Особенности работы патронажной медицинской сестры

Обновлено: 14.05.2024

Патронажные услуги – это уход за тяжелобольными людьми в домашних условиях. Хотя бы раз в жизни вы точно слышали, что кто-то ищет сиделку, патронажную медсестру, или искали ее сами. А продолжительность жизни растет, представление о качестве ухода за больным человеком в последние годы сильно меняется. Что такое патронажная помощь и где ее найти?

Светлана (имя изменено) и ее мама, Подмосковье

– В ситуации, когда моей пожилой маме понадобилась патронажная сестра, меня очень выручила наша сиделка из Узбекистана. Маме нужно было несколько раз в день колоть инсулин, с этим мы как-то справлялись. Но когда понадобилось еще и менять катетер, мы все были в шоке, а сиделка смело взялась и быстро приноровилась делать эту процедуру. Оказалось, у женщины есть медицинское образование и у себя на родине она была когда-то реанимационной сестрой.

Сиделки и патронажные сестры сами мониторят интернет, сами передают информацию о работе друг другу. Насколько знаю, у них есть где-то свои чаты, свои группы в мессенджерах, ну и сарафанное радио тоже.

Сейчас возникла проблема: нашей сиделке надо уехать на месяц, и она сама ищет себе подмену. Уже откликнулись две соискательницы, я проведу собеседование с ними, потому что неизвестно кого в дом пускать страшно.

Тут, как на ладони, все особенности российской патронажной помощи: серый рынок, отсутствие сертификации работников, необходимость дополнительного персонала. Героине действительно повезло с тем, что сиделка оказалась медработником, патронажной сестрой и сиделкой в одном лице и при этом не работала в России по профилю. Так бы ее услуги тарифицировались по списку манипуляций и обошлись гораздо дороже.

Кто есть кто: сиделка, медицинская, патронажная сестра и другие


Патронажная сестра Ирина дома у подопечного, г. Москва. Фото: Александр Сафронов

Для начала стоит разобраться с тем, кто есть кто в сфере патронажного ухода.

В повседневной практике сиделка, которая устраивается к больному на круглосуточную работу с проживанием, также готовит и убирает.

В официальных документах говорится об обеспечении посильной мобильности (например, если человек может сидеть, но не способен сесть сам, его надо специально высаживать) и досуга (чтение, общение и т.п.). На практике с этим, как правило, возникают сложности.

Профессиональный стандарт по этой специальности появился в России в 2018 году (сиделок обучают на курсах дополнительного образования медицинских колледжей), но вала желающих получать профильное образование не последовало. А спрос, судя по всему, огромен.

Медицинская сестра – человек с медицинским образованием, который официально имеет право проводить медицинские манипуляции. Скажем, если человеку нужно колоть инсулин или вводить лекарства в вену, менять катетер, делать внутримышечные инъекции, искать стоит специалиста именно с такой квалификацией.

Бывают младшие медицинские сестры – люди, окончившие неполный курс медучилища или специальные профессиональные курсы; и в том, и в другом случае об образовании этого уровня свидетельствует сертификат. Между прочим, есть и высшее образование для медицинских сестер, там обучают уже управленческим навыкам.

С патронажной сестрой все сложнее. В советское время так называли медсестер, которые работали в поликлинике и выполняли разнообразные манипуляции на дому у пациентов. В большинстве случаев это были медсестры детских поликлиник, которые учили молодых, неопытных мамочек основам ухода за младенцами. Медицинские манипуляции на дому для взрослых тогда тоже были, но помнят о них меньше.

С тех пор представление об уходе расширилось, а устройство системы здравоохранения изменилось. Изменилось и представление о патронажной сестре, однако во мнениях, что же она такое, различные эксперты расходятся.

Работе в нестандартных условиях в России учат некоторые НКО, но их курсы основаны на зарубежном опыте подготовки специалистов по уходу. Российские же программы практическими навыками, к сожалению, в принципе не изобилуют.

Например, у пациента уже есть сиделка, а медсестра приходит к нему на какое-то незначительное время. Для того, чтобы уход продолжался, медсестра должна обучить того, кто ухаживает, уходовым манипуляциям.

Чаще всего, понятно, это не уколы и не банки. Это может быть санация, если человек находится на искусственной вентиляции легких (ИВЛ) или ему трудно дышать из-за мокроты, пролежней, синдрома мальнутриции у пожилых. То есть медицинскую сестру нужно научить так, чтобы она не только могла все это сделать, но и сама могла кого-то обучить.

Отдельная проблема ухода… зачастую, увы, позиция родственников пациента. Они могут сами назначать своему близкому препараты или делать манипуляции, которые посоветовала соседка тетя Валя. Бывает, что бабушке с лимфостазом они предлагают не обрабатывать раны, а поставить капельницу. То есть таблетка – это “не крутой” способ помощи, укол – уже чуть “покруче”, а капельница – просто магическое средство, особенно если она “такая, как ставили соседке”, или “из Америки”.

Медсестра должна добиться того, чтобы ей помогли делать все назначенное, и она должна уметь убеждать. Хотя на практике против такого отношения она, как правило, бессильна. К тому же в нашей медицинской системе статус медсестры искусственно занижается, в нашем массовом сознании врач намного важнее.

Уровень подготовки медсестер тоже невысок, нередко даже тем базовым знаниям, которыми после колледжа сестры должны обладать, их приходится доучивать. Зачастую даже фельдшер видит гастростому или трахеостому только в том случае, если параллельно с основной занятостью работал в реанимации.

Полчаса в месяц или 12-14 визитов в год


Сестра милосердия ухаживает за больным в первой Градской больнице, г. Москва. Фото: диакон Андрей Радкевич

Фактический объем услуг, которые можно получить от государства, зависит от региона. Москва, с ее огромным объемом финансирования социальной сферы, должна быть в первых рядах. Какой объем помощи готовы оказать патронажные специалисты в столице?

А решение – включать пациента в реестр патронажной службы или нет – должно быть принято врачебной комиссией:

Критерии для включения в реестр в ответе Департамента сводятся к двум:

– пациенту должно быть больше 18 лет;

– он не может сам добраться в поликлинику для получения медицинской помощи.

Также для оценки состояния пациента используется шкала Лаутона и индекс Бартела. Департамент не уточнил, какие именно значения считаются основанием для прикрепления к патронажной службе, вероятно, это информация для специалистов.

После составления индивидуального плана врач, выполняющий функции участкового терапевта, проводит обследования пациента, назначает лечение, выписывает лекарства. А чтобы сделать инъекцию, взять материал на анализы или выполнить перевязку, на дом приходит медицинская сестра. Кроме того, она может обучить родственников правилам ухода за лежачим пациентом. Время своих визитов патронажная сестра согласовывает по телефону.

К середине 2018 года на учете в службе состояло более 50000 пациентов. На конец 2018 года, сообщил департамент, количество пациентов патронажной службы составляло уже 65 тысяч человек. Летом прошлого года такую помощь получали более 70 тысяч.

Куда еще бежать: ЦСО, НКО, православные сестричества


Практические и теоретические занятия в Свято-Дмитриевском училище сестёр милосердия. Фото: Вячеслав Лагуткин

А вот в Оренбурге, например, хотя никаких громких социальных экспериментов последние годы не проводили, просто сохранились остатки советской системы поликлинических участков.

Тамара Смолей: «В штатном расписании поликлиник прописаны “сестры участковые”, в обязанности которых входит “патронаж маломобильных групп пациентов с определенной периодичностью”. Но укомплектованность поликлиник участковыми сестрами в лучшем случае 50%, поэтому периодичность такого обслуживания страдает.

А вот через ЦСО получить медицинские услуги в Оренбурге проблемно.

Тамара Смолей: «В списке дополнительных услуг ЦСО патронажный уход есть, но его особо не рекламируют, потому что оказывать такие услуги, по сути, некому.

В общем, список организаций, которые занимаются патронажной помощью, будет очень пестрым и сильно зависящим от региона: это и государственная медицина, и коммерческие службы, и НКО, и православные сестричества.

Ольга Егорова: «Патронажная служба Свято-Димитриевского сестричества в Москве появилась в 1992 году. Не было ни объявлений, никакой рекламы, но нам тут же стали звонить люди – родственники или сами пациенты – как сейчас говорят, “узники квартир”. Таких людей в Москве очень много, просто о них не знают иногда даже соседи.

Почти одновременно с патронажной службой мы организовали курсы патронажных сестер. Это большая программа обучения на восемь месяцев. Учили, прежде всего, правильному комплексному медицинскому уходу за лежачими. Это целая наука.

В России есть порядка трехсот сестричеств, подобных нашей службе, я много раз выезжала на семинары по обучению сестер в разные города.

Тамара Смолей: «В свое время в Оренбурге я была старшей сестрой паллиативной службы. И вот, уйдя оттуда, в пылу энтузиазма решила организовать НКО, которое оказывало бы услуги по уходу.

Однако на практике оказалось, что по правилам НКО, люди должны быть официально трудоустроены. Еще ничего не заработав, я должна выплатить им зарплату и социальные отчисления в фонды.

Учиться самим или нанимать персонал


Сестра милосердия в 1ГКБ. Фото: Павел Смертин

Итак, при общении с любыми патронажными службами в России стоит иметь в виду: очень редкая служба у нас может закрыть своими силами полный объем необходимых пациенту услуг. Без участия родственников или наемного персонала ситуация не разрешится.

При этом стоит иметь в виду, что в функционал скорой помощи входят только жизнеугрожающие состояния. Приехать она может на застой мочи более суток или непрекращающееся кровотечение. На вызов по поводу выпавшей стомы, в зависимости от того, как вызывающий опишет ситуацию, скорая может приехать, а может и перевести звонок на районную поликлинику, специалист из которой в любом случае доберется до вас не немедленно.

Отдельная сложность заключается в том, что сами получатели уходовых и патронажных услуг иногда не в состоянии проконтролировать их качество, а тем более пожаловаться. Жаловаться начинают родственники, которые, например, оплатили дополнительные услуги в ЦСО или работу сиделки в коммерческой фирме, а потом случайно от ее сменщицы узнали, что она грубит и бьет дедушку.


Сестра-сиделка на дому у больного. Фото о. Андрея Радкевича

Татьяна и ее дядюшка. Нижний Новгород

– Старшему брату моей мамы сейчас 82 года. Он, старший сын в семье, с ранней юности работал, чтобы бабушка могла прокормить младших. Потом младшие сестры вышли замуж, а он так и остался со своей мамой, всю жизнь отдавал ей зарплату, читал книжки и возился с племянниками.

Какое-то время он держался. Но два года назад у него случился сердечный приступ. Он пошел в поликлинику, а оттуда после кардиограммы его сразу увезли на скорой. Вдобавок, уже в больнице, у него зажало мочевой пузырь.

Наутро мы стали искать больницу. По месту жительства нельзя, в платной нет мест, нашли платную, по блату. Там у дядюшки диагностировали аденому, но сказали, что операцию делать нельзя, не выдержит сердце. В итоге ему сделали прокол мочевого пузыря, поставили цистостому и велели ее каждый день промывать. К счастью, врач предупредил об этой процедуре, еще когда дядя был в больнице. Сама процедура простая, но самостоятельно дядя с ней не справится: тремор в руках. Занимает она минут тридцать-сорок, все остальное время он вполне может быть один, поскольку ходит и сам себя обслуживает.

Царство частников. Услуги и цены

Тем, что услуги патронажа остро востребованы, довольно быстро воспользовались разнообразные коммерческие структуры.

В целом, на этом рынке три типа игроков. Во-первых, это полностью легальные компании, лицензированные как медицинские организации, медсестры в которых оформлены как штатные сотрудники. Медсестра такой организации оказывает медицинские услуги строго по предписанию врача, возможно, даже под его контролем и за качество своих услуг несет полную ответственность. Услуги сестринского ухода на дому предлагают и некоторые коммерческие поликлиники, в частности сеть “Медси”.

Услуги таких компаний достаточно дороги. Например, постановка одного укола может стоить от тысячи до полутора тысяч рублей. Постановка капельницы обойдется в сумму до двух с половиной тысяч рублей.

Организации второго рода – “агрегаторы”. Сотрудники в них не оформлены официально, по сути, организация лишь предоставляет клиенту сведения об определенном сотруднике, который может иметь медицинское образование, а может его не иметь. Такая медсестра приедет и сделает инъекцию за 350 рублей и поставит капельницу за 500. Весь визит может обойтись рублей в 700, видимо, часть этой суммы “медсестра” отдает компании. Все расчеты ведутся исключительно наличными.

В целом, по нашим опросам, диапазон цен колеблется от 500 рублей в сутки за услуги сиделки в Оренбурге до 1500–3000 за визит патронажной сестры в Нижнем Новгороде.

В Москве сиделка обойдется от 30–40 тысяч в месяц. А визит частнопрактикующего врача, который покажет, например, как обрабатывать пролежни, от 7 тысяч рублей.

Значительную часть услуг на рынке ухода оказывают мигранты из ближнего зарубежья, хотя возможны исключения. Например, в Нижнем Новгороде в области ухода работают в основном россияне. Видимо, сказывается то обстоятельство, что много лет в советское время Горький был закрытым городом с особым режимом прописки и выписки.

Особая история. Паллиатив


Патронажная сестра. Фото: диакон Андрей Радкевич

Паллиативная медицина стала развиваться в России сравнительно недавно. С точки зрения патронажной помощи паллиатив – особая история: состояние паллиативного пациента может резко меняться, визиты специалистов нужны чаще, а качество ухода напрямую влияет на продолжительность жизни – здесь это ясно как нигде.

Поэтому во многих городах выездные патронажные службы стали развиваться, в первую очередь, именно как паллиативные.

Выездная паллиативная служба – это не только патронажные сестры.

Выездные паллиативные службы – один из самых динамично развивающихся в России видов помощи. В 2014 году они работали только в Москве и в Санкт-Петербурге. Сейчас, по оперативным данным Минздрава, в стране более 300 отделений выездных патронажных паллиативных служб, причем это количество служб, а не бригад. И постоянно открываются новые – и государственные, и частные некоммерческие, организованные неравнодушными людьми, фондами.

Впрочем, надо иметь в виду и то, что часть бригад из этой статистики не имеют специального транспорта, а на вызовы ездят общественным. Кроме того, есть немало территорий, куда выездные паллиативные службы вообще не ездят до сих пор. Например, в Оренбурге выездная бригада появилась только в 2019 году и обслуживает она город, но не область.

Узнавать о том, какие конкретно услуги доступны паллиативному пациенту в конкретном регионе, нужно у участкового терапевта, участкового врача паллиативной помощи. Еще можно связаться с главным внештатным специалистом Минздрава по паллиативной помощи в вашем регионе.

Новая программа предполагает полную перестройку государственной системы услуг по уходу и медицинскому сопровождению пожилых и людей с особыми потребностями.

Так, по данным департамента здравоохранения Москвы, для людей старшего возраста, которые нуждаются в социальной помощи на дому, работают около 7 тысяч социальных работников: доставляют продукты и лекарства, готовят еду, делают уборку, помогают помыться и т.д. Это может быть визит на 4-5 часов в день либо доставка продуктов раз в неделю – в зависимости от объема необходимой помощи.

Типизатор определит объем услуг по уходу, который нужен конкретному человеку, при этом поместит его в одну из семи групп ухода: от нуля (полностью себя обслуживает, в уходе не нуждается) до шести (лежачий больной без возможности самообслуживания, нуждается в круглосуточном уходе). По результатам типизации составляют Индивидуальную программу предоставления социальных услуг (ИППСУ).

Программа социальных услуг по долговременному уходу, включая патронаж, будет частично бесплатной.

Чтобы воспользоваться услугами новой программы, надо для начала понять, входит ли ваш регион в пилотный проект СДУ. Если да, узнать, в пилоте ли конкретно ваш муниципалитет. Если снова да, нужно обратиться в соцзащиту или координационный центр, который есть в вашем городе. К примеру, в Туле информацию об СДУ можно узнать по единому номеру. В других регионах – придя или позвонив в координационный центр или на сайтах региональных соцзащит.

Сейчас в пилотном проекте cистемы долговременного ухода 18 регионов; они входили в проект постепенно. В 2018 году – Волгоградская, Костромская, Новгородская, Рязанская, Тульская области. В 2019 – Камчатский край, Кемеровская, Кировская области, Москва, Республика Мордовия и Республика Татарстан, Ставропольский край. В самом начале 2020 года – Алтайский край, Воронежская и Новосибирская области, Республика Бурятия, Тамбовская и Тюменская области.

Согласно планам правительства, всю Россию программа долговременного ухода охватит к 2024 году.

2024 год – хорошо, но что делать сейчас?

Общество потихоньку движется к пониманию, что заболевший человек – это гораздо больше, чем субъект медицинских манипуляций. Принести продукты раз в неделю и померить давление раз в месяц – ничтожно мало.

Патронажная служба обеспечивает медицинскую помощь на дому пациентам, которые из-за преклонного возраста, тяжелой травмы или заболевания не могут самостоятельно передвигаться и, соответственно, не могут добраться до поликлиники.


У пациентов патронажной службы есть свой лечащий врач-терапевт, который не ведет прием в поликлинике, а только оказывает помощь на дому. Эти врачи прошли специальную подготовку, поскольку в работе с маломобильными пациентами есть свои особенности. Во время первого посещения врач разрабатывает индивидуальный план лечения для каждого пациента. В нем указываются необходимый объем исследований, а также рекомендуемая частота наблюдения врачом и медицинской сестрой. В среднем врач посещает пациента восемь раз в год, медсестра — 12–14 раз. Даже если обращений от пациента не поступает, его все равно посещают по индивидуальному плану и следят за состоянием здоровья. При необходимости каждый пациент может связаться с лечащим врачом или медсестрой по телефону.

Как получить помощь?

Чтобы получить медико-санитарную патронажную помощь на дому, нужно обратиться к участковому лечащему врачу или к заведующему отделением службы вызова на дом. Претендовать на патронажную помощь могут москвичи старше 18 лет. Решение о предоставлении патронажной помощи принимается по результатам медосмотра.

Медсестры патронажной службы обзванивают кандидатов и согласовывают время посещения. Терапевт осматривает пациента, заполняет лист индивидуальной оценки и собирает дополнительную информацию. Патронажную помощь предоставляют, если состояние пациента соответствует нескольким из следующих критериев: нарушена ориентация в пространстве, серьезно ограничена возможность самостоятельно передвигаться, требуется помощь в самообслуживании (еде, одевании), пациент не может сам принимать лекарства и ему трудно пользоваться телефоном.

В таком случае больного прикрепляют к врачу определенного участка в Единой медицинской информационно-аналитической системе (ЕМИАС), а также вносят в реестр пациентов патронажной службы.

ПАТРОНАЖНАЯ СЛУЖБА ГБУЗ "ГП №115 ДЗМ"

1. Оказание медицинской помощи пациентам на врачебном участке осуществляется врачом патронажной службы, средним медицинским персоналом (фельдшером, медицинской сестрой). Кратность визитов врача патронажной службы определяется состоянием пациента и медицинскими показаниями, но не менее одного раза в 3 месяца пациент будет осмотрен врачом и ежемесячно - патронажной медсестрой (фельдшером).

2. При возникновении экстренной ситуации, ухудшении состояния пациент или его родственники могут вызвать бригаду скорой и неотложной медицинской помощи по телефонам: 103, 112, 003 (Билайн), 030 (МТС), 103 или 130 (Мегафон), 911(круглосуточно); или вызвать врача на дом, обратившись в Единую справочную телефонную служба города Москвы по номеру 122 и 8 (495) 122-02-21 для звонков из Московской области.

3. По показаниям лечащий врач (врач патронажной службы) назначает консультации узких специалистов на дому.

4. При наличии признаков инвалидизации (оформление учетной формы 088/у) и необходимости оформления индивидуальных средств реабилитации все документы оформляются врачом патронажной службы, о готовности сообщается по телефону родственникам или соц. работникам.

5. Пациентам, имеющим право на льготное лекарственное обеспечение, рецепты выписываются врачом патронажной службы. Возможно получение льготных препаратов по выписанным врачом патронажной службы рецептам (после оповещения по телефону) родственниками или работниками социальной службы в филиале, к которому прикреплен пациент на медицинское обслуживание в аптечных пунктах с понедельника по пятницу с 8.00-20.00, субботу – с 09:00 до 18:00.

7. При наличии медицинских показаний врачом патронажной службы будет оформлено направление (учетной формы 054/у) в другую медицинскую организацию для получения специализированной медицинской помощи.

Очень важная часть системы поддержки тяжелобольных — паллиативная помощь. Это комплекс мер, направленных на избавление от боли и облегчение других тяжелых проявлений заболевания, на общее улучшение качества жизни неизлечимо больных пациентов.

Помощь получают люди с разными заболеваниями. Наибольшую долю составляют пациенты со злокачественными новообразованиями (31 процент), с тяжелыми необратимыми последствиями нарушений мозгового кровообращения (26 процентов) и хроническими прогрессирующими заболеваниями в терминальной стадии (22 процента).

Паллиативная помощь не ограничивается перечнем определенных диагнозов. Важная часть паллиативной помощи — работа с близкими пациента во время его болезни и их психологическая поддержка.

Читайте также: