Предоставляет ли работник полис омс или дмс в медучреждение чтобы пройти предварительный осмотр

Обновлено: 26.04.2024

Болеть дорого, но не факт, что полис добровольного медицинского страхования поможет выздоравливать дешевле.

Что такое ДМС и как это работает

Добровольное медицинское страхование — это страхование, которое позволяет получать медицинскую помощь в клиниках, не работающих по программе обязательного медицинского страхования. Грубо говоря, с обычным полисом обращаются в государственную поликлинику, с полисом ДМС — в платную.

Если обязательную страховку регулирует закон, то для дополнительной отдельного документа нет. То есть каждая страховая компания устанавливает свои правила и сама решает, какие условия включить в договор.

Обычно полис — это конструктор. То есть вам предлагается базовая услуга, а к ней — набор дополнительных. База — это минимальное обслуживание в клинике, а список возможных опций безграничен. Это и вызов врача на дом, и неотложная помощь, и стоматология, и многое другое.

В России ДМС, как правило, оформляют работодатели, это входит в часть привлекательного соцпакета при трудоустройстве. Но стоит ли делать дополнительный полис, если на работе его нет и не предвидится?

Плюсы добровольной медстраховки

Преимущества тут те же, что и у платного лечения перед бесплатным:

Обслуживание в частных клиниках с более высоким уровнем комфорта и технического оснащения.
Отсутствие очередей.
Качественный сервис. Сюда входит и вежливое обращение персонала, и такие мелочи, как бесплатные бахилы и другие одноразовые расходные материалы.

Кроме того, пациент платит за полис ДМС один раз, а потом уже страховая возмещает расходы медицинскому учреждению. Такой подход сокращает количество лишних обследований и назначений, которые иногда делают врачи в платных центрах: страховая просто не одобрит проведение манипуляций, не входящих в стандарт лечения.

Минусы добровольной страховки

Недостаток у ДМС один, зато огромный. Это дорого.

Полис ДМС — это не абонемент со скидкой на посещение больницы, а страховой продукт.

Страховой компании невыгодно, чтобы вы много болели и тратили в больницах все деньги, которые отдали за полис, поэтому у ДМС много ограничений. Итоговые расчёты зачастую оказываются не в пользу пациента.

Что обязательно узнать при оформлении полиса

Если вы задумались о покупке страховки или устроились на работу, где сотрудникам предоставляют ДМС, и хотите подключить к программе родственников, обязательно уточните ряд вопросов:

Список заболеваний и условия, при которых полис не оформляют. При подготовке статьи я перечитала правила страхования полутора десятков компаний. И везде отказываются заключать договор ДМС с носителями ВИЧ и онкологическими больными, а также людьми старше 65 лет и людьми с хроническими заболеваниями сердечно-сосудистой системы. С точки зрения страховых, это невыгодно.
Правила обращения в медицинскую организацию. По условиям договора может оказаться, что перед визитом в клинику нужно обратиться в страховую, а уже тамошний оператор направит вас к доктору. А если этого не сделать, то лечение будет за ваш счёт.
Клиники, с которыми работает страховая организация. Чем меньше выбор и чем скромнее клиники, тем больше вероятность, что врачи не смогут провести то или иное обследование или манипуляцию. Тогда придётся идти в другое место и тратить свои деньги.

Кроме того, внимательно прочитайте все правила страхования и сам договор, в котором указано, какие случаи будут страховыми, а какие — нет.

Что не покрывает страховка

У всех страховых разные условия. Возможно, что именно в вашем договоре за определённую цену будет то, чего нет в других договорах. Но стандартные полисы в большинстве случаев одинаковые. Кроме уже указанных случаев ВИЧ-инфекции и злокачественных новообразований, они не покрывают расходы на:

Лекарства. Покупать таблетки придётся за свои деньги.
Профилактические визиты к доктору. Допустим, вас ничего не беспокоит, но вы знаете, что нужно каждый год или даже два раза в год посещать стоматолога и гинеколога. Если вы следите за собой, доктор подтвердит, что вы здоровы. И это обращение не будет считаться страховым случаем. То же можно сказать и о посещении врача, когда вам нужно поставить штамп в справке, например.
Беременность и роды. Эти события не считаются страховым случаем, а для медицинского сопровождения беременности у страховых и клиник есть отдельные предложения.
Психиатрическую помощь. О стрессах, выгорании и депрессии с психотерапевтом будете беседовать за свои деньги.

Проще сказать, когда работает базовый полис: когда у вас что-то заболело, вы обратились к доктору и вылечились амбулаторно. Всё остальное, в том числе и госпитализация (в комфортную палату), — это дополнительные фишки за дополнительные деньги.

Как понять, стоит ли покупать полис ДМС

Чтобы выяснить, стоит ли покупать полис, нужно сделать немного:

Посчитать, сколько вы тратите на лечение.
Выяснить, какие пакеты услуг вам нужны.
Проверить, в каких страховых и за какую сумму предоставляют полис.

В прошлом году я потратила на лечение в коммерческих клиниках не так уж много и обращалась за помощью в основном для профилактических осмотров (в таблице — округлённые данные, цены актуальны для моего региона):

Услуга	Стоимость (руб.)
Приём гинеколога	2 300
Анализы и обследования	3 750
Медицинские манипуляции и лечение	4 540
Профилактический осмотр стоматолога	150
Профессиональная чистка зубов	3 000
Лечебный массаж	8 000
Консультация терапевта	550
Медикаменты	4 724
Итого	27 014

Калькулятор одной из страховых компаний насчитал, что минимальный полис, который будет включать услуги стоматолога, для меня будет стоить 35 000 рублей в год. При этом я ещё и буду тратить деньги на лечение, потому что вся профилактика, если верить правилам страхования, полностью ляжет на мой кошелёк. То есть массаж, чистка зубов и покупка лекарств — самые дорогие позиции в моём списке — останутся вне страховки.

Можно приобрести полис, который покроет и эти расходы. Но его цена будет заоблачной — под сотню тысяч рублей.

Для интереса я позвонила ещё в две страховые компании, где честные сотрудники прямо сказали, что для физических лиц полис ДМС невыгоден, а если переживаю из-за риска травмы или болезни, то логичнее заключить договор страхования от несчастного случая или заболевания: он в разы дешевле.

Когда есть смысл покупать полис ДМС

Добровольное медицинское страхование выгодно в нескольких случаях:

С помощью работодателя вы подключаете родственников к программе страхования на выгодных условиях.
Вы много болеете и лечитесь в платных клиниках.
У вас много денег и вы хотите получать медицинскую помощь с максимальным комфортом.

Если это не ваш случай, то оставьте ДМС для работодателей, которые думают о подчинённых, хотят быть привлекательными для крутых специалистов и не терять людей, потому что они из-за обычного насморка целый день проторчали в очереди к врачу.

Добровольное страхование здоровья стремительно набирает популярность на территории России. В отличие от полиса ОМС, ДМС дает реальную возможность получения широкого спектра качественных медицинских услуг на бесплатной основе. Под действие страховки подпадают лучшие отечественные больницы и клиники. Перечень учреждений и необходимых услуг выбирает сам клиент в индивидуальном порядке.

Полис ДМС
Страховой полис ДМС что это
Что дает полис ДМС
Как пользоваться полисом ДМС
Полис добровольного медицинского страхования
Сколько стоит полис ДМС

Полис ДМС

С помощью базового полиса ДМС застрахованное лицо получает право на бесплатный осмотр терапевта и консультацию любого специалиста. На основании документа также выдают больничные листы и проводят вторичные осмотры. В отдельных случаях базовым документом предусматривается чистка зубов с получением соответствующих стоматологических услуг. Экстренная медицинская помощь в перечень базового набора услуг не входит. Самый доступный вариант добровольной страховки позволяет обращаться в государственные и некоторые муниципальные медучреждения.

Страховой полис ДМС что это

Гораздо более интересным вариантом представляется расширенный полис ДМС, дающий право на бесплатное получение ряда дополнительных услуг. Документ позволяет застрахованному лицу посещать любого врача в пределах муниципального образования или субъекта федерации. Частичная компенсация экстренной медпомощи и санаторное лечение каждые 12 месяцев также входят в стоимость расширенной страховки. Если страховая компания проявила активность в подписании дополнительных договоров, возможно бесплатное прохождение курса массажа.

Что дает полис ДМС

Возможности полиса ДМС:

Лечение в частных медицинских учреждениях.
Обслуживание без очереди.
Госпитализация в комфортных условиях.

Недостатки полиса ДМС:

Ограниченный перечень доступных больниц и клиник.
Слишком дорогие индивидуальные полисы – при лечении в частных клиниках вариант не представляется финансово выгодным.
Оказание медпомощи только в конкретных случаях в рамках выбранной программы.

Как пользоваться полисом ДМС

В обязанности страховой компании входит не только предоставление страховых услуг, но и защита интересов клиента. Каждому страхователю выделяется менеджер, с которым легко и удобно решать организационные вопросы. Помимо этого за клиентом закрепляется врач-куратор, с помощью которого решаются вопросы и задачи медицинского характера.

При наступлении страхового случая в рамках программы клиент получает право на бесплатное предоставление услуг. Дополнительные анализы и консультации не компенсируются за счет страховой компании.

Полис добровольного медицинского страхования

Самый дорогой - полный полис ДМС, дающий право на бесплатное получение любой медицинской помощи на всей территории РФ.

В отдельных случаях предусматривается и лечение за рубежом. За счет страховой компании проводятся обследования, плановые и экстренные осмотры, исследования, организуется санаторное лечение.

Профилактические мероприятия, в том числе и массаж, также входят в стоимость полиса. Итоговая цена такого продукта исчисляется десятками тысяч рублей в год. Но на фоне возможных выплат в несколько миллионов рублей это капля в море.

Сколько стоит полис ДМС

Перед определением стоимости полиса ДМС рекомендуется подумать, приобретение каких услуг необходимо в первую очередь. Отдельным лицам требуется полный спектр услуг, другие желают получать экстренную помощь при ДТП и регулярные стоматологические услуги.

Коэффициенты возрастания начинают применяться от 30 лет. Для граждан в возрасте 50-55 лет применяется коэффициент возрастания 1.2 т.е. на эту цифру умножается итоговая стоимость полиса ДМС.

Совет от Сравни.ру: Сразу после наступления страхового случая необходимо связаться в телефонном режиме с менеджером или куратором страховой компании. Следуйте полученным инструкциям беспрекословно. Не экономьте на здоровье своей семьи, поддерживайте в хорошей форме себя самого. Грамотно подобранный полис ДМС поможет максимально быстро и без последствий пережить любые, в том числе и финансовые трудности, связанные с проблемами со здоровьем.

Обеспечивать безопасность жизни и здоровья своих работников — это обязанность работодателя по Трудовому кодексу. Рассказываем, что про это нужно знать и как проводятся медосмотры.

Какие бывают медосмотры

Обследования подразделяются на несколько видов:

Предварительные — перед приемом на работу, в зависимости от того, какой установлен порядок проведения медицинских осмотров молодых работников в организации.
Периодические — их прохождение обязательно в процессе работы.
Внеплановые — при медицинских рекомендациях для обследования на профзаболевания или по просьбе работника.
Психиатрические — по инициативе работодателя или работника.
Другие: профилактические, ежедневные (для работников пищевого производства, водителей, машинистов железнодорожного транспорта, экипажей воздушных судов и т. д.).

Давать направления на все предусмотренные виды медосмотров обязательно водителям, работникам Крайнего Севера, несовершеннолетним, вахтовикам.

Кроме того, прохождение медицинского контроля обязательно для:

сотрудников, работающих на работах с опасными и вредными условиями труда (статья 213 ТК РФ);
педагогов (статья 213 ТК РФ);
водителей автотранспортных средств общественного транспорта (статья 328 ТК РФ);
работников общественного питания и торговли (статья 213 ТК РФ); спортсменов (статья 348.3 ТК РФ);
всего медицинского персонала (статья 213 ТК РФ);
работников, участвующих в подземных работах (статья 330.3 ТК РФ);
сотрудников организаций, связанных с производством, транспортировкой продуктов питания (статья 213 ТК РФ);
сотрудников водопроводных сооружений (имеющих допуск к питьевой воде и осуществляющих коммунальное и бытовое обслуживание населения (статья 213 ТК РФ, приказ Роспотребнадзора № 402 от 20.05.2005).

В Приказ Минздравсоцразвития № 302н от 12.04.2011, которым установлен порядок проведения медосмотров в 2020 году, внесены некоторые поправки. Так, с 24.05.2020 прохождение обязательного медосмотра тех, кто половину рабочего времени проводит за компьютерами, отменено. Регулярные обследования понадобятся только тем сотрудникам, на чьем рабочем месте превышен предельно допустимый уровень электромагнитного поля широкополосного спектра частот (5 Гц — 2 кГц, 2 кГц — 400 кГц). Об этом сказано в совместном приказе Минтруда № 187н и Минздрава № 268н от 03.04.2020.

Последовательность организации медосмотров

Шаг 1. Определяем контингент

Приказом № 302н предусмотрена последовательность медицинского обследования работников, которые заняты:

во вредных и опасных условиях труда: химическое производство, ионизирующее излучение и т. д. Полный перечень факторов указан в приложении № 1;
работами на высоте, под водой, под землей и т. д. Полный перечень указан в приложении № 2.

Чтобы каждый раз не искать в приложениях к приказу наличие или отсутствие оснований для направления персонала на предварительный или периодический осмотр, надо разработать и утвердить список должностей и профессий, при трудоустройстве на которые для сотрудников обязательно прохождение осмотра в медучреждении.

Список должностей и профессий, при трудоустройстве на которые проводятся обязательные и периодические медосмотры в соответствии с действующим законодательством (приложение № 2).
Вредные и опасные производственные факторы (приложение № 1). Необходимое пояснение: все вредные и опасные производственные факторы выявляются по итогам специальной оценки условий труда.

Шаг 2. Заключаем договор с медицинской организацией

Законом предусмотрено заключение контракта с медорганизацией на выбор работодателя. Главное — у такого медицинского учреждения имеется соответствующая лицензия. Если нет лицензии, нет и медосмотров.

Как и типовой контракт на оказание услуг, образец письма обращения о заключении договора на медосмотр часто размещают на официальных сайтах медучреждений. Обычно это бумага, составленная на официальном бланке в свободной форме, примерно такого содержания:

Шаг 3. Направляем персонал на медосмотр

После того как договор о медобслуживании заключен, разрешается отправлять людей на обследование.

Порядок проведения обязательных предварительных и периодических медосмотров работников по приказу № 302н

Предлагаем изучить мануал по медосмотрам, где пошагово расписана процедура направления персонала на обязательный медицинский осмотр в зависимости от ситуации.

При приеме на работу

1.Выдать кандидату на работу направление. Направление подписывает уполномоченное работодателем лицо с указанием своей фамилии, инициалов и должности. Кроме того, выданные направления подлежат учету в специальном журнале.

2. Кандидат расписывается за выданное ему направление и направляется на осмотр. Желательно разъяснить кандидату, какие документы должен предоставить работник при прохождении предварительного медицинского осмотра, — направление и паспорт. Если гражданин поступает на работу, которая требует психиатрического обследования, придется еще справку от психиатра предъявить.

3. По завершении предварительного осмотра работнику выдадут заключение, подписанное председателем медицинской комиссии с указанием его фамилии, инициалов и заверенное печатью медицинской организации.

4. Кандидат приносит заключение в отдел кадров. В нем указано, выявлены или нет противопоказания для этой работы. Если не выявлены, разрешается оформлять прием на работу. Если выявлены — мотивированный отказ.

5. Оформляем соответствующее решение.

Позаботьтесь заранее, чтобы был заключен договор, а если ранее с этим медучреждением вы не работали, направьте гарантийное письмо, чтобы человека приняли без заминок.

При периодических осмотрах

Шаг 1. Составьте поименный список сотрудников, которым необходимо пройти периодический медицинский осмотр. Список составляется на основании контингента и включает в себя:

фамилию, имя и отчество работника, его профессию или должность;
наименование вредного или опасного производственного фактора;
наименование структурного подразделения.

Шаг 2. Сформированный и утвержденный список направьте в медицинское учреждение минимум за два месяца до предполагаемой даты проведения медобследования. Медицинская организация составит план проведения осмотра и пришлет копию работодателю.

Шаг 3. Минимум за 10 дней до проведения осмотра издайте распоряжение и ознакомьте сотрудников с планом проведения осмотра под подпись. Рекомендуем ознакомиться с дополнительными материалами по этой теме, чтобы правильно составить приказ о прохождении медосмотров машинистами подъемника или иными рабочими, для которых периодический медицинский контроль обязателен.

Шаг 4. Вручите каждому направление.

Шаг 5. В организациях рекомендуется для устранения проблем прохождения медкомиссии создать журнал, в котором работники смогут расписываться о выданных направлениях. Напомните сотрудникам, что для осмотров по плану им необходимо иметь при себе не только направление, но и паспорт.

Шаг 6. По факту прохождения осмотра составляется заключение, в котором указывается наличие или отсутствие противопоказаний для дальнейшей работы. Заключительный акт составляется на специальном бланке.

Что делать после осмотра

Если в заключении указано, что выявлены противопоказания, придется отстранить работника от выполнения трудовых обязанностей на время, указанное в заключении, или перевести его на другую работу (как написано в заключении). Если противопоказаний не выявлено — продолжает работать.

В законодательстве прописано, в какой документ вносятся данные о прохождении медицинских осмотров работников ЛОУ (летних оздоровительных учреждений), — в личные медицинские книжки. Их кандидаты предъявляют при трудоустройстве, а работодатели направляют их на медосмотр в соответствии с пунктом 19 перечня (приложение № 2), утвержденного приказом Минздравсоцразвития России от 12.04.2011 № 302н.

Расходы на прохождение работниками медосмотра

За все это удовольствие платит работодатель в соответствии со статьей 212 ТК РФ.

А если кандидат на работу пройдет обследование, но на службу не выйдет или пойдет работать к другому работодателю, а деньги за него уже заплатили?

На этот случай допускается поступить следующим образом. Кандидат на трудоустройство оплачивает все расходы, связанные с прохождением предварительного медосмотра и оформлением личной медицинской книжки за собственный счет, а когда принимается на работу, организация компенсирует эти расходы.

Последствия непрохождения медицинского осмотра

В соответствии со статьей 76 ТК РФ работодатель обязан отстранить не прошедшего обязательный медосмотр сотрудника на весь период, пока работник не пройдет необходимое обследование. На период отстранения заработная плата не начисляется, за исключением случая, если обязательный осмотр не проведен не по вине сотрудника.

АКЦИЯ ПРОДЛЕНА

В уходящем году в системе обязательного медицинского страхования (ОМС) произошли серьезные изменения. С некоторыми из них граждане столкнулись уже в этом году, часть решений вступит в силу только в следующем. Всероссийский союз страховщиков (ВСС) напомнил о пяти главных событиях в системе ОМС, которые стоит знать каждому гражданину.

Новые условия для федеральных медицинских учреждений

С 1 января 2021 года вступил в силу закон, который вменил полномочия страховщика в отношении федеральных медицинских учреждений (ФМУ) Федеральному фонду обязательного медицинского страхования (ФФОМС). Соответственно, контроль качества медицинской помощи и защита прав пациентов медицинских организаций федерального уровня должны были стать прерогативой ФФОМС.

"Однако, в соответствии с официальным сайтом Единой информационной системы в сфере закупок, на протяжении всего нынешнего года пациенты федеральных медучреждений оставались без планового контроля качества оказанной им помощи со стороны ФФОМС, поскольку экспертиза качества медицинской помощи в ФМУ начнет осуществляться только с 2022 года", - отметили во ВСС.

В то же время интересы пациентов региональных медицинских учреждений (а это подавляющее большинство больниц и поликлиник) по-прежнему защищают страховые компании, выдавшие им полисы ОМС. По данным ВСС, с января по октябрь 2021 года страховые компании провели 24,1 млн экспертиз и выявили 3,5 млн нарушений со стороны медиков. Подавляющее большинство из них касается несоблюдения стандартов медицинской помощи и клинических рекомендаций.

Страховые компании по прямому поручению ФФОМС все же продолжают работать с жалобами пациентов федеральных клиник. Однако, как отмечают в ВСС, реальные возможности страховых компаний по восстановлению и защите прав пациентов федеральных медучреждений ограничены, так как между ФМУ и страховыми компаниями не заключен договор на оказание и оплату медицинской помощи.

Углубленная диспансеризация после перенесенного коронавируса

С 1 июля 2021 года переболевшие COVID-19 могут пройти бесплатную углубленную диспансеризацию, чтобы выявить возможные "постковидные" осложнения. В первую очередь углубленно обследуют пациентов с хроническими заболеваниями, которые переболели коронавирусной инфекцией в среднетяжелой или тяжелой форме. Пройти углубленную диспансеризацию можно спустя 60 дней после тоо, как пациент переболел COVID-19. При этом в ВСС подчеркивают: диспансеризацию также можно пройти по инициативе самого гражданина.

Как отметила зампредседателя ФФОМС Светлана Кравчук, сегодня по некоторым страховым компаниям отклик на приглашение пройти диспансеризацию вырос до 38% по сравнению с 2% в летние месяцы.

Записаться на углубленную диспансеризацию можно в поликлинике по месту жительства или на портале госуслуг, напомнили в ВСС. Если в поликлинике отказываются принять пациента, можно обратиться к страховому представителю по номеру телефона своей страховой компании (указан на полисе ОМС).

Автоматическое информирование через госуслуги

С 1 июля 2022 года на Едином портале государственных и муниципальных услуг будет доступна информация о медицинской помощи, предоставленной застрахованному гражданину и его несовершеннолетним детям.

Можно будет в подробностях увидеть, какую помощь и когда человек получал амбулаторно, в дневном стационаре, стационарно, вне медорганизации. Кроме того, гражданин получит полные сведения о стоимости оказанной ему медицинской помощи по ОМС, несмотря на то, что для него все услуги были бесплатны. Также будут доступны результаты контрольно-экспертных мероприятий страховой компании (информация о характере нарушений при оказании медицинской помощи).

Как пояснил эксперт ВСС Сергей Шкитин, при необходимости разъяснений выявленных нарушений и при обнаружении "приписок" гражданин может обратиться в свою страховую компанию.

Цифровой полис

Важным нововведением 2022 года для граждан станет возможность отказаться от полиса ОМС на материальном носителе (пластиковая карта или бумажный документ) и получить цифровой полис с уникальным штриховым кодом. Электронный полис можно будет оформить с 1 июля 2022 года, например, путем подачи заявления на портале госуслуг.

Сведения о застрахованных гражданах находятся в едином регистре застрахованных лиц, что начиная со второй половины 2022 года позволит получать медицинскую помощь без использования пластикового или бумажного полиса. Для получения медицинской помощи достаточно будет предъявить любой документ, удостоверяющий личность, или же сам цифровой полис ОМС. Такое нововведение избавит пациентов от бюрократических издержек, например при потере документа.

Смена страховой компании

Сейчас при смене региона проживания или пребывания, если гражданин не обратился с заявлением о выборе новой страховой компании, он будет застрахован в той же страховой, что и ранее. В случае если в регионе нового места жительства отсутствует филиал его прежней страховой компании, то выбор новой компании будет осуществляться рандомно территориальным фондом ОМС.

С 2024 года у застрахованного гражданина больше не будет обязанности сообщать об изменении каких-либо персональных данных в свою страховую компанию - все обновления будут автоматизированы. Это связано с тем, что необходимая информация о гражданине (изменение ФИО, места жительства или временного пребывания) регулярно будет обновляться в Едином регистре сведений о населении.

Шкитин напомнил, что выбор страховой компании все же остается важным правом граждан, поскольку от этого в дальнейшем будет зависеть качество клиентского сервиса и экспертного контроля. В подавляющем большинстве регионов России можно выбрать медицинского страховщика из трех-четырех компаний.

"Уровень защиты прав застрахованных - это показатель, характеризующий эффективность рассмотрения жалоб и консультаций застрахованных граждан, полноту их информационного сопровождения при маршрутизации неотложных и плановых больных, например пациентов с новообразованиями или пациентов, перенесших коронавирусную инфекцию. Наличие здоровой конкуренции за застрахованного для страхового сообщества является отличной мотивацией для развития принципов пациентоориентированности страховщиков", - отметил Шкитин.

Читайте также: