Должен ли работодатель оформлять полис обязательного медицинского страхования сотрудникам

Обновлено: 17.05.2024

Получение полиса ОМС

Я бы хотел заменить страховую медицинскую организацию, в которой застрахован, как это сделать?

У меня истек срок действия полиса ОМС в 2011 году. Надо ли его менять?

Я сейчас не работаю, полис просрочен. Где я могу его поменять?

Полиса ОМС не имею совсем, объясните, куда обращаться за получением полиса?

Я не имею Российского гражданства (являюсь гражданином Украины), можно ли мне получить полис ОМС?

Я вышла на пенсию, надо ли мне менять полис ОМС?

Как получить полис на новорожденного ребенка?

Для получения полиса ОМС один из родителей или другой законный представитель обращается в страховую медицинскую организацию с заявлением о выборе (замене) СМО, представив следующие документы: - свидетельство о рождении ребенка; - документ, удостоверяющий личность законного представителя ребенка; - СНИЛС (при наличии).

При обращении в поликлинику обнаружил, что полиса ОМС при мне не оказалось. Могут ли мне отказать в приеме?

Полис ОМС является документом, удостоверяющим право застрахованного лица на бесплатное оказание медицинской помощи. Застрахованные лица обязаны предъявлять полис ОМС при обращении за медицинской помощью, за исключением случаев оказания экстренной медицинской помощи. Отсутствие на руках у пациента полиса ОМС в момент обращения за медицинской помощью не может являться причиной отказа в ее предоставлении!

Я прописан в одном из районов Волгоградской области, живу и работаю в г. Волгограде. Полис выдан по областной прописке. Могу ли я получать медицинскую помощь в городе?

Да. Полис обязательного медицинского страхования является документом, удостоверяющим право застрахованного лица на бесплатное оказание медицинской помощи на всей территории Российской Федерации. Вы имеете право получать медицинскую помощь в любой медицинской организации Волгоградской области, работающей в сфере ОМС.

Нет. Полис обязательного медицинского страхования является документом, удостоверяющим право застрахованного лица на бесплатное оказание медицинской помощи на всей территории Российской Федерации. Вы имеете право получать медицинскую помощь в любой медицинской организации Волгоградской области, работающей в сфере ОМС, в объеме, предусмотренном базовой программой обязательного медицинского страхования. Это же правило действует для граждан, получивших полис ОМС в других субъектах Российской Федерации и находящихся в гостях, в командировке или обучающихся в учебных заведениях Волгоградской области!

Как получить полис ОМС для работающих граждан (если полис отсутствует)?

Я сменила место работы, полис остался прежний. При обращении в поликлинику мне сказали, что мой полис не действительный, и я должна его поменять по новому месту работы. Правомерно ли это?

Нет, не правомерно. Не нужно менять полис ОМС при смене статуса (работающий/неработающий) или переходе на новое место работы. То есть, если гражданин уволился с работы, он не обязан менять полис ОМС, несмотря на то, что в полисе ОМС стоит отметка о месте его прежней работы. Также не нужно менять полис ОМС при изменении места работы. Даже если в полисе ОМС указана организация, где он уже не работает, полис ОМС является действующим.

Я не работаю, прописан в г. Томске, действие полиса ОМС истек 31.12.2011г. Сейчас постоянно проживаю в Волгоградской области, могу ли я здесь получить полис ОМС?

Да. Ваши полисы обязательного медицинского страхования действительны на всей территории Российской Федерации. Вы имеете право получать бесплатную медицинскую помощь в любой медицинской организации того региона, где будете проживать, работающей в сфере ОМС, в объеме, предусмотренном базовой программой обязательного медицинского страхования.

Мне в поликлинике отказывают в выдаче больничного листа, в связи с отсутствием полиса ОМС.

В данном случае, администрация медицинской организации поступает неправомерно, т.к. оплата листков временной нетрудоспособности производится из средств фонда социального страхования. Социальное страхование в Российской Федерации гарантировано любому работающему гражданину, независимо от наличия или отсутствия у него полиса ОМС.

Имеет ли право граждане РФ без определенного места жительства (БОМЖ) на получение полиса ОМС?

Лица без определенного места жительства, имеющие документ, удостоверяющий личность и без отметки о месте проживания имеет право на получение полиса ОМС (по адресу фактического проживания, заявленному гражданином). Лица без определенного места жительства, не имеющие документ, удостоверяющий личность обязательному медицинскому страхованию не подлежит. В случае возникновения состояний, представляющих непосредственную угрозу жизни или требующих срочного медицинского вмешательства, медицинская помощь оказывается независимо от наличия полиса ОМС бесплатно и безотлагательно.

В каких случаях необходимо получать полис ОМС единого образца?

Полисы ОМС, выданные застрахованным лицам на территории Волгоградской области до 01.05.2011г., подлежат переоформлению на полисы ОМС нового образца в случаях: - изменения фамилии, имени, отчества, даты рождения, места рождения застрахованного лица; - установления неточности или ошибочности сведений, содержащихся в полисе ОМС. Кроме того, полисами ОМС единого образца обеспечиваются новорожденные, а также граждане в случае изменения постоянного места жительства, если по новому месту жительства отсутствует страховая медицинская организация, в которой ранее был застрахован гражданин.

У меня скоро родиться ребенок. Как быть, если в первые дни после выписки из родильного дома ему потребуется медицинская помощь, а полиса ОМС еще не будет и как получить полис ОМС на ребенка?

Обязательное медицинское страхование детей со дня рождения до дня государственной регистрации рождения осуществляется страховой медицинской организацией, в которых застрахованы матери или другие законные представители. После дня государственной регистрации рождения ребенка для получения полиса ОМС Вам необходимо обратиться в любой из пунктов выдачи полисов ОМС с заявлением о выборе (замене) СМО. Для получения полиса ОМС необходимо представить следующие документы: свидетельство о рождении; документ, удостоверяющий личность законного представителя ребенка и СНИЛС (при наличии).

Я получила временное свидетельство по месту прописки в Рязанской области. В данный момент проживаю в г. Волгограде. Как мне получить полис ОМС единого образца?

Согласно Правил обязательного медицинского страхования №158н от 28.02.2011г. застрахованные лица имеют право на выбор (замену) страховой медицинской организации (далее СМО) путем подачи заявления в СМО один раз в год, но не позднее 1 ноября. В день подачи заявления о выборе (замене) СМО застрахованное лицо получает временное свидетельство, подтверждающее оформление полиса и удостоверяющее право на бесплатное оказание им медицинской помощи медицинскими организациями при наступлении страхового случая. Временное свидетельство действительно до момента получения полиса, но не более тридцати рабочих дней с даты его выдачи. В случае изменения места постоянного проживания до момента получения полиса ОМС, гражданину необходимо письменно обратиться в адрес СМО, в котором он получал временное свидетельство с просьбой выслать полис ОМС по новому адресу проживания.

Нужно ли предъявлять полис ОМС в случае оказания мне в медицинской организации платных услуг?

Нет. Полис ОМС дает право на бесплатное оказание медицинской помощи на всей территории Российской Федерации, только в объеме, предусмотренном базовой и территориальной программами обязательного медицинского страхования. Платные услуги, оказываемые медицинскими организациями, не входят в программу госгарантий оказания бесплатной помощи гражданам и по полису ОМС не предоставляются и оплачиваются гражданином из личных средств.

Государство предоставляет населению возможность получения бесплатного медицинского обслуживания, которое осуществляется на основании полиса обязательного медицинского страхования. Неработающие граждане оформляют его самостоятельно, а за трудящихся обычно это делает работодатель. Но довольно часто у работников нет данных полисов по причине того, что работодатель не оформил их: процедура оформления весьма запутана из-за размытости законодательства об обязательном медицинском страховании. Чтобы облегчить работу кадровику, рассмотрим процедуру оформления медицинских полисов работодателем.

Основные права и обязанности работника закреплены в ст. 21 ТК РФ. В частности, он имеет право на обязательное социальное страхование (ст. 22 ТК РФ). Виды социального страхования закреплены Федеральным законом от 16.07.1999 N 165-ФЗ "Об основах обязательного социального страхования" (далее - Закон N 165-ФЗ). Одним из видов является обязательное медицинское страхование, регулируемое Законом РФ от 28.06.1991 N 1499-1 "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации" (далее - Закон о медицинском страховании).

Целью обязательного медицинского страхования является предоставление гражданам при возникновении страхового случая медицинской помощи за счет страховых взносов работодателей, накапливающихся в бюджете Фонда обязательного медицинского страхования.

В соответствии со ст. ст. 3, 10 Закона N 165-ФЗ под страховым случаем понимается событие, представляющее собой реализацию социального страхового риска, с наступлением которого возникает обязанность страховщика осуществлять обеспечение по социальному страхованию. Обеспечением по социальному страхованию можно назвать назначение страховых выплат, предоставление компенсаций, оказание бесплатной медицинской помощи и проведение лечения.

Особенностью финансирования услуг, оказываемых в рамках обязательного медицинского страхования, является перечисление взносов работодателем. Делать это они должны в силу ст. ст. 9 и 17 Закона о медицинском страховании. В данный момент страховые взносы уплачиваются работодателем в составе ЕСН, часть которого и направляется в Фонд обязательного медицинского страхования (3,4% - в территориальный и 0,2% - в федеральный). Но с 2010 г. уплата ЕСН отменяется . Взамен этого налога будут отдельно выплачиваться взносы в Пенсионный фонд в размере 20%, ФФОМС - 1,1%, ТФОМС - 2%, ФСС - 2,9%. Процент перечисления в территориальное отделение фонда больше ввиду того, что непосредственное взаимодействие со страховыми медицинскими организациями осуществляет именно оно.

Федеральный закон от 24.07.2009 N 212-ФЗ "О страховых взносах в Пенсионный фонд Российской Федерации, Фонд социального страхования Российской Федерации, Федеральный фонд обязательного медицинского страхования и территориальные фонды обязательного медицинского страхования".

Кто участвует в медицинском страховании?

В соответствии со ст. 2 Закона о медицинском страховании участниками отношений по медицинскому страхованию являются:

страхователи (индивидуальные предприниматели, нотариусы, адвокаты, юридические лица, являющиеся работодателями);
страховые медицинские организации (юридические лица, осуществляющие медицинское страхование и имеющие государственное разрешение (лицензию) на право заниматься медицинским страхованием);
медицинские учреждения (лечебно-профилактические учреждения, научно-исследовательские и медицинские институты, другие учреждения, оказывающие медицинскую помощь и имеющие лицензии);
застрахованные (работники).

Учреждение здравоохранения (поликлиники, городские больницы) оказывает застрахованному лицу медицинскую помощь, оплату за которую перечисляет страховая медицинская организация, получающая финансирование из ФОМС, который накапливает взносы, перечисляемые работодателем.

Работодатель самостоятельно выбирает страховую организацию для медицинского страхования своих работников.

О полисе ОМС

Документом, позволяющим застрахованному лицу получить медицинские услуги, является страховой полис, номер которого сообщается врачу при оказании помощи. Это документ, подтверждающий право работника на получение медицинских услуг на безвозмездной основе. Каждый гражданин, в отношении которого заключен договор медицинского страхования, получает страховой медицинский полис (ст. 5 Закона о медицинском страховании). В соответствии с договором страхования страховая медицинская организация обязуется организовывать и финансировать предоставление застрахованному контингенту медицинскую помощь определенного объема и качества или иных услуг по программам обязательного медицинского страхования и добровольного медицинского страхования.

В соответствии с Инструкцией по ведению страхового медицинского полиса (утв. Постановлением Правительства РФ от 23.01.1992 N 41 "О мерах по выполнению Закона РСФСР "О медицинском страховании граждан в РСФСР") это документ, удостоверяющий заключение договора по обязательному (добровольному) медицинскому страхованию граждан.

В полисе указываются:

фамилия, имя, отчество;
пол;
возраст;
место работы;
социальное положение;
адрес застрахованного;
срок действия договора.

На основании ст. 5 Закона о медицинском страховании страховой полис действует на всей территории России, поэтому застрахованный работник имеет право на получение бесплатной медицинской помощи по всей стране независимо от того, в каком городе получен полис. Обращаться за бесплатной помощью следует только в те лечебные учреждения, которые включены в систему обязательного медицинского страхования. Информацию о перечне таких учреждений можно получить в территориальном фонде обязательного медицинского страхования по месту пребывания или у своего страховщика. Обычно это районные и городские больницы.

Получить такой полис могут:

граждане РФ;
лица без гражданства;
иностранные граждане, работающие по трудовому договору;
лица, выполняющие работы по гражданско-правовым договорам, если условие о страховании включено в текст договора.

При увольнении застрахованных работающих граждан администрация организации обязана получить с них выданные страховые медицинские полисы.

При утрате полиса работником страховая организация по требованию работодателя должна выдать его дубликат. Раньше за утрату медицинского полиса страховые компании взимали штраф, но в настоящее время не взимают.

Порядок оформления полисов

Обычно в организациях оформлением полисов занимается кадровый работник, если это предусмотрено его должностной инструкцией. Если же таких полномочий у кадровика нет или оформлением полисов будет заниматься другой работник (например, секретарь), необходимо приказом назначить ответственного.

Приведем пример такого приказа.

Лечебно-профилактическое учреждение "Городская клиническая больница N 18"

Приказ N 16 об организации работы по медицинскому страхованию

В целях упорядочения работы по обязательному медицинскому страхованию работников ЛПУ "ГКБ N 18"

Назначить ответственным за организацию работы по обязательному медицинскому страхованию старшую медицинскую сестру Казакову Аллу Валерьевну.
Предоставить А.В. Казаковой право представления интересов ЛПУ "ГКБ N 18" по вопросам обязательного медицинского страхования во всех государственных органах, а также право на заключение и подписание договора на обязательное медицинское страхование работников с территориальным отделением Фонда обязательного медицинского страхования.
Контроль за исполнением настоящего Приказа оставляю за собой.

Как упоминалось выше, для регистрации в ФОМС в качестве страхователя организации необходимо заключить договор со страховой медицинской компанией. Для этого необходимо представить ряд документов:

свидетельство о государственной регистрации юридического лица;
свидетельство о постановке на налоговый учет;
устав;
приказ о назначении руководителя;
информационное письмо об учете в Едином государственном реестре предприятий и организаций (коды статистики);
доверенность на лицо, которое занимается регистрацией предприятия в фонде медицинского страхования.

После этого работодателю выдается дискета с программой для формирования и ведения перечня работников для выдачи медицинских полисов. Работодатель ведет в электронном виде списки лиц, которые он представляет в страховую компанию в сроки, согласованные договором. Сведения на работников также подаются страховой компании организацией на бумажном носителе и в электронном виде. Когда полисы готовы, их выдают работодателю.

Процедура оформления полиса в страховой компании зависит от ее внутренних локальных актов, регламентирующих его изготовление. В большинстве случаев полис изготавливается в срок не более пяти рабочих дней. Но встречаются страховые медицинские компании, в которых срок изготовления - более месяца. В таком случае возникает вопрос: может ли работник обратиться во время оформления полиса страховой компанией за медицинской помощью, ведь полиса на руках нет? Да, может. В п. 6.2 Типовых правил обязательного медицинского страхования от 03.10.2003 N 3856/30-3/и указано, что в случае необходимости получения медицинской помощи застрахованным, не имеющим возможности предъявить страховой медицинский полис, он указывает застраховавшую его страховую медицинскую организацию или обращается за подтверждением в ТФОМС, которые обязаны подтвердить медицинскому учреждению факт страхования и обеспечить застрахованного страховым полисом обязательного медицинского страхования. На практике при возникновении необходимости медицинской помощи работнику, пока полис изготавливается, он вместо полиса представляет регистрационный лист заявки на выдачу полиса.

Полис может получить как сам работодатель, так и его представитель. Если полисы получает представитель, ему оформляется доверенность на бланке организации.

Лечебно-профилактическое учреждение "Городская клиническая больница N 18"

Доверенность

Настоящей доверенностью ЛПУ "Городская клиническая больница N 18", расположенное по адресу: Нижегородская обл., г. Арзамас, пр. Молодежный, д. 39, ИНН 5203012031, в лице главного врача И.П. Мошкина уполномочивает старшую медицинскую сестру Казакову Аллу Валерьевну (паспорт 3302 N 147258, выдан 18.05.2001 УВД г. Арзамаса) быть представителем ЛПУ "Городская клиническая больница N 18" в территориальном фонде обязательного медицинского страхования по вопросам, связанным с оформлением полисов медицинского страхования для работников, и иным вопросам, для чего предоставляет ей право получать необходимые заявления, справки, полисы медицинского страхования на работников, а также подписывать необходимые документы для исполнения указанных поручений и заверять их печатью ЛПУ "Городская клиническая больница N 18".

Доверенность выдана сроком на один год без права передоверия.

Полисы уволенных работников должны возвращаться в компанию во избежание выдачи двух полисов одному работнику. Поскольку работники ТФОМС проверяют, не выдавался ли ранее полис каждому работнику, рекомендуем обязательно получить от увольняющегося работника медицинский полис.

Внимание! Несвоевременный возврат полисов уволенных работников влечет необоснованные расходы средств обязательного медицинского страхования. В таком случае страховая медицинская организация вправе потребовать с работодателя (страхователя) возмещения затрат на оказание медицинской помощи работникам по прекратившим действие медицинским полисам.

Вопросы обеспечения медицинскими полисами отдельных категорий работников

Внешние совместители. Полис такому работнику оформляется, если он не был выдан по основному месту работы.

Работники обособленных структурных подразделений. Обязательное медицинское страхование и обеспечение страховыми медицинскими полисами ОМС работников налогоплательщиков-организаций, в состав которых входят обособленные подразделения, должны осуществляться по месту уплаты ЕСН, зачисляемого в ТФОМС соответствующего субъекта РФ по месту нахождения обособленного подразделения, или, в случае централизованной уплаты ЕСН, по месту нахождения налогоплательщика-организации. Так говорится в Письме МНС России N БГ-6-05/658, ПФР N МЗ-16-25/7003, ФСС РФ N 02-08/06-2065П, ФФОМС N 3205/80-1/и от 28.08.2001. То есть, если у структурного подразделения имеются расчетный счет и самостоятельный баланс, оформление полисов должно осуществляться в ТФОМС того субъекта, где располагается данное подразделение. Если же у него нет своего расчетного счета и баланса, полисы оформляются по месту регистрации основной организации.

Иностранные работники. Медицинский полис необходимо оформлять только на тех иностранных работников, которые являются застрахованными по обязательному медицинскому страхованию на территории РФ. Статья 8 Закона N 1499-1 предоставила иностранным гражданам, постоянно проживающим на территории РФ, такие же права и обязанности в области медицинского страхования, как и гражданам России, если международными договорами не предусмотрено иное. Документальным подтверждением постоянного проживания является вид на жительство, выданный органом внутренних дел.

Оформлять медицинский полис иностранному гражданину, временно находящемуся и работающему на территории РФ, тоже необходимо, поскольку любой работник при заключении трудового договора является застрахованным по обязательному медицинскому страхованию. Такой вывод можно сделать из Письма ФФОМС от 11.07.1995 N 3-1146.

Внимание! Необходимым условием оформления медицинского полиса иностранным работникам является разрешение на осуществление трудовой деятельности. Гражданам Республики Беларусь такое разрешение не требуется.

Срок действия страхового медицинского полиса, выдаваемого иностранному работнику, составляет три года.

Мы используем файлы Cookie. Просматривая сайт, Вы принимаете Пользовательское соглашение и Политику конфиденциальности. --> Мы используем файлы Cookie. Просматривая сайт, Вы принимаете Пользовательское соглашение и Политику конфиденциальности.

При заключении трудового договора с иностранным гражданином, временно пребывающим в РФ, вместе с документами, которые перечислены в статье 65 ТК РФ, нужно получить от него ряд дополнительных документов – разрешение на работу либо патент, а также договор (полис) добровольного медицинского страхования (ДМС). Такой договор (полис) должен предусматривать оказание иностранному сотруднику первичной медико-санитарной помощи и специализированной медицинской помощи в неотложной форме (ст. 327.3 ТК РФ).

Договор (полис) ДМС не потребуется, если (абз. 2 ч. 1 ст. 327.3 ТК РФ):

его наличие не является обязательным согласно нормам федеральных законов или международных договоров;
либо работодатель самостоятельно заключил с медицинской организаций договор о предоставлении иностранному сотруднику платных медицинских услуг.

В связи с этим Минтруд России в письме от 17.12.2015 № 16-4/В-823 (далее - Письмо) указал, что гражданам Белоруссии для трудоустройства в России не требуется договор (полис) ДМС.

Российская Федерация является также членом Евразийского экономического союза (ЕАЭС) наряду с Белоруссией, Арменией, Казахстаном и Киргизией. Между перечисленными государствами действует Договор о ЕАЭС от 29.05.2014. На основании пункта 3 статьи 98 Договора о ЕАЭС социальное обеспечение трудящихся данных государств осуществляется на тех же условиях и в том же порядке, что и граждан государства трудоустройства. При этом к социальному обеспечению относится и обязательное медицинское страхование (п. 5 ст. 96 Договора о ЕАЭС).

Это означает, что граждане Белоруссии, Армении, Казахстана и Киргизии, работающие на территории России, являются застрахованными в сфере обязательного медицинского страхования (работодатели обязаны уплачивать за них взносы в ФФОМС) (см. письма Минтруда России от 13.05.2015 № 17-3/В-238, ПФ РФ от 28.05.2015 № БГ-30-26/6868).

В то же время Минтруд России отмечает в Письме, что равные права в сфере социального (а также медицинского) обеспечения распространяются на тех иностранцев из стран ЕАЭС, которые уже работают в России, то есть застрахованными в сфере обязательного социального и медицинского страхования такие граждане признаются уже после заключения трудового договора. Для его оформления (по общим правилам ст. 327.3 ТК РФ) необходим договор (полис) ДМС.

Таким образом, при приеме граждан государств ЕАЭС на работу у них нужно запросить данный полис (либо работодателю необходимо самостоятельно заключить договор с медицинской организаций). Данное требование не распространяется на белорусов (поскольку у России с Республикой Беларусь есть отдельный договор).

Значит, договор (полис) ДМС им более не требуется.

По мнению ведомства, договор (полис) ДМС понадобится иностранному гражданину только для оформления трудового договора. Однако, исходя из норм ТК РФ, назначение договора (полиса) ДМС состоит не в этом.

Как мы упоминали выше, такой договор (полис) должен обеспечивать иностранному сотруднику оказание первичной медико-санитарной помощи и специализированной медицинской помощи в неотложной форме в течение его трудовой деятельности на территории России (абз. 2 ч. 1 ст. 327.3 ТК РФ). При этом работники из стран ЕАЭС имеют право на все виды медицинской помощи и без данного полиса.

Во избежание претензий со стороны проверяющих при приеме на работу граждан Армении, Казахстана, Киргизии имеет смысл запросить у них договор (полис) ДМС. В случае отсутствия у иностранного лица данного договора (полиса) работодатель вправе заключить договор с медицинской организацией на оказание физлицу платных медицинских услуг.

Поскольку полис ДМС или договор на оказание медицинских услуг потребуются только для подписания с иностранцем трудового договора, срок их действия может быть непродолжительным (менее срока действия трудового договора).

Полагаем, что перечисленные документы следует оформить даже в том случае, если сотрудники с гражданством государств ЕАЭС уже состоят в штате организации. Ведь сведения о договоре (полисе) ДМС либо о договоре на предоставление медицинских услуг должны быть включены в трудовой договор (ст. 372.2 ТК РФ).

В противном случае возможно привлечение к ответственности по части 1 статьи 5.27 КоАП РФ в виде предупреждения или штрафа в размере:

в отношении должностных лиц и индивидуальных предпринимателей – от 1 000 до 5 000 руб.;
в отношении организаций – от 30 000 до 50 000 руб..

Помимо этого не исключено применение санкций по части 1 статьи 18.17 КоАП РФ в виде приостановления деятельности на срок от 14 до 90 суток либо штрафа в размере:

в отношении должностных лиц - от 45 000 до 50 000 руб.;
в отношении организаций - от 800 000 до 1 млн руб.

Информационная система 1С:ИТС обновляется каждый день и содержит готовые консультации по бухгалтерскому, налоговому и кадровому учету. Вполне возможно, что ответы на конкретные практические вопросы, которые Вы сейчас ищете, уже есть в разделе "Отвечает аудитор" Информационной системы 1С:ИТС.

Получение полиса ОМС

Я бы хотел заменить страховую медицинскую организацию, в которой застрахован, как это сделать?

У меня истек срок действия полиса ОМС в 2011 году. Надо ли его менять?

Я сейчас не работаю, полис просрочен. Где я могу его поменять?

Полиса ОМС не имею совсем, объясните, куда обращаться за получением полиса?

Я не имею Российского гражданства (являюсь гражданином Украины), можно ли мне получить полис ОМС?

Я вышла на пенсию, надо ли мне менять полис ОМС?

Как получить полис на новорожденного ребенка?

При обращении в поликлинику обнаружил, что полиса ОМС при мне не оказалось. Могут ли мне отказать в приеме?

Как получить полис ОМС для работающих граждан (если полис отсутствует)?

Мне в поликлинике отказывают в выдаче больничного листа, в связи с отсутствием полиса ОМС.

Имеет ли право граждане РФ без определенного места жительства (БОМЖ) на получение полиса ОМС?

В каких случаях необходимо получать полис ОМС единого образца?

Нужно ли предъявлять полис ОМС в случае оказания мне в медицинской организации платных услуг?

В уходящем году в системе обязательного медицинского страхования (ОМС) произошли серьезные изменения. С некоторыми из них граждане столкнулись уже в этом году, часть решений вступит в силу только в следующем. Всероссийский союз страховщиков (ВСС) напомнил о пяти главных событиях в системе ОМС, которые стоит знать каждому гражданину.

Новые условия для федеральных медицинских учреждений

С 1 января 2021 года вступил в силу закон, который вменил полномочия страховщика в отношении федеральных медицинских учреждений (ФМУ) Федеральному фонду обязательного медицинского страхования (ФФОМС). Соответственно, контроль качества медицинской помощи и защита прав пациентов медицинских организаций федерального уровня должны были стать прерогативой ФФОМС.

"Однако, в соответствии с официальным сайтом Единой информационной системы в сфере закупок, на протяжении всего нынешнего года пациенты федеральных медучреждений оставались без планового контроля качества оказанной им помощи со стороны ФФОМС, поскольку экспертиза качества медицинской помощи в ФМУ начнет осуществляться только с 2022 года", - отметили во ВСС.

В то же время интересы пациентов региональных медицинских учреждений (а это подавляющее большинство больниц и поликлиник) по-прежнему защищают страховые компании, выдавшие им полисы ОМС. По данным ВСС, с января по октябрь 2021 года страховые компании провели 24,1 млн экспертиз и выявили 3,5 млн нарушений со стороны медиков. Подавляющее большинство из них касается несоблюдения стандартов медицинской помощи и клинических рекомендаций.

Страховые компании по прямому поручению ФФОМС все же продолжают работать с жалобами пациентов федеральных клиник. Однако, как отмечают в ВСС, реальные возможности страховых компаний по восстановлению и защите прав пациентов федеральных медучреждений ограничены, так как между ФМУ и страховыми компаниями не заключен договор на оказание и оплату медицинской помощи.

Углубленная диспансеризация после перенесенного коронавируса

С 1 июля 2021 года переболевшие COVID-19 могут пройти бесплатную углубленную диспансеризацию, чтобы выявить возможные "постковидные" осложнения. В первую очередь углубленно обследуют пациентов с хроническими заболеваниями, которые переболели коронавирусной инфекцией в среднетяжелой или тяжелой форме. Пройти углубленную диспансеризацию можно спустя 60 дней после тоо, как пациент переболел COVID-19. При этом в ВСС подчеркивают: диспансеризацию также можно пройти по инициативе самого гражданина.

Как отметила зампредседателя ФФОМС Светлана Кравчук, сегодня по некоторым страховым компаниям отклик на приглашение пройти диспансеризацию вырос до 38% по сравнению с 2% в летние месяцы.

Записаться на углубленную диспансеризацию можно в поликлинике по месту жительства или на портале госуслуг, напомнили в ВСС. Если в поликлинике отказываются принять пациента, можно обратиться к страховому представителю по номеру телефона своей страховой компании (указан на полисе ОМС).

Автоматическое информирование через госуслуги

С 1 июля 2022 года на Едином портале государственных и муниципальных услуг будет доступна информация о медицинской помощи, предоставленной застрахованному гражданину и его несовершеннолетним детям.

Можно будет в подробностях увидеть, какую помощь и когда человек получал амбулаторно, в дневном стационаре, стационарно, вне медорганизации. Кроме того, гражданин получит полные сведения о стоимости оказанной ему медицинской помощи по ОМС, несмотря на то, что для него все услуги были бесплатны. Также будут доступны результаты контрольно-экспертных мероприятий страховой компании (информация о характере нарушений при оказании медицинской помощи).

Как пояснил эксперт ВСС Сергей Шкитин, при необходимости разъяснений выявленных нарушений и при обнаружении "приписок" гражданин может обратиться в свою страховую компанию.

Цифровой полис

Важным нововведением 2022 года для граждан станет возможность отказаться от полиса ОМС на материальном носителе (пластиковая карта или бумажный документ) и получить цифровой полис с уникальным штриховым кодом. Электронный полис можно будет оформить с 1 июля 2022 года, например, путем подачи заявления на портале госуслуг.

Сведения о застрахованных гражданах находятся в едином регистре застрахованных лиц, что начиная со второй половины 2022 года позволит получать медицинскую помощь без использования пластикового или бумажного полиса. Для получения медицинской помощи достаточно будет предъявить любой документ, удостоверяющий личность, или же сам цифровой полис ОМС. Такое нововведение избавит пациентов от бюрократических издержек, например при потере документа.

Смена страховой компании

Сейчас при смене региона проживания или пребывания, если гражданин не обратился с заявлением о выборе новой страховой компании, он будет застрахован в той же страховой, что и ранее. В случае если в регионе нового места жительства отсутствует филиал его прежней страховой компании, то выбор новой компании будет осуществляться рандомно территориальным фондом ОМС.

С 2024 года у застрахованного гражданина больше не будет обязанности сообщать об изменении каких-либо персональных данных в свою страховую компанию - все обновления будут автоматизированы. Это связано с тем, что необходимая информация о гражданине (изменение ФИО, места жительства или временного пребывания) регулярно будет обновляться в Едином регистре сведений о населении.

Шкитин напомнил, что выбор страховой компании все же остается важным правом граждан, поскольку от этого в дальнейшем будет зависеть качество клиентского сервиса и экспертного контроля. В подавляющем большинстве регионов России можно выбрать медицинского страховщика из трех-четырех компаний.

"Уровень защиты прав застрахованных - это показатель, характеризующий эффективность рассмотрения жалоб и консультаций застрахованных граждан, полноту их информационного сопровождения при маршрутизации неотложных и плановых больных, например пациентов с новообразованиями или пациентов, перенесших коронавирусную инфекцию. Наличие здоровой конкуренции за застрахованного для страхового сообщества является отличной мотивацией для развития принципов пациентоориентированности страховщиков", - отметил Шкитин.

Читайте также: