Когда можно выходить на работу после сотрясения мозга

Обновлено: 16.05.2024

Сотрясение – это относительно легкое и обратимое нарушение работы головного мозга без органических повреждений. Подобное состояние возникает в результате черепно-мозговой травмы: сильного удара, ушиба или резкого движения головой. При этом головной мозг сильно встряхивается и мягкие ткани по инерции ударяются о внутренние своды черепной коробки.

Сотрясение провоцирует не только появление неприятных симптомов, характерных для травмы головы, но и структурные изменения мозга, приводящие к различным осложнениям. Поэтому даже при наличии слабовыраженных признаков необходимо обратиться к врачу, чтобы защитить свое здоровье от развития патологий при травмировании жизненно важного органа.

Клиническая картина

При сотрясении мозга у пострадавшего наблюдается целый ряд симптомов, которые требуют наблюдения и лечения. Описанные ниже признаки проявляются как вместе, так и по отдельности:

судороги;
рассеянность;
тошнота, рвота;
головокружение;
двоение в глазах;
слабость, сонливость;
головная боль, шум в ушах;
неодинаковый размер зрачков;
нарушение координации движений;
нистагм (непроизвольное движение глаз);
тяжело переносятся громкие звуки и яркий свет;
чтение, запоминание и написание слов затруднено;
конградная и ретроградная амнезия (человек частично или полностью не помнит события как после, так и перед случившейся травмой);
потеря сознания от нескольких минут до нескольких часов, в зависимости от тяжести патологии.

Классификация

В зависимости от тяжести полученной травмы, сотрясение мозга бывает трех видов и сопровождается следующими симптомами:

Легкая степень.
Человек находится в сознании, на протяжении 30 минут пострадавший испытывает головную боль, у него кружится голова, наблюдается тошнота и потеря ориентации в пространстве. После того как полчаса проходит, состояние человека приходит в норму.
Средняя степень.
Сознание сохранено, выявляется краткосрочная потеря памяти. Все остальные признаки похожи на легкий вид сотрясения.
Тяжелая степень.
Пострадавший теряет сознание от нескольких минут до нескольких часов. В такой ситуации человек не помнит, что случилось перед травмой ЦНС (центральной нервной системы). Кроме этого, на протяжении 2–3 недель может оставаться головокружение, тошнота, дезориентация в пространстве и головная боль. Нарушается сон и снижается аппетит.

Причины сотрясения головного мозга

Какие обстоятельства вызывают данное патологическое состояние у взрослых и детей:

бытовые ушибы;
резкое движение головой;
дорожно-транспортные происшествия;
спортивная или производственная травма;
удары, полученные во время уличных драк и при других криминальных обстоятельствах.

Патогенез

В результате травмы характерные симптомы возникают вследствие нарушения работы нервных клеток головного мозга. Их питание ухудшается, смещаются слои мозговой ткани, отсутствует связь между мозговыми центрами.

При тяжелой форме поражения происходит разрыв кровеносных сосудов и сильно повреждаются некоторые участки. Главной опасностью в такой ситуации является внутричерепное кровотечение, в результате чего происходит дополнительное сдавление тканей.

Диагностика

При сотрясении мозга необходимо обратиться к врачу, чтобы при необходимости назначить своевременное лечение, которое поможет предупредить развитие осложнений. При диагностике доктор учитывает все обстоятельства произошедшего, поэтому как пациенту, так и свидетелям происшествия необходимо рассказать, как можно больше информации.

Важную роль играет наличие травм на голове, психологическое состояние человека, алкогольное опьянение и другие сопутствующие факторы. При сборе анамнеза и осмотра пострадавшего врач проверяет отсутствие анизорефлексии (неодинаковых рефлексов с правой и левой стороны тела) и назначает дополнительные методы исследования:

Магнитно-резонансную томографию (МРТ) для обнаружения отека, кровоизлияния, костных и церебральных повреждений мозгового и лицевого отдела черепа.
Рентгеновский снимок шейного отдела позвоночника позволяет определить, сохранилась ли двигательная функция позвонков. Данное исследование также показывает наличие переломов, вывихов и подвывихов позвонков.

Кроме этого, специалист при необходимости направляет пациента на консультацию к неврологу. Могут также потребоваться:

электроэнцефалография;
эхоэнцефалография;
допплеровское исследование сосудов мозга;
МРТ позвоночника.

В тяжелых случаях по показаниям специалиста делают люмбальную пункцию. Данное исследование дает возможность определить давление, прозрачность, цвет и состав спинномозговой жидкости.

Первая помощь

При сотрясении головного мозга нужно незамедлительно вызвать скорую помощь. Человеку после получения травмы нельзя самостоятельно идти к врачу.

До оказания медицинской помощи необходимо уложить пострадавшего набок. Так он не получит дополнительной травмы из-за падения и не захлебнется рвотной массой, если потеряет сознание.

Для облегчения дыхания следует расстегнуть одежду, а для уменьшения отека мозговых тканей необходимо прикладывать к голове лед.

Лечение

Лечение сотрясения мозга состоит из соблюдения постельного режима и приема назначенных медикаментов. Пострадавшему крайне важно быть в покое и хорошо высыпаться. Симптоматическая терапия для устранения функциональных отклонений в мозге включает в себя следующие виды медикаментов:

успокаивающие;
обезболивающие;
психотропные и гормональные препараты;
средства для устранения бессонницы и прочее.

Также в некоторых случаях назначают введение анестетика в место прикрепления заднешейных мышц, а также мануальную терапию и физиотерапию.

Профилактика

Для того чтобы не заниматься лечением возникшего сотрясения мозга необходимо в первую очередь соблюдать осторожность во время ситуаций, которые могут привести к черепно-мозговой травме. При занятиях активными видами спорта нужно использовать защитный шлем, а при езде в автомобиле пристегиваться. В зимний период выбирать обувь с подошвой, которая уменьшает скольжение во время гололедицы или использовать специальные накладки.

Последствия и осложнения

Если своевременно не лечить и не соблюдать рекомендации квалифицированного врача, то могут развиться следующие осложнения:

эпилепсия;
нарушение сна;
ухудшение слуха и зрения;
посттравматический невроз;
вазомоторные расстройства, проявляющиеся сильными головными болями, усиливающихся при физических нагрузках.

Прогноз

Пациент полностью выздоравливает при соблюдении всех назначений врача и при отсутствии дополнительных отягощающих травм. У некоторых пострадавших при сотрясении мозга после окончания острого периода может наблюдаться ослабление памяти и внимания. Также могут появляться головные боли, раздражительность и депрессия, нарушение сна и плохая переносимость громких звуков и яркого света.

Вся описанная посттравматическая симптоматика может наблюдаться от 3 до 12 месяцев. В дальнейшем неприятные признаки либо полностью исчезают, либо значительно сглаживаются.

Последствия сотрясения голоного мозга могут появиться через несколько лет, значительно осложняя привычную жизнь. Тяжелее всего приходится тем, кто по той или иной причине вовремя не обратился за медицинской помощью для своевременной диагностики возникших проблем.

Краткосрочные расстройства

В большинстве случаев после сотрясения головного мозга человека беспокоят определенные симптомы, которые чаще всего проходят через месяц после ЗЧМТ при условии адекватного лечения и соблюдения рекомендованного режима. К таким последствиям, возникающим в ближайшее время после травмы, можно отнести:

Интенсивные головные боли мигренозного или ликвородинамического характера. В большинстве случаев цефалгия сохраняется в течение первых двух недель после травмы, в случае тяжелых повреждений – немного дольше.

Головная боль после сотрясения у тех, кто вдобавок страдает гипертонической болезнью, отличается особой интенсивностью

Трудности в концентрации внимания, рассеянность, нарушение памяти.
Приступы головокружения, нередко мешающие нормальному передвижению больного.
Тошнота; иногда – рвота, не приносящая облегчения.
Трудности с чтением и письмом.
Сонливость, общая слабость, утомляемость.

Все перечисленные симптомы характерны для восстановительного периода и связаны с патологическими изменениями, возникшими в результате удара – отек тканей мозга, разрушение нейронных связей и астении.

Если неприятные симптомы не исчезли спустя 3 недели, следует повторно посетить врача-невролога для установления причины подобного нарушения, так как возможно, что развились отдаленные последствия сотрясения, требующие специального лечения.

ОтдаленныепоследствияЧМТОтдаленные последствия ЧМТ

Комплекс симптомов, возникших через несколько недель, месяцев или даже лет и связанных с произошедшим сотрясением головного мозга, принято называть отдаленными последствиями травмы. Распространенными последствиями являются:

Посткоммоционный синдром.
Вегето-сосудистая дистония.
Эпилептические припадки.
Когнитивные расстройства.
Изменения личности.

Первые неприятные симптомы развиваются через несколько месяцев, иногда лет, и избавиться от них всегда очень сложно.

Основные проявления посткоммоционного синдрома:

Частые, ярко выраженные головные боли по типу мигрени, причем возможны различные варианты в виде офтальмоплегической или базилярной мигрени.
Частые приступы головокружения.
Расстройства сна вплоть до бессонницы.
Тревожность, излишнее беспокойство без видимой на то причины.
Понижение работоспособности.
Проблемы с концентрацией внимания.
Высокая утомляемость при привычных нагрузках.

Базилярная мигрень получила свое название от базилярной артерии, которая обеспечивает кровоснабжение ствола мозга, мозжечка и затылочной доли головного мозга.

осткоммоционный синдром может значительно ухудшить качество жизни, а полноценного излечения добиться очень трудно – чаще всего применяется простая симптоматическая терапия.

Для возникновения эпилептического очага в головном мозге иногда достаточно несильного удара, в том случае, если у человека имеется генетическая предрасположенность к развитию эпилепсии. В этом случае травма выступает провоцирующим фактором. Первые судорожные припадки могут возникнуть через несколько месяцев или лет после сотрясения головного мозга, вызывая затруднения в диагностике и выявления причинно-следственной связи заболевания.

ЛичностныеиповеденческиеизмененияЛичностные и поведенческие изменения

Зачастую травма головы является причиной изменения поведения. Человек может стать раздражительным, агрессивным, обидчивым. Преобладает плохое настроение с депрессивными пессимистическими мыслями. Малейшие раздражающие факторы вводят человека в состояние аффекта и вызывают вспышки гнева. Такие люди так же легко входят в состояние эйфории, нередко без причины.

Сотрясение головного мозга обостряет все негативные черты характера, причем доказано, что при ударе в лобную часть изменения проявляются раньше.

РасстройствакогнитивнойсферыРасстройства когнитивной сферы

Когнитивные расстройства включают в себя ослабление памяти, высокую утомляемость при умственной деятельности, трудности в восприятии и запоминании новой информации.

Часто после ушиба головы с сотрясением головного мозга наблюдаются нарушения памяти.

Нередко после сотрясения головного мозга человек теряет часть своих знаний, его словарный запас становится меньше.

ВСДвегетососудистаядистонияВСД (вегето-сосудистая дистония)

Иногда травма головы выступает провоцирующим фактором в возникновении вегетативных расстройств. Человек начинает ощущать приступы головной боли, одышку, тахикардию, чувство удушья. Во время приступа повышается потоотделение, болит живот, отмечается тошнота, головокружение, нередко падает или наоборот повышается артериальное давление.

Помимо перечисленных, возможны и другие неприятные отдаленные последствия сотрясения, однако они развиваются гораздо реже остальных. Это могут быть:

Психозы, неврозы, параноидальные состояния.
Неадекватное восприятие организмом спиртных напитков, при котором чаще возникают отравления, интоксикации и алкогольный делирий после ранее привычных доз.
Повышенная продукция спинномозговой жидкости, что влечет за собой повышение уровня внутричерепного давления и возникновение соответствующих неприятных симптомов.
Пониженная продукция ликвора – в этом случае наоборот спинномозговая жидкость вырабатывается в недостаточном количестве, что влечет за собой развитие хронической усталости, головокружения, апатии и головной боли.

Подводя итоги можно сделать вывод, что не следует пренебрегать сотрясением головного мозга. Даже легкая степень заболевания требует соблюдения специального режима, так как не исключено развитие неприятных симптомов, от которых в дальнейшем очень трудно избавиться. Своевременная диагностика и полноценное лечение поможет избежать последствий и позволит больному быстрее встать на ноги.

Сотрясение головного мозга – это одна из форм черепно-мозговой травмы. При которой может возникнуть краткая потеря памяти, нарушения функций головного мозга обратимы. Обычно причиной становятся различные травматические ситуации. При травме защитная жидкость не способна предотвратить удар мозговой ткани о костную ткань черепа. Травма требует госпитализации и консультации сециалиста.

Патогенез

При сотрясении происходит нарушение межнейрональных связей. Патологическому воздействию при сотрясении поддается вся ткань мозга. Этому сопутствует потеря сознания без повреждения мозговых структур, через время диффузное нарушение функций ослабевает. Возникают некоторые признаки очаговых нарушений.

Классификация

Сотрясение классифицируют на три степени:

1. Легкая степень. Пострадавший находится в сознании, в течение получаса после травмы типичные жалобы на головную боль, головокружение, тошноту, дезориентацию в пространстве. По истечении получаса состояние нормализуется.
2. Средняя. Сознание сохраняется, возникает кратковременная потеря памяти, симптомы сходны с легкой степенью, сохраняется головокружение, может быть головная боль, тошнота, пострадавший дезориентирован в пространстве.
3. Тяжелая степень. Для нее характеры потеря сознания, длящаяся пару минут, может несколько часов, сопровождается ретроградной амнезией. Симптомы головной боли, головокружения, тошноты, дезориентации в пространстве могут оставаться на две или три недели, возникают проблемы со сном, снижение аппетита. К появлению сосудистой деменции приводят органические поражения головного мозга. Это вторичное заболевание, то есть возникающее на фоне какого-либо патологического процесса. Основная причина − перенесенный ишемический или геморрагический инсульт.

Причины

Причинами становятся травмы, полученные в:

ДТП;
падение;
бытовые;
спортивные (футбол, регби, бокс, хоккей);
профессиональные.

Симптомы сотрясения мозга

Общие симптомы:

Пострадавший жалуется на провалы в памяти, головокружение, шум в ушах, двоение в глазах, интенсивную головную боль, тошноту, доходящую до рвоты, быструю утомляемость. Отмечается нарушение сна, дневная сонливость, раздражительность, эмоциональная лабильность. После травмы появляется спутанная речь, кратковременная потеря памяти (ретроградная, антероградная амнезия), повышенная чувствительность к свету, шуму, нарушается равновесие, движения нескоординированные, обоняние и вкус утрачивается.

Симптомы, которые могут беспокоить более длительный период:

интенсивная головная боль, может быть мигренозной;
трудности с чтением, запоминанием, письмом;
рассеянность, трудность в концентрации внимания;
тошнота, рвота;
сонливость, слабость;
головокружение.

Диагностика сотрясения мозга

Диагностикой занимается врач-невролог или травматолог по клиническим признакам. Если у пострадавшего потеря сознания, признаки ухудшения самочувствия, есть гематомы и ушибы, то необходимо выполнение КТ или МРТ.

Лечение сотрясения головного мозга

Терапия обязательно должна проходить под наблюдением врача-невролога. Пострадавшему необходимо обеспечить отдых. Следует избегать стимуляции – использовать компьютер, просмотр фильмов, исключить алкоголь на время лечения, кофе, избегать физической нагрузки.

Лекарственная терапия назначается симптоматически.
Если травма серьезная, то лечение проходит в нейрохирургическом отделении под контролем лечащего врача.
Лекарственная терапия направлена на купирование головной боли, расстройства сна.

Препараты, которые могут назначаться:

анальгетики;
седативные;
транквилизаторы;
снотворные.

Лечение сотрясения головного мозга

После завершения медикаментозной терапии и реабилитации можно дополнительно использовать средства народной медицины. Это может быть растительный сбор, отвары трав, растений. Лечение народными средствами может быть как вспомогательная помощь к лечению.

Первая помощь

Обратиться за медицинской помощью сразу после получения травмы головы, особенно если пострадавший находится без сознания.

При рассечении кожи, необходимо наложить повязку для остановки кровотечения. Если пострадавший в сознании, необходимо помочь ему принять горизонтальное положение тела, голову приподнять.

Профилактика

Необходимо быть предельно внимательным и избегать травматических ситуаций.

В активных видах спорта (ролики, велосипед, мотороллер) использовать шлем для защиты головы. Во время езды в автомобиле пристегиваться ремнем. Во время гололеда использовать специальные накладки на обувь, которые уменьшают скольжение.

Избегать травмоопасных видов спорта.
Не оставлять маленьких детей самих без присмотра, особенно во время пеленания, на высоких поверхностях, откуда они могут упасть.

Диета

Нет специального питания, которое необходимо соблюдать при сотрясении головного мозга, но желательно во время реабилитации исключить продукты, которые могут обладать стимулирующим эффектом. Это кофеинсодержащие напитки, энергетические коктейли, алкоголь.

В рацион необходимо ввести продукты, содержащие витамины группы В и лецитин. Они содержатся в печени, спарже, яйцах, гречке, киноа, бобовых (нут, фасоль, чечевица), хлебе из цельнозерновой муки.

Рацион должен быть сбалансирован по белкам, углеводам, жирам.

Последствия и осложнения

После полученного сотрясения организм становится более чувствителен к повторным случаям. Если травма произошла у спортсмена, то необходимо воздерживаться от возвращения к физической спортивной нагрузке в течение времени до исчезновения симптомов.

Последствия могут проявляться через некоторое время, особенно это характерно для тех, кто не обратился за медицинской помощью. Могут быть интенсивные головные боли мигренозного характера, трудности с запоминанием информации, концентрации внимания, быстрая утомляемость, трудности с чтением, речью.

Осложнения, которые могут быть впоследствии:

эпилептические приступы;
изменение личности;
когнитивные расстройства.

Прогноз

После лечения необходимо наблюдаться у невролога в течение года. Если травма не серьезная, то она легко поддается терапии и симптомы через месяц исчезают. Прогноз благоприятный.

Черепно-мозговая травма (ЧМТ) является одним из наиболее распространенных видов повреждений и составляет до 50% всех видов травм, причем в последние десятилетия характеризуется тенденцией к росту. Кроме того, ЧМТ представляет собой колоссальную проблему мирового здравоохранения. Так, затраты на нейрореабилитацию после ЧМТ составляют более 35 млрд долларов в год [1,2].

В России регистрируется в среднем 400–500 случаев ЧМТ на 100 тыс. населения ежегодно, при этом чаще всего страдают люди трудоспособного возраста (20–50 лет). Общая летальность при тяжелой ЧМТ достигает 65–70%, а 50% пострадавших, перенесших ЧМТ, в той или иной степени утрачивают трудоспособность [1,2].

Формирование последствий ЧМТ начинается уже в остром периоде (2-10 нед после травмы) и продолжается в промежуточном (при тяжелой ЧМТ – до 6 мес) и отдаленном периодах (до 2 лет и более) [3]. В основе отдаленных последствий ЧМТ важную роль наряду с непосредственным повреждением нервных элементов играет развивающееся нарушение мозгового кровообращения с последующим формированием рубцово-спаечных, атрофических процессов и аутонейросенсибилизации [4, 5]. В основе последствий ЧМТ лежат морфологические изменения (тканевые, ликворные и сосудистые нарушения), которые приводят к формированию клинических последствий, часть из которых становится дезадаптирующими [4, 6]. Значительную роль в патогенезе морфологических нарушений играют гипоксические и дисметаболические нарушения. ЧМТ, особенно тяжелая, вызывает расстройства дыхания и кровообращения, что усугубляет имеющиеся дисрегуляторные церебральные нарушения и, в совокупности, приводит к более выраженной гипоксии мозга.

Среди осложнений ЧМТ существенное значение имеют когнитивные, двигательные и координаторные нарушения, которые развиваются у больных со средней и тяжелой ЧМТ. Даже пациенты, перенесшие легкую ЧМТ (сотрясение, ушиб головного мозга легкой степени), могут отмечать различные когнитивные расстройства. И в ближайшем, и в отдаленном периодах у пациентов с ЧМТ могут наблюдаться нарушения функций вегетативной нервной системы. При разной степени страдания ствола головного мозга может развиться диэнцефальный, а в остром периоде – диэнцефально-катаболический синдром [1].

Лечение пациентов, перенесших ЧМТ, – сложнейшая задача, требующая мультидисциплинарного подхода. Решение проблемы нейропротекции и защиты мозга – одна из актуальных задач нейрохирургии и неврологии. Сегодня клиническая фармакология предлагает ряд лекарственных средств комплексного воздействия. Одним из них является препарат Церебролизин, который успешно применяется при повреждениях и заболеваниях центральной нервной системы как нейротрофик и нейропротектор [1]. Церебролизин обладает мультимодальным механизмом действия, обеспечивая переход от непосредственных нейропротекционных процессов к долгосрочному нейровосстановлению путем стимуляции нейротрофичности, нейропластичности и нейрогенеза [3].

Как показывает практика, повторные и длительные курсы лечения Церебролизином приводят к повышению эффективности терапии, особенно в отношении когнитивных и поведенческих функций. В связи с этим было проведено исследование CAPTAIN II, цель которого заключалась в том, чтобы выяснить, эффективна ли схема лечения Церебролизином в остром (нейропротекторном) периоде и в период раннего и длительного восстановления в рамках нейрореабилитационной стратегии. Результаты исследования CAPTAIN II предоставили врачам новый метод лечения пациентов с ЧМТ средней и тяжелой степени в дополнение к стандартной терапии.

CAPTAIN II представляло собой одноцентровое проспективное рандомизированное двойное слепое плацебо-контролируемое клиническое исследование фазы IIIb/IV. В отличие от предыдущих клинических испытаний, которые имели серьезные стратегические недостатки в методологическом подходе (в частности исследование IMPACT и CAPTAIN I) и в которых основной проблемой являлось то, что терапевтические парадигмы были сосредоточены исключительно на супрессивных нейропротекторных препаратах, а не на изучении путей неврологического восстановления, в исследовании CAPTAIN II первичная конечная точка включала многофакторный анализ на основе 13 шкал исходов ЧМТ. Такой многомерный анализ с использованием полноценных прогностических шкал, включая инструменты для оценки тревоги и депрессии, был применен на основании Международной миссии по оценке прогноза и дизайну клинических исследований при ЧМТ (IMPACT – The International Mission on Prognosis and Clinical Trial Design in TBI), а также богатого опыта членов экспертного совета клинического исследования CAPTAIN II.

Исследование включало 142 пациента, из которых 139 прошли формальный анализ. Пациенты получали препарат в соответствии с критериями включения и исключения, в течение 4 ч после травмы по 50 мл в/в в сутки с 1–10-й день исследования и далее исследование проводилось в течение 90 дней после травмы. Особенностью дизайна исследования была схема лечения, которая включала два дополнительных 10-дневных курса введения Церебролизина в суточной дозе 10 мл через 30 и 60 дней после травмы [7]. Такая схема назначения была выбрана не случайно. При подготовке авторы исследования учитывали результаты, полученные в фундаментальных исследованиях и данные предшествующих клинических исследований Церебролизина в лечении ЧМТ, а также применения данного препарата по другим показаниям. В этих работах повторные и длительные курсы лечения Церебролизином приводили к повышению эффективности терапии, особенно в отношение когнитивных и поведенческих функций. Поэтому цель исследования CAPTAIN II заключалась в том, чтобы выяснить, приведет ли такая схема лечения Церебролизином к улучшению процесса восстановления пациентов, перенесших ЧМТ.

Гипотеза авторов исследования CAPTAIN II подтвердилась. Было показано, что Церебролизин к 90-му дню улучшает исход при средней и тяжелой ЧМТ по сравнению с плацебо. Анализ чувствительности первичного многомерного комплекса исхода показал статистически значимое превосходство Церебролизина по сравнению с плацебо. Крайне важно, что была доказана клиническая эффективность и безопасность применения высоких доз Церебролизина по сравнению с принятыми ранее в клинической практике дозами 1, 2, 5, 10 мл. Введение Церебролизина в высоких дозах (50 мл) позволило добиться более высоких результатов в лечении и реабилитации пациентов со средней и тяжелой ЧМТ [1, 7]. Помимо общего эффекта во всем многомерном комплексе, c превосходством Церебролизина над плацебо, через 90 дней после включения был обнаружен статистически положительный эффект по шести индивидуальным шкалам исходов [2, 7].

Таким образом, исследование CAPTAIN II подтверждает преимущества Церебролизина при ЧМТ средней или тяжелой степени, объединяя аргументы в пользу применения мультимодальных препаратов и многомерного подхода в клинических исследованиях. Назначение Церебролизина во всех периодах восстановления при травматической болезни головного мозга позволяет улучшить не только ранние, но и поздние функциональные исходы, способствуя нейрогенезу и оказывая нейропротективный эффект. Показано, что на фоне применения препарата наблюдаются улучшение когнитивной сферы и более быстрая и полноценная динамика восстановления двигательных и координаторных функций.

Читайте также: