Лишается ли пособия по временной нетрудоспособности работника в связи с нарушением режима

Обновлено: 09.05.2024

Если на больничном листе, который вам принесли, есть отметка о нарушении режима , то это основание для снижения размера пособия по временной нетрудоспособности до МРОТ . Однако нарушение режима могло быть допущено заболевшим работником и по уважительной причине. Обязан ли работодатель в такой ситуации снизить размер пособия и вправе ли ФСС отказать в возмещении расходов на оплату больничного, если он этого не сделает?

Пункт 58 Порядка выдачи листков нетрудоспособности (Приложение к Приказу Минздравсоцразвития России от 29.06.2011 N 624н (далее - Порядок)).
Части 1, 2 ст. 8 Федерального закона от 29.12.2006 N 255-ФЗ "Об обязательном социальном страховании на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством" (далее - Закон N 255-ФЗ).

Снижать нельзя выплатить

Прежде всего нужно выяснить причину нарушения режима. Если она уважительная, то можно не снижать размер пособия .

Коды видов нарушения режима :

23 - несоблюдение предписанного режима, самовольный уход из стационара, выезд на лечение в другой административный район без разрешения лечащего врача;

24 - несвоевременная явка на прием к врачу;

25 - выход на работу без выписки;

26 - отказ от направления в учреждение медико-социальной экспертизы;

27 - несвоевременная явка в учреждение медико-социальной экспертизы;

28 - другие нарушения.

Уважительность или неуважительность причины нарушения оценивает руководитель организации без какого-либо согласования со своим отделением ФСС. Ведь именно он несет ответственность за правильность начисления и расходования средств обязательного социального страхования . Но если в организации есть комиссия (уполномоченный) по социальному страхованию, то он обязан учесть ее мнение . Комиссия (уполномоченный), как правило, избирается на собрании работников организации. Собрание также должно утвердить положение о комиссии, определяющее число членов комиссии, срок ее полномочий и порядок принятия ею решений .

Однако в ФСС нам рассказали, что комиссия может быть создана и в упрощенном порядке.

Из авторитетных источников

Ильюхина Татьяна Митрофановна, начальник отдела правового обеспечения страхования на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством Правового департамента ФСС РФ

"Если работник написал заявление с просьбой не снижать ему пособие по больничному и объяснил причину нарушения режима, подтвердив ее уважительность документально, целесообразно, чтобы заявление рассмотрела комиссия по социальному страхованию . И даже если в организации не создана постоянно действующая комиссия, ее можно создать специально для конкретного случая. Если же в организации работает всего три-четыре человека, то членов комиссии может назначить и руководитель организации своим приказом. В комиссию могут войти, например, руководитель организации, главный бухгалтер, начальник отдела кадров или начальник подразделения, где работает болевший сотрудник .

Если в состав комиссии входит руководитель организации, то отдельно издавать приказ о назначении пособия в полном объеме не нужно. Если же руководитель в состав комиссии не входит, то ее решения носят рекомендательный характер. И в этом случае решение о признании причины нарушения режима уважительной и о выплате работнику пособия по временной нетрудоспособности в полном объеме принимает руководитель организации".

Часть 1 ст. 8 Закона N 255-ФЗ.
Пункт 10 Положения о Фонде социального страхования Российской Федерации, утв. Постановлением Правительства РФ от 12.02.1994 N 101 (далее - Положение о ФСС РФ).
Пункт 11 Положения о ФСС РФ; п. 2.2 Типового положения о комиссии (уполномоченном) по социальному страхованию, утв. ФСС РФ 15.07.1994 N 556а (далее - Типовое положение).
Пункты 1.1 - 1.3 Типового положения.
Пункт 11 Положения о ФСС РФ; п. 1.1 Типового положения.
Пункт 1.2 Типового положения.

Оформляем бумаги

Шаг 1. Получаем от работника заявление с объяснением причины нарушения режима.

Оно составляется в произвольной форме.

Заявление

Я болела в период с 24 августа по 12 сентября 2011 г., что подтверждается листком временной нетрудоспособности от 24 августа 2011 г. N 000 345 122 452.

Прошу не снижать мне размер пособия по временной нетрудоспособности до МРОТ за период болезни со 2 по 12 сентября 2011 г. в связи с несвоевременной явкой на прием к врачу.

Я не явилась на прием к врачу в установленный им срок 2 сентября 2011 г. в связи с тем, что не могла выйти из дома, поскольку у меня заболел трехлетний ребенок, которому я вызвала врача. Это подтверждается справкой врача от 2 сентября 2011 г.

Если из-за плохого самочувствия невозможно явиться на прием к врачу в установленный им день, то, чтобы в больничном врач не сделал отметку об этом и пособие не было снижено до МРОТ, нужно вызвать врача на дом.

Шаг 2. Избираем уполномоченного по социальному страхованию.

Чтобы решение руководителя о выплате работнику, нарушившему режим, пособия в полном размере было более весомым, целесообразно на общем собрании работников избрать комиссию по социальному страхованию. Но если у вас работает менее 100 человек, вы можете вместо комиссии избрать одного уполномоченного по социальному страхованию.

Внимание! Если в организации работает менее 100 человек, можно избрать не комиссию, а уполномоченного по социальному страхованию.

Протокол общего собрания о его избрании можно оформить так.

Протокол общего собрания работников Общества с ограниченной ответственностью "Раздолье" N 1

Всего работников - 21 человек.

Присутствовало - 21 человек.

Кворум имеется. Собрание правомочно принимать решение.

Избрали председателем собрания - кондитера Н.Н. Гусеву, секретарем собрания - технолога В.А. Кошкину.

  1. Избрание уполномоченного по социальному страхованию.

По повестке дня выступили:

  1. Начальник кондитерского цеха О.И. Сахарова, которая предложила избрать уполномоченным по социальному страхованию бухгалтера по расчету зарплаты А.И. Суворову.
  2. Бухгалтер по расчету зарплаты А.И. Суворова, которая согласилась быть избранной уполномоченным по социальному страхованию.

Голосовали: открытым голосованием - "за" - единогласно.

  1. Избрать уполномоченным по социальному страхованию бухгалтера по расчету зарплаты А.И. Суворову.

Повестка дня исчерпана, собрание считается закрытым.

Шаг 3. Оформляем решение уполномоченного по социальному страхованию .

Решение уполномоченного по социальному страхованию Общества с ограниченной ответственностью "Раздолье" N 1

На основании заявления технолога кондитерского цеха В.И. Нескучной и представленной ею справки от врача от 2 сентября 2011 г.

  1. Считать причину неявки технолога кондитерского цеха В.И. Нескучной к врачу 2 сентября 2011 г. уважительной, поэтому она не может служить основанием для снижения ей пособия по временной нетрудоспособности до МРОТ за период болезни со 2 по 12 сентября 2011 г.

Шаг 4. Оформляем приказ о выплате пособия в полном размере.

Руководитель учел мнение уполномоченного по социальному страхованию и также посчитал причину неявки к врачу уважительной. Приказ о назначении пособия по временной нетрудоспособности в полном размере можно оформить так.

  1. Назначить пособие по временной нетрудоспособности технологу кондитерского цеха В.И. Нескучной за период со 2 по 12 сентября 2011 г. в полном размере, поскольку неявка к врачу 2 сентября 2011 г. объясняется уважительной причиной.
  1. Листок временной нетрудоспособности от 24 августа 2011 г. N 000 345 122 452.
  2. Заявление В.И. Нескучной от 13 сентября 2011 г.
  3. Справка врача от 2 сентября 2011 г.
  4. Решение уполномоченного по социальному страхованию от 14 сентября 2011 г.

Шаг 5. Выплачиваем работнику пособие в полном размере.

Пункт 4.3 Типового положения.

Если ФСС будет против

Может ли ФСС не согласиться с решением руководителя и комиссии и отказать в возмещении пособия, нам рассказали в ФСС.

Из авторитетных источников

Ильюхина Т.М., ФСС РФ

"Если документы о создании комиссии, ее решение и решение руководителя оформлены правильно, проверяющие из ФСС не имеют права отказать в возмещении расходов".

Если все же ваш филиал ФСС не примет к возмещению превышающую МРОТ часть пособия, выплаченного по решению комиссии и руководителя, удержать с работника эту сумму нельзя . Но у вас будут хорошие шансы при обжаловании такого решения в вышестоящих органах ФСС РФ, а также в суде .

Пока ФСС не получил все полномочия по назначению соцстраховских пособий, у вас есть возможность разобраться, были ли причины нарушения работником режима уважительными. И если да, то не снижать ему пособие.

Часть 4 ст. 15 Закона N 255-ФЗ.
Постановление ФАС УО от 10.06.2010 N Ф09-4237/10-С2.

Мы используем файлы Cookie. Просматривая сайт, Вы принимаете Пользовательское соглашение и Политику конфиденциальности. --> Мы используем файлы Cookie. Просматривая сайт, Вы принимаете Пользовательское соглашение и Политику конфиденциальности.


В каких случаях выдают больничный лист?

  • болезнь (травма) гражданина;
  • долечивание работника в санаторно-курортном учреждении;
  • протезирование в стационаре;
  • болезнь члена семьи, за которым необходим уход;
  • беременность и предстоящие роды;
  • карантин.

Откуда берутся деньги на выплату пособия по нетрудоспособности?

Олег Шеин отметил, что бояться уходить на больничный не надо — деньги вам обязательно выплатят. Когда больничный выплачивается в связи с болезнью или травмой сотрудника:

  • за первые три дня выплаты идут из средств работодателя (страхователя);
  • за последующие дни — из средств Фонда социального страхования России.

В иных случаях — уход за больным членом семьи, карантин, протезирование, долечивание в санатории — пособие выплачивается за счет средств ФСС с первого дня.

От чего зависит размер пособия по нетрудоспособности?

От вашего стажа и среднего заработка. Если стаж составляет:

  • менее пяти лет — выплаты составят 60% среднего заработка;
  • от пяти до восьми лет — 80% среднего заработка;
  • более восьми — 100% среднего заработка.

Стаж высчитывается по трудовой книжке, договорам, справкам или сведениям о перечисленной заработной плате из ПФР.

Для расчета среднего заработка берут все выплаты, на которые уплачивались страховые взносы за последние два года, в том числе у предыдущего работодателя.

Все ли медицинские организации могут выдать больничный лист?

Больничный лист выдается медицинскими организациями, уполномоченными на экспертизу временной нетрудоспособности Это могут быть в том числе частные клиники с подходящей лицензией.

Платят пособие только за рабочие дни, выходные не считаются?

Пособие выплачивается за календарные дни, то есть за весь период, на который выдан листок нетрудоспособности.

Из этого правила есть исключения.

Есть ли минимум пособия?

Да. Бывают ситуации, когда работник за два предыдущих года не имел заработка или средний заработок получился ниже минимального размера оплаты труда. В этом случае пособие рассчитывается из МРОТ.

Также существует максимум пособия. Максимальная оплата больничного листа поставлена в зависимость от предельной величины базы для начисления страховых взносов в ФСС. Величина ежегодно индексируется постановлениями Правительства РФ и характеризует максимальную сумму, с которой могут быть уплачены взносы в ФСС за год. Таким образом, оплачивать пособие в размере выше этого лимита ФСС не может (не получает на это взносов).

Предельная база для начисления взносов составила:

  • в 2018 году — 815 000 руб.;
  • в 2019 году — 865 000 руб.;
  • на 2020 год — 912 000 руб.

Значит, в 2020 году значение среднедневного заработка для расчета максимальной выплаты по больничному составит не больше: (865 000 815 000) / 730 [дней] = 2 301,37 руб.

Влияет ли нарушение режима, предписанного лечащим врачом, на размер больничного?

Да, со дня нарушения пособие будут считать из МРОТ. Если причиной болезни сотрудника стало алкогольное, наркотическое или токсическое опьянение, то пособие за весь период болезни считают из МРОТ.

Какой максимальный срок нахождения на больничном?

Пособие по временной нетрудоспособности при утрате трудоспособности вследствие заболевания или травмы выплачивается за весь период до дня восстановления трудоспособности или установления инвалидности. Есть исключения.

Можно ли продлевать больничный?

Если по истечении 15-дневного срока пациенту не стало лучше, то для продления больничного потребуется медкомиссия. Если по медицинским показаниям больной должен лечь в стационар, то больничный оформляется на весь срок нахождения в лечебном учреждении. После этого врач больницы может продлить документ на 10 дней для реабилитации в домашних условиях.

Больничный по уходу за ребенком можно продлевать до его полного выздоровления только если ребенку меньше семи лет.

В случае длительного лечения медорганизация выдает новый листок нетрудоспособности и одновременно оформляет предыдущий листок нетрудоспособности для назначения и выплаты пособия по временной нетрудоспособности, беременности и родам.

Могут ли уволить человека на больничном?

Нет. Не допускается увольнение работника по инициативе работодателя (за исключением случая ликвидации организации или прекращения деятельности ИП) в период его временной нетрудоспособности и в период пребывания в отпуске.

АКЦИЯ ПРОДЛЕНА

Эпидемия коронавируса SARS-CoV-2 внесла свои коррективы в трудовую деятельность россиян, в частности актуализировала вопрос о получении больничных — листков временной нетрудоспособности по болезни или при бессимптомном течении заболевания.

Сколько длится больничный при коронавирусе? Как быть, если заболел ваш близкий родственник или сосед, а вы контактное лицо? Можно ли получить справку о временной нетрудоспособности дистанционно? В этой статье мы расскажем о порядке получения больничного при коронавирусе.

Кто и когда может взять больничный при коронавирусе?

На выплаты по временной нетрудоспособности из Фонда социального страхования РФ могут претендовать только официально трудоустроенные граждане, с заработной платы которых ежемесячно удерживался налог.

Индивидуальным предпринимателям (ИП) и самозанятым, а также людям, работающим без официального трудоустройства выплаты не положены.

  • На оплачиваемый больничный может претендовать пациент с подтвержденным коронавирусом или вирусной пневмонией, вызванной CODID-19.
  • Больничный могут взять контактные лица, родственники, люди, которые ухаживают за больным и систематически с ним контактируют.
  • В частности, больничный может взять родитель, ребенок которого заболел.
  • Больничный на все время пандемии могут взять пациенты с хроническими заболеваниями, попадающие в группу риска по развитию осложнений.

Перечень таких заболеваний утвержден Комитетом по здравоохранению РФ и позволяет сотруднику взять больничный (важно! но только на все время карантина — срок, установленный регионом), предварительно встав на учет в поликлинику по месту жительства.

Важно понимать, что денежная компенсация по болезни или в случае контакта с больным будет меньше заработной платы. Поэтому при легком течении коронавируса работник может договориться с работодателем об удаленной занятости.

При коронавирусе наблюдаются такие симптомы, как повышенная температура тела, общая слабость и утомляемость, потеря обоняния и другие нарушения в работе внутренних органов.

Если коронавирус спровоцировал воспаление легких, пациента, как правило, начинают беспокоить симптомы респираторного заболевания: одышка, кашель, дискомфорт в грудной клетке.

Но визуального осмотра, аускультации и пульсоксиметрии недостаточно для постановки диагноза и выдачи больничного листа. Коронавирус считается подтвержденным по результатам лабораторного ПЦР-теста. Если врач подозревает, что у пациента может быть пневмония, вызванная COVID-19, больному рекомендуют сделать КТ легких. Воспаление легких — распространенное осложнение новой коронавирусной инфекции. Для восстановления пациенту потребуется больше времени, при этом назначается более интенсивная терапия.

Для получения больничного пациентам с хроническими заболеваниями следует встать на учет в поликлинику. Пожилые люди старше 65 лет и люди, вернувшиеся из-за границы, вынуждены соблюдать режим самоизоляции, поэтому оформить больничный они могут дистанционно через портал Госуслуг. Такой порядок установлен специальным распоряжением Правительства РФ, но он не является окончательным и может быть изменен.

Если вы контактировали с зараженным человеком, то можете взять больничный по случаю карантина или уточнить у руководителя предприятия возможность работать две недели удаленно.

Больничный лист можно оформить в электронном или письменном виде. Эти данные заносят в базу ФСС, которая доступна работодателю после авторизации в личном кабинете.

В каждом листке временной нетрудоспособности проставляется код для выплаты пособия, который будет разным у пациентов с подтвержденным коронавирусом (код 01) и контактного лица, вынужденного без выраженных признаков заболевания уйти на карантин (код 03).

Сколько дней длится больничный при коронавирусе?

Больничный при коронавирусе длится столько, сколько необходимо для полной победы организма пациента над вирусом и его восстановления.

Пациенту с коронавирусом, подтвержденным лабораторной диагностикой, но без пневмонии первый больничный лист выписывают, как правило, на 14 дней. Все это время пациент лечится по рекомендациям врача, следит за динамикой терапии. Через две недели пациент делает ПЦР-тест, и врач принимает решение о сроке продления больничного.

Важно, чтобы вирус не спровоцировал развитие осложнений — воспаление легких, тромбоз сосудов, почечную недостаточность. При выраженных признаках респираторного заболевания: кашле, одышке, дискомфорте в груди, нехватке воздуха — следует делать КТ легких.

На больничном пациенту следует находиться до тех пор, пока не придет отрицательный результат теста — ПЦР или на иммуноглобулины. Однако важно понимать, что антитела (ответные реакции на вирус) могут сохраняться в крови еще 2-3 месяца, даже когда пациент уже здоров. Принимая во внимание довольно высокий процент погрешности, иногда предпочтительнее сделать не один, а два теста. После первого отрицательного результата лечащий врач может выписать выздоровевшего пациента или продлит больничный, но уже по карантину.

На лечение вирусной пневмонии может уйти месяц, и не один. При этом остаточные явления коронавируса, такие как кашель, боль в горле, затруднение в дыхании, могут сохраняться еще на протяжении 1-2 месяцев после того, как пневмония уже побеждена.

Как оплачивается больничный при коронавирусе?

Порядок выплат по больничному листу при коронавирусе ничем не отличается от иных ситуаций, например, от больничного при ОРВИ или по уходу за заболевшим ребенком. На размер выплат не влияет, болеет ли пациент вирусной пневмонией, вызванной COVID-19, или же он вынужден придерживаться карантина из-за контакта с больным, хронических заболеваний или пожилого возраста.

На размер выплат влияет:
  • Трудовой стаж;
  • Фактический заработок сотрудника за последние два года;
  • Установленный уровень МРОТ.

Как посчитать, сколько денег мне положено по больничному при коронавирусе?

Шаг 1 — считаем суммарный доход за последние два года. Например, 2019 год — 360 000 руб., 2020 год — 420 000 руб.

Шаг 2 — рассчитываем средний заработок за 1 день, то есть делим сумму заработка за 2 года на 731. В данном случае получается:

(360 000 + 420 000) / 731 = 1 067 руб.

Шаг 3 — рассчитываем дневную выплату по больничному, исходя из актуального трудового стажа:

а) Менее полугода — размер дневной выплаты соответствует МРОТ (на данный момент — 404,33 руб. (если в месяце 30 дней) или 391,29 руб. (31 день).

б) Менее 5 лет — положено 60% от среднего дневного заработка, в нашем примере это 640 рублей.

в) От 5 до 8 лет — 80% от среднего дневного заработка, в нашем примере это 854,6 руб.

г) Более 8 лет — 100% от среднего дневного заработка, в данном случае это 1067 руб.

Оплачивается каждый рабочий день, пропущенный сотрудником по состоянию здоровья. Максимальный срок больничного по решению врачебной комиссии может быть продлен до 10 месяцев.

Если специфика работы и предприятия не позволяет перейти на дистанционный формат работы, работодатель может оформить простой по независящим от него причинам и по согласию работника предоставить ему ежегодный оплачиваемый отпуск или отпуск за свой счет.

Как оформить больничный при коронавирусе?

Больничный оформляется в обычном порядке. В зависимости от самочувствия, заболевший обращается к доктору (инфекционисту, терапевту, пульмонологу) непосредственно в медицинское учреждение или вызывает скорую помощь на дом.

Листок нетрудоспособности выдают в электронном виде (в некоторых регионах письменно). Они имеют одинаковую силу. Электронный больничный при коронавирусе будет храниться во всероссийской базе ФСС — доступный только для работника, его работодателя и лечащего врача в медицинском учреждении, подключенном к единой базе.

Во время карантина следует придерживаться самоизоляции — потенциальному носителю нового вируса нельзя выходить из дома даже в поликлинику, поскольку это может способствовать распространению инфекции.

Если вы живете с человеком, у которого обнаружен коронавирус, или недавно вернулись из эпидемиологически неблагоприятной страны, то можете оформить больничный по карантину с помощью сайта Госуслуг.

Для этого необходимо:

1. Подать заявление и заполнить анкету на сайте.

2. Приложить фотографию разворота паспорта и документы, подтверждающие факт пересечения границы или совместного проживания с больным. Образец и полный список таких документов доступен на сайте Госуслуг.

3. Сообщить номер электронного больничного работодателю.

Пособие по временной нетрудоспособности в связи с карантином выплачивается двумя частями: за первые 7 пропущенных дней и за оставшийся период.

Код коронавируса в больничном листе

Основное, на что следует обратить внимание — код 01 присваивается больничным листам пациентов, с подтвержденным коронавирусом. Код 03 соответствует больничному пациента, вынужденному уйти на карантин без возможности продолжать трудовую деятельность дистанционно. Если по истечению 14 дней карантина болезнь дает о себе знать, пациент получит от врача листок временной нетрудоспособности 01.

Пациенты с вирусной пневмонией должны быть готовы к тому, что на борьбу с болезнью уйдет в лучшем случае 1 месяц. Состояние дыхательного органа можно оценить на контрольной КТ. Важно исключить пневмонию, незавершённые воспалительные процессы в легких и осложнения пневмонии, такие как фиброз. При наличии признаков фиброзных изменений на КТ и характерных симптомов, пациенту следует обратиться к пульмонологу и сделать контрольную КТ через год.

Текст подготовил

  1. Котов М.А. Опыт применения компьютерной томографии в диагностике заболеваний органов дыхания у детей / Материалы X Невского радиологического Форума (НРФ-2018). – СПб., 2018, Лучевая диагностика и терапия. 2018. № 1 (9). — С. 149.
  2. Панов А.А. Пневмония: классификация, этиология, клиника, диагностика, лечение, 2020.
  3. Бова А.А. Пневмонии: этиология, патогенез, клиника, диагностика, 2016.
  4. Chl Hong, M.M Aung , K. Kanagasabai , C.A. Lim , S. Liang , K.S Tan. The association between oral health status and respiratory pathogen colonization with pneumonia risk in institutionalized adults, 2018.
  5. Yang-Pei Chang, Chih-Jen Yang, Kai-Fang Hu, A-Ching Chao, Yu-Han Chang, Kun-Pin Hsieh, Jui-Hsiu Tsai, Pei-Shan Ho, Shen-Yang Lim. Risk factors for pneumonia among patients with Parkinson's disease: a Taiwan nationwide population-based study, 2016.
  6. Клинические рекомендации по диагностике, лечению и профилактике тяжелой внебольничной пневмонии у взрослых. Министерство здравоохранения РФ, 2019.

Мы перезвоним, подберём удобное для записи время и ответим на вопросы.
Оператор обрабатывает входящие заявки с 8:00 до 22:00

Если вы оставили ее с 8:00 до 22:00, мы перезвоним вам для уточнения деталей в течение 15 минут.

Листок нетрудоспособности как подтверждение страхового случая

Нередко больничный воспринимается просто как некий аналог справки о болезни для признания уважительной причины отсутствия на рабочем месте.

Но вот с точки зрения системы обязательного социального страхования листок нетрудоспособности гораздо более важный документ.

То, что кажется нам порой просто обычным пособием социальной направленности, на самом деле является страховым покрытием (страховой выплатой) в связи с наступлением страхового случая в рамках договора страхования.

При этом основанием выплаты такого пособия является не сами по себе болезнь, травма или рождение ребенка, а изменение нашего положения вследствие случившегося события.

Среди страховых рисков перечислены (ст. 7 Закона об ОСС):

1) необходимость получения медицинской помощи;

2) утрата застрахованным лицом заработка (выплат, вознаграждений в пользу застрахованного лица) или другого дохода в связи с наступлением страхового случая;

3) дополнительные расходы застрахованного лица или членов его семьи в связи с наступлением страхового случая.

Как видим, задача системы ОСС поддержать прежде всего материальное положение гражданина, помочь ему при потере заработка или необходимости дополнительных травм.

Достижение пенсионного возраста, рождение ребенка, болезнь, травма и т. п. являются лишь страховыми случаями, которые приводят к срабатыванию страхового риска и страховой защиты.

Конечно, вы можете, прочитав это, сказать: к чему эта лекция про систему ОСС и причем здесь ошибки в больничном и претензии проверяющих?

Обратимся для иллюстрации к судебной практике и заодно составим небольшой перечень претензий ФСС к больничным и реакции судов на них.

Претензия 1. Потеряли листок нетрудоспособности

Потеря листка нетрудоспособности может случится по разным причинам: от кражи документов до халатности сотрудников и случайной порчи листков.

В такой ситуации ФСС считает произведенные выплаты по больничному необоснованными, якобы из-за неподтверждения факта нетрудоспособности. Но суды смотрят на утрату больничных по-иному.

Так, АО потеряло листки нетрудоспособности по 10 работникам, из-за чего ФСС принял решение об непринятии к зачету расходов на выплату пособия по временной нетрудоспособности и в связи с материнством.

АО оспорило решение в суде, и все три инстанции поддержали общество, указав, что сам по себе факт непредставления листков нетрудоспособности в связи с их утратой страхователем не является достаточным основанием для отказа в принятии к зачету расходов на выплату страхового обеспечения при наличии иных документов, подтверждающих обоснованность соответствующих выплат.

  • наличие между страхователем и застрахованным лицом трудовых отношений;
  • документальное подтверждение наступления страхового случая и выплаты пособия застрахованному лицу, исчисление и уплата страховых взносов.

Общество обращалось в медицинские учреждения с просьбой подтвердить выдачу листков нетрудоспособности своим работникам, а также о выдаче их дубликатов. А в подтверждение обоснованности произведенных выплат АО предоставило Фонду в ходе проводимой проверки:

  • расчетную ведомость за спорный год;
  • приказы о приеме работников на работу;
  • расчеты пособий по временной нетрудоспособности на каждого работника;
  • расчетные листки и иные документы, подтверждающие выплату пособий работникам.;
  • ответы медицинских учреждений, в которых содержатся сведения о выданных листка нетрудоспособности с указанием серией и номеров листков, фамилиях, именах и отчествах работников и периодах их нетрудоспособности. Также лечебным учреждением предоставлены копии корешков листков.

Содержащаяся в представленных документах информация позволяет установить наличие трудовых отношений между страхователем и застрахованными лицами, факт наступления страховых случаев, периоды временной нетрудоспособности застрахованных лиц и несение страхователем соответствующих расходов.

В случае утраты таких листков правомерность произведенных расходов может быть подтверждена иными документами, включая письма лечебных учреждений, которые в совокупности содержащихся в них сведений подтверждают, что утраченные листки нетрудоспособности действительно выдавались застрахованным лицам и предъявлялись к оплате страхователю. (Постановление Арбитражного суда Северо-Западного округа от 06.06.2018 № Ф07-5149/2018 по делу № А21-9220/2017).

Аналогичную позицию суд округа привел и в другом деле, в котором колледж потерял листки нетрудоспособности за 2016 год: сама по себе утрата — не повод для принятия решений об отказе к зачету и доначислении страховых взносов, пени, штрафов.

Наступление страховых случаев и выдача листков нетрудоспособности подтверждена медицинскими организациями по запросу суда первой инстанции (Постановление Арбитражного суда Северо-Западного округа от 21.05.2020 № Ф07-2705/2020 по делу № А13-4806/2019).

Схожие выводы встречаются и в другом деле: во время проверки ООО не смогло предоставить оригиналы листков нетрудоспособности по одному из работников, из-за чего ФСС не принял к зачету соответствующие расходы.

Суд отклонил доводы Фонда, поскольку факт наступления страховых случаев ФСС не опроверг, а отсутствие оригиналов листков нетрудоспособности само по себе не является основанием для принятия спорного решения (Постановление Арбитражного суда Восточно-Сибирского округа от 13.08.2019 № Ф02-2281/2019 по делу № А19-20870/2018).

Как видим из примеров, для снятия претензий проверяющих достаточно доказательств наличия трудовых отношений и факта наступления временной нетрудоспособности.

Последний подтверждается любыми доказательствам, полученными от медицинской организаций, например, в порядке запроса.

Если медорганизация по какой-либо причине откажется сделать это, то копии переписки прикладываются к пакету документов для проверяющих. Также можно попросить работников самих получить аналогичные справки в медорганизации.

В случае судебного разбирательства можно ходатайствовать перед судом о направлении судебного запроса в медорганизацию.

Претензия 2. Ошибки в оформлении и продлении листка нетрудоспособности

Неверное продление листка нетрудоспособности.

Между тем, как указали суды, действовавший на момент оформления порядок оформления листков нетрудоспособности не определяет, как должен быть оформлен больничный лист на дополнительные дни — как первичный или как продолжение, и не устанавливает, что выдаваемый на дополнительные 16 дней листок обязательно должен быть продолжением основного декретного больничного.

Президиум ВАС РФ в Постановлении от 11.12.2012 № 10605/12 отметил, что работодатель не вправе контролировать правильность оформления больничного листа и соблюдение порядка его выдачи. Поэтому ФСС не может отказать работодателю в зачете (возмещении) суммы пособия, если в больничном листе есть такие нарушения.

Фонд в подобных случаях вправе потребовать возмещения расходов на выплату пособия от медицинского учреждения, неверно оформившего листок (п. 6 ч. 1 ст. 4.2 Закона № 255-ФЗ). (Постановление Арбитражного суда Московского округа от 25.06.2020 № Ф05-7340/2020 по делу № А40-158982/2019).

ФСС посчитал, что в этом случае выплата пособия по временной нетрудоспособности была необоснованной и потребовал от общества возместить понесенные ФСС расходы на выплату пособия, так как выплата пособия произведена в рамках пилотного проекта напрямую Фондом. Общество оспорило решение в суде.

Суд пришел к выводу, что недостатки, допущенные лечебным учреждением при оформлении листка нетрудоспособности, не могут служить основанием для возмещения расходов, излишне понесенных ФСС заявителем.

Доказательств выдачи лечебными учреждениями листков нетрудоспособности в отсутствие медицинских показаний учреждением не представлено.

Для признания необоснованным произведенной выплаты требуется, чтобы Фонд установил обстоятельства, свидетельствующие о направленности действий страхователя на незаконное получение денежных средств из ФСС, но таких доказательств суду не предоставлено (Постановление Арбитражного суда Западно-Сибирского округа от 07.11.2018 № Ф04-4525/2018 по делу № А45-2304/2018, Определением Верховного Суда РФ от 27.02.2019 № 304-ЭС19-275 было отказано в передаче дела для пересмотра).

Неверные даты в больничном или ошибки в датах.

Так, медорганизация допустила ошибку в части внесения в больничный период нетрудоспособности: двумя строками вместо одной и указания всех периодов продления вместо начальной и конечной дат периода нетрудоспособности.

И опять ФСС отказал в зачете взносов. Суд признал позицию Фонда необоснованной: сами по себе ошибки в оформлении дубликата листка не являются безусловным основанием для признания наступившей нетрудоспособности нестраховым случаем, исключающим выплату страхового обеспечения.

В силу п. 6 ч. 1 ст. 4.2 Закона № 255-ФЗ Фонд наделен правом предъявлять иски непосредственно к медицинским организациям о возмещении суммы расходов на страховое обеспечение по необоснованно выданным или неправильно оформленным листкам нетрудоспособности, т. е. негативные последствия несоблюдения медицинскими учреждениями требований действующего законодательства возлагаются непосредственно на них, а не на страхователя, который не наделен правом контроля правильности оформления и соблюдения порядка выдачи листков нетрудоспособности медицинскими организациями.

Причем суды в данном деле сослались также на позицию ВАС РФ о том, что именно медорганизация несет риски за нарушение правил оформления и выдачи листков нетрудоспособности, например, в случае отсутствия у нее лицензии на осуществление медицинской деятельности (Постановление Президиума ВАС РФ от 11.12.2012 № 10605/12 по делу № А33-11561/2011).

Придерживается такой же позиции об ответственности медорганизаций и ВС РФ (см. например, Определение Верховного Суда РФ от 13.02.2018 № 306-КГ17-22369 по делу № А12-3283/2017).

Все это послужило основанием для отказа ФСС в принятии к зачету произведенных расходов.

Однако суд признал, что у ФСС отсутствовали правовые основания для принятия такого решения, так как нарушения требований, предъявляемых к порядку заполнения листков нетрудоспособности, допущены непосредственно медицинскими учреждениями, а сами факты нетрудоспособности лицами, участвующими в деле, не оспариваются.

Отказ Фонда в принятии к зачету расходов по выплате страхового обеспечения не изменяет правовой природы выплаченных пособий, поскольку ошибки в оформлении документов не могут являться безусловной причиной признания наступившей нетрудоспособности нестраховым случаем, то есть не обязывающим выплатить страховое обеспечение.

Аналогичный вывод содержится и в иных спорах:

  • медорганизация неверно указала дату закрытия больничного: сам по себе факт оформления листков нетрудоспособности с нарушением Порядка № 624н, при наличии условий для получения гражданином пособий по временной нетрудоспособности, не является основанием для отказа в принятии к зачету этих расходов (Постановление Арбитражного суда Уральского округа от 19.08.2020 № Ф09-4818/20 по делу № А50-36992/2019);
  • в продолжении листка нетрудоспособности работниками медучреждения неверно указана дата начала периода нетрудоспособности. Суд пояснил, что не любое нарушение порядка выдачи листков временной нетрудоспособности свидетельствует о незаконности произведения выплат по социальному страхованию.

Фонд не оспорил факт наступления страхового случая и не предоставил доказательства недостоверности спорного листка нетрудоспособности (Постановление Арбитражного суда Восточно-Сибирского округа от 20.02.2019 № Ф02-81/2019 по делу
№ А19-11796/2018).

Отсутствует печать/штамп медорганизации.

Например, пособие по временной нетрудоспособности назначили на основании листка нетрудоспособности без печатей медицинской организации.

Суды установили, что допущенное обществом нарушение является устранимым и не свидетельствует о незаконности начисления и выплаты пособий, обстоятельства наступления страхового случая в отношении работников Фондом не оспариваются.

Наступление страховых случаев, период нетрудоспособности застрахованных лиц, несение страхователем соответствующих расходов являются подтвержденными.

При этом суд возложил на ФСС обязанность по уплате госпошлины, и отклонил довод об освобождении Фонда от этого, так как ООО обратилось к Фонду с заявлением, приложив необходимые документы, в котором просило пересмотреть решение Фонда.

Между тем Фондом данное заявление по существу не рассмотрено, обществу о порядке последующих действий после получения необходимых документов ничего не сообщено. Таким образом, Фонд имел возможность разрешить сложившуюся ситуацию во внесудебном порядке, однако мер в ответ на действия общества не предпринял, на поданное заявление не ответил.

Законодательством не предусмотрено освобождение государственных и муниципальных органов от возмещения судебных расходов в случае, если решение принято не в их пользу (Постановление Арбитражного суда Восточно-Сибирского округа от 04.10.2018 № Ф02-4308/2018 по делу № А19-22723/2017).

Между тем, как указали суды, доказательств выдачи лечебным учреждением листка нетрудоспособности в отсутствие медицинских показаний Фондом не представлено.

Фонд не оспаривает факт болезни работника и обоснованность выдачи больничного листа.

Целевой характер расходования средств Фонда не нарушен.

Читайте также: