Берут ли в армию с синдромом пустого турецкого седла

Обновлено: 16.05.2024

а) Терминология:
1. Сокращения:
• Пустое турецкое седло (ПТС)
2. Определение:
• Грыжевое выпячивание паутинной мозговой оболочки и СМЖ из супраселлярных отделов через широкую диафрагму седла в костное турецкое седло
• Частичное заполнение турецкого седла СМЖ:
о Редко наблюдается полностью пустое седло
о Гипофиз:
- Практически никогда не наблюдается совершенное его отсутствие
- Тонкий уплощенный ободок резидуальной ткани гипофиза
- Обычно локализуется на задненижней поверхности дна турецкого седла
• Первичный или вторичный характер:
о Первичное пустое турецкое седло:
- Частый вариант нормы (в 15% случаев при МРТ), случайная находка
- Нормальное или повышенное давление СМЖ
- Объем ткани компримированного гипофиза около нормы
- Травма, хирургическое вмешательство, облучение в анамнезе отсутствуют
- Эндокринный статус пациентов обычно в норме
о Вторичное пустое турецкое седло:
- Множество причин:
Хирургическое вмешательство
Облучение
Терапия бромокриптином
Травма
Синдром Шихана (послеродовый некроз гипофиза)
Апоплексия гипофиза
Абсцесс гипофиза

б) Визуализация:

1. Общие характеристики пустого турецкого седла:
• Лучший диагностический критерий:
о Интраселлярное скопление СМЖ с уплощением гипофиза об дно турецкого седла
о Костное турецкое седло может быть в норме или увеличено в объеме
• Локализация:
о Интраселлярное скопление СМЖ
• Размеры:
о Вариабельны

2. Рекомендации по визуализации:
• Лучший инструмент визуализации:
о Сагиттальные Т1 -ВИ
о КорональныеТ2-ВИ

3. КТ признаки пустого турецкого седла:
• Бесконтрастная КТ:
о Грыжевое выпячивание СМЖ (имеет соответствующую плотность) в костное турецкое седло:
- Костное турецкое седло обычно выглядит нормальным
о Также возможно умеренное увеличение объема костного турецкого седла (вследствие пульсации СМЖ):
- Костные края интактны, не эрозированы/деминерализиро-ваны
• КТ с контрастированием:
о Нормальное контрастное усиление гипофиза и его ножки
о Иногда интраселлярное скопление СМЖ может иметь асимметричную конфигурацию
- Ножка гипофиза может быть наклонена к одной из сторон

4. МРТ признаки пустого турецкого седла:
• Т1-ВИ:
о Первичное пустое турецкое седло:
- Жидкость идентична СМЖ
- Ножка гипофиза обычно располагается по срединной линии:
При асимметрии интраселлярного грыжевого выпячивания СМЖ ножка гипофиза может быть наклонена к одной из сторон
- Третий желудочек, гипоталамус обычно в норме:
Редко: грыжевое выпячивание зрительного перекреста, передних отделов третьего желудочка в просвет турецкого седла
о Вторичное пустое турецкое седло:
- Выполните поиск изменений, характерных для состояния после транссфеноидальной гипофизэктомии:
Дефект дна турецкого седла
Фрагмент жировой ткани
- Возможна деформация ножки гипофиза, зрительного перекреста:
Остаток(ки) гипофиза и его ножки могут быть подвергнуты рубцеванию/адгезированы к боковым стенкам или дну турецкого седла
• Т2-ВИ:
о Жидкость идентична СМЖ
• FLAIR:
о Полное подавление сигнала от интраселлярной жидкости
• ДВИ:
о Ограничение диффузии отсутствует
• Постконтрастные Т1-ВИ:
о Первичное пустое турецкое седло:
- Нормальное контрастное усиление гипофиза и его ножки
- Другие аномалии отсутствуют
о Вторичная пустое турецкое седло:
- Возможна адгезия/деформация гипофиза и его ножки

в) Дифференциальная диагностика пустого турецкого седла:

2. Вторичная внутричерепная гипертензия:
• Повышение внутричерепного давления вследствие:
о Обструктивной гидроцефалии (внутренней-/наружной)
о Объемное образование (новообразование и т.д.)
• Расширение передних углублений третьего желудочка и их грыжевое выпячивание в седло
• Выполните поиск объемного образования, признаков трансэпендимальной миграции СМЖ

3. Арахноидальная киста:
• Возможно грыжевое выпячивание супраселлярной арахноидальной кисты в костное турецкое седло:
о Костное турецкое седло часто увеличивается в объеме, часто наблюдается его эрозия
• Выполните поиск смещения третьего желудочка или зрительного перекреста ликворосодержащим объемным образованием
• Стенки кисты могут быть видны на токносрезовых изображениях

4. Апоплексия гипофиза:
• Острая стадия: обычно происходит увеличение гипофиза, а не его уменьшение:
о Обычно геморрагический характер
о Выполните поиск контрастирующегося ободка вокруг увеличенной в размерах, не накапливающей контраст ткани железы
• Хроническая стадия: может наблюдаться пустое турецкое седло

6. Синдром Шихана:
• Оригинальное клиническое описание:
о Послеродовое кровоизлияние
о Некроз гипофиза
о Нарушение лактации
о Гипопитуитаризм
• Некроз передней доли гипофиза:
о Остается остаточная ткань гипофиза малых размеров
о Результат = пустое турецкое седло
• Может возникать спустя годы после беременности
• Медленное клиническое прогрессирование в течение многих лет предполагает роль других факторов (кроме ишемии)
• Развитие некроза может быть обусловлено антигипоталамически-ми, антигипофизарными антителами
• Аутоиммунная реакция к гипофизу может вызывать стойкий гипопитуитаризм

7. Эпидермоидная киста:
• Истинная интраселлярная эпидермоидная киста встречается редко:
о Вне срединной линии > по срединной линии
о Обычно представляет собой распространение эпидермоидной кисты из мостомозжечкового угла

(Слева) МРТ, постконтрастное Т1-ВИ, режим подавления сигнала от жира, сагиттальный срез: пустое турецкое седло после хирургического вмешательства по поводу макроаденомы гипофиза. Ткань гипофиза малых размеров визуализируется по ходу дна увеличенного в объеме турецкого седла.
(Справа) МРТ, Т2-ВИ, корональный срез: у этого же пациента со вторичным пустым турецким седлом определяется его заполнение СМЖ. Обратите внимание на истончение зрительного перекреста, оттянутого книзу по направлению к седлу.

г) Патология:

2. Макроскопические и хирургические особенности:
• Расширенная, зияющая диафрагма седла
• Интраселлярное грыжевое выпячивание СМЖ и паутинной мозговой оболочки

(Слева) МРТ, постконтрастное Т1 -ВИ, сагиттальный срез: у женщины 71 года в селлярной и супраселлярной областях располагается арахноидальная киста, имитирующая пустое турецкое седло. Обратите внимание на нормальное контрастное усиление воронки гипофиза, а также ткани гипофиза, смещенного кпереди арахноидальной кистой с ликворной интенсивностью сигнала.
(Справа) МРТ, Т2-ВИ, корональный срез: у мужчины 40 лет, которому ранее проводилось лечение бромо-криптином по поводу повышения уровня тестостерона, выявляется пустое турецкое седло. По ходу дна турецкого седла, имеющего нормальные размеры, располагается небольшое количество остаточной ткани гипофиза.

д) Клиническая картина:

1. Проявления пустого турецкого седла:
• Наиболее частые признаки/симптомы:
о Случайная бессимптомная находка
о Головная боль, зрительные нарушения при вторичном характере состояния (идиопатическая внутричерепная гипертензия [ИВЧГ])
о Эндокринные нарушения:
- У 20% взрослых имеются легкие аномальные изменения эндокринного статуса по данным лабораторных методов обследования
- У большинства (70%) детей с ПТС имеются аномальные изменения эндокринного статуса

2. Демография:
• Возраст:
о Пик заболеваемости: между 50-60 годами
о Повышение давления СМЖ проявляется в более раннем возрасте, 30-40 лет
• Пол:
о Ж: М = 5:1
• Эпидемиология:
о В 10-15% случаев ПТС обнаруживается случайно при диагностической визуализации

е) Диагностическая памятка:
1. Обратите внимание:
• Случайная находка, вариант нормы у пожилых людей
• Дополнительные признаки ИВЧГ у молодых женщин (например, расширение оболочек зрительных нервов, отек дисков зрительных нервов, сужение венозных синусов твердой мозговой оболочки)
• Выполните поиск аномалий эндокринного статуса у детей
2. Советы по интерпретации изображений:
• Интраселлярная жидкость имеет ликворную интенсивность сигнала на всех последовательностях

Синдром пустого турецкого седла – это патология строения мозговой структуры, обусловленная выпячиванием внутренней мозговой оболочки и подпаутинного пространства внутрь углубления турецкого седла, приводящая к деформации гипофиза. Симптоматика многообразна, включает боли в голове, головокружения, повышенную утомляемость, слабость, тахикардию, артериальную гипертензию, одышку, ретробульбарные боли, расстройства зрения в форме диплопии, фотопсий, выпадения полей зрения. Диагноз устанавливается по итогам магнитно-резонансной томографии головного мозга. Лечение предполагает гормональную терапию, медикаментозное устранение симптомов, при осложнениях – хирургическую операцию.

МКБ-10

Общие сведения

Причины СПТС

По происхождению СПТС бывает первичным и вторичным. Первичный синдром возникает как результат врожденной и приобретенной дефицитарности функций диафрагмы, а также при увеличении размеров гипофиза. Вторичный вариант патологии провоцируется операциями по удалению гипофиза, лучевой терапией на интрасселярную область. К причинам первичного СПТС относят:

Поражение гипофиза. Уменьшение железы возможно при интенсивном росте опухолей гипофиза, кровоизлияниях в опухолевую ткань. Синдром развивается вследствие нарушения соотношения объемов гипофиза и седла.
Патологии головного мозга. Изменение свойств диафрагмы происходит во время мозговых кровоизлияний, черепно-мозговых травм, формирования новообразований. Функциональность и структура гипофиза изменяются не только в связи с травматическими и опухолевыми процессами, но из-за нарушений гипоталамо-гипофизарного взаимодействия.
Инфекции. Нейроинфекции и тяжелые общие инфекции поражают ткани ЦНС, способствуют повышению давления ликвора. Гипертензивный синдром рассматривается как один из признаков СПТС.
Эндокринные сдвиги. Гормональный дисбаланс сопровождается увеличением размеров гипофиза, является фактором риска СПТС. Пустое турецкое седло чаще обнаруживается в период пубертата, беременности, постменопаузы, у пациентов с эндокринными заболеваниями, на фоне приема гормональных лекарств (контрацептивов, глюкокортикоидов).

Патогенез

Симптомы СПТС

Клинические признаки СПТС динамичны и многообразны, симптомы возникают и исчезают внезапно, быстро сменяют друг друга, спонтанно развиваются ремиссии и рецидивы. Синдром проявляется расстройствами со стороны органов зрения, нервной и эндокринной системы. Типичны неврологические проявления, они встречаются у 80-90% больных, становятся более выраженными при переживании стресса. Пациенты испытывают головную боль различной интенсивности, не имеющую четкой локализации, – от легкой, возникающей нерегулярно, до постоянной и нестерпимой. Дисфункция вегетативного отдела ЦНС проявляется артериальной гипертензией, чувством зябкости, учащенным и затрудненным дыханием, загрудинными и абдоминальными болями. Кризовые состояния сопровождаются чувством недостатка воздуха, переживанием страха, паникой, обмороками. Формируется ипохондричность, настороженность, повышается тревожность.

Осложнения

В подавляющем большинстве случаев СПТС не приводит к каким-либо последствиям. При наличии симптомов пациенты нуждаются наблюдении врача, мониторинге состояния здоровья. Трансформация гипофиза, изменение его секреторной функции способны провоцировать вторичные патологии щитовидной железы, недостаточность коры надпочечников, перепады внутричерепного давления и микроинсульты. Из-за близкого расположения зрительных нервных волокон при синдроме ПТС существует риск тяжелых расстройств зрения, в том числе – полной необратимой слепоты. В редких случаях возможно истечение через носовые ходы цереброспинальной жидкости, просачивающейся сквозь истонченное дно турецкого седла.

Диагностика

Обследование пациентов проводят врачи-эндокринологи, неврологи, онкологи. Процесс диагностики основывается на инструментальных методах, позволяющих визуализировать область турецкого седла. Ранее активно использовалась рентгенография черепа, рентгенография головного мозга после контрастирования подпаутинных цистерн газом, компьютерная томография, однако данные процедуры были недостаточно информативными и безопасными. Сейчас диагноз пустого турецкого седла подтверждается на основании результатов магнитно-резонансного сканирования. МРТ головного мозга обладает высокой чувствительностью и предоставляет полную информацию о состоянии хиазмально-селлярной области. При СПТС выявляются три характерных признака:

Ликвор в гипофизарной ямке. Определяется заполнение спинномозговой жидкостью полости седла. Режим Т1 отображает зону однородного сигнала низкой интенсивности, режим Т2 – зону сигнала высокой интенсивности.
Деформация гипофиза. Структура железы изменена. По форме гипофиз схож с полулунием, серпом, толщина которого составляет 2-4 мм. Яркость ткани совпадает с яркостью белого мозгового вещества.
Выпячивание супраселлярной цистерны. Расширенное подпаутинное пространство, окружающее воронку гипофиза, ассиметрично выпячивается в углубление седла. Воронка центрирована, истончена и удлинена.

Дифференциальная диагностика требует различения СПТС и кистозных образований интраселлярной области: арахноидальной кисты, кисты кармана Ратке, краниофарингиомы, кистозной микроаденомы гипофиза, эпидермоида. По данным МРТ обнаруживаются специфические признаки кист: несоответствие ликвору по плотности или сигнальным свойствам, смещение воронки гипофиза, визуализация стенок новообразования, солидных включений, кальцификатов.

Лечение СПТС

Пациентам с первичной формой синдрома и бессимптомным течением терапия не требуется. При вторичном СПТС лечение нацелено на устранение нейроэндокринных, неврологических и офтальмологических нарушений. Как правило, достаточно проведения медикаментозной коррекции, при развитии осложнений показано хирургическое вмешательство. Полный комплекс лечебных мероприятий включает:

Гормонозаместительную терапию. Гипофиз контролирует активность большинства эндокринных желез, поэтому при его дисфункции развиваются различные формы гормонального дефицита. При гипотиреозе назначаются препараты тироксина, при надпочечниковой недостаточности – глюко- и минералокортикоиды, при несахарном диабете – синтетический аналог АДГ (десмопрессин).
Симптоматическую терапию. Для устранения вегетативных расстройств, болевых ощущений используются симптоматические средства. В зависимости от клинической картины может быть показан прием седативных, гипотензивных, обезболивающих препаратов.
Хирургические операции. При провисании зрительных нервов, их сдавливании в отверстии диафрагмы возрастает риск необратимой потери зрения. В подобных случаях выполняется процедура транссфеноидальной фиксации хиазмы. Другим показанием к операции является истечение ликвора через полость носа. Производится тампонада турецкого седла мышцей.

Прогноз и профилактика

Первичный вариант синдрома не имеет симптомов, крайне редко потенцирует развитие осложнений. Клинически проявленные случаи вторичного синдрома хорошо поддаются медикаментозной терапии, требуют продолжительного приема лекарственных средств, но при правильном лечении не ухудшают качество жизни больных. Профилактические мероприятия не разработаны. Некоторое снижение риска возникновения вторичной формы патологии обеспечивается взвешенным подходом при определении показаний к хирургическому иссечению гипофиза, облучению интраселлярной зоны.

4. Синдром пустого турецкого седла/ Вологина Н.И., Каленич Л.А.// Международный журнал экспериментального образования. – 2015. – № 5.

МР-томография - неинвазивное, высокоинформативное, безопасное исследование. В результате процедуры получают объемную модель области интереса, собранную из множества срезов.

Анатомия головного мозга: гипофиз расположен в седловидном выступе клиновидной кости

В нейрохирургии, эндокринологии и неврологии МРТ головного мозга/турецкого седла назначают при подозрении на патологический процесс в гипофизе. Отсутствие вредоносного для человека ионизирующего излучения позволяет проводить магнитно-резонансное сканирование беременным с 12 недели гестации и новорожденным по достижении месячного возраста.

Для чего назначают МРТ турецкого седла?

Указанная анатомическая структура является вместилищем гипофиза - эндокринной железы, регулирующей обменные процессы в организме. Турецкое седло (выступ на теле клиновидной кости) обеспечивает защиту мозгового придатка от механических повреждений и сдавления.

При подозрении на новообразование гипофиза, необходимости оценки кровоснабжения структуры МРТ выполняют с внутривенным контрастированием. Диагностика феномена пустого турецкого седла, арахноидальных кист, деформации воронки не подразумевает введения усилителя. Тип исследования определяет врач, опираясь на клиническую картину, изменения в анализах, данные предыдущей диагностики.

Можно ли сделать МРТ турецкого седла?

Магнитно-резонансная томография головного мозга

Пройти диагностическую процедуру можно по направлению доктора, в том числе, по полису ОМС/ДМС, или самостоятельно, при условии отсутствия противопоказаний:

функционирующих имплантатов с металлическими составляющими, сосудистых клипс, ферромагнитных осколков и пр;

беременности в первом триместре;

неотложного состояния - сердечно-сосудистых катастроф, острого живота и др.

психического заболевания, препятствующего проведению МРТ (возможно обследование в стационаре под седацией).

Контрастирование недопустимо при тяжелой почечной недостаточности (СКФ менее 30 мл/мин), аллергии на препарат-усилитель.

Что лучше сделать: МРТ или КТ турецкого седла?

Магнитно-резонансное сканирование будет более информативно при подозрении на патологию гипофиза/гипоталамуса и окружающих мягких тканей, компьютерное лучше покажет изменения в твердых костных структурах и очаги кальцификации.

Биологически активные вещества, синтезируемые гипофизом

Показания к исследованию:

повышение уровня пролактина и других гормонов;

синдром пустого турецкого седла по результатам компьютерной томографии, подозрение на очаговое образование;

клинические проявления нарушения работы гипофиза: неврологические, эндокрино- , офтальмосимптомы:

отставание в росте/гигантизм;

жажда, обильное мочевыделение;

беспричинное уменьшение массы тела;

избыточная потливость, ухудшение внешнего вида кожи, волос, ногтей;

бесплодие/ изменения в спермограмме;

нарушения менструального цикла;

повышение артериального давления, головокружения;

перепады настроения и др.;

динамическое наблюдение за бессимптомным новообразованием;

оценка посттравматических изменений и пр.

МРТ покажет пустое турецкое седло?

МР-снимок области интереса

При расшифровке фото магнитно-резонансной томографии головы феномен пустого турецкого седла часто обнаруживают случайно.

Гипофиз отделен от гипоталамуса ножкой, которая проходит через отверстие в твердой мозговой оболочке. Выше располагаются диафрагма и пространство, заполненное ликвором. При несостоятельности мембраны жидкость попадает в турецкое седло. Высокое внутричерепное давление и внедрение мозговой оболочки оказывают компрессионное воздействие на гипофиз, в результате чего железа распластывается по стенкам. При длительно существующей патологии происходит деформация (уплощение) костных структур, что показывает МРТ.

Феномен пустого турецкого седла может быть следствием:

изменений гормонального фона;

перенесенных заболеваний, травм;

постлучевых изменений в хиазмально-селлярной области;

некроза аденомы и кровоизлияния;

операций по поводу опухолей.

Клиническая картина вариативна: от отсутствия симптомов до выраженных проявлений внутричерепной гипертензии:

ухудшения памяти и пр.

Над турецким седлом находится хиазма (перекрест зрительных нервов), поэтому при компрессии указанной структуры типично появление офтальмологической симптоматики: снижение остроты зрения, двоение, выпадение полей, слезотечение.

Дифференциацию проводят с:

арахноидальными, эпидермоидными, раткинскими кистами;

многополостной аденомой гипофиза.

Как подготовиться к МРТ турецкого седла?

Неплотный прием пищи за 30 минут до контрастирования поможет предотвратить тошноту, головокружение, слюнотечение, металлический привкус

В большинстве медицинских центров диагностику проводят по предварительной записи. При запланированном нативном исследовании особых мероприятий не требуется: достаточно хорошо отдохнуть перед процедурой и выбрать одежду без металлических деталей.

Женщинам в период лактации рекомендовано сделать запас молока на 2-3 кормления, в течение суток контрастное вещество полностью покинет организм.

Перед МР-сканированием лучше воздержаться от приема алкоголя, курения.

В клинике потребуются документы:

направление врача с указанием предварительного диагноза, области и типа исследования (с контрастом или без);

выписки из медицинской карты, стационара, заключение онкоконсилиума;

результаты ранее выполненных МРТ, КТ, рентгенографии.

Расшифровка фото-снимков

Макроаденома гипофиза на МРТ головного мозга

Интерпретацией изображений занимается рентгенолог. Описание выявленных изменений не является диагнозом. Окончательно патологию верифицирует лечащий врач с учетом всех имеющихся данных.

МРТ головы/турецкого седла показывает:

врожденные аномалии развития;

участки некротизации, кровоизлияний и пр.

Случайно обнаруженные образования в гипофизе без клинических проявлений и нарушений гормонального фона называют инциденталомами.

Ввиду отсутствия лучевой нагрузки магнитно-резонансная томография больше, чем компьютерное сканирование подходит для проведения динамического наблюдения. МРТ является методом выбора для оценки новообразований гипофиза:

снимки можно рассматривать в разных плоскостях;

доступно увеличение подозрительного участка с помощью компьютерной программы;

хелатированный гадолиний обеспечивает высокую контрастность здоровой и больной ткани;

В диагностическом центре “Магнит” в СПб можно сделать МРТ головы в режиме 24/7. Исследования проходят на высокопольном оборудовании экспертного класса Siemens (Германия). При самостоятельном обращении специалисты выберут подходящий тип диагностики. Не откладывайте визит, мы всегда рады Вам помочь!

Область турецкого седла представляет сложный комплекс тесно соседствующих анатомических образований, расположенных в головном мозге. Исследование турецкого седла может быть частью МРТ головного мозга, либо МРТ турецкого седла можно делать прицельно.

Гипофиз – эндокринный орган, расположенный в турецком седле. Его масса всего 0,5-1,0 г. Гипофиз вырабатывает целый ряд гормонов, поступление которых в кровяное русло контролируется релизинг-факторами гипоталамуса. По рентгенограммам черепа переднее-заднее измерение турецкого седла всегда больше истинных размеров гипофиза. На МРТ в норме размеры гипофиза не превышают следующие: высота 8 мм, передне-заднее измерение 12 мм, латеральные размеры – 14 мм. Возрастные и половые колебания очень существенны. Важным ориентиром является диафрагма седла. В норме она должна быть слегка вогнутой или плоской. Исключение составляют женщины пубертантном периоде и репродуктивном возраста. У них диафрагма чуть приподнята и высота гипофиза может быть 9-10 мм. Во время беременности диафрагма может быть приподнята, а высота гипофиза достигать 10-12 мм. Размеры гипофиза также нередко увеличиваются на фоне кортикостероидной терапии. Отчётливой корреляции между размерами гипофиза и турецкого седла нет. Внутренняя структура гипофиза неоднородная. В заднем отделе в 80-90% наблюдений визуализируется яркий участок. Между долями гипофиза интенсивность сигнала чуть ниже, что важно не путать с кистой кармана Ратке.

МРТ головного мозга. Срединные структуры мозга в норме. Сагиттальная Т1-зависимая МРТ. Обозначения: Hyp – гипофиз, I – воронка (ножка) гипофиза, CHO – перекрест зрительных нервов, CM – сосочковые тела, P – Варолиев мост, LQ – пластина четверохолмия, OS – клиновидная кость

МРТ головного мозга. Срединные структуры области турецкого седла в норме. Корональная Т1-зависимая МРТ. Обозначения: Hyp – гипофиз, V3 – III желудочек, CHO – перекрест зрительных нервов, ACsup – супраклиноидный отрезок ВСА, ACint – внутрикавернозный отрезок ВСА. Показана линия, соединяющая супраклиноидный и внутрикавернозный отрезки ВСА.

МРТ головного мозга. Макроаденома гипофиза с супра- и ретроселлярным типами роста. Внутриопухолевая киста. Сагиттальная и корональная Т1-зависимые МРТ с контрастированием.

По направлению рост макроаденомы может быть:
1. Супраселлярным – верхний край опухоли отчетливо виден на фоне супраселлярной цистерны, смещает перекрест зрительных нервов. При дальнейшем росте переходит на ткань мозга, сдавливая III желудочек и вызывая окклюзионную гидроцефалию;
2. Субфронтальным – выйдя вверх за пределы седла опухоль распространяется вперед на основание лобных долей;
3. Ретроселлярным – опухоль огибает спинку седла и может спускаться вдоль ската ;
4. Интраселлярным – изредка опухоль “ продавливает “ дно седла и переходит на клиновидную пазуху. Обычно такой рост сочетается с супраселлярным;
5. Параселлярным – встречается в нескольких вариантах:
а) со смещением кавернозного синуса и охватом внутренней сонной артерии,
б) с прорастанием синуса – 6-10% случаев макроаденом ,
в) под кавернозный синус – экстрадуральный рост,
г) интрадурально между кавернозным синусом и сегментом внутренней сонной артерии, проходящей над наклоненным отростком – супраклиноидный интрадуральный рост,
д) интрадурально между сегментом внутренней сонной артерии, проходящей над наклоненным отростком, и перекрестом зрительных нервов – супраклиноидный интрадуральный рост над супраклиноидным сегментом внутренней сонной артерии.
Отдельно выделяют гигантские аденомы, имеющие одновременно все типы роста.

МРТ головного мозга. Макроаденома гипофиза с супраселлярным типом роста. Сагиттальная и корональная Т1-зависимые МРТ, поперечная Т2-зависимая МРТ, МРА с частичной реконструкцией в аксиальную плоскость. Компрессия перекреста зрительных нервов и III желудочка, раздвинуты А1 сегменты ПМА.

МРТ головного мозга. Макроаденома гипофиза с субфронтальным типом роста. Сагиттальная Т1-зависимая МРТ.

МРТ головного мозга. Несекретирующая макроаденома. Некротический центр. Распространение на кавернозный синус справа без инвазии ВСА. Т1- зависимая МРТ с контрастированием.

Вопрос об инвазии кавернозного синуса чрезвычайно важен для планирования операции. Горизонтальная часть внутренней сонной артерии (интракавернозный сегмент) на корональных МРТ головного мозга видна в виде черного круга, что отражает быстро движущуюся кровь. Смещение ВСА по данным МРТ не говорит об инвазии синуса. Считается, что вероятность инвазии очень высока при охвате свыше 70% диаметра ВСА или при пересечении линии, соединяющей на корональных срезах середины диаметров интракавернозного и супраклиноидного сегментов ВСА. Распространение опухоли на кости основания черепа хорошо прослеживается по снижению сигнала от губчатого вещества на Т1-зависимых МРТ.

МРТ головного мозга. Макроаденома гипофиза с инфра- и параселлярным типами роста. Прорастание ВСА. Корональная Т1-зависимая МРТ.

МРТ головного мозга. Макроаденома гипофиза с параселлярным типом роста справа. Прорастание ВСА. Корональная Т1-зависимая МРТ.

Весьма целесообразно делать МРТ для прослеживания реакции пролактиномы на лечение ингибиторами его секреции (бромкриптин, дестинекс). При эффективном лечении размеры опухоли при МРТ уменьшаются, а ее структура переживает кистозное перерождение.
Макроаденомы могут подвергаться апоплексии – острому нарушению кровоснабжения гипофиза с некрозом или кровоизлиянием. Частота апоплексии составляет около 10%. Наблюдается в возрасте 37-57 лет, в 2 раза чаще у мужчин. Клинически апоплексия представляет собой острое состояние в виде головной боли, рвоты и зрительных нарушений. При МРТ в аденоме появляются участки неоднородности в виде кровоизлияния или кисты. Особым вариантом является некроз нейрогипофиза у беременных – синдром Шихана. МРТ турецкого седла позволяет выявлять и дифференцировать это состояние.

МРТ головного мозга. Макроаденома гипофиза с супраселлярным типом роста. Кровоизлияние в опухоль. Корональная Т1-зависимая МРТ.

Микроаденомы не имеют капсулы и четких границ. Часть из них клинически никак не проявляется, другие гормонально активны, избыточно продуцируя пролактин или АКТГ.
Стандартный протокол МРТ исследования при подозрении на микроаденому гипофиза состоит из сагиттальных и корональных Т1-зависимых МРТ, выполненных до контрастирования, толщина среза -2 мм, опционно выполняются поперечные Т2-зависимые МРТ. После контрастирования необходимо сделать корональные Т1-зависимые МРТ, можно с подавлением сигнала от жира (FatSat), опционно динамическое исследование или МРТ типа 3D SPGR (turboFLASH).

МРТ головного мозга. Типичная микроаденома гипофиза. Часть стандартного протокола исследования: Т1-зависимая, Т2-зависимая и Т1-зависимая с контрастированием корональные МРТ.

Повысить чувствительность метода иногда удается динамическим методом МРТ контрастирования. Быстро болюсно вводят 0.1 мМ/кг массы контрастного вещества и сразу начинают томографию. Оптимальны МРТ корональные срезы и ускоренная методика, например 3D turbo SE. Контрастное усиление при МРТ нормальной ткани гипофиза начинается с задней доли и быстро распространяется на переднюю. Как правило, при МРТ контрастирование нормальных тканей наступает быстрее, чем опухолевой. Оптимальное время выявления микроаденомы около 90 с. от инъекции. Интерпретация изображений должна быть осторожной, так как есть опасность принять за аденому промежуточную часть между долями гипофиза или кисту кармана Ратке.

МРТ головного мозга. Микроаденома гипофиза (стрелка). Т1-зависимая томограмма с обычным и болюсным контрастированием.

Косвенные МРТ признаки позволяют заподозрить микроаденому: приподнятость диафрагмы турецкого седла, скошенность дна и (или) ножки гипофиза. Два последних симптома смотрят на корональных Т1-зависимых МРТ. Допускается асимметрия диафрагмы до 1,5 мм на корональных МРТ. Прямых признаков, то есть самой опухоли, если она меньше 5 мм можно не найти. Если все же микроаденома выявляется, то обычно она гипоинтенсивна на Т1-зависимых и гиперинтенсивна на Т2-зависимых МРТ . Около 20-30% микроаденом гиперинтенсивны на Т1-зависимых МРТ и могут быть гипоинтенсивны на Т2-зависмых МРТ. Микроаденома при МРТ может содержать кистозный и геморрагический компоненты. Отсутствие находок при МРТ у пациентов с эндокринными нарушениями ставит вопрос о дальнейшей тактике. Целесообразно прибегнуть к МРТ с контрастированием. Микроаденомы после контрастирования оказываются гипоинтенсивнее окружающих нормальных тканей гипофиза , которые усиливаются . В редких случаях после введения гадолиния микроаденома усиливается больше окружающих тканей при МРТ, причем скорее это АКТГ-продуцирующая микроаденома.
Краниофарингиома происходит из эпителиальных клеток, оставшихся от подвергшегося инволюции краниофарингиального канала (протока Ратке). Это доброкачественная медленно растущая внеосевая опухоль. В целом её частота составляет чуть больше 3-5% от внутричерепных образований и 6-10% от опухолей у детей. У детей краниофарингиома самая частая опухоль не относящаяся к нейроэпителиальному ряду, она у них составляет свыше половины от всех опухолей области турецкого седла. У них она относится к обычно к адамантинозному типу и имеет значительный кистозный компонент. У взрослых краниофарингиомы чаще папиллярного типа и состоят из солидного компонента без кист и без кальцинатов.

По данным МРТ, супраселлярное расположение наблюдается в 75% случаев, супраинтраселлярное – 21% и изолированное интраселлярное – 4%.
По характеру роста, видимого на МРТ головного мозга, выделяют следующие типы:
Тип А – опухоль почти вся интраселлярная, ПСоА и А1 сегмент ПМА не смещены;
Тип B – опухоль растёт кпереди от перекреста зрительных нервов и смещает его кзади. ПСоА и А1 сегмент ПМА приподняты, ОА не смещена
Тип C – опухоль растёт кзади от перекреста зрительных нервов и смещает его кпереди. Наблюдается обструкция III желудочка и гидроцефалия. ПСоА и А1 сегмент ПМА.
Краниофарингиома долго течёт бессимптомно, затем проявляется тошнотой, рвотой, головными болями и нарушением зрения – битемпоральной гемианопсией, отёком сосков и атрофией зрительных нервов, а также эндокринными нарушениями – замедлением роста, ожирением, гипотиреоидизмом, изредка сахарным диабетом и ранним созреванием.
При МРТ краниофарингиома четко отграничена, окружена незначительным отеком, чаще гипоинтенсивна на Т1-зависимых и гиперинтенсивна на Т2-зависимых МРТ. Адамантинозный подтип опухоли при МРТ имеет значительный кистозный компонент, а солидный компонент часто содержит кальцинаты, придающий ему “пятнистость”. Кистозный компонент опухоли на МРТ нередко имеет примесь белка, крови и холестерола. Папиллярный подтип при МРТ целиком состоит из солидного компонента и не содержит кальцинатов. Краниофарингиома хорошо усиливается при контрастировании МРТ, обычно больше по периферии.

МРТ головного мозга. Краниофарингиома (стрелка). Адамантинозный тип. Т1-зависимые сагиттальные МРТ до и после контрастирования.

Метастазы главным образом попадают гематогенным путем. Они составляют меньше 1% от опухолей гипофиза. Первичная локализация опухоли – молочная железа (гипофиз занимает 6-8% от всех зон метастазирования) и легкое. Только 7% метастазов в гипофиз проявляются клинически, обычно в виде несахарного диабета. На МРТ головного мозга отличительной чертой метастаза является утолщение ножки гипофиза, исчезновение высокого сигнала за задней долей гипофиза, типична также инвазия кавернозного синуса. Метастаз обычно изоинтенсивен на Т1- и Т2-зависимых МРТ.

МРТ в СПб турецкого седла с одинаковым успехом можно делать в открытых МРТ и закрытых “тоннельных” аппаратах. В центрах МРТ СПб на открытых аппаратах не применяют динамическое контрастирование.

Череп имеет сложное строение – выступы и углубления, которые трудно исследовать. Одним из самых труднодоступных мест для изучения является гипофиз, о состоянии которого раньше судили только по уровню гормонов, так рентгенография и КТ не давали достаточно информации. Ситуация существенно изменилась с появлением высокоинформативного метода исследования – МРТ.

Что такое синдром пустого турецкого седла?

Размер железы очень мал, примерно с горошину, с этим связаны сложности при ее исследовании. Спереди она граничит перекрестом зрительных нервов, сбоку с пещеристыми синусами, внутренними сонными артериями. Диафрагма турецкого седла, которая представляет собой жесткую пластину, защищает гипофиз от различных механических воздействий (ударов, сотрясений и т.д.) и отделяет его от субарахноидального пространства, заполненного ликвором.

В норме железа находится в центре седла, увеличиваясь в течение жизни, она заполняет его пространство. Если диафрагма недоразвита, истончается, деформируется, теряет свою целостность, происходит продавливание гипофиза, так как спинномозговая жидкость (мягкая мозговая оболочка) попадает внутрь турецкого седла, в гипофизарную ямку (где расположена железа). Гипофиз распластывается по седлу, выглядит как тонкий слой ткани и больше не заполняет выделенную ему полость, что и дало название синдрому – пустое турецкое седло.

Информативность МРТ в выявлении синдрома турецкого седла

Магнитно-резонансная томография – золотой стандарт для выявления заболеваний головного мозга. В основе работы – принцип ядерно-магнитного резонанса. Аппарат дает магнитное поле, которое создает состояние магнетизма в теле. В человеческом организме есть природные магниты – атомы водорода. Под действием магнитного поля они меняют свою позицию, выделяют энергию, которую регистрирует сканер. В результате врач получает множество послойных снимков изучаемой области.
МРТ дает следующую информацию:

наличие деформации железы;
форма, положение;
состояние окружающих гипофиз структур – сосудов, ликворопроводящей системы, перекреста зрительных нервов.

По снимкам можно судить о доброкачественном, злокачественном росте. Из-за отсутствия лучевой нагрузки исследование подходит для динамического наблюдения. В отличие от МРТ КТ хуже видит мягкие ткани и не позволяет получить информацию о расположении, размере гипофиза. О патологиях можно судить лишь по косвенным признакам.

Диагностика с контрастированием

Для улучшения визуализации назначают МРТ с контрастом. Для исследования используют препараты на основе гадолиния, которые отличаются безопасностью по сравнению с йодсодержащими средствами. Вещество позволяет лучше увидеть патологические участки на фоне здоровых тканей, особенно это важно при выявлении опухолевых образований.

Они хорошо кровоснабжаются, в них быстро и большом количестве скапливается препарат, делая их ярко окрашенными, светящимися. Аллергия на препарат возникает крайне редко, так как в составе нет йода. Инъекцию делают сразу или после выполнения обычных снимков.

Как проходит исследование?

До МРТ необходимо убрать все металлические, магнитные предметы:

украшения, заколки, пирсинг;
пластиковые карты;
телефон;
слуховые аппараты;
съемные протезы;
ключи и т.д.

Если пациент сильно нервничает, допускается прием успокоительного до процедуры либо введение в виде инъекций. Если исследование проходит с контрастированием, внутривенно вводят препарат.
Пациента кладут на стол томографа, фиксируют тело, чтобы человек находился в неподвижном состоянии. Стол с пациентом задвигают внутрь аппарата. Врач выбирает нужную программу и запускает сканирование. Аппарат передает изображение на монитор, моделируя послойные 3D снимки. Во время диагностики присутствует шум, что не должно вызывать беспокойства. Сканирование занимает около 10-20 минут.

Противопоказания к МРТ

Магнитное поле не оказывает негативного влияния на организм, поэтому большая часть ограничений связана с принципом работы томографа. Противопоказания:

несъемные металлические импланты: скобы, зубные протезы, стальные пластины и др. Под влиянием магнитного поля они нагреваются, что может спровоцировать ожог, кровотечение;
стимуляторы в теле: инсулиновые помпы, ушные импланты, кардиостимуляторы и др. Во время исследования они могут выйти строя;
татуировки с металлическими вкраплениями – могут спровоцировать ожог.

МРТ с контрастом противопоказано беременным, людям с патологиями почек, аллергической реакцией на гадолиний.

Диагностический центр проводит МРТ и другие виды исследований любой части организма. Специалисты работают на современном оборудовании, которое дает снимки высокого качества. МРТ исследование проходит на томографе АCHIEVA от компании Philps. Он значительно снижает длительность процедуры, за счет узконаправленного сканирования.

При проведении исследования пациентам предлагают беруши или наушники, специальные очки, чтобы сделать процедуру максимально комфортной. Для МРТ с контрастированием врачи используют качественные контрастирующие вещества, которые подбирают в индивидуальном порядке.
Результат в электронном виде готов через 20-30 минут после исследования. Пациент получает на руки текстовое заключение от рентгенолога, описание МРТ, CD/DVD носитель. По желанию результаты могут быть направлены в виде скан-копии по электронной почте.

Читайте также: