Анестезиологическое пособие в родах что это

Обновлено: 28.06.2024

Е.М.Шифман.
Анестезиологическое пособие при хирургических вмешательствах во время беременности.

Необходимость в анестезиологическом пособии при хирургических вмешательствах, не связанных с беременностью, возникает не так уж редко. Наиболее частыми поводами для этого являются травмы и острая хирургическая патология живота. Около 9% хирургических вмешательств во время беременности заканчиваются преждевременными родами. Связанная с этим перинатальная смертность колеблется от 5 до 34,6% [175].
Значительное повышение частоты выкидышей и аномалий плода отмечено у женщин, которые во время беременности подвергаются анестезии при различных стоматологических и других плановых и срочных операциях и манипуляциях, требующих анестезиологического пособия. У персонала операционных и у женщин-анестезиологов частота выкидышей в 1,3-3 раза выше, чем среди врачей других специальностей [159].
Чем тяжелее хирургическая патология, тем выраженнее нарушения жизненно важных систем организма, риск инфекции и послеоперационных осложнений.

Требования к анестезиологическому пособию у беременных

Анестезиологическое пособие
в первом триместре

В первом триместре беременности хирургические вмешательства, а следовательно и анестезиологическое пособие при них, должны выполняться только по жизненным показаниям. От выполнения плановых операций лучше отказаться. Поэтому, кстати, всех женщин детородного возраста, которым планируется операция, анестезиолог должен спрашивать о возможной беременности. Во время осмотра беременной, которой всё же предстоит операция, необходимо разъяснить ей степень риска, хотя делать это надо в такой форме, которая не слишком повысит естественный предоперационный психоэмоциональный стресс женщины.
При наличии болевого синдрома до операции, он должен быть купирован быстро и эффективно. Любая гиперкатехоламинемия, в особенности в ранние сроки беременности, – серьёзная причина для самопроизвольного прерывания беременности.
Надёжных подтверждений о полном отсутствии тератогеного действия большинства наркотических анальгетиков пока не получено, хотя достаточно хорошо известно, что у морфина и промедола оно практически отсутствует. Эпидемиологические исследования, выполненные у наркоманов, указывают лишь, что большинство родившихся у них новорождённых, имеют малый вес. Несмотря на то, что фентанил довольно легко проходит через маточно-плацентарный барьер, дозы до 100 мкг не вызывают значительных изменений маточно-плацентарного кровотока и состояния плода.
Необходимо проводить превентивную инфузионную терапию до начала оперативного вмешательства. Вазодилатация, которая начинается уже с ранних сроков беременности, может привести к развитию относительной гиповолемии, дополнительному выбросу катехоламинов и спровоцировать прерывание беременности.
Начиная с самых ранних сроков беременности, все больные относятся в группу повышенного риска аспирационных осложнений. Необходимо за 30-60 мин до индукции назначать антациды и метоклопрамид (церукал, реглан). Назначения блокаторов Н2-гистаминовых рецепторов, в особенности в ранние сроки беременности, лучше избегать. Они легко проходят через плаценту и могут повышать у плода уровень сывороточных трансаминаз и нарушать окислительное фосфолирирование. Риск аспирации и регургитации должен быть сведён к минимуму за счёт соблюдения классической технологии (приём Селлика, быстрая индукция и т.д.). Если принято решение о проведении общей анестезии, предпочтительна интубация трахеи, т.к. это уменьшает риск аспирационных осложнений.
Выбор метода обезболивания определяется характером и продолжительностью предстоящего оперативного вмешательства. При сроке беременности до 6 недель часто возникает необходимость в проведении диагностической и хирургической лапараскопии. Лапараскопию лучше выполнять в условиях интубации трахеи и ИВЛ, т.к. это вмешательство часто требует перевода больной в положение Тренделенбурга. Все эти факторы в сочетании с пневмоперитонеумом могут привести к гипоксии матери и плода. Хирургические лапараскопии, которые выполняются под ультразвуковым контролем и не сопровождаются пневмоперитониумом, могут быть произведены под эпидуральной анестезией. Наиболее эффективна для этих целей блокада чувствительности зоны от Т4 до S4.
Если планируется проведение общей анестезии, то предпочтительнее использовать тиопентал, производные сукцинилхолина и тракриум. Закись азота следует избегать не только для поддержания общей анестезии, но и для создания пневмоперитонеума. Для поддержания общей анестезии могут быть использованы малые концентрации фторотана. В эти сроки противопоказан кетамин, из-за его способности оказывать окситоциноподобный эффект.
Первый триместр беременности часто сопровождается тошнотой и рвотой, что резко увеличивает опасность аспирационных осложнений при проведении общей анестезии с сохранением самостоятельного дыхания.

Анестезиологическое пособие
во втором триместре

Большинство хирургических операций, которые нет возможности отложить до окончания беремнности, производится именно в эти сроки – 14-28 недель, потому что в этом периоде уменьшается риск тератогенного действия многих средств, используемых для анестезии и в послеоперационном периоде. По сравнению с поздними сроками, значительно уменьшается риск самопроизвольных абортов и преждевременных родов, что связано с меньшей возбудимостью матки. Общие принципы анестезии те же, но в этот период особое значение приобретает поддержание адекватного сердечного выброса (инфузионная терапия как в предоперационном периоде, так и в операционной), адекватная оксигенация. Следует избегать гипервентиляции, поддерживая PЕТСО2 в пределах 32- 34 мм рт.ст. Не рекомендуется использовать калипсол.
Начиная со второго триместра, мать должна транспортироваться в операционную только в положении на боку. По возможности этого же принципа следует придерживаться и в послеоперационном периоде. При проведении регионарных методов анестезии, необходимо максимально уменьшить риск возникновения артериальной гипотензии.
Для того, чтобы уменьшиь влияние на плод лучше использовать препараты, имеющие долгую историю применения, безопасность которых вызывает минимум сомнений – тиопентал, морфин, промедол, мышечные релаксанты. По возможности надо исключить закись азота, а там, где это невозможно, использовать низкие концентрации. Несмотря на то, что закись азота считается одним из самых нетоксичных и широко распространённых средств для анестезии, она оказывает выраженное токсическое действие на активно растущие клетки. Хроническое применение закиси азота увеличивает частоту мертворождаемости, тормозит развитие плода и вызывает деформацию скелетных и мышечных тканей плода. Применение закиси азота вызывает дефицит метионина, что влечёт за собой снижение скорости синтеза ДНК со всеми, вытекающими отсюда последствиями, которые можно несколько уменьшить предварительным назначением фолиевой кислоты.
Когда имеется гиповолемия (кишечная непроходимость, травма и т.д.), барбитуратам следует предпочесть малые дозы калипсола (кетамина) – 0,5-0,75 мг/кг). Это, пожалуй, единственное исключение для индукции калипсолом у беременных в первом и во втором триместрах. В эти сроки калипсол вызывает повышение внутриматочного давления, примерно одинаковое по силе с эффектом эргометрина. Кроме того, он повышает уровень катехоламинов, а известно, что миометрий человека содержит как b, так и a-адренорецепторы. Количество и плотность адренергических рецепторов к концу беременности уменьшается. Этот феномен объясняет и высокую чувствительность матки к кетамину в ранние сроки, и служит объяснением, почему матка в третьем триместре беременности значительно меньше реагирует на введение этого препарата.
Ингаляционные галогенсодержащие анестетики предпочтительно использовать, когда хирургическое вмешательство требует расслабления матки.
В тех случаях, когда датчики не мешают хирургическому доступу, должен осуществляться постоянный мониторинг сердцебиения плода и активности матки. Это требование сохраняется и в послеоперационном периоде. Основная цель этого вида мониторинга – не пропустить необходимость токолитической терапии. Для плода крайне опасно применение таких методов как гипотермия и управляемая гипотония.
В первом и во втором триместре беременности предпочтительно выполнение регионарной анестезии. При этом отмечается минимальное медикаментозное воздействие на плод (в особенности при субдуральной анестезии), упрощается поддержание нормальной вентиляции и обеспечение проходимости дыхательных путей, значительно снижается риск для матери и плода. Тем не менее, общая анестезия при хирургических операциях применяется чаще и в некоторых клинических ситуациях оказывается более предпочтительной.

Анестезиологическое пособие
в третьем триместре

Плановым хирургическим операциям в этом периоде иногда может предшествовать операция кесарева сечения, за которой сразу же выполняется нужная хирургическая операция. Хирургические вмешательства, за исключением малых операций, в этот период крайне опасны развитием преждевременных родов, поэтому желательно, если это возможно, дождаться срока, когда лёгкие плода созрели. После извлечения ребёнка анестезиологическое пособие проводится в зависимости от характера и объёма последующего оперативного вмешательства.
Когда предполагается извлечение незрелого новорождённого, кесарево сечение лучше провести под одним из регионарных методов обезболивания и в последующем, если это будет необходимо, перейти к общей анестезии. Кроме безопасности, это имеет ещё большое психологическое значение. Замечено, что после того, как мать увидит своего ребенка, послеоперационный период протекает намного лучше.
Общие принципы индукции при этих вмешательствах те же, что и при операции кесарева сечения, выполняемой под общей анестезией. Обязательна катетеризация периферической или центральной вены. После смещения матки с магистральных сосудов и преоксигенации можно приступать к вводной анестезии, используя тиопентал, диприван или тиопентал с калипсолом (в разных шприцах). Калипсол не дол-жен использоваться в дозах, превышающих 1 мг/кг. Как уже было отмечено, применение доз, принятых в хирургической анестезиологии, может приводить к окситоционоподобному эффекту и сопровождаться трудностями при извлечении плода. Если общая анестезия проводится после кесарева сечения, выполненного под эпидуральной или субдуральной анестезией, необходимо остерегаться артериальной гипотензии и брадикардии.
Интубация должна быть произведена трубкой с надёжно раздувающейся манжетой после хорошей релаксации сукцинилхолином. Следует избегать назотрахеальной интубации, т.к. у беременных она часто сопровождается массивными носовыми кровотечениями. Если же всё таки в силу определённых обстоятельств она действительно требуется, ей должна предшествовать обработка носовых ходов и носоглотки сосудосуживающими препаратами.
Поддержание анестезии должно осуществляться закисью азота ( максимальная концентрация во вдыхаемой смеси не более 50%). В случае необходимости, особенно на этапе извлечения плода можно добавить фторотан (0,3-1%). Минутная вентиляция должна быть больше на 20-40%, чем у небеременной женщины, поддерживать РЕТСО2 надо в пределах 30-32 мм рт.ст. Следует иметь ввиду, что ингаляция 100% кислорода ухудшает состояние маточно-плацентарного кровотока не менее, чем гипоксия и ацидоз. Это становится особенно важным в тех случаях когда кесарево сечение выполняется раньше срока.
После извлечения плода проводится внутривенная инфузия окситоцина 5-10 ЕД (со скоростью 10-20 капель в минуту). Это служит профилактикой атонии матки. В случае, когда вслед за операцией кесарева сечения последует хирургическое вмешательство, инфузию окситоцина следует обязательно продолжить. Как операционный стресс из-за слишком поверхностной анестезии, так и слишком глубокая анестезия могут спровоцировать массивное маточное кровотечение. Поэтому разумной альтернативой фторотану может послужить калипсол, который, кроме своих основных качеств, будет поддерживать хороший тонус матки.
За исключением аорто-кавальной компрессии, большинство физиологических изменений беременности в этот период ещё сохранены и продолжают оказывать своё влияние на проведение анестезии и послеоперационной интенсивной терапии. Значительная часть этих родильниц имеет ту или иную степень гиповолемии, которая развивается вследствие кровопотери в родах и усиления диуреза. Позднее гиповолемии способствует и лактация. Повышение экскреции жидкости с мочой в течение первых трёх дней особенно характерно для больных с отёками или преэклампсией. В связи с этим тщательный контроль ОЦК с адекватной инфузионной терапией должны начинаться до операции и проводиться на протяжении всего оперативного вмешательства и превых дней послеоперационного периода с коррекцией режима инфузии соответственно данным функциональной оценки.
В послеоперационном периоде многие анестетики могут экскретироваться с молоком и оказывать отрицательное влияние на ребёнка, поэтому иногда бывает целесообразным на несколько дней первести ребёнка на искусственное вскармливание. К лекарствам, которые выводятся с молоком и могут оказывать отрицательное воздействие на ребёнка, относятся морфин, промедол, адреномиметики, атропин, метилдопа (допегит), фенобарбитал, бензодиазепины, амитриптилин, соли лития, непрямые антикоагулянты и многие другие. Некоторые антибиотики, которые получает мать, могут вызывать у новорождённого диарею.
Послеоперационное наблюдение, кроме мониторига общепринятых параметров, должно учитывать опасность маточного кровотечения, которое обычно бывает незначительным, но может в любой момент приобрести характер профузного. В раннем послеоперационном периоде необходимо также назначение окситоцина и эргометрина. Если характер хирургического вмешательства не позволяет рано активизировать больную, ей необходимо назначение средств, улучшающих реологию крови.

Еще с древних времен боль при родах люди воспринимали как зло, относили к наказанию исходящему от сверхъестественных сил. Для задабривания этих сил использовались амулеты или исполнялись особые ритуалы. Уже в средние века для обезболивания родов пытались применять отвары трав, маковых головок или алкоголь.


Однако применение этих напитков приносило лишь незначительное облегчение, сопровождаясь при этом серьезными нежелательными явлениями, прежде всего сонливостью. В 1847 году английский профессор Симпсон впервые применил эфирный наркоз для обезболивания родов.

Физиологические основы боли при родах. Обычно схватки сопровождаются болевыми ощущениями различной степени выраженности. Множество факторов влияет на боли в родах, их интенсивность, по-настоящему безболезненные роды встречаются редко.

Боль во время схваток обусловлена:

  1. 1. Раскрытием шейки матки.
  2. 2. Сокращением матки и натяжением маточных связок
  3. 3. Раздражением брюшины, внутренней поверхности крестца за счет механического сдавления этой области при прохождении плода.
  4. 4. Сопротивлением мышц тазового дна.
  5. 5. Накоплением продуктов тканевого метаболизма, образующихся во время длительного сокращения матки и временно возникающего нарушения кровоснабжения матки.


Сила болевого ощущения зависит от индивидуальных особенностей порога болевой чувствительности, эмоционального настроя женщины и её отношения к появлению ребенка. Важно не бояться родов и родовой боли. Природа позаботилась о том, чтобы снабдить женщину необходимыми ей для родов обезболивающими средствами. Среди гормонов, вырабатывающихся во время родов, организм женщины выделяет большое количество гормонов радости и удовольствия – эндорфинов. Эти гормоны помогают женщине расслабиться, избавляют от боли, дарят чувство эмоционального подъема. Однако механизм выработки этих гормонов очень хрупок. Если женщина испытывает страх во время родов, то рефлекторно происходит подавление выработки эндорфинов и выброс значительного количества адреналина (гормон стресса, вырабатывающийся в надпочечниках) в кровь. В ответ на выброс адреналина возникает судорожное напряжение мышц (как адаптивная форма реагирования на страх), что приводит к сдавливанию мышечных сосудов и нарушению кровоснабжения мышц. Нарушение кровоснабжения и напряжение мышц раздражает рецепторы матки, что мы ощущаем как боль.

Влияние боли на течение родов.

В матке присутствует сложная система рецепторов. Имеется взаимосвязь между болевыми раздражениями рецепторов матки и накоплением гормона родовой деятельности (окситоцина) в гипофизе. Установлены факты рефлекторных влияний различных болевых раздражений на моторную функцию матки.


Ощущения во время родов во многом зависят и от психического состояния женщины. Если все внимание роженицы концентрируется только на болевых ощущениях, может наступить нарушение гомеостатических механизмов, нарушение нормальной родовой деятельности. Боль, страх и волнение во время родов стимулируют ту часть нервных волокон, которые раздражают круговые волокна мышцы матки, тем самым оказывают сопротивление выталкивающим усилиям продольных волокон матки и нарушают раскрытие шейки матки. Две мощные мышцы начинают противостоять друг другу, это приводит мускулатуру матки в огромное напряжение. Напряжение среднего уровня и воспринимается как боль. Сверхнапряжение вызывает нарушение кровоснабжения ребенка через плаценту. Если это явление кратковременное, то состояние плода не страдает, так как для его жизнеобеспечения необходимо гораздо меньшее насыщение крови кислородом, чем для взрослого. Но если такое положение сохраняется надолго, то из-за отсутствия кислорода может наступить необратимое повреждение тканей и органов плода, в первую очередь его головного мозга, как органа наиболее зависимого от кислорода.


Главной задачей обезболивания родов является попытка разорвать этот порочный круг и не довести до сверхнапряжения мышцы матки. Многим подготовленным к родам женщинам удается справится с этой задачей самостоятельно, не прибегая к помощи медикаментов за счет психологической устойчивости и различных психотерапевтических методик (расслабления, дыхания, массажа, водных процедур). Другим женщинам просто необходимо оказать соответствующую медицинскую помощь, ослабив чувство боли или притупив реакцию нервной системы на боль. Если этого не сделать вовремя, то сверхнапряжение мышцы матки может привести к негативным последствиям для матери и плода.

Медикаментозные средства, применяемые для обезболивания родов, должны отвечать следующим требованиям:

  1. Обладать достаточно сильным и быстронаступающим болеутоляющим действием.
  2. Подавлять отрицательные эмоции, чувство страха, при этом не нарушая на длительный период сознание роженицы.
  3. Не оказывать отрицательного влияния на организм матери и плода, слабо проникать через плаценту и в мозг плода.
  4. Не оказывать отрицательного влияния на родовую деятельность, способность женщины участвовать в родах и течение послеродового периода.
  5. Не вызывать наркотическую зависимость при требуемом курсе приема препарата.
  6. Быть доступным для применения в любом родовспомогательном учреждении.

Для обезболивания родов применяют следующие группы медицинских препаратов:

1. Спазмолитики - лекарственные вещества, снижающие тонус и сократительную активность гладких мышц и кровеносных сосудов. Еще в 1923 г. академик А. П. Николаев предложил для болеутоления в родах использовать спазмолитик. Обычно используют следующие препараты: ДРОТАВЕРИН (НО-ШПА), ПАПАВЕРИН, БУСКОПАН. Назначение спазмолитиков показано:

- роженицам, не проходившим достаточной психопрофилактической подготовки, проявляющим черты слабости, неуравновешенности нервной системы, слишком молодым и пожилым женщинам. В подобных случаях спазмолитические средства применяют в начале активной фазы первого периода родов (при 2-3 см раскрытия шейки матки) в целях профилактики родовых болей и лишь отчасти для их устранения. Важно дождаться регулярных устойчивых схваток, иначе этот процесс родов может приостановиться.

- роженицам, как самостоятельное болеутоляющее средство при уже развившихся болях, либо в сочетании с другими средствами, при раскрытии шейки матки на 4 см и более.

2.​ Ненаркотические аналгетики: АНАЛЬГИН, ТРАМАЛ, ТРАМАДОЛ. Использование препаратов этой группы, не смотря на хороший обезболивающий эффект, в родах имеет некоторые ограничения.

В частности, анальгин при назначении в самом начале родов может ослаблять сокращения матки и приводить к развитию слабости родовой деятельности. Это связано с тем, что анальгин подавляет выработку простагландинов, которые накапливаются в стенке матки для того, чтобы в родах обеспечить правильную работу мускулатуры матки. В то же время, когда родовая деятельность выражена, анальгин не влияет на сократимость матки. Кроме того, анальгин влияет на свертываемость крови, что может увеличить кровопотерю в родах. А применение комбинации анальгетиков со спазмолитическими средствами укорачивает продолжительность первого периода родов. Противопоказанием для применения анальгина в родах являются нарушения функции почек или печени, заболевания крови, бронхиальная астма.

У трамадола помимо обезболивающего, есть седативный эффект, который оказывается полезным при выраженном эмоциональном компоненте родовой боли. Однако седативный эффект трамадола позволяет его отнести на промежуточное положение между аналгетиками и наркотиками. Угнетения дыхания у роженицы при применении трамадола, как правило, не возникает, редко вызывает кратковременное головокружение, затуманенность зрения, нарушение восприятия, тошнота, рвота и зуд. Запрещено применение этих препаратов при поздних токсикозах беременности (преэклампсии). Однако использование этих препаратов ограничено, так как при повторных введениях они оказывают влияние на нервную систему плода, вызывают замедление дыхание новорожденного, нарушают его сердечный ритм. Особенно чувствительны к данным препаратам недоношенные новорождённые.

3. Седативные препараты - успокаивающие средства, снимающие раздражительность, нервозность, стрессовое состояние. К ним относят ДИАЗЕПАМ, ГЕКСЕНАЛ, ТИОПЕНТАЛ, ДРОПЕРИДОЛ Гексенал и тиопентал применяют в родах в качестве компонентов медикаментозного обезболивания для снятия возбуждения, а также для уменьшения тошноты и рвоты. К побочным действиям этих препаратов относятся гипотензия, угнетение дыхания. Они быстро проникают через плацентарный барьер, но при невысоких дозах не оказывают выраженной депрессии на зрелых доношенных новорожденных. Во время родов эти препараты назначают редко. Основным показанием к их использованию является получение быстрого седативного и противосудорожного эффекта у беременных с тяжелыми формами гестоза.

Диазепам не обладает обезболивающим действием, поэтому его назначают в комбинации с наркотическими или ненаркотическими анальгетиками. Диазепам способен ускорять раскрытие шейки матки, способствует снятию тревожного состояния у ряда рожениц. Однако он легко проникает в кровь плода, поэтому вызывает нарушения дыхания, снижение артериального давления и температуры тела , а иногда признаки неврологического угнетения у новорожденных.

Дроперидол вызывает состояние нейролепсии (спокойствие, безразличие и отчужденность), обладает сильным противорвотным действием. В акушерской практике получил значительное распространение. Однако следует помнить о побочных действиях дроперидола: он вызывает нарушение координации и слабость у матери, угнетение дыхания и падение давления у новорожденного. При высоком артериальном давлении у роженицы дроперидол комбинируют с анальгетиками.

4.​ Наркотические аналгетики: ПРОМЕДОЛ, ФЕНТАНИЛ, ОМНОПОН, ГОМК

Механизм действия этих препаратов основан на взаимодействии с опиатными рецепторами. Считается, что они безопасны для матери и ребенка. Они действуют успокаивающе, расслабляет, сохраняя сознание. Оказывают болеутоляющее, спазмолитическое действие, способствует раскрытию шейки матки, способствуют коррекции некоординированных маточных сокращений.

Однако, все наркотические препараты обладают рядом недостатков, главных из которых является то, что в высоких дозах они угнетают дыхание и вызывают лекарственную зависимость, состояние оглушенности, тошноту, рвоту, запоры, депрессию, снижение кровяного давления. Препараты легко проникают через плаценту, причем, чем больше времени проходит от момента введения препарата, тем выше его концентрация в крови новорожденного. Максимальная концентрация промедола в плазме крови новорожденного отмечена через 2-3 часа после его введения матери. Если рождение происходит в это время, то препарат вызывает временное угнетение дыхания ребенка.

Натрия оксибутират (ГОМК) применяют при необходимости предоставления отдыха роженице. Как правило, при введении препарата сон наступает через 10-15 мин и длится 2-5 ч.

5.​ Ингаляционное обезболивание родов ЗАКИСЬ АЗОТА, ТРИЛЕН, ПЕНТРАН

Эти методы обезболивания применяются очень давно. Эфир для обезболивания родов в настоящее время не применяется, так как он существенно ослабляет родовую деятельность, может повышать артериальное давление, неблагоприятно воздействовать на плод.

Ингаляционное обезболивание родов путем вдыхания обезболивающих средств по прежнему широко применяются в акушерской практике. Ингаляционные анестетики используются в активную фазу родов при открытии шейки матки не менее чем на 3-4 см и при наличии выраженной болезненности схваток.

Закись азота является основным ингаляционным средством, применяемым и для обезболивания акушерских операций, и для обезболивания родов. Достоинством закиси азота является безопасность для матери и плода, быстрое наступление действия и быстрое его окончание, а также отсутствие отрицательного действия на сократительную деятельность, и резкого запаха. Дают закись азота через специальный аппарат при помощи маски. Роженицу знакомят с техникой использования маски и она сама прикладывает маску и вдыхает закись азота с кислородом по мере необходимости. Вдыхая его женщина чувствует головокружение или подташнивание. Действие газа проявляется через полминуты, поэтому в начале схватки надо сделать несколько глубоких вдохов

Трилен представляет собой прозрачную жидкость с резким запахом. Оказывает обезболивающее действие даже в небольших концентрациях и с сохранением сознания. Не подавляет родовой деятельности. Это хорошо управляемое быстро действующее средство — после прекращения ингаляций быстро перестает оказывать воздействие на организм. Недостатком является неприятный запах.

6.​ Эпидуральная анестезия в родах и при кесаревом сечении

Выполнение эпидуральной анальгезии заключается в блокаде болевых импульсов от матки по нервным путям, входящим в спинной мозг на определенном уровне путем введения местного анестетика в пространство вокруг оболочки спинного мозга.

Выполняется опытным анестезиологом. Время для начала эпидуральной анальгезии определяется акушером и анестезиологом в зависимости от потребностей роженицы и ребенка во время родов. Обычно её проводят при установившейся регулярной родовой деятельности и открытии шейки матки не менее чем на 3-4 см.


Эпидуральная поясничная анестезия выполняется в нижней части спины в положении роженицы сидя или лежа на боку. После обработки кожи в области поясничного отдела позвоночника анестезиолог делает прокол между позвонками и входит в эпидуральное пространство позвоночника. Сначала вводится пробная доза анестетика, затем, если нет побочных эффектов, устанавливается катетер и водится нужная доза. Иногда катетер может коснуться нерва, вызывая простреливающее ощущение в ноге. Катетер прикрепляется к спине, при необходимости увеличения дозы последующие инъекции уже не потребуют повторной пункции, а производятся через катетер.

Обезболивание обычно развивается через 10-20 минут после эпидурального введения и может быть продолжено до конца родов, как правило, оно очень эффективно. Эпидуральная анестезия безопасна для матери и ребенка. Из побочных эффектов наблюдается снижение артериального давления, боли в спине, слабость в ногах, головные боли. Более тяжелые осложнения - токсическая реакция на местные анестетики, остановка дыхания, неврологические нарушения. Они встречаются крайне редко.


Иногда применение эпидуральной анестезии приводит к ослаблению родовой деятельности. При этом женщина не может результативно потужиться, — и таким образом повышается процент оперативных вмешательств (акушерские щипцы).

Противопоказаниями к применению эпидуральной анестезии считаются: нарушение свертывания крови, инфицированные раны, рубцы и опухоли на месте пункции, кровотечение, заболевания нервной системы и позвоночника.

Эпидуральная анестезия с достаточной степенью безопасности могут быть применены при кесаревом сечении. Если в родах уже установлен эпидуральный катетер и возникает необходимость произвести кесарево сечение, обычно бывает достаточно ввести через этот же катетер дополнительную дозу анестетика. Более высокая концентрация препарата позволяет вызвать чувство "онемения" в брюшной полости, достаточное для хирургической операции

7. Общая анестезия.

Показанием для применения общей анестезии в родах являются экстренные ситуации, такие как резкое ухудшение состояния ребенка и материнское кровотечение. Эта анестезия может быть начата немедленно и вызывает быструю потерю сознания, что позволяет немедленно произвести операцию кесарева сечения. В этих случаях общая анестезия относительно безопасна для ребенка.

Применение любых обезболивающих средств во время родов проводят только врачи акушеры-гинекологи и анестезиологи-реаниматологи. Медицинские сестры, анестезистки и акушерки выполняют назначение врачей, контролируют состояние роженицы и отмечают возможные побочные эффекты, требующие изменения лечения.


Для цитирования: Упрямова Е.Ю., Новикова С.В., Головин А.А. и др. Обезболивание родов с перинатальных позиций. РМЖ. Мать и дитя. 2015;23(1):32.

Одним из устоявшихся положений является представление об эпидуральной аналгезии (ЭА) как о методе выбора обезболивания родов с перинатальных позиций, что отражено во всех акушерских руководствах [1–4]. Но практика показывает, что не всегда данный постулат правомерен.

С этим чаще встречаются акушеры, работающие в перинатальных центрах, куда направляются беременные женщины высокого перинатального риска, а именно с фетоплацентарной недостаточностью (ФПН). Высокому перинатальному риску сопутствует более высокая частота кесарева сечения, что улучшает перинатальные показатели лишь до определенной степени [2]. Практическая ограниченность резервов для снижения перинатальной смертности и младенческой заболеваемости заставляет внимательнее отнестись к анестезиологическому пособию как к фактору, непосредственно оказывающему влияние на исход родов.

В настоящее время основными способами обезболивания при родоразрешении через естественные родовые пути и с помощью кесарева сечения, и при ФПН, являются общая анестезия с ИВЛ и регионарные методы обезболивания, среди которых наиболее распространена ЭА. Тем не менее, недостаточно изучены вопросы проведения ЭА в зависимости от способа родоразрешения у беременных с ФПН, не всегда объяснимо появление на фоне ЭА признаков внутриутробного страдания плода, не уточнено влияние этой анестезиологической методики на состояние плода и адаптационную способность организма ребенка к новым условиям существования. Учитывая особое место анестезиологического пособия в проблеме родоразрешения женщин с ФПН, дальнейшие исследования в этой области являются вполне обоснованными.

Целью нашей работы явилась оценка влияния методов обезболивания на состояние плода и внутриплацентарную гемодинамику у женщин с ФПН при родоразрешении через естественные родовые пути и кесаревом сечении.

Материалы и методы

Для изучения влияния анестезиологического пособия на состояние внутриплацентарного кровотока обследованы 59 беременных, из которых 43 было выполнено родоразрешение через естественные родовые пути, а 16 — путем операции кесарева сечения в плановом порядке.

В работе применялись общеклинические методы исследования, комплексное ультразвуковое исследование (УЗИ), кардиотокография (КТГ) плода. Комплексное УЗИ является современным диагностическим методом, который, наряду с эхографией и импульсной допплерометрией, позволяет провести исследование кровотока в 5 зонах плаценты. В результате компьютерной обработки производится расчет индексов васкуляризации, кровотока, а также их соотношения.

Оценка интранатального состояния плода в проведенном исследовании была комплексной и включала исследование внутриплацентарного кровотока с помощью динамической допплерометрии, импульсную допплерометрию сосудов фетоплацентарного кровотока (ФПК) и кардиомониторное наблюдение. Состояние внутриплацентарного кровотока и импульсная допплерометрия определялись до проведения ЭА и через 30 мин после эпидурального введения анестетика. В качестве местного анестетика использовался препарат аминоамидного типа ропивакаин гидрохлорид в концентрациии 2 мг/мл. Введению анестетика предшествовала внутривенная инфузия кристаллоидных растворов в объеме 500,0–800,0 мл.

Для оценки влияния анестезиологического пособия на (КОС) и газовый состав крови матери и плода дополнительно была обследована 51 беременная. Родоразрешение проводилось путем операции кесарева сечения в плановом порядке. Среди обследованных данной группы у 24 (47%) плодов был диагностирован синдром задержки роста плода (СЗРП) без хронической внутриутробной гипоксии, а у 27 (53%) имелись признаки хронической гипоксии. Все обследованные были разделены на 4 подгруппы в зависимости от клинической симптоматики ФПН и метода обезболивания кесарева сечения: Iа — СЗРП и общая анестезия с ИВЛ (n=13); Iб — СЗРП и ЭА (n=11); I в. — хроническая гипоксия плода и общая анестезия с ИВЛ (n=14), Iг — хроническая гипоксия плода и ЭА (n=13). Группу сравнения составили 20 беременных, которым было выполнено родоразрешение путем операции кесарева сечения по показаниям, не связанным с ФПН. Женщинам из группы сравнения операции произведены под общей анестезией с ИВЛ.

Для верификации внутриутробной гипоксии плода из артерии и вены пуповины сразу после рождения осуществляли забор крови в гепаринизированные капилляры и с помощью портативного автоматического анализатора исследовали концентрацию водородных ионов (рН), парциальное напряжение углекислоты в крови (рСО2), парциальное напряжение кислорода (рО2), бикарбонаты плазмы (НСО3), общее содержание двуокиси углерода (ТСО2), избыток оснований крови (Beb), избыток оснований во внеклеточной жидкости (BEecf), стандартный бикарбонат (SBC), содержание кислорода в крови (O2ct), процентное насыщение крови кислородом (% SO2 c).

Результаты и обсуждение

Проведенное исследование показало, что эпидуральный блок способствовал нормализации показателей сосудов ФПК у 22,7% обследованных по результатам импульсной допплерометрии.

Отмечено также количественное снижение коэффициента резистентности в сосудах пуповины после анестезии (p Литература


- При родах применяются разные виды анестезии, не так ли? Расскажите, какие есть варианты?

Всё зависит от того, что происходит с женщиной в родах. Рожает ли она естественным путём, проводится ли ей операция кесарева сечения или речь идёт о малых акушерских вмешательствах, при которых порой тоже требуется обезболивание. Таких, например, как ручное обследование матки, зашивание.

- Если мы говорим о так называемых физиологических родах, какой из способов обезболивания самый надёжный?


Если проходят физиологические роды, то есть женщина рожает естественным путём, самый надёжный способ обезболивания – эпидуральная аналгезия. Поначалу женщина может и вовсе не чувствовать болевых ощущений или может чувствовать что-то отдалённо, но ей, конечно, становится гораздо легче. Она может отдохнуть, поспать, почитать.

При таком виде обезболивания врач делает женщине укол, сначала обезболивая кожу в области поясницы, а потом уже устанавливает катетер, через который вводится анальгетик. Как правило, пользуемся дозатором, шприцевым насосом, который постоянно подаёт лекарство до полного раскрытия шейки матки. Применяются ропивакаин, наропин – современные препараты, которые считаются наиболее безопасными для женщины и ребёнка.

- То есть женщина до самого момента рождения ребёнка не чувствует ничего, даже собственных ног?

Полной неподвижности этот вид анестезии не предполагает. Не нужно его путать со спинальной анестезией, которая проводится при кесаревом сечении. В самом начале, когда в организм женщины поступает тест-доза, обезболивание может быть посильнее. Потом дозировка анестетика снижается, женщина может вставать с кровати, хотя активно двигаться в это время не рекомендуется.

Действие лекарства длится ещё час после прекращения его подачи. При полном раскрытии женщина уже чувствует, что с ней происходит. Концентрация лекарства рассчитана таким образом, чтобы нормальная родовая деятельность не прекращалась. Если вводить препарат в более высокой концентрации, женщина не будет чувствовать ни боли, ни ног, ни родов, а потужной период удлинится. Так что некоторая болезненность при большом раскрытии шейки матки появится, но эти ощущения гораздо слабее тех, что испытала бы женщина без анестезии.

- Есть ли какие-то противопоказания к проведению эпидуральной анестезии?


Есть. Например, аллергия на амидные анестетики, которые применяются при этом виде обезболивания. Также среди противопоказаний: применение антикоагулянтов, препаратов, разжижающих кровь. Выявленные у пациентки нарушения свёртываемости крови – противопоказание, которое является абсолютным.

Противопоказанием может стать и татуировка на пояснице в месте пункции. В таком случае мы внимательно смотрим, есть ли на коже место, чистое от рисунка. Если нет, всё в чернилах, то в эпидуральной анестезии будет отказано.

- Эпидуральную анестезию в вашем роддоме предлагают всем. Женщина может от неё отказаться?

Обезболивание проводится при разном раскрытии шейки матки, от 2 см. и более, вплоть до полного. Но при повторных родах, раскрытии 8 см. может быть уже нецелесообразно делать анестезию и персонал на ней не настаивает. В таком случае мы понимаем, что женщина родит в течение 10-15 минут. Анестезия просто не успеет подействовать, ну разве что для осмотра после родов пригодится.

Если раскрытие меньше 8 см., то врачи, конечно, предлагают обезболивание.

- Какие ещё виды анестезии применяются в родах вообще и в вашем роддоме в частности?

Внутривенная анестезия. Она требуется при проведении послеродового осмотра, если чувствительность сохраняется, а женщина болезненно реагирует на манипуляции врача, например, при зашивании. В таком случае женщину погружают в короткий медикаментозный сон, который длится не более 20 минут.

- Возможны ли вертикальные роды под эпидуральной анестезией?

Да, вполне. Действие лекарства постепенно ослабевает в процессе родов, релаксация в мышцах уменьшается, женщина может привставать, двигаться. В любом случае она находится в пределах кровати, даже если рожает вертикально, так что эпидуральная анестезия не помешает женщине принять любое удобное ей положение во время родов.

- Во время проведения кесарева сечения применяется такая же анестезия?

При проведении кесарева сечения речь идёт о спинальной анестезии. Это тоже укол в спину, в том же примерно месте, где ставится эпидуральный катетер, только анестетик более концентрированный и вводится он однократно.

Имеются противопоказания, необходимо проконсультироваться со специалистом.


Применение эпидуральной анальгезии во время родов становится популярным из-за удобств, которые она обеспечивает. Эпидуральный блок снижает чувствительность в нижних частях тела, но не затрагивает сознание. Этап родов, при котором применяется эпидуральная, может отличаться у разных пациенток. Если вам требуется произвести эпидуральную анальгезию, ваши акушер и анестезиолог должны будут оценить ваше состояние и состояние ребенка, данные о прошлых анестезиях и течение ваших родов. Наиболее часто при выполнении эпидуральной анальгезии в родах, пациентки задают следующие вопросы:

Когда выполняется эпидуральная анальгезия?

Время для начала эпидуральной анальгезии определяется акушером и анестезиологом в зависимости от потребностей роженицы и ребенка во время родов.

Как выполняется эпидуральная блокада?

Эпидуральная поясничная анестезия выполняется в нижней части спины в положении пациентки сидя или лежа на боку. Анестезия производится ниже уровня, на котором заканчивается спинной мозг.

До выполнения блока кожа обрабатывается раствором антисептика. Затем анестезиолог выполняет местную анестезию кожи в месте пункции. После этого специальная игла вводится в эпидуральное пространство позвоночника, немного не доходя до спинального пространства. Через иглу вводится эпидуральный катетер, который представляет собой тонкую гибкую трубочку. Иногда катетер может коснуться нерва, вызывая простреливающее ощущение в ноге.

Далее игла извлекается, а катетер прикрепляется к спине. Последующие инъекции уже не потребуют повторной пункции, а производятся через катетер. Считается, что вводимый эпидурально местный анестетик обеспечивает эпидуральную блокаду, омывая спинномозговые нервы.

Как скоро наступает эпидуральный блок и сколько он длится?

Начало действия блока постепенное и медленное. Обезболивание обычно развивается через 10-20 минут после эпидурального введения и может быть продолжено до конца родов, так как дополнительные дозы препаратов могут быть введены через эпидуральный катетер. После родов катетер извлекается и спустя несколько часов ваши ощущения возвращаются к норме.

Какие могут быть ощущения во время действия эпидурального блока?

При существенном уменьшении боли может сохраняться ощущение давления при схватках и влагалищном обследовании, выполняемом акушером. Могут быть преходящее онемение, слабость и тяжесть в ногах.

Нужно ли оставаться в кровати после эпидуральной анальгезии?

Влияет ли эпидуральная анальгезия на ребенка?

Исследования показывают, что эпидуральная анальгезия безопасна для матери и ребенка.

Замедлит ли эпидуральный блок роды?

У некоторых пациенток на фоне действия эпидуральной анальгезии схватки могут ослабевать на короткое время. Большинство пациенток отмечают, что эпидуральная анальгезия помогает им расслабиться, в то же время сократительная способность матки улучшается.

Сохранится ли способность к потугам?

Эпидуральная анальгезия позволит отдохнуть и сохранить силы во время наиболее продолжительной части родов — при открытии шейки матки. В потужном периоде родов, при правильном применении, она не повлияет на потуги и даже сделает их более приятными.

Какие побочные эффекты возможны при проведении эпидуральной анальгезии?

Изредка, даже при соблюдении анестезиологом мер предосторожности и тщательном мониторном наблюдении, могут происходить осложнения или побочные эффекты. Наиболее частыми осложнениями являются артериальная гипотензия и головная боль. Более тяжелые осложнения — токсическая реакция на местные анестетики, остановка дыхания, неврологические нарушения. Они встречаются крайне редко.

Снижение артериального давления.Для того чтобы предотвратить развитие этого осложнения вы будете получать жидкость внутривенно. Кроме того, во время родов обычно нужно лежать на боку, а после родов необходимо оставаться в кровати до прекращения действия блока.

Головная боль встречается нечасто, примерно в 0,7-1,4% случаев. Сохранение требуемого положения во время проведения пункции помогает предотвратить ее появление. При возникновении головной боли обычно эффективны простые меры: постельный режим, прием жидкости и обезболивающих препаратов. Если боли сохраняются, может потребоваться дополнительное лечение.

Озноб является обычной реакцией во время родов, но может встречаться и при анестезии. Хорошо помогает обычное согревание.

Кожный зуд в большинстве случаев выражен умеренно, но если становится нестерпимым, может быть излечен введением лекарственных препаратов.

Затруднение дыхания, очень редко анестезия может воздействовать на межреберные мышцы и затруднять дыхание. В этом случае состояние роженицы облегчит назначение кислорода.

Реакция на местные анестетики случается редко, но может быть серьезной. Во время беременности расширяются вены, проходящие в эпидуральном пространстве, и поэтому существует опасность внутрисосудистой инъекции. Для того чтобы избежать нежелательных реакций анестезиолог первоначально вводит тест-дозу препарата и просит роженицу обратить внимание на возможность появления головокружения, металлического вкуса, сердцебиения или онемения.

Анестезиолог, проводящий обезболивание, оценивает ваше состояние и принимает меры предосторожности при выполнении процедуры. Вы можете обсудить с ним возможности обезболивания и ваши опасения по поводу его проведения.

В каких случаях нельзя делать эпидуральную анестезию?

Противопоказаниями к применению эпидуральной анестезии считаются:

  • нарушение свертывания крови или применение антикоагулянтов,
  • генерализованная инфекция или инфекция в месте пункции,
  • кровотечение,
  • отказ пациентки,
  • тяжелое неврологическое заболевание,
  • заболевания сердца с фиксированным сердечным выбросом.

Отделение анестезиологии и реанимации проводит обезболивание родов методом эпидуральной анальгезии всем нуждающимся в данном обезболивании пациенткам. При выполнении анальгезии используются современные одноразовые наборы для эпидуральной блокады производства Германии, анестетик Наропин производства Великобритании. Все врачи отделения в совершенстве владеют данным методом обезболивания родов. Дополнительную информацию можно получить у заведующего отделением или врача анестезиолога работающего с акушерскими пациенками.

Читайте также: