Для топического разграничения желчевыводящих протоков в воротах печени можно использовать

Обновлено: 30.06.2024

Холестаз – клинико-лабораторный синдром, при котором нарушена выработка желчи или полностью либо частично блокирован ее отток в двенадцатиперстную кишку.

Состояние может быть вызвано различными заболеваниями. Оно характеризуется накоплением в крови выводимых с желчью веществ, что сопровождается кожным зудом, слабостью, желтухой и другими проявлениями.

Диагностика патологии основана преимущественно на данных анализов, а также инструментальных методов исследования.

Лечение холестатического синдрома включает прием медикаментов, диету и в ряде случаев хирургическое вмешательство на органах печени и желчевыводящих путей.

Распространенность и особенности холестаза

По данным статистики, этой патологией страдает 1 человек на 10 тысяч населения планеты в год. При этом около 50-70% людей с заболеваниями печени и желчных путей (даже пролеченных ранее) может столкнуться в той или иной степени с холестазом в разные периоды жизни.

Большая часть заболевших мужского пола, в возрасте старше 40 лет. Среди беременных женщин состояние выявляется от 0,2 до 27% среди обследованных, в зависимости от региона и дополнительных заболеваний и состояний.

попадание компонентов желчи в кровоток;
отсутствие или недостаточное количество секрета в кишечнике, что нарушает пищеварение (желчь участвует в переваривании пищи);
застой и обратный ток жидкости по желчевыводящим путям.

Причины и виды холестатического синдрома

Существует две основные формы патологии – внепеченочная и внутрипеченочная. Первая развивается в случае полной или частичной закупорки желчных протоков, чаще всего камнями при желчнокаменной болезни и холедохолитиазе, а также при опухоли органов гепатобилиарной системы, дисфункции сфинктера Одди, описторхоза, врожденных аномалий желчевыводящих путей.

Внутрипеченочный холестаз – следствие заболеваний гепатоцеллюлярной системы, таких как гепатиты вирусного, алкогольного и медикаментозного происхождения, жировая болезнь печени (довольно частая патология современного человека, поражающая до 20% людей и более, в зависимости от возраста и массы тела) и ее аутоиммунные поражения, дефекты внутрипеченочных протоков.

Среди частых причин патологии также врожденные метаболические нарушения (галактоземия, муковисцидоз и другие), саркоидоз, изменения гормонального фона, например, при беременности.

Парциальный холестаз – уменьшена секреция желчи.
Диссоцианный холестаз – задержка отдельных компонентов желчи.
Тотальный холестаз – характерны выраженные нарушения поступления желчи в кишечник.

Проявления застоя желчи

Холестаз у беременных женщин и детей

Отдельного внимания заслуживают такие формы патологии, как холестаз во время вынашивания плода и в детском возрасте. В этих случаях механизм развития нарушений и симптомы имеют свои особенности.

Проявления холестаза у беременных наблюдаются в третьем триместре. Кожный зуд может быть ярко выраженным или практически не доставлять дискомфорта. Расчесы чаще отмечаются на руках, голенях, предплечьях. Желтуха встречается лишь у одной из десяти женщин и, как правило, проходит самостоятельно через две недели после родов. Однако при выраженной желтухе и раннем начале (до 25-27-й недели беременности) может повышать риск осложнений в родах.

Детский холестаз может наблюдаться как с первых месяцев жизни, так и появиться в более старшем возрасте. В младенчестве чаще встречаются внутрипеченочный холестатический синдром, вызванный врожденными метаболическими нарушениями, идиопатический неонатальный гепатит и пороки развития желчных протоков. Причинами холестаза могут быть также инфекции, токсические поражения органов, цирроз печени, сердечно-сосудистая недостаточность, опухоли поджелудочной железы, паразитарные поражения, склерозирующий холангит.

Опасность холестаза в том, что он развивается у детей в скрытой форме. Симптоматика зависит от возраста, в котором проявилось заболевание, и особенностей организма.

Диагностика патологии

Диагностику и лечение синдрома холестаза проводит врач-гастроэнтеролог. Некоторые пациенты ошибочно консультируются с дерматологом, акцентируя внимание только на кожном зуде и не принимая во внимание прочие симптомы.

Заподозрить патологию врачу позволяют беседа с больным, внешний осмотр кожи и слизистых пациента. Пальпация и перкуссия часто позволяют выявить увеличение печени в размерах, болезненные области. Нередко холестатический синдром протекает почти бессимптомно, и на его наличие указывают только лабораторные анализы. Они заключаются в определении уровня билирубина, холестерина, щелочной фосфатазы, ферментов и желчных кислот в крови, желчных пигментов в моче.

Для общего анализа крови при холестазе характерны анемия, лейкоцитоз, завышенные значения СОЭ. В биохимическом анализе крови выявляются гипербилирубинемия (за счет прямого (конъюгированного) билирубина), гиперлипидемия, повышение активности ферментов, таких как аланинаминотрансфераза (АЛТ), аспартатаминотрансфераза (АСТ), щелочная фосфатаза (ЩФ), гаммаглутамилтранспептидаза (ГГТП). Обнаружение антимитохондриальных, антинуклеарных антител и антител к гладкомышечным клеткам позволяет заподозрить аутоиммунное поражение печени как возможную причину холестаза.

Инструментальная диагностика холестаза предполагает ультразвуковое и рентгеновское исследования органов брюшной полости, гастро- и дуоденоскопию, магнитно-резонансную или эндоскопическую ретроградную холангиопанкреатографию, чрескожную чреспеченочную холангиографию. Диагноз может быть установлен на любом этапе, даже просто после выполнения лабораторных анализов и УЗИ, не все вышеперечисленные исследования обязательно потребуются для диагностики.

Если результаты проведенных обследований сомнительны, то прибегают к биопсии печени (которая также может быть назначена на любом этапе диагностического поиска).

Лечение холестаза

Первая мера при выявлении холестаза или подозрении на него – коррекция питания. Особенностью такой диеты является замена животных жиров на растительные. Рекомендуется употреблять больше овощей и фруктов, выбирать нежирные сорта мяса и виды молочных продуктов. Полезны также каши на основе злаковых культур. Нужно ограничить жареные, копченые и острые продукты. Следует полностью отказаться от спиртного, крепкого кофе и чая.

гепатопротекторы;
антибиотики;
цитостатики;
препараты урсодезоксихолевой кислоты.

Лечение беременных осложняется рисками для плода при применении лекарств, потому для уменьшения симптоматики прибегают в первую очередь к простым и безопасным средствам – маски из овсяных хлопьев, отвар ромашки, использованию детского крема.

Холодная вода и сон в прохладном помещении облегчают кожный зуд. Однако при его усилении врачом могут быть назначены препараты желчных кислот, разрешенные к применению у беременных (в частности – урсодезоксихолевая кислота). Эти препараты определены американской Food and Drug Administration (FDA) на основании проведенных клинических исследований. Препараты, по которым накоплено достаточно данных о применении их у беременных, отнесены данной организацией к соответствующей группе (категории действия на плод).

Для успешного лечения холестаза у детей важно своевременно установить причину данного синдрома. Часто одними лекарствами патологию у этой группы больных не вылечить, тогда проводят хирургическую операцию.

пластика желчевыводящих путей и наложение анастомозов;
внешнее дренирование желчных протоков;
удаление камней из полости желчного пузыря или самого органа.

Осложнения и прогноз

Часто прогноз для жизни пациента благоприятный – при холестазе печень довольно долго сохраняет свою функцию. Однако длительная желтуха и некомпенсированное течение синдрома приводят к печеночной недостаточности и печеночной энцефалопатии. У малой части пациентов при отсутствии лечения не исключено развитие сепсиса.

Жёлчекаменная болезнь это - хроническое заболевание, характеризующееся образованием камней (конкрементов) в жёлчном пузыре, жёлчевыводящих протоках.

Жёлчный пузырь располагается на нижней поверхности печени и представляет собой полый орган, который служит для накопления и хранения жёлчи.

Как устроена печень?

Печень – самая крупная железа человека. Она расположена в верхнем этаже брюшной полости справа. Состоит из двух основных долей - правой и левой, которые в свою очередь разделяются на 8 сегментов.

У взрослого человека имеет вес около 1/40 от общей массы тела (приблизительно 1,6 кг у мужчин и 1,2 кг у женщин). Печень обладает двойным кровоснабжением: приблизительно 80% крови, приходящей в печень, поступает из воротной вены (венозная кровь, собранная от всех непарных органов брюшной полости), остальная часть (артериальная кровь, обогащенная кислородом) - из печёночной артерии. Войдя в ворота печени, оба сосуда дают многократно ветвящиеся более мелкие сосуды. На выходе из печени образуются 3-4 печёночных вены, которые впадают в нижнюю полую вену.

Основной структурной единицей печени является печеночная долька, которая состоит из клеток печени – гепатоцитов. Данная клетка является одной из важнейших биохимических лабораторий организма. Гепатоцит принимает участие в метаболизме белков, углеводов, жиров, жёлчных кислот, витаминов. Обезвреживает токсические вещества, поступающие из кишечника, с последующим выделением связанных продуктов в просвет кишки. Важной функцией гепатоцита является синтез жёлчи, участвующей в пищеварении.

Что такое жёлчь и зачем она нужна?

Жёлчь – секрет, вырабатываемый гепатоцитами. Цвет жёлчи от светло-желтого до темно-зеленого. В состав жёлчи входят жёлчные пигменты – билирубин и биливердин, холестерин, жирные кислоты, лецитин, муцин.

Жёлчь является главным участником пищеварения. Она нейтрализует соляную кислоту, попавшую в двенадцатиперстную кишку из желудка, тем самым создавая благоприятные условия для действия панкреатического сока и пристеночного пищеварения в тощей кишке.

Жёлчные кислоты эмульгируют жиры, что позволяет им всасываться в кишечнике.

Жёлчь обладает бактерицидным эффектом, препятствующим размножению патогенной микрофлоры.

Как устроены жёлчевыводящие пути и как они работают?

Жёлчевыводящие пути представляют собой систему протоков, берущих свое начало от гепатоцитов, и постепенно собирающихся в междольковые, сегментарные и правый и левый долевые протоки, которые объединяются в общий печеночный проток.

Одним из этапов жёлчеотведения является ее накопление в резервуаре – жёлчном пузыре. Главной функцией жёлчного пузыря является концентрирование жёлчи и выделение ее в просвет двенадцатиперстной кишки во время пищеварения. Объем этого органа составляет около 80 мл.

Жёлчный пузырь располагается на нижней поверхности печени. Он представляет собой полый мышечный орган, снаружи покрытый серозной оболочкой, а изнутри выстланный слизистой. В строении жёлчного пузыря выделяют дно, тело и шейку пузыря, которая переходит в пузырный проток.

Почему образуются камни в жёлчном пузыре?

Точная причина ЖКБ до настоящего времени выяснена не до конца. Известны лишь некоторые факторы, повышающие вероятность её возникновения.

Генетические: семейная предрасположенность увеличивает риск ЖКБ в 4-5 раз;
Врождённые аномалии развития жёлчных путей;
Пол - риск развития ЖКБ у женщин выше примерно в 2-3 раза, что связывают с влиянием эстрогенов на способность к образованию жёлчных камней;
Возраст - максимальная частота клинических проявлений ЖКБ регистрируется в возрасте 40-69 лет;
Диетические (высококалорийная диета, бедная растительными волокнами, а также с избытком простых углеводов, животных белков, продуктов, содержащих холестерин);
Применение лекарственных препаратов (пероральные контрацептивы, фибраты, цефтриаксон, соматостатин, никотиновая кислота);
Сопутствующие заболевания и состояния (ожирение – склонность к образованию жёлчных камней у лиц с индексом массы тела более 30 выше в 3 раза, сахарный диабет 2 типа, гипотиреоз, цирроз печени и т.д.);
Беременность - риск развития ЖКБ повышается на фоне беременности, особенно при повторных беременностях (вероятность камнеобразования увеличивается в 10-11 раз). При беременноcти неоднородность жёлчи, или так называемый билиарный сладж, развивается у 20-30% пациенток, камни - в 5-12% случаев.

Существует так называемое правило 5F, описывающее пациентов с наибольшим риском образования камней:

1. Female (женский пол);

2. Fat (избыточная масса тела / ожирение);

3. Forty (возраст 40 лет и более);

4. Fertile (фертильные женщины – то есть беременные и рожавшие);

5. Fair (светлокожие блондинки).

Как образуются камни в жёлчном пузыре?

Процесс камнеобразования достаточно хорошо изучен. Ключевыми звеньями являются:

Повышение литогенности жёлчи (способность к камнеобразованию) - увеличение содержания в ней холестерина и билирубина.
Нарушение сократительной функции жёлчного пузыря.
Повышение давления в системе жёлчевыводящих протоков.

Как протекает жёлчекаменная болезнь

Основными факторами, оказывающими влияние на течение болезни, являются характер питания и размеры конкрементов. Жёлчекаменная болезнь может протекать как в форме хронического камненосительства, так и в острой, а порой и в осложненной форме.

Откуда берется боль при жёлчекаменной болезни?

Хронический калькулезный холецистит – бессимптомное камненосительство. Размеры конкрементов могут варьировать от 2 – 3 мм до 5 см. Для этой стадии характерно почти полное отсутствие клинических проявлений болезни. Конкременты могут находиться в просвете жёлчного пузыря годами, не вызывая никаких симптомов. Однако, при погрешности, может возникать дискомфорт в правом подреберье, купируемый самостоятельно или на фоне приема спазмолитических препаратов.

Водянка жёлчного пузыря - возникает на фоне обструкции шейки жёлчного пузыря конкрементом, отключении последнего от попадания жёлчи. Пузырь заполняется слизью, секретируемой слизистой и не участвует в пищеварении.

Острый калькулезный холецистит – возникает при длительной обструкции шейки жёлчного пузыря конкрементом. Болевой синдром сохраняется на фоне неэффективного консервативного лечения. Пациента беспокоит рвота, не приносящая облегчения, боли могут ощущаться за грудиной – холецистокардиальный синдром, в правую лопатку. Поднимается температура тела, появляются ознобы. В стенке жёлчного пузыря начинают развиваться воспалительные изменения, которые проходят от катаральной формы, флегмонозную и гангренозную. На фоне последней может развиться перфорация жёлчного пузыря или абсцесс.

Повышение давления в общем жёлчном протоке способствует забросу жёлчи в главный панкреатический проток и внутрипротоковой активации ферментов панкреатического сока – пусковой механизм развития острого билиарного панкреатита.

Синдром Мириззи. Достаточно редкое осложнение жёлчекаменной болезни. Развивается в результате длительного камненосительства. Сначала формируется стриктура, потом пролежень между жёлчным пузырем и общим жёлчным протоком.

Синдром Мириззи представляет значительные трудности для хирургического лечения. Это связано с тем, что в человеческом организме не существует пластического материала для закрытия дефекта общего жёлчного протока. Хирургическое лечение синдрома Мириззи нередко сопровождается формированием анастомоза между тонкой кишкой и общим жёлчным протоком. При миграции конкремента в тонкую кишку может развиться острая кишечная непроходимость, требующая экстренного хирургического лечения.

На фотографиях в просвете резецированного участка тонкой кишки находится конкремент, вызвавший кишечную непроходимость.

Как диагностировать жёлчекаменную болезнь?

Золотым стандартом диагностики жёлчекаменной болезни является ультразвуковое исследование брюшной полости. Этот метод позволяет выявить конкременты в жёлчном пузыре. Оценить их размеры, форму и локализацию. Важным показателем является толщина стенки жёлчного пузыря. В норме она не превышает 2-3 мм. Утолщение стенки является абсолютным признаком воспалительных изменений – острого холецистита. Важным критерием является диаметр общего жёлчного протока. При наличии конкрементов, его диаметр увеличивается с 3 – 6 до 20 мм.

Магнитно-резонансная томография позволяет увидеть внутри- и внепеченочные жёлчевыводящие протоки, а также главный панкреатический проток. К этому методу диагностики прибегают при подозрении о наличии конкрементов в общем жёлчном протоке. Это необходимо для планирования лечения.

Мультиспиральная компьютерная томография показана при развитии острого билиарного панкреатита. Этот метод диагностики позволяет выявить воспалительные изменения в поджелудочной железе, окружающих ее тканях.

На рисунке стрелкой обозначен конкремент в общем жёлчном протоке. При помощи дуоденоскопа в двенадцатиперстной кишке выполнено рассечение сфинктера Одди. Введено рентгеноконтрастное вещество, позволяющее визуализировать конкремент. При помощи специальной корзинки, выполняется захват и извлечение конкремента.

Лечение жёлчекаменной болезни

Лечение жёлчекаменной болезни только хирургическое. Консервативное лечение, прием жёлчегонных препаратов способствует миграции конкрементов из жёлчного пузыря в общий жёлчный проток и может вызвать острый билиарный панкреатит и механическую желтуху.

В зависимости от доступа и используемого оборудования холецистэктомия может быть выполнена открытым способом, лапароскопическим – через проколы в передней брюшной стенке и роботическим методом с использованием аппарата DaVinci. Каждый метод имеет свои показания и ограничения.

Холецистэктомия из открытого доступа, данный вид оперативного вмешательства показан при наличии противопоказаний для выполнения лапароскопической холецистэктомии. Такие, как тяжелая сердечно-сосудистая или дыхательная недостаточность, спаечная абдоминальная болезнь, наличие внутренних билиодигестивных свищей, синдрома Мириззи.

Лапароскопическая холецистэктомия является золотым стандартом в лечении жёлчекаменной болезни. Этот метод малотравматичен, обеспечивает отличную визуализацию и функциональность. Современное высокотехнологичное оборудование позволяет снизить риск интраоперационных осложнений.

Одним из вариантов лапароскопической операции является роботическая холецистэктомия с использованием аппарата DaVinci. Позволяет с ювелирной точностью произвести выделение внепеченочных жёлчевыводящих путей, тем самым обезопасив пациента от грозного осложнения – пересечения общего жёлчного протока.

Особые категории пациентов

Повышенного внимания требуют пациенты, страдающие сахарным диабетом с высоким индексом массы тела. На фоне сахарного диабета значительно снижены репаративные возможности организма, что наряду с выраженным болевым синдром и длительным постельным режимом может привести к ряду нежелательных осложнений.

У обеих групп пациентов лапароскопическая холецистэктомия является операцией выбора, т.к. малоинвазивный доступ позволяет значительно снизить хирургическую травму, значительно ускорить процесс активизации пациента. Как правило, вставать с кровати можно через 3-4 часа после операции. Благодаря ранней активации значительно снижается риск развития сердечно-сосудистых осложнений, спаечной абдоминальной болезни. Использование специальных удлиненных инструментов позволяет выполнять лапароскопическую операцию пациентам с индексом массы тела более 40 кг/м.

Как выполняется лапароскопическая холецистэктомия?

На фотографиях подробно показаны этапы лапароскопической холецистэктомии.

На снимке запечатлен этап мобилизации шейки жёлчного пузыря, выделения ее из сращений с двенадцатиперстной кишкой.

На этом снимке, при помощи лапароскопического инструмента вскрыта брюшина в области шейки жёлчного пузыря и выполняется мобилизация пузырного протока.

На этом снимке выделен пузырный проток и на него наложена клипса.

После наложения двух клипс на остающуюся часть пузырного протока и одной на уходящую, можно выполнять его пересечении.

После пересечения пузырного протока выполняется выделение и клипирования пузырной артерии.

Теперь, когда пузырная артерия пересечена, остается только отделить жёлчный пузырь от ложа и извлечь из брюшной полости.

На этом снимке показано отделение жёлчного пузыря от ложа в области шейки. Кажущаяся простота выполнения требует очень аккуратной работы, чтобы избежать повреждения печени.

Финальный этап операции. Жёлчный пузырь отделяется от ложа и извлекается из брюшной полости.

Как выглядят конкременты жёлчного пузыря?

На фотографиях представлены удаленные жёлчные пузыри с извлеченными конкрементами. Внешний вид конкрементов разнообразный. Они отличаются по форме, размерами, внешнему виду и структуре.

Осложнения после лапароскопической холецистэктомии

Самыми распространенными интраоперационными осложнениями являются пересечение пузырной артерии и общего жёлчного протока.

Кровотечение из пересеченной пузырной артерии останавливается клипированием и не вызывает технических трудностей у опытного хирурга.

Повреждение общего жёлчного протока требует выполнение реконструктивного вмешательства, сопряженного со значительными трудностями. В отдаленной перспективе такая хирургическая травма может привести к значительному снижению качества жизни и инвалидизации.

Выполнение холецистэктомии при помощи малоинвазивного и высокотехнологичного оборудования позволяет значительно снизить риски интраоперационных осложнений.

Послеоперационный период

При неосложненном течении послеоперационного периода практикуется ранняя активизация пациента, спустя 3-4 часа после операции. Прием пищи разрешен на вторые сутки. Выписка из стационара производится на 3-4 сутки, и зависит от индивидуального порога болевой чувствительности. Снятие швов не требуется, так как кожные раны ушиваются косметическими швами и рассасывающимися нитками.

Возвращение к привычному образу жизни и физическим нагрузкам возможно на 10–14 сутки, после полного заживления кожных ран.

Внешний вид после лапароскопической холецистэктомии:

Какие вопросы можно задать доктору на приеме?

Нужна ли мне операция?
Можно ли растворить конкременты?
Почему лучше не растворять конкременты?
Можно ли удалить просто камни, а пузырь оставить?
Как измениться моя жизнь после холецистэктомии?
Будут ли ограничения в питании?
Будет ли больно после операции?
Какой будет наркоз?
Когда я смогу употреблять жирную тяжелую пищу, алкоголь?
Нужны ли перевязки после выписки из стационара?

Вы можете обратиться в клинику колопроктологии и малоинвазиной хирургии для диагностики и лечения жёлчекаменной болезни. Благодаря соверменным операционным и высококвалифицированному персоналу, в клинике проводятся все виды лечения жёлчекаменной болезни, в том числе роботические операции.

Запишитесь на консультацию и получите качественное лечение в ближайшее время.

Записаться на прием

Хронический холецистит – это воспалительный процесс желчного пузыря, который имеет хроническое течение и отличается рецидивирующим характером. В основе патогенетического механизма лежит нарушение выхода желчи, застойные явления желчного пузыря и протоков. Часто холецистит развивается вместе с желчнокаменной болезнью. Пожилые женщины более подвержены этой патологии, чем мужчины. Средний возраст больных хронической формой заболевания – 40-60 лет.

Строение и функции желчного пузыря

Желчный пузырь расположен на левой стороне брюшной полости под печенью. Этот орган активно участвует во многих жизненных процессах, например в процессе пищеварения.
Внутреннее воспаление приводит к нарушению многих функций и значительно влияет на общее состояние здоровья. Воспаление поражает как сам мочевой пузырь, так и его каналы.

Виды холецистита

Основным признаком для классификации хронического холецистита, безусловно, является наличие или отсутствие камней (конкрементов) в желчном пузыре. В этом отношении различают калькулезную и некалькулезную форму заболевания.

Если говорить о возбудителе воспалительного процесса, то различают такие формы заболевания (по частоте его возникновения), как бактериальная, вирусная, паразитарная, аллергическая, немикробная (иммуногенная), ферментативная и идиопатическая (имеет неясное происхождение).

Течение воспалительного процесса также неравномерно и зависит от определенных факторов, в том числе от индивидуальных особенностей организма. Протекать хронический холецистит может в фазе обострения, для которой характерна яркая клиническая картина. Также наблюдается угасание обострения, стойкая или нестойкая ремиссия.

Симптомы воспаления желчного пузыря

Наличие холецистита легко заметить. Они характеризуются своей интенсивностью и количеством, но могут меняться в зависимости от формы заболевания. Многие больные испытывают появление сердечных болей и психических расстройств. В том случае, если желчный пузырь заполнен камнями, размер которых достигает 5 мм, возможен приступ печеночных колик.

беспокоящие колющие боли справа в подреберье;
повышение температуры тела;
отрыжка и ощущение горького привкуса во рту;
пожелтение кожного покрова и появление характерного зуда;
тошнота и рвота.

тупые, ноющие боли в правом боку, отдающие под лопатку;
нарушения со стороны пищеварительной системы;
потеря аппетита;
желтый цвет кожи.

Причины возникновения холецистита

образование камней, которые закупоривают желчный проток и поэтому вызывают воспаление;
наследственная предрасположенность;
врожденная патология желчного пузыря (гиподинамия);
беременность (в этот период наблюдается тенденция у женщин к активизации заболевания из-за гормональных процессов);
инфекционное поражение желчного пузыря (вирусы и паразиты);
повреждение внутренних органов;
сахарный диабет;
слабая иммунная система;
гормональная дисфункция в результате приема лекарств или контрацептивов;
применение некоторых медикаментозных препаратов, которые могут вызвать появление камней.

малоподвижный образ жизни;
сильный эмоциональный стресс;
чрезмерное потребление жирной, жареной, острой пищи, обработанных продуктов и алкоголя;
кишечные паразиты (аскариды, амебы, лямблии);
пищевая аллергия;
голодание.

Особенности течения холецистита

Патогенез заболевания связан с двигательной дисфункцией желчного пузыря. Нарушается нормальное течение желчи, происходит ее застой. Позже добавляется инфекция. Развивается воспалительный процесс. При хронической форме заболевания воспаление развивается гораздо медленнее и отмечается вялое течение.

Воспалительный процесс может постепенно переходить от стенок желчного пузыря к желчным протокам. Длительное течение сопровождается образованием спаек, деформацией мочевого пузыря, сращиванием с соседними органами (кишечником), образованием свища.

Методы диагностики воспаления желчного пузыря

Основой для диагностики холецистита является история болезни, собранная терапевтом. При первоначальном обследовании врач проводит сканирование живота. Во время брюшного зонда специалист спрашивает о болезненных ощущениях на правой стороне туловища, определяет точечное напряжение мышц в области исследуемого органа. Болевой синдром возникает при легком постукивании по области правого подреберья.

лабораторные тесты;
УЗИ желчного пузыря;
рентгенологические исследования (артериография, холеграфия, холецистография);
дуоденальное зондирование.

Эти методы позволяют определить биохимический состав мочевого пузыря, а также наличие камней и их размер. Лечение включает в себя поддержание нормального уровня желчных кислот.

Методы лечения холецистита

Принятые меры направлены на устранение воспаления в желчном пузыре, освобождение желчных протоков и нормализацию работы органа.

Медикаментозная терапия. Гастроэнтеролог назначает препараты преимущественно при хроническом некалькулезном холецистите. Лекарства снимают острые симптомы, устраняют очаг инфекции и восстанавливают пищеварительную функцию.
Хирургическое лечение. При калькулезной форме заболевания без операции не обойтись. Удаляется источник образования конкрементов – желчный пузырь.
Разрушение конкрементов. Хирургическое дробление камней не способствует полному излечению. Также для размельчения конкрементов могут быть назначены лекарственные средства.

Список препаратов от хронического холецистита

Предлагаем рейтинг препаратов для лечения обострения при хроническом холецистите. Список составлен на основании эффективности, безопасности и соотношения цена-качество. Перед началом лечения рекомендуется проконсультироваться с врачом.

Проявляет амилолитическую, желчегонную, липолитическую, протеолитическую и стабилизирующую поджелудочную функцию. Этот ферментный препарат может компенсировать проблему выделительной активности поджелудочной железы, одновременно поддерживая функцию печени и желчевыводящих путей.

Производитель: Sanofi Aventis [Санофи-Авентис], Индия

Назначается при желчевыводящих инфекциях (холецистит, холангит). Длительность применения зависит от типа продолжительности болезни и поэтому может быть определена только лечащим врачом. Терапия должна проводиться не дольше 14 дней.

Производитель: Lek d. d. [Лек д.д.], Словения

Чрезвычайно эффективный препарат, который не только восстанавливает поврежденные участки печени, но и стимулирует активный рост гепатоцитов. В основе этого препарата лежит активный ингредиент силимарин, то есть экстракт расторопши. Выпускается в упаковках по 80и 180шт.

Производитель: Sopharma [Софарма], Болгария

Иммунобиологический препарат разработан от гнойно-воспалительных заболеваний, вызванных стафилококком. Назначается в составе комплексной терапии. Стафилококковый раствор назначается при острой и хронической форме холецистита в сочетании с другими лекарственными средствами. Можно использовать детям до 18 лет, в период беременности и лактации.

Производитель: Микроген НПО, Россия

Поливалентный очищенный раствор используется в качестве антибактериального препарата. Назначается для профилактики и лечения разных форм энтеральных и гнойно-воспалительных заболеваний. Назначается в любом возрасте внутрь за 30-60 минут до еды. Курс лечения составляет от 1 до 2 недель.

Производитель: Микроген НПО, Россия

Капсулы способствуют растворению холестериновых желчных конкрементов. Гепатопротекторное средство содержит урсодезоксихолевую кислоту, которая снижает гепатотоксичность гидрофобных желчных солей. Обычно назначается по 10 мг в сутки. Если иное не предписано врачом. Длительность терапии зависит от показаний.

Производитель: Losan Pharma [Лозан Фарма], Германия

Спазмолитическое лекарственное средство на основе дротаверина гидрохлорида. Представляет собой производное изохинолина. Способствует расслаблению гладкой мускулатуры. Следует придерживаться рекомендаций по дозированию, указанных в инструкции. В противном случае возможны побочные реакции со стороны сердца и сосудов. Выпускается в таблетированной форме по 24и 100шт.

Производитель: Chinoin [Хиноин], Венгрия

Разработан для лечения хронического холецистита у взрослых. Ферментный и желчегонный препарат сдержит сухую желчь, измельченную высушенную поджелудочную железу и слизистые оболочки тонкой кишки убойного скота. Желчегонное средство нормализует процессы пищеварения, улучшая состояние желудочно-кишечного тракта.

Производитель: Белмедпрепараты, Россия

Содержит панкреатин и способствует нормализации процессов пищеварения. Ферментный препарат компенсируют функциональную недостаточность поджелудочной железы.
Широко используется для устранения воспалительных и дистрофических заболеваний желчного пузыря и желудка. Способствует улучшению пищеварительных процессов. Назначается для устранения симптомов холецистита у женщин при беременности только после консультации с врачом.

Производитель: Berlin-Chemie/A. Menarini [Берлин-Хеми/А. Менарини], Германия

Желчегонный препарат выпускается в форме сиропа и содержит экстракт плодов шиповника. Растительное лекарственное средство обладает выраженным желчегонным эффектом. Назначается при гепатите и некалькулезном холецистите.

Производитель: Алтайвитамины, Россия

Полусинтетический антибиотик пенициллинового ряда обладает широким спектром действия. Оказывает выраженное бактерицидное действие. Назначается против анаэробных грамотрицательных и грамположительных бактерий. Назначается при хронической и острой форме холецистита.

Производитель: АВВА РУС, Россия

Антибактериальное средство, которое относится к пенициллиновому ряду и обладает широким спектром действия. Назначается для проведения монотерапии чаще всего в комбинации с клавулановой кислотой. Используется для лечения хронического холецистита у взрослых, эффективно устраняя не только симптомы, но и причины.

Производитель: Astellas Pharma Inc. [Астеллас Фарма], Нидерланды

Таблетки для лечения болезней желчевыводящих путей на основе активированного угля, сухой желчи, экстракта крапивы и чеснока. Желчегонное средство снижает процессы брожения и гниения в кишечнике. Способствует усилению секреторных функций гепатоцитов и повышает секреторную активность органов желудочно-кишечного тракта.

Производитель: Вифитех, Россия

Капсулы содержат урсодезоксихолевую кислоту и представляют собой гепатопротектор. Обладают холелитолитическим и желчегонным действием. Назначается для лечения хронического калькулезного холецистита, эффективно устраняет причины и симптомы заболевания.

Производитель: ЗиО-Здоровье, Россия(Подольск)

Прогноз и профилактика холецистита

Если лечение хронического холецистита проводится с соблюдением рекомендаций врача, в том числе строгой диеты, тогда прогноз благоприятный. Но болезнь опасна из-за возможных осложнений: разрыве воспаленного органа на фоне перитонита, что может привести к летальному исходу. Пациент должен находиться под наблюдением специалиста, потому как в процессе лечения крайне важно следить за динамикой.

Первичная профилактика холецистита включает ведение здорового образа жизни, ограничение спиртных напитков и исключение таких вредных привычек, как курение и переедание. Обязательно нужно вести активный образ жизни, время диагностировать и лечить застойные явления в организме. Также следует избегать паразитарных инвазий и стрессовых ситуаций.

Когда назначают сделать УЗИ желчных протоков?

Обычно на УЗИ желчевыводящих протоков направляет врач-гастроэнтеролог или терапевт, и поводов для этого предостаточно. Горечь во рту, ощущение тяжести в левом боку - это те симптомы, которые указывают на заболевание и дают сигнал человеку, что пора прибегнуть к помощи врача и УЗИ печени, желчного пузыря и желчевыводящих протоков. Часто пациентами гастроэнтеролога становятся люди, злоупотребляющие низкокалорийной диетой, или, наоборот, употребляющие в пищу жирные, копченые, жаренные и острые продукты питания, а также люди с ожирением. Нерегулярный режим питания тоже может привести человека на прием к врачу. Чтобы оценить, как несбалансированная диета влияет на функции печени, желчного пузыря и протоков, доктор направит пациента сделать лабораторные анализы и пройти комплексное УЗИ органов брюшной полости .

Данное ультразвуковое сканирование также назначают, когда нужно оценить, как печень и желчный пузырь справляются с медикаментозным лечение сильными препаратами, например, при химиотерапии онкологических больных.

Что покажет УЗИ желчевыводящих протоков?

УЗИ желчного пузыря и желчевыводящих путей хорошо покажет:

холецистит, холецистохолангит;
желчнокаменную болезнь;
дискинезию желчевыводящих путей;
полипы в желчном пузыре.

Противопоказания

пациента с поражениями кожи в момент обострения;
присутствие ран, гнойных поражений кожи;
наличие шрамов в области живота.

Подготовка к УЗИ желчевыводящих путей

Подготовка к УЗИ желчных протоков несложная, но упускать ее нельзя. Приступить к ней необходимо за 2-3 дня до сканирования.

Диета. Начать следует с особой диеты, которая поможет исключить метеоризм. Следует временно вывести из рациона питания молочнокислые продукты, квашеную капусту, бобы, горох, хлеб, кондитерские изделия, газировку и алкогольные напитки первичного брожения - пиво, шампанское. Полезными продуктами в эти дни будут любые водные каши, нежирное мясо, лучше на пару, рыба.

Препараты. Если вы замечали за собой склонность к повышенному газообразованию, целесообразно будет в дни подготовки попринимать активированный уголь из расчета по одной таблетке на 10 кг веса. То есть, если вес 83 кг, то 8 таблеток будет достаточно. Таблетки можно принять сразу или разделить на три приема - утром, днем и вечером. И так в течении 3-х дней. Альтернативой углю могут служить такие медпрепараты, как: "Мезим-форте", "Эспумизан", "Фестал".

Очистка кишечника. Если вы страдаете запорами, накануне перед УЗИ процедурой следует очистить кишечник, приняв легкое слабительное средство, или прибегнуть к помощи клизмы.

Голодание. В день обследования избегайте принимать пищу, так как УЗИ любых органов брюшной полости лучше проходит на пустой желудок. Минимальная пауза в еде должна составлять 6 часов. Также нельзя пить любые напитки. Желчный пузырь для успешного сканирования должен быть наполнен желчью и иметь максимальные размеры. При приеме даже небольшого количества воды, запускаются процессы обмена, и пузырь начинает уменьшаться в размерах. Это сильно затруднит процедуру диагностирования и снизит качество результатов.

Когда УЗИ планируется во второй половине дня, разрешается съесть легкий завтрак. В него может входить легкий чай без сахара и несколько сухариков, однако уже за 6 часов до процедуры еду принимать нельзя. Прием воды прекращается за 4 часа до диагностики.

Курение. Если пациент имеет вредную привычку курить, то от нее стоит отказаться за 2-3 часа.

Как проходит УЗИ желчных протоков?

Существует простая трансабдоминальная УЗИ диагностика и методика с выявлением функций. Оба метода проводят поверхностно, абдоминально через зону брюшной полости и спины.

Трансабдоминальное УЗИ желчных протоков

В диагностическом кабинете человеку необходимо оголить область живота и прилечь на кушетку. Диагност смазывает датчик и исследуемую область гелем для более плотного контакта датчика и кожи и облегчения скольжения. В ходе ультразвукового сканирования диагност может попросить обследуемого поменять положение на боковое или сильно вдохнуть и задержать дыхание. Это значительно облегчает визуализацию в том случае, когда петли кишечника закрыли орган. Для того, чтобы точно диагностировать патологические включения, такие как песок или камни, доктор может попросить человека встать и произвести несколько наклонов вперед.

УЗИ с выявлением функций

УЗИ с выявлением функций или УЗИ с желчегонным завтраком еще называют УЗИ холесцинтиграфия динамическая. При такой форме диагностики врач определяет функцию сокращения желчного пузыря в реальном времени.Это многоступенчатое сканирование. Первым этапом будет выполнено обычное ультразвуковое обследование на голодный желудок, затем пациенту предлагается съесть желчегонный перекус (это может быть два вареных желтка, 250 грамм творога или сметаны). После перекуса проводится второй этап УЗ-скрининга с интервалом 5, 10, 15 минут.

Повторная УЗИ желчевыводящих путей

Ультразвуковая диагностика желчного пузыря и протоков дает возможность безболезненно выявить множество патологий. Многие заболевания желчного пузыря и желчевыводящих путей требуют либо уточнения с помощью КТ или МРТ желчного пузыря, либо наблюдения в динамике в ходе повторных УЗИ. Обычно повторную процедуру ультразвукового сканирования проводят через 15-20 дней и сравнивают результаты с первичными данными.

Заключение и расшифровка

Раздел только для специалистов в сфере медицины, фармации и здравоохранения!

Представленный клинический пример иллюстрирует этапы диагностического поиска у пациента, поступившего в стационар с выраженными проявлениями холестатического синдрома. В силу наличия у пациента цирроза печени алиментарного генеза и отсутствия желчнокаменной болезни холестаз рассматривался в рамках основного заболевания. Однако прогрессирующая на фоне адекватного лечения желтуха, ухудшение общего состояния пациента заставили расширить круг диагностического поиска. Неоднозначность результатов лучевых методов диагностики явилась существенным препятствием на пути выявления опухоли Клатскина.

По современным представлениям опухоль Клатскина – это небольшого размера злокачественное новообразование в области развилки печеночных протоков, характеризующееся инфильтративным ростом по ходу желчного протока и через его стенку [1–3]. Заболевание было названо в честь американского врача, который занимался изучением данной патологии [4].

Определение генеза холестатического синдрома нередко представляет непростую задачу для практикующего врача. Редкая локализация опухоли Клатскина и достаточно низкая ее выявляемость с помощью лучевых методов диагностики может приводить к диагностическим ошибкам [5]. Особую трудность представляет распознавание данной патологии у пациентов, страдающих циррозом печени.

Трудности диагностики опухоли Клатскина у пациента, страдающего циррозом печени, иллюстрирует следующее клиническое наблюдение.

Больной К., 39 лет, госпитализирован в мае 2009 г. с жалобами на общую слабость, частую тошноту без четкой связи с едой, периодически рвоту желудочным содержимым, приносящую облегчение; отсутствие аппетита; выраженную желтушность склер и кожных покровов; слабое окрашивание кала и интенсивное окрашивание мочи; вздутие живота, периодически изжогу; сонливость в дневное время; повышение температуры в вечерние часы до 37 °С.

Со слов пациента, ранее желтухой не болел, донорство и гемотрансфузии отрицает. Считает себя больным с 15.05.09, когда появилась выраженная изжога, снижение аппетита, вздутие в животе, отеки нижних конечностей; за медицинской помощью не обращался, самостоятельно принимал алюминия фосфат. Со слов, 14–15.05.09 – употребление алкоголя. 18.05.09 отметил потемнение мочи, светлый кал. С 21.05.09 к вышеназванным симптомам присоединилась желтушность склер. В эти же сутки обратился в поликлинику по месту жительства, где был осмотрен инфекционистом. В анализе крови от 22.05.09: HBsAg, антиHCV, антиHAV Ig М – отрицательный результат. Поставлен диагноз острого токсического гепатита. От госпитализации по месту жительства отказался, амбулаторно получал адеметионин 800 мг в/м и эссенциальные фосфолипиды. 24.05.09 проведено УЗИ брюшной полости выявлены признаки гепатоспленомегалии (правая доля 19,5 см, левая 11,2 см; селезенка 13,3 х 5,8 см), увеличение и диффузные изменения поджелудочной железы, признаки билиарной (холедох 8,7 мм) и портальной гипертензии (воротная вена 15,7 мм, асцит 200 мл). Консультирован инфекционистом и хирургом – данных за инфекционную и хирургическую патологию получено не было. Госпитализирован в терапевтическое отделение.

На момент поступления состояние тяжелое вследствие избыточного питания. Вес 129 кг при росте 184 см (ИМТ = 38,1). Кожные покровы и склеры желтушные. Двухсторонняя гинекомастия. Стрии в области внутренних поверхностей верхних конечностей. Периферические лимфатические узлы не увеличены. Костно-мышечная система без видимой патологии. Перкуторно над легкими легочный звук. Дыхание везикулярное, немного ослаблено в нижних отделах, хрипов нет. ЧД 18 в минуту в покое. Границы относительной тупости сердца не расширены. Тоны сердца ритмичные, приглушены. Пульс 82 уд/мин, АД 130/90 мм рт. ст. Язык влажный, густо обложен белым налетом. Живот увеличен за счет подкожной клетчатки, клинических признаков асцита нет. Расширение пупочного кольца до 2 см без признаков грыжи. При пальпации живот мягкий, безболезненный. Печень на 5 см ниже реберной дуги. Селезенка на 2 см ниже реберной дуги. Стул самостоятельный. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Дизурию отрицает. Пастозность голеней. Грубой очаговой неврологической симптоматики не выявлено. Ориентирован, контактен, но несколько вял, на вопросы отвечает неконкретно, медленно, односложно. Хлопающего тремора нет. Сонливость днем.

Данные лабораторных методов исследования за время госпитализации пациента приведены в сводных таблицах ниже: динамика клинического анализа крови (табл. 1), динамика биохимического анализа крови (табл. 2) и коагулограмма (табл. 3). В общем анализе мочи за время госпитализации пациента отмечался стабильно повышенный уровень. При анализе мочи по Зимницкому, анализе мочи на диастазу, посеве мочи, пробе Реберга, анализе крови на иммуноглобулины диагностически значимых находок не обнаружено. Анализ суточной мочи на мочевую кислоту от 27.05 – 10,8 ммоль/сут (№ 1,6–3,5), от 22.06 – 6,1. Гликемический профиль за время госпитализации в норме.

ЭГДС от 28.05. По задней и верхней стенке луковицы двенадцатиперстной кишки слизистая выбухает в просвет на 1,0 см, эрозирована, шероховатая, отмечается умеренная контактная кровоточивость. Заключение: выраженный эрозивный бульбит. Деформация луковицы двенадцатиперстной кишки за счет воспалительных изменений и воздействия извне на уровне верхней и задней стенки, оценивать после получения данных морфологии. Гистологическое исследование №14576-77 от 28.05, микро: диффузная лимфоплазмоцитарная инфильтрация с примесью эозинофилов, нейтрофилов, собственной пластинки, отек, полнокровие ворсин, эрозии с кровоизлияниями в собственной пластинке. Очажки склероза собственной пластинки, кистовидно расширенные железы в базальных отделах. По результату цитологии: выраженная пролиферация кубического эпителия.

УЗИ органов брюшной полости при поступлении (от 28.05): печень с ровными контурами, левая доля 11,5 см, правая 17,8 см; повышенной эхогенности, диффузно неравномерная. Желчный пузырь 8,3 х 3,5 см, стенка 2 мм, повышенной эхогенности, содержимое – обычное. Гепатикохоледох 0,45 см, воротная вена 1,1 см, селезеночная вена 0,75 см. Поджелудочная железа не визуализируется из-за выраженного пневматоза. Селезенка 12,9 х 5,3 см, S = 58 см2. Брюшной отдел аорты 1,7 см. Заключение: картина диффузных изменений печени, гепатоспленомегалии.

УЗДГ портальной системы от 28.05. Диаметр селезеночной вены в воротах 0,7 см, над ВБА 0,97 см, ЛСКмакс. 48,4 см/с. Воротная вена 1,54 см, ЛСКмакс. 20,5 см/с, направление кровотока правильное. Диаметр собственной печеночной артерии 0,57 см, ЛСКмакс. 110 см/с. Дополнительные сосудистые образования с венозным типом кровотока в спленоренальной области. Заключение: УЗДГ, признаки портальной гипертензии.

При КТ органов брюшной полости с болюсным контрастным усилением от 03.06: печень обычно расположена, с четкими контурами, увеличена в размерах 224 х 270 х1 61 мм, нативно и во все фазы болюсного контрастирования паренхима гомогенной структуры, плотность паренхимы умеренно снижена (нативно до 45 едН). Отмечается нерезкое расширение внутрипеченочных желчных протоков в верхних отделах левой доли печени, ширина левого долевого протока 7–8 мм. Внепеченочные желчные протоки не расширены. Холедох до 0,7 см. Содержимое желчного пузыря гомогенно, рентгенопозитивных конкрементов в нем не отмечено, стенка пузыря утолщена до 3 мм. Паравизикальная клетчатка умеренно инфильтрирована. Селезенка размерами 129 х 156 х 67 мм, паренхима однородна, имеется аберрантная долька селезенки. Портальная вена в воротах до 10 мм, селезеночная вена до 9 мм. Поджелудочная железа 36 х 22 х 21 мм. Надпочечники обычных размеров и формы. Почки с четкими неровными контурами, паренхима гомогенной структуры, обычной плотности. ЧЛС не расширена. Свободной и осумкованной жидкости в брюшной полости и в забрюшинном пространстве нет. Заключение: признаки гепатомегалии, реактивного холецистита.

В биохимическом анализе крови после снижения уровня общего билирубина с 10.06.09 вновь отмечена тенденция к его повышению, снижение протромбинового индекса и тенденция к снижению альбумина (табл. 2). Повторный расчет индекса Маддрея превысил пороговый 32 и составил 38,8, что послужило причиной назначения с 11.06.09 преднизолона 30 мг/сут.

Таким образом, атака острого алкогольного гепатита у пациента 39 лет с ИМТ = 38, вероятно, развилась на фоне хронического диффузного заболевания печени. По результатам проведенного обследования имеются допплерографические признаки портальной гипертензии: расширение воротной и селезеночной вен, монофазность кровотока по воротной вене, спленоренальные анастомозы при отсутствии ВРВП по данным ЭГДС; спленомегалия. С учетом перечисленных изменений наиболее вероятно фоном для острого гепатита явился цирроз печени. Проведено обследование с целью уточнения генеза поражения печени; вирусный генез исключен как на догоспитальном, так и госпитальном этапе. Убедительных данных за нарушение обмена железа (сывороточное железо, насыщение трансферрина железом (НТЖ), ферритин), меди (кольцо Кайзера – Флейшера, церулоплазмин) получено не было. С учетом исходного экзогенно-конституционного ожирения имел место алиментарный генез цирроза печени. Отмечалась положительная динамика показателя ГГТП сыворотки крови на фоне терапии со снижением от 20№ до 4№, что свидетельствует также в пользу алкогольного генеза поражения печени. На фоне приема преднизолона отмечена положительная динамика: улучшение общего самочувствия, снижение температуры до субфебрильной, снижение уровня общего билирубина. Однако с 26.06.09 в б/х анализе крови вновь отмечено нарастание билирубина преимущественно за счет прямой фракции, клинически появился кожный зуд.
При повторном проведении УЗИ органов брюшной полости от 03.07: печень с ровными контурами, левая доля 8.5 см, правая 19,5 см; повышенной эхогенности, диффузно неравномерная. Выраженный пневматоз. Желчный пузырь 8,1 х 3,2 см, стенка 6–7 мм, контур утолщен, удвоен сниженной эхогенности, в полости гиперэхогенная взвесь. Гепатикохоледох 0,6 см, воротная вена 1,0 см, селезеночная вена 0,9 см. Поджелудочная железа (осмотр затруднен из-за выраженного пневматоза) размерами 3,1–1,9–2,8. Селезенка 14,9 х 5,2 см, S = 64 см2. Брюшной отдел аорты 1,7 см. Заключение: картина выраженного реактивного холецистита (отрицательная динамика), выраженные диффузные изменения печени, поджелудочной железы, гепатоспленомегалии.

При повторном ЭГДС отмечалась полная эпителизация эрозий луковицы двенадцатиперстной кишки. Ближе к бульбодуоденальному переходу по верхнезадней стенке определялась ранее описанная деформация в виде выбухания в просвет на 1 х 1 см. Слизистая в этой зоне выражено гиперемирована, отечная, эластичная, кровоточивость повышенная. Заключение: необходима дифференциальная диагностика; подслизистое образование луковицы двенадцатиперстной кишки или сдавление извне.

Пациенту были выполнены анализы крови на онкомаркеры от 10.07: СА 19-9: 248 (№37); СЕА: 3,5 (№2,5). При повторном анализе от 23.07 – повышение СА 19-9: 298,8.

Несмотря на проводимое лечение, у пациента сохранялась общая слабость, желтушность кожных покровов, темный цвет мочи, биохимические признаки холестаза. Для уточнения уровня и характера блока оттока желчи выполнены дополнительные методы идентификации состояния билиарного тракта: МРТ-холангиография, ЭРХПГ.

10.07 проведена МРТ-холангиография: изменения в квадратной доле печени с неравномерно расширенными печеночными протоками требуют исключения холангиокарциномы; новообразование головки поджелудочной железы размером 2 х 3 см, тесно прилегающее к двенадцатиперстной кишке, деформирует ее медиальный контур. Интрапанкреатическая часть общего желчного протока не дифференцируется.

При ЭРПХГ от 14.07: холедох, общий печеночный проток до 0,2 см, гомогенные, пузырный проток нитевидный, желчный пузырь гомогенный небольших размеров. Контраст под давлением выше проекции уровня бифуркации общего печеночного протока не поступает (рис. 1). Сброс контраста из желчевыводящих протоков моментальный. Заключение: наличие блока желчевыводящих протоков на уровне бифуркации общего печеночного протока. Высказано предположение о первичном склерозирующем холангите.

16.07.09 выполнено повторное УЗИ органов брюшной полости, по результатам которого у пациента выявлено расширение внутрипеченочных протоков. В биохимическом анализе крови – нарастание уровня билирубина, преимущественно за счет прямой фракции (табл. 2), несмотря на проводимую адекватную терапию. Консультирующим хирургом высказано предположение о вероятном наличии опухоли общего печеночного протока у пациента, страдающего острым алкогольным гепатитом на фоне цирроза печени.

20.07.09 выполнена диагностическая лапароскопия. При ревизии в брюшной полости около 700 мл прозрачной асцитической жидкости желтого цвета. Печень увеличена в размерах, структура ее тотально-мелкобугристая, коричневого цвета, край закруглен, плотная. Париетальная и висцеральная брюшина не изменена. Желчный пузырь не напряжен, 7,0 х 3,0 см, без признаков воспаления.

Послеоперационный период на фоне антибактериальной терапии (в/в цефотаксим) протекал гладко.

В связи с прогрессированием гипербилирубинемии (общий билирубин 333,7, прямой билирубин 187,8), ухудшением общего состояния пациента 31.07.09 был проведен расширенный консилиум в составе главного хирурга МВД профессора Войновского Е.А., руководителя отдела хирургии печени ММА им. И.М. Сеченова профессора Гальперина Э.И., главных специалистов ГКГ, вынесший заключение о том, что данные обследования заставляют думать о наличии препятствия току желчи в области ворот печени. Клинико-инструментальные данные не позволяют исключить образование печени и поджелудочной железы. Учитывая безуспешность консервативного лечения, больному показана декомпрессия желчных протоков либо путем введения стента при ЭРХПГ, либо путем выполнения чрескожной чреспеченочной холангиостомии. Манипуляция связана с риском, однако была показана, т. к. другие методы лечения эффекта не давали.

6.08.09 в ВОНЦ РАМН выполнена чрескожная чреспеченочная холангиография, при которой выявлен блок (опухоль Клатскина) на уровне общего желчного протока, расширение всех печеночных протоков (рис. 2). В дальнейшем была выполнена чрескожная чреспеченочная холангиостомия.

26.08.09 пациенту проведена фистулография: отмечается сброс контрастного вещества из левого и правого печеночных протоков через место патологического сужения в месте слияния протоков. Холедох 4 мм, внутрипеченочные протоки сохраняются расширенными.

Пациент консультирован в ВОНЦ РАМН им. Н.Н. Блохина: проведение потокового облучения возможно лишь после гистологического подтверждения диагноза опухоли Клатскина на фоне нормальных печеночных показателей крови.

Несмотря на проводимые паллиативные мероприятия, состояние прогрессивно ухудшалось, отмечались явления холангита, прогрессирование печеночно-клеточной недостаточности, развитие полиорганной недостаточности. Продолжительность жизни с момента появления клинических симптомов составила 4 месяца.

Данный клинический пример иллюстрирует прогрессирующую желтуху, генез которой был детерминирован опухолью общего печеночного протока. Редкая локализация опухоли и неоднозначность заключений лучевых методов диагностики явились препятствием на пути постановки диагноза. На всем протяжении стационарного лечения пациенту проводилась адекватная симптоматическая терапия. Дополнительной трудностью в диагностике явилось наличие у пациента сопутствующего заболевания – острого алкогольного гепатита, развившегося на фоне цирроза печени алиментарного генеза.

Читайте также: