Какие осложнения от раневых инфекций угрожают человеку укушенному бродячей собакой

Обновлено: 08.07.2024

Уку́шенная (кусаная) ра́на возникает при укусах диких или домашних животных (кошек, собак и других, например грызунов), а также человека. Данный вид раны характеризуется высокой степенью первичной инфицированности благодаря огромному количеству содержащимся в слюне и ротовой полости животных и человека патогенных микробов. Именно поэтому укушенные раны плохо заживают и часто нагнаиваются.

Наиболее тяжёлым осложнением укуса животных является бешенство (вирусная инфекция, распространена среди диких животных, передаётся через укусы или ослюнение повреждённой кожи, как домашним животным, так и человеку). При подозрении на бешенство необходимо введение антирабической сыворотки.

Лечение укушенных ран.

Все укушенные раны должны быть промыты с мылом. После первичного туалета ссадины и царапины обрабатывают бриллиантовым зеленым, накладывают асептическую повязку.

Более глубокие повреждения подлежат первичной хирургической обработке (ПХО). ПХО делают под местной инфильтрационной анестезией, при глубоких ранах бывает показано вмешательство под наркозом.

Во время ПХО из раны удаляют сгустки крови и инородные предметы, иссекают все нежизнеспособные ткани, иссекают края раны. Швы на укушенные раны накладывать не рекомендуется, т.к. очень высок риск нагноения. Рана очищается и заживает вторичным натяжением. В случае сохранения обширного дефекта после очищения раны возможно наложение вторичных швов или кожная пластика. В некоторых случаях допускается наложение первичных отсроченных швов с установкой дренажно-промывной системы.

Наряду с первичной хирургической обработкой пациентам с укушенными ранами проводят общее лечение, направленное в первую очередь на борьбу с раневой инфекцией.

Антибактериальную терапию проводят в течение 5 – 7 дней. При укусах различных животных раневая инфекция имеет свои особенности, которые необходимо учитывать при назначении антибактериальной терапии.

Для укуса собаки характерно наличие в ране S. viridans, S. aureus, P. multocida, бактероидов, фузобактерий и др. Показаны амоксиклав, ципрофлоксацин, линкомицин.

При укусе кошки преобладают S. aureus, P. multocida, назначают амоксиклав, применяют амоксиклав, цефуроксим.

При укусе крысы в ране присутствует S. moniliformis. Предпочтительно назначение амоксиклава.

Раневая инфекция после укуса человека имеет богатый микробный спектр – стафилококки, бактероиды, стрептококки, коринебактерии и др. Антибиотик выбора – амоксиклав, возможно назначение клиндамицина, ципрофлоксацина.

При любых укусах животных высока вероятность ассоциации с анаэробной инфекцией, что требует назначения трихопола или других, подавляющих анаэробы, препаратов.

Помимо антибактериальной терапии пациентам назначают антигистамины (кларитин и др.). По показаниям – иммунокорректоры (полиоксидоний), средства, улучшающие заживление ран (актовегин, солкосерил) и др.

При укушенных ранах обязательна профилактика столбняка и бешенства. Профилактику проводят в травматологических пунктах и антирабических кабинетах.

Нужно ли делать прививки после укуса животных

Важно помнить о том, что заболевание человека бешенством ведет к неминуемой смерти и лечить этот недуг при его возникновении и развитии не удается никакими средствами. После укусов животных, особенно собак, следует обязательно сделать прививку от бешенства, но здесь важно помнить и о том, что эффективной такая мера будет лишь в первые дни после получения травмы. Срок проведения такой прививки составляет всего 10 суток после укуса, поэтому лучше всего обращаться к врачу сразу же, не затягивая времени. Нередко можно услышать возражения, особенно от хозяев укусившей собаки, по поводу того, что эта мера будет излишней, ведь их животное ничем не болеет. Такая позиция является ошибочной. Быть уверенным в том, что у собаки нет бешенства можно лишь тогда, если у животного был произведен забор крови для исследования и его результат оказался отрицательным. Но такой анализ требует времени, а оно очень ценно. Поэтому прививка является совсем не лишней мерой, также как и введение вакцины для профилактики появления возможного столбняка, особенно в том случае, если она по какой-либо причине не была проведена в плановом порядке.

ПОРЯДОК ЗАКРЕПЛЕНИЯ ТЕРРИТОРИАЛЬНЫХ ГОРОДСКИХ ПОЛИКЛИНИК ЗА АНТИРАБИЧЕСКИМИ ПУНКТАМИ ГОРОДА

Вирусно-инфекционное заболевание протекает тяжелыми необратимыми повреждениями центральной нервной системы и, к сожалению, заканчивается летальным исходом.

Как правило, бешенство чаще всего распространяют уличные собаки и кошки. Также распространителем инфекции могут быть лиса, волк, летучие мыши, грызуны. Бешенством может заразиться лошадь, кролик, медведь, лев, свинья, крупный и мелкий рогатый скот.

Бешенство передается человеку через укус, царапину или слюну от зараженного животного. Инфекция может возникнуть и в том случае, если совершенно случайно слюна зараженного животного попадет на слизистую оболочку глаза, носа или ротовой полости. Вирус через периферические нервные волокна организма передается спинному мозгу, затем головному мозгу и, в конечном итоге, через центральную нервную систему охватывает периферические нервы и другие части тела.

Особого внимания заслуживают укусы, царапины или слюна в области головы, лица, шеи, кисти, в области пальцев ног и рук, гениталии.

Беседовала рабиолог рабиологической службы Национального Центра Хирургии, Мака Куталия.

- Как распознать симптомы бешенства?

- Часто заболевание начинается с картины обычной вирусной инфекции, а именно:

Общая слабость;
Головная боль;
Высокая температура.

Пациент может заметить покраснение в области укуса, жаловаться на жжение и боль.

Эти симптомы постепенно сопровождаются бессонницей, раздражительностью, боязнью воздуха и воды. У человека с бешенством при виде воды начинается спазм пищевода и дыхательных мышц, выделяет большое количество слюны.

В конце развивается бред, галлюцинации, паралич. Пациент умирает в течение 7-8 дней с проявления первых признаков заболевания.

- Что опаснее укус или царапина, и почему?

- Опасно как укус, так и царапина и слюна. Помните, что вирус бешенства попадает в организм не только из раны, но и из неповрежденной слизистой, но чем глубже, крупнее и многочисленнее рана от укуса, тем опаснее!

Необходима немедленная комбинированная вакцинация против бешенства, что подразумевает введение антирабического иммуноглобулина в дополнение к вакцине против бешенства.

Укус собаки, независимо от размера раны, кроме жизненных показаний, в течение 3 дней нельзя зашивать. Это потому, что зашивание раны создает благоприятные условия попадания вируса бешенство на нервные окончания. Через 3 дня возможно восстановление анатомической целостности раны.

- Первая помощь до визита к врачу, чем помочь пострадавшему?

- В первую очередь нужно промыть рану с мылом и проточной водой или мыльным раствором несколько раз. Если рана большая, рекомендована санация раны мыльной водой, например, с использованием шприца. Этот процесс должен длиться не менее 10-15 минут. Затем рану должны обработать соответствующими растворами и наложить стерильные салфетки.

Если рана кровоточит, не останавливайте сразу же, поскольку с кровью из раны выводится слюна животного.

- Через какое время после укуса, царапины, в организм вводится сыворотка против бешенства, через какое время она эффективна?

- Вакцинация против бешенства должна быть начата немедленно, чтобы организм смог успеть выработать иммунитет в самые короткие сроки, прежде чем вирус с раны начнет повреждать центральную нервную систему.

Желательно начать вакцинацию не позднее 14 дней, поскольку вакцина против бешенства создает иммунитет через 2-3 недели после первой вакцины.

В соответствии с современными рекомендациями, вакцинация должна начинаться сразу же при обращении пациента и параллельно должны наблюдать за животным, если это возможно.

- Многие думают, что укус или царапина уличного животного опасны, а укус или царапина домашних кошек или собак нет, это правильно?

- Да, многие люди так думают и очень ошибаются. Укус любого млекопитающего, живущего на улице или дома, опасны. Имейте в виду один факт - риск бешенства у уличных собак и кошек намного выше, но и укусы или царапины домашних животных опасны, даже если они привиты, и требует посещения рабиолога.

- Проявляет ли какие либо симптомы животное с бешенством?

- Да, у собаки с бешенством имеются определенные признаки, которые проявляются через 12-20 дней после укуса. У животного меняется поведение: избегает людей, воет, без настроения, часто злой, не ест, не пьет воду, может проглотить необычные предметы (кусок дерева, тряпки, гвозди). Через 1-2 дня становится агрессивным, изо рта идет большое количество слюны, имеется шаткая походка, убегает из дома и часто теряется, через 2-3 дня начинается паралич, на 7 или 8 день умирает.

За 10 дней до проявления признаков заболевания слюна опасна, поскольку она уже содержит вирус бешенства!

- Когда наступает смертельный исход и в чем причина?

- В случае укуса или царапины больного животного, когда пациент несвоевременно обращается в рабиологическую службу, следовательно, не проводит вакцинацию и заражается бешенством, тут медицина уже бессильна.

Единственный способ предотвратить бешенство - это своевременная вакцинация.

- Как долго вакцина действует в организме после вакцинации, имеются ли побочные эффекты и что запрещено пациенту?

- Вакцина начинает вырабатывать антитела через 2 недели после введения, которые остаются в организме 1 год, но если в течение этого года человека еще раз укусит животное, он должен заново обратиться к рабиологу, который исходя из симптомов, выберет курс лечения. Во многих случаях, прививка против бешенства проводится повторно.

Что касается побочных эффектов. Часто в течение 1-7 дней после вакцинации, пациент может заметить:

Местное покраснение, зуд;
Отек Квинке;
Повышение температуры;
Сыпь;
Очень редко - анафилактическая реакция.

Для уменьшения или профилактики всех этих рисков назначается соответствующий режим и диета. Пациентам в течение первых 10 дней после вакцинации запрещено употреблять такую пищу, которая вызывает аллергию (острые и кислые блюда, яйцо, шоколад, кофе, мясо свинины и мясо баранины), и назначаются антигистаминные препараты.

Пациенту запрещено переутомляться, перенапрягаться, долго находится на солнце и прием алкоголя в течение 6 месяцев.

В последнее время отмечено увеличение количества пациентов с укушенными ранами различной локализации. Больше всего укушенных ран наносится собаками, кошками или самим человеком. Характер ран, нанесенных животными, может быть самым различным, от поверхностных и незначительных ран до обширных повреждений, приводящих иногда к смертельному исходу. Очень часто укушенные раны могут являться входными воротами для развития инфекции.

Гнойными осложнениями укушенных ран являются:

Инфицированная рана
Абсцесс
Флегмона
Тендовагинит

Укушенная рана, нанесенная животными, может оказаться воротами смертельного заболевания – бешенства. В связи с этим лечение больных с гнойными осложнениями укушенных ран включает в себя борьбу с раневой инфекцией и профилактику бешенства.

Профилактика бешенства проводится всем больным с укушенными ранами. В настоящее время для профилактики бешенства используются антирабический иммуноглобулин (АИГ) и концентрированная очищенная культуральная антирабическая вакцина (КОКАВ). Антирабический иммуноглобулин вводят пациентам с укушенными ранами тяжелой степени (множественные раны, обширные раны), а также ранами кистей, стоп, головы, шеи, половых органов. В обязательном порядке АИГ вводят пациентам, которые были покусаны животными, павшими после укуса. Использование АИГ часто сопровождается осложнениями аллергического характера, вплоть до анафилактического шока, поэтому необходимость введения АИГ является показанием для госпитализации. Антирабический иммуноглобулин необходимо вводить в первые 7 суток после укуса. Вводят АИГ однократно. Вакцину КОКАВ назначают после укуса животным независимо от времени, прошедшего с момента укуса. Для формирования адекватного иммунитета необходимо провести полный курс антирабической профилактики. Вакцину КОКАВ вводят на 0, 3, 7, 14, 30, 90 сутки от момента укуса.

В случае если есть возможность наблюдать за укусившим животным, можно провести короткий курс вакцинопрофилактики. Если на 10 сутки после укуса животное остается живым – прививки от бешенства можно отменить. Важно отметить, что профилактика бешенства оказываться по жизненным показаниям, поэтому противопоказаний для ее проведения нет.

Раневой процесс у пациентов с укушенными ранами (особенно укусы кошек) протекает с удлинением 1 фазы. Характерно развитие целлюлита и тендовагинита (при более глубоких укусах).

Пациентам с инфицированными укушенными ранами, осложнившимся абсцессами или флегмонами необходимо в экстренном порядке выполнять радикальную хирургическую обработку гнойного очага с иссечением всех нежизнеспособных тканей.

При обширных флегмонах необходимо проведение инфузионной и дезинтоксикационной терапии.

Антибактериальная терапию проводят всем больным с гнойными осложнения укушенных ран. Необходимо назначать антибиотики широкого спектра действия с последующей коррекцией с учетом чувствительности микрофлоры раневого отделяемого. При сохраняющихся явления целлюлит и тендовагинита целесообразно продолжать курс антибиотикотерапии до 14 дней.

Местная терапия включает в себя туалет раны и перевязки растворами антисептиков (1% раствор йодопирона, лавасепт, пронтосан). После очищения раневой поверхности можно использовать мази на водорастворимой основе (левомеколь), гидрогелевые и гидроколлоидные раневые покрытия.

Физиотерапевтические методы являются дополнением комплексного лечения пациентов с укушенными ранами. Возможно применение УВЧ и магнитотерапии.

Прогноз лечения гнойных осложнений укушенных ран, как правило, благоприятный. Заживление ран происходит вторичным натяжением. При обширных раневых дефектах целесообразно выполнение кожной пластики (аутодермопластика, пластика местными тканями).

С древних времен собаки охраняют человека. Собака самый самоотверженный и преданный друг. Она встречает вас первой, и не важно, какое у вас настроение, — она всегда ждет вас. Но собаки не всегда безобидны, у них есть довольно мощное оружие — зубы. Челюсти, особенно у бойцовых пород, необычайно сильны, и порой собака способна нанести очень серьезные раны, которые могут стать фатальными.

По статистике, наиболее часто проявляют агрессию к окружающим именно домашние питомцы. Дворняги, выросшие на улице, чаще всего боятся людей и без причины не нападают, а вот вскормленные с рук любимцы при неправильной дрессуре могут наделать немало бед. Кроме того, любая собака может быть инфицирована вирусом бешенства.

Задерганная и замученная псина порой кусает даже своих хозяев и их детей, не говоря уже о посторонних. Поэтому, чтобы не быть покусанным, соблюдайте следующие простые правила.

Держитесь подальше от чужих собак. Если вы не собираетесь заводить нового друга, то не приближайтесь, не гладьте, но и не проявляйте агрессию. Не нужно хвататься за палку — собака чаще всего сама боится.
Если собака решила обнюхать вас, но при этом она не рычит, шерсть не вздыблена, успокойтесь. Собака подойдет, понюхает и уйдет — так она получает информацию о вас, и не более того. Не нужно ее при этом гладить, убегать, махать руками.
Не стоит раззадоривать собаку. Собаки любят игры, но часто теряют чувство меры и в азарте могут больно укусить.
Не будите спящую собаку. Не подходите к собаке, принимающей пищу.
Не искушайте судьбу и не подходите к собаке, которая проявляет признаки агрессии — рычит, морщит нос, топорщит шерсть на загривке. Даже маленькая собачка может вас укусить: рана будет небольшой, но инфекция способна доставить много неприятностей.
Не бегите от собаки, которая проявляет признаки агрессии. Сохраняйте спокойствие. Громкий командирский голос способен остановить большинство собак.
Не смотрите собаке в глаза, она воспримет это как признак агрессии по отношению к ней.

Объясните своим детям правила поведения с собакой. Не оставляйте малыша и собаку наедине. Даже самый миролюбивый питомец может неверно воспринять действия ребенка. Пресекайте любые проявления агрессии собаки к ребенку. Собака будет стараться занять доминирующее положение, поэтому нужно указать ей место. Она вполне это переживет, а малыш будет здоров.

Если собака нападает

Сразу скажу, что нож против собаки малоэффективен: во-первых, нужно владеть этим оружием, во-вторых, у собак повышен болевой порог плюс они достаточно юркие и хорошо уворачиваются. То же относится и к использованию травматического оружия. А разрешенные в РФ электрошокеры вообще способны остановить только таракана.

Так что самым надежным средством против собак является перцовый баллончик. Облако, распыленное даже перед дикой стаей, надежно охладит желание вас атаковать.

Если вы все же подверглись нападению, постарайтесь обмотать левое предплечье одеждой и подставить для укуса. Когда собака вцепится, не вытаскивайте руку (иначе вы можете еще сильнее травмироваться), а затолкайте руку глубже собаке в глотку. Таким образом вы перекроете доступ кислорода, и собака постарается избавиться от вас. В интернете также есть прием, когда левая рука идет под укус, а правой вы хватаете собаку за затылок и резко дергаете вверх и вправо — так вы сломаете нападающему животному позвонки. После следует осторожно вытащить руку и оценить степень повреждения.

Что делать после укуса собаки

Подавляющее большинство повреждений не представляют угрозу для жизни, однако нужно учесть, что собаки не чистят зубы по утрам и средства гигиены им неведомы, а кроме того, они любят рыться на помойке и поедать всякие какашки. Поэтому даже самую небольшую царапину стоит обработать антисептическим средством.

Края раны обрабатывают антисептическим раствором (спирт, йод, мирамистин). Саму рану необходимо промыть водой с мылом (щелочная среда подавляет рост множества бактерий). Можно в рану вылить перекись водорода — кроме антисептических свойств она обладает кровоостанавливающим эффектом, а также помогает удалить грязь и чужеродные ткани.

Рваные раны с повреждением сосудов требуют экстренной остановки кровотечения. Алая пульсирующая струя указывает на артериальное кровотечение. Наложите жгут выше раны, не забудьте о записке для врачей с указанием времени наложения. Темная кровь, вытекающая постоянной струей, — кровотечение венозное. Его часто удается остановить простой давящей повязкой чуть ниже раны.

Хорошо, если бы этим все ограничилось. К сожалению, с собачьей слюной в рану может попасть вирус бешенства. А это уже практически гарантированный летальный исход, если пациент вовремя не получит квалифицированную помощь.

Вирус, проникая в ткани, мигрирует по нервным волокнам по направлению к спинному и головному мозгу. И чем ближе к голове укус, тем быстрее и ярче протекает болезнь.

Обычно заболевание проявляется через 1–2 месяца. В уже зажившей ране возникает боль, иногда повышается температура тела, ощущается недомогание, слабость. Немотивированная тревога, замкнутость, чувство страха, бессонница тревожат пациента. Эти проявления длятся около 3 суток.

Далее следует пик заболевания, также длительностью около 3 суток. Пострадавший гипервозбужден, агрессивен, способен нанести увечья себе и окружающим. Приступы сопровождаются усиленным выделением слюны из-за судорог мышц глотки и гортани и гиперсекреции слюнных желез.

Потом фаза мнимого благополучия. Проясняется сознание, вслед за чем происходит остановка дыхания вследствие поражения сосудодвигательного центра.

Диагноз бешенства ставится на основании анамнеза и симптомов. Если позволяет оборудование, то выявляют антитела. Однако скажу прямо: если симптомы бешенства уже есть, то лечить поздно (единичные случаи излечения известны, но это скорее исключение).

Так что болезнь лучше предотвратить, поэтому обязательно обратитесь за медицинской помощью при любом укусе животного. Только не тащите голову собаки в стационар, врачи не будут исследовать ее головной мозг. Нам проще сделать профилактику всем подряд, чем ковыряться в клетках несчастного животного.

Профилактика бешенства

Прошли те времена, когда в живот кололи 40 уколов, сейчас колют 39 уколов (шутка).

Иммуноглобулин против бешенства (антирабический иммуноглобулин, АИГ) — это белок, инактивирующий вирус. Он всегда вводится до применения вакцины. Вводят его вокруг раны и в глубину раны.

Вакцину против бешенства (КОКАВ) вводят внутримышечно в плечо (дельтовидная мышца), а детям до 5 лет — в бедро (верхняя часть передне-боковой поверхности). Нельзя вводить в ягодичную область.

Схема: 0-й день (день укуса) – 3-й день – 7-й день – 14-й день – 30-й день – 90-й день.

АИГ вводят только в первый день терапии (0-й в схеме). А затем — 6 уколов вакцины (по 1 мл) по вышеуказанной схеме. После каждого введения вакцины требуется наблюдение за пациентом не менее 30 минут. При этом место проведения вакцинации должно обладать всеми возможностями для оказания противошокового лечения. После курса лечения выдается справка с указанием типа и серии введенных вакцин и с упоминанием о поствакцинальных реакциях.

Нельзя во время курса прививок и 6 месяцев после: употреблять алкоголь, переутомляться, переохлаждаться, перегреваться.

Тем, у кого высок риск быть укушенным (собаколовы, охотники, ветеринары), проводится заблаговременная вакцинация по похожей схеме. На первом этапе делают 3 укола по 1 мл вакцины (в 1-й день, 7-й и 30-й). Следующая вакцинация — через год (1 укол). Затем каждые 3 года по 1 уколу.

Главная Пластическое восстановление дефектов кожного покрова и мягких тканей у пострадавших от нападения собак

Пластическое восстановление дефектов кожного покрова и мягких тканей у пострадавших от нападения собак

Как показывают данные статистики почти 2% жителей США, а это около 4,7 миллиона человек, ежегодно подвергаются нападению собак [15]. Причем из них каждый шестой, что составляет около 800,000 человек, нуждается в серьезной медицинской помощи [18] и 368,000 тыс. человек госпитализируются [11]. При этом за последние 20 лет видна четкая тенденция к росту числа как несмертельных, так и фатальных нападений животных на человека. Так, если за период 1991 и 1998 гг. число собак в США увеличилось незначительно, лишь на 2% [19], то число укусов и расходов страховых компаний на медицинскую помощь по этим случаям возросло значительно – на 36% в период с 1986 по 1994 год [17, 18]. Рост смертельных нападений собак на человека в США отображает следующая динамика: в 1980 году было заре-гистрировано 17 фатальных исходов, в 2007 году – 33, в 2009 году – 30 [9, 10, 12,].

Пациенты и методы.

В Днепропетровском центре термической травмы и пластической хирургии за период с 2005 по 2010 годы находились на лечении 9 пострадавших от укусов собак. Должно заметить, что все пострадавшие имели серьезные повреждения, большинство из них до поступления уже лечились в различных хирургических стационарах и были направлены в Центр с целью проведения пластического восстановления дефектов кожного покрова и мягких тканей.

Сложность ведения таких пострадавших обусловлена не стандартным течением раневого процесса укушенных ран, являющимися в 100% инфицированными ранами, с возможностью развития раневого воспалительного процесса, обусловленного не только бактериальной микрофлорой, но и вирусом бешенства [3]. По геометрии, глубине и локализации эти повреждения также требуют не стандартных процедур ревизии и ушивания раны, которые довольно часто могут быть просто неэффективными (Рис.1). В таких случаях очевидна необходимость применения более сложных методов пластического восстановления дефектов кожного покрова и мягких тканей. Адекватное закрытие раневых повреждений лоскутами не только восстанавливает утраченный кожный покров и объем подлежащих тканей, но и несет в себе потенциал антимикробной и/или антивирологической резистентности, которая обеспечивается самим лоскутом и его кровеносной системой.

Среди рассматриваемых пациентов 2 имели обширные скальпированные раны волосистой части головы (рис.1), которые сочетались с множественными ранами других локализаций, 1 – с отсутствием мягких тканей носа (рис. 2), 1 – с отсутствием 1/3 ушной раковины (рис. 3), 1 обширный раневой дефект плеча, с обнажением плечевой кости (рис. 4), 1 обширную рану области голени, с обнажением глубоких анатомических структур, 1 обширную рану с дефектом мягких тканей внутренней поверхности бедра и 1 пациентка с раневым дефектом лица, отсутствием нижней губы и обнажением нижней челюсти.

Рис. 1. Пациентка 6, возраст 81 год. А. Рана скальпированная, обширная с обнажением костей свода черепа, содержащая некротические ткани, выражено гнойно-деморкационное воспаление (16 сутки после травмы). Признаки регенерации отсутствуют. Б. Выполнена одномоментная закрытие раны тремя кожно-подкожно-фасциальными лоскутами в комбинации с пластикой свободными расщепленными кожными трансплантатами. Первичное заживление. Выписана с выздоровлением на 37 сутки.

Рис. 2. Пациентка 2, возраст 35 лет. А. Рана скальпированная, с обнажением нижних латеральных хрящей носа (1 сутки после травмы). Б. выполнена этапная пластика с полным восстановлением мягких тканей носа методом перемещения кожно-подкажно жирового круглого стебля.

Рис. 3. Пациент 4, возраст 39 лет. А. Рана укушенная рваная с отсутствием 1/3 правой ушной раковины в нижнем полюсе (5 сутки после травмы ). Б. выполнена этапная пластика лоскутом на временной питающей ножке.

Рис. 4. Пациентка 8, возраст 15 лет. А. Рана укушенная рваная левого плеча 200см2 с обнажением плечевой кости (6 сутки после травмы ). Б. выполнена этапная пластика лоскутом на временной питающей ножке.

Должно заметить, что все собаки, причинившие повреждения, имели хозяина, а все потерпевшие не совершали противозаконных действий в момент нападения на них животных. Учитывая несоответствие учреждения специфическому профилю пострадавших, можно предположить, что гораздо большее количество пострадавших находилось на лечении в других отделениях хирургического профиля.
Были проанализированы: сроки поступления пациентов в Днепропетровский центр термической травмы и пластической хирургии (ДЦТТПХ), тип и количество оперативных вмешательств, сроки пребывания в стационаре, осложнения и последствия травм.

Результаты

Девять пациентов проходили лечение в Днепропетровском центре термической травмы и пластической хирургии в связи с повреждением мягких тканей в результате нападения собак. Все 9 пациентов подверглись хирургическому лечению с применением специальных методов пластической хирургии. Профилактика столбняка и бешенства проводилась по общепринятым схемам. Стартовая антибиотикопрофилактика/терапия раневой инфекции проводилась преимущественно по деэскалационной схеме, так как приоритетом было максимально раннее после госпитализации начало хирургического лечения, а не выжидание результатов исследования микробного загрязнения ран.

Демографические данные, данные о типе нападения и сроки между травмой и госпитализацией в центр термической травмы и пластической хирургии представлены в таблице 1.

Таблица 1
Демографические данные пациентов и сроки госпитализации и лечения.

Повреждения и операции перенесенные пациентами представлены в таблице 2. Все пациенты имели глубокие дефекты покровных тканей с обнажением глубоких анатомических структур. У пяти пациентов помимо основного дефекта имелись множественные ссадины, царапины и прокусы. У пациентов 3 и 6 с обширными дефектами волосистой части головы были обнажены кости черепа с участками остеонекроза. У пациентки 8 обширный раневой дефект покровных тканей сопровождался дефектом мышечно-сухожильного аппарата, обнажением плечевой кости по всей площади раневого дефекта.

Операции и продолжительность пребывания в стационаре

Ввиду позднего обращения пациентов в ДЦТТПХ ссадины и царапины в хирургическом лечении не нуждались. Места прокусов и рваных ран иссекались, тщательно вымывались, после чего закрывались с использованием различных методов пластики, включающие сложные современные технологии. Учитывая, что укушеные раны всегда инфицированные [7], большое значение имел выбор шовного материала. Нами предпочтительно использовался викрил – плюс, обладающий антисептическими свойствами. Всем пациентам проводилась профилактика рубцеобразования: компрессионная или силиконотерапия. Подробная информация о проводимых операциях у пациентов представлена в таблице 2. Всем пациентам было выполнено от 1 до 5 операций. Пациенты в среднем провели 36 дней в специализированном центре от 10 до 75 дней. (таб. 3).

Нами не учитывались имеющиеся психологические нарушения возникшие у пациентов после нападения на них собак, а учитывались только физические последствия, которые представлены в таблице 2. У пациентов 3 и 6 после ликвидации раневых дефектов остались рубцовые алопеции волосистой части головы, требующие дальнейших реконструктивных операций. У пациентки 9 после восстановления утраченных покровных тканей и восстановления мышечно-слизистого слоя нижней губы остались линейные рубцы в области нижней 1/3 лица, эстетический дефект контуров нижней губы и красной каймы, требующие дальнейших косметических операций и манипуляций.

Таблица 2
Повреждения, операции и последствия травмы у пациентов

Таблиц 3
Количество дней, проведенных в специализированном центре и количество операций

Как показали результаты наблюдений, раневое воспаление при таком консервативном ведении без активной ревизии и пластики не только не купировалось, а иногда и распространялось на интактные ткани. При этом современные подходы к антибактериальной профилактики/терапии, например деэскалационным методом и\или с применением препаратов, обладающих вирулоцидным действием (рифампицин) [3], а также современные методы пластики позволяют выполнить одномоментное закрытие ран уже с первых суток после травмы [4]. Пациенты, поступившие в ДЦТТПХ в период позднее первых дней также были подвержены раннему оперативному лечению в сочетании с адекватной антибактериальной профилактикой/терапией раневой инфекции. У всех рассматриваемых пациентов раневые дефекты были ликвидированы с применением различных методов пластики. Максимально ранее закрытие дефекта методом трансплантации аутокожи или путем пересадки лоскутов не только предупреждает вторичное инфицирование раны госпитальной микрофлорой, но и обеспечивает резистентность к любой инфекции уже присутствующей в ране. Этот феномен, который был подтвержден исследованиями G.G.Eade [6], известен с 1958 года. Преимущество при этом отдавалось методам закрытия раневого дефекта комплексами тканей с эффективным кровообращением, содержащих кожу, подкожную жировую клетчатку и фасцию. Такой подход является методом выбора в ведущих клиниках развитых стран [2, 4], в противоположность применяемой ранее концепции на базе выжидательной тактики [1, 3, 13, 16].

Применение широкого арсенала методик пластического закрытия раневых дефектов дало возможность ликвидировать раневой дефект в кратчайшие сроки. При этом достигался высокий уровень восстановления не только анатомической целостности поврежденного участка, но и максимально возможное эстетическое восстановление, сохраняя при этом возможность дальнейшей хирургической и косметологической коррекции поврежденных участков.

Выводы.

1. Проблема пластического восстановления дефектов кожного покрова и мягких тканей у пострадавших от нападения собак является актуальной как в виду распространенности этого вида травм, так и в связи тяжестью повреждений, приводящих к стойким нарушениям внешности или утрате работоспособности.

2. Ранняя хирургическая ревизия, санация раны и одномоментная пластика дефекта лоскутами с эффективным кровообращением обеспечивает адекватное восстановление утраченного кожного покрова и мягких тканей с достижением максимально возможного результата эстетического восстановления.

3. Пластика лоскутами, содержащими не только кожу, но и подкожную жировую ткань, и фасцию обеспечивает не только первичное закрытие дефекта, но и сохраняет при этом возможность дальнейшей хирургической и косметологической коррекции поврежденных участков.

PLASTIC RESTORATION OF DEFECTS SKIN AND SOFT TISSUES FOR VICTIMS AFTER DOGS ATTACKS.

Topicality. Problem dog attacks on people from causing serious damage remains relevant in view the wide dissemination of this type of injury in the World. Over the past 20 years seen a clear trend towards increased the numbers of both non-fatal and fatal animal attacks on humans. It does not even fatal injuries often result in persistent functional and cosmetic defects.

The aim. To analyze the treatment of patients with severe injuries after dog attacs and open discussions about the standards of surgical treatment: early surgical closure as controversies delaying tactic.

Patients and methods. Results of treatment of 9 victims after dog attacks with severe injuries that required specialized medical care in the period 2005-2009 were studied. Were analyzed: timing of admission patients in the center, the type and number of surgical interventions, duration of hospital stay, complications and consequences of injuries.

Results and discussion. All patients were effectively treated. Wound defects covered by use of different methods of plastic. But priority was given to methods of plastic by tissue complexes with an efficient blood circulation, containing skin, subcutaneous fat and fascia. Use a wide arsenal of plastic closure techniques made it possible to eliminate the wound defect in the shortest possible time. In the result was obtained a high level recovery not only the anatomical integrity of the damaged area, but the maximum aesthetic restoration. At the same time reserving the possibility for further surgery and cosmetology correction of damaged areas.

Conclusions. 1. The problem of plastics recovery defects of skin and soft tissues for victims after dogs attack is more relevant than in mind the prevalence of this type of trauma, and also because these injury leading to persistent defects of appearance or loss function. 2. Early surgical revision, wounds necrectomy and one-stage plastic cover by the flaps with an efficient blood circulation provides adequate restoration of lost skin and soft tissue and achieve the best possible result for aesthetic restoration. 3. Plastics cover by flaps, containing not only the skin but also subcutaneous adipose tissue and fascia, provides not only a primary defect closure, but also reserving the possibility for further surgery and cosmetology correction of damaged areas.

Key words: wound, dog bite, transplantation of skin, plastics by the flaps.

Дополнительные результаты:

Пациент 52 года, женщина. Рваная рана правого предплечья после укуса бойцовской собаки. Выполнена пластика паховым лоскутом на временной питающей ножке. Результат через 21 день после выписки.

Читайте также: