Имеет ли право психиатр требовать характеристику

Обновлено: 17.05.2024

Психиатрическое освидетельствование лица может быть проведено без его согласия или без согласия его законного представителя в случаях, когда по имеющимся данным обследуемый совершает действия, дающие основания предполагать наличие у него тяжелого психического расстройства, которое обуславливает: его непосредственную опасность для себя или окружающих; его беспомощность, то есть неспособность самостоятельно удовлетворять основные жизненные потребности; существенный вред его здоровью вследствие ухудшения психического состояния если лицо будет оставлено без психиатрической помощи.

В соответствии со ст. 25 Закона решение о психиатрическом освидетельствовании лица без его согласия или без согласия его законного представителя принимается врачом-психиатром по заявлению, содержащему сведения о наличии оснований для такого освидетельствования, перечисленных выше.

Заявление может быть подано родственниками лица, подлежащего психиатрическому освидетельствованию, врачом любой медицинской специальности, должностными лицами и иными гражданами.

В неотложных случаях, когда по полученным сведениям лицо представляет непосредственную опасность для себя или окружающих, заявление может быть устным.

Решение о психиатрическом освидетельствовании принимается врачом-психиатром немедленно и оформляется записью в медицинской документации.

При отсутствии непосредственной опасности лица для себя или окружающих заявление о психиатрическом освидетельствовании должно быть письменным, содержать подробные сведения, обосновывающие необходимость такого освидетельствования и указание на отказ лица либо его законного представителя от обращения к врачу-психиатру.

Врач-психиатр вправе запросить дополнительные сведения, необходимые для принятия решения. Установив обоснованность заявления о психиатрическом освидетельствовании лица без его согласия или без согласия его законного представителя, врач-психиатр направляет в суд по месту жительства лица свое письменное мотивированное заключение о необходимости такого освидетельствования, а также заявление об освидетельствовании и другие имеющиеся материалы. Судья решает вопрос о даче санкции в трехдневный срок с момента получения всех материалов.

По результатам психиатрического освидетельствования может быть решен вопрос о последующей принудительной госпитализации гражданина в психиатрический стационар.

Ст. помощник Киреевского межрайпрокурора младший советник юстиции Л.А. Подшибякина

Прокуратура
Тульской области

Прокуратура Тульской области

5 апреля 2020, 13:32

Порядок психиатрического освидетельствования лица без его согласия

Ст. помощник Киреевского межрайпрокурора младший советник юстиции Л.А. Подшибякина

В Российской Федерации порядок выдачи справок и медицинских учреждений медицинскими организациями регламентируется законодательством. По закону справки и медицинские заключения могут выдавать как государственные, так и частные медицинские учреждения.

Условия проведения освидетельствования в амбулаторной практике

Цель психиатрического освидетельствования — определить, страдает ли пациент расстройством психики и нужна ли ему психиатрическая помощь, а если нужна, то в каком виде. При добровольном согласии пациента психиатрическое освидетельствование проводится в следующих случаях:

по личной инициативе граждан;
пациентам в возрасте до 15 лет или пациентам с наркоманией в возрасте до 16 лет — при добровольном согласии одного из родителей или других лиц, которые представляют интересы пациента;
лицам, признанным недееспособными в законном порядке (если такое лице не может дать осознанное добровольное согласие) — при согласии их представителя;
при возражении одного из родителей, отсутствии родителей или законных представителей пациента психиатрическое освидетельствование производится по решению органов опеки.

Если пациент совершает действия, которые вызывают подозрение на наличие у него психического расстройства, то для проведения такого освидетельствования не требуется согласие ни самого пациента, ни его представителя. Оно проводится в стационарных условиях в следующих случаях:

действия или поступки, которые представляют опасность для окружающих;
неспособность пациента удовлетворять свои жизненные потребности без помощи посторонних (беспомощность);
опасность того, что пациент, оставленный без психиатрической помощи, может нанести вред своему здоровью;
опасность того, что без медицинской помощи психическое состояние пациента начнет ухудшаться.

Психиатрическое освидетельствование может быть проведено без согласия пациента или его представителя также в тех случаях, когда пациент страдает от хронического психического расстройства, которое сопровождается тяжелыми симптомами или частыми обострениями, и находится на диспансерном наблюдении.

В случае полной беспомощности пациента или опасности того, что при отсутствии психиатрической помощи психическое состояние пациента начнет ухудшаться, психическое освидетельствование производится без согласия пациента или его представителя на основании судебных санкций.

Выдача медицинских заключений

Амбулаторное психиатрическое освидетельствование в нашем Центре включает осмотр врача-психиатра, по результатам которого пациенту выдается заключение.

При необходимости проводится консилиумный осмотр, в котором принимают участие врачи более высокой квалификации (старший врач, кандидат медицинских наук, или профессор, доктор медицинских наук), а также могут быть привлечены специалисты смежных специальностей (медицинский психолог, логопед и др.), назначены дополнительные диагностические обследования (ЭЭГ, МРТ и др.).

По результатам психиатрического освидетельствования составляется медицинское заключение, в котором указываются причины обращения к психиатру, сведения из анамнеза пациента, результаты всех проведенных исследований, психический статус пациента на момент осмотра специалистами и медицинские рекомендации. В некоторых случаях дополнительно проводится экспериментально-психологическое исследование, результаты которого также отражаются в медицинском заключении.

Психиатрическое освидетельствование в нашем Центре производится в соответствии с законодательством. Медицинское заключение подписывается всеми специалистами нашего Центра, которые участвовали в освидетельствовании и формировании медицинского заключения, и заверяется личной печатью врача, подписью руководителя и печатью нашего учреждения. К такому документу также прилагается копия лицензии на право проведения психиатрического освидетельствования в нашем Центре.

Во время прохождения бесплатного лечения в наркологическом диспансере, наркозависимого человека ставят на учёт. Это имеет свои плюсы и минусы, но есть и хорошая новость - можно сняться с учета досрочно.

Как сняться с учета у нарколога?

Когда человек проводит досрочную процедуру снятия с учета, то он теряет право на прохождение бесплатной терапии. Возможно ли прекращение учета в наркологическом диспансере без потери возможностей получения помощи? На этот вопрос можно ответить, если вспомнить причины постановки на учёт:

Злоупотребление алкоголем, развитие заболевания алкоголизм.
Вождение в нетрезвом виде, которое стало причиной задержания сотрудниками ГИБДД.
Употребление наркотиков, даже однократное.
Если вы состоите на учете, то освобождаетесь от службы в армии.
Вашим бесплатным лечением занимаются квалифицированные наркологи.
Больному доступны все услуги в рамках госпрограммы, которые предоставляет данное заведение, в том числе и длительная реабилитация.
Когда на наркологическом учёте состоит студент, ему даётся возможность пройти лечение без потери места в ВУЗе, нарколог выдаёт ему соответствующую справку.
Если состоящий на учёте задерживается за вождение в пьяном виде, его не могут лишить прав без согласия лечащего врача. При исправном посещении диспансера и выполнении рекомендаций, нарколог будет на стороне пациента.

С учёта можно сняться заранее, добросовестно выполняя все рекомендации врачей, или через суд. Во втором случае это лучше сделать с помощью судебного нарколога и адвоката, что даст возможность быстро и грамотно провести все необходимые судебные процедуры.

Смысл постановки на учёт

Количество людей, которые проходят постановку на учёт постоянно возрастает в последние годы, часть из них желают прекратить учёт досрочно, что вызывает потребность в знании нюансов этого процесса.

Что значит постановка? Автоматически гражданин переходит в разряд лиц, нуждающихся в помощи нарколога, в лечении заболевания. На время он ограничен в некоторых гражданских правах. Постановку на учёт нельзя назвать приятной процедурой, но именно она даёт возможность пройти длительное лечение зависимости и достигнуть ремиссии бесплатно, это эффективный вариант для возвращения к здоровой жизни. Обычно родственники настроены в отношении процедуры лояльно, не высказываются против учета у нарколога.

Для государства процедура учёта наркологических больных имеет большое значение, даёт возможность вести ежегодную статистику зависимых, отслеживать динамику роста или снижения количества зависимостей, их вида, географической локализации. Зачем необходимы эти данные? Они позволяют строить наиболее эффективные стратегии борьбы с распространением наркотиков, планировать профилактику, внедрять федеральные программы по борьбе с заболеванием.

Плюсы и минусы постановки на учёт

Выявление и учёт наркологических больных - это одна из задач, которые ставит государство перед диспансерами. Постановка на учёт является для многих больных защитой от опасности прогрессирования заболевания. Процедура даёт пациенту ряд преимуществ:

Будет неверным сказать, что в постановке есть только плюсы, процедура учёта приносит и явные неудобства:

У поставленного на учет зависимого нет возможности получить водительское удостоверение.
В период учёта у вас не будет возможности трудиться по специальностям, где опасные, сложные условия труда: пожарником, электриком и т.д.
Вы не сможете пройти оружейную комиссию у нарколога.
Соответственно, вы не можете работать по специальностям, где работа сопровождается ношением оружия.
В период учёта при совершении административного нарушения на человека накладывается наказание в виде ограничения в устройстве на работу на период трёх лет.

Виды наркоучёта

Видов учета у нарколога существует несколько. Они отличаются тем, как проводится регистрация и контроль зависимых. Есть принудительное наблюдение, лечение у нарколога в амбулаторном формате. Если наркоман является преступником и признан невменяемым, он проходит лечение в психиатрическом стационаре.

Сняться с учёта любого вида досрочно можно через суд или в результате качественной реабилитации.

Профилактическое наблюдение зависимых

Профилактическое наблюдение необходимо в том случае, когда зависимость ещё не сформировалась либо есть неопределённость в диагнозе. Такой вид контроля длится до года. Всё это время человек имеет право на лечение. Чтобы сняться с учёта этого типа требуется письменное согласие нарколога.

Когда устанавливается профилактический учёт?

При эпизодическом употреблении психоактивных препаратов.
При задержании водителя в состоянии опьянения.
При единичном случае передозировки, в результате которого вы попали в специализированную больницу.

Срок учёта не является строго фиксированным, он зависит от состояния больного, его успехов в лечении и следования рекомендациям нарколога. Например, срок может быть продлён при агрессивном поведении, при употреблении ПАВ, и не только продлён, а переведён в форму диспансеризации.

Что такое диспансеризация?

Диспансеризация используется для зависимых людей, у которых уже есть точный диагноз. Этот тип наблюдения предполагает постоянные медицинские осмотры, курс терапии, регулярную сдачу анализов. В этом случае человек может сам посещать амбулаторию.

При диспансеризации пациент обязан соблюдать рекомендации специалистов. В том случае, если он нарушает правила, не является в назначенные дни на осмотры, не сдаёт анализы, тогда врачи имеют право обратиться в полицию для оказания помощи в осуществлении принудительного лечения. Такое обращение может быть однократным.

Постоянно заставлять человека проходить лечение невозможно, каждый раз приводить его в клинику на приём к врачу и на анализы за ручку никто не станет. Но если человек желает избавиться от бремени учёта, необходимо решение медицинской комиссии. Снятие с учёта может произойти и по негативному сценарию: если зависимый в период контроля со стороны врачей совершил правонарушение, он снимается с учёта и получает наказание на срок до трёх лет.

Возможен ли анонимный учёт?

Анонимное лечение возможно при прохождении его на платной основе. При платном диспансерном учёте, то есть длительном наблюдении у специалистов до достижения полной ремиссии, ваши данные есть только у врача, они не подаются ни в какие органы.

Если вы проходите лечение анонимно, то вы ни в чём не ограничены, можете получить водительскую справку, пройти оружейную комиссию и так далее. В такой ситуации пациент, как и любой другой человек, может обратиться за помощью к специалистам, у него нет необходимости в обязательном порядке сдавать анализы, в определённые сроки посещать нарколога. Платное лечение можно прервать в любой момент по желанию больного, в этом случае это его законное право.

Получение водительских прав

Когда вы получаете водительское удостоверение, этому предшествует прохождение специальной медицинской комиссии, включающей несколько специалистов, среди них и нарколог. Может ли успешно пройти это освидетельствование человек, находящийся на лечении в диспансере?

При постановке на учёт, если это бесплатное лечение, вы, к сожалению, не сможете в этот период получить справку и удостоверение водителя. Граждане, которые были задержаны за рулем в нетрезвом виде, так же лишаются удостоверения.

Фактически наркологическое заболевание является противопоказанием для вождения автомобиля. Поэтому, если ваша болезнь официально зафиксирована, данные о ней доступны в федеральной базе данных, естественно, что вам запретят вождение автомобиля и других транспортных средств. При профилактическом учёте действующие права не изымаются, но, если их срок истёк, то новые права вам не выдадут. После прекращения учёта, если наблюдается положительная динамика, у вас не будет проблем с новыми правами.

Процесс снятия с учёта в диспансере

Прежде всего, стоит понять, что у врачей нет цели преумножить количество зависимых, ситуация как раз обратная. Цель любого лечения как платного, так и бесплатного с постановкой на учёт - это полное излечение больного. Врачу нет смысла искусственно затягивать его сроки. Если всё отлично, и человек идёт на поправку, то специалисты готовы рассмотреть вопрос о снятии с учёта.

Врачи сами заинтересованы в хороших показателях своей работы, эффективности лечения, а значит, у них нет никаких причин продлять диспансерное наблюдение без оснований.

Сначала такое решение принимает лечащий врач, затем вопрос выносится на рассмотрение заведующим диспансером. Именно он, при одобрении инициативы врача, обращается во врачебно-судебуную комиссию при больнице с просьбой о снятии пациента с учёта раньше установленного срока.

Обычно наркологический учет для алкоголиков длится от одного года до трёх. Год наблюдаются у специалистов те, кто злоупотребляет спиртным, но пока не имеет сформировавшейся зависимости. Три года стоят на учёте люди с подтверждённым диагнозом алкоголизм.

Как сняться с учёта быстро?

Если вы решили сократить срок учёта через суд, вы можете воспользоваться услугами юридического центра. Вам будет нужна медицинская карта или её копия. Информацию карты изучат судебные наркологи из центра и наметят стратегии достижения цели, сформулируют причины досрочного прекращения учёта.

При эффективном прохождении лечения и реабилитации вы уже через год можете попробовать сняться с наркологического учёта. Если вы решили идти путём судебного разбирательства, самое лучшее делать это при помощи профессионалов, которые знают все нюансы процесса и имеют большой опыт.

Правила записи на первичный прием и на консультацию

Правила записи на обследование

Правила подготовки к диагностическим исследованиям

Правила и сроки госпитализации

Дееспособность - это способность своими действиями приобретать и осуществлять гражданские права, создавать для себя гражданские обязанности и исполнять их. В полном объеме дееспособность возникает с наступлением совершеннолетия, а в случае вступления брак до 18 лет - со времени вступления в брак (ст. 21 ГК РФ).

Если гражданин страдает психическим расстройством и не в состоянии понимать значение своих действий и руководить ими, его могут признать недееспособным. Признать гражданина недееспособным можно только в судебном порядке. Над гражданином, признанным недееспособным, устанавливается опека (п. 1 ст. 29 ГК РФ).

Для признания гражданина недееспособным рекомендуем придерживаться следующего алгоритма.

Шаг 1. Определите, можете ли вы обратиться в суд

Обратиться в суд с заявлением о признании гражданина недееспособным могут только (ч. 2 ст. 281 ГПК РФ):

члены его семьи;

близкие родственники (родители, дети, братья, сестры) независимо от совместного с ним проживания;

органы опеки и попечительства;

стационарная организация социального обслуживания, предназначенная для лиц, страдающих психическими расстройствами;

медицинская организация, оказывающая психиатрическую помощь.

Шаг 2. Подготовьте заявление о признании гражданина недееспособным и необходимые документы

Для обращения в суд вам потребуются в том числе следующие документы:

1) заявление о признании гражданина недееспособным, в котором необходимо изложить обстоятельства, свидетельствующие о наличии у гражданина психического расстройства, вследствие чего он не может понимать значение своих действий или руководить ими (ч. 2 ст. 282 ГПК РФ);

2) свидетельства органов ЗАГС, подтверждающие родственную связь заявителя и гражданина, в отношении которого подано заявление;

3) справка из психоневрологического диспансера, заключение врача-психиатра, выписка из амбулаторной карты больного с указанием диагноза, свидетельство об инвалидности и др.;

4) ходатайства об истребовании медицинских документов, которые могут быть представлены только по запросу суда;

5) ходатайство о назначении судебно-психиатрической экспертизы.

Шаг 3. Обратитесь с заявлением и необходимыми документами в суд

Заявление подается в суд по месту жительства гражданина, признаваемого недееспособным, или по месту нахождения психиатрического или психоневрологического учреждения, в которое помещен этот гражданин (ч. 4 ст. 281 ГПК РФ).

В порядке подготовки дела к судебному разбирательству судья при наличии достаточных данных о психическом расстройстве гражданина назначает судебно-психиатрическую экспертизу для определения психического состояния гражданина. Если гражданин явно уклоняется от прохождения судебно-психиатрической экспертизы, суд может вынести определение о его принудительном направлении на экспертизу (ст. 283 ГПК РФ; п. 2 Порядка, утв. Приказом Минздрава России от 12.01.2017 № 3н).

Судебно-психиатрическую экспертизу проводит эксперт в медицинской организации (психиатрическом диспансере) (ч. 1 ст. 62 Закона от 21.11.2011 N 323-ФЗ; п. п. 3, 6, 7 Порядка № 3н).

Заявитель по делу о признании гражданина недееспособным освобождается от уплаты издержек, связанных с рассмотрением дела, в том числе от расходов на проведение экспертизы (ст. 94, ч. 2 ст. 284 ГПК РФ).

Шаг 4. Примите участие в судебных заседаниях

Дела о признании граждан недееспособными суд рассматривает в порядке особого производства (п. 4 ч. 1 ст. 262 ГПК РФ).

Это означает, что суд рассматривает дело с участием заявителя, представителей органов опеки и попечительства, прокурора, которые дают свое заключение, а также самого гражданина, в отношении которого подано заявление о признании недееспособным, с тем, чтобы он имел возможность самостоятельно или через своего представителя изложить свою позицию, и при условии, если его присутствие в судебном заседании не создает опасности для его жизни или для жизни или здоровья окружающих. В противном случае дело может быть рассмотрено по месту нахождения гражданина, в том числе в помещении психиатрического или психоневрологического учреждения, с участием самого гражданина (ч. 1 ст. 284 ГПК РФ).

Суд исследует все представленные заявителем доказательства: справки о нахождении лица на лечении в психиатрическом учреждении, о нахождении лица на учете у психиатра, об инвалидности; показания свидетелей; выводы, сделанные экспертами при проведении судебно-психиатрической экспертизы.

Шаг 5. Получите решение суда о признании гражданина недееспособным

Придя к выводу о психическом расстройстве гражданина, в результате которого он не может понимать значение своих действий или руководить ими, суд выносит решение о признании этого гражданина недееспособным.

Решение суда вступает в законную силу по истечении срока на апелляционное обжалование, если оно не было обжаловано. При этом срок для подачи апелляционной жалобы составляет месяц со дня принятия решения суда в окончательной форме (ч. 1 ст. 209, ч. 2 ст. 321 ГПК РФ).

Гражданин, признанный недееспособным, вправе лично или через выбранных им представителей обжаловать решение суда в апелляционном порядке, подать заявление о его пересмотре в связи с вновь открывшимися или новыми обстоятельствами, а также обжаловать в кассационном и надзорном порядке, если суд первой инстанции не предоставил этому гражданину возможность изложить свою позицию лично или через выбранных им представителей (ч. 3 ст. 284 ГПК РФ).

Если решение было обжаловано и не отменено, оно вступает в законную силу после рассмотрения судом апелляционной жалобы. Если решение суда первой инстанции было отменено или изменено, новое решение вступает в законную силу немедленно (ч. 1 ст. 209 ГПК РФ). Решение суда, которым гражданин признан недееспособным, является основанием для назначения ему опекуна органом опеки и попечительства (п. 1 ст. 29 ГК РФ).

Опекун от имени опекаемого совершает все юридически значимые действия: получает причитающиеся опекаемому денежные средства (пенсии по старости, по инвалидности и др.), совершает сделки с имуществом, расписывается за него и т.д.

Московский научно-исследовательский институт психиатрии Минздрава России

Московский научно-исследовательский институт психиатрии, Москва

ФГУЗ "Московский научно-исследовательский клинический институт (МОНИКИ) им. М.Ф. Владимирского"

Профессиональные компетенции врачей первичного звена здравоохранения в оценке психического здоровья пациентов Часть 2. Готовность и возможность врачей первичного звена здравоохранения оказывать помощь пациентам с сопутствующими психическими расстройствами

Журнал: Профилактическая медицина. 2020;23(1): 57-62

Московский научно-исследовательский институт психиатрии Минздрава России

Московский научно-исследовательский институт психиатрии, Москва

ФГУЗ "Московский научно-исследовательский клинический институт (МОНИКИ) им. М.Ф. Владимирского"

Введение

В настоящее время удовлетворенность пациентов качеством медицинской помощи определяется не только проведением собственно медицинских вмешательств, но и их соответствием психологическим потребностям и субъективным ожиданиям пациентов. На современном этапе развития медицины врачам предъявляются новые требования. Основным из них является овладение врачами навыками межличностного взаимодействия, при отсутствии которых задача повышения качества жизни и социального функционирования пациентов является трудновыполнимой.

Коммуникативные навыки становятся особенно значимыми в профессиональной деятельности врача при рассмотрении вопросов комплаентности пациентов, при профилактической и реабилитационной работе, а также при возникновении конфликтных ситуаций. Некоторые проблемные ситуации, возникающие при ведении больных с сопутствующими психическими расстройствами, связаны с тем, что врачи общей медицинской практики, как правило, не выходят за рамки традиционной медицинской модели. При этой модели роль врачей сводится исключительно к консультациям по назначению медикаментозных средств, а обширный круг актуальных вопросов, касающихся психологического консультирования и решения психосоциальных проблем больного, ими игнорируется. Особое значение это имеет при лечении больных хроническими заболеваниями, пациентов, находящихся в ситуации психологического стресса, а также при наличии у больных с соматической патологией сопутствующих психических расстройств [1].

Кроме того, врачи общей практики подвергаются профессиональному стрессу вследствие неумения взаимодействовать со сложными в психологическом отношении пациентами. Это может приводить к снижению качества медицинской помощи, росту недовольства пациентов и их родственников.

До настоящего времени проблема психологической компетентности врачей общей практики, их осведомленность в вопросах диагностики и лечения непсихотических психических расстройств в отечественной медицине не изучались.

В связи с вышесказанным, было предпринято исследование, целью которого явилось изучение актуальности расширения профессиональных компетенций врачей первичного медицинского звена по оценке психического здоровья пациентов с различными формами соматической патологии и сопутствующими психическими расстройствами.

В задачи исследования входили: изучение возможности врачей-интернистов (неврологов, терапевтов, кардиологов и других специалистов) распознавать депрессивные, тревожные состояния; оценка отношения врачей к дополнительному изучению психиатрии и возможным формам обучения, их готовности к нему; исследование уровня представлений врачей о спектре психических расстройств у пациентов с соматическими заболеваниями и о методах их лечении; анализ аргументов против расширения компетенций врачей первичного звена здравоохранения по вопросам оказания помощи пациентам с психическими расстройствами, изучение проблемных ситуаций в работе врачей первичного звена здравоохранения, возникающих при ведении пациентов с психическими расстройствами.

Согласно результатам проведенного специального исследования, врачи терапевтического профиля считают, что у 37—48% пациентов с различными формами соматической патологии сопутствующие психические расстройства оказывают влияние на течение основного заболевания [1].

Возможность распознавания психических расстройств

Результаты исследований показывают, что врачи первичного звена здравоохранения могут распознавать тревожные, депрессивные состояния, алкоголизм и деменцию. Об этом свидетельствуют результаты исследования В.Н. Краснова и соавт. [2]. В ходе рутинного приема терапевтами поликлиники пациентам предлагали заполнить скрининговые опросники, а врачей просили указать, имеются ли, по их мнению, у пациентов психические расстройства, а если имеются, то какие. После приема у терапевта пациентам предлагалось пройти собеседование у психиатра. Всего было обследовано 219 пациентов, причем 208 (95%) из них (50 мужчин и 158 женщин, средний возраст 45,2±13,4) согласились на консультацию психиатра.

В дальнейшем по общепринятым алгоритмам были рассчитаны показатели чувствительности, специфичности и точности выявления психических расстройств [7]. Представленные в табл. 1 данные показывают, что терапевты могут довольно точно квалифицировать наличие или отсутствие психических расстройств.

Таблица 1. Чувствительность и специфичность выявления психических расстройств терапевтами и скрининговыми инструментами (n=208)

Примечание. САВРАС — скрининговая анкета для выявления расстройств аффективного спектра в общей медицинской практике, ООЗ — Опросник общего здоровья Голдберга, ГШДТ — Госпитальная шкала депрессии и тревоги.

Note. САВРАС — a screening questionnaire for detection of affective spectrum disorders in general medical practice, GHS — Goldberg General Health Questionnaire, HDAS — Hospital Depression and Anxiety Scale.

В то же время уровень знаний врачей соматических специальностей по диагностике и лечению психических расстройств, владение ими навыками межличностного общения являются недостаточными для осуществления качественной медицинской помощи, соответствующей потребностям пациентов.

Оценка врачами своих знаний по вопросам диагностики и лечения психических расстройств и готовность пройти дополнительное обучение по психиатрии

Результаты изучения самооценки врачами первичного медицинского звена своей осведомленности по проблемам диагностики и лечения непсихотических психических расстройств [1] показали, что подавляющее большинство (91%) медиков считают недостаточными имеющиеся у них знания и опыт для ведения больных с указанными нарушениями и подтвердили необходимость соответствующего дополнительного образования. В разных регионах России эти показатели несколько различались: в Белгороде и Оренбурге — 100%, в Москве и Московской области, а также Санкт-Петербурге — по 91%, врачи других территорий проявили меньший интерес к этой области медицинских знаний. Наибольшей популярностью у врачей пользовались такие формы обучения, как лекции, семинары, клинические разборы.

Однако готовность пройти дополнительное обучение по психиатрии подтвердили всего 69% врачей общей медицинской практики, заполнивших анкеты. Наиболее частыми причинами неготовности к обучению врачи называли отсутствие времени, а также административные препятствия (руководство ЛПУ не дает разрешение на прохождение таких циклов).

Формулировка психиатрических диагнозов врачами первичного звена здравоохранения

Назначение психофармакологических препаратов

По данным исследований [1, 2], врачи первичного звена здравоохранения достаточно часто назначают психофармакологические средства. Анализ выписки рецептов на психофармакологические препараты участковыми врачами по случайно отобранным медицинским картам [2] показал, что доля этих средств составляла не менее 20% среди всех выписываемых препаратов — при этом подавляющее большинство составляли ноотропные средства.

Анализ результатов обучения врачей свидетельствует о том, что после прохождения соответствующего цикла профессиональной подготовки их компетенции в плане диагностики и лечения непсихотических психических расстройств, взаимодействия с пациентами существенно возрастают [1]; специалисты первичного звена здравоохранения успешно осуществляют элементарные психокоррекционные и психообразовательные мероприятия и аргументированно направляют пациентов к психиатру или психотерапевту.

Следует отметить также, что пациенты с патологической тревогой и депрессией, по крайней мере на начальных этапах терапии, предпочитают лечиться у врачей первичного звена и не обращаться к психиатрам. Это обусловлено тем, что помимо личного доверия врачу большую роль играет отсутствие стигматизирующих факторов, сопряженных с обращением в психиатрическое учреждение.

Аргументы против расширения компетенций врачей первичного звена здравоохранения по вопросам оказания помощи пациентам с психическими расстройствами

Однако имеются и аргументы против привлечения терапевтов и других специалистов первичного звена здравоохранения к решению проблем, связанных с психическим здоровьем пациентов. Они, как правило, сводятся к перегруженности врачей и их недостаточной компетентности в области психиатрической диагностики, что может привести к необоснованному применению психофармакологических препаратов.

Приведенные аргументы легко оспариваются прежде всего тем, что пациенты с психическими расстройствами и медико-психологическими проблемами составляют не менее 1 /₃ всех обратившихся за помощью в территориальные поликлиники и эффективность их лечения в немалой степени обусловлена умением врача разобраться в их психологическом состоянии. Игнорирование психических нарушений или медико-психологических проблем приводит к затягиванию сроков лечения, нарушениям контакта между врачом и пациентом, создает условия для недовольства пациентов и профессионального выгорания врачей. Иными словами, попытка оградить терапевтов первичного звена от участия в диагностике и лечении нетяжелых психических расстройств оборачивается появлением новых, зачастую плохо разрешимых проблем с ведением больных, усложнением работы и возрастанием нагрузки на врача.

Вторая группа аргументов связана с трудностями профессиональной подготовки по психиатрии и психотерапии. В принципе аргументы такого рода могут быть выдвинуты в отношении любой медицинской специальности. Отсутствие углубленных знаний по какой-либо области внутренних болезней обычно не расценивается как препятствие для участкового терапевта заподозрить наличие соответствующих болезней и направления пациентов на консультацию к специалисту, например, к хирургу, инфекционисту, эндокринологу и др., а в очевидных и неосложненных случаях — самостоятельно начинать лечение. Решение этих проблем, как и в других областях медицины, видится в четком определении границ компетенции врачей, не являющихся психиатрами.

Проблемные ситуации в работе врачей первичного звена здравоохранения, возникающие при ведении пациентов с психическими расстройствами

О том, как врачами первичного звена воспринимаются трудности, связанные с ведением, страдающих психическими расстройствами, красноречиво свидетельствуют результаты еще одного исследования [8]. Работа была выполнена в рамках Федеральной целевой программы и посвящена изучению проблемных ситуаций, которые возникают в работе участковых врачей при ведении пациентов с психическими расстройствами в поликлинике.

Исследование проводилась методом анкетирования врачей, работающих в поликлиниках Москвы, Московской области, Белгорода, Оренбурга, Санкт-Петербурга, Твери.

Как следует из табл. 2, с наибольшей частотой врачи указывали на необходимость проведения больным с психическими расстройствами необоснованных обследований (61,0%), повышенную конфликтность пациентов (60,2%), а также затруднения в налаживании психологического контакта с этими больными (59,1%), невыполнение рекомендаций врача (58,3%).

Таблица 2. Частота различных проблемных ситуаций в деятельности врачей первичного звена здравоохранения, возникающих при работе с пациентами с психическими расстройствами (n=254)

При этом на повышение своей нагрузки в связи с работой с такими пациентами указали только 29,1% респондентов, а на возникающее при этом чувство профессиональной неэффективности — 44,5% врачей.

В фактор I вошли ответы на пункты, связанные с недостатком юридических знаний, чувством профессиональной неэффективности, а также с увеличением рабочей нагрузки. Другими словами, этот фактор отражает субъективную оценку врачом своей профессиональной компетентности.

Фактор II, включивший ответы на пункты, которые связаны с несоблюдением режима приема препаратов, а также с невыполнением рекомендаций врача, отражает представления респондентов о низкой комплаентности пациентов с психическими расстройствами.

Фактор III объединил описание ситуаций, связанных с необходимостью проводить необоснованные обследования и терапию, а также повышенную частоту обращений за помощью со стороны больных с психическими расстройствами. Эти переменные отражают озабоченность врачей первичной медицинской помощи ограниченностью имеющихся у них ресурсов, а также возникающими организационными проблемами.

Наконец, IV фактор включил проблемные ситуации, характеризующиеся сложностями психологического контакта и повышенной конфликтностью пациентов с психическими расстройствами. Это сочетание выражает недостаточную психологическую компетентность врачей и ощущаемый ими дефицит коммуникативных навыков.

Таким образом, решение задачи привлечения врачей первичного звена здравоохранения к оказанию психиатрической помощи определяется проведением комплекса определенных образовательных и организационных мероприятий, а также развитием у врачей базисных навыков по взаимодействию с пациентами, страдающими непсихотическими психическими расстройствами.

На протяжении последних 20 лет в Московском НИИ психиатрии разрабатывались принципы взаимодействия психиатрической (психотерапевтической) службы с врачами первичной медико-санитарной помощи, а также специализированной медицинской помощи.

Эти принципы были сформулированы в виде модели медико-психологического и психиатрического сопровождения учреждений первичного звена здравоохранения [9—13]. Их суть сводится к следующему:

1. Необходимо предоставлять врачам первичного звена знания и умения по диагностике психопатологических синдромов и основам психофармакотерапии. К самостоятельным профессиональным компетенциям врача первичного звена следует также отнести коммуникативные навыки.

2. Целесообразно наделять врачей, не являющихся психиатрами, после специальной подготовки, например, в рамках повышения квалификации, правами выносить предварительное медицинское заключение о состоянии психического здоровья больных, которые ими курируются (синдромальный диагноз), и при необходимости назначать им психофармакологическое лечение.

3. Обязать врачей, которые выносят заключения о состоянии психического здоровья пациентов и/или осуществляющих их лечение, соблюдать юридические нормы и профессиональные этические стандарты для специалистов сферы психического здоровья.

4. Ограничить типы психопатологических состояний, по поводу которых врач, не являющийся психиатром, может выносить самостоятельное заключение и назначать лечение, четырьмя основными синдромами: синдромом депрессии, синдромом патологической тревоги, синдромом краткосрочных стрессовых реакций, психоорганическим синдромом.

5. Ограничить показания и режимы применения психофармакологических препаратов врачами, не являющимися психиатрами, критериями, сформулированными в соответствующих клинических рекомендациях и стандартах оказания медицинской помощи.

6. Разрешить самостоятельно диагностировать и лечить психические расстройства врачам, не являющимся психиатрами, только в случаях отказа больного обратиться к психиатру (психотерапевту) либо в связи с его невозможностью это сделать.

7. Врач, не являющийся психиатром, который осуществляет самостоятельное ведение пациентов с психическими расстройствами, должен иметь возможность проконсультировать такого пациента у психиатра или психотерапевта.

8. Врач, не являющийся психиатром, который самостоятельно ведет пациентов с психическими расстройствами, обязан направлять пациентов, страдающих психическими расстройствами, к психиатру при резком ухудшении состояния больного, при наличии у него суицидальных тенденций или агрессии, а также при неэффективности проводимой терапии.

Для работы по модели медико-психологического и психиатрического сопровождения учреждений первичного звена здравоохранения необходима разработка специальных обучающих программ, других методических документов, проведение организационных изменений в системе оказания психиатрической помощи пациентам, обращающимся в эти учреждения (восстановление психотерапевтических кабинетов, должностей психотерапевтов, психиатров). Важнейшим моментом является укрепление юридических и деонтологических оснований для привлечения врачей первичного звена здравоохранения к решению проблем, связанных с психическим здоровьем их пациентов, а также внесение изменений в соответствующие законодательные и другие регламентирующие документы.

Читайте также: