Как писать нейропсихологическое заключение на ребенка

Обновлено: 15.05.2024

Психологическое обследование проводилось по запросу (родителя, воспитателя, специалиста, др.) с целью (выявления уровня актуального развития, представления на ПМПК, определения образовательного маршрута, изучения особенностей познавательной / эмоционально-волевой сферы, др) . Психологическая диагностика проводилась (даты) в индивидуальной форме (подгрупповой / посредством наблюдения).

В процессе психологического обследования отмечены следующие особенности эмоционально – волевой сферы и поведения ребенка.

В контакт вступает легко и быстро (не сразу, отказывается) , но он носит нестабильный (стабильный, формальный, поверхностный, проявляет негативизм) характер.

Эмоциональная реакция на ситуацию обследования проявляется в виде возбуждения (заинтересованности, настороженности, безразличия, неадекватной веселости, агрессивных проявлений, плача, негативизма) .

При поощрении и одобрении демонстрирует дурашливость, неадекватное поведение (положительные эмоции, радость, повышение результативности, равнодушие) .

В случае неудач наблюдается дезорганизация деятельности (обращение за поддержкой к взрослому, потеря интереса, расторможенность в виде быстрых неадекватных манипуляций с предметом, пассивный уход от выполнения задания, неадекватные эмоциональные реакции, уход от выполнения задания в виде агрессивных действий) .

Эмоциональный фон на протяжении всего обследования адекватный (уравновешенный, тревожный, безразличный) .

Отмечаются яркие эмоциональные реакции (эмоциональная напряженность, серьезность с выраженной нерешительностью, чрезмерная выраженность негативных эмоциональных реакций, слабая выраженность эмоций, повышенная возбудимость) .

Эмоционально уравновешен (частая смена настроений, эмоциональная ригидность) .

Общение активное (реактивное, пассивность в общении при сниженной психической активности, непродуктивная активность в общении) .

Саморегуляция и контроль низкие (выражены недостаточно, отсутствуют) .

Критичен к оценке результатов своей работы ( понимает свои успехи и неудачи, критичность снижена, некритичен) .

Деятельность ребенка активная и целенаправленная (сниженная внешняя активность при рациональном поиске или малопродуктивном, хаотичное бессистемное манипулирование) . Не может самостоятельно выполнять задание (самостоятельно начинает и выполняет задание без помощи / нужна стимулирующая помощь / организующая помощь) . Деятельность носит нестабильный (стабильный, инертный, бесцельный, хаотичный) характер, темп преимущественно быстрый (умеренный при выполнении всего задания, медлительность, поспешность, расторможенность, заторможенность) .

Интерес к выполнению заданий в основном стойкий (выраженный интерес вначале, но пропадающий из-за низкой работоспособности или отвлекаемости или неудач, поверхностный, слабый) .

Инструкцию понимает и сохраняет до конца задания (трудности вхождения в работу, инструкцию теряет, не сохраняет до конца, не принимает).

Нормальная работоспособность сохраняется до конца задания (умеренная – пресыщение наблюдается с середины или к концу задания, мерцательный характер работоспособности, низкая) .

Речевое сопровождение отсутствует или не относится к выполняемой деятельности (речь играет планирующую функцию, сопровождающую действие, констатирующую).

Результаты изучения психических функций следующие.

Восприятие. Зрительное восприятие формы соответствует возрасту (низкое / Наблюдается трудности в различении основных и оттеночных цветов). Геометрические формы различает (соотносит, но не называет / не соотносит). Уровень пространственного восприятия соответствует возрасту (низкий / сформировано недостаточно).

Мышление. Наглядно-действенные задачи решает путем зрительного соотнесения, целенаправленных проб (методом многочисленных проб и ошибок / не решает, хаотичные неадекватные манипуляции с предметом). Наглядно-образное мышление сформировано по возрасту через зрительное соотнесение и планирование (сформировано недостаточно, используется множественный перебор вариантов / не сформировано). Уровень развития логического мышления соответствует возрасту (развито недостаточно / низкий / наблюдается ярко выраженная избирательность мышления). Уровень понимания смысла причинно-следственных отношений в пределах возрастных норм (ниже среднего / низкий).

Уровень развития как вербального, так и невербального воображения соответствует возрасту, без особенностей (развито недостаточно / низкий / яркое, креативное).

Внимание без особенностей (поверхностное, неустойчивое, избирательно к отдельным видам деятельности, объем снижен. Имеются трудности программирования и контроля, трудности удержания алгоритма).

Моторика развита по возрасту (моторно неловок / неуклюж / дефекты тонкой ручной моторики / другое)

Таким образом, структура выявленных у ребенка нарушений следующая:

Незрелость всех форм мышления;

Несформированность саморегуляции и контроля поведения;

Нарушена ориентировка в понятиях право-лево;

Сохранные функции: относительно сохранна мотивационная сфера, сфера общения, моторика.

формирование обобщающих понятий, наглядно-образного и логического мышления.

развитие концентрации, переключаемости внимания.

развитие зрительного восприятия цвета, формы, величины,

ФИО, подпись психолога____________________

С заключением ознакомлен(а), с рекомендациями согласен(на) ________________________

После анализа данных, полученных в ходе обследования, нейропсихолог составляет заключение, в котором резюмируются полученные данные о состоянии высших психических функций больного, оценивается степень его социальной адаптации и делается прогноз по поводу возможностей реабилитации.

Содержание и стиль изложения выявленных фактов в нейропсихологическом заключении в значительной мере зависят от цели обследования.

Так, нейропсихолог может оценивать состояние пациента в динамике, исследовать эффективность воздействия медикаментозного лечения или проводить дифференциальную диагностику (например, определять тип афазии или апраксии).

Кроме того, содержание и формат заключения во многом определяется тем, кому из специалистов оно адресовано: логопеду, психологу, неврологу, нейрохирургу, психиатру и др.

Нейропсихологическое заключение может быть написано в свободной форме, или специалист может воспользоваться предлагаемой ниже схемой. В целом, в любом нейропсихологическом заключении можно выделить в нём общую и итоговую части.

Первая из них состоит из следующих разделов:

Краткая характеристика поведения пациента в процессе диагностики: принятие ситуации обследования, контактность, уровень мотивации, ориентированность на выполнение заданий, особенности реагирования на похвалу и порицание, критичность к собственным ошибкам, адекватность. Обязательно отмечаются наличие элементов негативизма, изменения эмоционального фона и их возможные причины, характер контакта со специалистом.
Характеристика деятельности испытуемого в различные моменты обследования: темп работы в начале и в конце выполнения заданий, целенаправленность и произвольность действий, динамика работоспособности, состояние внимания.
Результаты исследования моторной сферы. В первую очередь анализируется доступность выполнения произвольных действий. Особое внимание уделяется специфике латеральных предпочтений, характеру усвоения двигательных программ, наличию персевераций и эхопраксий, использованию речевой регуляции движений.
Оценка состояний различных функций когнитивной сферы (памяти, речи, мышления, восприятия) с кратким описанием наиболее специфичных результатов выполнения тех или иных заданий. Например, если у пациента выявлены нарушения памяти, то в заключении обязательно отмечается, носят ли они модально-специфический или модально-неспецифический характер.
Характеристика эмоционально-личностной сферы, включая анамнестические данные об интересах и привязанностях больного и изменениях, произошедших с момента заболевания. Так, у пациента могут отмечаться ранее не свойственные ему явления негативизма, утрата профессиональной мотивации или родительской ответственности.

Итоговая часть заключения может содержать:

Нейропсихологический диагноз. Он формулируется по результатам проведения синдромного и факторного анализа выявленных нарушений, а также дифференциации сохранных звеньев психических функций.

Необходимо помнить о том, что на современном этапе развития технологий перед нейропсихологом не ставится задача проведения топической диагностики — с этим успешно справляются МРТ, КТ и другие методики визуализации.

Нейропсихолог может лишь предполагать наличие того или иного очага поражения головного мозга, но основной акцент должен быть сделан на нарушении функциональных связей и факторов.

Например, нейропсихологический диагноз может выглядеть следующим образом: «Нарушение фактора программирования, регуляции и контроля, предположительно связанное с поражением префронтальных отделов левого полушария головного мозга.

Показания к различным реабилитационным мероприятиям и рекомендации по их организации. В данном разделе следует отметить меры, направленные на организацию быта и повышающие возможности пациента к самообслуживанию, коммуникации с родными и близкими. Также важно описать приёмы, позволяющие больному вернуться к профессиональной деятельности.

Высшие психические функции у ребенка формируются поэтапно, начиная с внутриутробного периода: слух, внимание, координация, память формируются в разное время и в определенной последовательности. Деятельность мозга – это совокупность действий нейрофизиологической, нейрохимической и других систем, и каждая система вносит свой специфический вклад в формирование у ребенка высших психических функций.

Гармоничное развитие психических функций у ребенка происходит только в условиях активной социализации. Определить индивидуальную картину развития психических функций, выявить отклонения или отставание в развитии может специалист – нейропсихолог по результатам нейродиагностического обследования.

Детская нейропсихология изучает организацию психических процессов в головном мозге человека в период его развития - с момента рождения и на протяжении всего периода взросления – вплоть до достижения человеком зрелого возраста. Нейропсихолог оказывает помощь детям, которые испытывают проблемы с развитием, а также здоровым детям, которые в силу своих индивидуальных особенностей испытывают трудности с усвоением новой информации или не могут в полной мере реализовать свои способности.

Нейропсихологическое обследование

Нейропсихологическая диагностика проводится со следующими целями:

выявление у ребенка функциональных нарушений мозга;
выявление особенностей психических процессов, которые определяют уровень физического, умственного и эмоционального развития ребенка;
определение психофизиологических характеристик деятельности мозга и выявление патологий в функциональной асимметрии полушарий мозга, которые обеспечивают психическую деятельность человека (т.е. определение преимущественной латерализации патологического процесса);
выявление поврежденных и сохраненных звеньев психических функций.

Комплексная нейродиагностика включает:

исследование двигательных функций ребенка,
диагностику зрительного и зрительно-пространственного гнозиса (способности узнавать предметы с помощью органов чувств),
исследование речевых функций,
исследование памяти,
уровня интеллекта,
чтения и письма.

С помощью специальных тестов производится исследование межполушарной асимметрии (оценка праворукости и леворукости).

Такая всесторонняя диагностика позволяет специалисту понять особенности развития данного ребенка, составить полную карту всех системно-динамических перестроек, происходящих в его мозге, определить уровень его психического развития и при необходимости составить индивидуальную программу нейропсихологической коррекции, соответствующую особенностям психического развития данного ребенка.

В нашем Центре для обследования детей применяется метод нейропсихологической диагностики, разработанный основателем нейропсихологии Александром Романовичем Лурия. В настоящее время этот метод является наиболее достоверным и позволяет точно и всесторонне определить состояние психических функций пациента.

Нейропсихологическая диагностика ребенка производится в отдельном кабинете, в доброжелательной и спокойной обстановке и при отсутствии посторонних людей. Наши специалисты общаются с детьми простым и понятным языком, короткими фразами. Обследование детей младшего возраста, дошкольников и младших школьников производится в игровой форме. Длительность обследования детей дошкольного возраста составляет от 20 до 30 минут, диагностика школьников начальных классов занимает от 40 до 50 минут, время обследования детей старше 10 – 12 лет может занимать от 1 до 1,5 часов.

Нейропсихологическое заключение

По итогам всестороннего нейропсихологического обследования составляется нейропсихологическое заключение. Данное заключение может включать следующие сведения:

анамнез (общая характеристика пациента);
динамику развития отдельных психологических симптомов (как дополнение к анамнезу);
результаты экспериментального психологического исследования высших психологических функций ребенка, которые проводились с помощью методик нейропсихологической диагностики;
характеристика внимания;
состояние и особенности гностических процессов;
состояние праксиса (наличие или отсутствие его нарушений), в том числе праксиса позы пальцев, праскиса пространственного, орального и динамического;
характеристика памяти;
характеристика интеллектуальной деятельности;
характеристика счета;
особенности и характеристики речевых процессов (чтения, письма);
характеристика эмоциональных реакций;
оценку полученных данных специалистом по детской нейропсихологии.;
характеристику синдрома и указание локализации этого синдрома;
итоговую оценку особенностей развития ребенка или выявленных нарушений мозговой деятельности, а также вывод о локализации поражения мозга, если оно было выявлено в процессе обследования.

Помощь специалиста

Гармоничность развития психических функций у ребенка определяется зрелостью лобных отделов головного мозга и их влиянием на подкорковые структуры головного мозга, при этом развитие мозга и формирование высших психических функций происходит непрерывно. Если в результате нейропсихологического обследования ребенка будут диагностированы некоторые нарушения его мозговой деятельности, не следует расстраиваться и тем более паниковать.

Раннее выявление дисбаланса развития мозговых структур и своевременная помощь специалиста помогут устранить выявленные проблемы, нормализовать характеристики высших психических функций ребенка и обеспечить гармоничное психофизиологическое развитие растущего детского организма.

Занятия с нейропсихологом в нашем Центре помогают ребенку преодолеть трудности в период подготовки к школе, быстрее адаптироваться к обучению в школе и преодолеть различные функциональные нарушения (отставание в речевом развитии, задержки психического развития и т.п.).

Нейропсихология является единственной дисциплиной психологии, изучающей соотношение психических явлений и процессов с физиологическими структурами головного мозга. Иными словами, нейропсихология изучает психическую деятельность человека в нормальном и патологическом состоянии с точки зрения ее мозговой организации. Отсюда вытекает основная функция нейропсихолога: рассматривать любой психологический феномен (не важно, в норме или патологии) в конкретном половозрастном и социокультурном аспекте с позиций его церебрального обеспечения.

Нейропсихологическое обследование позволяет установить степень нарушения когнитивных функций, и то, как это приводит к нарушению повседневной активности, а также выявить вероятные причины наступивших изменений. В дальнейшем полученные данные помогут специалистам НДЦ Клинической психиатрии контролировать ход лечения, ориентируясь на степень выраженности когнитивных нарушений и их изменение входе фармакотерапии, а также подобрать поведенческие методы коррекции когнитивных расстройств.

Глава 1. Нейропсихологическая диагностика

1.1 Определение, цели нейропсихологического обследования

Нейропсихологическая диагностика — это исследование психических процессов с помощью набора специальных проб с целью квалификации и количественной характеристики нарушений (состояния) высших психических функций (ВПФ) и установления связи выявленных дефектов/особенностей с патологией или функциональным состоянием определенных отделов мозга либо с индивидуальными особенностями морфо-функционального состояния мозга в целом.

С помощью нейропсихологической диагностики можно определить:

целостный синдром нарушений ВПФ, обусловленный поломкой (или особым состоянием) одного или нескольких мозговых факторов;
особенности энергетических, операциональных и регуляторных составляющих психических процессов, а также различных уровней их реализации;
преимущественную латерализацию патологического процесса;
поврежденные и сохранные звенья психических функций;
различные нарушения одной и той же психической функции при поражении разных участков мозга.

Прежде всего, перед изучением собственно методик необходимо ознакомиться с анатомией нервной системы и с основами нейропсихологии. Затем нужно понять теоретико-методологические основы нейропсихологической диагностики; представить себе общую картину, обследования; принципы построения нейропсихологических диагностических методик. В дальнейшем необходимо овладеть конкретными знаниями и навыками применения нейропсихологических методик исследования различных высших психических функций, а также методов исследования межполушарной асимметрии и межполушарного взаимодействия. Наконец, нелишними будут представления о современных направлениях нейропсихологической диагностики в России и за рубежом.

Основной блок нейропсихологических диагностических методик, без сомнения, создан в 1940–1960-е гг. А.Р. Лурией (Лурия, 1962). Однако следует иметь в виду, что ряд методик был им заимствован у других авторов. Например, проба на реципрокную координацию принадлежит известному советскому психиатру Н.И. Озерецкому (Гуревич, Озерецкий, 1930). Пробы на пространственный праксис созданы Г. Хэдом. Кроме того, нейропсихология всегда являлась динамично развивающейся отраслью знания, поэтому в ней постоянно разрабатывались новые методические приемы, и в этой разработке принимали активное участие ближайшие ученики А.Р. Лурии — Л.С. Цветкова, Н.К. Корсакова (Киященко), Э.Г. Симерницкая и др. (Цветкова, 1985;Киященко, 1973; Симерницкая, 1978). В качестве примера можно привести методики, направленные на исследование нарушений речи, памяти. В связи с возникновением новых направлений нейропсихологических исследований арсенал нейропсихологов постоянно пополнялся оригинальными методиками, разработанными зарубежными учеными. Для исследования зрительно-конструктивной деятельности стали часто применяться комплексные (сложные) фигуры Рея и Остеррайха (Rey, 1941; Osterrieth, 1944), для исследования межполушарного взаимодействия — методика дихотического прослушивания Д. Кимура (Kimura, 1961; 1973). В настоящее время в России и за рубежом применяются модификации классического нейропсихологического обследования, осуществленные Л.С. Цветковой, Е.Д. Хомской, А.В. Семенович и др. (Цветкова, 1998; Нейропсихологическая диагностика, 1994; Нейропсихология детского возраста, 1998; Цветкова, Ахутина, 1981; Пуанте, 1998; Golden, 1981).

Прежде всего, это теория системной динамической локализации ВПФ А.Р. Лурия и метод синдромного анализа их нарушений (Лурия, 1962, 1973). Нейропсихологическая диагностика также базируется на современных представлениях о психологическом строении и мозговой организации психических функций. Важную роль в понимании генезиса и строения ВПФ играют культурно-историческая теория развития психики Л.С. Выготского, теория деятельности А.Н. Леонтьева, теория поэтапного формирования умственных действий П.Я. Гальперина, идеология системного подхода к изучению психических явлений. Наконец, нейропсихологическая диагностика разрабатывалась и применялась с учетом фундаментальных представлений о нейрофизиологических и биохимических закономерностях интегративной деятельности мозга (И.П. Павлов, П.К. Анохин и др.)

1.2.Принципы, этапы нейропсихологической диагностики

Основные принципы таковы:

С одной стороны, существуют общие правила построения и проведения нейропсихологического обследования в целом и отдельных методик в частности. Обследование должно проводиться индивидуально, занимать определенное время, включать задания разного уровня сложности, направленные на исследование основных психических функций. Есть достаточно жесткие правила предъявления инструкций и стимульного материала к нейропсихологическим методикам. С другой стороны, каждое нейропсихологическое обследование уникально: применяемый набор методик, последовательность и темп их предъявления, даже характер инструкций могут варьироваться в зависимости от целей обследования, его гипотезы, особенностей состояния больного. Заметим, что любой нейропсихолог должен уметь быстро и грамотно принять решение о выборе тактических нюансов обследования.

Обследование должно быть достаточно компактным и занимать не более полутора часов. Его продолжительность, как правило, зависит от состояния и возраста испытуемого. Например, нейропсихологическое обследование детей младшего школьного возраста не должно превышать 30–40 минут. Если испытуемый жалуется на утомление, и качество его деятельности вследствие этого заметно ухудшается, нейропсихолог должен прервать проведение обследования и закончить его в другое время.

Почти все нейропсихологические методики очень компактны, и психически здоровые взрослые испытуемые могут затратить на их выполнение от нескольких секунд до нескольких минут. Однако когда мы обследуем больных с поражениями мозга, выполнение некоторых (или большинства) методик занимает более длительное время. В целом можно сказать, что выполнение методики должно продолжаться до тех пор, пока не завершена ее процедура и/или нейропсихолог не решил для себя, каковы качественные особенности нарушений и степень их выраженности.

Методики могут быть направлены на исследование определенного фактора (т.е. принципа работы какого-либо участка мозга), механизма возникновения нарушений или на выявление феноменов, наблюдающихся при поражении тех или иных зон мозга. Механизмы возникновения некоторых феноменов пока недостаточно изучены. Например, ряд двигательных, речевых, тактильных проб направлен на исследование кинестетического фактора. Наряду с этим существуют пробы для выявления лицевой или цветовой агнозии при поражениях задних отделов правого полушария, о факторной нейропсихологической обусловленности которых пока строятся лишь предположения.

Нейропсихологическое обследование проводится индивидуально. Любая психическая функция (или ее компоненты) не просто исследуются с помощью набора методик, но оцениваются на разных уровнях сложности, произвольности и с разным составом афферентных звеньев (например, только с опорой на ведущую афферентацию). Существуют особые приемы усложнения (сенсибилизации) нейропсихологических методик: ускорение темпа выполнения, исключение зрительного контроля, увеличение объема деятельности, усложнение характеристик стимульного материала, минимизация речевого опосредствования и др.

Глава 2. Клиентский случай

2.1. Проведение нейропсихологического обследования, написание заключения

Нейропсихологическое обследование проводилось по диагностическому альбому Н.Я.Семаго.

Ф.И. ребенка: Варвара.

Возраст: 6 лет 8 мес. (д.р. 17.10.2008)

Дата обследования: 09.06.2015

За консультацией обратилась мама девочки с жалобами на трудности чтения и заниженную самооценку.

В результате проведенного обследования были выявлены следующие особенности психологического развития.

Девочка хорошо идет на контакт, инструкции к заданиям понимает и усваивает с первого предъявления, работать начинает торопливо, часто не дослушав вопрос, при беседе периодически проявляются запинки в речи. Эмоциональные реакции и поведение адекватны ситуации обследования.

Запас общих знаний и представлений несколько ниже возрастной нормы: не может назвать полностью ФИО, адрес проживания.

Выявляется преимущественное доминирование левого полушария, в обработке поступающей информации, правая рука, правый глаз, правое ухо, правая нога превалирующие, чем свидетельствует выполнение проб на исследование мануальных и сенсорных предпочтений.

В сфере движений и действий отмечается недостаточная ловкость пальчиков и кистей рук. Проба на реципрокную координацию выполняет со стуком, не может одновременно изменять движение обеих рук, кулак заворачивает. Кинетический праксис при вхождении в деятельность нарушен, после смены стереотипа ошибки были незначительные. В начале деятельности было расширение программы деятельности.

В зрительно-предметном восприятии проявляется инверсия вектора восприятия. Сканирование предметов хаотичное. Наблюдаются трудности при опознании как наложенных, так и перечеркнутых фигур (использует перцептивно близкие замены).

Восприятие ритмов и их воспроизведение в норме, были единичные нарушения при воспроизведении ритма из-за импульсивности. Восприятие бытовых шумов за окном распознает. Путает звуки (Б-П, Д-Т, З-С, Г-К – воспроизводит, БПБ, ДТД, ЗСС – меняет местами, может вставить другую букву).

Слухоречевая память соответствует возрастным нормативам. Кривая заучивания слов: 6,7,6,6,7. Единичные замены близких по значению слов (кот-кошка, брат-сын).

Ребенку доступны основные мыслительные операции, обобщает и исключает с опорой на категорийные признаки, последовательно составляет рассказ по серии сюжетных картинок, умеет построить самостоятельный связный рассказ с выделением основной мысли.

Выраженное нарушение экспрессивной речи – ограниченное словарное развитие, использование небольшого набора шаблонных слов, плавность речи нарушена, на фоне этого могло появиться заикание в частности в тревожных ситуациях. Понимание речи не затруднено. Характерно адекватное использование невербальных реплик, жестов, стремление к общению.

Уровень самооценки у девочки в норме, но можно говорить о тревоге, эмоциональной зависимости, чувстве дискомфорта, что особенно проявлялось в начале деятельности.

На фоне дефицита работы указанных факторов выявляются хорошо развитые функциональные системы, являющиеся компенсаторными в отношении ослабленных:

Вывод: на фоне хорошего развития интеллекта и эмоционально-личностной сферы, выявляется недостаточное развитие следующих факторов:

недостаточность пространственного фактора;
дефицит кинетического и кинестетического факторов.
Дефицит энергетического компонента психической активности.

Рекомендации:

1) психолого-педагогическая коррекция, включающая активизацию сенсомоторного уровня, развитие пространственных представлений, речи и саморегуляции;

2) занятия с логопедом.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Балашова Е.Ю. , Ковязина М.С. Нейропсихологическая диагностика в вопросах и ответах 2012.

2. Семаго Н.Я., Семаго М.М. Диагностический альбом для оценки развития познавательной деятельности ребёнка. Дошкольный и младший школьный возраст.

Читайте также: