Берут ли в армию со стенозом чревного ствола

Обновлено: 30.06.2024

Атеросклероз брюшной аорты ее ветвей является одной из главных причин, вызывающей нарушение кровоснабжения органов пищеварения. В ряде случаев протекает бессимптомно. При выраженных симптомах лечится хирургчески.

Пациентка N, 67 лет, заболела остро 3 дня назад, когда появились боли в поясничной области слева, иррадиирующие в левую подвздошную область. В течение нескольких последующих дней боли постепенно усиливались, достигнув максимума к дню госпитализации. Появилась тошнота, была многократная рвота с примесью желчи. Самостоятельно принимала ибупрофен, баралгин без ожидаемого эффекта. Со слов больной, боли усиливались в положении стоя, сидя, лежа, при попытке повернуться с боку на спину. Последнюю ночь спала плохо из-за болевого синдрома. Обратилась к хирургу, направлена в стационар экстренно с направительным диагнозом почечная колика. В приемном отделении экстренно осмотрена урологом, рекомендовано проведение МСКТ почек, по данным которого - КТ-признаки умеренно выраженной количественной внутрибрюшной, забрюшинной лимфаденопатии, изменений брыжейки тонкой кишки по типу поствоспалительных, увеличения размеров печени, селезенки, атеросклероза брюшного отдела аорты, ее ветвей, нодулярной гиперплазии левого надпочечника. Данных за ургентную урологическую патологию нет. Осмотрена хирургом стационара, по назначению которого выполнены следующие исследования: Энтерография: Рентгенологическая картина умеренно выраженного рефлюкс-эзофагита, гастрита. УЗ- комплексное исследование органов брюшной полости: УЗ-признаки диффузных изменений печени, поджелудочной железы, кисты левой почки, спленомегалии, пневматоза кишечника. Результаты лабораторных исследований: в билхимическом анализе крови: гипергликемия, гиперурикемия, повышение содержания прямой фракции билирубина, повышенное содержание ЛДГ, гипокалиемия, гипонатриемия. В ОАК: нейтрофилез, лимфопения, тромбоцитопения. В ОАМ: рН.: 9. 0, кетонурия, наличие нитритов, кислого мочекислого аммония, бактериурия. Убедительных данных за острую хирургическую патологию нет. После проведенного на начальном этапе клинического и инструментального обследования диагноз оставался окончательно неясным. Пациентка госпитализирована в неврологическое отделение. В неврологическом статусе отмечалась легкая болезненность при пальпации паравертебральных точек в поясничной области. Обращала на себя внимание вынужденная поза пациентки, усиление болей и появление тошноты в положении лежа на спине. При МРТ-исследовании поясничного отдела позвоночника: признаки выраженных дегенеративно-дистрофических изменений пояснично-крестцового отдела позвоночника. Выявляемые изменения в позвоночнике не объясняли клиническую картину. Выполнено КТ исследование органов грудной клетки с контрастированием, где было выявлено наличие стеноза чревного ствола на уровне устья до 70%. Консультирована гастроэнтерологом: Ишемическая болезнь сосудов брюшной полости на фоне атеросклероза брюшного отдела аорты и ее ветвей, гемодинамически значимый стеноз чревного ствола. ( Нельзя исключить клинический дебют неспецифического аортоартериита ?) (Нельзя исключить воспалительные заболевания тонкой кишки ( Болезнь Крона ?) Количественная лимфоаденопатия брюшной полости. Консультирована сердечно-сосудистым хирургом: Стеноз чревного ствола на уровне устья до 70%. Хроническая ишемия органов пищеварения 2 ст. Показана прямая ангиография супраренального отдела аорты (верхнебрыжеечной, чревного ствола) с решением вопроса ТЛБАП со стентированием чревного ствола. На следующий день от момента поступления выполнена прямая ангиографии чревного ствола, где был выявлен критический стеноз устья чревного ствола на уровне устья до 90%. Выполнено стентирование чревного ствола. На контрольной ангиографии получен хороший ангиографический результат, полное раскрытие стентов. Операция прошла без осложнений. После стентирования чревного ствола тошнота исчезла, болевой синдром регрессировал, общее состояние и самочувствие больной значительно улучшились. Через несколько дней пациентка была выписана в удовлетворительном состоянии, прежние жалобы больше не беспокоили.

Компрессионный стеноз чревного ствола (КСЧС) представляет собой симптомокомплекс, в основе которого лежит различной степени выраженности стеноз чревного ствола, иногда в сочетании с таковым верхней брыжеечной артерии, вызванный сдавлением этого сосуда срединной дугообразной связкой диафрагмы, а также ее внутренними ножками и нейрофиброзной тканью чревного сплетения. КСЧС может быть причиной хронической ишемии органов брюшной полости и хронического болевого синдрома. Ветви чревного ствола, снабжающие кровью желудок, печень, поджелудочную железу, связаны с брыжеечными артериями кишечника в единый круг, поэтому при недостатке тока крови по одной из ветвей страдает весь пищеварительный тракт. Основным клиническим проявлением КСЧС является боль в животе, наблюдаемая у 97–100% больных. Ангиография является наиболее инвазивным и в то же время наиболее информативным в настоящее время методом, позволяющим оценить степень и протяженность сужения чревного ствола и определить показания к хирургическому лечению. УЗИ является безвредным, безболезненным и в то же время информативным методом диагностики КСЧС. Современной ультразвуковой методикой является УЗИ с применением эхоконтрастирования. Мультидетекторная КТ-ангиография является оптимальным методом лучевой диагностики КСЧС. МР-ангиография с успехом применяется как для предоперационной подготовки у пациентов с компрессией чревного ствола, так и в послеоперационном периоде. Способы хирургического лечения при абдоминальной ишемии делятся на паллиативные, декомпрессионные и реконструктивные. Лапаро скопический метод можно считать оптимальным при декомпрессии чревного ствола, но выбор метода хирургического лечения должен рассматриваться индивидуально.

Ключевые слова

Об авторах

ГБОУ ВПО “Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова” Минздрава России
Россия

Афукова Ольга Анатольевна – кандидат медицинских наук, доцент кафедры лучевой диагностики и терапии.

Юдин Андрей Леонидович – доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой лучевой диагностики и терапии.

ГБОУ ВПО “Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова” Минздрава России; ГБУЗ Детская городская клиническая больница №13 им. Н.Ф. Филатова ДЗМ
Россия

Разумовский Александр Юрьевич – член-корр. РАН, доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой детской хирургии РНИМУ им. Н.И. Пирогова; заведующий отделением торакальной хирургии и хирургической гастроэнтерологии ДГКБ №13 им. Н.Ф. Филатова ДЗМ.

Список литературы

1. Harjola P.T. A rare obstruction of the celiac artery. Report of a case. Ann. Chir. Gynaecol. Fenn.1963; 52: 547–550.

2. Поташов Л.В., Князев М.Д., Игнашова А.М. Ишемическая болезнь органов пищеварения. Л.: Медицина, 1985. 216 с.

3. Dunbar J.D., Molnar W., Beman F.F. Compression of the celiac trunk and abdominal angina. Am. J. Roentgenol. 1965; 95 (3): 731–744.

4. Росуховский Д.А. Клинические и эходопплерографические аспекты компрессионного стеноза чревного ствола в сочетании с первичным пролапсом митрального клапана: Автореф. дисс. … д-ра мед. наук. СПб., 2009. 131 с.

5. Van De Berg L., Lombard R., Dreze Ch., Guffens J.M., Delvigne J., Van De Berg A. Traitement chirurgical des stenoses du tronccoeliaque. Acta Chir. Belg. 1972; 5: 334–351.

6. Dondival P., Dreze Ch. Stenose du tronccoeliaque chez une mere etsafille par compression due auligament argue median du diaphragme. J. Genet. Hum. 1972; 20: 466–467.

7. Warter J., Storck D., Gillet B., Tongio J. Nature congenitale des stenoses par compression diaphragmatique du troncceliaque. Nouvel argument enfaveurdecette interpretation: les cas de deuxsoeurs. J. Med. (Strasbourg). 1974; 5: 369–375.

8. Bech F., Loesberg A., Rosenblum J., Glagov S., Gewertz BL. Median arcuate ligament compression syndrome in monozygotics twins. J. Vasc. Surg. 1994; 19: 934–938.

9. Игнашов А.М., Перлей В.Е., Канаев А.И., Курков А.А., Новикова А.С., Росуховский Д.А. Хроническая рецидивирующая абдоминальная боль в связи с компрессионным стенозом чревного ствола у детей и подростков. Тезисы выездного пленума НОГР “Новые горизонты гастроэнтерологии”. Новосибирск, 2004: 298–299.

10. Комиссаров И.А., Игнашов А.М., Комаров К.М. Хронические боли в животе у детей. Возможные причины и лечение. Детская хирургия. 2006; 3: 19–23.

11. Канаев А.И. Синдром компрессии чревного ствола: клиника, диагностика и лечение: Автореф. дисс. … д-ра мед. наук. СПб., 2008. 36 c.

12. Чупин А.В., Орехов П.Ю., Лебедев Д.П., Паршин П.Ю., Лесняк В.Н., Кемеж Ю.В., Бакулина И.Ф. Этапное лечение синдрома компрессии чревного ствола (Клинический случай и обзор литературы). Клиническая прак тика. 2013; 2: 26–34.

13. Foertsch T., Koch A., Singer H., Lang W. Celiac trunk compression syndrome requering surgery in 3 adolescent patients. J. Pediatr. Surg. 2007; 42: 709–713.

14. van Dongen R.J., Schwilden E.D., Barwegen M.G. Chronische viszerale Arterienverschlqsse. Chirurg. 1983; 54 (7): 454–459.

15. Agarwal A.K., Youssef M.K., Doyle G.J., Wood C.P.L. Coeliomesenteric trunk stenosis – a rare variation causing mesenteric ischaemia. Eur. J. Vasc. Endovasc. Surg. 2000; 20 (4): 405–406.

16. Alehan D., Dogan O.F. Pediatric surgical image. A rare case: celiac artery compression syndrome in an asymptomatic child. J. Pediatr. Surg. 2004; 39 (4): 645–647.

17. A-Cienfuegos J., Rotellar F., Valentí V., Arredondo J., Pedano N., Bueno A., VivasI. The celiac axis compression syndrome (CACS): critical review in the laparoscopicera. Revista Española de Enfermedades Digestivas. 2010; 102: 193–201.

18. Ромашин О.В., Куликов В.П., Гервазиев В.Б., Лубянский В.Г. Диагностика экстравазальной компрессии чревного ствола методом дуплексного сканирования. Ангиология и сосудистая хирургия. 1999; 5 (3): 25–32.

19. Ультразвуковая диагностика сосудистых заболеваний: Руководство для врачей; Под ред. В.П. Куликова. М.: Стром, 2007. 512 с.

20. Кунцевич Г.И., Белалопотко Е.А. Цветовое допплеровское картирование и импульсная допплерография абдо минальных сосудов. Ультразвуковая допплеровская диагностика сосудистых заболеваний; Под ред. Ю.М. Никитина, А.И. Труханова. М.: Видар, 1998: 297– 329.

21. Moneta G.L., Yeager R.A., Dalman R., Antonovic R., Hall L.D., Porter J.M. Duplex ultrasound criteria for diagnosis of splanchnic artery stenosis or occlusion. J. Vasc. Surg. 1991; 14 (4): 511–520.

22. Gaebel G., Hinterseher I., Saeger H.D., Bergert H. Compression of the left renal artery and celiac trunk by diaphragmatic crura. J. Vasc. Surg. 2009; 50: 910–914.

23. Mak G.Z., Speaker C., Anderson K., Stiles-Shields C., Lorenz J., Drossos T., Liu D.C., Skelly C.L. Median arcuate ligament syndrome in the pediatric population. J. Pediatr. Surg. 2013; 48: 2261–2270.

24. Wang X.-M., Hua X.-P., Zheng G.-L. Celiac artery compression syndrome evaluated with 3-dcontrastenhanced ultrasonography: a new approach. Ultrasoubd Med. Biol. 2018; 44;1: 243–250. DOI: 10.1016/j.ultrasmedbio.2017.09.008.

25. Chen J.K., Johnson P.T., Horton K.M., Elliot K. Unsuspected Mesenteric Arterial Abnormality: Comparison of MDCT Axial Sections to Interactive 3D Rendering. Am. J. Roentgenol. 2007; 189 (4): 807–813.

26. Юдин А.Л., Учеваткин А.А., Афанасьева Н.И., Юматова Е.А., Федорова Г.О. Методические особенности МДКТангиографии и МДКТ-ангиопульмонографии. Медицинская визуализация. 2015; 3: 123–132.

27. Baskan O., Kaya E., Gungoren F.Z., Erol C. Compression of the celiac artery by the median arcuate ligament: multidetector computed tomography findings and characteristics. Canad. Ass. Radiol. J. 2015; 66: 272–276.

28. Бураковский В.И., Бокерия Л.А. Сердечно-сосудистая хирургия. М.: Медицина, 1989. 752 с.

30. Roayaie S., Jossart G., Gitlitz D., Lamparello P., Hollier L., Gagner M. Laparoscopic release of celiac artery compression syndrome facilitated by laparoscopic ultrasound scanning to confirm restoration of flow. J. Vasc. Surg. 2000; 32 (4): 814–817. DOI: 10.1067/mva.2000.107574.

31. Dordoni L., Tshomba Y., Giacomelli M., Jannello A.M., Chiesa R. Celiac artery compression syndrome: successful laparoscopic treatment: a case report. Vasc. Endovasc. Surg. 2002; 36 (4): 317–321. DOI: 10.1177/153857440203600411

32. Carbonell A.M, Kercher K.W., Heniford B.T., Matthews B.D. Laparoscopic management of median arcuate ligament syndrome. Surg. Endoscopy. 2005; 19 (5): 729. DOI: 10.1007/s00464-004-6010-x

33. Baldassarre E., Torino G., Siani A., Barone M., Valenti G. The laparoscopic approach in the median arcuate ligament syndrome: report of a case. Swiss Med. Weekly. 2007; 137 (23–24): 353–354.

34. Jaik N.P., Stawicki S.P., Weger N.S., Luzkaszczyk J.J. Celiac artery compression syndrome: successful utilization of robotic-assisted laparoscopic approach. J. Gastrointest. Liver Dis. 2007; 16: 93–96.

35. Jarry J., Berard X., Ducasse E., Biscay D., Pailler A., Sassoust G., D. Midy, J.-C. Baste. Traitement du syndrome du ligament arquémédian par voiecoelioscopique. J. des Maladies Vasc. 2008; 33 (1): 30–34. DOI: 10.1016/j.jmv.2007.11.002.

37. Разумовский А.Ю., Митупов З.Б., Феоктистова Е.В., Гуревич А.И., Титова Е.А., Юсуфов А.А., Светлов В.В., Нагорная Ю.В. Лапароскопическая декомпрессия чревн ого ствола при компрессионном стенозе у детей. Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2017; 10: 44–51.

Органы брюшной полости регулируют пищеварение. Они получают обильное кровоснабжение, в том числе и крупными сосудами - ветвями брюшной аорты. Существуют следующие крупные артериальные стволы:

непарный чревный ствол верхней брыжеечной артерии (тонкий кишечник и часть толстого кишечника);
парные почечные артерии;
непарная нижняя брыжеечная артерия.

В том случае, если нарушается кровоток по висцеральным ветвям брюшной аорты - артериям, ведущим к внутренним органам, - наблюдается недостаток кровоснабжения органов. В результате их функции нарушаются, что приводит к возникновению острого или хронического заболевания.

Острое нарушение кровотока происходит на фоне скоротечной закупорки тромбом (кровяным сгустком) или частичками атеросклеротической бляшки сосуда. В этом случае орган, получавший кровоснабжение от артерии, не может компенсировать недостаток крови из соседних, ничем не закупоренных сосудов. К примеру, стеноз почечной артерии вызывает инфаркт почки. Если закупоривается верхняя брыжеечная артерия, происходит омертвение участка тонкой кишки. Подобное состояние нередко приводит к смертельному исходу, в большинстве случаев необходимо срочное оперативное вмешательство.

Методы диагностики заболевания

Чтобы обнаружить стеноз висцеральных артерий, сосуды брюшной полости подвергают ультразвуковому дуплексному сканированию при прямой и мультиспиральной компьютерной томографии-ангиографии.

Разновидности заболевания

Стеноз чревного ствола, обеспечивающего приток крови к печени, желудку, поджелудочной железе, селезенке. В случае сужения просвета чревного ствола вследствие поражения сосуда атеросклерозом заболевание является приобретенным. При внешнем сдавливании дугообразной связкой диафрагмы болезнь имеет врожденный характер. В более редких случаях причиной врожденного стеноза служат аневризмы аорты, воспалительные заболевания, сдавливание брюшной полости новообразованиями, врожденные аномалии развития. Первая причина нередко сопровождается повреждением других артерий (нижних конечностей, сонных, коронарных - внутрисердечных). Что касается второй причины, то это врожденное состояние, наблюдать проявления которого можно уже в достаточно раннем возрасте. Среди органов, ощущающих недостаточное кровоснабжение, врачи выделяют желудок, поджелудочную железу и печень. Синдром обкрадывания способствует тому, что обделенным становится и кишечник. Если просвет артерии сужен более чем на половину по сравнению с первоначальным диаметром, это считается поводом для опасений. Основные симптомы заболевания: вздутие и боли в животе, тошнота, чередующиеся запоры и диарея, существенная потеря веса. Все это симптомы синдрома хронической абдоминальной ишемии (абдоминальной ишемической болезни, или хронической ишемической болезни органов пищеварения).

Для выявления причины сужения сосуда используют дуплексное сканирование сосудов брюшной полости, ангиографию или мультиспиральную компьютерную томографию-ангиографию (МСКТ-ангиографию).

При подборе оптимального метода операции и рекомендаций принимается во внимание возраст пациента, эффективность консервативного лечения (без оперативного вмешательства), степень компенсации функции задействованных органов, а также характер и выраженность жалоб. Согласно действующим нормам, показания к оперативному лечению должны дать и сосудистый хирург, и гастроэнтеролог.

Стеноз верхней брыжеечной артерии. Болезнь встречается реже по сравнению со стенозом чревного ствола. В качестве самой частой причины этого заболевания специалисты выделяют атеросклеротическое сужение просвета верхней брыжеечной артерии, наблюдающееся на фоне системного атеросклероза, а также врожденное нарушение структуры стенки артерии, которое носит название фибромускулярной дисплазии. Как известно, верхняя брыжеечная артерия разветвляется на систему менее тонких сосудов, снабжающих кровью тонкую кишку и часть толстой кишки. Стеноз верхней брыжеечной артерии нередко протекает бессимптомно, его сложно диагностировать до тех пор, пока не начнутся серьезные осложнения, выражающиеся в полной закупорке верхней брыжеечной артерии или ее ветвей. Такое состояние является основанием для помещения пациента в хирургический стационар: у них наблюдаются признаки скоротечного омертвения участка кишечника, который не снабжается в должном объеме кровью. Это заболевание достаточно сложно отличить от прочих острых хирургических заболеваний живота. Если обнаружен стеноз верхней брыжеечной артерии, необходима срочная операция - резекция нежизнеспособной части кишки.

Диагностировать заболевание на ранних стадиях возможно, если воспользоваться ультразвуковой допплерографией брюшной аорты, а также ее ветвей. Эффективность этого метода диагностики составляет около 50%. Применяют также и магнитно-резонансную томографию (80% эффективности). Наиболее эффективным является такой метод диагностики, как ангиография брюшной аорты и ее ветвей - степень эффективности достигает 90%. Раннее выявление заболевания позволяет использовать лечение, сходное с терапией системного атеросклероза. Если сужения артерии достаточно серьезные, целесообразно оперативное вмешательство, а именно - эндоваскулярная ангиопластика.

В статье представлены результаты обследования 99 пациентов в возрасте от 9 до 17 лет. Описан допплерографический способ определения гемодинамической значимости нарушений кровотока в чревном стволе у детей, согласно которому показатели гемодинамики в чревном стволе и его дистальном русле оценивались натощак и после проведения пробы с пищевой нагрузкой. Получены новые данные, по результатам которых выявлено 50 детей с гемодинамически значимыми и гемодинамически незначимыми нарушениями кровообращения в чревном стволе. По результатам проведения пробы с пищевой нагрузкой у 8 пациентов достоверно снижались скоростные показатели в селезеночной артерии. На основании полученных данных уточнены критерии гемодинамической значимости компрессионных поражений чревного ствола у детей.

1. Игнашов А.М., Перлей В.Е., Дундуков Н.Н. и др. Ультразвуковое сканирование и инвазивные методы исследования чревного ствола и верхней брыжеечной артерии в диагностике и оценке результатов оперативного лечения при их стенотическом поражении // Вест. Хир. – 2000. – № 5. – С.16-19.

2. Игнашов А.М., Перлей В.Е., Латария Э.Л. и др. Ультразвуковое дуплексное сканирование в диагностике и лечении окклюзионных поражений чревного ствола и верхней брыжеечной артерии у взрослых, детей и подростков // Учен. зап. СПбГИУ им. Акад. И.П. Павлова. – 2001. – Т. VIII, № 3. – С. 35-40.

3. Игнашов А.М., Канаев А.И., Перлей В.Е. и др. Синдром компрессии чревного ствола брюшной аорты у взрослых // Вест. хир. 2005. № 2. С. 219-33. – Петровский Б.В., Гавриленко А.В. Хроническая абдоминальная ишемия: 35-летний опыт хирургического лечения // Аналы хир. – 2003. – № 3. – С. 10-14.

6. Комиссаров И.А., Игнашов А.М., Комаров К.М., Новикова А.С. Компрессионный стеноз чревного ствола как одна из причин хронических болей в животе у детей // Трудный пациент. – 2006. – № 2. – С. 22-24.

7. Куликов В.П. Цветное дуплексное сканирование в диагностике сосудистых заболеваний. –Новосибирск, 1997. – С. 6-155.

8. Лазебник Л.Б., Звенигородская Л.А. Хроническая ишемическая болезнь органов пищеварения. – М.: Анахарсис, 2003. – 136 с.

11. Поташов Л.В., Князев М.Д., Игнатов А.М. Ишемическая болезнь органов пищеварения. – Л.: Медицина, 1985. – 216 с.

12. Ромашин С.О., Куликов В.П., Гервазиев В.Б. и др. Диагностика экстравазальной компрессии чревного ствола методом дуплексного сканирования // Ангиология и сосудистая хирургия. – 1999. – Т. 5, № 3. – С. 25-32.

13. Armstrong P.A., Bandyk D.F. Vascular Laboratory: Arterial Duplex Scanning // Rutherford,s Vascular Surgery. 7 Edition. Vol. 2. Cronenwett J.L., Johnston K.W. Saunders Elsevier, 2010. – P. 235-255.

14. Bittorf B., Girish M., Lang N. // Rare case of chronic mesenteric ischemia after occlusion of celiac trunk in a 15-years boy // Klin. Path. 1999. – Vol. 211, № 5. – P. 427-429.

15. Freischlag J.A., Towne J.B. Mesenteric ischemia // Haimovicis Vascular Surgery – Principles and techniques. – 1996. – P. 996-1007.

16. Moneta G.L., Teylor D.C., Scott W., Mulholland M.W., Strandness E. Duplex Ultrasound Measurement of Postprandial Intestinal Blood Flow: Effect of Meal Composition // Gastroenterology. – 1988. – V.95. – P.1294-1301.

17.Moneta G.L., Yeager R.A., Dalman R., Antonovic R., Hall L.D., Porter J.M. Duplex Ultrasound criteria for diagnosis of splanchic artery stenosis or occlusion // J.Vasc. Surg. – 1991. – V.14. – P. 511-520.

18. Nicoloff A.D., Williamson W.K., Moneta G.L. et al. // Surg. Ciin. North. Am. – 1997. – Vol. 77, № 2. – P. 339-355.

19. Taylor D.C., Moneta G.L., Cramer M.M., Strandness D.E. Extrinsic compression of the celiac artery by the median arcuate ligament of the diaphragm: Diagnosis by duplex ultrasound // J.Vasc. Technol. – 1987. – № 11. – P. 236-238.

В настоящее время наиболее частой причиной нарушений гемодинамики в чревном стволе (ЧС) у детей считается компрессионный стеноз чревного ствола (КСЧС), вызванный сдавлением его срединной дугообразной связкой диафрагмы (СДСД), ее медиальными ножками, а также нейрофиброзной тканью чревного сплетения, может быть причиной хронической ишемии [4,6,11,15].

В диагностике КСЧС используется неинвазивный метод ультразвукового дуплексного (или триплексного) сканирования непарных ветвей брюшной аорты [1,16-19]. Оценка его результатов позволяет обнаружить сдавление чревного ствола с уменьшением его видимого просвета, определить характер кровотока (ламинарный, турбулентный), пиковую систолическую скорость кровотока (ПССК), конечную диастолическую скорость кровотока, индекс периферического сопротивления, определить гемодинамическую значимость выявленных изменений для дистального русла [3,7,12,16].

Однако в детской практике до сих пор отсутствует единый подход к условиям проведения методики ультразвукового исследования ЧС, интерпретация результатов исследований представляет определенные сложности ввиду широких диапазонов колебаний скоростных показателей у детей при нормальном анатомическом строении и компрессионных поражениях ЧС в зависимости от возраста [2,4,5,13,14].

По данным литературных источников, отсутствуют сведения, оценивающие влияние пищевой нагрузки на кровоток в ЧС и его дистальном отделе при нормальной анатомии и различной выраженности КСЧС у детей и подростков. Все это приводит к значительному разночтению полученных данных и требует разработки диагностических алгоритмов, увеличивающих возможности выявления окклюзионной патологии у детей и подростков и позволяющих оценить значимость экстравазальной компрессии как по исходным параметрам кровотока, так и в применении функциональной пробы с пищевой нагрузкой.

Цель исследования: изучить диагностическую значимость и провести сравнительный анализ показателей кровотока в ЧС, его дистальном русле – селезеночной артерии (СА) у детей и подростков при его нормальной анатомии и в случаях компрессии, натощак и после пищевой нагрузки.

Материалы и методы

В период с 2011 г. по 2014 г. были обследованы 99 детей и подростков в возрасте от 9 до 17 лет (мужского пола – 46, женского пола – 53). Из них 47 детей без анамнестических, клинических и инструментальных признаков патологии верхних отделов желудочно-кишечного тракта, 52 ребенка с абдоминальным болевым синдромом. Во всех случаях выполнялось ультразвуковое сканирование чревного ствола и его дистального русла (селезеночная артерия) конвексным датчиком с частотой 6 МГц на ультразвуковом аппарате ToshibaXarioXG в триплекном режиме (двухмерное изображение в сочетании с цветовым допплеровским картированием и режимом спектральной допплерографии). Диагностика проводилась натощак со стандартной подготовкой, в положении лежа на спине. Оценивался кровоток и характер цветовой карты в брюшном отделе аорты, в чревном стволе на вдохе и выдохе, при спонтанном дыхании в селезеночной артерии, с подбором PRF-частоты повторения импульсов. Измерялись такие показатели, как пиковая систолическая скорость кровотока (ПССК), конечная диастолическая скорость кровотока (КДСК), рассчитывался индекс периферического сопротивления (RI) [7,12]. Скоростные характеристики в чревном стволе сопоставлялись с показателями кровотока в брюшной аорте, на основании этого высчитывалось отношение ПССК в ЧС к ПССК в брюшной аорте (ЧАО). Далее выполнялась функциональная проба с пищевой нагрузкой, каждый пациент получал стандартный пробный завтрак. Через 30 минут после приема пищи повторно оценивались показатели кровотока в чревном стволе и селезеночной артерии [9].

Критериями оценки экстравазальной компрессии и стеноза ЧС являлись: углообразная деформация ЧС в краниальном направлении, появление элайзинг эффекта в режиме ЦДК, выраженное неравномерное ускорение пиковой систолической и конечной диастолической скорости кровотока, сопровождающееся уменьшением индексов периферического сопротивления. Гемодинамическая значимость оценивалась на основании изменения гемодинамики в селезеночной артерии в виде снижения пиковой систолической, конечной диастолической скоростей кровотока, индекса периферического сопротивления [2,7,8]. Для верификации выявленных изменений проводилась магнитно-резонансная томография в ангиорежиме на аппарате PhilipsIntera 1.5Т с применением импульсных последовательностей CE-AngioFLASH 3DHiResolution, градиенты 30мТ/м. В последующем изображения 3D реконструировались.
Статистическую обработку полученных данных выполняли с использованием пакета прикладных статистических программ SPSS, версия 17. Распределение переменных определяли с помощью критерия Колмогорова-Смирнова. Так как величины подчинялись законам нормального распределения, сравнение их проводили с использованием t-критерия Стьюдента. Показатели представлены в виде M+SD. Различия оценивали, как статистически значимые, при р

Тактика лечения стеноза позвоночного канала может быть консервативной (без операции), интервенционной или хирургической. Стеноз представляет собой хронический дегенеративный процесс, при котором постепенно сужается межпозвонковое отверстие, центральный позвоночный канал или латеральный карман (рецессус). В конечном счете это приводит к компрессии (сдавливанию) корешков спинного мозга и нервных окончаний. Пациент испытывает острую боль в спине или шее, ощущает онемение и слабость конечностей и другие неврологические симптомы, указанные ниже. Заболевание прогрессирует из-за того, что в пространство, занимаемое нервными корешками вклиниваются фрагменты разрастающейся хрящевой или костной ткани (остеофиты), гипертрофированные мягкие ткани (связки и мышцы).

Дегенеративный стеноз позвоночного канала обусловлен травмами, генетикой, нарушением обмена веществ, остеохондрозом, артрозом или другими заболеваниями опорно-двигательного аппарата. На начальных стадиях дегенеративного каскада симптомы стеноза позвоночника могут вовсе не беспокоить. Однако если ситуация со временем усугубляется, то вылечить заболевание без операции уже не представляется возможным. Удаление стеноза возможно только хирургическим способом. В этом случае выполняются нетравматичные операции на позвоночнике, направленные на декомпрессию (а иногда и стабилизацию) деформированного сегмента.

Виды дегенеративного стеноза:

Относительный стеноз

Центральный позвоночный канал сужается до 12-10 мм. Лечение относительного стеноза без операции нередко дает хороший результат. Пациенту назначается комплексная терапия, которая включает медикаменты (НПВП, НПВС), физиопроцедуры, ЛФК. В нашей клинике подобрать эффективную тактику лечения центрального относительного стеноза помогут специалисты Центра лечения боли. Не стоит откладывать обращение к врачу. Сам по себе дегенеративный стеноз не проходит. Со временем заболевание усугубляется и на следующей стадии вызывает боль в спине или шее, а иногда также синдром нейрогенной перемежающейся хромоты (например, при поясничном стенозе L3, L4, L5), паралич конечностей.

Абсолютный стеноз

Центральный позвоночный канал сужается до 10 мм и менее. Лечение абсолютного стеноза консервативными методами иногда уже не дает нужного эффекта. На этой стадии боль в конечностях становится серьезным препятствием для активной жизни. Особенно если у пациента наблюдается неврологическая симптоматика: боль иррадиирует в ноги и бедра, возникает ощущение слабости мышц, снижается чувствительность конечностей. В отличие от относительного стеноза, абсолютный характеризуется ярко выраженными клиническими симптомами и может быть показанием к операции на позвоночнике. Расширение центрального позвоночного канала путем хирургического вмешательства может быть наиболее целесообразным, поскольку существует серьезный риск развития осложнений без операции. Например, необратимый паралич конечностей, который возникает из-за ишемии сосудов и нарушения кровообращения в спинномозговом корешке.

Фораминальный стеноз

Это сужение просвета межпозвонкового отверстия. Для фораминального стеноза характерны боль, слабость и онемение в ноге, которые становятся интенсивными при ходьбе (синдром перемежающейся нейрогенной хромоты). Подробнее о лечении фораминального стеноза можно прочитать на этой странице сайта. В клинике им. Н.И. Пирогова созданы условия для щадящих минимально инвазивных эндоскопических операций при фораминальном стенозе.

Латеральный стеноз

Корешковые каналы сужаются до 3 мм и менее. Может развиваться и без клинически значимых проявлений. Консервативное лечение латерального стеноза при боли в спине или шее во многом совпадает с терапией, которая назначается при остеохондрозе. При наличии выраженной симптоматики (невыносимой боли с иррадиацией в конечности) может потребоваться срочное хирургическое вмешательство.

В зависимости от локализации в сегментах позвоночника следует различать:

Поясничный стеноз

При наличии показаний к операции при поясничном стенозе, нейрохирурги клиники Пирогова выполняют их с применением новейшей эндоскопической техники или микрохирургического инструментария. Это позволяет исключить необходимость в дополнительной установке имплантов и металлоконструкций. Таким образом, пациенты восстанавливаются в короткие сроки — без тяжелой реабилитации.

Шейный стеноз

Менее распространен, чем поясничный стеноз. Однако из-за высокой подвижности сегмента и его сравнительной хрупкости, операция на позвоночнике (эндоскопическая или микрохирургическая) может потребовать дополнительной установки импланта межпозвонкового диска или межтелового кейджа. Это необходимо для стабилизации позвоночного сегмента и предотвращения развития дегенеративных осложнений в дальнейшем. При шейном стенозе возникает локальная боль, иррадиирующая в руки и атрофия мышц верхних конечностей. Нейрохирурги клиники Пирогова отдают предпочтение минимально инвазивным эндоскопическим операциям и интервенционному лечению боли, которые позволяют избежать травматичных операций с установкой металлоконструкций.

Если у вас выявлен шейный стеноз и уже более 12 недель вы испытываете боль, резистентную консервативной терапии, отправьте снимки врачу-нейрохирургу через специальную форму на нашем сайте, чтобы уточнить, какое лечение будет наиболее целесообразно в вашем случае.

Грудной стеноз

Th1-Th12 — крайне редкое расположение дегенеративного стеноза. Клинические симптомы проявляются не так интенсивно. Иногда пациенту может казаться, что боль локализуется в области сердца или брюшной полости. Лечение грудного стеноза возможно без операции, а также интервенционным и хирургическим методом. Наличие неврологической симптоматики (слабость, атрофия и парез конечностей) может быть показанием к операции на позвоночнике.

Симптомы стеноза позвоночника

Представлены снимки МРТ ДО и ПОСЛЕ операции при фораминальном стенозе позвоночного канала эндоскопическим методом. Красным цветом (точками и линиями) отмечены корешки. Синим цветом показаны костно-связочные структуры, которые сдавливают корешок. Зеленой стрелкой, а также белым цветом на снимках показано свободное пространство для корешка. Цель операции достигнута! Эндоскопическая декомпрессия выполнена нейрохирургом, врачом высшей категории, кандидатом мед. наук Мереджи Амиром Муратовичем .

Диагностика стеноза

Не стоит гадать о заболевании по симптомам. Диагностика стеноза позвоночного канала возможна только по результатам МРТ. Качество снимков должно быть не ниже 1,5 Тесла, чтобы врач смог точно определить специфику дегенеративного изменения, его локализацию, а затем назначить эффективное лечение. Также пациенту назначается обзорная спондилография с функциональными пробами, которая позволяет определить подвижность сегмента шейного, грудного или поясничного отдела. Если существует вероятность фасеточного синдрома, дополнительно могут быть назначены КТ, селективная блокада межпозвонковых суставов. При наличии показаний к операции на позвоночнике или интервенционному лечению боли, диагностика и тактика лечения назначаются индивидуально — в зависимости от клинической картины.

Операция при стенозе позвоночника

Врачи клиники Пирогова лечат дегенеративные стенозы и консервативно, и хирургически. Все операции на позвоночнике выполняются с применением новейшей эндоскопической или микрохирургической техники, а также рентгенологического или радиочастотного оборудования.

В большинстве случаев предпочтение отдается эндоскопическим операциям при стенозе позвоночного канала . Именно они позволяют избежать установки имплантов — за исключением шейных стенозов и случаев, когда наблюдается также спондилолистез и нестабильность позвоночного сегмента. Кроме того, такие операции отличаются максимальной контролируемостью, минимальными рисками, а для пациентов быстрое восстановление после эндоскопической операции при стенозе позвоночника переносится наиболее комфортно. Боль ногах проходит сразу после операции, а госпитализация в клинике — всего 1 день.

Операция при стенозе, выполненная микрохирургическим методом , также относится к минимально травматичным вмешательствам. Она целесообразна (и даже может быть единственным решением), если наряду с расширением позвоночного канала и декомпрессией спинномозговых корешков необходима стабилизация позвоночного сегмента. Такие операции показывают хороший клинический результат и, в отличие от традиционных открытых операций на позвоночнике, позволяют пациенту быстро восстановиться и избежать риска инвалидизации.

К сожалению, иногда без установки металлоконструкций не обойтись и проведение эндоскопической операции невозможно. Непростой случай из практики нейрохирурга Мереджи Амира Муратовича . У пациента сформировался стеноз, осложненный спондилолистезом из-за смещения позвонков, что вызвало острую компрессию корешков позвоночного канала. Чтобы избежать дестабилизации позвоночного сегмента L4-L5 и избежать тяжелых последствий в будущем, было принято решение зафиксировать сегмент винтами и установить межтеловой кейдж. Операция выполнена с ювелирной точностью — боль и слабость в ногах у пациента прошли сразу после вмешательства. Случай непростой и исключительный, однако благодаря опыту и мастерству наших специалистов, пациент смог восстановиться уже через 1 сутки.

Восстановление после операции при стенозе

После хирургической декомпрессии нервных окончаний и спинномозговых корешков боль в конечностях проходит сразу. Сопутствующая неврологическая симптоматика (онемение и слабость) может проходить несколько дольше — в зависимости от того, как много времени пациент терпел симптомы и насколько прогрессировало заболевание. В течение нескольких часов после операции пациент может стоять и ходить по палате. В течение 1-2 дней (в зависимости от выбранного метода операции при стенозе) пациент находится под присмотром врача и медицинского персонала. Затем врач может выписать его домой с рекомендациями на период восстановления. Через месяц желательно прийти на контрольный осмотр к нейрохирургу — доктор всегда на связи и ведет своих пациентов до успешного завершения восстановления. Пациенту может быть показана коррекция двигательных привычек. Больше никаких дополнительных мер по восстановлению как правило не требуется.

Возможно ли лечение стеноза позвоночника без операции?

Операция на позвоночнике при стенозе требуется в исключительных случаях, когда боль и сопутствующие симптомы становятся невыносимыми, а консервативное лечение неэффективно. Можно сделать блокаду под рентген-навигацией (селективная интраламинарная инъекция смеси лекарственных препаратов).

Почему стоит сделать операцию при стенозе в клинике Пирогова?

Наличие всех узкопрофильных медицинских специалистов в одном месте, а также собственную диагностическую лабораторию; ;
Демократичные цены, а также помощь в оформлении кредита на лечение.

Если у Вас есть вопросы, оставьте заявку на обратный звонок через наш сайт или позвоните по телефону (812) 320-70-00 — мы всегда рады вам помочь!

Читайте также: