На чем основывается идеология обеспечения безопасности полетов на ретроактивном подходе

Обновлено: 25.06.2024

Вопросы Культуры в СУБП.

Недавно на сайте Портала МОД “Аэронавигация Без Границ” вспоминали печальную годовщину – катастрофу самолета Fаlcon-50 во Внуково. Это, пожалуй, самое значимое событие в истории ОВД последнего времени. Я не встречал публичного анализа, обсуждения вопросов, связанных с этим событием, пожалуй, только реакция ФПАД по уголовному делу. Я хотел бы проанализировать только один аспект, как культура, с точки зрения системы управления безопасностью полетов повлияла на это событие. Как недостатки в национальной, корпоративной и профессиональной культуре могли способствовать этому событию.

Интересно вспомнить историю, как пришло само понятие культуры безопасности в авиацию. После Чернобыльской катастрофы все страны были крайне обеспокоены вопросами безопасности, и стало ясно, что ошибки в эксплуатации больших и сложных систем могут привести к трагическим последствиям даже для многих стран. Ведущие ученые занимались вопросами безопасности, искали общие причины, от чего зависит безопасность, наука анализирует, обобщает, ищет закономерности. Можно назвать тысячи причин, от чего может зависеть безопасность, но нашли общее, универсальное. В 1986 году в докладе Международного агентства по атомной энергетике по анализу причин на Чернобыльской атомной станции впервые применили термин “культура безопасности” и далее он появился и в авиации.

Вооружившись основными понятиями по культуре безопасности, основываясь на авиационном образовании и практическом опыте работы в авиации, я позволю себе проанализировать, описать свое отношение к этому трагическому событию во Внуково, так сказать “сидя на завалинке” и только с одной точки зрения — культуры безопасности. По всем другим вопросам, думаю написано много томов.

После катастрофы вспоминается утро и выступление заместителя Министра транспорта РФ В.М. Окулова (после посещения Внуково), им было сказано: “Такое раздолбайство, что слов нет”. Это оценка самого главного авиационного начальника в авиации. В иерархии управления под ним были все авиационные вопросы в Министерстве транспорта, Росавиация, Госкорпорация по ОрВД. В системе управления безопасностью полетов система безопасности строится сверху вниз, кто выше, у кого больше полномочий, у того и больше ответственности за безопасность полетов. Позитивная, корпоративная культура безопасности предполагает, что мы в авиации объединены одной целью, у нас соответствующие отношения между людьми и стиль в организации.

Мне показалось, что заместитель Министра чувствовал себя вне системы, как бы сверху системы, только с целью контроля и оценки. У меня сразу возникли вопросы, почему же допустили раздолбайство, это же несколько километров от Москвы, где сосредоточены вся власть и полномочия. Вспомнился теракт в Домодедово и долгий поиск владельца аэропорта, для многих уроком этот случай не послужил. Это относится к нашей корпоративной, авиационной культуре.

Основной причиной авиационного происшествия является не санкционированный выезд на полосу снегоуборочный машины, очень важным является обстоятельство, что водитель был не трезв и может быть — это основная причина. Потеряв ориентировку и оказавшись на летной полосе, будь он трезв, то мог бы признаться о потере, но он испугался, что может быть выяснен факт его нетрезвости.

Как проявилась культура безопасности при этом событии у профессионалов – диспетчеров?

Хотелось бы затронуть общий вопрос, актуальный для всей системы УВД — это внедрение новых технических средств и технологий. Касательно Внуковского случая, легко определить, что есть более эффективные средства наблюдения за объектами на летном поле, в первую очередь системы на основе зональной навигации, когда диспетчер может наблюдать все самолеты, оборудованные ответчиками, а также передвижные средства, оборудованные маяками. Эту же информацию может наблюдать и пилот. Вспоминается авиационное событие в Махачкале. Один Ил-76 при посадке на пробеге задел плоскостью другой Ил-76, который стоял на предварительном, при этом перерулил установленную линию. Диспетчер старта не мог проконтролировать из-за тумана. У меня была первая реакция, была бы внедрена зональная навигация, этого не случилось бы. Прошло немало лет, было даже выступление Президента РФ Медведева Д.А. по ТВ, что скоро будут везде установлены маячки и через Глонасс все будет под контролем. После Внуково эта же мысль о зональной навигации опять появилась.

В письме IFATCA по этому событию указывается:

В таком крупном аэропорту как Внуково требуется четкое взаимодействие с наземными службами, как при автоматизации процессов управления наземным транспортом, так и при непосредственной работе. То, что с середины 90-х годов наступила в безопасности полетов организационная эра, сменив эру человеческого фактора, было отмечено в Руководстве по СУБП ИКАО.

Каким образом позитивная культура безопасности диспетчеров может положительно сказаться на безопасности полетов?

Конечно, в первую очередь — это качественная работа за пультом, но есть и профсоюзное объединение – ФПАД России . Это отрадно, что они поддерживают диспетчеров, пишут письма и обращения. Однако, Международный профсоюз авиадиспетчеров больше занимается профессиональными вопросами, Российский — больше социальными. С сайта IFATCA я скачивал прекрасные статьи по новой технике, их представители участвуют во многих международных конференциях, занимают активную позицию в развитии и внедрении технических средств.

Положительная роль профсоюзов могла бы быть в организации системы добровольных докладов, что предусмотрено СУБП, в осмыслении принципа, как у нас переводит Институт — Справедливой Культуры. Cистема добровольных докладов и Just Culture, построенные на доверии администрации с работниками, являются внутренним двигателем для СУБП, без этого двигателя система управления безопасностью полетов или не работает, или работает вхолостую.

Можно почитать, как бурно обсуждались эти вопросы в Евроконтроле в конце 90-х годов, статьи шли под заголовками: “Just Culture”. У нас это прошло как-то тихо и незаметно. Подробную информацию о Just Culture, включая Манифест, можно почитать на сайте, см.здесь >

К конце хотелось бы вновь вернуться к статье эксперта ИКАО Виталия Бордунова “Конец подкрался незаметно” , во многом она может быть, к сожалению, пророческой. После появления требований по организации СУБП, Аннекса 19 и Руководства по СУБП, было ясно, что необходимы невероятные усилия по перестройке всей системы безопасности полетов в России. Случай во Внуково это еще раз подтвердил.

Какую роль играет СУБП в достижении целей, стоящими перед разработчиками авиационной техники в сфере гражданской авиации?

Поставленные цели в сфере гражданской авиации должны достигаться в условиях обеспечения современного уровня безопасности полетов, соответствующего, по определению ИКАО [2], ультрабезопасной системе (т. е. системе, в которой количество катастрофических отказов в обеспечении безопасности полетов составляет менее одного на миллион производственных циклов).

Системный подход к обеспечению безопасности полетов, разработанный по инициативе ведущих мировых производителей авиационной техники и поддерживаемый государственными сертификационными организациями, реализуется ИКАО в форме Системы управления безопасностью полетов (СУБП) – систематического подхода к управлению безопасностью полетов, включающего необходимые организационные структуры, распределение ответственности, политики и процедуры.

СУБП становится мировым стандартом всей авиационной отрасли, обеспечивающим следующий шаг в эволюции обеспечения безопасности в авиации. Необходимость разработки и внедрения СУБП у разработчиков АТ:

«Статья 24 1 . Обеспечение безопасности полетов гражданских воздушных судов

Во-вторых, наличие и функционирование СУБП, являющимся неотъемлемой бизнес-функцией авиационной организации, становится обязательным условием обеспечения конкурентоспособности Концерна. В РУБП изложен современный подход к обеспечению безопасности полетов [2]:

Почему требования ИКАО к разработке и внедрению СУБП распространяются на разработчиков АТ

В Руководстве по управлению безопасностью полетов (РУБП) (Doc 9859) определены стороны, ответственные за разработку и реализацию СУБП [2]:

В РУБП устанавливается взаимодействие между обязательными для разработки и исполнения Государственной Программой безопасности полетов (ГПБП) и СУБП организаций [2]:

Изложены ли в стандартах ИКАО конкретные рекомендации по построению и функционированию СУБП организаций, разрабатывающих и производящих авиационную технику?

Из изложенного в РУБП подхода к СУБП как к одной из основных бизнес функций следует, что конкретных, готовых рекомендаций в стандартах ИКАО быть не может. Только сама авиационная организация, исходя из задач, стоящих перед нею, размера и других особенностей, должна нести ответственность за разработку своей СУБП. СУБП — это управленческий инструмент для управления организацией безопасностью полетов, построенный на принципах [2]:

«СУБП должна быть одобрена государством и, как минимум:

a) выявлять факторы опасности для безопасности полетов;

b) обеспечивать принятие корректирующих мер, необходимых для поддержания согласованных показателей безопасности полетов;

c) обеспечивать постоянный мониторинг и регулярную оценку показателей безопасности полетов;

Такой подход к определению СУБП не дает возможности упрощенного подхода к разработке СУБП как к простому заполнению некоего усредненного шаблона, т.к. такой шаблон по определению отсутствует [2]:

С использованием каких средств (инструментов) следует создавать СУБП?

СУБП – подход к повышению безопасности полетов на организационном уровне. СУБП включает в себя четыре компоненты:

a) политика и цели в области безопасности полетов (Safety Policy);

b) управление факторами риска для безопасности полетов (Safety Risk Management);

c) обеспечение безопасности полетов (Safety Assurance);

d) популяризация безопасности полетов (Safety Promotion).

Ключевыми процессами СУБП являются управление факторами риска для безопасности полетов (Safety Risk Management) и обеспечение безопасности полетов (Safety Assurance).

Представляется очевидным, что, приступая к разработке СУБП, российским разработчикам и изготовителям АТ целесообразно обратиться к опыту инициаторов введения СУБП — ведущих мировых авиапроизводителей, которые уже в той или иной степени включились в процесс создания системы. При этом, разумеется, необходимо принимать во внимание особенности национальной, организационной и профессиональной культур, сложившихся в нашей стране, обязательность учета которых специально подчеркивается в РУБП.

Основы обеспечения безопасности полетов закладываются на этапе создания авиационной техники. Безопасность типовой конструкции разрабатываемого самолета или вертолета подтверждается в процессе сертификации, завершающемся выдачей сертификата типа, издаваемым государственным сертификационным органом. Вполне логично, в качестве основы СУБП компаний – разработчиков применяется система, обеспечивающая сертификацию типовой конструкции. Процесс разработки СУБП в зарубежных компаниях проводится, в основном, дополнением существующей сертификационной системы, системой риск-анализа с развитием интегрированных процессов обеспечения безопасности полетов на всех этапах жизненного цикла самолета или вертолета.

В качестве сертификационной системы ведущими авиастроительными компаниями внедрены структурные системы и процессы, обеспечивающие обязательный независимый контроль соответствия типовой конструкции разрабатываемого образца требованиям сертификационного базиса на всех этапах жизненного цикла авиационной техники — системы гарантии проектирования — СГП (Design Assurance System -DAS).

Наличие работоспособной СГП, отвечающей требованиям Решения Еврокомиссии №748/2012 от 3 августа 2012 года, является обязательным условием для получения одобрения EASA конструкторской организации (DOA). В свою очередь, одобрение EASA конструкторской организации в обязательном порядке должно предшествовать выдаче Сертификата типа на разработанные компанией самолет или двигатель.

Предназначена ли СГП только для взаимодействия с сертификационными органами?

СГП – формальный систематический процесс, поддерживающий процесс разработки с целью повышения вероятности соответствия проектируемого продукта предъявляемым к нему требованиям. СГП объединяет независимые оценки, используемые для выявления конструктивных упущений на возможно ранних стадиях проектирования и является инструментарием для определения адекватности и эффективности процессов разработки. Принципиальной особенностью СГП, обеспечивающей объективность и бескомпромиссность оценок, является то, что в ее деятельности задействованы специалисты, не вовлеченные непосредственно в процесс разработки конкретного проекта или системы. Важно, чтобы оценки таких специалистов были свободны от любых конфликтов и интересов внутри проекта и их отчеты поступали руководству компании верхнего уровня.

Приводит ли наличие и функционирование СГП к росту общей стоимости проекта?

Деятельность СГП не приводит к росту общей стоимости проекта. Дополнительные затраты на деятельность СГП на ранних стадиях проекта, впоследствии не просто компенсируются, но и обеспечивают значительную экономию общих расходов на выполнение проекта за счет раннего обнаружения и устранения упущений в разработке.

Можно ли продемонстрировать важность обнаружения и устранения упущений в разработке на ранних стадиях проекта с точки зрения достижения экономических показателей по проекту в целом?

Можно привести наиболее драматический пример влияния задержек, вызванных недостаточным уровнем обнаружения и своевременной корректировки технических и организационных упущений на стадии разработки самолета Boeing-787, на распределение денежного потока в целом по проекту (рис. 1)

Корпорация Boeing, наряду с другими американскими компаниями, совместно с FAA в настоящее время совместно работают над совершенствованием сертификационных процессов в рамках СУБП с целью сокращения финансовых потерь в будущем.

В представленном в мае 2012 года в FAA Докладе Комитета по разработке авиационных норм (ARC), подписанном, наряду с руководителями подразделений FAA, руководителями подразделений, ответственных за одобрение конструкторских организаций (ODA), таких компаний как Boeing, Cessna, Sikorsky, Rockwell Collins, Gulfstream, а также руководителями Ассоциаций производителей авиации общего назначения и авиационной электроники, подчеркивается [5]:

Направлены ли СУБП ИКАО на развитие конкурентоспособности авиационной промышленности каждой отдельной страны?

СУБП ИКАО направлено на повышение безопасности полетов в глобальном масштабе. Однако следование принципам СУБП способствует повышению конкурентоспособности авиационной отрасли в целом, в том числе за счет снижения издержек авиапромышленности отдельных государств, вызванных дублированием процессов сертификации, включая испытания и другие методы подтверждения соответствия вследствие различия нормативных требований.

Заботой о бизнесе, в том числе и международном, проникнуто и недавнее выступление Руководителя FAA г-на Huerta [6]:

«В настоящее время, Вы, возможно, вынуждены проводить испытание, которое проводятся в каждой стране с незначительными отличиями, и это занимает намного больше времени. Выполнение этих незначительных изменений, которые будут являться причиной отличий в странах, стоит без преувеличений миллионы долларов.

В то же время, очевидно, что глобализация подхода к обеспечению безопасности полетов в рамках СУБП ИКАО не оставляет шансов в завоевании рынков продаж тем компаниям, которые отстают в разработке и реализации своих СУБП.

Существуют ли формализованные требования к системе СГП и рекомендации по ее построению?

Формализованные требования к СГП (DAS) содержатся в нормативных документах, регламентирующих процессы сертификации в разделах, посвященных одобрению конструкторских организаций, изданных всеми государствами-разработчиками за исключением России. Наиболее полно методы определения соответствия и рекомендации по построению СГП изложены в документе EASA [7]

В связи с внедрением СУБП, целесообразно ли коренным образом менять сертификационную систему российских разработчиков АТ на аналогичную принятым за рубежом?

Компаниями-разработчиками разных стран используются различные сертификационные системы, соответствующие законодательству, национальной культуре и другим отличительным характеристикам каждой конкретной страны. В частности, процедуры одобрения конструкторских организаций – DOA в Европе и ODA в США, — имеют существенные отличия. Общими являются принципы, положенные в основу таких систем.

Как уже отмечалось, основой различных систем является СГП (DAS), с внедрения которой необходимо начинать внедрение СУБП в российских компаниях.

Надо ли создавать в компании Разработчике АТ новое специальное подразделение для начала разработки и внедрения СУБП?

Для разработки и внедрения СУБП целесообразно выделить специальное подразделение сертификации с функциями, отвечающими требованиям СГП к Офису Сертификации, которое может взять на себя решение вопросов разработки и внедрения СУБП, опираясь на рекомендации РУБП, касающиеся взаимодействия Системы менеджмента качества и СУБП [2]:

Когда необходимо начинать разработку и внедрение СУБП?

Исходя из стратегических целей Разработчиков АТ разработку и внедрение СУБП, начиная с базовой системы СГП, целесообразно было бы начинать вчера. Завоевание части мирового рынка продаж немыслимо без повышения доверия к продукции российских Разработчиков АТ. Подобно составным частям СУБП, уровни доверия можно рассматривать на двух уровнях – доверие к системе безопасности полетов государству и доверие к сертификационной системе, гарантирующей надежность и удобство эксплуатации вертолетов Корпорации.

Показатели государственной системы безопасности полетов, в целом, не блещут. По данным МАК, если в среднем в мире один авиационный инцидент приходится на 500 000 авиарейсов, то России — на 275 000.

Установившиеся показатели по безопасности новых российских гражданских самолетов и вертолетов за рубежом на сегодняшний день отсутствуют. Мнение одного из эксплуатантов о сертификационных систем компаний-разработчиков вертолетов было изложено на выставке Heli-Expo 2013 [8]:

абсолютно другой подход к сроку эксплуатации: большинство вертолетов западного производства и их компоненты не имеют ни календарных, ни эксплуатационных ограничений по сроку службы;
разнообразие предлагаемых западными производителями воздушных судов, предназначенных для выполнения различных задач;
производители воздушных судов активно вовлечены в сертификационную деятельность FAA и EASA, что позволяет эксплуатировать их вертолеты в большинстве стран мира.

С другой стороны, недостатки вертолетов российского производства состоят в следующем:

высокие эксплуатационные затраты некоторых типов вертолетов вследствие их морального старения, которое ведет также к нехватке запчастей, выпускаемых производителем вертолета (самый известный пример в этой категории — Ми-8Т);
ограниченные возможности удовлетворения международным сертификационным требованиям.

Какие конкретные результаты можно ожидать от внедрения СУБП?

Непосредственными, видимыми результатами разработки и внедрения СУБП, начиная с СГП, будут:

Организация оптимальных взаимоотношений с EASA и FAA в процессах валидации российских самолетов с целью сокращение циклов разработки и сертификации и, тем самым, снижения стоимости проектов.
Оптимизация взаимоотношений Корпорации со всеми субподрядчиками и поставщиками как внутри страны, так и за ее пределами на базе обязательных процедур взаимодействия, построенных на принципах безопасности, установленных международными сертификационными требованиями.

При введении по результатом совместной работы с АР МАК процедуры одобрения конструкторской организации (ОКО), опирающейся на СГП организации, с предоставлением привилегий по самостоятельному одобрению значительной части сертификационной документации, второстепенных изменений КД и ЭД, ремонтной документации и т.п., аналогичных привилегиям, предоставляемых EASA и FAA одобренным организациям, ожидается значительное снижение затрат, связанных с поддержанием летной годности. Повысится доверие заказчиков к продукции российских разработчиков АТ, поддерживаемой в привычной сертификационной среде.

Целесообразно ли разрабатывать СУБП, опираясь только на собственные ресурсы Разработчиков АТ?

Разработка СУБП в необходимые сроки затруднительна без опоры на имеющийся опыт и знания ведущих авиастроительных компаний, без привлечения высококвалифицированных зарубежных специалистов высокого уровня с большим практическим опытом работы в промышленности и сертификационных организациях.

Однако прямое, непосредственное участие специалистов зарубежных авиастроительных компаний для формирования потенциального конкурента – российской глобально конкурентоспособной корпорации мирового уровня вызывает конкурентные трудности, требует соответствующих соглашений и дорого.

Оптимальным вариантом является получение консультационной поддержки от интегрированной команды российских и европейских (корпорация Airbus) специалистов, принимавших участие в процессах валидации в EASA самолета-амфибии Бе-200ЧС-Е, Superjet, завершившихся получением Сертификатов типа в 2010 и 2011 годах, соответственно.

В статье рассматриваются принципы качественного подхода к перспективному методу проактивного обслуживания сложных систем бортового оборудования авиационной техники.

Безопасность полётов, управление рисками, развитие отказа, проактивное техническое обслуживание.

За последние 30 лет главной задачей развития авиационно-транспортной системы является поиск новых подходов в решении проблемы повышения безопасности полётов воздушных судов (ВС).

Очевидно, что традиционная ретроактивная (Reactive) идеология профилактики авиационных событий, построенная на строгом соблюдении нормативных требований и внедрении профилактических рекомендаций, разработанных по результатам расследования происшедших событий, себя исчерпала (1).

Новая идеология предотвращения авиационных происшествий (АП) и инцидентов предполагает создание в авиакомпании системы управления безопасностью полетов (СУБП), которая:

-выявляет фактические и потенциальные угрозы безопасности;

-гарантирует принятие корректирующих мер, необходимых для уменьшения факторов риска/опасности;

-обеспечивает непрерывный мониторинг и регулярную оценку достигнутого уровня безопасности полётов.

СУБП акцентирована не на ожидании негативного события, а на выявлении

По сути, проактивное обслуживание предполагает тот же реагирующий подход, как и обслуживание по состоянию с контролем параметров (ТЭП), но в качестве диагностических признаков выбираются такие параметры системы, наблюдение которых позволяет контролировать глубинные причины деградации факторов стабильности системы (рис. 1).

Накопленный опыт расследования авиационных событий показал, что каждое из них было обусловлено воздействием нескольких причин, которые долгое время скрывались в виде недостатков (опасных факторов или факторов риска) компонентов авиационной системы.

Пять базовых структурных элементов концепции безопасности полётов лежат в основе модели Ризона (рис. 2).

Меры по обеспечению безопасности полётов должны быть направлены на контроль за организационными процессами, содержащими скрытые условия в виде недостатков в конструкции оборудования, упущения в подготовке персонала и т.п., а также для улучшения условий на рабочем месте.

Рис. 1. Структура проактивного обслуживания Рис. 2. Модель Ризона

Инструментом для анализа компонентов и особенностей эксплуатационных контекстов и их возможных взаимодействий с людьми является модель SHEL(L) (рис. 3), призванная дать общее представление о взаимосвязи индивидуумов с компонентами и особенностями рабочего места (2).

Рассмотренные выше стратегии и методы технического обслуживания авиационной техники направлены на устранение в основном очевидных неисправностей и отказов изделий функциональных систем (ФС) ВС. Рис. 3. Модель БИЕЦЬ)

Накопленный опыт и практика расследования авиационных событий доказывают, что наличие любого скрытого недостатка в системе в виде опасного фактора или фактора риска может привести при определённых условиях к трансформации его в причину, которая и обусловливает последующее негативное событие.

Поэтому ИКАО предложила изменить содержание профилактических работ модели обеспечения безопасности полётов (ОБП) на проведение целенаправленной работы по выявлению и устранению

опасных факторов в каждом компоненте авиационной системы (1) модели управления безопасностью полетов (УБП) (рис.

При внедрении управления БП (УБП) содержание профилактической работы определяется опасными факторами (ОФ) компонентов авиационной системы. Поэтому в соответствии с проактивным подходом в авиакомпаниях разрабатываются специальные методики, предназначенные для оценки степени риска прогнозируемых событий.

Рис. 4. Модели обеспечения (ОБП) и управления (УБП) безопасностью полетов: ОД - ошибочные действия, ОФ - опасные факторы, И - инциденты, СИ - серьезные инциденты, А - аварии, К - катастрофы

опасности (факторов риска) во всех компонентах авиационной системы.

В настоящее время расходы на техническое обслуживание составляют от 12 до 18% от прямых эксплуатационных расходов.

В соответствии с требованиями ИКАО на сегодняшний день одним из перспективных является метод упреждающего (проактивного) технического

обслуживания (Proactive Maintenance), основанный на использовании технологии прогнозирующего анализа (Predictive Analytics) компании Macsea.

Основанная на сборе и обработке информации технология позволяет прогнозировать дальнейшее развитие событий, реализована в пакете Macsea Dexter, который может осуществлять автоматический мониторинг и диагностику состояния любого оборудования. Система производит непрерывный анализ и обработку данных, оповещая оператора о появившихся или возможных проблемах, анализирует работу каждого компонента оборудования в реальном времени и прогнозирует его состояние и производительность в будущем (3).

Исследования компании Emerson Process Management показывают, что расходы на профилактическое обслуживание будут в 5 раз выше, а на обслуживание при необходимости - в 15 раз выше, чем в случае упреждающего подхода.

Основным направлением повышения эффективности работы авиакомпании является увеличение налёта часов и снижение себестоимости единицы транспортной продукции.

Применение метода упреждающего обслуживания сокращает время вынужденных простоев ВС на техническом обслуживании (ТО), материальные и человеческие ресурсы, что повышает рентабельность авиакомпании.

Встроенные бортовые устройства регистрации информации самолётов последнего поколения позволяют получить дополнительные данные результатов диагностирования состояния и работы функциональных систем ВС вне аэропорта базирования, что повышает вероятность определения источника опасности (отказа) и уменьшает потребность в непосредственном осмотре оборудования.

В среднем незапланированное время простоя для типичного технологического процесса может стоить 1-3% дохода и 3040% прибыли в год.

Мониторинг состояния ФС позволяет проводить ТО только тех изделий, которые этого требуют. Следовательно снижается общая трудоёмкость процедур технологического процесса, сокращаются расходы на материалы и объёмы запасного оборудования и сопутствующие затраты на его содержание, которые могут составлять 25% стоимости.

В процессе эксплуатации ВС его узлы и агрегаты подвергаются постоянному воздействию эксплуатационных факторов, влияющих на их техническое состояние, структурные параметры элементов изменяются, упорядоченность системы в целом и её функциональные качества ухудшаются, деградируют.

Работы теории старения машин Хрущова М. М., Зайцева А. К., Дьячкова А. К., Конвисарова Д. В. не дают полного анализа реального фактического состояния системы в целом, т.к. не учитывают случайного характера внешнего изменения условий работы отдельных её деталей и узлов (закономерностей ухудшения условий смазки во времени, нарушения регулировок в эксплуатации и т.д.) и не рассматривают работу изделий в комплексе.

Решение проблемы повышения надёжности ФС может быть получено только при комплексном подходе, предполагающем охват всех этапов эксплуатации на протяжении всего жизненного цикла ВС.

Анализ надёжности функциональных систем ВС показывает, что большин

ство эксплуатационных отказов носит постепенный характер, и связано это с нарастающим старением изделий системы

Информацию о нарастающем старении систем можно получить из рассмотрения динамики некоторых определяющих параметров, как, например, количественная оценка механического износа элемента конструкции, расхода топлива, напряжения пружины, повышения вибрации вращающихся деталей;
технологические и режимные параметры (температу

ра, нагрузка, давление, влажность и др.);
частицы износа в смазке и т.д.

Условия использования, приводящие к отклонению в параметрах источника отказа (условный отказ), вызывают разрушение материала объекта системы (начинающийся отказ), что является прямой причиной сбоев в работе (надвигающийся отказ), а это, в свою очередь, приводит к состоянию нарушения функционирования системы (крутому или катастрофическому отказу), как показано на рис. 5 (5). Рис. 5. Схема развития отказа

Идея проактивного технического обслуживания оборудования заключается в обеспечении максимально возможного межремонтного срока эксплуатации оборудования за счет применения современных технологий обнаружения и подавления источников отказов.

Основой проактивного технического обслуживания являются:

-идентификация и устранение источников повторяющихся проблем, приводящих к сокращению межремонтного интервала объекта;

-устранение или значительное снижение факторов, отрицательно влияющих на межремонтный интервал или срок эксплуатации объекта;

-распознавание состояния объекта с целью проверки отсутствия признаков дефектов, уменьшающих межремонтный интервал;

-увеличение межремонтного интервала и срока эксплуатации объекта за счет проведения монтажных, наладочных и ремонтных работ в точном соответствии с техническими условиями и регламентом.

По сути, проактивное обслуживание предполагает тот же реагирующий подход, как и обслуживание по состоянию с контролем параметров, но в качестве диагностических признаков выбираются такие параметры системы, наблюдение которых даёт возможность контролировать глубинные причины деградации факторов стабильности системы. Мониторинг изменения свойств материала на ранних стадиях отклонения параметра источника отказа позволяет путём предупредительного обслуживания данного источника предот

вратить дальнейшую деградацию системы в целом.

Характерные качественные особенности влияния различных подходов к техническому обслуживанию на процесс эксплуатации и межремонтные интервалы исследуемого объекта проиллюстрированы на рис. 6.

Кривая 1 (СоЗ) соответствует изменению состояния объекта эксплуатации при реактивном обслуживании (РО). Точка З соответствует поломке или отказу объекта или выработке ресурса, что предопределяет его замену или ремонт. Время эксплуатации

Рис. 6. Зависимость уровня технического состояния объекта от времени эксплуатации при различных видах обслуживания:

1 - реактивное обслуживание (РО), 2 - обслуживание по состоянию (ОС), 3 - проактивное обслуживание (ПО)

График 2 характеризует эксплуатацию объекта при обслуживании по состоянию (ОС) и состоит из трёх участков. Кривая СоО соответствует изменению параметров объекта эксплуатации до достижения ими предельной величины в точке

О.Горизонтальный участок ОР отражает время ремонта, а вертикальная линия РН -повышение уровня рабочего состояния объекта до величины С1. При этом время развития последующих отказов до ремонта в диапазоне от Т1 до Т2, Т3 и т.д. в среднем уменьшается, а начальный уровень состояния после проведения ремонта уже не достигает начального (С1

Эта статья для тех, у кого недостаточно времени для скрупулезного изучения документов ИКАО, касающихся реагирующего подхода к управлению безопасностью полетов, но кто хотел бы иметь определенное представление о заложенных в них идеях.

Документы ИКАО (Приложение 19 "Управление безопасностью полетов" и Док. 9859 "Руководство по управлению безопасностью полетов") гласят, что точное и своевременное представление информации об инцидентах и авиационных происшествиях (АП) является одним из основополагающих направлений деятельности в сфере управления безопасностью полетов (БП).

Концептуальные же рамки для государственной программы по Безопасности полетов (ГосПБП) в качестве одного из элементов ГосПБП требуют наличия в государстве системы расследования АП и инцидентов. Концептуальные рамки для Системы управления безопасностью полетов (СУБП) поставщиков обслуживания в качестве одного из элементов СУБП требует наличия у поставщика обслуживания механизмов выявления источников опасности, связанных с авиационными продуктами или услугами, которые он предоставляет. Выявление источников опасности при этом должно основываться на сочетании реагирующих, проактивных и прогностических методах сбора данных о безопасности полетов.

Источниками информации для реагирующего подхода к управлению безопасностью полетов являются отчеты по результатам расследования АП и инцидентов, возлагаемые ИКАО на государство, которое должно обеспечить процесс независимого расследования. Единственной целью расследования должно являться предотвращение АП и инцидентов, а не определение ответственности за них. Такие расследования поддерживают систему управления БП в стране. Государство должно поддерживать независимость организации, занимающейся расследованием АП и инцидентов, от других государственных авиационных организаций. Организация, занимающаяся расследованиями, должна быть функционально независима от любой другой организации, интересы которой могут конфликтовать с задачами расследования. Обоснование независимости этой функции от функций других организаций объясняется тем, что причина АП может быть связана с нормативными факторами. Независимость повышает эффективность организации, занимающейся расследованием, и позволяет избегать явных или возможных конфликтов интересов. Организация, которая проводит расследование, не должна одновременно заниматься сертификацией различных видов авиационной деятельности. К сожалению, в России этот принцип не соблюдается, что стало уже общим местом в выступлениях на эту тему представителей авиационной общественности. Почему-то Правительство РФ полностью игнорирует как требования ИКАО и российского законодательства, так и мнение авиационной общественности.

Объективные отчеты по результатам расследования являются очень важным источником данных для реагирующего подхода к выявлению опасностей для безопасности полетов. В развитых системах управления БП государств и/или поставщиков обслуживания предусматриваются также уведомления об имевших место событиях с незначительными последствиями. Это позволяет создать на основе реагирующего подхода в СУБП необходимый механизм мониторинга для своевременного прогнозирования всех возможных вариантов развития происшествий с серьезными последствиями. Тенденция динамики событий с незначительными последствиями неминуемо становится предвестником происшествий с последствиями серьезного характера.

При авиационном происшествии или серьезном инциденте проводится расследование с целью выявления возможных отказов в авиационной системе и их причин, а также выработки контрмер для предотвращения подобных происшествий в будущем. В СУБП процесс расследования негативных событий играет четко определенную роль, наступающую после того, как со своей задачей не справились средства защиты, предусмотренные системой. Негативное событие - это сбой, выпадающая точка в работе СУБП. Расследования негативных событий способствуют постоянному совершенствованию авиационной системы, предоставляя сведения об основных причинах авиационных происшествий/инцидентов и уроках, усвоенных из анализа событий. Это позволяет определять необходимые улучшения авиационной системы. Расследования на государственном уровне ограничиваются АП и серьезными инцидентами, но в рамках СУБП поставщиков обслуживания должны также расследоваться события с незначительными последствиями.

Помимо заключений о причинах негативных событий в ходе современных расследований необходимо выявлять также опасные факторы и угрозы. Всестороннее расследование включает выявление фактов и установление различий между конечными последствиями, небезопасными действиями и опасными факторами или угрозами, способствовавшими негативному событию. Оно должно концентрироваться на всех факторах систематического, скрытого или организационного характера, присутствующих в рамках всей авиационной системы. В СУБП должна осуществляться интеграция между процессом расследования негативного события и процессом выявления и представления данных об опасных факторах на уровне организации. Отчеты по результатам расследования должны содержать задокументированные опасные факторы или угрозы, требующие отдельного изучения в рамках процесса выявления опасных факторов и уменьшения рисков, связанных с ними.

К сожалению, отдельные отчеты по результатам расследований ограничиваются только содержащимися в них "заключениями" и "рекомендуемыми мерами" исключительно на основе непосредственных и прямых причин происшествий. Таким образом, любые вторичные или косвенные опасные факторы и угрозы игнорируются. При выявлении опасных факторов необходимо рассматривать все возможные опасные факторы, которые существуют в сфере авиационной деятельности поставщика обслуживания, включая взаимодействие с другими системами, как внутри, так и вне организации. После того, как будут выявлены опасные факторы, необходимо определить, как они повлияли на конкретные события или результаты происшествия.

При выявлении причинности происшествий ИКАО в "Руководстве по управлению безопасностью полетов" основывается на разработанной профессором Джеймсом Ризоном модели "швейцарского сыра", наглядно показывающей, что АП предполагают последовательные нарушения многоуровневой системы защиты. Они вызываются рядом содействующих факторов, таких, как отказы оборудования или ошибки при эксплуатации. Модель "швейцарского сыра" исходит из того, что такие сложные системы, как авиация, имеют чрезвычайно хорошую защиту из нескольких уровней, внутренние единичные отказы редко имеют серьезные последствия в авиационной системе. Нарушение в системе защиты безопасности представляет собой замедленное последствие решений, принимаемых на высших уровнях системы, не проявляющихся до тех пор, пока их воздействие не будет инициировано конкретным стечением эксплуатационных обстоятельств. При таких конкретных обстоятельствах ошибки человека или активные отказы на эксплуатационном уровне действуют как пусковые механизмы скрытых условий, способствующих нарушению присущих системе средств обеспечения безопасности полетов.

В модели Ризона все происшествия включают сочетание активных и скрытых условий. При определении причин АП необходимо различать активные отказы, являющиеся следствием действия или бездействия, которые оказывают прямое негативное воздействие. Активные отказы, ассоциируются с исполнителями (пилотами, диспетчерами УВД, авиационными инженерами-механиками и т. д.). Фактически это прямая видимая цепочка событий, приводящая к авиационному событию. Но обычно это верхушка айсберга, а главные причины происшествия связаны со скрытыми условиями. Они существовали в авиационной системе задолго до наступления негативного события и могут не проявлять себя в течение длительного времени. Первоначально они не воспринимаются как опасные, но это становится очевидным после того, как нарушены средства защиты системы. Такие условия обычно создают люди, которые весьма далеки во времени и пространстве от самого события. Кроме того, их причиной могут также стать плохое оборудование или процедуры, конфликтные цели организации, недостатки в организационных системах и неправильные решения руководства. ИКАО вводит понятие происшествия по организационным причинам и требует выявления и уменьшения последствий скрытых условий на общесистемной основе, а не путем локальных мер по сведению к минимуму активных отказов со стороны отдельных лиц. В авиационной системе должны быть заложены различные средства защиты от отклонений в действиях или решениях человека на всех уровнях системы. Модель Ризона позволяет понять, что в течение всего периода до наступления АП скрытые условия присутствовали в авиационной системе и были приведены в действие местными факторами. Поэтому основная задача расследования состоит не в выявлении стрелочника, на которого можно "повесить всех собак" и дальше с чувством выполненного долга спокойно почивать на лаврах до следующего АП, а в выявлении организационных причин, заложенных в авиатранспортной системе, которые позволили реализоваться данному негативному событию. Документы ИКАО акцентируют внимание расследователей именно на организационных причинах.

В модели Ризона основополагающими организационными процессами в части обеспечения БП являются распределение ресурсов и обмен информацией. Другим направлением, вытекающим из организационных процессов, являются условия на рабочем месте, непосредственно влияющие на эффективность деятельности людей в авиационной отрасли.

Неоптимальные условия на рабочем месте порождают активные отказы со стороны эксплуатационного персонала, которые можно рассматривать либо как ошибки, либо как нарушения. Различие между ними заключается в мотивации. Лицо, следующее правилам и процедурам, но которое не может выполнить поставленной перед ним задачи, совершает ошибку. Лицо, которое намеренно не следует правилам и процедурам совершает нарушение.

С точки зрения происшествия по организационным причинам расследование авиационных событий должно быть направлено на анализ организационных процессов, чтобы выявлять скрытые условия и давать рекомендации по усилению средств защиты.

Необходимо в процессе расследования четко разграничивать ошибки персонала и нарушения. Ошибка - непреднамеренный поступок, нарушение же является умышленным действием или бездействием с целью отхода от установленных процедур, протоколов, норм и практики. Необходимо понимать, что люди всегда будут совершать ошибки независимо от уровня использованной технологии, уровня подготовки или наличия правил, процедур и регламентов. В этой связи расследование должно установить, какие средства защиты не сработали для устранения возможности ошибки и уменьшения последствий ошибки. Ошибки можно разделить на промахи, упущения и просчеты. Промахи - это действия, которые не осуществляются, как запланировано, а упущения происходят из-за плохой памяти. Например, если пилот взялся за рукоятку управления закрылками вместо рукоятки выпуска шасси - это промах. Если он забыл какую-то позицию в контрольной карте пилота - это упущение. Просчеты - это недостатки в планировании действий. Даже если бы исполнение плана было корректным, запланированного результата все равно не удалось бы достичь.

В процессе расследования необходимо выявить факторы, способствовавшие возникновению ошибки. На работу персонала оказывают влияние организационные, нормативно-правовые и экологические факторы. Выявление факторов риска для БП при расследовании должно основываться на рассмотрении политики организации, процедур и регламентов обмена информацией, распределения ресурсов и бюджетных ограничениях. Нарушением же является "намеренное неисполнение обязанностей или бездействие, результат которых - отход от норм, установленных процедур, протоколов и практики". Несоблюдение не обязательно является результатом нарушения, поскольку отход от нормативных требований и правил эксплуатации ВС может происходить и вследствие ошибки. Нарушения являются намеренными действиями, но не обязательно носят злонамеренный характер. Персонал может сознательно отходить от норм, убежденный в том, что нарушение облегчит выполнение ими задачи без серьезных негативных последствий. Такие нарушения имеет место, когда организация стремится выполнить возросшие требования к объему услуг, игнорируя или механически распространяя имеющиеся средства защиты на новый объем. Все эти моменты при расследовании авиационных событий должны быть обязательно выявлены и классифицированы, так как влекут за собой различные рекомендации по предотвращению негативных авиационных событий в будущем.

Новые подходы к расследованию негативных событий связаны с изменением характера аварий в конце прошлого и начале нынешнего века в связи с быстрыми темпами технологических инноваций. Цифровые технологии создали тихую революцию в большинстве "инженерных" областей. Многие из подходов по предотвращению аварий часто не эффективны в связи с использованием цифровых систем и программного обеспечения. В сложных технических системах возникают нелинейные перекрестные связи. Это приводит к тому, что причина и следствие уже не связаны прямым или очевидным образом. Повышение сложности систем делает проблематичным для конструкторов рассмотреть все возможные состояния системы, а эксплуатантам управлять всеми нормальными и аварийными ситуациями. Неадекватные взаимодействия между человеком и машиной становятся все более важными факторами аварий. Многие АП и инциденты, которые были списаны на ошибки летного экипажа, могут более точно быть определены, как результат недостатков технической и социальной среды, в которой он работал.

Старые подходы к расследованию негативных событий непригодны сегодня для сложных социотехнических систем. Необходимо понимать, что безопасность и надежность - это разные свойства. Система может быть надежной, но небезопасной, или безопасной, но ненадежной. В сложных системах аварии часто возникают в результате взаимодействия между компонентами, хотя все они могут удовлетворять индивидуальным требованиям к ним с точки зрения их безотказности. В современных высокотехнологичных системах взаимодействия между компонентами не всегда могут быть полностью спланированы, поняты, предсказаны, а ошибки проектирования - полностью устранены тщательным тестированием. Системные конструкторские ошибки теперь чаще вызывают аварии, даже когда все компоненты функционируют надежно. Иногда причины негативных событий связаны с небезопасным взаимодействием между компонентами системы. Высокая надежность компонентов не предотвращает негативных событий, связанных с их взаимодействием. Безопасность и надежность иногда конфликтуют. Повышение надежности может снизить безопасность, а повышение безопасности - снизить надежность. Это же относится и к социальным системам.

Децентрализованное принятие решений в организации может привести к значительному количеству аварий в сложных социотехнических системах. Каждое местное решение может быть "правильным" в ограниченном контексте, но способно привести к катастрофе, когда независимые решения и организационное поведение, взаимодействуют так, что не выполняют своих функций. Необходимо четко понимать, что безопасность - это свойство всей системы в целом, а не свойство компонента, и должна управляться на системном уровне, а не на уровне компонентов. Важно иметь в виду, что выбор отдельного события для включения в цепь событий зависит от желания расследователя посмотреть, как далеко назад простирается последовательность разъясняющих событий. Выбор первопричины является произвольным, и предыдущие события всегда можно добавить. Обратная цепочка может остановиться, потому что причинно-следственная линия исчезает из-за недостатка информации.

В дополнение к основной причине некоторые события могут быть определены в качестве прямых причин, а другие как сопутствующие. Это зависит только от выбора первопричины. Объяснением, почему действия операторов часто отождествляются с причиной аварии, является трудность в продолжение обратного прослеживания назад "через" человека. Иногда "первопричиной" всех бед выбирается человек, так как это является политически приемлемым. Но определение ошибки оператора или диверсии в качестве ключевой причины аварии игнорирует большинство возможностей для профилактики подобных случаев в будущем. Важные события или объяснения могут быть исключены или не рассмотрены, потому что они поднимают вопросы, которые компрометируют какую-либо важную организацию, ее подрядчиков или политически неприемлемы. К сожалению, при расследовании конкретных негативных ситуаций часто велик соблазн выхватить какое-либо отдельное звено авиационной системы и обвинить во всех смертных грехах. Это лишь возможность отчитаться перед начальством о том, что виновные найдены и примерно наказаны, но мало что дает для предотвращения подобных негативных ситуаций в будущем.

Если же рассмотрены все косвенные и системные факторы, то становится ясно, что задействованный работник был, в действительности, лишь незначительным и неактуальным игроком в негативном происшествии. Наоборот, деградация запаса безопасности, произошедшая со временем, не связана с каким-либо единственным решением или действием, а была просто цепью организационных решений, приведшей к медленно развивавшейся ситуации, когда любая незначительная ошибка может стать причиной крупного негативного события. Об этом всегда необходимо помнить, проводя расследования.

Читайте также: