Как расшифровать полис обязательного медицинского страхования

Обновлено: 30.06.2024

Право лечиться бесплатно есть у каждого гражданинка РФ — для этого необходимо иметь полис обязательного медицинского страхования (ОМС). Что покрывает страховка и какие нюансы неоходимо о ней знать — в материале Mafin Media.

Что такое ОМС

Полис О бязательного М едицинского С трахования (ОМС) — документ, дающий гражданам Российской Федерации конституционное право получить бесплатную медицинскую помощь .

Обладатель полиса застрахован по государственной системе обязательного социального страхования и его полис дает гарантию оказания медицинской помощи застрахованному лицу при наступлении страхового случая.

На территории Российской Федерации действуют полисы единого образца : это может быть бумажный бланк синего или зеленого цвета со специальным штрихкодом и пластиковая карта с чипом , на которой содержатся основные данные о владельце.

Страховые услуги в рамках договора ОМС оказываются коммерческими компаниями . Государство наделило их соответствующим правом и собирает взносы , в дальнейшем распределяя их по системе фондов ( федеральный фонд обязательного медицинского страхования и территориальные фонды ). Средства на обслуживание застрахованных лиц затем поступают в медучреждения. В каждом российском регионе есть свой реестр компаний, занимающихся ОМС.

Кто может получить полис ОМС

Право на обязательное медицинское страхование есть:

у граждан Российской Федерации;
у иностранных граждан и лиц без гражданства с видом на жительство или разрешением на временное проживание;
у беженцев;
у граждан стран — членов ЕАЭС, работающих в России, и членов коллегии Комиссии, должностных лиц и сотрудников ЕАЭС, находящихся на территории Российской Федерации.

! Дети до получения полиса ОМС (не более 30 дней после государственной регистрации) получают лечение по полису ОМС законного представителя.

! Военнослужащим медицинские услуги оплачиваются не из средств ОМС, а из средств федерального бюджета.

Что покрывает полис

По полису ОМС можно получить лечение в любой государственной поликлинике. Услуги по ОМС безвозмездны на всей территории Российской Федерации, независимо от того, в каком регионе выдан ваш полис. По ОМС можно обратиться за:

первичной медико-санитарной помощью, включая профилактическую помощь;
скорой медицинской помощью;
специализированной медицинской помощью с недавнего времени и за высокотехнологичной при следующих заболеваниях:

инфекционные и паразитарные болезни, за исключением заболеваний, передаваемых половым путем, туберкулеза, ВИЧ-инфекции и синдрома приобретенного иммунодефицита;
новообразования;
болезни эндокринной системы;
расстройства питания и нарушения обмена веществ;
болезни нервной системы;
болезни крови, кроветворных органов;
отдельные нарушения, вовлекающие иммунный механизм;
болезни глаза и его придаточного аппарата;
болезни уха и сосцевидного отростка;
болезни системы кровообращения;
болезни органов дыхания;
болезни органов пищеварения;
болезни мочеполовой системы;
болезни кожи и подкожной клетчатки;
болезни костно-мышечной системы и соединительной ткани;
травмы, отравления и некоторые другие последствия воздействия внешних причин;
врожденные аномалии (пороки развития);
деформации и хромосомные нарушения;
беременность, роды, послеродовой период и аборты;
отдельные состояния, возникающие у детей в перинатальный период.

Ознакомиться с минимальным объемом медицинской помощи по ОМС можно тут.

! Полис ОМС, как и паспорт Российской Федерации, рекомендуется всегда брать с собой. Но в экстренных случаях неотложная помощь будет оказана и без наличия документа.

Что еще нужно знать о полисе ОМС

Страховая компания в рамках ОМС не только платит медицинскому учреждению за лечение застрахованного лица, но и защищает его интересы и права. Именно к страховщику следует обращаться за помощью в разрешении любых конфликтов и проблем с медицинской организацией.

Действие полиса распространяется не на все медицинские услуги, а только на те, которые относятся к страховым случаям. Они перечислены в Базовой программе. В рамках базовой программы обязательного медицинского страхования оказываются первичная медико-санитарная помощь, включая профилактическую помощь, скорая медицинская помощь (за исключением санитарно-авиационной эвакуации, осуществляемой воздушными судами), специализированная медицинская помощь, в том числе высокотехнологичная медицинская помощь, в следующих случаях:

инфекционные и паразитарные болезни, за исключением заболеваний, передаваемых половым путем, туберкулеза, ВИЧ-инфекции и синдрома приобретенного иммунодефицита;
новообразования;
болезни эндокринной системы;
расстройства питания и нарушения обмена веществ;
болезни нервной системы;
болезни крови, кроветворных органов;
отдельные нарушения, вовлекающие иммунный механизм;
болезни глаза и его придаточного аппарата;
болезни уха и сосцевидного отростка;
болезни системы кровообращения;
болезни органов дыхания;
болезни органов пищеварения;
болезни мочеполовой системы;
болезни кожи и подкожной клетчатки;
болезни костно-мышечной системы и соединительной ткани;
травмы, отравления и некоторые другие последствия воздействия внешних причин;
врожденные аномалии (пороки развития);
деформации и хромосомные нарушения;
беременность, роды, послеродовой период и аборты;
отдельные состояния, возникающие у детей в перинатальный период.

(п. 6, ст. 35 Закона № 326-ФЗ)

Программы медицинского страхования некоторых регионов содержат дополнительные услуги (в том числе, профилактические), но конкретный список необходимо уточнять в документах, описывающих медицинские программы этих регионов.

Важно! Если вы обращаетесь в медицинское учреждение не в своем регионе, вы можете рассчитывать на бесплатное оказание только тех услуг, которые предусматривает программа вашего региона!

Большинство региональных программ ОМС не включает лечение туберкулеза, ВИЧ, СПИДа, некоторые стоматологические и ортопедические услуги

Лечение в стационаре по полису ОМС совершенно бесплатно для пациента (а оно возможно, если имеет место страховой случай). Это означает, что за лекарства и расходные материалы (шприцы, бинты) пациент также не платит.

Список бесплатных лекарств в разных регионах разный, поэтому уточняйте полный перечень в программах страхования вашего места проживания!

Внимание! Если вы находитесь на бесплатном лечении в стационаре и вас заставляют покупать лекарства или расходные материалы, вы можете пожаловаться в свою страховую компанию, Прокуратуру или Департамент здравоохранения.

Получение бесплатных лекарств вне стационарного лечения доступно в некоторых регионах для льготных категорий граждан.

Если вы поехали в другой регион нашей страны и там обратились за медицинской помощью, а полис ОМС с собой не взяли, вас могут попросить оформить временный полис ОМС.

Помните: скорую помощь вы можете получить в любом регионе, не предъявляя полис! В данном случае речь идет об амбулаторной или стационарной помощи!

Это новый формат полиса. Его можно получить вместо документа старого образца (карточки или голубого листка).

Для того, чтобы получить электронный полис, необходимо обратиться в свою страховую компанию с соответствующим заявлением.

Электронный полис представляет собой карточку, на которой размещаются следующие сведения:

на лицевой стороне: номер полиса
на оборотной стороне: ФИО, пол, дата рождения, срок действия полиса, подпись, фотография.

Помните! Электронным полисом сможете воспользоваться только вы! В него встроен чип, как у банковской карте, также он содержит ваше фото и подпись. Вашими персональными данными воспользоваться посторонние не вправе.

Сменить страховую компанию можно один раз в течение календарного года, но не позднее 1 ноября текущего года. Также сменить компанию можно в том случае, если вы меняете место жительства или прекращает действие договор о финансовом обеспечении ОМС между Московским городским фондом обязательного медицинского страхования и вашей предыдущей страховой компанией.

Вы имеете право выбрать любую медицинскую организацию из числа тех, что участвуют в реализации территориальной программы ОМС. Менять ее можно не чаще раза в год.

Прикрепиться можно такими способами:

1. Написать заявление в выбранной медицинской организации

2. Воспользоваться услугой на портале госуслуг Московского правительства (для жителей Москвы). Поиск нужного раздела: Здоровье → Медицинская помощь → Прикрепление к поликлинике.

Если вы заболели, обратитесь в больницу за бесплатной помощью. Данное право гарантирует соответствующий полис ОМС.

Как выглядит документ, как его оформить и заменить, на какие услуги рассчитывать, вы узнаете из этой статьи.

Что такое полис ОМС?

Этот документ подтверждает, что человек застрахован и вправе рассчитывать на услуги, оказываемые на безвозмездной основе медицинскими госучреждениями, участвующими в программе ОМС.

Документ понадобится в следующих ситуациях:

закрепиться за больницей, стоматологической клиникой, женской консультацией;
успешно записаться на приём к специалисту;
отдать ребёнка в школу либо детский садик.

Документ позволяет лечиться в любой точке России. Перечень услуг, оказываемых на бесплатной основе, зафиксирован в базовой программе страхования. При этом список может быть расширен на региональном уровне. Иными словами, там, где вы имеете прописку, возможно рассчитывать на дополнительную помощь.

Хотя лечение для владельца полиса бесплатное, медучреждение получит деньги за визит к врачу от страховщика.

Как выглядит полис?

Внешний вид документа менялся неоднократно. Вы или ваши родственники можете иметь на руках зелёную карточку, бумажный бланк синего цвета со штрих-кодом, пластиковую карту в тонах флага России или более старый вариант полиса.

В любом случае поликлиника обязана принять вас, даже если документ давно просрочен.

Менять старый вариант полиса на новый необязательно, но рекомендуется.

Вы можете заказать пластиковую карточку с государственным гербом на красном фоне и вашими персональными данными, не имеющую срока годности. Бумажный документ менее удобен, потому как его нужно ламинировать, чтобы избежать порчи.

Кому доступно оформление полиса ОМС?

Данный документ на бессрочной основе выдаётся только россиянам.

Полис с ограниченным периодом действия могут получить беженцы, лица без гражданства, иностранцы, живущие в стране временно либо постоянно.

Что входит в бесплатное обслуживание?

Если вы оформили данный полис, вы можете бесплатно посетить соответствующее государственное медучреждение в любой точке России.

первичная помощь;
оказание некоторых специализированных услуг (например, использование ЭКО);
прохождение диспансеризации или профилактического осмотра;
получение лекарств и медикаментов, входящих в перечень жизненно необходимых по мнению Правительства РФ (бесплатно или со скидкой 50%);
оказание скорой помощи.

Диспансеризация доступна совершеннолетним гражданам в возрасте до 39 лет единожды в три года. После 40 лет её можно проходить ежегодно. При необходимости вы в любой момент можете записать на бесплатный профосмотр, чтобы проверить своё здоровье и убедиться в отсутствии серьёзных проблем.

К специализированным услугам относят помощь при ведении беременности, родах, инфекционных заболеваниях, болезнях глаз, органов дыхания, кожи, опорно-двигательной системы и других жизненно важных органов.

Чтобы убедиться, что вы можете рассчитывать на бесплатную медпомощь или выдачу лекарственных препаратов, позвоните страховой компании, с которой у вас заключён договор.

Не стоит забывать, что полис может предоставлять возможность обратиться за дополнительными бесплатными услугами, предусмотренными на региональном уровне. В каждом субъекте РФ присутствует собственная программа, ознакомиться с которой можно на веб-сайте вашего территориального фонда.

На что можно рассчитывать без полиса?

Экстренная медпомощь оказывается всем нуждающимся бесплатно и в безотлагательном порядке. Для этого не нужно иметь соответствующий полис.

Если у вас есть документ с истёкшим сроком действия, клиника всё равно обязана обслуживать вас на безвозмездной основе.

Где получить полис ОМС в 2020 году?

Выдачей соответствующих документов занимаются страховщики, входящие в специальный реестр страховых медорганизаций.

Ознакомиться с полным списком, актуальным для вашего субъекта РФ, можно через официальный веб-сайт ФФОМС. Вы самостоятельно выбираете компанию.

К примеру, если вы проживаете на территории Московской области, выберите одного из следующих страховщиков:

В больнице вам могут порекомендовать определённую организацию, однако решение принимаете только вы. Если вас не устраивает страховщик, заменить его возможно раз в год, отправив заявку в другую компанию до первого ноября.

Документы для оформления полиса и порядок обращения

Необходимо выбрать страховую компанию из реестра и подготовить определённую документацию.

Заявление можно лично отнести в территориальный офис страховщика или передать его представителю в медицинском учреждении (подобные посты обычно располагаются на первом этаже местной поликлиники).

Заявка может быть подана и дистанционно:

через портал государственных услуг при наличии у вас регистрации;
через сайт территориального фонда (адрес для вашего региона возможно найти через веб-сайт ФФОМС).

Обращение в офис страховщика – более удобный вариант. Таким образом вы сможете проконсультироваться со специалистом по всем интересующим вас вопросам и ознакомиться с условиями договора ОМС.

Старый полис заменяется временным свидетельством, на основании которого вы сможете рассчитывать на бесплатные медуслуги. Новый документ будет изготовлен в течение тридцати дней.

Стоит помнить, что временным свидетельством можно будет пользоваться только на протяжении 45 рабочих дней после его предоставления. Поэтому не оттягивайте момент обращения к страховщику в установленные сроки.

Для подачи заявки необходимо подготовить:

Бланк заявления предоставляется представителем страховщика. При подаче запроса в онлайн-режиме форма документа скачивается с сайта ТФОМС или портала госуслуг.

Если вы обратились к страховщику через законного представителя, он должен дополнительно подготовить свой паспорт и нотариальную доверенность.

Документация для ребёнка

До момента регистрации рождения ребёнка и в течение тридцати дней после этого медстрахование осуществляется той организацией, в которой застрахован законный представитель новорождённого (например, мать, опекун).

При получении детского полиса возможно выбрать любую компанию, входящую в соответствующий реестр.

Для оформления детского полиса необходимо подготовить:

заполненный бланк заявки;
свидетельство о рождении/паспорт;
ССГПС (если имеется);
документ, подтверждающий наличие прав на представление интересов несовершеннолетнего ребёнка (например, паспорт матери/отца, судебное решение, постановление ООП о предоставлении опекуна).

Документы для других случаев

Лица, не имеющие российского гражданства, должны подготовить удостоверение личности (например, паспорт гражданина другой страны), ССГПС (если имеется) и ВНЖ (для заявителей, живущих в нашей стране на протяжении длительного срока).

Как получить полис ОМС через госуслуги?

Чтобы заказать документ дистанционно, придерживайтесь инструкции, указанной ниже:

Услуга доступна только российским гражданам с подтверждённой учётной записью на портале. Для подписания заявки требуется иметь усиленную КЭП.

Совершеннолетние граждане также могут подать заявку через сайт Мэра Москвы. Для этого потребуется скан-копия паспорта и подписи заявителя. Если полис оформляется в виде пластиковой карточки, дополнительно понадобится фотография гражданина.

Как поменять документ?

Замена на бесплатной основе осуществляется в следующих случаях:

изменение личных данных (например, фамилии);
обнаружение недостоверной информации;
потеря, кража, порча документа;
желание получить полис обновлённого образца.

Обратитесь в офис страховщика или пост его представителя в местной поликлинике, передав стандартный пакет документов. В некоторых случаях вам понадобятся дополнительные бумаги. Например, если вы измени личные данные, предоставьте специалисту свой паспорт с соответствующими отметками.

Если вы хотели бы сменить страховую компанию, обратитесь с необходимыми документами к новому страховщику.

Действия при утере полиса

Если полис пришёл в негодность (например, порвался, обгорел, намок), потерялся либо был украден, его можно заменить.

С этой целью нужно обратиться к страховщику, выдавшему документ, с аналогичными документами, которые были предоставлены ранее. Гражданину РФ достаточно подготовить ССГПС и паспорт.

Если у вас на руках имеется прежний полис, передайте страховщику.

Вам выдадут временное свидетельство. Новый полис будет готов в течение тридцати дней. Платить деньги за восстановление документа не нужно.

Что делать в спорных ситуациях?

Если вам безосновательно отказали в оказании бесплатной медицинской помощи, обратитесь к страховщику, выдавшему полис.

Страховая компания оплачивает услуги, предоставленные медучреждением, поэтому поможет разобраться с конфликтом или сложной ситуацией.

Если врач настаивает на оплате услуг, вы можете связаться со своим страховщиком и уточнить у него, не входят ли они в программу ОМС.

Если вы всё же воспользовались платной медпомощью, вам полагается налоговый вычет. Услуга доступна всем официально трудоустроенным лицам. При этом вернуть возможно исключительно 13% от суммы расходов, однако не больше 15 600 рублей.

Нужен ли дополнительно полис ДМС?

Добровольное медицинское страхование осуществляется платно и предоставляется многими российскими страховщиками.

Условия договора зависят от страховой компании, поэтому следует внимательно ознакомиться с его текстом и при необходимости проконсультироваться со специалистом.

Полис ДМС может пригодиться в следующих случаях:

вы не желаете обслуживаться в государственных медицинских учреждениях;
вы часто пользуетесь платными услугами, поэтому сумма затрат сопоставима со стоимостью полиса ДМС;
вы активно занимаетесь спортом;
вы заняты на работе с повышенной опасностью;
вы хотели бы иметь дополнительные гарантии.

Данный полис может быть индивидуальным (если вы обращаетесь к страховщику лично или через представителя) и коллективным (когда работодатель страхует жизнь и здоровье своих работников).

оперативное назначение приёма у врача;
индивидуальный подход к формированию страхового пакета;
наличие налоговых льгот;
финансовая защита от непредвиденных обстоятельств;
своевременное оказание качественной помощи.

Ознакомиться с условиями страхования и расценками можно на сайте страховщиков. Как правило, цена зависит от пола заявителя, подлежащего страхованию, его возрастной категории, сферы работы, состояния здоровья.

Заказывать ли полис ДМС – только ваше решение. Нередко данную разновидность страхования предлагает работодатель при трудоустройстве нового сотрудника, однако вы можете выбрать индивидуальный страховой пакет.

Никто из нас не застрахован от внезапной болезни или несчастного случая. Но как можно облегчить свою жизнь, если произошла неприятная ситуация? Каждый россиянин имеет полис обязательного медицинского страхования, другими словами — ОМС. За этой незамысловатой аббревиатурой скрывается не только глубокий смысл, но и огромная помощь. Мы решили обратиться к эксперту и узнать, что это за полис, как и где его получить, чем может помочь ОМС в трудной ситуации. На все наши вопросы ответила юрист Юлия Холодионова.

Что это такое

Начиная разговор о медицинском страховании, сначала бы хотелось узнать, что это такое и что именно оно дает россиянам. Юрист рассказала, что полис ОМС нужен для прикрепления к медицинским учреждениям и обращения за бесплатной медицинской помощью.

Стоит отметить, что впервые полисы начали выдавать с 1 мая 2011 года. В настоящее время у граждан России на руках имеются бумажные полисы ОМС, однако в 2020 году власти предложили перевести их на формат пластиковых карточек. Внешний вид документа получился красивым — карточка выполнена в тонах флага России с переливами белого, голубого и красного, а в уголке документа красуется государственный герб.

Кому полагается ОМС

Обязательное медицинское страхование есть у каждого россиянина. Без него мы бы не смогли получать помощь от врачей, вызывать скорую или при простуде обращаться в поликлинику. Как нам рассказала эксперт, этот вид обязательного социального страхования предоставляет гражданам России возможность получать медицинскую помощь на всей территории страны в рамках федерального закона.

Как только определение ОМС становится понятным, сразу возникает вопрос, как его можно получить. Категории граждан, которые могут претендовать на этот полис, опять же, определяются законом: это и сотрудники компаний, работающие по трудовым договорам, руководители, учредители и собственники организаций. Кроме того, полис ОМС могут получить и те, кто закреплен в компании по гражданско-правовому договору, согласно которому они осуществляют выполнение заказов или:

занимаются созданием литературных и научных работ;
самозанятые граждане, сотрудники юридической сферы, индивидуальные предприниматели, лица, к которым применяется особый налоговый режим, а также другие граждане, занимающиеся частной практикой;
члены фермерских хозяйств;
граждане, которые являются представителями семейных общин коренных малочисленных народов. Стоит учесть, что проживать они должны на своей исторической земле и вести традиционное хозяйство;
безработные;
дети младше 18 лет;
безработные пенсионеры;
студенты, обучающиеся по очной форме образования;
граждане, взявшие на себя опеку над ребенком;
граждане, ухаживающие за детьми-инвалидами, а также престарелыми людьми (после 80 лет).

Нужно ли менять полис ОМС

Эксперт обратила внимание, что в том случае, если уже выдан бумажный полис, то менять его не требуется.

К примеру, замена необходима, если:

ранее вы не пользовались медпомощью или пользовались только платной медпомощью (такое бывает не часто);
есть необходимость переезда из одного субъекта России в другой (семейные обстоятельства, например);
перемена имени или фамилии (после перемены фамилии положена замена документов);
не устроила работа той страховой организации, которая выдавала имеющийся полис (это новое требование, зависит от субъективного мнения).

Документы

В том случае, если вы хотите оформить документ онлайн, необходимо:

в выбранном сервисе найти список страховых медорганизаций, которые оказывают услуги страхования по ОМС;
организацию лучше выбирать, ориентируясь на число положительных отзывов;
затем ввести данные паспорта, СНИЛС и заполнить заявление.

Время изготовления полиса ОМС — 30 календарный дней. На это время выдается временный документ, с которым можно обращаться в медучреждения за бесплатной медицинской помощью. Так что вопрос, где же получить полис ОМС в 2020 году, довольно легко решается удаленно.

Как выбрать страховую компанию

Мы не забыли задать юристу вопрос и о качестве услуг страховых компаний. Ведь сейчас в Сети можно найти множество неприятных историй, когда людям оказывали помощь несвоевременно или вовсе в ней отказывали.

Не забывайте, что страховая компания будет вашим надежным спутником и помощником в оказании квалифицированной медицинской помощи. Поэтому к выбору этой организации советуем подойти с умом.

Читайте также: