Что относится к контролю объемов сроков качества и условий предоставления медицинской помощи по омс

Обновлено: 07.05.2024

С целью обеспечения конституционных прав граждан Российской Федерации, закреплённых в статье 41 Конституции Российской Федерации, создана система обязательного медицинского страхования.

Обязательное медицинское страхование является составной частью государственного социального страхования и обеспечивает всем гражданам Российской Федерации равные возможности в получении медицинской и лекарственной помощи, предоставляемой за счет средств обязательного медицинского страхования в объеме и на условиях, соответствующих программам обязательного медицинского страхования.

В настоящее время реализацию государственной политики в сфере обязательного медицинского страхования, кроме Федерального фонда ОМС, осуществляют 86 территориальных фондов обязательного медицинского страхования.

Для целей Закона используются следующие основные понятия (ст.3 Закона):

обязательное медицинское страхование - вид обязательного социального страхования, представляющий собой систему создаваемых государством правовых, экономических и организационных мер, направленных на обеспечение при наступлении страхового случая гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования в пределах территориальной программы обязательного медицинского страхования и в установленных настоящим Федеральным законом случаях в пределах базовой программы обязательного медицинского страхования;
объект обязательного медицинского страхования - страховой риск, связанный с возникновением страхового случая;
страховой риск - предполагаемое событие, при наступлении которого возникает необходимость осуществления расходов на оплату оказываемой застрахованному лицу медицинской помощи;
страховой случай - совершившееся событие (заболевание, травма, иное состояние здоровья застрахованного лица, профилактические мероприятия), при наступлении которого застрахованному лицу предоставляется страховое обеспечение по обязательному медицинскому страхованию;
страховое обеспечение по обязательному медицинскому страхованию (далее - страховое обеспечение) - исполнение обязательств по предоставлению застрахованному лицу необходимой медицинской помощи при наступлении страхового случая и по ее оплате медицинской организации;
страховые взносы на обязательное медицинское страхование - обязательные платежи, которые уплачиваются страхователями, обладают обезличенным характером и целевым назначением которых является обеспечение прав застрахованного лица на получение страхового обеспечения;
застрахованное лицо - физическое лицо, на которое распространяется обязательное медицинское страхование в соответствии с настоящим Федеральным законом;
базовая программа обязательного медицинского страхования - составная часть программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, определяющая права застрахованных лиц на бесплатное оказание им за счет средств обязательного медицинского страхования на всей территории Российской Федерации медицинской помощи и устанавливающая единые требования к территориальным программам обязательного медицинского страхования;
территориальная программа обязательного медицинского страхования - составная часть территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, определяющая права застрахованных лиц на бесплатное оказание им медицинской помощи на территории субъекта Российской Федерации и соответствующая единым требованиям базовой программы обязательного медицинского страхования.

Полис обязательного медицинского страхования является документом, удостоверяющим право застрахованного лица на бесплатное оказание медицинской помощи на всей территории Российской Федерации в объеме, предусмотренном базовой программой обязательного медицинского страхования (ст.45 Закона).

Субъектами обязательного медицинского страхования являются:

застрахованные лица (ст. 10 Закона);
страхователи (ст. 11 Закона);
Федеральный фонд обязательного медицинского страхования (страховщик) ( ст. 12 Закона).

Участники обязательного медицинского страхования:

территориальные фонды (ст. 13 Закона);
страховые медицинские организации (ст. 14 Закона);
медицинские организации (ст. 15 Закона).

Застрахованными лицами являются (ст. 10 Закона):

К застрахованным лицам относятся:

работающие по трудовому или гражданско-правовому договору, предметом которого является выполнение работы, оказание услуг, а также по договору авторского заказа или лицензионному договору, самостоятельно обеспечивающие себя работой. Сюда относятся индивидуальные предприниматели, лица, занимающиеся частной практикой (например, нотариусы и адвокаты);
члены крестьянских фермерских хозяйств и представители семейных, родовых, коренных малочисленных народов Севера, Сибири и Дальнего Востока Российской Федерации, которые проживают в этих районах, и занимаются традиционными отраслями хозяйства.

Базовая и территориальные программы обязательного медицинского страхования

Базовая программа обязательного медицинского страхования — это составная часть программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, утверждаемой Правительством Российской Федерации.

Базовая программа ОМС определяет (ст. 35 Закона):

виды медицинской помощи,
перечень страховых случаев,
структуру тарифа на оплату медицинской помощи,
способы оплаты медицинской помощи, оказываемой застрахованным лицам по обязательному медицинскому страхованию в Российской Федерации за счет средств ОМС,
критерии доступности и качества медицинской помощи.

В базовой программе обязательного медицинского страхования устанавливаются:

требования к условиям оказания медицинской помощи,
нормативы объемов предоставления медицинской помощи в расчете на одно застрахованное лицо,
нормативы финансовых затрат на единицу объема предоставления медицинской помощи,
нормативы финансового обеспечения базовой программы обязательного медицинского страхования в расчете на одно застрахованное лицо,
расчет коэффициента удорожания базовой программы ОМС.

Территориальная программа государственных гарантий (ст.36 Закона)

Территориальная программа обязательного медицинского страхования формируется в соответствии с требованиями, установленными базовой программой обязательного медицинского страхования.

Территориальная программа обязательного медицинского страхования включает в себя:

виды и условия оказания медицинской помощи (включая перечень видов высокотехнологичной медицинской помощи, который содержит в том числе методы лечения),
перечень страховых случаев, установленные базовой программой обязательного медицинского страхования, и определяет с учетом структуры заболеваемости в субъекте Российской Федерации значения нормативов объемов предоставления медицинской помощи в расчете на одно застрахованное лицо, нормативов финансовых затрат на единицу объема предоставления медицинской помощи в расчете на одно застрахованное лицо и норматива финансового обеспечения территориальной программы обязательного медицинского страхования в расчете на одно застрахованное лицо.

Указанные в настоящей части значения нормативов финансовых затрат на единицу объема предоставления медицинской помощи в расчете на одно застрахованное лицо устанавливаются также по перечню видов высокотехнологичной медицинской помощи, который содержит в том числе методы лечения.

Норматив финансового обеспечения территориальной программы обязательного медицинского страхования может превышать установленный базовой программой обязательного медицинского страхования норматив финансового обеспечения базовой программы обязательного медицинского страхования в случае установления дополнительного объема страхового обеспечения по страховым случаям, установленным базовой программой обязательного медицинского страхования, а также в случае установления перечня страховых случаев, видов и условий оказания медицинской помощи в дополнение к установленным базовой программой обязательного медицинского страхования.

Финансовое обеспечение территориальной программы обязательного медицинского страхования в случаях, указанных в части 3 настоящей статьи, осуществляется за счет платежей субъектов Российской Федерации, уплачиваемых в бюджет территориального фонда, в размере разницы между нормативом финансового обеспечения территориальной программы обязательного медицинского страхования и нормативом финансового обеспечения базовой программы обязательного медицинского страхования с учетом численности застрахованных лиц на территории субъекта Российской Федерации.

В случае установления дополнительного объема страхового обеспечения по страховым случаям, установленным базовой программой обязательного медицинского страхования, территориальная программа обязательного медицинского страхования должна предусматривать перечень направлений использования средств обязательного медицинского страхования.

Определяет на территории субъекта Российской Федерации способы оплаты медицинской помощи, оказываемой застрахованным лицам по обязательному медицинскому страхованию, структуру тарифа на оплату медицинской помощи, содержит реестр медицинских организаций, участвующих в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования, определяет условия оказания медицинской помощи в них, а также целевые значения критериев доступности и качества медицинской помощи.

Территориальная программа обязательного медицинского страхования может включать в себя перечень страховых случаев, видов и условий оказания медицинской помощи в дополнение к установленным базовой программой обязательного медицинского страхования при условии выполнения требований, установленных базовой программой обязательного медицинского страхования.

При установлении территориальной программой обязательного медицинского страхования перечня страховых случаев, видов и условий оказания медицинской помощи в дополнение к установленным базовой программой обязательного медицинского страхования территориальная программа обязательного медицинского страхования должна включать в себя также значения нормативов объемов предоставления медицинской помощи в расчете на одно застрахованное лицо, нормативов финансовых затрат на единицу объема предоставления медицинской помощи в расчете на одно застрахованное лицо, значение норматива финансового обеспечения в расчете на одно застрахованное лицо, способы оплаты медицинской помощи, оказываемой по обязательному медицинскому страхованию застрахованным лицам, структуру тарифа на оплату медицинской помощи, реестр медицинских организаций, участвующих в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования, условия оказания медицинской помощи в таких медицинских организациях.

Защита прав граждан

Закон регулирует отношения, возникающие в связи с осуществлением обязательного медицинского страхования, в том числе определяет правовое положение субъектов обязательного медицинского страхования и участников обязательного медицинского страхования, основания возникновения их прав и обязанностей, гарантии их реализации, отношения и ответственность, связанные с уплатой страховых взносов на обязательное медицинское страхование неработающего населения.

Право застрахованного лица на обязательное медицинское страхование закреплено в ст. 10 Закона.

Статья 16 Закона регламентирует права застрахованных лиц на:

бесплатное оказание им медицинской помощи медицинскими организациями при наступлении страхового случая;
выбор страховой медицинской организации;
замену страховой медицинской организации;
выбор медицинской организации из медицинских организаций, участвующих в реализации программ обязательного медицинского страхования в соответствии с законодательством в сфере охраны здоровья, в том числе медицинской организации, подведомственной федеральному органу исполнительной власти, оказывающей медицинскую помощь в соответствии с пунктом 11 статьи 5 настоящего Федерального закона;
выбор врача путем подачи заявления лично или через своего представителя на имя руководителя медицинской организации в соответствии с законодательством в сфере охраны здоровья;
получение от Федерального фонда, территориального фонда, страховой медицинской организации и медицинских организаций достоверной информации о видах, качестве и об условиях предоставления медицинской помощи;
защиту персональных данных, необходимых для ведения персонифицированного учета в сфере обязательного медицинского страхования;
возмещение страховой медицинской организацией ущерба, причиненного в связи с неисполнением или ненадлежащим исполнением ею обязанностей по организации предоставления медицинской помощи, в соответствии с законодательством Российской Федерации;
возмещение медицинской организацией ущерба, причиненного в связи с неисполнением или ненадлежащим исполнением ею обязанностей по организации и оказанию медицинской помощи, в соответствии с законодательством Российской Федерации;
защиту прав и законных интересов в сфере обязательного медицинского страхования.

Страховые компании и ТФОМС проверяют медицинские организации с помощью:

медико-экономического контроля ( ч.3 ст.40 Закона)
медико-экономической экспертизы (ч.4 ст.40 Закона)
экспертизы качества медицинской помощи (ч.6 ст.40 Закона)

В настоящее время существует два основных документа нормативного регулирования:

Контролировать оказанную медпомощь следует по трем направлениям:

соблюдение сроков с момента выявления заболевания до постановки диагноза;
определение стадии заболевания и выбора метода лечения;
степень достижения запланированного результата при поведении химиотерапии.

Фонд также определил особенности информационного сопровождения пациентов, разъяснил порядок экспертизы качества медпомощи с применением мультидисциплинарного подхода.

С 2018 года на всех этапах лечения, с момента подозрения и диагностики злокачественного новообразования, страховые представители оказывают онкологическому пациенту бесплатно по полису ОМС индивидуальное информационное сопровождение, правовую и консультационную поддержку для получения качественной медицинской помощи.

ГЛАВНАЯ ЦЕЛЬ СОПРОВОЖДЕНИЯ ОНКОБОЛЬНЫХ – ПРЕДОТВРАЩЕНИЕ УХУДШЕНИЯ СОСТОЯНИЯ ЗДОРОВЬЯ ПАЦИЕНТОВ И ФОРМИРОВАНИЕ ПРИВЕРЖЕННОСТИ К ЛЕЧЕНИЮ.

Страховые представители

Работа страховых представителей организуется страховой медицинской организацией по трем уровням:

В статье приведены принципы взаимодействия медицинских организаций и страховых медицинских организаций в части обеспечения качества медицинской помощи. Проведен анализ современной нормативной правовой базы в части экспертизы и контроля качества медицинской помощи. Определены ключевые точки взаимодействия медицинской организации и страховой медицинской организации в части контроля и управления качеством медицинской помощи. Проанализирован опыт сотрудничества страховой медицинской организации с медицинскими организациями в части контроля и управления качеством. Экспертиза качества медицинской помощи, проводимая страховыми медицинскими организациями, является более объективной оценкой качества медицинской помощи, чем внутренний контроль качества медицинской помощи, проводимый в медицинской организации. Показано, что экспертиза качества медицинской помощи в рамках обязательного медицинского страхования -- эффективный и функциональный индикатор, отражающий состояние и уровень организации медицинской помощи в медицинской организации, а также эффективность внутреннего контроля качества медицинской помощи.

Одной из приоритетных задач, поставленных перед здравоохранением Президентом Российской Федерации, является обеспечение доступности и качества медицинской помощи для граждан России. Для решения данной задачи во многих медицинских организациях созданы системы менеджмента качества медицинской помощи. Данные системы разнородны по своей структуре, методам работы, однако имеют единую цель -- обеспечение пациентов доступной и качественной медицинской помощью. В основе любой системы менеджмента качества медицинской помощи лежат две составляющих -- выявление системных дефектов за счет внутреннего контроля качества и доступности, устранение выявленных дефектов.

В Послании к Федеральному собранию РФ от 12 декабря 2013 г. Президент РФ В.В. Путин заявил о необходимости создания системы независимой оценки качества работы организаций социальной сферы, повышения заинтересованности страховых медицинских организаций в том, чтобы медицинские учреждения предоставляли качественные услуги, а СМО и территориальные фонды ОМС следили за этим и давали финансовую оценку их работе.

Решением данной задачи является разработка принципов взаимодействия медицинских организаций и страховых медицинских организаций в части контроля и управления качеством медицинской помощи.

Цель работы

Разработать принципы взаимодействия медицинских организаций и страховых медицинских организаций в части обеспечения качества медицинской помощи.

1. Провести анализ современной нормативной правовой базы в части экспертизы и контроля качества медицинской помощи.
2. Определить ключевые точки взаимодействия медицинской организации и страховой медицинской организации в части контроля и управления качеством медицинской помощи.
3. Проанализировать опыт сотрудничества страховой медицинской организации с медицинскими организациями в части контроля и управления качеством.
4. Выделить положительный опыт и сформулировать принципы взаимодействия страховых медицинских организаций и медицинских организаций в части контроля и управления качеством медицинской помощи.

Материалы и методы исследования

В группу исследования выбраны медицинские организации согласно критериям включения:

1) городские больницы, центральные районные больницы, ведомственные медицинские организации, входящие в систему обязательного медицинского страхования,
2) медицинские организации, оказывающие стационарную помощь,
3) медицинские организации, где плановая экспертиза качества медицинской помощи проводится не менее 2 раз в год,
4) медицинские организации с системой управления качеством медицинской помощи.

Группу исследования составили 37 медицинских организаций из 6 субъектов РФ. В исследование вошли 2 165 плановых тематических экспертиз качества медицинской помощи, выполненных страховой медицинской организацией. Вся первичная нормативная документация имела сведения о результатах внутреннего контроля качества.

Дизайн исследования

Работа выполнена в дизайне когортного проспективного исследования. Исследование включало два этапа:

1 этап -- оценка эффективности работы систем менеджмента качества медицинской помощи в медицинской организации;
2 этап -- выявление ключевых точек взаимодействия медицинской организации и страховой медицинской организации в части управления качеством.

На первом этапе проведены две последовательные тематические экспертизы качества медицинской помощи в каждом учреждении.

Первая тематическая экспертиза качества медицинской помощи проводилась на страховых случаях, поданных в предшествующие экспертизе 6 мес. с целью выявления системных дефектов оказания медицинской помощи в рамках специальностей кардиология, терапия, неврология.

Для проведения тематической экспертизы были отобраны следующие страховые случаи плановой и неотложной помощи по поводу:

- нестабильной стенокардии,
- инфаркта миокарда,
- артериальной гипертензии,
- внебольничных пневмоний,
- бронхиальной астмы,
- язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки,
- хронического панкреатита,
- острого нарушения мозгового кровообращения.

Вторая экспертиза качества медицинской помощи проводилась спустя 6 мес. с целью повторной проверки аналогичных нозологических форм за прошедшие после первой экспертизы качества медицинской помощи 6 мес. и выявления системных дефектов. Эксперты качества были настроены на первоочередное выявление дефектов медицинской помощи, обнаруженных при первичной экспертизе качества медицинской помощи.

Методы исследования: анализ нормативной правовой базы, экспертная оценка качества медицинской помощи [1--6] и методов непараметрической статистики.

Результаты исследования

Внутренний контроль качества медицинской помощи и экспертиза качества медицинской помощи имеют общие подходы. Внутренний контроль качества и безопасности медицинской деятельности в медицинской организации осуществляется в порядке, установленном руководителем организаций. Общие принципы организации внутреннего контроля качества соответствуют требованиям ведомственного контроля качества медицинской помощи и сводятся к проведению проверок соблюдения медицинскими организациями порядков оказания медицинской помощи и стандартов медицинской помощи, соблюдения медицинскими организациями порядков проведения медицинских экспертиз, медицинских осмотров и медицинских освидетельствований.

В соответствии с Порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденным приказом ФОМС от 01.12.2010 №230, экспертиза качества медицинской помощи проводится методом проверки соответствия предоставленной застрахованному лицу медицинской помощи договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, порядкам оказания медицинской помощи, стандартам медицинской помощи, сложившейся клинической практике.

1) порядки оказания медицинской помощи,
2) стандарты медицинской помощи,
3) сложившаяся клиническая практика.

При проведении внутреннего контроля качества и экспертизы качества медицинской помощи оценивается исход, а при проведении экспертизы качества медицинской помощи устанавливаются также причинно-следственные связи.

Медицинская экспертиза в обязательном медицинском страховании имеет четкую вертикаль контроля и управления. Страховые медицинские организации проверяют медицинские организации; в свою очередь, территориальные фонды обязательного медицинского страхования проверяют страховые медицинские организации, а территориальные фонды обязательного медицинского страхования контролируются Федеральным фондом обязательного медицинского страхования.

На первом этапе исследования мы сравнили результаты внутреннего контроля качества медицинской помощи в медицинской организации и экспертизы качества медицинской помощи, проведенной страховой медицинской организацией, по количеству случаев медицинской помощи с дефектами (рис.1).

Достоверно чаще р ≤ 0,05 (критерий Хи-квадрат) случаи медицинской помощи с дефектами встречались по результатам экспертизы качества медицинской помощи, проведенной страховыми медицинскими организациями.

Данные результаты не отражают в полной мере реального положения дел, т. к. в группе имеется выраженная неоднородность среди медицинских организаций по количеству случаев медицинской помощи с дефектами по результатам экспертизы качества медицинской помощи и внутреннего контроля качества.

Как показано выше, в основе внутреннего контроля качества и экспертизы качества медицинской помощи лежат одни и те же требования к случаям оказания медицинской помощи, следовательно, результаты внутреннего контроля и экспертизы качества медицинской помощи не должны иметь выраженных различий. Максимальное совпадение данных результатов свидетельствует об объективном подходе медицинской организации к внутреннему контролю качества медицинской помощи.

С учетом особенностей медицинских организаций и регионов мы определили пороговое значение допустимого расхождения процента случаев медицинской помощи с дефектами по результатам внутреннего контроля качества и экспертизы качества медицинской помощи -- не более 10%. Согласно этому пороговому значению разделили медицинские организации на две группы. Первую группу составили 12 медицинских организаций, где расхождения процента случаев медицинской помощи с дефектами по результатам внутреннего контроля качества и экспертизы качества медицинской помощи не превышало 10%. Вторую группу составили 25 медицинских организаций, где расхождения процента случаев медицинской помощи с дефектами по результатам внутреннего контроля качества и экспертизы качества медицинской помощи было 10,1% и более. Мы провели сравнение результатов экспертизы качества медицинской помощи и внутреннего контроля в данных группах (табл. 1).

Далее мы оценили эффективность устранения системных дефектов медицинской помощи в медицинской организации по материалам второй экспертизы качества медицинской помощи. При нормальной работе системы менеджмента качества в медицинской организации повторное выявление одного и того же системного дефекта в медицинской организации должно быть сведено к минимуму. Именно этот показатель мы и оценили в динамике (табл. 2).

Таким образом, в первой группе медицинских организаций более эффективно производится устранение системных дефектов, чем во второй.

При сравнении результатов экспертизы качества медицинской помощи и результатов внутреннего контроля качества было установлено, что во многих медицинских организациях внутренний контроль носит поверхностный и формальный характер. Причиной этому служит недостаточный уровень подготовки специалистов, проводящих внутренний контроль, их заинтересованность в положительных результатах. Экспертиза качества медицинской помощи производит более детальную и объективную оценку случаев оказания медицинской помощи ввиду ответственности страховых медицинских организаций за результат экспертизы, лучшей подготовки экспертов, отсутствия их заинтересованности в сокрытии дефектов.

По результатам оценки эффективности устранения системных дефектов можно судить об эффективности менеджмента качества медицинской помощи в медицинской организации. В медицинских организациях, где результаты внутреннего контроля максимально приближены к результатам экспертизы качества медицинской помощи, системные дефекты устранялись более эффективно и при последующей экспертизе повторно практически не выявлялись.

На практике сложились два варианта менеджмента качества медицинской помощи в медицинских организациях: эффективный и неэффективный.

Эффективный вариант предполагает функционирующую систему менеджмента качества медицинской помощи. При этом внутренний контроль качества максимально эффективен, все материалы экспертизы качества медицинской помощи, проведенной страховыми медицинскими организациями, подробно анализируются, выявляются системные и типовые дефекты. В последующем выявляются причины возникновения системных и типовых дефектов медицинской помощи, которые в короткие сроки устраняются. Взаимоотношения со страховыми медицинскими организациями построены на принципах взаимовыгодного сотрудничества.

Таким образом, можно сформулировать ключевые принципы взаимодействия медицинской организации и страховой медицинской организации. Взаимодействие между медицинской организацией и страховой медицинской организацией должно строиться на основе взаимовыгодного сотрудничества. Страховые медицинские организации осуществляют аутсорсинг дорогостоящего экспертного контроля качества медицинской помощи, располагают достаточными ресурсами и методической базой. Результаты экспертиз являются оптимальным материалом для оценки эффективности работы персонала медицинской организации. Применение результатов экспертизы в управлении качеством позволяет выявить системные дефекты медицинской помощи. При привлечении экспертов качества медицинской помощи к обсуждению причин и методов устранения системного дефекта администрация медицинской организации может более эффективно управлять качеством медицинской помощи. Результаты экспертизы качества медицинской помощи и результаты внутреннего контроля качества медицинской помощи должны лежать в основе управления качеством медицинской помощи в медицинской организации.

1. Экспертиза качества медицинской помощи, проводимая страховыми медицинскими организациями, является более объективной оценкой качества медицинской помощи, чем внутренний контроль качества медицинской помощи, проводимый в медицинской организации.
2. Экспертиза качества медицинской помощи в рамках обязательного медицинского страхования -- эффективный и функциональный индикатор, отражающий состояние и уровень организации медицинской помощи в медицинской организации, а также эффективность внутреннего контроля качества медицинской помощи.
3. Использование результатов внутреннего и страхового экспертного контроля качества медицинской помощи позволяет эффективнее выявлять системные дефекты медицинской помощи в медицинской организации и своевременно принимать управленческие решения.
4. При проведении плановых тематических экспертиз качества медицинской помощи с интервалом не менее 6 мес. в одной и той же медицинской организации с целью выявления системных дефектов медицинской помощи в идентичных группах заболеваний, можно оценить устранение системных дефектов медицинской помощи и эффективность менеджмента качества медицинской помощи в медицинской организации.

ИСТОЧНИКИ

Повышение квалификации контроль объёмов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию

Получить информацию о курсе: контроль объёмов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию

Информация о курсе

Организатор: Единый Центр Дополнительного Профессионального Образования, г. Москва Тип курса: Повышение квалификации Название курса: Курс контроль объёмов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию Выдаваемый документ: Удостоверение о повышении квалификации установленного гос. требованиями образца. Форма обучения: Заочная (дистанционная), очная Начало обучения: Любой рабочий день

Цель: совершенствование общих и профессиональных компетенций в области контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по ОМС.

Категория слушателей: специалисты с высшим профессиональным медицинским образованием.

Форма обучения: очная, очно-заочная, заочная с применением ДОТ.

Курс контроль объёмов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию

Учебный план по курсу контроль объёмов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию

№	Наименование дисциплины	144 ак.ч.	Оценка
1	Методология контроля объемов, сроков, качества и условий оказания медицинской помощи	20	Нет
2	Организация и оказание медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию	24	Нет
3	Правовые аспекты контроля объема, сроков, качества и условий оказания медицинской помощи	24	Нет
4	Специальные технологии в осуществлении экспертной деятельности в сфере обязательного медицинского страхования	24	Нет
5	Организация деятельности и основные требования к специалистам, осуществляющим экспертную деятельность в сфере обязательного медицинского страхования	24	Нет
6	Применение санкций по результатам контроля. Порядок направления и рассмотрения претензий по результатам контроля	24	Нет
7	Итоговая аттестация	4	Зачет

Использование, воспроизведение и распространение данного объекта интеллектуальной собственности (учебного плана) без согласия правообладателя преследуется по закону.

Выдаваемые документы выписываются и регистрируются в Москве, признаются на всей территории РФ и в других странах

Доступность
образования

Форма обучения с применением дистанционных образовательных технологий через Интернет или очно в группах.

В соответствии
с гос. стандартами

Получаете удостоверение о повышении квалификации, соответствующее установленному образцу.

Выбор даты
обучения

Вы можете начать обучение в течение 3х дней с момента поступления оплаты в любой удобный день.

Доставка документов
по России

После согласования документы направляются курьером или почтой с трек номером в течение 2-3 дней.

Курсы по медицине тематические усовершенствования, стоимость и сроки обучения.

Программа обучения по курсу контроль объёмов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию может иметь несколько вариантов продолжительности обучения в академических часах.
Повышение квалификации по медицине тематические усовершенствования может быть в стандартном режиме обучения и в ускоренном.
Выберите наиболее удобный для Вас вариант продолжительности и режима обучения в списке на сайте.
Стоимость программы обучения курса по медицине тематические усовершенствования зависит от выбранного количества часов и режима обучения.
Пожалуйста оставьте запрос информации в форме. С Вами свяжутся из приемной комиссии и подробно расскажут о возможных вариантах обучения!

Процесс обучения

Поступление

Поступить и приступить к обучению можно в любой день!

Для поступления требуются в электронном (скан или фото) виде следующие документы:

заявка и договор об обучении
копия документа об образовании или справка об обучении (для студентов)
документ о смене имени, отчества или фамилии (если фамилия, имя или отчество в заявке и дипломе не совпадают)
для медицинских работников - интернатура, ординатура, дипломы о профессиональной переподготовке, крайний сертификат специалиста (при наличии)

Обучение

В процессе обучения у вас будет открыт доступ на учебный портал, где будут находиться все необходимые методические и учебные материалы. Вы сможете их изучать в онлайн режиме, посредством личного кабинета или скачать к себе на компьютер или мобильный телефон.

Все лекции представлены в PDF-формате, что очень удобно, ведь нет необходимости устанавливать дополнительные программы.

После завершения изучения учебных материалов, Вам необходимо пройти итоговое тестирование. Тестирование Вы можете пройти несколько раз, Вам будет предоставлено как минимум 3 попытки. Дополнительная плата во время обучения не взимается!

После успешной сдачи итогового тестирования Вы получите удостоверение о повышении квалификации.

Выдача документов

После завершения обучения оригиналы документов Вы можете получить лично (забрать у нас в офисе) или мы направим Вам заказным письмом или курьерской службой. Адрес и форма получения оригиналов для направления документов указывается в заявке на обучение.

Наши удостоверения и сертификаты оформляются в бумажном виде на бланках строгой отчётности с несколькими степенями защиты.

Вместе с удостоверением выдаем договор и акт в бумажном виде.

В соответствии с законом об Образовании в РФ, удостоверение о повышении квалификации может быть выдано слушателям, имеющим высшее или среднее профессиональное образование. Если слушатель не имеет такого образования, то ему мы можем выдать свидетельство о доп. образовании (а после получении среднего профессионального или высшего образования слушателю будет выдано удостоверение о повышении квалификации).

Документы оформляются от 1 до 2 рабочих дней.

Государственная лицензия, заключения и сертификаты

Единый Центр Дополнительного Профессионального Образования имеет государственную лицензию на образовательную деятельность №038734.

Лицензия выдана Департаментом образования города Москвы и включена в реестр Рособрнадзора.

В целях совершенствования информационного взаимодействия при проведении расчетов за медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам за пределами субъекта Российской Федерации, на территории которого выдан полис обязательного медицинского страхования (далее - межтерриториальные расчеты), а также в целях реализации пункта 6 плана мероприятий ("Дорожной карты") по переводу информационного взаимодействия между территориальными фондами обязательного медицинского страхования при проведении межтерриториальных расчетов в электронный вид, утвержденного приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 26 апреля 2017 года N 104, приказываю:

1.1 Порядок хранения электронных документов при проведении межтерриториальных расчетов (Приложение 1).

1.2 Форму счета за оказанную медицинскую помощь (Приложение 2).

1.3 Форму аналитической отчетности "Журнал входящих реестров счетов за медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам за пределами субъекта Российской Федерации, на территории которого выдан полис обязательного медицинского страхования" (Приложение 3).

1.4 Форму аналитической отчетности "Журнал исходящих реестров счетов за медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам за пределами субъекта Российской Федерации, на территории которого выдан полис обязательного медицинского страхования" (Приложение 4).

1.5 Форму аналитической отчетности по входящим счетам в разрезе субъектов, профилей, диагнозов (код по МКБ-10) при проведении межтерриториальных расчетов "Объемы оказания и финансирования медицинской помощи на территории субъектов Российской Федерации лицам, застрахованным в других субъектах Российской Федерации, за счет средств обязательного медицинского страхования" (Приложение 5).

1.6 Форму аналитической отчетности по исходящим счетам в разрезе субъектов, профилей, диагнозов (код по МКБ-10) при проведении межтерриториальных расчетов "Объемы оказания и финансирования медицинской помощи на территории субъектов Российской Федерации лицам, застрахованным в других субъектах Российской Федерации, за счет средств обязательного медицинского страхования" (Приложение 6).

1.7 Правила заполнения форм отчетности по объемам оказания и финансирования медицинской помощи на территории субъектов Российской Федерации лицам, застрахованным в других субъектах Российской Федерации, за счет средств обязательного медицинского страхования (исходящие и входящие счета) (Приложение 7).

2. Контроль за исполнением настоящего приказа возложить на заместителя председателя Ю.А. Нечепоренко.

к приказу Федерального

от 14 ноября 2017 г. N 312

ХРАНЕНИЯ ЭЛЕКТРОННЫХ ДОКУМЕНТОВ ПРИ ПРОВЕДЕНИИ

1. Общие положения

1.1. Настоящий Порядок хранения электронных документов при проведении межтерриториальных расчетов (далее - Порядок) разработан в соответствии с пунктами 141, 142, 143 Правил обязательного медицинского страхования, утвержденных приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 28.02.2011 N 158н (далее - Правила ОМС), статьей 11.1 Федерального закона от 27.07.2006 N 149-ФЗ "Об информации, информационных технологиях и о защите информации", пунктами 1, 4 статьи 6, статьи 11, статьи 12 Федерального закона от 06.04.2011 N 63-ФЗ "Об электронной подписи", приложением Е приказа Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 07.04.2011 N 79 "Об утверждении Общих принципов построения и функционирования информационных систем и порядка информационного взаимодействия в сфере обязательного медицинского страхования", приложениями 3, 5, 6, 10 к Порядку организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденному приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 01.12.2010 N 230 "Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию".

1.2. Действие настоящего Порядка распространяется на перечень документов, формируемых при проведении межтерриториальных расчетов (далее - Документы), указанный в пункте 2.1 настоящего Порядка.

1.3. В настоящем Порядке применяются следующие понятия и сокращенные наименования:

(от англ. Online Certificate Status Protocol) протокол получения статуса сертификата в реальном времени

(от англ. eXtensible Markup Language) - расширяемый язык разметки, описывающий документ и частично описывающий поведение программ, читающих XML-документы

Государственная информационная система обязательного медицинского страхования

Квалифицированная электронная подпись

Межтерриториальные расчеты за медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором выдан полис обязательного медицинского страхования, по видам медицинской помощи, включенным в базовую программу обязательного медицинского страхования

Обязательное медицинское страхование

Пакет электронных документов

Совокупность одного или нескольких электронных документов, подписанных КЭП, при этом каждый электронный документ в составе пакета подписывается отдельно

Территориальный фонд обязательного медицинского страхования

Федеральный фонд обязательного медицинского страхования

Экспертиза качества медицинской помощи

Документированная информация, представленная в электронной форме, то есть в виде, пригодном для восприятия человеком с использованием электронных вычислительных машин, а также для передачи по информационно-телекоммуникационным сетям или обработки в информационных системах

Электронный образ документа

Электронная копия документа, изготовленного на бумажном носителе и переведенного в электронную форму с помощью средств сканирования, заверенная простой или усиленной квалифицированной электронной подписью

2. Перечень Документов,

подлежащих хранению в электронном виде

2.1. Хранению в электронном виде подлежат электронные образы документов, сформированные на основании входящих документов.

В рамках настоящего Порядка Документами, подлежащими хранению в электронном виде, являются:

- реестр счета (основная часть) в формате XML;

- реестр счета (основная часть) в формате PDF/A-1;

- счет за оказанную медицинскую помощь в формате PDF/A-1;

- сопроводительное письмо в формате PDF/A-1;

- протокол обработки реестра счета в формате XML;

- акт о причинах, требующих дополнительного рассмотрения в формате PDF/A-1;

- реестр счета (исправленная часть) в формате XML;

- реестр счета (исправленная часть) в формате PDF/A-1;

- акты МЭЭ и ЭКМП в формате PDF/A-1;

- сведения об оплате в формате XML.

2.1.1. Под реестром счета (основная часть) понимается документ, сформированный ТФОМС по месту оказания медицинской помощи в соответствии с пунктом 141 Правил ОМС на основе представленных медицинскими организациями реестров счетов, с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий оказания медицинской помощи.

2.1.2. Под счетом за оказанную медицинскую помощь понимается унифицированная форма документа, сформированная ТФОМС по месту оказания медицинской помощи, содержащая реквизиты плательщика и получателя, номер счета, дату выставления счета, сумму, выставленную к оплате, в разрезе условий оказания медицинской помощи, количество случаев, представленных к оплате.

2.1.3. Под сопроводительным письмом понимается сформированный ТФОМС по месту оказания медицинской помощи поясняющий документ к пакету электронных документов.

2.1.4. Под протоколом обработки счета понимается документ, сформированный ТФОМС по месту страхования на основании акта о причинах, требующих дополнительного рассмотрения, содержащий все записи реестра счета, в том числе не принятые к оплате (если таковые имеются), и причины их дополнительного рассмотрения.

2.1.5. Под актом о причинах, требующих дополнительного рассмотрения, понимается документ, сформированный ТФОМС по месту страхования в соответствии с пунктом 142 Правил ОМС.

2.1.6. Под реестром счета (исправленная часть) понимается документ, сформированный ТФОМС по месту оказания медицинской помощи на основании пункта 143 Правил ОМС.

2.1.7. Под актом МЭЭ или ЭКМП понимается документ, содержащий в себе результаты проведения медико-экономической экспертизы или экспертизы качества медицинской помощи, сформированный ТФОМС по месту оказания медицинской помощи в соответствии с приложениями 3, 5, 6, 10 к Порядку организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденному приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 01.12.2010 N 230 "Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию".

2.1.8. Под сведениями об оплате понимается документ, формируемый ТФОМС по месту страхования и содержащий в себе номер и дату платежного поручения, счета за оказанную медицинскую помощь, общую сумму, выставленную к оплате, предмет платежа, реквизиты плательщика и получателя. Документ предназначен для уведомления ТФОМС по месту оказания медицинской помощи о статусе оплаты выставленного счета ("Оплачен", "Частично оплачен").

2.2. Объектом хранения выступает пакет электронных документов, а также сопутствующая ему информация: файл описания пакета электронных документов, файл документа, файл(ы) КЭП документа. Пакет электронных документов представляет собой совокупность одного или нескольких электронных документов в форматах XML и FDF/A-1. Состав пакетов электронных документов представлен в Приложении к настоящему Порядку. Файл описания пакета электронных документов представляет собой набор данных, описывающих: общую информацию о пакете электронных документов, сведения о классификации (вид документа), информация о связанных с ним электронных подписях, сведения о подписавших документ уполномоченных лицах.

3. Организация электронного хранилища подсистемы МТР

3.1. Ведение электронного хранилища осуществляется в подсистеме МТР Государственной информационной системы обязательного медицинского страхования (ГИС ОМС).

3.2. Функциональные возможности электронного хранилища обеспечивают:

- хранение метки времени и даты подписания КЭП документа в электронном виде с возможностью вывода данной информации в электронном виде или при печати бумажной копии документа;

- механизм передачи Документов в хранилище;

- просмотр и печать Документов;

- поиск Документов по различным реквизитам;

- разграничение прав доступа к Документам;

- невозможность удаления ранее размещенных на хранение Документов;

- резервное копирование и восстановление отдельных Документов из резервной копии электронного хранилища;

- невозможность удаления и замены КЭП в размещенных на хранение Документах;

- обеспечение хранения Документов по истечении срока действия сертификата КЭП.

3.3. Хранилище электронных документов состоит из следующих модулей:

- файловое хранилище, в котором размещаются файлы пакета электронных документов и их электронные подписи;

- реляционная БД, используемая для хранения файлов описания пакетов электронных документов, справочников и системных данных;

- веб-приложение для предоставления пользователям доступа к файлам описания пакетов документов и содержимому электронных документов;

- интеграционные сервисы для интеграции с хранилищем других подсистем ГИС ОМС.

4. Передача электронного документа (электронного образа

документа) на хранение в электронное хранилище

4.1. В рамках настоящего Порядка под передачей электронного документа (электронного образа документа) на хранение в электронное хранилище понимается наложение средствами подсистемы МТР запрета на изменение реквизитов и данных электронного документа (электронного образа документа), в том числе запрет на снятие КЭП.

5. Периодичность размещения электронных документов

(электронных образов документов) в электронном хранилище

и сроки хранения электронных документов (электронных

5.1. Электронные документы (электронные образы документов) подлежат передаче в электронное хранилище после прохождения технологической процедуры регистрации пакета электронных документов в подсистеме МТР.

5.2. Созданные электронные документы (электронные образы документов) подлежат хранению в течение срока, установленного для хранения документов на бумажных носителях в соответствии с законодательством Российской Федерации.

6. Резервные копии электронного хранилища

6.1. Система резервного копирования электронного хранилища подсистемы МТР обеспечивает осуществление резервного копирования в соответствии с действующими регламентами резервного копирования Государственной информационной системы обязательного медицинского страхования (ГИС ОМС).

Читайте также: