Как расшифровать паспорт эндопротеза

Обновлено: 07.07.2024

ЭНДОПРОТЕЗИРОВАНИЕ ТАЗОБЕДРЕННОГО СУСТАВА: НЕСТАБИЛЬНОСТЬ ВЕРТЛУЖНОГО КОМПОНЕНТА

ССЫЛКА ДЛЯ ЦИТИРОВАНИЯ:

Н. А. Шестерня 1 , А. Ф. Лазарев 2 , С. В. Иванников 1 , Т. А. Жарова 1 , Э. И. Солод 2 , А-М. Абдул 1

1 Институт профессионального образования Первого МГМУ им. И.М.Сеченова МЗ Росси й ско й Федерации, Москва 2 Центральны й научно-исследовательски й институт травматологии и ортопедии им. Н.Н. Приорова Минздрава России, Москва

Информация об авторах:

Лазарев Анатолий Федорович — доктор мед. наук, профессор, зав. отделением травматологии взрослых ЦИТО

Шестерня Николай Андреевич — профессор, доктор мед. наук, профессор кафедры травматологии и ортопедии ИПО Первого МГМУ им. И.М.Сеченова

Солод Эдуард Иванович — доктор мед. наук, врач отделения травматологии взрослых ЦИТО Жарова Татьяна Альбертовна — доцент кафедры травматологии и ортопедии ИПО Первого МГМУ им. И.М.Сеченова Абдул Абдель-Малик. — аспирант кафедры травматологии и ортопедии ИПО Первого МГМУ им. И.М.Сеченова

Сопутствующие системные заболевания, приводящие к снижению прочности кости, а также деформации и дефекты стенки вертлужной впадины увеличивают риск нестабильности вертлужного компонента при эндопротезировании. Для предупреждения первичной протрузии необходимы тщательное предоперационное планирование, экономная обработка стенки вертлужной впадины

Ключевые слова: тотальное эндопротезирование тазобедренного сустава, нестабильность вертлужного компонента, дефекты вертлужной впадины, коксартроз, переломы шейки бедра, аваскулярный некроз головки бедренной кости, профилактика осложнений при эндопротезировании.

Тотальное эндопротезирование является методом выбора при оперативном лечении патологии крупных суставов. Однако это вмешательство сопряжено с высоким риском осложнений. Основная причина неудач заключается в асептическом расшатывании компонентов эндопротеза. Проблема асептической нестабильности и пути ее устранения активно обсуждаются, начиная с 70-х годов xx века [2-4, 8, 9, 14, 22, 23].

Среди неудовлетворительных исходов при эндопротезировании тазобедренного сустава в первые годы после операции в 3 % случаев связаны с техническими погрешностями, в 7 % — с развитием инфекционного процесса, в 6 % — с вывихом головки сустава. Асептическое расшатавание компонентов эндопротезов наступает в более позднем периоде [1-3, 6, 7, 10, 11, 13, 19, 21]. По данным ведущих центров ортопедии 12 европейских стран (EUROHIP) уровень асептической нестабильности практически не имеет тенденции к снижению [22 ].

Цель исследования

Уточнить механизмы возникновения нестабильности вертлужного компонента и разработать алгоритм предупреждения и лечения подобных осложнений.

Материалы и методы

Проведен комплексный анализ оперативного лечения 405 больных, которым выполнено 441 операция первичного эндопротезирования тазобедренного сустава в период 2011-2013гг. По поводу диспластического коксартроза произведено 112 операций, посттравматического артроза – 96, аваскулярого некроза головки бедренной кости – 80, идиопатического коксартроза-63, перелома шейки бедренной кости – 54. Двустороннее тотальное эндопротезирование тазобедренного сустава выполнено у 36 пациентов. Цементная фиксация компонентов суставов осуществлена при 59 операциях, гибридная — при 38. Выбор способа фиксации имплантатов зависел от степени выраженности остеопороза, характера изменений в вертлужной впадине и проксимальном отделе бедренной кости, возраста больного и других факторов. Мужчин прооперировано 191, женщин 214. Возраст пациентов колебался от 18 до 86 лет.

В таблице 1 представлено распределение пациентов в зависимости от первичного диагноза.

Первое место занимает диспластический коксартроз (25,3%). Посттравматический коксартроз выявлен у 96 пациентов (21,7%).

Распределение пациентов по типу использованного эндопротез тазобедренного сустава представлено в таблице 2. Чаще всего использовался эндопротез Zweimuller’а.

К причинам, приводящим к расшатыванию вертлужного компонента в ближайшие сроки после операции мы отнесли: нарушение техники установки вертлужного компонента; неадекватный выбор размеров имплантируемого эндопротеза (например, маленький размер чашки эндопротеза и чрезмерная обработка фрезой вертлужной впадины); рубцовые изменения и неадекватный релиз [2, 10, 21, 23].

В клинической картине рано появляется болевой синдром в зоне оперированного сустава и хромота. Пациент заново начинает использовать дополнительные средства опоры. Наиболее ценными для диагностики нестабильности вертлужного компонента являются рентгенография и компьютерная томография. Эти методы позволили количественно оценить реакцию различных анатомических зон вертлужной впадины на имплантацию эндопротеза.

Клинически было важно исключить воспалительную реакцию организма на имплант. Поэтому мы изучали все доступные клинические и биохимические анализы.

Пациентам из группы риска развития ранней асептической нестабильности исследовали уровень кальция, фосфора, щелочной фосфатазы, паратгормона крови [5,11].

В нашей практике мы отметили 9 (2,04%) случаев нестабильности вертлужного компонента в относительно ранние сроки после операции. (таблица 4).

Сроки возникновения нестабильности вертлужного компонента:

• спустя до 1 года – 4, • спустя 1-2 года – 2, • спустя 2-3 – 1 , • спустя 4 года – 2 Клиническая оценка результатов лечения проводилась по оценочной шкале Харриса для тазобедренного сустава(Harris Evaluation System of the Hip). Данный способ позволяет оценить исходы после артропластики

тазобедренного сустава (W.H. Harris, 1969). Система Харриса предполагает оценку 4 категорий: боль, функция, деформация, амплитуда движений.

По каждой категории набирается определенное количество баллов. Максимальное число баллов равно 100. Сумма баллов от 100 до 90 оценивается как отличная функция сустава, от 89 до 80 – как хорошая, от 79 до 70 – как удовлетворительная, и менее 70 – как неудовлетворительная [20].

Клинический пример 1. Пациент П., 43 года, получил травму в июне 2011. В ЦРБ одного из районов Московской области оказывалась первичная специализированная медицинская помощь по поводу перелома седалищной кости и вертлужной впадины справа, оскольчатого перелома лонной и седалищной костей слева, разрыва уретры. Выполнено наложение эпицистостомы, дренирование паравезикальной клетчатки. Наложена система скелетного вытяжения за бугристость правой большеберцовой кости

При поступлении в ЦИТО отмечена деформация костей таза в зоне вертлужной впадины( рис.1).

12.10.2012 г/ произведено тотальное эндопротезирование правого тазобедренного сустава эндопротезом Цваймюллера (рис. 2). Послеоперационный период протекало гладко. Через 8 месяцев после эндопротезирования пациент отметил появление болевого синдрома в области оперированного тазобедренного сустава. 21.08.2013 г. повторно госпитализирован в ЦИТО. При рентгеноскопии выявлены макроподвижность вертлужного компонента и импиджмент-синдром (рис.3).

29.08.2013г. произведено ревизионное эндопротезирование правого тазобедренного сустава с заменой вертлужного компонента и пары трения. При ревизии выявлен выраженный рубцово-спаячный процесс. С помощью аблятора и кусачек рубцовые ткани иссечены. Вывихнута головка эндопротеза, обнажена от рубцов шейка протеза и чашка. Удалена головка эндопротеза. Выявлена нестабильность вертлужного компонента. Удалены рубцово измененные ткани в зоне вертлужной впадины. Чашка No5 удалена без технических трудностей.

Вертлужная впадина обработана фрезами до размера No9. Установлена чашка No9 (рис.4). Использованы противовывиховый вкладыш No 9 и металлическая головка 28 мм +0. Произведено вправление бедра. При контрольных движениях импиджмента нет. Произведен тщательный гемостаз. Установлена дренажная система. Рана ушита наглухо. Асептическая повязка. На рентгенограммах видно, что чашка установлена в положение антеверсии, угол Виберга равен 450 (рис.5).

Послеоперационный период протекал гладко. Пациент обучен ходьбе с помощью костылей. Осмотрен через год после операции. Жалоб не предъявляет. Ходит без дополнительной опоры. Движения в суставах не ограничены. На рентгенограммах признаков нестабильности имплантов нет (рис.6).

Клинический пример 2. Пациентке З. 62 лет 25.03.2013. произведено тотальное эндопротезирование левого тазобедренного сустава эндопротезом Цваймюллера (рис.7). На контрольных рентгенограммах выявлено, что ножка эндопротеза установлена в положение ретроверсии, а вертлужный компонент установлен с первичной протрузией.

Ранний послеоперационный период протекал без особенностей. Через полтора года после оперативного вмешательства пациентка отметила появление болевого синдрома в области левого тазобедренного сустава после падения. На рентгенограммах отчетливо определялось расположение вертлужного компонента в полости малого таза, а проксимальный конец бедренной кости и бедренный компонент находились в контакте с верхним краем вертлужной впадины (Рис.8). Клинических симптомов нарушения сосудистой, мочевыделительной и периферической нервной системы не выявлено.

Ревизионная операция выполнена 14.07.2014г.

Операция выполнялась под спинно-мозговой анестезией в положении больной на здоровом боку. Произведен наружно боковой доступ к правому тазобедренному суставу длинной 15см по послеоперационному рубцу. Широкая фасция спаяна с дегенеративно измененной средней ягодичной мышцей. Фасция тупо и остро отделена от мышцы. По ходу операции выполнялся тщательный гемостаз, что позволило снизить интраоперационную кровопотерю до 400 мл.

Рубцово измененная капусла рассечена. Головка эндопротеза вывихнута в операционную рану. Бедренный компонент стабилен.

Далее из рубцов выделен наружный край вертлужного компонента, что позволило извлечь резьбовую чашку Цваймюллера из полости малого таза (рис. 9).

После удаления вертлужного компонента произведено обследование образовавшейся полости на предмет пульсации сосудов.

В образовавшуюся полость в малом тазе плотно уложена крошка аллогенной костной ткани. В вертлужной впадине установлено кольцо Бурх – Шнейдера, в котором полиэтиленовый вертлужный компонент закреплен метилметакриалатом. На шейку бедренного компонента установлена головка, которая вправлена в чашку эндопротеза. Выполнен тест на стабильность фиксации. Повторный контроль гемостаза. Послойное ушивание раны произведено после установки активных дренажей. На контрольной рентгенограмме таза положение компонентов эндопротеза правильное (рис. 10.)

Послеоперационный период на фоне антибактериальной, антикоагулянтной, гемостимулирующей и симптоматической терапии протекал без осложнений. С третьего дня после операции начаты занятия ЛФК и ходьба с помощью костылей. На день выписки амплитуда движений в оперированном суставе восстановлена в полном обьеме. Осмотрена через полтора года. Функция сустава хорошая.

Выводы

1. Эндопротезирование тазобедренного сустава при дисплазии требует особого подхода к предоперационному планированию и более тщательного подбора имплантатов.

2. Наиболее ценными для диагностики нестабильности вертлужного компонента являются рентгенография и компьютерная томография. Эти методы позволяют количественно оценить степень вовлеченности различных зон вертлужной впадины и внести коррективы в процесс имплантации вертлужного компонента.

3. Для предупреждения первичной протрузии, которая приводит к катастрофическим последствиям, необходимы экономная обработка стенки вертлужной впадины и тщательное предоперационное планирование.

4. При эндопротезировании тазобедренного сустава важно не исключать интраоперационное принятие решения об изменении хода имплантации вертлужного компонента, предусматривать различные варианты фиксации вертлужного компонента , в том числе применение укрепляющих конструкций и костной пластики.

Список литературы

1. Ахтямов И.Ф., Кузьмин И.И. Ошибки и осложнения при эндопротезировании тазобедренного сустава: Руководство для врачей. –Казань, 2006. – с.166

2. Загородний н.В., нуждин В.И., Каграманов С.В., Хоранов Ю.Г., Кудинов О.А., Аюшев Д.Б., и др. 20-летний опыт эндопротезирования крупных суставов в специализированном отделении ЦИТО им. Н.Н. Приорова// Вестник травматологии и ортопедии им Н.Н. Приорова 2011.-No2.С.52-58.

3.Кавалерский Г.М., Мурылев В.Ю., Петров н.В. и др. Асептическое расшатывание эндопротеза тазобедренного сустава (этиопатогенез, особенности клиника и оперативного лечения). Москва 2011, 40-44. (уровень доказательности 1+)

4.Магомедов, Х.М. Ревизионное эндопротезирование тазобедренного сустава / Х.М. Магомедов, Н.В. Загородний, С.С. Никитин // Эндопротезирование в России : монотем. сб. – Казань ; СПб., 2007. – Вып. 3. – С. 222.

6.Неверов В.А. Ревизионное эндопротезирование тазобедренного сустава / В.А. Неверов, С.М. Закари. – СПб. Образование, 1997. – 109-112.

7. Николенко, В.К Эндопротезирование тазобедренного сустава / В.К. Николенко, Б.П. Буряченко, Д.В. Давыдов, М.В. Николенко. – М. : Медицина, 2009. – 290 с.

8.Нуждин В.И., Попова Т.П., Родионова С.С. Профилактика нестабильности эндопротезов у пациентов с ревматическими заболеваниями, осложненными вторичным остеопорозом. Сб. тезисов. Проблема остеопороза в травматологии и ортопедии. Москва. 2000. стр. 180-181. (уровень доказательности 2+)

9.Пернер К. Применение системы Zweymuller при лечении диспластического коксартроза. Вест. травматологии и ортопедии им. Н.Н. Приорова. 1999; (1): 35–38.

10. Пернер, К. Ревизионные операции с использованием системы ENDOPLUS. Автор профессор К. Цваймюллер / К. Пернер // Эндопротезирование крупных суставов : материалы симпозиума с международным участием. – М., 2000. – С. 88–93.

11. Родионова С.С., нуждин В.И., Морозов А.К., Клюшниченко И.В. Остеопороз как фактор риска асептической нестабильности при эндопротезировании тазобедренного сустава // Вестник травматологии и ортопедии им. Н.Н. Приорова. — 2007, апрель-июнь. —2. — С. 35-40

12. Скороглядов А.В., Бут Гусаим А.Б. Оптимизация методов реабилитации больных, перенесших операцию тотального эндопротезирования тазобедренного сустава /Леч. дело. – 2008 – N 3. – С. 72-77

13. Слободской А.Б., Осинцев е.Ю., Лежнев А.Г. Осложнения после эндопротезирования тазобедренного сустава // Вестник травматологии и ортопедии им. Н.Н. Приорова. – 2011. – No3. – С. 59-63.

14. Тихилов Р.М. Реконструктивная артропластика тазобедренного сустава / Р.М. Тихилов, В.М. Машков, В.С. Сивков, С.В. Цыбин // Руководство по эндопротезированию тазобедренного сустава / под ред. Р.М. Тихилова, В.М. Шаповалова. – СПб., 2008. – С. 293–300

15. Цваймюллер, К. / К Цваймюллер [и др.] // Эндопротезирование крупных суставов : материалы симпозиума с международным участием. – М., 2000. – С. 121–129

16. Amstutz h.C., Campbell P., Kossovsky n. et al. Mechanism and clinical signi cance of wear debris-induced osteolysis. Clin Orthop Relat Res. 1992 Mar; (276):7-18. Review. (уровень доказательности 2+)

17. Arabmotlagh M., Rittmeister M., hennigs T. Alendronate prevents femoral periprosthetic bone loss following total hip arthroplasty: prospective randomized double-blind study. // J Orthop Res. – 2006. Jul. – vol/ 24(7) p. 1336-41. (уровеньдоказательности 1++)

19.Engesaeter L.B., Furnes О., havelin L.I. Developmental dysplasia of the hip – good results of later total hip arthroplasty: 7135 primary total hip arthroplasties a er developmental dysplasia of the hip compared with 59774 total hip arthroplasties in idiopathic coxarthrosis followed for 0 to 15 years in the Norwegian Arthroplasty Register. J. Arthroplasty. 2008; 23 (2):235–240.

20. harris,W.h.Nraumaticarthritisofthehipa erdislocationand acetabular fractures: treatement by mold arthroplasty. An endresult study using a new method jf result evalution\ W.y. yarris\\ J.Bone Joint Surg.1969.Vol.51-A, N 4. – P. 737-755.

21.Perner K. Primeneniye sistemy Zweymuller pri lechenii displasticheskogo koksartroza [Application of the treatment of dysplastic coxarthrosis]. Vest. travmatologii i ortopedii im. N.N. Priorova. 1999; (1): 35–38

22. illemann T. Implant survival a er primary total hip arthroplasty due to childhood hip disorders: results from Danish Hip Arthroplasty Registry. Acta Orthop. 2008. 79(6): 769-776.

23. Shi Z.C., Li Z.R., Sun W. Acetabular component centralization in total hip arthroplasty for acetabular dysplasia. Zhonghua Wai Ke Za Zhi. 2004; 42 (23):1412–1415.

HIP ARTHROPLASTY: THE INSTABILITY OF THE ACETABULAR COMPONENT

N. A. Shesternya 1 , A. F. Lazarev 2 , S. V. Ivannikov 1 , T. A. Zharova 1 , E. I. Solod 2 , A-M. Abdul 1

1 Sechenov First Moscow State Medical University, Moscow 2 Central Research Institute of Traumatology and Orthopedic after N.N. Priorov, Moscow

Associated systemic diseases that lead to a decrease in bone strength, as well as deformation and wall acetabular defects increase the risk of instability of the acetabular component in arthroplasty. In order to prevent protrusion of the primary need for careful preoperative planning, economical treatment of acetabular wall.

Key words: total hip replacement, the instability of the acetabular component, acetabular defects, coxarthrosis, hip fractures, avascular necrosis of the femoral head, the prevention of complications of arthroplasty.

Патологии крупных суставов, связанные с выраженным повреждением хрящевой ткани, успешно поддаются коррекции с помощью высокотехнологичного хирургического вмешательства. Согласно отечественному регистру, на тотальное эндопротезирование в структуре операций по первичной замене тазобедренного сустава приходится 99,8% [1].

Показания к операции

Полная (тотальная) замена тазобедренного сустава чаще всего проводится по поводу идиопатического остеоартроза. Показаниями к операции также могут служить другие патологии:

перелом шейки бедренной кости;
образование ложных суставов;
коксартроз вследствие дисплазии;
асептический некроз головки бедренной кости;
аутоиммунные заболевания;
артропатии различной этиологии;
переломы вертлужной впадины и проксимального конца бедренной кости;
посттравматические артрозы;
опухоли, нарушающие работу сустава.

Операция проводится в ситуации, когда консервативные методы лечения, органосохраняющие операции и более простые методики эндопротезирования (частичное, поверхностное, ресурфейсинг) оказываются неэффективны. Полная замена тазобедренного сустава показана при наличии стойкого болевого синдрома, выраженного нарушения функции сустава и трудностей в самообслуживании.

Виды эндопротезов

Протез должен максимально точно повторять анатомию и биомеханику сустава. Импланты могут быть изготовлены из следующих материалов:

металлических сплавов;
полиэтилена;
керамики;
инновационных составов – таких как Oxinium.

Протез для тотального эндопротезирования как правого, так и левого тазобедренного сустава является двухполюсным и состоит из следующих компонентов:

чашка – устанавливается в предварительно обработанную вертлужную впадину;
полиэтиленовый вкладыш – располагается между чашкой и головкой, необходим для обеспечения амортизации;
головка – крепится на верхнем конусе ножки;
ножка – имплантируется в костномозговой канал бедренной кости, который предварительно обрабатываются специальными фрезами (сверлами) и рашпилями.

В зависимости от материала и способа крепления составные части эндопротеза могут различаться по внешнему виду и текстуре. Компоненты, предназначенные для цементной фиксации, как правило, отполированы до зеркального блеска, а материал, устанавливающийся бесцементным способом, имеет пористое покрытие. Также существуют гибридные протезы, где бедренный компонент фиксируется по методу press-fit, а вертлужный – с помощью цемента.

Ход операции

Лучшее обезболивание при замене тазобедренного сустава – спинальная анестезия. Она обеспечивает надежную анальгезию во время вмешательства и после него – в области позвоночника у пациента остается игла, через которую по определенному графику поступает доза обезболивающего. Подобный метод позволяет избежать использования наркотических анальгетиков. Возможно применение и других методов анестезии, в том числе наркоза.

Для тотального эндопротезирования правого и левого тазобедренного сустава часто используется прямой передний доступ. Согласно данным ряда исследований, он увеличивает скорость восстановления функции сустава, уменьшает объем кровопотери во время операции и риск последующих осложнений[2]. В клинической практике также активно применяются боковые доступы и их модификации. Длина разреза при традиционном протезировании может достигать 20 см. Классический подход в той или иной мере предполагает повреждение сосудистых сетей и мышечных волокон.

переднебоковой;
заднебоковой из одного разреза;
минимально инвазивный доступ из двух разрезов.

Чаще всего используется заднебоковой вариант. Малоинвазивный способ позволяет ускорить и облегчить реабилитационный период, сокращает кровопотерю и общее время проведения операции. Но в долгосрочной перспективе при одинаковых исходных данных результаты после проведения вмешательства с помощью классического и миниинвазивного способа в целом сопоставимы.

Возможные осложнения после эндопротезирования

После заметны тазобедренного сустава осложнения различного характера наблюдаются в 4,3% случаев. Минимизированить риски позволяет обеспечение стабильности протеза, соблюдение правил асептики и антисептики, а также раннее прогнозирование и предупреждение общих послеоперационных осложнений. К последним относятся следующие состояния:

тромбоз глубоких вен ног;
тромбофлебит поверхностных вен ног;
пролежни;
эмболия – сопровождается высоким риском летального исхода;
пневмонии, бронхиты, плевриты.

К местным осложнениям со стороны послеоперационной раны относят:

нагноение;
образование воспалительного инфильтрата, гематомы;
кровотечение;
расхождение краев раны (несостоятельность швов).

При вмешательстве по поводу замены тазобедренного сустава часто развиваются гнойно-воспалительные (1,5-6,0 % случаев) и тромбоэмболические осложнения (9,3 — 20,7 %)[3]. Могут также наблюдаться асептическая нестабильность компонентов импланта, вывихи головки эндопротеза, перипротезные переломы и послеоперационные невриты.

Если тотальное протезирование тазобедренного сустава проводится после предшествующих операций в данной области, риск осложнений повышается в разы. Вероятность их развития также возрастает с увеличением возраста пациента, при наличии ожирения[4], сопутствующих тяжелых заболеваний.

Этапы реабилитации после операции

Реабилитация – это необходимое продолжение лечения после хирургического вмешательства. В среднем восстановление длится 3 месяца и состоит из нескольких последовательных этапов.

Ранний послеоперационный период

Сразу после операции конечность с эндопротезом укладывается в отведенном положении. Для обеспечения умеренного разведения между ног пациента помещается специальная подушка, которая в дальнейшем будет препятствовать вывиху импланта при поворотах в постели. Уже в первые сутки после успешно проведенной операции больной должен выполнять несложные упражнения, получая практические рекомендации и информационную поддержку от врача-реабилитолога. Первым делом вводится комплекс дыхательной гимнастики. Здесь важно разрабатывать мышцы, задействованные и в грудном, и в брюшном дыхании – также практиковать их сочетанное участие в акте дыхания. Первые две недели спать следует исключительно на спине, на четвертые сутки разрешается ненадолго поворачиваться на неоперированный бок.

Ранняя активизация здоровой конечности играет важную роль в профилактике послеоперационных осложнений. Для оперированной ноги в первые сутки будет достаточным выполнение изометрических сокращений четырехглавой мышцы бедра.

В этот период также важно грамотное соблюдение гигиенических норм, проведение мероприятий по профилактике пролежней. Дренаж из раны удаляется, как правило, уже на вторые сутки. Пациента обучают правильно ухаживать за послеоперационным швом. В это же время он начинает садиться, при этом подколенная ямка должна располагаться на краю кровати. Вставая, следует опираться на неоперированную ногу. Все поверхности, на которые пациент садится, должны быть выше коленного сустава.

Существуют специальные вспомогательные аппараты для разработки суставов с помощью пассивного воздействия. Для эндопротеза тазобедренного сустава используют тренажер Artromot K3,K4.

Как работает тренажер для разработки сустава

Вставая на костыли на вторые-третьи сутки, в последующие дни больной начинает передвигаться с их помощью по палате и отделению. Нагрузка на эндопротез должна нарастать постепенно – в первое время она не должна превышать 25% массы пациента. Для облегчения послеоперационного период разработаны специальные медицинские приспособления, например для надевания носков.

После выписки

Лучшим вариантом после выписки из хирургического стационара будет перевод пациента в реабилитационное отделение для прохождения полноценного непрерывного восстановления. Но, к сожалению, такой вариант возможен не всегда. Часто больные продолжают лечиться в амбулаторных условиях, а посещение специализированных санаториев происходит далеко не сразу после выписки.

Для разработки оперированной конечности выполняют маховые движения, сгибания и разгибания в суставе с преодолением сопротивления резиновой ленты. Возможно назначение физиотерапевтических процедур, хороший результат показывает проведение:

миостимуляции мышц бедра;
водолечение;
лимфодренажный массаж.

Больному нельзя садиться нога на ногу, поднимать колено выше тазобедренного сустава – угол сгибания не должен быть менее 90°. Следует избегать тепловых процедур – бани, сауны, горячего душа.

Через полтора месяца пациенту рекомендуются упражнения в воде и лечебное плаванье. В это время он переходит с костылей на трость, которую необходимо держать в руке с противоположной стороны от оперированной конечности, чтобы опираться на нее при шаге.

Как получить квоту на операцию по замене тазобедренного сустава

Процедура получения квоты на тотальное эндопротезирование тазобедренного сустава с каждым годом несколько видоизменяется. Это может касаться нюансов кодирования диагноза, показаний, оптимизации непосредственного одобрения заявки, расчета выделяемого бюджета. Однако общая концепция остается неизменной. Государство оплачивает расходы на пребывание в клинике, операцию и стоимость стандартных эндопротезов. Возможен вариант, когда пациент выбирает другой более дорогостоящий имплант и покрывает его стоимость из собственных средств. На данный момент существует возможность оформить квоту онлайн, а также заменить тазобедренный сустав за счет полиса ОМС.

[1] Шубняков И.И., Тихилов Р.М., Николаев Н.С., Григоричева Л.Г., Овсянкин А.В. Эпидемиология первичного эндопротезирования тазобедренного сустава на основании данных регистра артропластики РНИИТО им. Р.Р. Вредена//Клинические исследования. – 2017. – № 2. – с. 81-101.
[2] Герасименко М.А. Прямой передний доступ в тотальном эндопротезировании тазобедренного сустава//Медицинский журнал. – 2018. – № 2. – с. 4-6.
[3] Слободской А.Б., Осинцев Е.Ю., Лежнев А.Г. Осложнения эндопротезирования тазобедренного сустава//Вестник травматологии и ортопедии. – 2011. – №3.
[4] Ардашев С.А., Ахтямов И.Ф., Гильмутдинов И.Ш., Аль-лами М.А.Д. Тотальное эндопротезирование тазобедренного сустава у пациентов сповышенным индексом массы тела и ожирением//Вестник травматологии и ортопедии им. Н.Н. Приорова. – 2018. – №2.

Автор: доктор Матиенко Инна Васильевна,
Кандидат Медицинских Наук

УДК 616.7
© Волков Е.Е., Кэцинь Хуан, 2010
© ХуанДи 黄帝

8.1. Основные требования к эндопротезу

Операция по постановке суставного протеза главным образом показана при старческом переломе шейки бедренной кости, ревматоидном артрите, хроническом артрите, травмах и АНГБК. Материал, из которого изготавливают эндопротез, в основном представляет собой сплав различных металлов, пластмассу, акриловую смолу (также называемую костным цементом), фарфор, силикон и углерод.
Суставной протез должен соответствовать следующим требованиям:
• быть совместимым с костной тканью и сохранять суставное пространство;
• быть химически стабильным и не оказывать токсического действия на ткани в организме человека;
• не должен разрушаться при различных сложных напряжениях;
• не должен подвергаться коррозии в теле человека;
• не должен вызывать воспалений или реакций на инородное тело;
• не должен приводить к аллергическим реакциям;
• не должен способствовать опухолевому росту.
В настоящее время в мире пока ещё не найдено материала, способного полностью удовлетворять названным выше
требованиям. Существующие материалы различаются степенью наносимого ими вреда и тканевой реакции, а также способностью удовлетворять большинство больных.

8.2. Влияние эндопротеза на окружающие ткани

Независимо от того, из какого материала сделан протез головки бедренной кости, какова его структура и технология изготовления, его металлическая часть должна закрепляться в костно-мозговой полости с помощью костного цемента или другого связующего вещества. В Китае и других странах учёные обнаружили, что материалы, используемые для протеза, вызывают гистологические изменения в костно-мозговой полости.
Willert и другие учёные также выяснили, что в течение нескольких недель после операции окружающие костный
цемент ткани отмирают и их структура изменяется. Постановка протеза нарушает местное кровообращение, смола
метакриловой кислоты в процессе полимеризации нагревается до 72°С, неполимеризованная смола оказывает непосредственное токсическое действие на ткани. Нередко вокруг эндопротеза и костного цемента происходит некроз кости. В повреждённых некрозом костных тканях обычно отмечается реактивная гиперемия, и макрофаги и другие клетки обеспечивают врастание новых капилляров в омертвевшие ткани, и, в конце концов, некротические ткани заменяются волокнистой тканью.
После постановки эндопротеза головки бедренной кости сжатие и растяжение бедренной кости уже передаются
не через её шейку, а непосредственно на её диафиз, и под влиянием нагрузки в расположении трабекул происходят
изменения, провоцирующие асептическую нестабильность, поэтому воссоздание кости может длиться годами.
После постановки эндопротеза головки бедренной кости также возникает очаговый некроз трабекул и появляется грануляционная ткань, в ранний период возможен рост нового костного вещества. Очень быстро развивается остеопороз, у некоторых больных отмечается рост вверх внешнего края большого вертела и соединение его с внешним
краем вертлужной впадины, в результате чего ограничивается функция тазобедренного сустава.

8.3. Влияние продуктов трения эндопротеза на окружающие ткани

Обломки и микрочастицы эндопротеза головки бедренной кости образуются от истирания костного цемента и металлического материала протеза, их содержание различно в зависимости от материала и структуры искусственного сустава. Продукты эрозии, образующиеся в результате жидкостной коррозии металлических частей протеза, могут приобретать форму зёрен, которые вызывают реакцию в окружающих тканях. Абразивные обломки обычно скапливаются в синовиальной жидкости или поглощаются макрофагами мягких тканей. Различают следующие источники и виды абразивных обломков:

Эндопротез из сплава кобальта и хрома и нержавеющей стали.

Абразивные обломки от него имеют диаметр 0,5—5 мкм, представляя собой чёрные зёрна неправильной формы.
Иногда встречаются обломки с диаметром свыше 100 мкм. Окружающие металлический протез мягкие ткани окрашиваются в чёрно-коричневый цвет. Под микроскопом в засорённых обломками тканях видны инфильтрация макрофагов, поглощающих металлические зёрна, а также небольшое количество гигантских клеток инородного тела.
Можно увидеть также некроз тканей суставной капсулы, особенно при чрезмерном скоплении абразивных обломков. В зоне патологии наблюдают явные следы фиброза, а также местную сосудистую инфильтрацию лимфоцитов и плазмоцитов.

Vernon-Robert считает, что изменения в кровеносных сосудах являются проявлением аллергии на металл и, возможно, это один из факторов, вызывающих некроз тканей. В тканях вокруг протеза из нержавеющей стали часто фиксируют большое количество железных зёрен, Winter считает это специфическим изменением. Эндопротезы из сплава делают из различных металлов, но пропорция компонентов разных металлов в протезе необязательно совпадает с пропорцией этих металлов в абразивных обломках, попадающих в сустав. Например, в эндопротезе из cплава кобальта и хрома доля кобальта составляет примерно 62%, а хрома — 28%, но содержание хрома в обломках, находящихся в тканях, намного выше, чем кобальта. Возможно, в абразивных металлических частицах в процессе коррозии в жидкости тела происходят дальнейшие преобразования или же жидкость тела может растворять некоторые вещества, тем самым влияя на пропорциональное содержание металлов в тканях.

Обломки полиэтилена.

Обломки полиэтилена прозрачны и бесцветны, поэтому их не видно под обычным микроскопом. Под фазово контрастным микроскопом они проявляют довольно сильную способность к рефракции света. Размер обломков неодинаков, диаметр 0,5—50 мкм, они образуют форму пыли, зёрен или осколков. Под микроскопом в синовиальных тканях можно видеть реакцию макрофагов и гигантских клеток инородного тела. Группы этих клеток, а также большое количество обломков и омертвевших тканей фиксируются в довольно глубоко расположенных соединительных тканях суставной капсулы. Невооружённым глазом видно, что суставная капсула приобретает молочно-белый цвет, становится твёрдой, и в ней происходит фиброз.

Акриловая смола (костный цемент).

Зёрна костного цемента могут также вызвать реакцию макрофагов и гигантских клеток инородного тела. Мельчайшие зёрна костного цемента могут поглощаться макрофагами. В связи с тем, что костный цемент при изготовлении растворяется, цитоплазма макрофагов приобретает форму пены. Сравнительно большие зёрна костного цемента можно видеть и в гигантских клетках инородного тела. Костный цемент обычно не вызывает заметного фиброза тканей.

Зёрна силикона.

В последние годы эндопротез из искусственного каучука и силикона, в основном, используют при операциях на суставах кисти. Установлено, что силикон внутри суставов может приводить к синовиту, что выражается в воспалительной реакции в виде гранулёмы. Зёрна силикона имеют форму жемчужин, обладают способностью преломлять свет и могут рассеиваться в тканях, а также поглощаться макрофагами. Результаты опытов подтвердили, что через 14 дней после имплантации эндопротезов из силикона кроликам в тканях обнаруживают инфильтрацию большим количеством макрофагов. Эта реакция может также способствовать реактивному увеличению лимфатических тканей в местных лимфатических узлах.

Зёрна фарфора.

Композитные материалы из фарфора в искусственном эндопротезе при стирании и выпадении в виде микрочастиц могут приводить не только к острой воспалительной реакции в суставе, но и к росту числа покровных клеток в синовиальной сумке, а также к фиброзу тканей. Зёрна фарфора можно также обнаружить в дренажных лимфатических сосудах. При увеличении инородных тел во внутренних стенках синовиальной оболочки могут образовываться условия для развития некроза мягких тканей.
При чрезмерном истирании металлических эндопротезов и эрозии жидкости тела содержание металла в окружающих тканях повышается, что способствует проявлению аллергии на металл. Evans обнаружил в кожных пробах у больных с аллергией на металл довольно высокую вероятность расшатывания сустава. Чаще всего такое расшатывание происходит в суставах при трении металла о металл.
Nаter обнаружил, что у отдельных больных после имплантации эндопротеза из металла и полиэтилена возникала аллергия на никель или кобальт, но не было расшатывания суставов.

8.4. Асептическая нестабильность эндопротеза

Причин для расшатывания эндопротеза много, в обобщённом виде они представляют собой следующие:
• плохое соприкосновение поверхностей сустава;
• неправильная постановка эндопротеза;
• ненормальное восприятие нагрузки частями сустава;
• возникновение срезывающего или крутящего момента;
• инфекция;
• чрезмерная нагрузка и увеличение массы тела;
• чрезмерное истирание сустава;
• остеопороз.
Вследствие возрастания количества абразивных обломков появляются большое количество местных макрофагов и
реакции гигантских клеток на инородные тела. Эти клетки могут поглощать цемент и костное вещество вокруг эндопротеза, в результате чего разрушается костное основание и эндопротез расшатывается. Вызванные разными причинами фрагментация и разрушение цемента также могут приводить к расшатыванию эндопротеза. Когда подвижность эндопротеза превышает прочность фиброзной ткани, то происходят её разрыв, кровотечение и экссудация белков плазмы, что ослабляет прочность костного цемента и может способствовать перелому металлического материала.

8.5. Опухоли, вызванные эндопротезом

Большое количество лабораторных материалов подтверждает канцерогенное действие на грызунов почти всех материалов, из которых сделаны эндопротезы. Например, кобальт и хром способны индуцировать саркому у крыс; ортопедические трансплантаты суставов — остеопластическую саркому и фибросаркому у кошек и собак, а костный цемент — новообразования у мышей. Кремнийорганический каучук вызывает опухоли у крыс, а полиэтилен, нейлон, тефлон и полистирол — саркому у грызунов.

Stinson обнаружил, что пластинки из нержавеющей стали и акриловая смола способны спровоцировать саркому у крыс.
Физические свойства эндопротезов из пластмассы также играют большую роль в образовании опухолей. Bates и Klein доказали, что саркомы возникают чаще при подкожном введении животным пластинок из полиэтилена с гладкой поверхностью, чем с грубой. Sinibaldi (1976) наблюдал трёх больных саркомой, развившейся после имплантации эндопротеза: один представлял собой гемангиоэндотелиому, другой — саркому Ewing, а третий — остеопластическую саркому. Все эти опухоли возникли в месте постановки эндопротезов или в близлежащих костных тканях.
Инкубационный период опухоли, вызванной эндопротезом сустава, может составлять 4—30 лет, а число больных,
у которых обнаружена опухоль, становится всё больше. Раньше больные, которым ставили суставные эндопротезы, в основном были старше 60 лет, поэтому по разным причинам они умирали раньше, чем у них диагностировали опухоли.
В дальнейшем в связи с более широким применением операций по постановке эндопротезов эта проблема стала привлекать всё больше внимания, став темой дальнейших научных исследований. Их цель — совершенствование искусственных материалов для эндопротезов, уменьшение их токсического действия, недопущение аллергических
реакций в клетках тканей, ещё большее приближение эндопротезов к свойствам и физиологическим функциям кости с тем, чтобы физические и биологические свойства материалов, а также их биомеханическая структура были более рациональными.
Эндопротезы, в том случае когда отсутствуют их токсичность и побочное действие, безвредны, удовлетворяют потребностям, а также позволяют повысить качество жизни людей.

Высокая распространенность заболеваний опорно-двигательного аппарата, ранняя инвалидизация вследствие патологии костно-мышечной системы приводят к увеличению потребности в оказании высокотехнологичной медицинской помощи — эндопротезирования суставов. Результаты оперативного вмешательства зависят от взаимодействия врача общей практики и врача травматолога-ортопеда. Авторами предложены рекомендации для врачей первичного звена по ведению пациента в периоперационном периоде, позволяющие снизить риск послеоперационных осложнений, сократить сроки периода реабилитации и увеличить десятилетнюю выживаемость эндопротеза.

Ключевые слова: заболевания опорно-двигательного аппарата, эндопротезирование суставов, врач первичного звена, предоперационная подготовка, реабилитация.

N.S. NIKOLAEV 1.2 , N.V. BEZLYUDNAYA 1 , S.N. DIDICHENKO 1 , L.R.KADYROVA 3

1 Federal Center of Traumatology, Orthopaedics and Prosthetics of the Ministry of Health of the RF, 33 Gladkov St., Cheboksary, Russian Federation, 428020

2 Chuvash State Medical University named after I.N. Ulyanov, 9 Moskovskiy Ave., Cheboksary, Russian Federation, 428018

3 Kazan State Medical Academy, 36 Butlerov St., Kazan, Russian Federation, 420012

Experience of replacement arthroplasty and recommendations for perioperative management

High prevalence rate of musculoskeletal system disorders, early disability in consequence of musculoskeletal system pathology, lead to increased high-technology medical care requirements — replacement arthroplasty. The result of surgical measures depends on cooperation of primary care physician and traumatologist-orthopaedist. The authors give recommendations to primary care physicians on how to manage patient in perioperative period, which will help to reduce the risk of postsurgical complications, to shorten time limits of rehabilitation period and to increase the timescale of endoprosthetic implant survival rate.

Key words: musculoskeletal system disorders, replacement arthroplasty, primary care physician, preoperative preparation, rehabilitation.

Выявление и ведение пациентов с заболеваниями опорно-двигательного аппарата находится в зоне компетенции врачей первичного звена. Одним из наиболее эффективных методов лечения остается операция эндопротезирования сустава, которая в короткие сроки позволяет восстановить функцию сустава и трудоспособность, скорректировать длину конечности и устранить болевой синдром. Показаниями к операции эндопротезирования являются: стойкая утрата функции сустава, выраженная значительными рентгенологическими изменениями (артроз 3–4-й стадии, асептический некроз костей, формирующих сустав, перелом шейки бедренной кости, ложный сустав шейки бедренной кости); формирование контрактур; выраженный болевой синдром; отсутствие стойкой ремиссии на фоне консервативной терапии, а также низкое качество жизни.

невозможность самостоятельного передвижения;
декомпенсированные заболевания внутренних органов;
острый инфаркт миокарда;
острое нарушение мозгового кровообращения в течение первого года;
воспалительный процесс в области сустава;
несанированные очаги хронической инфекции;
гемипарез на стороне планируемой операции;
выраженный остеопороз;
полиаллергия;
отсутствие костномозгового канала;
деменция и тяжелые когнитивные нарушения;
ожирение тяжелой степени.

Результаты

За 4 года работы Федерального центра травматологии, ортопедии и эндопротезирования в г. Чебоксары (ФЦТОЭ) было выполнено 11803 операции эндопротезирования суставов жителям более 30 регионов Российской Федерации. В структуре оперативных вмешательств на первом месте эндопротезирование тазобедренного сустава — 6698, на втором месте коленного сустава — 4908, на третьем плечевого сустава — 66 и далее мелких суставов кистей — 65 и стоп — 26, лучезапястного — 22, локтевого — 16, голеностопного сустава — 2 случая.

Только в 2012 г. в ФЦТОЭ проведено 4267 операций по эндопротезированию суставов. В структуре нозологических форм, по поводу которых было проведено эндопротезирование суставов, первое место занял остеоартроз — 53%. В числе других причин асептический некроз — 15,2%, последствия травм костно-мышечной системы — 11,4% (из них 145 случаев — перелом шейки бедренной кости), ревматоидный артрит и системные заболевания соединительной ткани — 7% случаев, диспластический коксартроз — 6,9%. Системный остеопороз был диагностирован у каждого десятого послеоперационного больного. В 20% случаев жителям Чувашской Республики эндопротезирование тазобедренного сустава было проведено по поводу перелома проксимального отдела бедренной кости [10]. В 2012 г. ревизионные операции составили 2,9% от всех операций эндопротезирования суставов, из них 52% — вследствие асептической нестабильности компонентов эндопротеза, 17,6% — из-за механических осложнений, таких как вывих эндопротеза и перипротезный перелом, а 30,4% — в результате инфекционных осложнений. Благодаря профилактическим и реабилитационным мероприятиям, внедрению протоколов порядка госпитализации, своевременной антитромботической и антибактериальной терапии, профилактике и лечению остеопороза, а также совершенствованию техники оперативного лечения отмечается снижение развития осложнений механического характера (с 0,7% от всех операций в 2010 г. до 0,5% в 2012 г.), сосудистых осложнений (с 0,5 до 0,2% соответственно) и неврологических (с 0,6% в 2010 г. до 0,5% от всех проведенных операций в 2012 г). Эффективность данных мероприятий подтверждается сокращением сроков длительности пребывания пациентов в стационаре с 12,6 до 9 дней [11, 12].

С целью эффективного использования коечного фонда, а также снижения риска интра- и послеоперационных осложнений для всех пациентов, поступающих на госпитализацию в ФЦТОЭ, еще на этапе приемного отделения проводится совместный осмотр травматолога-ортопеда и терапевта. При необходимости назначаются консультации узких специалистов.

ожирение тяжелой степени (индекс массы тела более 40кг/м 2 ) — 16% (причина — высокий риск механических осложнений, оперативное лечение по замене сустава было отложено до снижения массы тела);
заболевания кожи и подкожно-жировой клетчатки, в т.ч. грибковое поражение, пролежни II-III ст., рожистое воспаление — 10,8% (высокий риск инфекционных осложнений);
патология сердечно — сосудистой системы (декомпенсация ХСН, некорригированные АД и нарушения ритма и проводимости сердца, а также такие неотложные состояния, как острый инфаркт миокарда, нестабильная прогрессирующая стенокардия, нарушение ритма по типу впервые выявленной фибрилляции предсердий) — 9,4%;
патология венозной системы (острые флеботромбозы) — 4%, (выявлены в основном у пациентов с переломом шейки бедра на сроках предоперационного периода — от 5 до 30 дней, при неадекватной антитромботической терапии или ее отсутствии);
острые язвенные поражения желудочно-кишечного тракта — 2% (риск кровотечений в интра- и послеоперационном периоде на фоне антитромботической терапии);
высокая активность ревматоидного артрита — 2,2% (высокий риск инфекционных осложнений);
внутрисуставное введение глюкокортикоидов за 2 месяца до госпитализации — 2% (высокий риск инфекционных осложнений);
инфекционный процесс в области сустава — 1,6%;
отсутствие показаний к оперативному лечению выявлено у 1,9% пациентов;
отказ 21 пациента от проведения оперативного лечения после разъяснения сути оперативного лечения и возможных оперативных рисках — 1,8%.

За 2012 г. с целью дообследования и уточнения диагноза на уровне приемного отделения ФЦТОЭ было проведено 1007 лабораторных исследований, 2242 ультразвуковых исследования, 5535 функциональных методов исследования (в т.ч. СМ-ЭКГ — 42, Эхо-КС — 325), рентгенологических исследований — 3801 (из них рентгенография легких — 102, КТ-легких — 6), эндоскопических исследований (ФГДС) — 577, консультаций узких специалистов — 3064. На уровне приемного отделения диагностировано 1124 впервые выявленных заболевания.

Правильно организованный отбор пациентов на госпитализацию и тщательная предоперационная подготовка позволили снизить долю пациентов, выписанных из ФЦТОЭ без оказания ВМП, с 2,1% в 2009 г. до 1,4% в 2012 г, а также сократить сроки предоперационного периода с 1,8 дня в 2010 г. до 1,4 в 2012 г. и снизить послеоперационную летальность с 0,14% в 2009 г. до 0,03% в 2012 г.

Основной целью протезирования суставов является улучшение качества жизни пациента, которое достигается за счет профилактики ранней асептической нестабильности эндопротеза, базисной противовоспалительной терапии ревматоидного артрита и лечения системного остеопороза при приеме глюкокортикостероидов [13, 14]. Периоперационное ведение пациентов с ревматоидным артритом необходимо проводить согласно проекту Клинических рекомендаций НИИ ревматологии РАМН от 2012 г. Проведенное исследование в ФЦТОЭ показало, что у пациентов с остеопорозом, перенесших эндопротезирование суставов, было отмечено прогрессирование остеопороза и возникновение повторных переломов в 21,4% случаев — 2 перелома проксимального отдела бедренной кости (в одном случае контрлатеральной) и перипротезный перелом нижней трети бедренной кости [15].

Выводы

На основании нашего опыта предлагаем следующие рекомендации по периоперационному ведению пациента с эндопротезом сустава:

1. При ведении пациента с патологией суставов на ранней стадии уделять особое внимание:

разгрузке сустава (снижение веса, использование трости в период обострения, использование удобной обуви, обучение правилам поведения в повседневной жизни);
предупреждению развития деформации конечности (своевременная артроскопическая коррекция патологии связочного аппарата, поврежденных внутренних структур сустава, использование ортезов, туторов, выполнение ЛФК для укрепления мышечного аппарата);
коррекции длины конечности с целью снижения нагрузки на суставы противоположной нижней конечности и позвоночник;
подбору адекватной базисной противовоспалительной терапии ревматических заболеваний, антиостеопоротической терапии с целью снижения скорости прогрессирования заболевания, профилактики инфекционных и механических осложнений;
внутрисуставному введению глюкокортикостероидов — осуществлять только по строгим показаниям, не более 1 раза в год, с целью предупреждения развития асептического некроза, снижения риска инфекционных осложнений.

2. На этапе подготовки пациента к операции эндопротезирования сустава следует уделить повышенное внимание следующим обстоятельствам:

3. Ведение пациента в послеоперационном периоде:

выполнение рекомендаций врача-травматолога, реабилитолога по ведению послеоперационной раны, режиму двигательной активности;
продолжение антитромботической терапии, прямых пероральных антикоагулянтов, в случае приема варфарина строгий контроль МНО 1 раз в неделю, эластическая компрессия нижних конечностей не менее 3 месяцев после оперативного лечения, адекватная водная нагрузка, ЛФК;
коррекция длины конечностей при помощи ортопедических стелек, ортопедической обуви, в случае относительного укорочения — изменение двигательного стереотипа;
остеотропная терапия;
терапия сопутствующей патологии;
коррекция состояний, приводящих к падению;
контрольный осмотр врача травматолога-ортопеда ФЦТОЭ или по месту жительства с рентгенологическим исследованием оперированного сустава в двух проекциях через 3, 6, 12 месяцев после проведенной операции;
в случае подозрения на инфекционный процесс в области послеоперационной раны, области сустава, а также при наличии механического осложнения (вывих эндопротеза, перипротезный перелом) немедленно связаться с лечащим врачом или врачом-травматологом поликлиники ФЦТОЭ (контактная информация в выписке) для выработки дальнейшей тактики ведения.

Таким образом, ведение пациента с оперированным суставом задача междисциплинарная. Качество жизни пациента после операции напрямую зависит от взаимодействия специалистов первичного звена, врачей травматологов-ортопедов, узких специалистов, врачей-реабилитологов.

1. Медик. В.А. Экономика и управление здравоохранением / В.А. Медик, В.К. Юрьев // Курс лекций по общественному здоровью и здравоохранению.— М.: Медицина, 2003. — Ч. III. — 92 с.: ил.

2. Николаев Н.С., Шапиро К.И., Бариева В.Э. Частота и тенденции динамики заболеваемости костно-мышечной системы у жителей Республики Чувашия / Н.С. Николаев, К.И. Шапиро, В.Э. Бариева // Травматология и ортопедия России. — 2011. — № 1. — С. 132-137.

3. Сороцкая В.Н. Распространенность и причины летальных исходов ревматических заболеваний на модели Тульской области: автореф. дис. … д-ра мед. наук. — 2005. — 228 с.

4. Аудит состояния проблемы остеопороза в странах Восточной Европы и Центральной Азии 2010. — Международный фонд остеопороза, 2011. — 64 с.

5. Ершова О.Б., Белова К.Ю., Ганерт О.А. и др. Организация помощи больным с переломами проксимального отдела бедра на фоне остеопороза // Русский медицинский журнал, Ревматология. — 2010. — № 27. — С. 1672.

6. Ортопедия: национальное руководство / Под ред. С.П. Миронова, Г.П. Котельникова. — 2-е изд., перераб. и доп. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2013. — 944 с.

7. Родионова С.С., Нуждин В.И., Морозов А.К., Клюшниченко И.В. Остеопороз как фактор риска асептической нестабильности при эндопротезировании тазобедренного сустава // Вестник травматологии и ортопедии им. Н.Н. Приорова. — 2007, апрель-июнь. — № 2. — С. 35-40.

8. Нуждин В.И. Ревизионное эндопротезирование тазобедренного сустава / В.И. Нуждин, В.В. Троценко, Т.П. Попова, С.В. Каграманов // Вестн. травматологии и ортопедии им. Н.Н. Приорова. — 2001. — № 2. — С. 66-71.

9. Руководство по эндопротезированию тазобедренного сустава (под ред. Р.М. Тихилова, В.М. Шаповалова. — СПб: РНИИТО им. Р.Р. Вредена, 2008. — 324 с.: ил.

12. Николаев Н.С., Драндров Р.Н., Галкина Т.Ю. Способ ультразвуковой диагностики раннего прогнозирования и верификации тромботических осложнений при эндопротезировании крупных суставов / Н.С. Николаев, Р.Н. Драндров, Т.Ю. Галкина // Риски в современной травматологии и ортопедии — материалы межрегиональной научно-практической конференции с международным участием, посвященной памяти профессора А.Н. Горячева. — Омск, 26-27 апреля 2013 г. — С. 146-147.

13. Клюшниченко И.В. Независимые от импланта факторы риска развития асептической нестабильности эндопротезов тазобедренного сустава: автореф. … дис. канд. мед. наук. — 2008. — 34 с.

14. Ревматология: национальное руководство / под ред. Е.Л. Насонова, В.А. Насоновой. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2008. — 720 с.

15. Николаев Н.С., Безлюдная Н.В., Башкова И.Б., Тарасов А.Н., Гогулин А.В., Орлова А.В., Дидиченко С.Н. Приверженность лечению у пациентов с остеопорозом, перенесших оперативное лечение на суставах, в реальной клинической практике / Н.В. Безлюдная и др. // Научно-практическая ревматология. — VI съезд ревматологов России. Тезисы. — Москва, 14-17 мая 2013 г. — С. 20-21.

1. Medik V.A., Yur’ev V.K. Ekonomika i upravlenie zdravookhranenie. Kurs lektsiy po obshchestvennomu zdorov’yu i zdravookhraneniyu [Economics and Health Care Management Course of lectures on public health and the protection of health]. Moscow: Meditsina, 2003. Part III. 92 p.: il.

2. Nikolaev N.S., Shapiro K.I., Barieva V.E. Frequency and trends in the incidence of musculoskeletal system among residents of the Republic of Chuvashia. Travmatologiya i ortopediya Rossii, 2011, no. 1, pp. 132-137 (in Russ.).

3. Sorotskaya V.N. Rasprostranennost’ i prichiny letal’nykh iskhodov revmaticheskikh zabolevaniy na modeli Tul’skoy oblasti: avtoref. dis. … d-ra med. nauk [Prevalence and causes of deaths of rheumatic diseases on the model of the Tula Region. Synopsis of Dis. of Dr Med. sci.], 2005. 228 p.

4. Audit sostoyaniya problemy osteoporoza v stranakh Vostochnoy Evropy i Tsentral’noy Azii 2010 [Audit of the problem of osteoporosis in Eastern Europe and Central Asia 2010]. Mezhdunarodnyy fond osteoporoza, 2011. 64 p.

Читайте также: