Дают ли больничный при рассеянном склерозе

Обновлено: 16.05.2024

ЧТО ТАКОЕ РАССЕЯННЫЙ СКЛЕРОЗ

Рассеянный склероз — это заболевание центральной нервной системы, которое протекает с обострениями (рецидивами) и периодами улучшения состояния, когда все или многие признаки болезни исчезают и человек чувствует себя здоровым. Рецидив может наступить в результате переохлаждения, перегревания, пребывания на активном солнце, беременности, психотравмирующей ситуации, стресса. Особенно опасны различные инфекций. Противопоказаны курение и алкоголь. Умеренность во всем — главное правило.

Рассеянный склероз поражает в основном молодых людей. До 12 и после 50 лет он встречается редко. Женщины болеют чаще мужчин (соотношение — 3:2), причем в районах с влажным прохладным климатом лиц, страдающих рассеянным склерозом, регистрируется больше.

Что происходит в организме при рассеянном склерозе? Основная причина заболевания — нарушение проводимости импульсов от головного мозга к спинному. Каждый нерв, идущий к тому или иному органу, можно сравнить с электрическим кабелем, внутренняя часть которого играет проводящую роль, а наружная — защитную. При рассеянном склерозе разрушается наружная защитная оболочка нерва, что и сказывается на проводимости импульсов. При прогрессировании заболевания такие повреждения появляются в различных участках центральной нервной системы. Такое множественное поражение и приводит к разнообразию клинической картины.

В каждом конкретном случае заболевание протекает сугубо индивидуально и имеет свои особенности. Однако некоторые симптомы встречаются довольно часто: нечеткость зрения (пелена перед глазами), двоение в глазах; слабость, чувство неуклюжести и скованности в руках, ногах; неуверенность и шаткость походки, головокружение; чувство онемения конечностей; повышенная утомляемость при выполнении небольшого объема работы; частые позывы к мочеиспусканию или его задержка ; сексуальные расстройства.

ОТНОШЕНИЕ К ЖИЗНИ

Первое потрясение от установленного диагноза постепенно проходит. Человек "вживается” в болезнь, приспосабливается к новым изменившимся условиям жизни. Важно, чтобы этот процесс протекал как можно быстрее и безболезненнее. Этому могут помочь встречи и беседы с "братьями по несчастью", изучение их личного опыта, поддержка. В РБ организовано несколько подобных организаций. Контакты вы можете найти ниже. 29 мая Всемирный день борьбы с рассеянным склерозом.

Можно без преувеличения сказать, что рассеянный склероз - это семейная проблема, поскольку вы вынуждены изменить привычный образ жизни, а близким трудно вести себя так, будто ничего не случилось. Будьте естественны, принимайте заботу с их стороны как желание помочь вам, а не проявления жалости и сострадания. Излишнее самолюбие здесь ни к чему. Расскажите детям о своем заболевании в мягкой форме с учетом их возраста. Не отказывайтесь от детской помощи.

ПИТАНИЕ ПРИ РАССЕЯННОМ СКЛЕРОЗЕ

"Как я должен питаться?” — этот вопрос задают многие пациенты с рассеянным склерозом. Рекомендованная диета в основном не отличается от питания здоровых людей. Единственная ее особенность — отказ от чрезмерного употребления жиров животного происхождения и замена их на растительные (подсолнечное, кукурузное, соевое, оливковое масла).

Вот несколько советов по питанию.

Ограничивайте потребление жиров. Из молочных продуктов используйте нежирные сорта сыра, полужирное молоко. Старайтесь покупать постное мясо и вырезать из него кусочки жира перед приготовлением. Мясо прокипятите 5 минут, затем дайте постоять бульону 5 минут, всплывший жир удалите и только после этого продолжайте варку. Вместо жареных блюд предпочтительнее печеные, отварные, а также запеканки. В рацион следует включать больше рыбы и белого мяса. Употребляйте рыбу, консервированную в соусе, а не в масле. При приготовлении птицы не используйте кожу, так как в ней содержится много жира.
Уменьшайте потребление сахара: Постепенно приучите себя пить чай и кофе без сахара. Больше употребляйте фруктов, овощных салатов.
Употребляйте больше растительной клетчатки. Ее много в хлебе грубого помола, в муке, рисе. Овощи готовьте на пару. Избегайте их длительного вымачивания и варения. Картофель лучше в мундире, чем жареный.
Употребляйте больше витаминов и минеральных веществ. Кладовыми этих веществ являются свежие овощи и фрукты. Для сохранения вкусовых и питательных качеств храните их в холодильнике.
. Меньше потребляйте соли. Для улучшения вкуса вместо соли хороши травы, специи, лимонный сок.
Не забывайте о тщательном пережевывании пищи. Во время еды не разговаривайте, не читайте, не смотрите телевизор.

РЕКОМЕНДАЦИИ РОДНЫМ И БЛИЗКИМ

Клиническая картина рассеянного склероза может проявляется слабостью различной степени выраженности в конечностях, нарушением координации движений, в некоторых случаях поражаются органы малого таза (изменяются мочеиспускание, дефекация, половая функция). При прогрессировании в процесс вовлекается и психоэмоциональная сфера.

Работа по реабилитации пациента должна быть комплексной. В первую очередь это медикаментозное лечение, назначенное неврологом, лечебная физкультура, массаж. Однако эффективность лечения в значительной степени будет зависеть от эмоциональной атмосферы, создаваемой родными и близкими больного, его отношением к своему недугу.

Привлечь семью к участию в реабилитации необходимо сразу же после постановки диагноза. Оптимистическая ориентация в семье помогает иногда больше чем все лекарства, что позволяет долгие годы сохранить трудоспособность и активный образ жизни. Родные должны помнить, что пациенты с рассеянным склерозом часто эмоционально неустойчивы, возбудимы, обидчивы, легкоранимы и относиться к этому с пониманием.

При потере возможности активного передвижения связь человека с окружающим миром значительно ограничивается, и, поэтому, очень важно обеспечить бытовой комфорт: оснастить пространство вспомогательными средствами( поручни, широкие проемы, подъемники, душевая кабина), обучить ,если нужно, пользованию компьютером, интернетом. При необходимости использовать вспомогательные средства передвижения: лангету, трость, ходунки, коляску. Привлекать больного к решению всех семейных проблем, делиться с ним впечатлениями, радостями и горестями. Это позволит вашему близкому человеку чувствовать себя социально адаптированным полноценным членом семьи и общества, благотворно скажется на течении болезни.

КОМПЛЕКС УПРАЖНЕНИЙ ДЛЯ ПАЦИЕНТА С РАССЕЯННЫМ СКЛЕРОЗОМ (выполняются самим больным или с помощью членов семьи) разрабатывается индивидуально самостоятельно либо под руководством инструктора ЛФК и выполняется ежедневно.

Физические упражнения ни в коем случае не должны осуществляться через силу. Их объем и интенсивность определяются прежде всего физическим состоянием и самочувствием.

Что такое рассеянный склероз? Причины возникновения, диагностику и методы лечения разберем в статье доктора Новиков Ю. О., остеопата со стажем в 41 год.

Над статьей доктора Новиков Ю. О. работали литературный редактор Маргарита Тихонова , научный редактор Сергей Федосов

Определение болезни. Причины заболевания

Рассеянный склероз (РС) является одним из частых хронических аутоиммунных заболеваний центральной нервной системы (ЦНС).

Распространенность РС высока и делится на зоны с высокой, умеренной и низкой встречаемости заболевания. Высокая распространённость отмечена в Северной Америке и Северо-Западной Европе.

В мире выявлено около 2 млн больных РС. В нашей стране в различных областях количество заболвших РС колеблется от 2 до 70 больных на 100 000 человек, причём значительно реже болезнь встречается в Средней Азии и Закавказье. В крупных промышленных районах и городах заболеваемость выше, чем в сельской местности, у лиц мужского и женского пола она одинакова.

начало болезни в молодом возрасте, обычно между 20 и 35 годами (в отдельных случаях заболевают люди и более молодого, и более старшего возраста);
многосимтомность;
полиморфизм (многообразность) проявлений;
прогрессирующее течение с весьма типичной наклонностью к ремиссиям и новым обострениям. [1][2]

Причина возникновения РС точно не установлена. Высказывалось мнение об инфекционной природе этого заболевания. Такое предположение основывается на случае острого развития заболевания с повышением температуры и свойственными инфекционным заболеваниям изменениям ликвора и крови, а также патоморфологических данных.

В настоящее время известно, что возбудителем РС может являться нейтропный фильтрующийся вирус, идентичный вирусу рассеянного энцефаломиелита.

В основе демиелинизации (избирательного поражения головного мозга) лежит аутоиммунный процесс. Пути передачи инфекции не выяснены. Заражения непосредственно от больного не происходит. Возможность контактного пути распространения болезни следует считать маловероятным. [3] [4]

При обнаружении схожих симптомов проконсультируйтесь у врача. Не занимайтесь самолечением - это опасно для вашего здоровья!

Симптомы рассеянного склероза

При всём многообразии и изменчивости расстройств, свойственных РС, можно выделить основную, наиболее частую, типичную его форму—цереброспинальную.

Обычно заболевание цереброспинальной формой РС начинается в молодом возрасте. Эта форма характеризуется:

сочетанием пирамидных и мозжечковых расстройств;
нередким поражением зрительных нервов;
иногда преходящей диплопией (раздвоение видимых объектов);
ремиттирующим течением (повторные ремиссии).

Развитие пирамидных и мозжечковых расстройств обусловлено частым образованием очагов воспаления в боковых столбах спинного мозга, мозговом стволе и ножках мозжечка.

Наиболее ранними симптомами являются:

утрата брюшных рефлексов;
утомляемость и слабость ног;
лёгкое интенционное дрожание в руках;
нистагм (неконтролируемое ритмичное движение глаз).

Офтальмологические проявления

Нередко начальным изолированным расстройством является поражение зрения, развивающееся по типу так называемого ретробульбарного неврита (острое воспаление зрительного нерва). При этом возникает слепота или скотома (слепой участок в поле зрения) того или иного глаза.

Поскольку процесс локализуется не в соске зрительного нерва, а в его стволе (ретробульбарно), то на глазном дне в течение иногда довольно длительного срока изменений не обнаруживается.

При значительном поражении поперечника зрительного нерва утрачивается прямая реакция зрачка слепого глаза на свет при сохранённой реакции сужения его в случае освещения другого глаза (содружественная реакция зрачка).

Для ретробульбарного неврита при РС характерно выпадение центральных полей зрения (центральная скотома), так как бляшки развиваются обычно внутри ствола зрительного нерва. В отличие от этого при ретробульбарном неврите сифилитической этиологии или при воспалении придаточных полостей носа чаще наблюдается концентрическое сужение полей зрения, так как воспалительный процесс развивается с наружной поверхности зрительного нерва — с его оболочек.

Через известный срок при РС обнаруживаются изменения глазного дна — побледнение соска зрительного нерва (атрофия). Типичным для РС является преимущественное побледнение височных половин сосков зрительных нервов. Утрата зрения может быть полной или частичной, одно- или двусторонней. Через некоторое время обычно наступает улучшение, но процесс может и нарастать. Двусторонняя слепота отмечается редко.

Мозжечковые и пирамидные расстройства

Наиболее ранними мозжечковыми расстройствами является:

интенционное дрожание в руках, обнаруживаемое при пальце-носовой пробе;
расстройство почерка;
нистагм глазных яблок при отведении в стороны.

Резко выраженный нистагм (иногда не только горизонтальный, но и вертикальный или ротаторный), зависящий от пораженпя мозжечка, расстройства речи (скандированная речь) и дрожание головы или туловища являются уже признаком далеко зашедшего процесса.

Развиваются и другие мозжечковые симптомы — адиадохокинез (невозможность быстрой смены противоположных движений — сгибания или вращения), шаткая походка и др.

Иногда, наряду с выраженными симптомами пирамидного поражения, отмечаются и симптомы поражения периферического двигательного неврона: утрата сухожильных рефлексов конечностей, атрофии мышц.

Нарушения чувствительности не столь выражены, как двигательные расстройства. Своеобразной парестезией (ощущение жжения, мурашек, покалывания) при РС является возникающее при резком сгибании головы к груди ощущение электрического тока, как бы пробегающего по позвоночнику вниз, с иррадиацией в ноги, иногда в руки. В некоторых случаях наблюдаются нарушения суставно-мышечного и вибрационного чувства в нижних конечностях. Значительно реже расстраивается поверхностная чувствительность.

Из черепномозговых нервов, кроме зрительных, чаще поражаются отводящий и глазодвигательный нервы. Паралич глазных мышц обычно имеет преходящий характер и выражается лишь диплопией, которая может быть начальным симптомом заболевания.

Нередки поражения тройничного, лицевого и подъязычного нервов. Развитие склеротических бляшек в надъядерных отделах кортико-нуклеарного пути может стать причиной возникновения псевдобульбарного синдрома, а в мозговом стволе — развития бульбарных симптомов (симптомы поражения черепных нервов).

Нарушения функций тазовых органов являются нередкими симптомами РС. Встречаются следующие нарушения:

императивные (внезапные и неподавляемые) позывы, учащения, задержки мочи и стула;
недержание, неполное опорожнение мочевого пузыря, приводящее к уросепсису — характерны для боле поздних стадий.

Нередки нарушения функции половой системы. Эти проблемы могут одновременно являться функциональными нарушениями тазовых органов, а также могут быть самостоятельными симптомами.

Психические нарушения редки. Деменция и выраженные формы психического расстройства свойственны лишь поздним периодам заболевания и обусловлены множественными и распространенными очагами в коре и подкорковых образованиях больших полушарий.

Патогенез рассеянного склероза

Для того, чтобы понять механизм развития РС, необходимо ознакомиться с патологической анатомией данного заболевания.

При микроскопическом исследовании обнаруживаются заметные и достаточно характерные изменения, выявляемые с наибольшим постоянством в спинном мозгу, мозговом стволе и полушариях головного мозга. Видны множественные бляшки различной величины (от точечных до весьма массивных, которые, к примеру, занимают весь поперечник спинного мозга), рассеянные преимущественно в белом веществе. Такая множественность и разбросанность очаговых изменений и определяет название болезни.

Отдельные бляшки имеют округлую форму, они нередко сливаются и создают изменения сложных очертаний. Цвет бляшек на разрезе розовато-серый (недавно образовавшиеся очаги) или серый, желтоватый (старые очаги).

При разрезе бляшки определяется их большая плотность по сравлению с нормальной мозговой тканью. Эти уплотнения, склерозирование бляшек дало возможность охарактеризовать заболевание как склероз.

При микроскопии на первый план выступают изменения миелиновых волокон. В области очага, бляшки, в белом веществе наблюдаются в той или иной степени распад миелиновой оболочки, покрывающей нервные волокна центральных проводников, причём осевой цилиндр нередко остаётся неповреждённым.

В остром периоде, при наличии отёка и инфильтрации, в очаге поражения нарушается проводимость по нервным волокнам. В дальнейшем, при условии гибели осевых цилиндров, возникают необратимые, стойкие выпадения.

После периода острого воспаления оказывается, что осевые цилиндры частично сохраняют свою целостность и проводимость, иногда даже наблюдается ремиелинизация нервных волокон. В результате наблюдается не только ремиссия, но даже и вполне удовлетворительное восстановление отдельных утраченных ранее функций, что очень характерно для РС.

Образование новых воспалительных очагов определяет ухудшение и возникновение новых симптомов. [2] [5]

Классификация и стадии развития рассеянного склероза

Строгой и общепринятой классификации РС нет. Некоторые авторы предлагают подразделять РС по клиническому течению, другие по локализации процесса. [9]

По характеру течения выделяют:

ремитирующую форму — характеризуется редкими обострениями, чередующимися с ремиссиями, иногда длящимися годами, причём поражённые участки мозга восстанавливаются как частично, так и полностью;
первично прогрессирующую — незаметное начало и медленное, но необратимое нарастание симптоматики;
вторично-прогрессирующую — сначала напоминает ремитирующую, но на поздних стадиях характерен переход в прогрессирующую форму;
прогрессирующе-ремитирующую — редкая форма, когда заболевание, начинаясь с ремитирующего течения, переходит в первично-прогрессирующее.

По локализации поражения мозга:

церебральная — страдает пирамидная система;
стволовая — наиболее тяжёлая форма РС, быстро приводящая больного к инвалидности;
мозжечковая — церебеллярные нарушения, часто сочетается с поражением ствола мозга;
оптическая — страдает зрительная система;
спинальная — поражается спинной мозг, возникают тазовые расстройства и спастический нижний парапарез;
цереброспинальная форма — наиболее распространённая, характеризуется большим количеством склеротических бляшек в головном и спинном мозге, клинически выявляются мозжечковые и церебральные нарушения, патология зрительной, вестибулярной и глазодвигательной систем.

По стадиям РС делят на:

острую стадию, которая длиться первые две недели обострения;
подострую, длящуюся два месяца от начала обострения и является переходной стадией к хроническому прогрессированию заболевания;
стадию стабилизации, при которой в течение трёх месяцев не наблюдается обострений.

Осложнения рассеянного склероза

Серьёзными осложнениями, особенно при спинальных формах, являются пролежни и глубокие нарушения тазовых органов.

Неблагоприятно могут протекать также острые и подострые случаи с поражением жизненно важных отделов мозгового ствола.

Неврологический статус пациента напрямую зависит от его иммунитета. Зачастую появляется повышенная утомляемость, развивается мышечная слабость, головокружение. В стадии прогрессирования отмечается атаксия (нарушение координации и произвольных движений), значительное уменьшение физических и особенно двигательных возможностей конечностей с развитием спастики (двигательные нарушения в связи с повышенным тонусом мышц).

Весьма часто резко снижается острота зрения, теряется чёткость изображения, уменьшаются поля зрения, происходит искажение цветов, диплопия, развивается амблиопия и стабизм (косоглазие).

У пациентов зачастую возникает раздражительность, неустойчивость настроения, в некоторых случаях эйфория, неадекватное отношение к своему состоянию.

При РС нередки когнитивные нарушения — снижение памяти, концентрации внимания, нарушение пространственной ориентации.

Также при РС появляются тазовые нарушения — задержка мочеиспускания и длительные запоры, впоследствии больной теряет возможность контролировать процессы опорожнения кишечника и мочевого пузыря. В результате неполного опорожнения мочевого пузыря возникают урологические заболевания, вплоть до уросепсиса.

Вышеперечисленные осложнения требуют особого внимания, так как именно они могут стать причиной смертельного исхода для больного. [15] [16]

Диагностика рассеянного склероза

При вероятном РС, наряду с полным неврологическим осмотром, необходимо проводить исследование головного и спинного мозга при помощи МРТ. Этот способ исследования является наиболее информативным дополнительным методом диагностики. С его помощью можно обнаружить участки изменённой плотности в белом веществе головного мозга (очаги демиелинизации и глиоз). [10]

Исследование зрительных вызванных потенциалов, применяемое для определения степени сохранности некоторых проводящих путей, может также являться одним ранних диагностических критериев.

При изучении ликвора информативным считается метод изоэлектрического фокусирования спинномозговой жидкости, позволяющий выделить олигоклональные группы IgG.

Для диагностики РС широко используются критерии, предложенные Международной экспертной группой. [11]

Photo: Atlas Kadrów / Unsplash

Невролог - о причинах быстрой инвалидизации пациентов с рассеянным склерозом в России, о симптоматическом лечении, сочетании паллиатива и куратива

Время чтения: 9 мин.

Photo: Atlas Kadrów / Unsplash

Рассеянный склероз: общая информация

Рассеянный склероз – хроническое аутоиммунное заболевание нервной системы, которое проявляется возникновением рассеянных очагов демиелинизации центральной нервной системы и характеризуется чрезвычайным разнообразием клинических симптомов. Как правило, заболевание проявляется у молодых пациентов трудоспособного возраста. Рассеянный склероз — одно из ведущих социально значимых заболеваний нервной системы. С каждым годом заболеваемость рассеянным склерозом неуклонно растет, особенно среди молодых женщин.

Точные причины возникновения заболевания у каждого конкретного человека неизвестны, однако несомненно сочетание генетической предрасположенности и влияния внешних факторов. К этим факторам относят избыток солнечного света, экологические причины, недостаток витамина D, наличие хронического психоэмоционального стресса, а также инфекции, включая вирусы группы герпеса и гриппа и вирус Эпштейна-Барра.

Классифицируют рассеянный склероз чаще всего по типу его течения , что важно, чтобы определить, какая именно паллиативная помощь требуется пациенту.

Первые десять лет заболевание протекает в виде обострений и ремиссий ( ремиттирующий тип течения заболевания), обострения купируются с помощью медикаментов или проходят самопроизвольно. После того, как обострение пройдёт, пациент, как правило, возвращается к привычному образ ужизни и не нуждается в оказании паллиативной помощи.

Спустя в среднем десять лет заболевание переходит во вторично-прогредиентный тип течения с неуклонным постепенным ухудшением состояния, утратой рабочих навыков и навыков самообслуживания. С течением времени такие пациенты начинают нуждаться в оказании паллиативной медицинской помощи (свыше 7-7,5 баллов по шкале EDSS) и могут получать лечение Московском многопрофильном центре паллиативной помощи, а также в других организациях. Вторично-прогредиентное течение заболевания может сопровождаться обострениями на фоне неуклонного прогрессирования симптомов, что еще стремительней ухудшает течение заболевания и приводит к инвалидизации пациента.

Наконец, отдельным пунктом следует вынести первично-прогредиентный тип течения заболевания, при котором с первых дней болезни симптомы постепенно усугубляются. При таком типе течения специфическая общепринятая терапия рассеянного склероза не дает выраженного клинического эффекта. С другой стороны, такой тип встречается гораздо реже, чем перечисленные ранее.

Диагностика и лечение

Золотой стандарт диагностики рассеянного склероза – это своевременное выполнение МРТ головного мозга и шейного отдела спинного мозга с целью выявления очагов демиелинизации. Мощность магнитного поля для выявления демиелинизирующих заболеваний должна быть не менее 1,5Т, поскольку низкопольная томография обладает невысокой разрешающей способностью для выявления очагов. МРТ-критерии постановки диагноза – это диссеминация в пространстве и во времени, что доказывает многоочаговый хронический характер демиелинизирующего процесса. После постановки диагноза крайне важно своевременно начать лечение заболевания.

Лечение, которое получают пациенты с рассеянным склерозом, можно условно разделить на две большие категории – патогенетическое (при ремиттирующем типе течения болезни) и симптоматическое (при ремиттирующем, вторично- и первично-прогрессирующем типах). Пациенты паллиативного профиля получают именно симптоматическое лечение, в частности, в Центре паллиативной помощи.

Пациенты с ремиттирующим типом течения заболевания при обострениях получают, в первую очередь, препараты группы глюкокортикостероидов в пульс-дозах с целью купирования обострений, а также специфическую терапию, изменяющую течение рассеянного склероза (Препараты, изменяющие течение рассеянного склероза, или ПИТРС). Эти препараты появились менее 20 лет назад, однако доказана их абсолютная эффективность в отношении рассеянного склероза. Если пациент постоянно принимает эти препараты, он может замедлить течение болезни и значительно отсрочить инвалидизацию.

Препаратов ПИТРС в настоящее время существует довольно много, они относятся к разным группам лекарственных средств, однако обладают общим эффектом: замедляют прогрессирование патологического процесса при рассеянном склерозе.

Доказано, что лечение препаратами ПИТРС эффективно при раннем начале лечения, сразу же после постановки диагноза. Это позволяет более эффективно сдерживать прогрессирование процесса демиелинизации. Получить препараты можно через кабинеты МОРС (Межокружное Отделение Рассеянного Склероза).

В Москве после постановки диагноза неврологи из поликлиник направляют пациентов в кабинеты МОРС, чтобы проконсультироваться со специалистом по рассеянному склерозу и получить препараты. Пациенты могут получать препарат в виде инъекций (подкожно, внутримышечно, внутривенно) или в виде таблеток. Форма приема зависит от течения заболевания, длительности болезни, от того, какое лечение пациент получал ранее, а также от МРТ конкретного пациента.

Как получить паллиативную помощь в Москве Необходимые шаги для получения паллиативной помощи дома или в стационаре

Причины быстрой инвалидизации пациентов

Пациенты-мужчины чаще нарушают схему приема препаратов, и причины могут быть самые разные. Однажды в Центр паллиативной помощи поступил молодой мужчина, который самовольно изменил схему лечения, что вызвало ухудшение состояния.

Через 6 месяцев случилось еще одно обострение, после которого пациент совсем перестал делать себе инъекции препарата. Через два года он отметил, что после каждого обострения его состояние ухудшается: если раньше слабость в ноге после обострения проходила полностью, то сейчас она сохранилась, а через 3 года стала слабеть и другая нога. Спустя пять лет состояние мужчины оценивалось уже на 6 баллов по шкале EDSS. Он стал передвигаться с помощью двусторонней опоры. Течение заболевания приняло неуклонно-прогрессирующий характер.

Симптоматическое лечение рассеянного склероза

Помимо лечения обострений и патогенетической терапии с целью замедления прогрессирования болезни стоит подробнее рассказать о симптоматическом лечении рассеянного склероза. Этот вид лечения также следует начинать как можно раньше, если больной в нём нуждается. Симптоматическое лечение следует продолжать в течение всей жизни, в том числе и после того, как установили, что пациенту требуется паллиативная помощь, т.к. это позволит замедлить вторичные изменения, вызванные рассеянным склерозом. Дело в том, что при переходе на вторично-прогредиентный тип течения заболевания процессы нейродегенерации становятся особенно активны. Именно они усугубляют прогрессирование неврологического дефицита.

У паллиативных пациентов с рассеянным склерозом тягостные клинические симптомы можно разделить на следующие группы:

двигательные нарушения (параличи, парезы, как правило, сопровождающиеся нарастанием спастического мышечного тонуса и контрактур),
стволовые симптомы (нарушения глотания, невралгия тройничного нерва),
чувствительные нарушения (особенный дискомфорт доставляют нейропатические боли),
тазовые нарушения (хронические и острые задержки мочеиспускания, наличие остаточной мочи в мочевом пузыре, задержки стула),
астено-невротический синдром (депрессия, нарушения сна).

Все эти симптомы можно корректировать с помощью симптоматической терапии.

Двигательные нарушения (особенно сопровождающиеся спастическими состояниями, развитием контрактур) у пациентов с рассеянным склерозом корректируются, в первую очередь, подобранной физиотерапевтом терапией, упражнениями ЛФК, которые пациент выполняет сам либо с помощью инструктора. Этот вид терапии проводится у пациентов с относительно сохранными когнитивными функциями, пониманием обращенной речи. Основная задача врача и инструктора ЛФК в данном случае состоит в том, чтобы постепенно растягивать спастичные мышцы, т.к. это уменьшает спастику и увеличивает объем движений в суставах, а также в расширении двигательной активности, увеличении объема движений.

Физическая терапия при БАС: в чем отличия от ЛФК? Врач-невролог Тимур Иванов - о том, что дает физическая терапия и как правильно пациенту с неврологическими проблемами ей заниматься

Упражнения подбирают в зависимости от степени пареза, спастики, общего состояния пациента и степени когнитивного снижения. В качестве лекарственной терапии применяются миорелаксанты (толперизон, тизалуд, баклосан) с подбором дозировок (см. таблицу во второй части статьи), иногда в виде сочетания разных групп препаратов. Изредка таким пациентам проводится терапия в виде баклофеновой помпы либо хирургического вмешательства. Не стоит забывать о том, что глубокие двигательные нарушения, особенно в сочетании с контрактурами и невозможностью двигать конечностью в суставе, зачастую приводят к тому, что пациент вынужден длительное время находиться в кровати в одном положении. Вследствие этого возникает и усугубляется пролежневый процесс. При лечении таких пациентов очень важно помнить о регулярных противопролежневых мероприятиях, как профилактических, так и лечебных. К профилактическим относятся: повороты в кровати, смена положения каждые два часа, массаж, тщательная гигиена. Следует исключить многочасовое сидение пациента в инвалидном кресле. К лечебным мероприятиям относятся обработка уже существующих пролежней, работа над их полным заживлением).

О том, как избежать появления пролежней и как лечить их, если они уже появились, смотрите серию видеороликов, подготовленных специально для родственников тяжелобольных пациентов.

О методах оценки дисфагии и профилактики аспирации у паллиативных пациентов подробно рассказывает врач-реаниматолог Варвара Брусницына. Читайте по ссылке. Если вам легче слушать, переходите на видео вебинара Варвары на эту же тему.

Как следует питаться больным рассеянным склерозом? Им необходим сбалансированный набор продуктов с достаточным количеством белка и пищевых волокон. При этом необходимо учитывать малоподвижный, как правило, образ жизни пациента, ограничить прием жирных, жареных, мучных блюд, а также легкоусваиваемых углеводов. Эти продукты способствуют набору лишнего веса, что, в свою очередь, еще больше ограничивает подвижность пациента и может вызвать излишнюю потливость, а это еще один фактор развития пролежней.

Следует как можно дольше сохранять питание через рот, хотя бы малыми порциями, по настроению, особенно это касается любимых блюд и продуктов. В практике врача паллиативной помощи мы часто сталкиваемся с категорическим нежеланием пациента устанавливать гастростому, несмотря на многократное объяснение всех преимуществ этой манипуляции. Пациенты боятся боли при проведении процедуры, боятся лишиться того удовольствия, которое они получают при приеме любимой пищи. В таком случае крайне важно соблюдать правила кормления пациента: строго в вертикальном положении, малыми порциями; важно следить за тем, чтоб пациент тщательно пережевывал пищу; если кормление осуществляет персонал (а зачастую так и бывае т), обязательно контролировать, есть ли во рту остатки еды (особенно после завершения приема пищи); соблюдать гигиену полости рта. Не стоит забывать о консультациях диетолога, который поможет подобрать калораж, определит необходимую степень загущения пищи, а также подберёт нутритивную поддержку (кремы, суфле, йогурты с повышенным содержанием белка, волокон и т.д).

Невралгия тройничного нерва и нейропатические боли встречаются у паллиативных пациентов с рассеянным склерозом нечасто. Но если они есть, пациент сталкивается с ощутимым дискомфортом и снижением качества жизни. В качестве лекарственной терапии основными препаратами являются главным образом препараты группы противосудорожных - прежде всего, карбамазепин, который подбирается индивидуально (см. таблицу во второй части статьи) и, как правило, имеет хороший клинический эффект. При упорных болях для усиления эффекта допустимо подключение антидепрессантов и нейролептиков. При упорных болях, вызванных невралгией тройничного нерва, хороший клинический эффект дает оперативное вмешательство: оно позволяет полностью избавиться от болевых ощущений в случаях, когда лекарственная симптоматическая терапия неэффективна.

Тазовые нарушения у паллиативных пациентов с рассеянным склерозом встречаются нередко. Зачастую пациент сам отрицает какие-либо нарушения мочеиспускания, а на УЗИ мочевого пузыря определяется остаточная моча сразу после микции, при этом повторная попытка микции неэффективна. Наличие остаточной мочи в мочевом пузыре чревато хроническим инфицированием мочеполовой системы, а в тяжелых случаях, при острой задержке мочеиспускания, и разрывом мочевого пузыря. Пациентам назначают блокаторы альфа1-адренорецепторов (омник) для постоянного приема в течение двух недель (см. таблицу), при необходимости назначается и антибактериальная терапия. После этого повторяют УЗИ и сравнивают количество остаточной мочи. Как правило, такая терапия достаточно эффективна, однако в некоторых случаях количество остаточной мочи не меняется. В таком случае следующим шагом симптоматической терапии будет катетеризация (самокатетеризация, по возможности, либо катетеризация медицинским персоналом). После десяти-четырнадцати дней катетеризации и приема омника количество остаточной мочи уменьшается. Если этого не происходит, ставится вопрос о проведении эпицистостомии.

Отдельно стоит упомянуть проблему задержек стула у пациентов с рассеянным склерозом. Причинами запоров у больных является как нейрогенное нарушение функции кишечника вследствие основного заболевания, так и малая подвижность, нарушения питания, недостаточный прием жидкости (зачастую пациенты сами ограничивают потребление жидкости из-за нарушения глотания и мочеиспускания). Соответственно, рекомендуют подбирать пациентам правильное питание, устанавливать полноценный питьевой режим, в качестве лекарственной терапии использовать слабительные средства как per os, так и per rectum (см. таблицу), при необходимости применять очистительные клизмы. Оптимальная частота дефекации у пациента должна составлять как минимум один раз в три дня, однако следует индивидуально подходить к проблеме. Если пациент испражняется реже и не чувствует в связи с этим дискомфорта, имеет смысл ограничиться коррекцией питания и питьевого режима.

Нарушения настроения (тревожные расстройства, хроническая усталость в рамках астено-невротического синдрома, депрессия) и нарушения сна существенно снижают качество жизни пациента с рассеянным склерозом. Научно доказано, что депрессия чаще встречается у пациентов с рассеянным склерозом, чем с другими тяжелыми инвалидизирующими заболеваниями нервной системы, поэтому ее нельзя недооценивать. Таким пациентам обязательно показана консультация психотерапевта с целью подбора антидепрессантов, скорее всего — нейролептиков и транквилизаторов для улучшения настроения и сна. Не стоит забывать о том, что пациенты с рассеянным склерозом с многолетним стажем испытывают дефицит общения, поскольку большую часть времени проводят дома, зачастую без возможности куда-то выбираться, встречаться с друзьями, проводить время с другими людьми. Пациенты отмечают значительное улучшение состояния после прохождения курса реабилитации или курса лечения в паллиативном центре, потому что помимо подбора симптоматической терапии, проведения курсов лечебной физкультуры и физиотерапии они также могут сменить обстановку, пообщаться с другими пациентами. Всё это благоприятно сказывается на их общем состоянии.

Таким образом, длительность паллиативной стадии рассеянного склероза зависит от того, насколько агрессивно протекает болезнь, и от того, насколько качественно подобрана и тщательно выполняется симптоматическая терапия.

Помимо этого, важны постоянный уход и помощь при самообслуживании, соблюдение гигиены, правильное кормление/приём пищи, противопролежневые мероприятия (лечебные и профилактические), а также своевременное привлечение специалистов (невролога, уролога, психотерапевта, физиотерапевта, диетолога и пр.) при необходимости.

Рассеянный склероз – это заболевание, которое требует сочетание куратива и паллиатива для комфортного состояния больного. Нужно иметь в виду, что приём пациентом препаратов ПИТРС не является противопоказанием для получения паллиативного лечения, в том числе в условиях Центра паллиативной помощи.

Во второй части статьи Ксения Дибривная приводит пример маршрутизации пациента, дает список и дозировку препаратов при РС и алгоритм действий пациента с рассеянным склерозом, которому впервые поставлен диагноз. Читайте по ссылке.

Рассеянный склероз (РС) – аутоиммунное прогрессирующее заболевание, при котором страдает центральная и периферическая нервная система. Повреждается защитная оболочка нервных клеток (миелин), что приводит к снижению функциональности головного и спинного мозга. Любой неврологический симптом может быть вызван рассеянным склерозом. Это проявляется различными неврологическими симптомами: потерей остроты зрения, нарушением координации движений, эмоциональной нестабильностью, забывчивостью, бессонницей.

Патология конкретной взаимосвязи с возрастом. Болезнь проявляется в 20, 40 или 50 лет различными симптомами, которые присущи также другим заболеваниям нервной системы. Негативные признаки могут исчезнуть на несколько месяцев и на более долгий срок, что позволяет пациентам забыть о проблеме. В самых неблагоприятных случаях (что встречается редко) заболевание развивается стремительно, ухудшение самочувствия прогрессирует в течение нескольких недель, а негативные изменения уже носят необратимый характер.

Механизм действия болезни

Факторы риска

Причины развития аутоиммунного заболевания точно не установлены, но доказаны факторы, повышающие вероятность возникновение патологии:

молодой возраст (20–40 лет);
наследственность (если у ближайших родственников был поставлен соответствующий диагноз, вероятность заболеть повышается);
женский пол (женщины болеют в три раза чаще мужчин РС с волнообразным течением);
некоторые вирусные агенты могут спровоцировать болезнь (вирус Эпштейна-Барра, вызывающий мононуклеоз);
расовая принадлежность (европейцы – в первоочередной группе риска);
дефицит витамина Д;
табакокурение.

Жители северных регионов болеют несколько чаще тех, кто проживает на юге, хотя и в солнечных районах в последнее время отмечается рост случаев заболеваемости РС, как и другими иммунными патологиями.

Виды рассеянного склероза

Заболевание характеризуется возникновением стойких изменений в отделах головного и спинного мозга, непрогнозируемой частотой смены периодов ремиссии и рецидивов.

Рецидивирующе-ремиттирующий склероз – наиболее распространенная форма болезни (диагноз ставится в 8 случаев из 10). Продолжительность периода ремиссии – от одного года до нескольких десятков лет, при этом срок первой ремиссии является наиболее длительным.

Вторично-прогрессирующая форма проявляется приблизительно у 15% пациентов через несколько лет после постановки диагноза. Симптоматика становится все более выраженной с каждым периодом обострения, а во время ремиссии признаки заболевания частично сохраняются. Прогноз течения болезни – негативный. Состояние здоровья пациента ухудшается с каждым рецидивом.

Первично-прогрессирующий склероз – редкая и сложная форма заболевания, характеризующаяся постепенным (или скачкообразным) усилением симптомов. Периоды стойкого улучшения самочувствия (ремиссии) практически отсутствуют.

Диагноз РС – не приговор

Рассеянный склероз – сложное, трудно поддающееся лечению заболевание, от которого на сегодняшний день нельзя избавиться полностью. Однако медицинская наука добилась значительных успехов в достижении стабильности пациентов с таким диагнозом. Люди полноценно работают, отдыхают и даже участвуют в спортивных соревнованиях.

Успех в достижении ремиссии зависит от того, на какой стадии пациент обратился к врачу, насколько правильно было составлена схема лечения. Индивидуальный подход представляет большую важность в закреплении положительных результатов. Врач учитывает возраст, состояние здоровья пациента, время постановки диагноза и форму РС.

Как уже говорилось, сложнее всего поддается лечению первично-рецидивирующее заболевание, но применение современных методик терапии позволяет улучшить самочувствие, предотвратить инвалидизацию, поддерживать стабильное состояние пациента.

Симптомы РС

Первые признаки проявляются чаще в молодом возрасте, от 20 до 45 лет. Симптомов может быть от одного до нескольких, периодичность их повторения не поддается систематизации. Нарушение координации, ухудшение зрения, онемение конечностей, снижение интеллектуальных функций – наиболее часто встречаемые симптомы у мужчин и женщин.

Поражение зрительного нерва, являющееся ранним признаком РС, проявляется удвоением изображения, дальтонизмом, болью и непроизвольным движением глаз.

Скачки температуры тела (понижение и повышение) также указывают на развитие болезни, хотя кратковременную лихорадку часто связывают с простудой или вирусными заболеваниями.

Внезапная боль при наклоне головы, напоминающая удар током (симптом Лермита) являются достоверным признаком РС, если это явление повторяется часто.

Мышечные спазмы и боль в ногах возникают при разных формах и стадиях болезни. Внезапная боль во время ходьбы вынуждает пациента хромать, поэтому походка у людей с РС часто выглядит неестественной.

Нарушение координации движений связано с патологическими изменениями в мозжечке. В зависимости от характера течения болезни, мозговые дисфункции могут быть хроническими или острыми (периодически возникающими). Практический опыт доказывает, что при поражении мозжечка в начальной стадии болезни прогнозы ее течения ухудшаются.

У большей части пациентов наблюдаются непроизвольные подергивания конечностей и мимические нарушения. Тремор является следствием нестабильного функционирования мозжечка.

Нарушение контроля над физиологическими процессами возникает у 68% пациентов (в равной степени у мужчин и женщин). Недержание мочи и содержимого кишечника, потеря сексуального влечения, импотенция, спастическая боль в области органов малого таза вызваны поражением спинных нервов. При спастическом мочевом пузыре наблюдается частое и прерывистое мочеиспускание и неполное опорожнение пузыря. Патологии, развивающиеся в мочевыделительной системе, приводят к ряду негативных последствий:

нарастающая слабость;
частые инфекции мочевыводящих путей;
образование камней в почках;
снижение социальной активности;
психологический дискомфорт.

Эмоциональные нарушения выражаются плаксивостью, затяжными депрессиями, паническими атаками, навязчивыми состояниями, паническими атаками, постоянной тревогой и беспокойством. Частая смена настроениями, от смеха к плачу, обусловлена нехваткой миелина.

Нестабильность настроения – один из выраженных симптомов рассеянного склероза. Психологический дискомфорт и душевные страдания пациента являются причиной распада семьи и разрушения карьеры. Врачебная помощь в рамках индивидуальной программы лечения играет существенную роль в повышении качества жизни.

Диагностика

Заболевание на ранней стадии диагностировать сложно, поскольку симптоматика присуща многим неврологическим патологиям. Наиболее информативными методами являются:

МРТ сканирование с контрастным веществом (на снимках отчетливо виды активные и неактивные поражения мозговых отделов);
исследование спинномозговой жидкости (пункция) на предмет обнаружения антител и участков воспаления (метод позволяет провести четкую дифференциацию с неврологическими заболеваниями, имеющими подобную симптоматику);
измерение электрической активности нервных волокон (метод регистрации вызванных потенциалов);
офтальмологическое исследование (определяется характер поражения органов зрения).

Комплексные исследования позволят поставить достоверный и точный диагноз, определить характер и стадию рассеянного склероза, при этом МРТ является главным диагностическим методом.

Лечение РС у людей молодого возраста

Лечение рассеянного склероза включает три направления:

купирование обострений;
замедление развития болезни;
устранение негативных симптомов.

Лечебные процедуры, применяемые в современной неврологической практике, многообразны и разноплановы, что позволяет добиться стойкой ремиссии (в том числе, при диагностировании сложных форм заболевания).

На ранних стадиях терапия направлена на предотвращения инвалидности. Необходимо замедлить разрушение нервной системы, выработать позитивный настрой у пациента. Вера в успех лечения играет огромную роль в наступлении стабилизации, в разы повышает эффективность медицинских процедур.

Если инвалидность наступила (пациент не может самостоятельно передвигаться), назначаются препараты и процедуры, направленные на улучшение качества жизни, купирование боли, снятия нервного напряжения, устранения депрессии.

Препараты первой линии (ПИТРС) – это интерфероны-бета. Эффективность лечения курса после приема лекарственных средств оценивается раз в три месяца.

Вторая группа препаратов – моноклональные антитела, препятствующие проникновению иммунных клеток в структуры ЦНС.

Симптоматические препараты назначают исходя из проявляющихся признаков заболевания. В эту линейку входят антидепрессанты, витаминные комплексы, препараты, стимулирующие обменные процессы.

Физиотерапевтические процедуры при рассеянном склерозе применяют в тех случаях, когда пациенты не могут самостоятельно передвигаться. Физиотерапия позволяет поддерживать сохранившиеся двигательные функции, снизить интенсивность болевого синдрома в области таза.

Важно использовать вспомогательные средства для самостоятельно передвижения, чтобы избежать застойных явлений в тканях и полной атрофии мышц. Практический опыт доказывает, что правильно выбранные физиотерапевтические процедуры значительно улучшают общее самочувствие пациента, частично снимают внутреннее напряжение, вызванное тревогой и страхом.

Что должен знать пациент о рассеянном склерозе?

Пациент должен понимать, что вылечить РС пока не представляется возможным, но с этой патологией можно полноценно существовать. Продолжительность жизни здоровых людей и лиц с диагнозом РС существенно не отличается, за исключением редких случаев тяжелого течения болезни. Важно выполнять все предписания врача и ни в коем случае не исключать себя из активной социальной среды. Мозг человека активно работает при освоении новых навыков, получении знаний, тренировки памяти, развития интеллектуальных функций.

Не меньшую роль в наступлении ремиссии играет физкультура. Физические занятия должны стать нормой жизни – такой же необходимостью, как гигиенические процедуры. ЛФК, как и физиотерапевтические процедуры, назначается врачом в рамках персональной программы лечения РС, разработанной с учетом возраста, характера и типа заболевания.

Постоянный врачебный контроль позволяет делать вывод об эффективности примененных методов терапии, и вносить коррективы по ходу лечения. Врачам трудно предугадать характер развития патологии, у каждого пациента болезнь протекает по-своему. Иногда процесс замедляется на долгие годы, при этом медицина постоянно развивается, а значит, у больных появляется шанс получить еще более эффективные препараты или пройти лечение по новым методикам.

Читайте также: