у ребенка наличие интоксикации, лихорадки, увеличение шейных групп лимфоузлов, в крови высокий лейкоцитоз, мононуклеары до 55%, положительный ИФА, был диагностирован инфекционный мононуклеоз, который в свою очередь явился пусковым моментом для развития у мальчика гемолитического криза.

Проведено лечение: диета, постельный режим, инфузионная и противовирусная терапия. В результате терапии лихорадка купирована, уменьшились размеры печени, селезенки и лимфатических узлов. Общий анализ крови от 06.07.09 г.: HGB — 104g/l, RBC — 3,9×10¹²/l, WBC — 10,7×10 9 /l, Ht — 28%, MCV — 73,3 fl, MCH — 26,4 pg, МСНС — 360 g/l, RDW — 21,8%, PLT — 452×10 9 /l, СОЭ — 2 мм/ч, в лейкоцитарной формуле: эозинофилы — 5%, п/я нейтрофилы — 5%, с/я нейтрофилы — 25%, лимфоциты — 47%, моноциты — 8%, атипичные момонуклеары — 10%. Ретикулоцитоз — 9,3%. Количество микросфероцитов снизилось до 23%. Непрямой билирубин — 18,8 мкмоль/л. Нормализовались аппетит и сон. В стабильном состоянии 09.07.09 г. ребенок выписан домой с рекомендациями: наблюдение гематолога 1 раз в 3 месяца, общий анализ крови с ретикулоцитами и биохимический анализ крови 1 раз в 3 месяца, контроль УЗИ брюшной полости 1 раз в год.

Клинический случай № 2. Больная Г., 12 лет, 22.09.09 г. переведена в онкогематологическое отделение Йошкар-Олинской детской городской больницы из инфекционного стационара. При поступлении жалобы на заложенность носа, боль в горле, общую слабость, увеличение шейных и затылочных лимфоузлов, лихорадка до 39,2°С, иктеричность кожных покровов, гепатоспленомегалия с выраженной плотностью паренхиматозных органов. Из анамнеза известно, что отец девочки страдает синдромом Жильбера и у девочки с рождения на фоне повышения температуры, ОРВИ — появляется желтушность кожи, склер.

Общий анализ крови от 23.09.09 г.: HGB — 61g/l, RBC — 1,8×10¹²/l, WBC — 10,7×10 9 /l, Ht — 16%, MCV — 85 fl, MCH — 32,5 pg, МСНС — 382g/l, RDW — 20,3%, PLT — 162×10 9 /l, СОЭ — 48 мм/ч, в лейкоцитарной формуле: миелоциты — 1%, метамиелоциты — 2%, п/я нейтрофилы — 29%, с/я нейтрофилы — 9%, лимфоциты — 24%, моноциты — 4%, атипичные мононуклеары — 31%. Ретикулоцитоз — 82,5%. В мазках крови значительное количество микросфероцитов. Осмотическая резистентность эритроцитов: min — 0,72%, max — 0,42%, определяется резкое понижение резистентности по отношению к гипотоническим растворам поваренной соли. Повышено содержание уробилина в моче и стеркобилина в кале. Биохимический анализ крови от 23.09.09 г.: АЛТ — 71 Е/л, АСТ — 78 Е/л, ЛДГ 1234 Е/л, билирубин прямой — 5,68 мкмоль/л, непрямой — 54,8 мкмоль/л. Прямая проба Кумбса — отрицательная.

Тяжелая нормохромная анемия, обнаружение значительного количества микросфероцитов в препаратах крови, выраженный ретикулоцитарный криз, резкое понижение осмотической резистентности эритроцитов, гипербилирубинемия, а также наличие сходной симптоматики у отца дали основание диагностировать у девочки гемолитический криз наследственной микросфероцитарной анемии, спровоцированный инфекционным мононуклеозом (ИФА на вирус Эпштейна — Барр — положительный). Осмотр инфекциониста подтверждает диагноз инфекционного мононуклеоза.

Больной были назначены инфузионная, антибактериальная и противовирусная терапия, витамины. На фоне лечения состояние пациентки стабилизировалось. Общий анализ крови от 12.10.09 г. : HGB — 106g/l, RBC — 3,5×10¹²/l, WBC — 3,9×10 9 /l, Ht — 29,3%, MCV — 83,8 fl, MCH — 30,4 pg, МСНС — 362 g/l, RDW — 217,8%, PLT — 170×10 9 /l, СОЭ — 8 мм/ч, в формуле: базофилы — 1%, п/я нейтрофилы — 4%, с/я нейтрофилы — 62%, лимфоциты — 20%, моноциты — 4%, атипичные мононуклеары — 9%. Ретикулоцитоз — 13,1%. Биохимический анализ крови: АЛТ — 41 Е/л, АСТ — 32 Е/л, билирубин прямой — 2,75 мкмоль/л, непрямой — 24,35 мкмоль/л. По данным УЗИ брюшной полости отмечается положительная динамика в виде уменьшения размеров печени и селезенки. Девочка выписана домой 13.10.09 г. с рекомендациями: наблюдение гематолога, инфекциониста и педиатра, общий анализ крови с ретикулоцитами 1 раз в 3 месяца, контроль УЗИ брюшной полости.

Оба пациента находятся на диспансерном учете у врача-гематолога.

Диагноз врожденного микросфероцитоза представляет порой известные трудности. Наиболее типичные проявления гемолиза — желтушность склер и кожных покровов — не всегда бывают правильно расценены врачом. Описанные нами клинические случаи являются прямым подтверждением этого. У обоих пациентов с рождения определялись иктеричность склер и кожных покровов, но подробного обследования, до развития гемолитического криза, больным не проводилось. Наличие сходной симптоматики у отца девочки (синдром Жильбера?) дает возможность предположить, что пациентка Г. заболевание унаследовала от отца. Наследственность больного С. неизвестна.

В обоих случаях провоцирующим фактором развития гемолитического криза явился вирус Эпштейна — Барр. Дети и раньше болели вирусными инфекциями, но развития гемолитического криза они не вызывали. Возможно, не всякая, а лишь определенная группа вирусов может вызывать кризы. Этот вопрос остается открытым, так как на примере двух случаев нельзя утверждать, что вирус Эпштейна — Барр всегда провоцирует развитие гемолитического криза у больных наследственным микросфероцитозом.

Е.В. Ширданина, З.С. Гордеева

Йошкар-Олинская детская городская больница, г. Йошкар-Ола

Ширданина Екатерина Валерьевна — врач клинико-диагностической лаборатории

Наследственная микросфероцитарная анемия (болезнь Минковского-Шоффара) является наиболее распространенной врожденной гемолитической анемией. Характеризуется сферической формой эритроцитов, которые легко разрушаются в селезенке. Основными клиническими проявлениями являются гемолитическая анемия, желтуха и увеличение селезенки.

В чем причина наследственного сфероцитоза?

Наследственный сфероцитоз обусловлен генетическим дефектом восьмой хромосомы, который наследуется по аутосомно-доминантному типу. Примерно в 20% случаев ген отсутствует, и это новая мутация в хромосоме 8. Дефектный ген кодирует синтез аномальных мембранных белков, что приводит к дефектам мембраны эритроцитов. Наиболее распространенная аномалия обнаруживается в структуре белка спектрина. Его связывание с другими структурными белками также нарушается. В результате эритроциты имеют меньшую мембранную стабильность и гибкость, меняют свою форму — из двойного вогнутого диска превращаются в сферы. Сферические эритроциты жесткие и легко разрушаются в селезенке, что укорачивает их жизнь.

Каковы симптомы наследственной микросфероцитарной анемии?

Наследственный сфероцитоз может возникать после родов с более выраженной и продолжительной желтухой, а затем и с развитием анемии. Существуют также очень легкие формы с первым проявлением после полового созревания. Однако чаще всего заболевание проявляется в возрасте около 5 лет, с жалобами на легкую анемию, вздутую и увеличенную селезенку. Относительно спокойное течение болезни может быть прервано двумя типами кризисов — гемолитическим (чаще всего вызванным инфекциями, стрессом или физической нагрузкой) и апластическим кризисом.

Наследственная микросфероцитарная анемия характеризуется тремя основными симптомами:

гемолитическая желтуха — варьирует от умеренной подкожной склеры до сильной желтухи во время гемолитического криза.
гемолитическая анемия — из-за усиления гемолиза (разрушения) эритроцитов. В межпериоды анемия слабо выражена, а при гемолитическом кризе усиливается. Жалобы такие же, как и при любой анемии — усталость, апатия, одышка, сердцебиение, головные боли;
спленомегалия (увеличенная селезенка) — от слегка до умеренно увеличенной, иногда бывает сильно увеличена и вызывает тяжесть в левом подреберье. Печень также может быть увеличена – гепатомегалия.

Как диагностируется наследственный сфероцитоз?

Следующие тесты способствуют диагностике наследственной микросфероцитарной анемии:

данные анамнеза – устанавливается генетическая предрасположенность;
физикальное обследование — желтуха, увеличение селезенки;
лабораторные исследования.

Лабораторные тесты имеют решающее значение для диагностики. Обнаруживаются микросфероциты — это эритроциты меньшего размера и без центрального просветления. Повышенные ретикулоциты обнаруживаются всегда, гемоглобин снижен. Осмотическая резистентность эритроцитов снижается за счет их дефектной мембраны. Обычно эритроциты начинают разрушаться при концентрации хлорида натрия ниже 0,46%. При наследственном сфероцитозе гемолиз начинается ниже 0,7%. Из биохимических исследований выясняется увеличение непрямого билирубина, повышение уробилиногена в моче, повышение содержания железа в сыворотке крови, повышение ЛДГ.

Наследственную микросфероцитарную анемию следует отличать от других видов врожденной гемолитической анемии, талассемии, лейкемии. У новорожденных ее следует дифференцировать от гемолитической болезни новорожденных, от синдрома Гилберта.

Каково лечение наследственного сфероцитоза?

Во многих случаях достаточно введения фолиевой кислоты. Иногда требуется переливание крови при гемолитическом и апластическом кризах. Поскольку эритроциты разрушаются в основном в селезенке, спленэктомия выполняется в более тяжелых случаях. После хирургического удаления селезенки наблюдается быстрое улучшение — постепенно увеличивается гемоглобин, нормализуется непрямой билирубин, уменьшается ретикулоциты, жизнь эритроцитов продлевается, но не достигает нормы, микросфероцитоз остается дефектом мембраны эритроцитов.

Спленэктомия выполняется после 6 лет, так как у детей существует риск развития тяжелой инфекции после спленэктомии, чаще всего вызванной пневмококками или Haemophilus influenzae. Поэтому перед операцией рекомендуется вакцинировать детей против пневмококка. Еще одним послеоперационным осложнением является повышенная склонность к тромбозам в легких, мозге. Поэтому целесообразно проводить антитромботическую терапию после спленэктомии.

Наследственный сфероцитоз — это заболевание, имеющее отношение к красным кровяным клеткам. Больные с таким заболеванием подвержены анемии, пожелтению белков глаз и кожи (желтухе), а также увеличению селезенки (спленомегалии).

Большинство новорожденных с наследственным сфероцитозом страдают от тяжелой степени анемии. Впрочем, их самочувствие улучшается в течение второго года жизни.

Спленомегалия может наступить в любой период, начиная с самого раннего детства и в течение взрослой жизни. Около половины больных страдают от камней в желчном пузыре, образовавшихся в юности и в среднем возрасте.

Формы сфероцитоза

Существует четыре формы наследственного сфероцитоза, отличающиеся по степени тяжести симптомов. Это легкая, умеренная, умеренно-тяжелая и тяжелая форма. Считается, что около 30% людей с наследственным сфероцитозом имеют легкую форму заболевания, около 60% — умеренно-тяжелую форму, и до 10% — тяжелую форму заболевания.

Больные с легкой формой сфероцитоза могут иметь слабую степень анемии, а иногда и совсем не имеют никаких симптомов.

Люди с умеренной формой страдают от желтухи, ощутимой анемии и спленомегалии, а также камней в желчном пузыре. Признаки и симптомы умеренной формы наследственного сфероцитоза обычно появляются в детстве. Пациенты с умеренно-тяжелой формой сфероцитоза имеют все симптомы умеренной формы, но так же подвержены тяжелой анемии.

Люди с тяжелой формой сфероцитоза нуждаются в регулярных переливаниях крови, таким образом происходит пополнение поврежденных эритроцитов. В некоторых случаях при тяжелой форме наблюдается задержка развития, замедление роста или низкий рост уже во взрослом возрасте, задержка полового развития, скелетные аномалии (деформации, нарушения строения костей и т.д.).

Причины наследственного сфероцитоза

Наследственный сфероцитоз проявляется примерно у 1 человека на 2000. Чаще болеют люди с северно-европейским происхождением. В Северной части Европы сфероцитоз является самой распространенной причиной наследственной анемии. Распространенность наследственного сфероцитоза у людей других национальностей неизвестна, однако точно известно, что он встречается гораздо реже.

Это наследственное заболевание вызывают, по мнению ученых, мутации как минимум в пяти генах. Эти гены обеспечивают платформу для производства белков, содержащихся в мембранах эритроцитов. Белки транспортируют молекулы из клеток и поддерживают клеточную структуру. Некоторые белки обеспечивают гибкость красных кровяных клеток.

Как известно, эритроциты должны быть гибкими, чтобы перемещаться из крупных кровеносных сосудов — артерий — в мелкие кровеносные сосуды — капилляры. Белки позволяют эритроциту менять форму, не нарушая при этом целостности его мембраны при прохождении через узкие капилляры.

При этом заболевании диаметр эритроцитов слишком мал, а толщина слишком велика. Вследствие этого клетки имеют слишком малую площадь, а значит, очень уязвимы для осмотического гемолиза: любое снижение осмотического давления внешней среды приводит к их разрушению. Ученые также отмечают, что ретикулоциты, или молодые эритроциты, не подвержены этой деформации. Формально сфероцитоз можно назвать болезнью преждевременного старения клеток.

Наследование сфероцитоза

В селезенке красные кровяные клетки разрушаются (подвергаются гемолизу). Недостаток красных кровяных клеток, находящихся в обороте в организме, и обилие их в селезенке, вызывают в организме человека признаки и симптомы наследственного сфероцитоза.

Мутации в гене ANK1 несут ответственность примерно за половину всех случаев наследственного сфероцитоза. Другие гены, связанные с наследственным сфероцитозом, равномерно несут ответственность за проявления заболевания.

В 75% случаев наследственный сфероцитоз наследуется по аутосомно-доминантному типу, что означает следующее: наличия одного экземпляра измененного гена в каждой ячейке достаточно, чтобы вызвать расстройство. В некоторых случаях больной наследует мутации от одного родителя-носителя. Другие случаи могут происходить от мутаций в гене у пациентов без ранее наблюдавшихся хромосомных нарушений в семье. Родители ребенка с рецессивным состоянием являются аутосомными носителями одной копии мутантного гена, но обычно симптомы заболевания у них не проявляются.

Лечение сфероцитоза (гемолитической желтухи)

Распад эритроцитов приводит к повышению билирубина, пигмента желтухи. Избыток билирубина приводит к образованию камней в желчном пузыре, причем уже в раннем детстве. Также появляется перенасыщенность организма железом из-за чрезмерно быстрого разрушения эритроцитов. Если в ходе заболевания костный мозг перестает вырабатывать эритроциты, анемия при гемолитической желтухе становится хронической. Это состояние называется апластическим кризисом.

Лабораторные исследования показывают, что при гемолитической желтухе повышается не только количество сфероцитов, но и число ретикулоцитов (молодых эритроцитов), появляется гипербилирубинемия (повышенный уровень билирубина из-за распада эритроцитов) и увеличение осмотической хрупкости эритроцитов.

Лечение сфероцитоза (гемолитической желтухи)

Лечение сфероцитоза направлено прежде всего на устранение последствий — анемии, желтухи. Это состояние может регулироваться при помощи медикаментозных препаратов, адекватной системы питания, правильного режима дня и образа жизни.

Лечение наследственного сфероцитоза (или гемолитической желтухи) тяжелой степени заключается в удалении селезенки (спленэктомии). И хотя дефект красных кровяных клеток сохраняется, распад эритроцитов (гемолиз) прекращается. Спленэктомия, однако, представляет опасность для маленьких детей.

Маленькие дети без селезенки находятся в группе повышенного риска для сепсиса, то есть заражения крови, особенно при наличии в организме пневмококковой бактерии. По этой причине спленэктомия откладывается до возраста 3 лет. Перед операцией больным ставят пневмококковую вакцину. Лица с гемолитической желтухой или другим заболеванием, влияющим на активность гемолиза, должны принимать препараты фолиевой кислоты.

Прогноз после спленэктомии благоприятен, пациент может вести нормальный образ жизни, делая поправку на рацион питания и отсутствие вредных привычек.

Другие названия гемолитической желтухи – атипичный сфероцитоз, сфероцитоз II типа, дефицит анкириновых эритроцитов, анкириновая недостаточность. В медицинской литературе наследственный сфероцитоз также называют болезнью Минковского-Шоффара.

Ахолурическая желтуха: диагностика, причины

Ахолурическая желтуха — редкое заболевание, которое вызывает изменение состава крови. Происходит это из-за аномальной функции селезенки. Заболевание диагностируется на основании повышенного билирубина в анализах крови. Также фиксируется наличие пигментов желчи в кале и желудочном соке. Увеличивается селезенка.

Диагностика наследственного сфероцитоза обычно основывается на данных клинической картины, семейного анамнеза и лабораторных показателях. В перечень лабораторных тестов, подтверждающих диагноз, входят: тест на осмотическую резистентность эритроцитов, тест на определение скорости лизиса эритроцитов, тест на связывание красителя эозин-5-малеимида и т. д. Ни одним из доступных методов не удается идентифицировать все случаи наследственного сфероцитоза.

В статье обсуждаются проблемы диагностики врожденной микросфероцитарной анемии, подробно анализируются информативность различных методов исследований и их значение.

Ключевые слова

Полный текст

Наследственный сфероцитоз (НС, по МКБ 10 — D58.0) — это наследственное заболевание, связанное с дефектом белков мембраны эритроцита, сопровождающееся развитием гемолитической анемии различной степени тяжести [1].

При НС уменьшается поверхность эритроцита по отношению к его объему, это приводит к тому, что эритроцит становится сферичным и теряет свою деформабельность [5].

НС наследуется по аутосомно-доминантному типу в 75 % случаев (мутации в генах, кодирующих анкирин, спектрин и белок полосы 3). Аутосомно-рецессивно наследуемые мутации в гене, кодирующем альфа-спектрин, либо белок полосы 4.2 и мутации, возникшие de novo, составляют 25 % случаев. Больные с не доминантным НС представляют собой большую проблему при генетическом консультировании [6].

Тяжесть заболевания определяется генетически унаследованным типом повреждения мембраны эритроцитов и количеством микросфероцитов в крови. Макрофаги селезенки селективно захватывают микросфероциты, что приводит к сокращению продолжительности их жизни до 70–80 дней. Степень тяжести гемолиза у различных пациентов варьирует и может осложниться инфекцией [1].

Эпидемиология микросфероцитоза

НС встречается во всех этнических и расовых группах [7]. В Северной Европе НС является самой распространенной причиной наследственной гемолитической анемии и встречается с частотой 1 : 2500, в США — с частотой 1 : 5000 [8]. Частота встречаемости НС среди африканцев и жителей Юго-Восточной Азии особенно низкая [9]. Распространенность НС в других популяциях изучена недостаточно [7].

Патогенез

На билипидном слое цитоплазматической мембраны расположен белковый слой цитоскелета эритроцита, представленный в основном спектрином, который связан с белком 4.1 и актином [10].

Молекула белка полосы 3 имеет три домена: N-терминальный домен, гидрофобный трансмембранный домен и С-терминальный домен. В норме N-терминальный домен связан с белком полосы 4.2 и гемоглобином; гидрофобный трансмембранный домен формирует комплекс с RH-ассоциированными белками; С-терминальный домен имеет участок для связывания карбоангидразы II. Гликофорин С и гликофорин А также ассоциированы с белком полосы 3 и участвуют в стабилизации мембраны.

Таким образом, дефицит или дисфункция любого из этих белков приводит к нарушению морфологии эритроцита. Эритроцит превращается в микросфероцит, представляющий собой эритроцит шарообразной формы, имеющий маленький диаметр (6,2–6,7 мкм), при этом объем микросфероцита остается в пределах нормы [11, 12].

В мазке периферической крови микросфероциты имеют вид мелких клеток без центрального просветления (рис. 1).

Рис. 1. Мазок периферической крови пациента с наследственным сфероцитозом. Окраска по Романовскому – Гимзе (× 1000)

Fig. 1. Peripheral blood smear of the patient with hereditary spherocytosis. Staining according to Romanovsky-Giemsa (× 1000)

Микросфероциты избирательно захватываются и разрушаются селезенкой, что играет ключевую роль в клинических проявлениях этого заболевания [13].

Клинические проявления

Клиническая картина НС очень разнообразна. Заболевание проявляется в любой период жизни, чаще это происходит в детстве или подростковом возрасте под влиянием провоцирующих факторов, таких как перенесенная инфекция, переохлаждение, хирургическое вмешательство, беременность и т. д. [13].

Повышенная температура, болезненность селезенки при пальпации и ее увеличение возникают на фоне постоянного гемолиза [17]. Частым осложнением является желчнокаменная болезнь из-за образования билирубиновых камней в желчном пузыре и в желчных протоках.

Выявление микросфероцитов, большого числа ретикулоцитов и билирубинемии за счет фракции непрямого билирубина наводит на мысль о наличие НС. При отсутствии микросфероцитов и ретикулоцитоза в периферической крови нельзя полностью исключить НС с бессимптомным течением [5].

У некоторых детей с НС в младенчестве диагностируют гемолитическую болезнь новорожденных, им показана фототерапия как основной метод лечения [18, 19]. Младенцам, страдающим тяжелой формой НС, при наличии анемии в течение первых нескольких недель жизни может потребоваться переливание крови. Большинство таких детей остаются трансфузионно зависимыми [15, 20].

Чаще всего у пациентов с легкой или средней степенью тяжести НС наблюдается компенсированный гемолиз с легко или умеренно выраженной анемией либо без нее. Пациенты предъявляют жалобы на усталость, быструю утомляемость и бледность [21]. Это могут быть пациенты как с доминантными, так и с рецессивными формами НС. Тяжело болеющие пациенты становятся трансфузионно зависимыми. У них существует высокий риск развития осложнений, связанных с переливанием крови или перенасыщением организма железом [22].

Лабораторная диагностика наследственного сфероцитоза

В классических случаях постановка диагноза НС не вызывает сложностей. Она основывается на клинической картине, данных лабораторных и инструментальных методов диагностики и семейного анамнеза. Необходимо исключить другие причины гемолиза, в частности аутоиммунную гемолитическую анемию, дисэритропоэтическую анемию типа II (CDA II).

Лабораторные данные характеризуются нормохромной микросфероцитарной анемией различной степени выраженности. При просмотре окрашенного мазка периферической крови обнаруживают микросфероциты. Индекс сферичности эритроцитов снижен. Чаще всего сложности в интерпретации результатов возникают при атипичных, вялотекущих, компенсированных формах НС, при сочетании НС с другими заболеваниями, например, с синдромом Жильбера [23–25], гемолитической анемией, вызванной недостаточностью фермента глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы [25], и т. д.

Для лабораторной диагностики НС применяют следующие методы:

1) клинический анализ крови с морфологической оценкой эритроцитов, расчетом эритроцитарных параметров и подсчетом количества ретикулоцитов;

2) расчет морфометрических параметров эритроцитов;

3) биохимический анализ крови (определение уровня билирубина в сыворотке, минимальной и максимальной осмотической резистентности эритроцитов, глицериновый тест на определение скорости лизиса эритроцитов, электрофорез мембранных белков);

4) тест с использованием флуоресцентного красителя эозин-5-малеимида (ЭМА-тест);

Клинический анализ крови. При НС почти у всех пациентов выявляют анемию различной степени выраженности. Средний объем эритроцитов (MCV) остается в пределах нормы. У большинства пациентов вследствие клеточной дегидратации показатель средней концентрации гемоглобина в эритроците (MCHC) повышен (≥345 г/л), индекс ширины распределения эритроцитов по объему (RDW) повышен (>14 %) [26]. При изучении расчетных данных, полученных при помощи гематологических анализаторов, можно заподозрить наличие у пациента НС [27, 28]. Некоторые авторы исследовали чувствительность показателей MCHC и RDW [29], а также рассчитанных на их основе соотношений Hb/MCHC, Hb/RDW и MCHC/RDW [30]. Чувствительность и специфичность этих параметров у авторов различаются.

Некоторые автоматические гематологические анализаторы измеряют концентрацию гемоглобина в отдельных эритроцитах. Увеличение числа плотных дегидратированных клеток позволяет идентифицировать всех пациентов с НС без проведения дополнительных лабораторных исследований, особенно когда известно, что один из членов семьи уже болен [27]. Такие анализаторы не доступны большинству лабораторий, поэтому до сих пор для выявления микросфероцитов в периферической крови наиболее часто применяют микроскопию окрашенного мазка.

При микроскопии мазка периферической крови у пациентов с НС обнаруживают микросфероциты, которые являются отличительной, но не диагностической чертой данного заболевания (рис. 2). Их количество варьирует от единичных до многочисленных [13]. У некоторых больных со специфической аномалией мембранных белков выявляют шизоциты (дефект белка полосы 3) или акантоциты (дефект β-спектрина). При просмотре мазка периферической крови врач отмечает наличие анизоцитоза в полуколичественной форме: в виде балльной системы (1+, 2+, 3+) или словесного описания (легкий, умеренный или выраженный анизоцитоз эритроцитов), что недостаточно для постановки диагноза. Данный метод описания носит субъективный характер и зависит от опыта врача и качества приготовления мазка [31].

Рис. 2. Морфология микросфероцитов в мазке периферической крови пациента с наследственным сфероцитозом. Окраска по Романовскому – Гимзе (× 1000)

Fig. 2. The morphology of microspherocytes in a peripheral blood smear of the patient with hereditary spherocytosis. Staining according to Romanovsky-Giemsa (× 1000)

Необходимо учитывать, что существуют и другие причины появления микросфероцитов в периферической крови, такие как аутоиммунная гемолитическая анемия, микроангиопатическая гемолитическая анемия, реакция на переливание крови, ожоговая болезнь, некоторые заболевания печени, наследственный пиропойкилоцитоз, клостридиальный сепсис, отравление ядом некоторых змей, пауков и т. д. [32].

Как известно, в период гемолитического криза у больных НС количество ретикулоцитов резко возрастает и может достигать 16 %, а в периоды ремиссии приближается к нормальным значениям. Данные анализа периферической крови и количество ретикулоцитов могут позволить заподозрить диагноз НС, но не подтвердить его. В настоящее время ведется изучение ретикулоцитарных параметров (средний объем ретикулоцитов MRV, незрелая ретикулоцитарная фракция IRF) у пациентов с НС для использования их в качестве скрининг-метода (рис. 3) [33].

Рис. 3. Ретикулоциты пациента с наследственным сфероцитозом, окрашенные суправитальной методикой бриллиантовым крезиловым синим (× 1000)

Fig. 3. Reticulocytes of the patient with hereditary spherocytosis stained with a supravital technique of diamond cresyl blue (× 1000)

Расчет морфометрических параметров эритроцитов. Наиболее информативным методом описания морфологически измененных форм эритроцитов является количественная оценка морфологических параметров эритроцитов: средний диаметр эритроцитов (СДЭ, или D_эр, мкм), толщина эритроцитов (Т_эр, мкм) и индекс сферичности (R_сф). Оценка этих параметров эритроцитов классическим микроскопическим методом представляет собой чрезвычайно трудоемкую процедуру, требующую измерения с помощью окуляра-микрометра параметров эритроцитов в окрашенных препаратах крови [31]. Для стандартизации условий измерения используют аппаратно-программный комплекс (АПК), состоящий из микроскопа, цифровой цветной камеры высокого разрешения, компьютера с периферийными устройствами и программного обеспечения с набором методик. На сегодняшний день лаборатории не оснащены подобного типа АПК и данная методика не имеет широкого применения [34].

Исследование уровня билирубина в сыворотке. У больных отмечаются повышение уровня непрямого билирубина, гипогаптоглобулинемия, степень выраженности которых зависит от интенсивности гемолиза. В период гемолитического криза концентрация билирубина в сыворотке крови увеличивается в 5 раз и более по сравнению с нормальными значениями, а в период ремиссии или при компенсированном гемолизе — приближается к референтным значениям [35].

Тест на осмотическую резистентность эритроцитов (ОРЭ), оценивающий лизис эритроцитов в условиях in vitro под действием гипотонических растворов, используют в диагностике НС как дополнительное исследование, помогающее подтвердить диагноз. В связи с уменьшением соотношения площади мембраны эритроцита и его объема микросфероциты не способны выдерживать поступление воды в клетку при воздействии на них гипотоническими солевыми растворами, поэтому подвергаются гемолизу быстрее нормальных эритроцитов в солевых растворах [36].

Примерно у 25 % больных наследственным сфероцитозом ОРЭ свежей крови остается в пределах нормы. Патологические результаты ОРЭ могут определяться при различных физиологических и патологических состояниях организма, например, после хирургических вмешательств, на фоне лечения некоторыми препаратами, при беременности и т. д. [8]. Данный тест обладает низкими чувствительностью и специфичностью, является очень трудоемким, длительным в исполнении и не подходит для использования в лабораториях в качестве рутинного исследования.

Глицериновый тест на определение скорости лизиса эритроцитов. В 1974 г. E. Готфрид и Н. Робертсон предложили количественный метод оценки осмотической резистентности эритроцитов под действием глицеринового буфера. Это однопробирочный тест для определения времени, за которое происходит до 50 % гемолиза образца крови в буферной гипотонической глицериново-солевой смеси. Принцип действия заключается в том, что глицерин, находящийся в гипотоническом буферном солевом растворе, уменьшает скорость вхождения молекул воды в эритроциты. О скорости гемолиза эритроцитов судят по снижению оптической плотности реакционной смеси. Для выполнения данного теста не требуется специального оборудования, достаточно спектрофотометра, оснащенного линейно-логарифмическим самописцем, либо колориметра и секундомера. Данную методику можно применять как у взрослых, так и у новорожденных, так как для ее осуществления необходим небольшой объем крови (20 мкл) [37]. Как и тест на ОРЭ, данное исследование дает возможность отличить сфероциты от нормальных эритроцитов, но не позволяет установить причину сфероцитоза. Укорочение времени гемолиза эритроцитов, так же как сниженная ОРЭ, может наблюдаться при различных физиологических и патологических состояниях, таких как онкологические заболевания, хронические заболевания почек, беременность и т. д. [8].

Для постановки диагноза в нетипично протекающих случаях НС используют количественное определение мембранных белков эритроцитов при помощи SDS-PAGE электрофореза по Лэммли. Электрофорез помогает выявить аномалии эритроцитов в 70–80 % случаев. Метод доступен лишь специализированным лабораториям, так как он требует высокой точности исполнения, а интерпретация результатов может вызывать сложности [5].

Тест на связывание красителя эозин-5-малеимида (метод проточной цитометрии) на сегодняшний день является наиболее информативным. Он основан на оценке интенсивности флюоресценции, которую определяют по количеству связанных с красителем эозин-5-малеимидом мембранных белков: белка полосы 3 и RH-ассоциированных белков. Дефицит белка полосы 3 и связанных с ним мембранных белков приводит к уменьшению флюоресценции, как правило, до 65 % от нормы. Несмотря на то что дефект белка полосы 3 обнаруживают у 25 % больных наследственным сфероцитозом, уменьшение флюоресценции наблюдается также в случаях с дефицитом анкирина и спектрина за счет нарушения передачи сигнала через мембрану, что влияет на связывание эозин-5-малеимида с белком полосы 3. ЭМА-тест обладает достаточными специфичностью и чувствительностью в качестве дополнительного метода диагностики НС (97 и 98 % соответственно). Данный тест не коррелирует со степенью тяжести заболевания [38]. Однако интенсивность свечения красителя эозин-5-малеимида может быть снижена и при других заболеваниях, которые сопровождаются наличием морфологически измененных эритроцитов, например при серповидноклеточной анемии и т. д.

Наиболее точно определить степень деформабельности эритроцитов можно при помощи метода эктацитометрии, в основе которого лежит измерение степени деформации эритроцита под действием силы трения, возникающей при сдвиговом потоке жидкости. Суть метода состоит в следующем: между стенками двух стаканов эктацитометра заливают суспензию эритроцитов. Один из этих стаканов остается неподвижным, а второй вращается с заданной скоростью, и вследствие создающегося трения эритроциты вытягиваются [39]. Суспензию просвечивают лазерным пучком и наблюдают картину рассеяния света на эритроцитах [40]. Этот метод используют лишь в специализированных лабораториях, так как он трудоемок и для проведения анализа необходимо специальное оборудование.

Несмотря на совершенствование различных методов оценки эритроцитов, трудности в диагностике НС по-прежнему сохраняются, о чем свидетельствует большое количество недавно появившихся публикаций, посвященных разработке алгоритмов и подходов к выявлению НС [23].

Заключение

НС служит самой распространенной причиной гемолиза у пациентов в Северной Европе и США [8]. При латентном течении НС возникают трудности в диагностике, поскольку результаты исследований могут находиться в пределах возрастной нормы либо попадать в интервал между нормальными и типичными для НС значениями. Существующие лабораторные методы не обладают необходимыми чувствительностью и специфичностью. По этой причине одним из перспективных направлений в изучении НС является исследование новых чувствительных и специфичных методов и разработка клинико-лабораторного алгоритма его диагностики. До сих пор не определен общий подход к диагностике микросфероцитозов и отсутствуют программы скрининга, что затрудняет раннюю диагностику и лечение этой категории пациентов.

Увеличение доли пациентов с микросфероцитозами, недостаточное знакомство практикующих врачей с данной проблемой, сложности, возникающие при дифференциальной диагностике, а также отсутствие руководств по выявлению НС обусловливают необходимость изучения данной проблемы с целью разработки новых лабораторных подходов к раннему выявлению пациентов с аномалиями белкового состава мембран эритроцитов.

На наш взгляд, для формирования современного подхода к диагностике НС необходимо решить ряд задач, в том числе оценить чувствительность и специфичность основных лабораторных маркеров НС, изучить возможности современных систем для выявления этого заболевания на этапе первичного скрининга.

Не вызывает сомнений, что разработка алгоритма диагностики НС с использованием набора современных лабораторных маркеров позволит обогатить как теоретическую, так и практическую медицину.

Читайте также: