Кто имеет право констатировать смерть мозга пациента
Обновлено: 02.07.2024
Смерть мозга - необратимая потеря функции центральной нервной системы, включая головной мозг, ствол мозга, мост, средний мозг и мозжечок.
Диагноз "смерть мозга" устанавливается при работающем сердце и искусственной вентиляции легких и является эквивалентом смерти человека.
Наиболее частые причины смерти мозга:
- тяжелая черепно-мозговая травма;
- массивное аневризматическое субарахноидальное или внутримозговое кровоизлияние;
- обширное ишемическое нарушение мозгового кровообращения с отеком и дислокацией мозга;
- массивный отек мозга при фулминантном некрозе печени;
- гипоксическое и ишемическое повреждение мозга при длительной сердечно-легочной реанимации или асфиксии.
Смерть мозга после восстановления кровообращения при сердечно-легочной реанимации развивается в течение первой недели с момента остановки кровообращения, чему в ряде случаев может предшествовать период начального улучшения неврологической симптоматики.
2. Условия, необходимые для постановки диагноза смерть мозга
Решающим моментом в постановке диагноза смерть мозга является доказательство полного и необратимого прекращения его функции, для чего необходимо:
2. 1. Установить какова причина поражения мозга, и может ли она привести к полной и необратимой утрате его функции.
2. 2. Исключить все потенциально обратимые состояния со сходными клиническими проявлениями.
Такими состояниями являются:
Действие алкоголя седативных наркотических препаратов, мышечных релаксантов
Выраженные электролитные и гормональные расстройства, нарушения кислотно-основного состояния, гипогликемия.
Диагноз смерть мозга не может быть установлен при:
- температуре тела ниже 32, 2 градусов Цельсия,
- среднем артериальном давлении менее 55 мм. рт. ст. При гипотензии артериальное давление поддерживается с помощью восполнения объема циркулирующей крови и адреномиметиков.
- наличии в крови токсичных концентраций седативных, наркотических препаратов, алкоголя, мышечных релаксантов. При субтерапевтических дозах решение принимается в соответствии с клинической ситуацией.
2. 3. Констатация смерти мозга основывается на результатах повторных клинических обследований больного. Только церебральная ангиография, демонстрирующая отсутствие наполнения внутренних сонных и вертебральных артерий выше уровня вхождения в полость черепа, может быть основанием для постановки диагноза смерть мозга. Все остальные инструментальные методы диагностики носят вспомогательный характер и служат для сокращения периода наблюдения.
3. Клинические признаки смерти мозга
3. 1. Отсутствие сознания.
3. 2. Отсутствие двигательных реакций в ответ на болевые раздражители.
3. 3. Отсутствие стволовых рефлексов.
3. 4. Апноэ.
4. Инструментальные исследования, подтверждающие диагноз смерть мозга
4. 1. Электроэнцефалография (ЭЭГ).
Проводится по общепринятым стандартам. Используется как минимум 8 отведений. Расстояние между электродами не менее 10 см, импеданс в пределах 100-10000 Ом. Запись проводится с постоянной времени не менее 0, 3 сек. при чувствительности не больше 2 мкВ/мм (верхняя граница полосы пропускания частот не ниже 30 Гц). Электрическое молчание коры мозга в этих условиях должно сохраняться не менее 30 минут непрерывной регистрации. При наличии сомнений в электрическом молчании мозга необходима повторная регистрация ЭЭГ. Оценка реактивности ЭЭГ на свет, громкий звук и боль: общее время стимуляции световыми вспышками, звуковыми стимулами и болевыми раздражениями не менее 10 минут. Источник вспышек, подаваемых с частотой от 1 до 30 Гц, должен находиться на расстоянии 20 см от глаз. Интенсивность звуковых раздражителей (щелчков) -100 дб. Динамик находится около уха больного. Стимулы максимальной интенсивности генерируются стандартными фото- и звуковыми стимуляторами.
4. 2. Церебральная агиография
Производится контрастная двукратная панангиография четырех магистральных сосудов головы (общие сонные и позвоночные артерии) с интервалом не менее 30 минут. Среднее артериальное давление во время ангиографии должно быть не менее 80 мм рт. ст. Если при ангиографии выявляется, что ни одна из внутримозговых артерий не заполняется контрастным веществом, то это свидетельствует о прекращении мозгового кровообращения.
4. 3. Ядерная магнитно-резонансная ангиография
Исследование по своей информативности приближается к классической ангиографии. Демонстрация отсутствия кровотока в магистральных мозговых артериях может служить подтверждением смерти мозга.
4. 4. Транскраниальная доплеровская ультрасонография
Проводится билатеральное исследование. Датчик накладывается в области височной кости над скуловой дугой. Подтверждением диагноза смерть мозга является отсутствие диастолического и отраженного кровотока, при наличии малых систолических пиков в начале систолы. Полное отсутствие кровотока не является достоверным признаком, поскольку может быть связано с техническими проблемами при проведении доплерографии.
4. 5. Церебральная сцинтиграфия.
Подтверждением смерти мозга служит отсутствие накопления изотопа мозговой тканью.
5. Алгоритм констатации смерти мозга
Для констатации смерти мозга необходимо положительно ответить на все следующие вопросы:
5. 1. Известна ли причина комы и может ли она привести к полной и необратимой утрате функции головного мозга?
Кома неизвестной этиологии (отсутствие признаков травмы, инсульта, гипоксического или гипотензивного поражения) требует детального обследования до того, как вести речь о констатации смерти мозга.
5. 2. Можно ли исключить действие алкоголя, седативных препаратов, наркотиков, мышечных релаксантов, гипотермию, гипотензию, гипогликемию, электролитные, гормональные нарушения, как причину коматозного состояния и полученных результатов неврологического исследования?
5. 3. Можно ли отнести все имеющиеся движения к спинальным рефлексам?
Диагноз смерти мозга не может быть установлен при принятии какой-либо специфичной позы (децеребрационной или декортикационной), наличии дрожи, защитных движениях любой конечности, головы в ответ на боль. Исследуется двигательный ответ на боль при раздражении супраорбитальной области и сжатии твердым объектом ногтевых фаланг пальцев.
5. 4. Отсутствует ли реакция зрачков на свет?
Реакция зрачков на яркий свет должна отсутствовать с обеих сторон. Округлая, овальная или неправильная форма зрачков совместима с диагнозом смерть мозга. В большинстве случаев при смерти мозга зрачки находятся в среднем положении, их размер составляет 4-6 мм, однако диаметр зрачков может колебаться от 4 до 9 мм. Широкие зрачки совместимы с диагнозом смерть мозга, поскольку сохраняется иннервация радиальных мышечных волокон радужной оболочки за счет шейных симпатических нервов.
5. 5. Отсутствует ли роговичный рефлекс?
5. 6. Отсутствуют ли окулоцефалический и окуловестибулярный рефлексы?
Окулоцефалический рефлекс не исследуются при наличии или при подозрении на травматическое повреждение шейного отдела позвоночника. Для его оценки голову больного поворачивают на 90 градусов в одну сторону и удерживают в этом положении 3-4 сек. , затем - в противоположную сторону на то же время. Если при поворотах головы движений глаз не происходит, и они стойко сохраняют срединное положение, это свидетельствует об отсутствии окулоцефалических рефлексов.
Для исследования окуловестибулярного рефлекса проводится двусторонняя калорическая проба. До ее проведения необходимо убедиться в отсутствии перфорации барабанных перепонок. Голову больного поднимают на 30 градусов выше горизонтального уровня. В наружный слуховой проход вводится катетер малых размеров, производится медленное орошение наружного слухового прохода холодной водой (50 мл при 0 градусов Цельсия). При сохранной функции ствола головного мозга появляется отклонение глаз в сторону раздражения. Отсутствие нистагма или отклонения глазных яблок при калорической пробе в течение 1 минуты, свидетельствует об отсутствии окуловестибулярного рефлекса. Проба с противоположной стороны проводится не ранее чем через 5 минут после первой.
5. 7. Отсутствуют ли кашлевой и глоточный рефлексы?
Наличие кашлевого и глоточного рефлексов определяется при раздражении задней стенки глотки и аспирации содержимого трахеи.
5. 8. Отсутствует ли спонтанное дыхание?
Тест на отсутствие спонтанного дыхания требует особой осторожности для предупреждения гипоксии и возможных осложнений. Проводится только после того, как получены все остальные данные, подтверждающие смерть мозга. Необходимые условия:
- Температура тела не менее 36, 5 градусов Цельсия.
- Систолическое артериальное давление не менее 90 мм. рт. ст.
- Нормоволемия (положительный гидробалланс в течение 6 часов предшествующих проведению теста)
- Эукапния - парциальное давление углекислого газа в артериальной крови (PaCO2) перед проведением теста не менее 40 мм. рт. ст.
- Уровень парциального давления кислорода в артериальной (PaO2) крови не менее 200 мм. рт. ст.
Техника проведения теста:
- Перед началом теста измеряется уровень PaCO2 и PaO2.
- Эндотрахеальная (трахеостомическая) трубка отсоединяется от дыхательного контура аппарата искусственной вентиляции легких.
- В дыхательные пути больного через катетер подается поток кислорода величиной 6 л/мин. Оптимальное положение катетера на уровне карины.
- Ведется тщательное наблюдение за наличием дыхательных движений мышц живота, грудной клетки в течение 8 минут.
- После чего повторно контролируется уровень PaCO2 и PaO2.
- Если дыхательные движения отсутствуют, и уровень PaCO2 увеличивается до 60 мм. рт. ст. и более, или возрастает на 20 мм. рт. ст. по отношению к первоначальному уровню, результат теста считается положительным.
- Если во время наблюдения снижается артериальное давление, развивается аритмия, резко падает сатурации гемоглобина, производится забор артериальной крови и тест прерывается. Положительным он может считаться, если PaCO2 увеличивается до 60 мм. рт. ст. и более, или возрастает на 20 мм. рт. ст. по отношению к первоначальному уровню.
- Если дыхательные движения отсутствуют, но величина PaCO2 не достигает 60 мм. рт. ст. - длительность пробы может быть увеличена до 10 минут.
5. 9. Диагноз смерть мозга устанавливается при соблюдении одного из следующих условий:
Получены положительные ответы на вопросы 5. 1. -5. 7. при двух клинических обследованиях, проведенных как минимум через 6 часов друг от друга, и тест на апноэ (пункт 5. 8. ) подтверждает диагноз смерти мозга.
Получены положительные ответы на вопросы 5. 1. -5. 7. при двух клинических обследованиях, проведенных как минимум через 2 часа. ЭЭГ исследование демонстрирует отсутствие электрической активности мозга, и тест на апноэ (пункт 5. 8. ) подтверждает диагноз смерти мозга.
Получены положительные ответы на вопросы 5. 1. -5. 7. при двух клинических обследованиях, проведенных как минимум через 2 часа. Инструментальное исследование (одно из перечисленных в п. 3. 2. -. 3. 5. ) демонстрирует отсутствие церебрального кровотока и тест на апноэ (пункт 5. 8. ) подтверждает диагноз смерти мозга.
В случае, когда ответы не на все вопросы 5. 1. -5. 7. могут быть получены (например, из-за обширной травмы). Диагноз смерти мозга может быть установлен на основании двух клинических обследований, проведенных как минимум через 2 часа друг от друга, давших положительные ответы на все тесты (5. 1. -5. 8. ), проведение которых возможно. Результатов одного из инструментальных исследований (п. 3. 2.. -. 3. 5. ) подтверждающих отсутствие церебрального кровотока и положительного теста на апноэ.
Ответственными за постановку диагноза смерти человека являются врачи, установившие смерть мозга, того лечебно - профилактического учреждения, где больной умер.
Консультация подготовлена в ответ на ряд обращений от медицинских сестер сельских амбулаторий семейной медицины, которым устанавливают дежурства на дому с целью выезда на место обнаружения трупа.
Для обеспечения регистрации смерти в органах регистрации актов гражданского состояния учреждением здравоохранения выдается соответствующая медицинская документация — врачебное свидетельство о смерти (форма № 106/у) или фельдшерская справка о смерти (форма № 1061/о). Такие документы подтверждают факт смерти человека.
То есть двум категориям медицинских работников предоставлено право констатировать факт наступления смерти — врачам и фельдшерам/фельдшерамакушерам. Другие медицинские работники из числа среднего медицинского персонала не наделены полномочиями по констатации смерти человека. Это означает, что медицинские сестры сельских и поселковых амбулаторий, которых назначают на дежурство на дому для констатации смерти, не имеют права самостоятельно констатировать смерть и выдавать соответствующие документы. Заместителям главного врача по медсестринству ЦРБ, РБ, старшим сестрам амбулаторий семейной медицины необходимо помнить об этом и обращать внимание главного врача на невозможность назначения таких работников для дежурства на дому именно с целью констатации смерти.
Врачебное свидетельство о смерти выдается следующими учреждениями здравоохранения: больницами, амбулаторнополиклиническими учреждениями, диспансерами, роддомами, санаториями, патологоанатомическими бюро, бюро судебномедицинской экспертизы.
В городах, поселках городского типа, населенных пунктах сельской местности в учреждениях здравоохранения, в которых работают не менее двух врачей, выдаются врачебные свидетельства о смерти. В сельских населенных пунктах в учреждениях здравоохранения, где работает только один врач, в случае его отсутствия (болезнь, отпуск и т.д.) фельдшером выдается фельдшерская справка о смерти (форма № 1061/о).
В случаях смерти детей в возрасте 0–6 суток и мертворождения учреждениями здравоохранения заполняются врачебные свидетельства о перинатальной смерти (форма № 1062/о), врачебное свидетельство о смерти в этих случаях не выдается.
В соответствии с Инструкцией по констатации смерти человека смерть мозга приравнивается к смерти человека.
Решающим для констатации смерти мозга является сочетание факта прекращения функций всего головного мозга с доказательством необратимости этого прекращения в сочетании с другими признаками смерти.
Условия для установления диагноза смерти мозга: выявление клинических критериев или на основании клинических критериев, дополненных подтверждающими тестами.
Комплекс клинических критериев, наличие которых обязательно для установления диагноза смерти мозга:
1. Полное и устойчивое отсутствие сознания (кома).
2. Атония всех мышц.
3. Отсутствие реакции на большие болевые раздражения в зоне тригеминальных точек и любых других рефлексов, замыкающихся выше шейного отдела спинного мозга.
4. Отсутствие реакции зрачков на прямой яркий свет, при этом должно быть известно, что никаких препаратов, расширяющих зрачки, не применялось. Глазные яблоки неподвижны.
5. Отсутствие корнеальных рефлексов.
6. Отсутствие окулоцефалических рефлексов. Окулоцефалические рефлексы не исследуются при наличии или при подозрении на травматическое повреждение шейного отдела позвоночника.
7. Отсутствие окуловестибулярных рефлексов.
8. Отсутствие самостоятельного дыхания.
9. При необратимом прекращении сердечной деятельности констатация смерти мозга не требует определения указанных выше рефлексов и проведения подтверждающих тестов в связи с отсутствием кровообращения.
Фельдшерская справка о смерти
Фельдшер фельдшерскоакушерского/фельдшерского пункта имеет право заполнять только фельдшерскую справку о смерти — форма № 1061/о.
Фельдшерские справки нумеруются путем указания порядкового номера справки. Номера на обоих экземплярах справки должны быть идентичными.
Первый экземпляр фельдшерской справки о смерти выдается родственникам умершего или другим лицам, которые обязались похоронить умершего. Второй экземпляр справки остается в фельдшерскоакушерском пункте (врачебной амбулатории, участковой больницы).
Фельдшерская справка о смерти выдается на основании медицинской документации, которая отражает состояние больного до его смерти, если нет подозрения на насильственную смерть и причина смерти может быть установлена точно.
При подозрении на насильственную смерть или в случаях, когда смерть наступила от механической асфиксии, действия крайних температур, электрического тока, после искусственного аборта, проведенного за пределами медицинского учреждения, при внезапной смерти детей, которые не находились под контролем, а также на умерших, личность которых не установлена, фельдшерская справка о смерти не выдается.
В этих случаях обязательно проводится патологоанатомическое вскрытие или судебномедицинская экспертиза, после чего выдается врачебное свидетельство о смерти учреждением здравоохранения.
О каждом таком случае фельдшер должен срочно сообщить вышестоящему руководству соответствующего медицинского учреждения, в подчинении которого находится фельдшерский (фельдшерскоакушерский) пункт.
Запрещается выдача фельдшерской справки о смерти заочно, без личного установления фельдшером (акушеркой) факта смерти.
Фельдшерская справка о смерти заполняется в 2 экземплярах формата А4 с обеих сторон. Бланки фельдшерских справок о смерти брошюруются и в виде книги хранятся у фельдшера.
Заполнение фельдшерской справки о смерти производится путем подчеркивания и внесения необходимых сведений и заполнения ячеек соответствующими обозначениями.
Фельдшерская справка о смерти заполняется шариковой ручкой, разборчивым почерком. Записи в обоих экземплярах и медицинской документации должны быть полностью идентичными. Запрещается использование сокращений, аббревиатур и т.д.
В справке указывается место жительства умершего в соответствии с паспортными данными или справки о регистрации местожительства или местопребывания. Нельзя указывать местоположение медицинского учреждения.
При заполнении справки в соответствующей графе фельдшер указывает свои фамилию, имя, отчество, должность и отмечает основание, которое позволяет определить последовательность патологических процессов, приведших к смерти, и указывает причину смерти.
Основной (первичной) причиной смерти следует считать болезни или травмы, приведшие к развитию болезненных процессов, повлекших смерть, или последствия несчастного случая или насилия, которые стали причиной смерти.
Кроме основной причины смерти фельдшер должен указать другие патологические состояния, способствовавшие наступлению смерти, которые не были основной причиной. Например, проведенные операции, беременность, перенесенный инсульт или инфаркт и т.д.
При записи причины смерти нельзя допускать неточностей, ограничиваться общими выражениями или указанием симптомов вместо полного диагноза, а также использовать аббревиатуры, сокращения и т.п.
При наличии противоречивых причин смерти (например, бронхопневмония и хроническая ишемическая болезнь сердца) в первой части нужно указать то заболевание, которое наиболее вероятно стало основной причиной смерти, а во второй части — иное конкурирующее заболевание.
Указание приблизительного интервала (минуты, часы, недели, месяцы или годы) между началом заболевания и временем смерти помогает фельдшеру правильно выбрать код причины смерти.
В соответствующий пункт справки заносятся сведения о наименовании медицинского учреждения, которым выдана справка, личная подпись фельдшера, который заполнил справку, его фамилия, имя, отчество, дата заполнения справки. При получении фельдшерской справки о смерти обратившийся в учреждение здравоохранения гражданин должен предоставить документ, удостоверяющий личность, и поставить свою личную подпись на обоих экземплярах справки. Справка заверяется печатью учреждения.
Одновременно при выдаче фельдшерской справки о смерти фельдшер заполняет справку о причине смерти в одном экземпляре и выдает родственникам умершего или другим лицам для захоронения. Справка заверяется печатью учреждения.
Взаимодействие медицинских работников с представителями правоохранительных органов при констатации смерти человека
Порядок установления факта смерти разработан для обеспечения эффективного взаимодействия между органами внутренних дел, учреждениями здравоохранения и органами прокуратуры Украины при проверке фактов смерти человека с целью предотвращения случаев некачественных проверок обстоятельств смерти человека и укрытия умышленных убийств.
Работники учреждений здравоохранения, особенно сотрудники выездных бригад, при обнаружении тела человека без признаков жизнедеятельности, вопервых, констатируют отсутствие жизнедеятельности, после чего обязаны немедленно уведомить органы внутренних дел о каждом случае установления ими факта смерти человека независимо от места его наступления, за исключением смерти от заболеваний в учреждениях здравоохранения.
В случае смерти человека по месту его постоянного жительства без признаков насильственной смерти или подозрения на такую на место происшествия обязательно выезжает врач (фельдшер), который констатирует факт смерти и участвует в работе сотрудника органов внутренних дел при осмотре места происшествия и трупа и принятии решения о направлении трупа на судебномедицинское вскрытие.
1. Конституция Украины.
2. Уголовнопроцессуальный кодекс Украины.
Для многих разговоры о смерти неприятны и они стараются их избегать.
Это не является проблемой.
Противоречий в религиозной, моральной и медицинской оценках момента смерти человека до недавнего времени не существовало. Значит, и не было проблемы. На протяжении многих столетий религия, общественная мораль и медицина дополняли друг друга, формируя траурные ритуалы, обычаи, нормы захоронения. Обычай христианского отпевания и захоронения на третий день после смерти коррелирует разумному признанию возможности ошибок при диагностике смерти, что исключает преждевременное захоронение в случаях мнимой смерти.
Медицинская диагностика смерти, связанная с констатацией прекращения дыхания и остановкой сердцебиения, была непротиворечиво связана с христианским пониманием сердца и дыхания как основ жизни. А необратимые последствия, которые она вызывала в виде трупных изменений у умершего, не вызывали недоверия к медицинской констатации смерти.
Человеческая смерть - это точка отсчета, с которой начинается расставание души с телом и переход в жизнь вечную. Святоотеческое Предание нам говорит, что сердце - это средоточие души. И говорить о смерти человека, пока его сердце работает и душа может в нем обитать, - как-то слишком "смело" и преждевременно. Смерть - это сокровенная тайна, как и рождение.
С.С. Юдин впервые произвел успешное переливание трупной крови.
Сами операции по пересадке тканей человеку начали производиться уже на рубеже 19 - начала 20 веков, были немногочисленными и носили преимущественно экспериментальный характер. Стала развиваться ксенотрансплантация - трансплантация между различными видами. Первой такой операцией была почка (от свиньи) Ульмана (1902 г.). Проводились операции по пересадке кожи, сосудов, костей и других тканей в пределах одного организма, что означает аутотрансплантацию, т.е. трансплантацию в пределах одного организма.
Первая в мире пересадка кадаверной почки от трупа была выполнена Ю. Вороным (1931 г.), первая имплантация искусственного сердца - В. П. Демиховым (1937 г.), первая в России успешная пересадка почки в клинике - Б. Петровским (1956 г.) с изъятием ее у мертвого человека, которому диагностировали естественную биологическую смерть.
Первая в мире пересадка сердца от человека к человеку К. Бернардом (1967 г.) вызвала много вопросов о влиянии этой операции на личность человека, его духовную и психическую жизнь.
В связи с этим проблема новой констатации смерти перешла из разряда чисто медицинских проблем в категорию биоэтических.
Сама концепция смерти мозга была разработана в неврологии после описания состояния запредельной комы французскими невропатологами П. Моларом и М. Гулоном.
В инструкции N 73 говорится, что «смерть человека наступает в результате гибели организма как целого. В процессе умирания выделяют стадии: агонию, клиническую смерть, смерть мозга и биологическую смерть.[3]
Агония характеризуется прогрессивным угасанием внешних признаков жизнедеятельности организма (сознания, кровообращения, дыхания, двигательной активности).
При клинической смерти патологические изменения во всех органах и системах носят полностью обратимый характер.
Смерть мозга проявляется развитием необратимых изменений в головном мозге, а в других органах и системах частично или полностью обратимых (при работающем сердце).
Это видно и в новом законопроекте "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации"[6], где в ст.63 говорится о том, что органы могут быть взяты при испрошенном согласии для целей науки (кроме случаев ст.43, в которых органы берутся у умерших, которым поставлена смерть мозга (ст.61) или по ныне действующему закону о трансплантологии, ст.8.[7]
Поэтому в Германии, Франции, Италии, США, Канады действует Презумпция несогласия, когда никто не рассматривается как потенциальный донорам, кроме тех, кто юридически оформил свое согласие на донорство.
В московском медицинском центре помогали искусственно прервать беременность на пятом-шестом месяце, при этом каждая решившаяся на это женщина подписывала соглашение об отказе от абортированного плода, который в дальнейшем использовался в фармацевтике.[11]
Трансплантаты относят к вещам, ограниченным в обороте. Их купля-продажа запрещена под страхом уголовной ответственности (ст.47 Основ законодательства РФ об охране здоровья граждан от 22 июля 1993 г., ч.2 ст.152 УК РФ).
И в то же время, в Федеральном законе от 1995г. ( в редакции 1999г.) "О государственном регулировании внешнеторговой деятельности" сказано, что в области внешнеторговой деятельности находится определение правил экспорта и импорта биологически активных материалов (донорской крови, внутренних органов и других материалов), а также порядка их использования. Таким образом, закон признает биологически активные материалы предметом сделок купли-продажи. На этом основании совершаются бартерные сделки между медицинскими учреждениями разных стран по обмену органами и тканями, практикуется вступление в международные банки использования органов.
Можно ли изменять константу смерти человека ради нужд трансплантологии?
Действительно, "зона неопределенности" оказывается в буквальном смысле слова вне пространства библейских этических заповедей. Шестая заповедь "не убий" в этой зоне не работает, ибо в терминах традиционной морали - это "зона" неизбежного убийства или "отказа от жизнеподдерживающего лечения". Но кто должен принимать и осуществлять решение о смерти человека?
Обеспокоенность мирового сообщества проблемами, связанными с перспективами развития новых медицинских технологий, разделяет и российское общество. Подход к проблемам современной биомедицины, определяемый православной культурой, способствует выживанию и сохранению общества в целом.
Пытаясь освободить от моральной и юридической ответственности невольных исполнителей "воли зоны" - врачей, медицинское общество создает инструкции по констатации смерти и регламентирует процедуру прекращения врачей борьбы за жизнь при еще живом человеке с бьющемся сердцем и возможностью изымать органы после этой констатации.
В последней инструкции по констатации смерти человека на основании смерти мозга[13] диагноз смерти человека как смерти мозга выставляется на основании клинических и анамнестических данных, когда известна этиология (причина) состояния и исключены потенциально обратимые заболевания.
В ней говориться, что: «смерть мозга может развиваться в результате его первичного или вторичного повреждения. Первичное повреждение мозга развивается вследствие резкого повышения ВЧД (внутричерепного давления) и обусловленного им прекращения мозгового кровообращения (ЧМТ, инсульты, опухоли, и др.). Вторичное повреждение мозга возникает в результате гипоксии различного генеза, в т.ч. при остановке сердца и прекращении или резком ухудшении системного кровообращения, вследствие длительно продолжающегося шока и связано с другими причинами, приводящими больного к коматозному состоянию с нарушением функций головного мозга.
Далее необходимо по данным клинических тестов зарегистрировать клинические признаки смерти мозга. Можно говорить о той или иной достоверности клинических тестов, но большинство врачей рекомендует рассматривать их только в сочетании друг с другом и с данными инструментального обследования (ЭЭГ, панангиография), что в первых инструкциях (являлось обязательными критериями с 1968 года) находило свое отражение, но со временем постепенно вытеснилось из них и стало необязательным (дополнительным) методом обследования. Сейчас ЭЭГ рекомендуется проводить только при травме или подозрении на травму шейного отдела позвоночника, перфорации барабанных перепонок, а панангиографию - только для укорочения длительности времени наблюдения пациента.
Длительность времени наблюдения за такими больными в России менялась трижды в сторону уменьшения времени наблюдения за пациентами.
Наличие неустранимого человеческого фактора приводит к неизбежным (сознательным или бессознательным) ошибкам в определении клинических критериев, по которым констатируется смерть мозга.
К сожалению, анализируя динамику критериев в инструкциях, по которым констатируется смерть мозга как смерть человека, мнение врачей, состояние науки и системы здравоохранения, моральное состояние нашего общества, наличие криминальных структур и присутствие неустранимого человеческого фактора, нельзя говорить о 100% гарантии правильной постановки смерти мозга.
Может ли общество, государство, опираясь на достижения технического прогресса брать на себя ответственность определять конец жизни человека, что находится в ведении Бога? Можно ли не учитывать неустранимость человеческого фактора при новой констатации смерти мозга?
При таком материалистическом и рациональном подходе к проблеме смерти и человеку наше общество очень скоро может прийти к признанию эвтаназии, как новому способу медицинского решения проблемы смерти (умышленному умерщвлению безнадежно больных людей), клонированию человека и к другим недозволенным вещам, если будет нарушать моральные принципы, соответствующие не только христианским, но и общечеловеческим ценностям.
- Что же, - может быть, скажет кто-то, - кто из смертных не ошибается?
И будет прав. Любой может допустить ошибку, даже техника дает сбои. Не ошибается один Бог.
Соответственно, из живого человека.
Законодательством стран Европейского Содружества без согласия донора (высказанное еще при жизни) или его родственников (после наступления смерти) запрещено донорство, которое сопровождается констатацией смерти мозга и, как правило, не связано с реализацией родственных отношений.
Донорство несовершеннолетних законом запрещено не только в России - во всем мире.[20]
Нет и никогда не было его и в России! В инструкции для постановки диагноза смерти человека как смерти мозга специально оговаривается, что на детей она не распространяется! Поэтому наши детишки, слава Богу, могут лечиться пока спокойно и столько, сколько необходимо, пока остается хоть один шанс на излечение.
После принятия Госдумой закона некоторые из многих стран мира станут радоваться гибели русских младенцев.
С легализацией детского посмертного донорства все дети России могут стать потенциальными донорами!
Заинтересованные в донорских органах наверняка уже приготовили новую инструкцию смерти ребенка как смерти мозга с новыми критериями и готовы подписывать протоколы смерти как смерти мозга уже на основании этих новых критериев.
Моментом констатации станет смерть мозга, регистрируемая при работающем сердце, а не необратимая гибель человека с прекращение сердечно-сосудистой и дыхательной деятельности (как это действует для несовершеннолетних по настоящее время).
И можно ли ценой жизни одного умирающего пытаться продлить жизнь другому умирающему?
По данным общественных опросов: ни врачи, ни государственные чиновники, ни юристы, ни правоохранительные органы, ни верующие, ни тем более сами родители не готовы признать возможным изъятие органов у детей, которым констатировали смерть как смерть мозга.[22]
Однако до сих пор в России не пришли к единому мнению по поводу того, можно или нельзя пересаживать органы детей и какой момент нужно считать моментом смерти мозга у ребёнка. Не знаю, когда наше общество созреет для решения этого вопроса, - констатировала министр здравоохранения и социального развития Татьяна Голикова.[27]
Если мы не выразим свой протест против легализации детского посмертного донорства (ст.43, п.7 и ст. 61), то уже в ближайшее время многие наши дети могут оказаться в смертельной опасности.
Вохмянина Светлана, врач-невролог
[1] "Эволюция концепции смерти мозга в нашей стране", А.Я.Иванюшкин, "Медицинское право и этика", 2003, N 1.
Смерть мозга наступает при полном и необратимом прекращении всех функций головного мозга, регистрируемое при работающем сердце и искусственной вентиляции легких. Смерть мозга эквивалентна смерти человека.
Решающим для констатации смерти мозга является сочетание факта прекращения функций всего головного мозга с доказательством необратимости этого прекращения.
Право на установление диагноза смерти мозга дает наличие точной информации о причинах и механизмах развития этого состояния. Смерть мозга может развиваться в результате его первичного или вторичного повреждения.
Смерть мозга в результате его первичного повреждения развивается вследствие резкого повышения внутричерепного давления и обусловленного им прекращения мозгового кровообращения (тяжелая закрытая черепно - мозговая травма, спонтанные и иные внутричерепные кровоизлияния, инфаркт мозга, опухоли мозга, закрытая острая гидроцефалия и др.), а также вследствие открытой черепно - мозговой травмы, внутричерепных оперативных вмешательств на мозге и др.
Вторичное повреждение мозга возникает в результате гипоксии различного генеза, в т.ч. при остановке сердца и прекращении или резком ухудшении системного кровообращения, вследствие длительно продолжающегося шока и др.
Диагноз смерти мозга не рассматривается до тех пор, пока не исключены следующие воздействия: интоксикации, включая лекарственные, первичная гипотермия, гиповолемический шок, метаболические эндокринные комы, а также применение наркотизирующих средств и миорелаксантов.
Поэтому первое и непременное условие установления диагноза смерти мозга заключается в доказательстве отсутствия воздействия лекарственных препаратов, угнетающих ЦНС и нервно - мышечную передачу, интоксикаций, метаболических нарушений (в том числе тяжелых электролитных, кислотно - основных, а также эндокринных) и инфекционных поражений мозга. Во время клинического обследования больного ректальная температура должна быть стабильно выше 32 град. С, систолическое артериальное давление не ниже 90 мм рт.ст. (при более низком АД оно должно быть поднято внутривенным введением вазопрессорных препаратов). При наличии интоксикации, установленной в результате токсикологического исследования, диагноз смерти мозга до исчезновения ее признаков не рассматривается.
3.1. Полное и устойчивое отсутствие сознания (кома).
3.2. Атония всех мышц.
3.3. Отсутствие реакции на сильные болевые раздражения в области тригеминальных точек и любых других рефлексов, замыкающихся выше шейного отдела спинного мозга.
3.4. Отсутствие реакции зрачков на прямой яркий свет. При этом должно быть известно, что никаких препаратов, расширяющих зрачки, не применялось. Глазные яблоки неподвижны.
3.5. Отсутствие корнеальных рефлексов.
3.6. Отсутствие окулоцефалических рефлексов.
Для вызывания окулоцефалических рефлексов врач занимает положение у изголовья кровати так, чтобы голова больного удерживалась между кистями врача, а большие пальцы приподнимали веки. Голова поворачивается на 90 градусов в одну сторону и удерживается в этом положении 3 - 4 сек., затем - в противоположную сторону на то же время. Если при поворотах головы движений глаз не происходит и они стойко сохраняют срединное положение, то это свидетельствует об отсутствии окулоцефалических рефлексов. Окулоцефалические рефлексы не исследуются при наличии или при подозрении на травматическое повреждение шейного отдела позвоночника.
3.7. Отсутствие окуловестибулярных рефлексов. Для исследования окуловестибулярных рефлексов проводится двусторонняя калорическая проба. До ее проведения необходимо убедиться в отсутствии перфорации барабанных перепонок. Голову больного поднимают на 30 градусов выше горизонтального уровня. В наружный слуховой проход вводится катетер малых размеров, производится медленное орошение наружного слухового прохода холодной водой (температура +20 град. С, 100 мл) в течение 10 сек. При сохранной функции ствола головного мозга через 20 - 25 сек. появляется нистагм или отклонение глаз в сторону медленного компонента нистагма. Отсутствие нистагма или отклонения глазных яблок при калорической пробе, выполненной с двух сторон, свидетельствует об отсутствии окуловестибулярных рефлексов.
3.8. Отсутствие фарингеальных и трахеальных рефлексов, которые определяются путем движения эндотрахеальной трубки в трахее и верхних дыхательных путях, а также при продвижении катетера в бронхах для аспирации секрета.
Разъединительный тест проводится после того, как получены результаты по пп. 3.1 - 3.8. Тест состоит из трех элементов:
а) для мониторинга газового состава крови (РаО2 и РаСО2) должна быть канюлирована одна из артерий конечности;
б) перед отсоединением вентилятора необходимо в течение 10 - 15 минут проводить ИВЛ в режиме, обеспечивающем нормокапнию (PaCO2 - 35 - 45 мм рт.ст.) и гипероксию (PaO2 не менее 200 мм рт.ст.) - FiO2 = 1,0 (т.е. 100% кислород), подобранная VE (минутная вентиляция легких), оптимальный PEEP (ПКЭД - положительное конечное экспираторное давление);
в) после выполнения пп. а) и б) аппарат ИВЛ отключают и в эндотрахеальную или трахеостомическую трубку подают увлажненный 100% кислород со скоростью 6 л в минуту. В это время происходит накопление эндогенной углекислоты, контролируемое путем забора проб артериальной крови. Этапы контроля газов крови следующие: 1) до начала теста в условиях ИВЛ; 2) через 10 - 15 минут после начала ИВЛ 100% кислородом; 3) сразу после отключения от ИВЛ, далее через каждые 10 минут, пока РаСО2 не достигнет 60 мм рт.ст. Если при этих или более высоких значениях РаСО2 спонтанные дыхательные движения не восстанавливаются, разъединительный тест свидетельствует об отсутствии функций дыхательного центра ствола головного мозга. При появлении минимальных дыхательных движений ИВЛ немедленно возобновляется.
Диагноз смерти мозга может быть достоверно установлен на основании клинических тестов (см. пп. 3.1 - 3.9). Дополнительные тесты выполняются после выявления признаков, описанных в пп. 3.1 - 3.9. ЭЭГ - исследование (см. п. 4.1) обязательно проводится для подтверждения клинического диагноза смерти мозга во всех ситуациях, где имеются сложности в выполнении пп. 3.6 - 3.7 (травма или подозрение на травму шейного отдела позвоночника, перфорация барабанных перепонок). Панангиография магистральных артерий головы (см. п. 4.2) проводится для укорочения необходимой продолжительности наблюдения (см. п. 5).
4.1. Установление отсутствия электрической активности мозга выполняется в соответствии с международными положениями электроэнцефалографического исследования в условиях смерти мозга. За электрическое молчание мозга принимается запись ЭЭГ, в которой амплитуда активности от пика до пика не превышает 2 мкВ, при записи от скальповых электродов с расстоянием между ними не меньше 10 см и при сопротивлении до 10 кОм, но не меньше 100 Ом. Используются игольчатые электроды, не менее 8, расположенные по системе "10 - 20%", и 2 ушных электрода. Межэлектродное сопротивление должно быть не менее 100 Ом и не более 10 кОм, межэлектродное расстояние - не менее 10 см. Необходимо определение сохранности коммутаций и отсутствия непредумышленного или умышленного создания электродных артефактов. Запись проводится на каналах энцефалографа с постоянной времени не менее 0,3 сек. при чувствительности не больше 2 мкВ/мм (верхняя граница полосы пропускания частот не ниже 30 Гц). Используются аппараты, имеющие не менее 8 каналов. ЭЭГ регистрируется при би- и монополярных отведениях. Электрическое молчание коры мозга в этих условиях должно сохраняться не менее 30 минут непрерывной регистрации. При наличии сомнений в электрическом молчании мозга необходима повторная регистрация ЭЭГ. Оценка реактивности ЭЭГ на свет, громкий звук и боль: общее время стимуляции световыми вспышками, звуковыми стимулами и болевыми раздражениями не менее 10 минут. Источник вспышек, подаваемых с частотой от 1 до 30 Гц, должен находиться на расстоянии 20 см от глаз. Интенсивность звуковых раздражителей (щелчков) - 100 дб. Динамик находится около уха больного. Стимулы максимальной интенсивности генерируются стандартными фото- и фоностимуляторами. Для болевых раздражений применяются сильные уколы кожи иглой.
4.2. При определении отсутствия мозгового кровообращения производится контрастная двукратная панангиография четырех магистральных сосудов головы (общие сонные и позвоночные артерии) с интервалом не менее 30 минут. Среднее артериальное давление во время ангиографии должно быть не менее 80 мм рт.ст.
Если при ангиографии выявляется, что ни одна из внутримозговых артерий не заполняется контрастным веществом, то это свидетельствует о прекращении мозгового кровообращения.
5.1. При первичном поражении мозга для установления клинической картины смерти мозга длительность наблюдения должна быть не менее 6 часов с момента первого установления признаков, описанных в пп. 3.1 - 3.9. По окончании этого времени проводится повторная регистрация результатов неврологического осмотра, выявляющая выпадение функций мозга согласно пп. 3.1 - 3.8. Разъединительный тест (см. п. 3.9) повторно не выполняется. Данный период наблюдения может быть сокращен, если сразу же после установления выпадения функций мозга в соответствии с пп. 3.1 - 3.9 проводится двукратная панангиография магистральных артерий головы, выявляющая прекращение мозгового кровообращения (см. п. 4.2). В данной ситуации смерть мозга констатируется без дальнейшего наблюдения.
5.2. При вторичном поражении мозга для установления клинической картины смерти мозга длительность наблюдения должна быть не менее 24 часов с момента первого установления признаков, описанных в пп. 3.1 - 3.9, а при подозрении на интоксикацию длительность наблюдения увеличивается до 72 часов. В течение этих сроков каждые 2 часа производится регистрация результатов неврологических осмотров, выявляющих выпадение функций мозга в соответствии с пп. 3.1 - 3.8. Данный период наблюдения также может быть сокращен, если сразу же после установления выпадения функций мозга в соответствии с пп. 3.1 - 3.9 проводится двукратная панангиография магистральных артерий головы, выявляющая прекращение мозгового кровообращения (см. п. 4.2).
При проведении регистрации неврологических осмотров необходимо учитывать, что спинальные рефлексы и автоматизмы могут наблюдаться в условиях продолжающейся ИВЛ.
6.1. Диагноз смерти мозга устанавливается комиссией врачей лечебно - профилактического учреждения, где находится больной, в составе: реаниматолога - анестезиолога с опытом работы в отделении интенсивной терапии и реанимации не менее 5 лет и невролога с таким же стажем работы по специальности. Для проведения специальных исследований в состав комиссии включаются специалисты по дополнительным методам исследований с опытом работы по специальности не менее 5 лет, в том числе и приглашаемые из других учреждений на консультативной основе. Назначение состава комиссии и утверждение Протокола установления смерти мозга производится заведующим реанимационным отделением, где находится больной, а во время его отсутствия - ответственным дежурным врачом учреждения.
6.2. В комиссию не могут включаться специалисты, принимающие участие в заборе и трансплантации органов.
6.3. Основным документом является Протокол установления смерти мозга, который имеет значение для прекращения реанимационных мероприятий и для изъятия органов. В Протоколе установления смерти мозга должны быть указаны данные всех исследований, фамилии, имена и отчества врачей - членов комиссии, их подписи, дата, час регистрации смерти мозга и, следовательно, смерти человека (приложение).
6.4. Ответственными за постановку диагноза смерти человека являются врачи, установившие смерть мозга, того лечебно - профилактического учреждения, где больной умер.
6.5. Настоящая Инструкция не распространяется на установление смерти мозга у детей.
Приложение
к Инструкции по констатации
смерти человека на основании
диагноза смерти мозга
Читайте также: