Какие обстоятельства входят в предмет доказывания между страхователем и страховщиком

Обновлено: 18.05.2024

1. Если договором имущественного страхования не предусмотрено иное, к страховщику, выплатившему страховое возмещение, переходит в пределах выплаченной суммы право требования, которое страхователь (выгодоприобретатель) имеет к лицу, ответственному за убытки, возмещенные в результате страхования. Однако условие договора, исключающее переход к страховщику права требования к лицу, умышленно причинившему убытки, ничтожно.

2. Перешедшее к страховщику право требования осуществляется им с соблюдением правил, регулирующих отношения между страхователем (выгодоприобретателем) и лицом, ответственным за убытки.

3. Страхователь (выгодоприобретатель) обязан передать страховщику все документы и доказательства и сообщить ему все сведения, необходимые для осуществления страховщиком перешедшего к нему права требования.

4. Если страхователь (выгодоприобретатель) отказался от своего права требования к лицу, ответственному за убытки, возмещенные страховщиком, или осуществление этого права стало невозможным по вине страхователя (выгодоприобретателя), страховщик освобождается от выплаты страхового возмещения полностью или в соответствующей части и вправе потребовать возврата излишне выплаченной суммы возмещения.

Комментарий к ст. 965 ГК РФ

1. При имущественном страховании к страховщику, выплатившему страховое возмещение, в пределах уплаченной им суммы переходит принадлежащее страхователю (выгодоприобретателю) требование против лица, причинившего страховые убытки. Такой переход, именуемый страховой суброгацией, представляет собой разновидность cessio legis, т.е. перехода требования на основании закона и наступления указанных в нем обстоятельств (ст. 387 ГК).

2. Спорным является вопрос о допустимости суброгации при страховании ответственности. Одни авторы отвечают на него положительно (см., например: Гражданское право России. Обязательственное право / Под ред. О.Н. Садикова. М., 2004. С. 642 - 643 (автор главы - В.А. Рахмилович)), другие - отрицательно (см., например: Гражданское право / Под ред. Е.А. Суханова. 3-е изд. М., 2006. Т. 4. С. 372 - 373, 379 (автор главы - Т.С. Мартьянова)). В коммент. ст. говорится о суброгации при имущественном страховании. При этом в отличие, например, от п. 2 ст. 947 ГК не уточняется, что речь идет лишь о страховании имущества и предпринимательского риска. Поэтому легальные препятствия к суброгации при страховании гражданской ответственности отсутствуют. В то же время если требование, которое имел выгодоприобретатель против страхователя, не прекращается, а переходит к страховщику, то для страхователя во многих случаях теряется сам смысл страхования ответственности, особенно добровольного. Поэтому следовало бы установить, что при страховании ответственности притязание против страхователя переходит к страховщику лишь в случаях, предусмотренных законом (например, в случае умышленного причинения ущерба страхователем выгодоприобретателю, если страховщик не освобождается от страховой выплаты на основании ст. 963 ГК).

3. При суброгации требование переходит к страховщику ipso jure в момент страховой выплаты. Для перехода требования согласия должника не требуется, даже если должник и кредитор оговорили необходимость согласия должника на уступку требования или вообще запретили уступку (п. 10 письма ВАС N 75). В остальном к переходу требования в порядке суброгации применяются предписания § 1 гл. 24 ГК (о возражениях должника, его уведомлении, переходе обеспечительных прав и т.д.).

4. Обычно к страховщику переходит притязание на возмещение вреда, но возможен переход и иных притязаний (например, при страховании риска невозврата кредита к страховщику может перейти притязание страхователя на уплату неустойки). В силу п. 2 коммент. ст. отношения между страховщиком и причинителем подчиняются предписаниям о соответствующем виде обязательств (например, транспортных или деликтных).

5. Переход требования к страховщику не влечет изменения давностного срока и порядка его исчисления (ст. 201 ГК). К суброгированному притязанию применяется не сокращенный двухлетний срок, предусмотренный ст. 966 ГК, а давностный срок, установленный для притязания, которое перешло к страховщику, т.е., как правило, трехлетний срок (ст. 196 ГК).

6. Если страхователь (выгодоприобретатель) отказался от своего требования к должнику (например, путем прощения долга) или осуществление этого требования стало невозможным по причинам, зависящим от страхователя (выгодоприобретателя), то страховщик освобождается от выплаты страхового возмещения полностью или в соответствующей части и вправе потребовать возврата излишне выплаченной суммы возмещения (п. 4 коммент. ст.).

7. Если закон предусматривает суброгацию требования (как это сделано, например, в коммент. ст.), то совершение задолженного предоставления во исполнение обязательства не прекращает последнее надлежащим исполнением (п. 1 ст. 408 ГК), а приводит к перемене кредитора в этом обязательстве.

8. Систему суброгации следует отличать от системы страхового регресса. Регресс предполагает прекращение исполненного обязательства и возникновение нового регрессного обязательства, в силу которого страховщик вправе требовать от причинителя страховых убытков компенсации своих потерь. Ввиду отсутствия правопреемства здесь по-иному решаются вопросы о возражениях должника, об исчислении давности, об обеспечительных мерах и т.д. Закон устанавливает систему регресса при обязательном страховании гражданской ответственности владельцев транспортных средств (ст. 14 Закона об ОСАГО). Поскольку предписание ст. 14 Закона об ОСАГО является специальным по отношению к общему предписанию п. 1 ст. 965, оно исключает суброгацию в отношениях по обязательному страхованию ответственности владельцев транспортных средств.

Судебная практика по статье 965 ГК РФ

В указанном пределе вред обществу возмещен и на возмещенную сумму у страховщика возникла суброгация (статьи 387, 965 Гражданского кодекса Российской Федерации).
Правоотношения по полному возмещению вреда возникают не в связи со страхованием, а основаны на нормах права об обязательствах вследствие причинения вреда (статьи 15, 1064 Гражданского кодекса Российской Федерации) и могут быть реализованы только самостоятельным обращением потерпевшего к причинившему вред лицу.

Удовлетворяя частично исковые требования, суд первой инстанции, руководствуясь статьями 15, 382, 965, 1064, 1072 Гражданского кодекса Российской Федерации, статьей 7 Федерального закона от 25 апреля 2002 г. N 40-ФЗ "Об обязательном страховании гражданской ответственности владельцев транспортных средств", полагал, что разница между страховой суммой по ОСАГО (лимит 500 000 руб.) и страховой выплатой по договору страхования ответственности перевозчика подлежит взысканию с Анфинагентова А.А. в пользу АО "СОГАЗ" в порядке суброгации. При этом суд на основании пункта 3 статьи 1083 Гражданского кодекса Российской Федерации снизил размер вреда, подлежащего возмещению в пользу истца, до 250 000 руб.

Оценив представленные доказательства в их совокупности и взаимной связи по правилам статьи 71 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, установив, что страховая компания, признав произошедшее событие страховым случаем, выплатила страховое возмещение и получила в пределах выплаченной суммы право требования к причинителю вреда - владельцу автомобильной дороги, не осуществившему надлежащее содержание автомобильной дороги, руководствуясь положениями статей 15, 387, 965, 1064 Гражданского кодекса Российской Федерации, суды сделали вывод о наличии оснований для удовлетворения иска.

Судебные акты соответствуют обстоятельствам дела и требованиям статей 965, 15, 1064 Гражданского кодекса Российской Федерации.
Руководствуясь статьями 291.6, 291.8 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, судья Верховного Суда Российской Федерации
определила:
отказать обществу с ограниченной ответственностью "Бэст Прайс" в передаче кассационной жалобы для рассмотрения в судебном заседании Судебной коллегии по экономическим спорам Верховного Суда Российской Федерации.

Суды признали заявителя ответственным за убытки лицом в соответствии со статьями 15, 1064, 965 Гражданского кодекса Российской Федерации.
Размер в числе других условий для взыскания убытков был предметом исследования и оценки судов, учитывавших обстоятельства, установленные в рамках дела N А14-15897/2015.

Доводы заявителя, связанные со страховыми правоотношениями, неосновательны, поскольку взыскиваются убытки, ответственным за которые является общество "ОДК-Пермские моторы" (статья 965 Гражданского кодекса Российской Федерации.
Общество "ОДК-Пермские моторы" признано ответственным за убытки лицом вследствие того, что является изготовителем двигателя, в связи с поломкой которого возникли заявленные расходы.

1. Гражданка И.А. Астраханцева, с которой по иску страховой компании взыскан ущерб в порядке суброгации, оспаривает конституционность пункта 1 (в жалобе ошибочно именуется как часть 1) статьи 965 ГК Российской Федерации, согласно которому, если договором имущественного страхования не предусмотрено иное, к страховщику, выплатившему страховое возмещение, переходит в пределах выплаченной суммы право требования, которое страхователь (выгодоприобретатель) имеет к лицу, ответственному за убытки, возмещенные в результате страхования; однако условие договора, исключающее переход к страховщику права требования к лицу, умышленно причинившему убытки, ничтожно.

Довод АО "Дикси-Юг" об отсутствии у истца права на предъявление иска по причине заключения между ними мирового соглашения по делу N А60-11007/2016 отклонен судами, поскольку указанное обстоятельство признано не подпадающим под действие пункта 4 статьи 965 Гражданского кодекса Российской Федерации.

Суды установили, что по распоряжению выгодоприобретателя (торгового дома) страховщик выплатил страховое возмещение страхователю (обществу), следовательно, к страховщику в соответствии со статьями 387, 965 Гражданского кодекса Российской Федерации перешло право требования возмещения убытков с ответственных перед обществом лиц.
Таким лицом в силу договора хранения от 18.01.2016 N 1801-2015 является завод.

Оценив представленные доказательства в их совокупности и взаимной связи по правилам статьи 71 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, руководствуясь положениями статей 15, 16, 387, 931, 929, 965, 1068, 1069, 1079 Гражданского кодекса Российской Федерации, суд апелляционной инстанции пришел к выводу о наличии оснований для удовлетворения иска. При этом суд исходил из того, что виновным в совершенном дорожно-транспортном происшествии является сотрудник Министерства внутренних дел по Республике Тыва, который на основании приказа N 2282 л/с от 20.11.2015 в момент совершения дорожно-транспортного происшествия исполнял служебные обязанности, находясь в транспортном средстве, которое закреплено за территориальным органом Министерства внутренних дел России; МВД России является главным распорядителем средств федерального бюджета, предусмотренных на финансовое обеспечение полиции, в том числе территориальных органов Министерства внутренних дел, к которым относится и Министерство внутренних дела по Республике Тыва, убытки подлежат взысканию с Российской Федерации в лице Министерства внутренних дел Российской Федерации за счет казны Российской Федерации.

Важные разъяснения по спорам потребителей со страховщиками дал Верховный суд РФ в 167-страничном обзоре судебной практики, пятом за этот год.

Как отмечает ВС, определение страховых рисков по договору страхования жизни и здоровья гражданина-потребителя и предоставление страхователю необходимой информации о страховой услуге – обязанность страховщика, на котором лежит бремя доказывания надлежащего исполнения этой обязанности.

Х. обратился в суд с иском к страховой компании о взыскании суммы страхового возмещения и компенсации морального вреда. В обоснование требований истец указал, что между ним и ответчиком заключен договор страхования от несчастных случаев. К страховым рискам отнесено в том числе наступление инвалидности в результате несчастного случая. В период действия договора истцу была установлена I группа инвалидности. Х. обратился в страховую компанию с заявлением о выплате страхового возмещения, приложив все необходимые документы, однако ответчик в выплате отказал, сославшись на отсутствие страхового случая, так как инвалидность установлена истцу в результате заболевания, а не несчастного случая.

Х. счел данный отказ незаконным и нарушающим его права, в связи с чем просил взыскать в его пользу сумму страхового возмещения в размере 1 000 000 руб. и 300 000 руб. в счет компенсации морального вреда.

Как установлено судом, указанный договор страхования заключен между сторонами на основании утвержденных страховщиком Общих правил страхования от несчастных случаев и болезней (далее также – Правила). В качестве страховых рисков по указанному договору определены: временная утрата трудоспособности (здоровья) в результате несчастного случая; травма в результате несчастного случая; инвалидность в результате несчастного случая; смерть в результате несчастного случая; госпитализация в результате несчастного случая; операция в результате несчастного случая.

В период действия договора Х. установлена I группа инвалидности вследствие ишемического инсульта.

Отказ в выплате страхового возмещения страховая компания обосновала тем, что инвалидность Х. установлена в результате общего заболевания, а потому согласно условиям договора страхования данное событие не является страховым случаем.

Исследовав и оценив доказательства, а также дав толкование условиям договора, суд первой инстанции, с которым согласился и суд апелляционной инстанции, пришел к выводу о том, что в связи с установлением Х. I группы инвалидности наступил предусмотренный договором страхования страховой случай, а страховая компания неправомерно отказала истцу в выплате страхового возмещения.

Судебная коллегия по гражданским делам ВС РФ, оставляя названные судебные акты без изменения, исходила из следующего.

Страховым случаем является совершившееся событие, предусмотренное договором страхования или законом, с наступлением которого возникает обязанность страховщика произвести страховую выплату страхователю, застрахованному лицу, выгодоприобретателю или иным третьим лицам (п. 2).

В соответствии со ст. 431 ГК РФ при толковании условий договора судом принимается во внимание буквальное значение содержащихся в нем слов и выражений. Буквальное значение условия договора в случае его неясности устанавливается путем сопоставления с другими условиями и смыслом договора в целом.

Если правила, содержащиеся в части первой данной статьи, не позволяют определить содержание договора, должна быть выяснена действительная общая воля сторон с учетом цели договора. При этом принимаются во внимание все соответствующие обстоятельства, включая предшествующие договору переговоры и переписку, практику, установившуюся во взаимных отношениях сторон, обычаи, последующее поведение сторон.

Судом по делу установлено, что при заключении договора страхования были заполнены и подписаны заявление на страхование от несчастного случая, а также карточка сведений о лице, подлежащем страхованию. Страхователю выдан полис с указанием на ознакомление с Правилами страхования и получение этих правил застрахованным.

При этом как в заявлении, так и в полисе отсутствует указание на какое-либо различие между наступлением инвалидности от несчастного случая и от заболевания, равно как и то, что инвалидность вследствие болезни исключается из числа страховых случаев по договору.

Доказательств, свидетельствующих о том, что истцу разъяснялось, что инвалидность по болезни не будет являться страховым случаем, а также о наличии возможности заключить договор с дополнительным условием страхования от инвалидности вследствие болезни, суду не представлено.

При таких обстоятельствах суд, оценив волеизъявление сторон при заключении договора страхования с учетом отсутствия у потребителя специальных познаний, пришел к выводу о том, что наступившая у истца инвалидность относится к страховым случаям, на предмет которых заключался договор страхования.

Доводы заявителя о том, что договор страхования заключен на основании Общих правил страхования от несчастных случаев и болезней, сами по себе не опровергают вывода судов.

Так, п. 1.12.1 Правил предусмотрено, что несчастный случай – фактически происшедшее извне, возникшее внезапно, непредвиденно, помимо воли застрахованного событие, произошедшее в период действия договора страхования, в том числе: взрыв, утопление, действие электрического тока, удар молнии, нападение злоумышленников или животных, падение какого-либо предмета на застрахованного, падение самого застрахованного, удушение, отравление вредными веществами, наезд средств транспорта или их авария, резкое физическое перенапряжение конечностей или позвоночника, в результате чего происходит вывих сустава, частичный или полный разрыв мускулов, сухожилий, связок или сосудов. Если это прямо предусмотрено договором страхования, к несчастным случаям относятся также неправильные медицинские манипуляции.

В п. 1.12.2 Правил указано, что заболевание (болезнь) – заболевание, впервые выявленное (диагностированное) в период действия договора страхования либо, если это предусмотрено договором страхования, заявленное страхователем (застрахованным) и принятое страховщиком на страхование.

Таким образом, перечень указанных в Правилах несчастных случаев является не исчерпывающим, а определение в п. 1.12.2 заболевания (болезни) уточняет только период его выявления.

В соответствии с ч. 1 ст. 56 ГПК РФ каждая сторона должна доказать те обстоятельства, на которые она ссылается как на основания своих требований и возражений, если иное не предусмотрено федеральным законом.

Между тем в возражениях на иск и в кассационной жалобе ответчиком не представлено обоснования того, что инсульт, вызванный внешними факторами, произошедший внезапно, непредвиденно и помимо воли застрахованного, не является предусмотренным договором страховым случаем.

Как видно из материалов дела, программы по страхованию от несчастных случаев и болезней, включая программу страхования, по которой был застрахован истец, не предусматривают каких-либо различий в страховых рисках инвалидности от несчастного случая и от болезни, в том числе и в тарифах. Каких-либо сведений о программах, предусматривающих страхование лишь от болезни или от болезни в дополнение к несчастному случаю, не имеется.

Решение суда основано на оценке обстоятельств дела и толковании условий договора.

Доводы кассационной жалобы страховой компании, основанные на несогласии с оценкой обстоятельств дела и с толкованием судом условий договора, сами по себе не могут служить основанием для кассационного пересмотра состоявшихся по делу судебных постановлений.

В соответствии с ч. 2 ст. 390 ГПК РФ при рассмотрении дела в кассационном порядке суд проверяет правильность применения и толкования норм материального права и норм процессуального права судами, рассматривавшими дело, в пределах доводов кассационных жалобы, представления.

Суд кассационной инстанции не вправе устанавливать или считать доказанными обстоятельства, которые не были установлены либо были отвергнуты судом первой или апелляционной инстанции, предрешать вопросы о достоверности или недостоверности того или иного доказательства, преимуществе одних доказательств перед другими.

Кроме того, из материалов дела следует, что решение суда исполнено, денежные средства истцу – инвалиду I группы – выплачены, являются его собственностью.

Понятие страхового спора и причины его возникновения

В Российской Федерации за последние годы страхование получило существенное развитие посредством создания условий для развития системы страховой защиты имущественных интересов граждан, юридических лиц, а также государства. Однако, несмотря на положительную динамику страховой деятельности в России, прогресс в данной области сопровождается все возрастающим числом споров со страховыми компаниями (страховщиками), связанных с их недобросовестной деятельностью, а также нарушением законодательства. Под страховым спором понимается конфликт, возникающий между страхователем и страховой компанией, а также процесс его урегулирования. Независимо от вида страхования (добровольного или обязательного) предметом страхового спора является ненадлежащее исполнение обязательств стороной по договору страхования, или же – прямое несоблюдение его условий. Как показывает практика, чаще всего страховой спор возникает по вине страховой компании (страховщика), которая:

˗ отказывает в выплате страхового возмещения (например, см. Апелляционное определение Ставропольского краевого суда от 15.06.2016 по делу № 33-4174/2016), или

˗ существенно занижает сумму причитающихся страховых выплат (например, см. Постановление Арбитражного суда Восточно-Сибирского округа от 08.09.2016 № Ф02-4583/2016 по делу № А33-19098/2015), или

˗ задерживает выплаты страхователю на неопределенный срок.

Таким образом, страхователь, столкнувшись с одной из названных проблем, когда страховая компания не выплачивает причитающуюся ему по договору страхования денежную компенсацию (страховое возмещение), часто вынужден обращаться за профессиональной помощью для защиты своих имущественных интересов в процессе урегулирования спора.

Способы урегулирования страхового спора

Для защиты нарушенных прав в споре со страховой компанией существует несколько возможных способов урегулирования спора:

1. Обращение в полицию. Следует отметить, что данный способ не всегда эффективен, поскольку действующее законодательство относит страховые споры к категории гражданских правоотношений и перевести их в плоскость уголовных крайне затруднительно, а потому, в большинстве случаев, при подаче заявления о возбуждении уголовного дела в отношении страховой компании высока вероятность получения отказа.

2. Претензионный (досудебный) порядок (например, п. 1 ст. 16.1 Закона об ОСАГО, где закрепляется обязательность соблюдения претензионного порядка) заключается в составлении письменной претензии в адрес страховой компании, в которой должно быть указано:

˗ наименование и адрес страхователя (потерпевшего);

˗ номер страхового договора и дата его заключения, оригинал или заверенная копия страхового полиса;

˗ в чем именно заключается нарушение права страхователя;

˗ основные требования с подтверждением их законодательной обоснованности;

˗ срок удовлетворения требований.

Как правило, претензия составляется в двух экземплярах, один из которых передается официальному представителю страховой компании, второй – с подписью представителя о принятии претензии – остается у страхователя.

3. Обращение в суд/арбитражный суд с иском к страховой компании (ст. 3 ГПК РФ, ст. 4 АПК РФ). Данный способ является наиболее действенным и позволяет, в случае успешного исхода дела, не только разрешить возникший спор, но и взыскать со страховой компании причиненные страхователю убытки (ст. 15 ГК РФ), либо неустойку (ст. 394 ГК РФ), например, пеню в случае просрочки исполнения обязательств или нарушения сроков, указанных в договоре, а также судебные расходы на ведение дела (гл. 7 ГПК РФ, гл. 9 АПК РФ).

Исковое заявление в суд/арбитражный суд на страховую компанию: порядок его подачи и содержание

Во-вторых, нужно определить конкретный суд/арбитражный суд, в который следует подавать исковое заявление. Для этого необходимо определить цену иска: если она превышает пятьдесят тысяч рублей – дело подсудно районному суду, если же цена иска ниже указанной суммы – подавать исковое заявление следует мировому судье (ст. 23, 24 ГПК РФ). Если дело подведомственно арбитражному суду, то по первой инстанции страховой спор будет разрешать арбитражный суд субъекта РФ, куда и следует подавать исковое заявление (ст. 34 АПК РФ). По общему правилу, иск подается в арбитражный суд по месту нахождения ответчика (ст. 35 АПК РФ). Согласно ст. 28 ГПК РФ иск к организации (в данном случае – к страховой компании) подается в суд по месту ее нахождения. Принимая во внимание, что деятельность страховых компаний часто осуществляется через их филиалы, следует добавить, что у истца есть также возможность подать иск по месту нахождения филиала организации (п. 5 ст. 36 АПК РФ; п. 2 ст. 29 ГПК РФ).

В-третьих, особое внимание следует уделить содержанию искового заявления, которое должно включать:

˗ наименование суда/арбитражного суда, в который исковое заявление подается;

˗ в чем именно заключается нарушенное право истца;

˗ требования к ответчику, подтвержденные обстоятельствами, на которых они основываются и доказательства этих обстоятельств, ссылки на конкретные нормы права (в арбитражном судопроизводстве);

˗ сведения о том, что истцом был соблюден досудебный порядок урегулирования спора, в случае если он обязательный;

˗ перечень документов, прилагаемых к заявлению (договор страхования; акт о приеме документов, подтверждающий обращение к страховщику за страховой выплатой; отказ страховщика в выплате страхового возмещения; результаты проведенных экспертиз; квитанции; чеки и другие документы, подтверждающие требования истца).

Исковое заявление в суд/арбитражный суд подается в письменной форме с подписью истца или его полномочного представителя (ст. 131 ГПК РФ, ст. 125 АПК РФ).

В России страхование жизни и здоровья не получило такого большого распространения как в странах Европы, зачастую некоторые крупные компании сами страхуют своих работников или страховка приобретается при оформлении кредита.

По общему правилу правом на получение компенсации обладает застрахованное лицо при наступлении страхового случая, но в соответствии со ст. 934 ГК РФ, помимо застрахованного лица, выплату может получить выгодоприобретатель, если он указан в договоре. В случае смерти лица правом на получение выплаты обладают наследники умершего.

Действия лица при наступлении страхового случая

Для получения страховой выплаты необходимо осуществить ряд последовательных действий.

Во-первых, нужно проинформировать страховую компанию о наступлении страхового случая и подготовить заявление на получение страховой выплаты. Как правило, страховая компания сама предоставляет бланки или образцы данного заявления. К заявлению необходимо приложить документ, удостоверяющий личность застрахованного лица (выгодоприобретателя), документы, подтверждающие право на получение страхового возмещения и документ, подтверждающий момент наступления страхового случая. Данный документ может быть различным в зависимости от типа наступившего случая и вида договора страхования.

Заключение или справка лечащего врача
Справка об установлении инвалидности
Заключение комиссии о несчастном случае на производстве
Справка из медицинского учреждения, выписка из медицинской карты, справка из травмпункта (копии документов должны быть заверены медицинским учреждением)
Иные документы

Все документы должны быть на русском языке (в случае наличия документов, составленных на территории иностранного государства необходимо оформить нотариально удостоверенный перевод).

При передаче заявления в страховую компанию необходимо попросить отметку от сотрудника, принимающего заявления, с печатью компании и номером входящего документа.

Сроки подачи заявления после наступления страхового случая и сроки выплаты страхового возмещения определяются договором страхования или правилами страхования.

Когда страховая компания может отказать в выплате?

Заявление и документы поданы в позже предусмотренного договором (правилами) страхования срока
Отсутствуют некоторые документы
Предоставлена недостоверная информация
Страховой случай не попадает под условие договора
Нарушены условия договора со стороны страхователя (например, неуплата вовремя страховой премии лишает права на получение страхового возмещения)

Судебные споры со страховой компанией по договорам страхования жизни и здоровья

К сожалению, случаи отказа в выплате со стороны страховой компании не являются редкими, в последнее время их количество увеличилось. Исходя из анализа судебной практики, мы подготовили некоторые рекомендации.

В обоснование своих требований и доводов искового заявления истцу рекомендуется представить суду доказательства надлежащего и своевременного обращения к ответчику за выплатой страхового возмещения. Ими могут быть, исходя из анализа судебной практики, следующие документы: заявление/обращение о выплате страхового возмещения/обеспечения; заявление о наступлении страхового случая; заявление о представлении дополнительных документов; претензия с требованием произвести страховую выплату; вступившее в законную силу судебное решение, содержащее сведения о наличии причинно-следственной связи между неправильно проведенными медицинскими манипуляциями и возникшим у истца вредом здоровью; выписные эпикризы и другие медицинские документы, а также аудиозапись и стенограмма телефонного разговора истца с представителем ответчика, в котором он сообщил о наступлении страхового случая; документы, подтверждающие обращение истца к ответчику по электронной почте; выписка от компании оператора сотовой связи, которая подтверждает факт обращения истца на "горячую линию" ответчика (например, Апелляционные определения Московского городского суда от 26.06.2019 по делу № 33-27300/2019, от 22.05.2019 по делу № 33-17916/2019).

Перед подачей в суд иска о выплате страхового возмещения следует обратить внимание на срок действия договора личного страхования и дату наступления страхового случая. Если страховой случай (к примеру, установление истцу инвалидности) наступил не в течение срока действия договора страхования, а после истечения этого срока, велика вероятность принятия судом решения в пользу ответчика (например, Апелляционные определения Московского городского суда от 07.05.2019 по делу № 33-19469/2019, от 04.04.2019 по делу № 33-14476/2019).

Истцу нужно знать, что обязанность по доказыванию обстоятельств по данной категории споров распределяется между сторонами следующим образом. На истце (страхователе) лежит обязанность доказать наличие договора страхования с ответчиком, а также факт наступления страхового случая, предусмотренного указанным договором. Страховщик, возражающий против выплаты страхового возмещения, обязан доказать обстоятельства, с которыми закон или договор связывают возможность освобождения от выплаты возмещения, или оспорить доводы страхователя о наступлении страхового случая (например, Апелляционное определение Московского городского суда от 12.12.2018 по делу №33-54639/2018).

В силу положений п. 2 ст. 945 ГК РФ страховщик наделен правом при заключении договора личного страхования провести обследование страхуемого лица для оценки фактического состояния его здоровья. Если страховщик надлежащим образом не воспользовался своим правом на оценку страхового риска, не запрашивал у истца медицинскую документацию, не предлагал пройти медицинское освидетельствование, не проявил при заключении договора страхования должную степень добросовестности и осмотрительности, то ответственность за ненадлежащую оценку степени страхового риска не может быть возложена на застрахованное лицо или выгодоприобретателя (например, Апелляционные определения Московского городского суда от 06.08.2018 по делу № 33-27366/2018, от 08.12.2016 по делу № 33-49083/2016).

В одном из дел суд, принимая решение в пользу ответчика, пришел к выводу о том, что отсутствие данных медицинского обследования страхователя по инициативе страховщика не освобождает страхователя от обязанности сообщать известные ему достоверные данные о состоянии своего здоровья (например, Апелляционное определение Московского городского суда от 16.01.2019 по делу № 33-1108/2019).

Виновность застрахованного в наступлении страхового события является наиболее часто используемым основанием для отказа страховщика от исполнения обязательств (ст. 963 ГК РФ). Наиболее часто встречающимися основаниями для одностороннего отказа, не предусмотренными действующим законодательством, являются: 1) совершение застрахованным преступления, находящегося в прямой причинно-следственной связи с событием, обладающим признаком страхового случая (например, Определение Московского городского суда от 20.06.2017 № 4Г-6829/2017); 2) употребление застрахованным алкоголя, токсических веществ, а также наркотических, сильнодействующих и психотропных веществ (например, Апелляционные определения Московского городского суда от 10.04.2019 по делу № 33-13809/2019, от 12.11.2018 по делу № 33-49888/2018). Однако нахождение застрахованного лица в состоянии алкогольного опьянения не является самостоятельным основанием для отказа в выплате страхового возмещения, предусмотренным гражданским законодательством (ст. ст. 961, 963, 964 ГК РФ). Кроме того, отсутствие связи между состоянием опьянения и наступлением страхового случая является основанием для признания отказа в выплате страхового возмещения не соответствующим действующему законодательству (например, Апелляционное определение Московского городского суда от 10.04.2019 по делу № 33-13809/2019).

При предъявлении требования о взыскании штрафа за необоснованную задержку страховщиком выплаты страхового возмещения следует иметь в виду, что законодатель при определении основания для взыскания штрафа исходил из критерия недобросовестности страховщика и необоснованности отказа в удовлетворении требований застрахованного лица (например, Определение Верховного Суда РФ от 20.04.2015 № 16-КГ14-40). Штраф - это мера ответственности за нарушение страховщиком обязанности по своевременной выплате страхового возмещения (например, Определение Московского городского суда от 10.04.2015 № 4г/6-2876/15). Таким образом, если ответчик выплатил сумму страхового возмещения в сроки, установленные законом, но в меньшем размере и спор идет исключительно о размере суммы страхового возмещения, то такие действия нельзя расценить как отказ ответчика от удовлетворения требований истца. Соответственно, оснований для взыскания штрафа при отсутствии доказательств необоснованной задержки выплаты страховой суммы ответчиком не имеется (например, Апелляционное определение Московского городского суда от 10.12.2013 по делу № 11-40842/2013).

Если заявлено требование о взыскании с ответчика штрафа по п. 6 ст. 13 Закона РФ от 07.02.1992 № 2300-1, истец должен доказать, что к страховщику с заявлением о выплате страхового возмещения обращалось надлежащее лицо, которому было необоснованно отказано в удовлетворении заявления. Таким лицом может быть страхователь (выгодоприобретатель) по договору личного страхования, а также лицо, имеющее надлежащие полномочия в силу ст. 182 ГК РФ.

Читайте также: