Виды экспертиз в психиатрии трудовая военная судебная

Обновлено: 15.05.2024

На изучение специалиста представлены следующие материалы:

Ксерокопия выписки №_ из истории болезни МЦ … с _._.200_ по _._.200_ г.г.
Ксерокопия выписного эпикриза из медицинской карты №_ ГКБ №_ ДЗМ с _._.200_ по _._.200_ г.г.
Ксерокопия выписного эпикриза к истории болезни №_ ФГУ «Лечебно-реабилитационный центр г. … с _._.200_ по _._.200_ г.г.
Ксерокопия выписного эпикриза МЦ … с _._.200_ по _._.200_ г.г.
Ксерокопия выписного эпикриза №_ с _._.201_ по _._.201_ г.г.
Ксерокопия выписного эпикриза №_ ГКБ №_ ДЗМ с _._.201_ по _._.201_ г.г.
Ксерокопия выписного эпикриза к медицинской карте стационарного больного №_ ГКБ №_ с _._.201_ по _._.201_ г.г.
Ксерокопия выписного эпикриза к истории болезни №_ ГКБ №_ с _._.201_ по _._.201_ г.г.
Ксерокопия выписного эпикриза к истории болезни №_ ГКБ №_ с _._.201_ по _._.201_ г.г.
Ксерокопия выписного эпикриза к истории болезни №_ ГКБ №_ с _._.201_ по _._.201_ г.г.
Ксерокопия протокола мультиспиральной компьютерной томографии экстракраниальных артерий (исследование №_ от _._.201_ г. Отдела томографии института …)
Ксерокопия заключения по результатам компьютерной томографии головного мозга №_ от _._.201_ г. Отделения рентгеновской компьютерной томографии ГКБ №_

На разрешение специалиста поставлены следующие вопросы:

1) Имеется ли вероятность, что заболевания, которыми страдал … (дисциркуляторная энцефалопатия 2-3 стадии, цереброваскулярная болезнь 3 ст., хроническая ишемия головного мозга, синдром паркинсонизма, последствия острых нарушений мозгового кровообращения (инсультов)) сахарный диабет 2-го типа, отраженные в представленной на рассмотрение специалиста медицинской документации, могут указывать на наличие у него каких-либо психических нарушений?

2) Имеются ли, согласно современным научным представлениям, данные о том, что психические нарушения при дисциркуляторной энцефалопатии 2-3 стадии, цереброваскулярной болезни 3 ст., хронической ишемии головного мозга, сахарном диабете 2-го типа, синдроме паркинсонизма, последствиях острых нарушений мозгового кровообращения (инсультов), могут оказывать влияние на свободное волеизъявление, нарушать функцию прогноза последствий своих действий?

3) Целесообразно ли проведение в отношении подэкспертного посмертной судебно-психиатрической экспертизы?

_._.201_ г. …. составил завещание, согласно которому завещал принадлежащую ему на праве собственности квартиру жене.

Согласно представленной медицинской документации, …. в период с 200_ по 201_ г.г. многократно госпитализировался в медицинские учреждения. Наибольшая частота госпитализаций отмечалась в 200_ и 201_ году.

Анализ представленных документов показывает, что вероятность наличия тяжёлого психического расстройства, которое существенно нарушало возможность …. планировать свои действия и предвидеть их результат, понимать значение совершаемых юридических действий, весьма высока. Имеющиеся медицинские данные позволяют выделить следующие факторы, которые с достаточно высокой частотой приводят к возникновению психических расстройств.

Выявляемая у …. в 200_ году патология сосудов головного мозга в форме хронической ишемии головного мозга 2 ст., гипертонической болезни 3 ст., стенозирующего процесса в сосудах головного мозга на фоне сахарного диабета 2 типа, позволяют предположить достаточно выраженный характер церебральных изменений, что подтверждается и указанием на перенесённый в 200_ году эпизод острого нарушения мозгового кровообращения (инсульт). В 200_ году возникает повторный инсульт, и при госпитализации в отделение нейрореабилитации Лечебно-реабилитационного центра г. … с _._.200_ по _._.200_ г.г. имеется указание на наличие умеренных когнитивных расстройств в виде замедления темпа мышления, снижения памяти на ближайшие события, низкой концентрации и устойчивости внимания. Также отмечается эмоциональная лабильность (неустойчивость) …. Эти явления отвечают критериям диагностики таких психопатологических состояний как органическое расстройство личности и психоорганический синдром.

В медицинской документации отражены следующие патологические состояния, ведущим повреждающим механизмом является нарушение мозгового кровообращения.

Дисциркуляторная энцефалопатия (ДЭП) – хроническая прогрессирующая форма патологии сосудистого русла головного мозга и собственно мозгового вещества, особенно часто встречающаяся у пожилых лиц. В основе ДЭП лежит многоочаговое или диффузное поражение головного мозга, проявляющееся комплексом неврологических и нейропсихологических (в том числе и психических) расстройств. ДЭП – результат постепенного накопления ишемических и вторичных дегенеративных изменений в мозге вследствие повторяющихся ишемических эпизодов в различных сосудистых бассейнах (т.е. зонах кровоснабжения тех или иных мозговых артерий). В отличие от острых нарушений мозгового кровообращения (инсультов) в большинстве случаев при ДЭП в первую очередь поражаются мелкие мозговые артерии, от которых зависит, в первую очередь, кровоснабжение глубинных отделов головного мозга. Важными дополнительными факторами повреждения головного мозга являются сахарный диабет, атеросклероз мозговых артерий и колебания артериального давления. В нашем случае имеет место сочетанное поражение крупных (средняя мозговая артерия) и мелких мозговых артерий.

Поскольку сам факт выставления диагноза дисциркуляторной энцефалопатии подразумевает под собой наличие сосудистого поражения головного мозга, которое, в зависимости от степени выраженности процесса, может достигать уровня деменции (слабоумия) сосудистого генеза, то зачастую диагноз ДЭП коррелируют с различной степени выраженности психическими нарушениями.

В свою очередь, выраженность когнитивных нарушений при сосудистом поражении головного мозга варьирует от минимальных расстройств до деменции и определяется целым рядов факторов, в том числе, и возрастом больных. При неблагоприятном течении заболевания, особенно при воздействии различных дополнительных факторов, таких, например, как повышенное содержание глюкозы в крови при сахарном диабете, клинические симптомы становятся более тяжелыми.

Традиционно выделяют 3 стадии заболевания. Для второй стадии (ДЭП 2 ст.) характерно формирование чётких клинических синдромов, существенно снижающие функциональные возможности больного – явных когнитивных нарушений, проявляющихся в снижении памяти, замедленности психических процессов, нарушении внимания, мышления, способности планировать и контролировать свои действия. Начинает снижаться критика к своему поведению, развиваются эмоционально-волевые нарушения в виде притупления аффекта, раздражительности или расторможенности, апатии и депрессии. Также свойственно сужение круга интересов и потребностей, повышенная обидчивость, эгоистичность. Мышление становится излишне обстоятельным, вязким, свойственно застревание на мелочах, снижение способности к обобщению и абстрагированию, к ассоциативному мышлению.

Для третьей стадии дисциркуляторной энцефалопатии характерно нарастание когнитивных нарушений, выраженность которых достигает умеренной или тяжёлой деменции (слабоумия), а также грубые эмоционально-личностные нарушения (грубое снижение критики, расторможенность, эксплозивность, а на поздних стадиях – апато-абулический синдром). Нарушается социальная адаптация, больной утрачивает способность к самообслуживанию и нуждается в постоянном постороннем уходе.

Наличие сахарного диабета 2 типа также играет негативную роль в течении сосудистых заболеваний и является потенцирующим фактором в развитии психических нарушений. Сахарный диабет способствует утяжелению психических расстройств при сосудистых заболеваниях вследствие тотального поражения крупных (макроангиопатия) и мелких (прежде всего капилляров — микроангиопатия) сосудов кровеносного русла. За счёт микроангиопатии ускоряется процесс атеросклеротического поражения сосудов в различных органах. Клиническая картина психических расстройств укладывается в следующие основные синдромокомплексы:

невротический
астенический
аффективный (депрессивный)
психоорганический
психоорганический с психотическими симптомами
транзиторные нарушения сознания.

Невротические расстройства — обусловлены самой соматической болезнью, а также преморбидными (доболезнеными) особенностями личности больного. Тревожно-невротический тип — тревожный фон настроения, безрадостность, некоторая растерянность, неустойчивость настроения и эмоциональных реакций. Характерны раздражительность, чрезмерная сензитивность и обидчивость.

Психоорганический синдром — диагностика у лиц, страдавших сахарным диабетом, основывается на нарушениях памяти, расстройств эмоциональной сферы и мышления, истощаемости психических процессов в сочетании с соматовегетативными расстройствами. Факторами прогрессирования хронической диабетической энцефалопатии являлись не только частые гипогликемические состояния (показатель декомпенсации заболевания), но и тяжесть течения сахарного диабета (наличие осложнений) и развитие макроангиопатии (атеросклероза, гипертонической болезни).

Психоорганический синдром с психотическими симптомами. В связи с развивающимся патологическим сосудистым процессом, на первый план выступают грубые мнестико-интеллектуальные расстройства и выраженные изменения личности. Психоорганический синдром может достигать степени слабоумия. На фоне деменции в некоторых случаях возникают психотические состояния с галлюцинаторно-бредовой симптоматикой, нарушением критических и прогностических способностей, фиксационной амнезией, конфабуляциями на фоне типичной эмоциональной лабильности, слабодушия. Психотические состояния нередко возникают после незначительных психотравмирующих ситуаций.

У людей, страдающих диабетом, значительно выше риск возникновения деменции или слабоумия. Особенно сильно риск возрастает, если первые признаки диабета появились в среднем возрасте. Исследователи, среди прочего, обращают внимание, что заболевание диабетом до наступления 65 лет соответствует повышенному риску возникновения деменции.

Необходимость применения специальных познаний в области психиатрии и психологии обусловлена содержанием ст.177 и ст.178 ГК РФ. Согласно ст.177 ГК РФ, сделка, совершённая гражданином, хотя и дееспособным, но находящимся в момент её совершения в таком состоянии, когда он не был способен понимать значение своих действий и руководить ими, может быть признана судом недействительной. Для оценки предмета экспертного исследования в этих случаях в гражданском праве традиционно выделение в отдельную группу сделок с так называемым пороком воли, к числу которых относится и состав, регламентируемый в ст.177 ГК РФ. Порок воли характеризует субъективную сторону сделки и выражается в деформации её элементов, в данном случае – способности понимать значение своих действий или способность руководить ими, то есть способности субъекта сделки к её совершению и самостоятельной реализации ответственности. Юридический смысл порока воли охватывает интеллектуальный компонент сделки (способность понимать значение своих действий) и волевой (полноценность волеизъявления, способность руководить своими действиями). Данные компоненты есть отражение особенностей течения психических процессов данной личности, обусловленных психологическими законами и закономерностями и выявляется при помощи психологического исследования. Таким образом, предметом экспертного исследования в этом случае становится оценка психического состояния лица на момент совершения им сделки. Именно поэтому указывается, что для выявления психологического критерия признания сделки недействительной суд может обратиться к одному из видов экспертизы: психиатрической, психологической, психолого-психиатрической.

Следует отметить, что сочетание таких факторов, как пожилой возраст и сопутствующая соматическая патология зачастую также может указывать на наличие каких-либо психологических и психопатологических особенностей, которые способны оказать влияние на свободное волеизъявление. Как отмечают многие авторы, нет соматических болезней без вытекающих из них психических отклонений, как нет и психических заболеваний, изолированных от соматических симптомов (Дмитриева, Т.Б., Шостакович Б.В., Ткаченко А.А., 2004).

Наличие дисциркуляторной энцефалопатии 2-3 стадии, цереброваскулярной болезни 3 ст., хронической ишемии головного мозга, напрямую коррелирует с наличием тех или иных психических нарушений (ответ на вопрос 1).

Довольно часто поведение людей, страдающих сосудистой патологией, в частности дисциркуляторной энцефалопатией, осложнённой последствиями инсультов и сахарным диабетом, отличается непоследовательностью, своеобразной парциальной внушаемостью, которые усугубляются у пожилых и престарелых людей в силу их болезни и физической немощи зависимостью от других лиц, что ставит перед ними дополнительные трудности при распоряжении своим имуществом(ответ на вопрос 2).

Кроме того, выраженность психических нарушений, имеющихся при сосудистой патологии, варьирует от минимальных расстройств до деменции, зачастую сопровождается эмоционально-волевыми нарушениями, снижением критических и прогностических способностей, что, в сочетании с характерной для пожилого возраста и сосудистой патологии повышенной внушаемостью и подчиняемостью, может уменьшать степень осмысления происходящего и, согласно современным научным данным, оказывать влияние на свободное волеизъявление. Непосредственное определение степени влияния имеющихся заболеваний на психические способности …., а также на осознанную регуляцию им своего поведения (т.е. способность понимать значение своих действий и руководить ими) в момент оформления завещания относится к компетенции судебно-психиатрических экспертов, для чего целесообразно назначение посмертной комплексной судебной психолого-психиатрической экспертизы (ответ на вопрос 3).

В соответствии с частью 2 статьи 62 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2011, N 48, ст. 6724) приказываю:

1. Утвердить прилагаемый Порядок проведения судебно-психиатрической экспертизы.

Министр В. Скворцова

Порядок проведения судебно-психиатрической экспертизы

1. Настоящий Порядок устанавливает правила проведения судебно-психиатрической экспертизы в государственных судебно-психиатрических экспертных учреждениях либо специализированных судебно-психиатрических экспертных подразделениях, имеющих лицензию на осуществление медицинской деятельности по соответствующим работам (услугам) (далее - ГСПЭУ).

2. Основаниями производства судебно-психиатрической экспертизы в ГСПЭУ являются определение суда, постановления судьи, лица, производящего дознание, следователя[1].

4. В составе комиссии экспертов, которой поручено производство судебно-психиатрической экспертизы, каждый эксперт независимо и самостоятельно проводит исследования, оценивает результаты, полученные им лично и другими экспертами, и формулирует выводы по поставленным вопросам в пределах своих специальных знаний. Один из экспертов указанной комиссии может выполнять роль эксперта-организатора[3].

5. Производство судебно-психиатрической экспертизы осуществляется в виде:

а) однородной амбулаторной судебно-психиатрической экспертизы;

б) комплексной амбулаторной судебно-психиатрической экспертизы (живых лиц и заочной, в том числе посмертной, по медицинским документам и иным материалам), включая психолого-психиатрическую и сексолого-психиатрическую;

в) однородной стационарной судебно-психиатрической экспертизы;

г) комплексной стационарной судебно-психиатрической экспертизы в том числе психолого-психиатрической, сексолого-психиатрической.

6. Производство амбулаторной судебно-психиатрической экспертизы начинается с момента изучения экспертами или комиссией экспертов предоставленных им объектов исследования и материалов дела.

7. Производство стационарной судебно-психиатрической экспертизы начинается с момента помещения лица, в отношении которого производится данная экспертиза, в медицинскую организацию, оказывающую психиатрическую помощь в стационарных условиях.

8. Производство судебно-психиатрической экспертизы включает три этапа:

а) установление диагноза психического расстройства и его нозологической принадлежности (первый этап);

б) судебно-психиатрическая оценка выявленного психического расстройства с целью решения экспертных вопросов (второй этап);

в) подготовка заключения, содержащего ответы на вопросы, поставленные судом, судьей, лицом, производящим дознание, следователем (третий этап).

9. Первый и второй этапы производства судебно-психиатрической экспертизы включают:

а) психиатрическое исследование;

б) патопсихологическое (экспериментально-психологическое) исследование;

в) сексологическое исследование (при производстве комплексной судебно-психиатрической экспертизы).

10. Психиатрическое исследование включает:

а) сбор объективного анамнеза, включая данные о наследственной отягощенности психическими расстройствами, об особенностях психического развития, о семейном и социальном статусе, об особенностях реагирования на различные жизненные ситуации, о психических травмах, об особенностях психического состояния и поведения во время производства судебно-психиатрической экспертизы и в период действий, по поводу которых ведется производство по данному делу;

б) сбор субъективного анамнеза, включая опрос с целью выявления клинических фактов, определяющих психическое состояние лица, в отношении которого производится судебно-психиатрическая экспертиза. Во время сбора субъективного анамнеза оцениваются особенности внешнего вида, мимики, движения и речи лица, в отношении которого производится судебно-психиатрическая экспертиза, а также его манера держаться во время обследования. При выявлении кратковременных отключений сознания описывается их длительность, внешние проявления (побледнение кожных покровов, наличие дополнительных движений) для уточнения характера патологического состояния;

в) клиническое (психопатологическое) исследование, включая анализ письменной продукции, различных видов художественной и творческой деятельности лица, в отношении которого производится судебно-психиатрическая экспертиза, а также сведений, полученных из дневниковых записей наблюдения за ним медицинских работников (при производстве стационарной судебно-психиатрической экспертизы);

г) физикальное исследование, включающее соматическое и неврологическое обследование лица, в отношении которого производится судебно-психиатрическая экспертиза.

Соматическое обследование включает в том числе:

оценку цвета кожных покровов, выявление следов повреждений, в том числе самопорезов (с учетом их давности), расположения и особенностей татуировок;

осмотр волосистой части головы для выявления рубцов и шрамов после перенесенных травм;

выявление следов инъекций различной давности;

осмотр слизистой полости рта и языка (рубцы, наличие следов прикусов); исследование органов дыхания (осмотр, перкуссия, аускультация); исследование сердечно-сосудистой системы (осмотр, перкуссия, аускультация, измерение частоты пульса и артериального давления);

исследование желудочно-кишечного тракта (пальпация живота, определение границ и плотности печени методом перкуссии);

исследование мочеполовой системы.

Неврологическое обследование включает:

определение функций черепно-мозговых нервов;

определение рефлексов и их изменений;

определение экстрапирамидных нарушений;

определение мозжечковой патологии и расстройств координации движений;

определение чувствительности и ее нарушений;

определение расстройств функций вегетативной нервной системы;

определение расстройств высших мозговых функций;

д) функциональное исследование и консультация врачей-специалистов[4].

11. Патопсихологическое (экспериментально-психологическое) исследование включает:

исследование умственной работоспособности и внимания (не менее двух методик);

исследование памяти (не менее двух методик);

исследование ассоциативной сферы (не менее двух методик);

исследование мыслительной деятельности (не менее трех методик);

исследование индивидуально-психологических особенностей (не менее двух методик);

исследование общего уровня развития познавательной деятельности (не менее двух методик);

исследование организации интеллектуальной деятельности, конструктивного праксиса, обучаемости[5] (не менее двух методик).

12. Сексологическое исследование включает оценку своевременности и соответствия половой принадлежности различных проявлений сексуального развития в психической сфере и на соматическом уровне.

13. Первый и второй этапы производства амбулаторной судебно-психиатрической экспертизы завершаются не позднее 20 дней со дня начала амбулаторной судебно-психиатрической экспертизы.

В указанный срок не входит время, затраченное на предоставление эксперту или комиссии экспертов дополнительных материалов (по ходатайству эксперта или комиссии экспертов), и время, связанное с переносом экспертного исследования из-за несвоевременного прибытия лица, в отношении которого производится экспертиза.

14. Первый и второй этапы производства стационарной судебно-психиатрической экспертизы завершаются не позднее 30 дней со дня начала стационарной судебно-психиатрической экспертизы.

В случае необходимости по мотивированному ходатайству эксперта или комиссии экспертов срок пребывания лица, в отношении которого производится стационарная судебно-психиатрическая экспертиза, в медицинской организации, оказывающей психиатрическую помощь в стационарных условиях, может быть продлен судом по месту нахождения указанной медицинской организации еще на 30 дней.

В исключительных случаях в том же порядке возможно повторное продление срока пребывания лица, в отношении которого производится стационарная судебно-психиатрическая экспертиза, в медицинской организации, оказывающей психиатрическую помощь в стационарных условиях. При этом общий срок пребывания лица в указанной медицинской организации при производстве одной судебно-психиатрической экспертизы не может превышать 90 дней[6].

Производство стационарной судебно-психиатрической экспертизы может быть приостановлено на срок, необходимый для оказания лицу, в отношении которого производится судебно-психиатрическая экспертиза, специализированной медицинской помощи в экстренной и неотложной формах в стационарных условиях.

15. Третий этап производства судебно-психиатрической экспертизы включает подготовку заключения, содержащего ответы на вопросы, поставленные судом, судьей, лицом, производящим дознание, следователем (далее - заключение)[7].

16. Заключение составляется не позднее 10 рабочих дней после окончания первого и второго этапа производства судебно-психиатрической экспертизы.

17. В заключении экспертов, участвующих в производстве комплексной судебно-психиатрической экспертизы, указывается, какие исследования и в каком объеме провел каждый эксперт, какие факты он установил и к каким выводам пришел. Каждый эксперт, участвующий в производстве комплексной судебно-психиатрической экспертизы, подписывает ту часть заключения,которая содержит описание проведенных им исследований, и несет за нее ответственность.

Общий вывод делают эксперты, компетентные в оценке полученных результатов и формулировании данного вывода. Если основанием общего вывода являются факты, установленные одним или несколькими экспертами, это должно быть указано в заключении. В случае возникновения разногласий между экспертами каждый из них или эксперт, который не согласен с другими, дает отдельное заключение[8].

19. Заключение подписывается экспертом или комиссией экспертов и удостоверяется печатью ГСПЭУ.

20. Заключение составляется в 3 экземплярах, первый из которых направляется органу (лицу), назначившему судебно-психиатрическую экспертизу, а два других остаются в ГСПЭУ.

Один из них хранится в медицинской карте пациента, получившего медицинскую помощь в амбулаторных условиях, или в медицинской карте стационарного больного, второй - в архиве ГСПЭУ.

21. Материалы дела возвращаются органу (лицу), назначившему судебно-психиатрическую экспертизу, вместе с заключением.

Иной порядок возвращения материалов дела возможен только на основании запроса органа (лица), назначившего судебно-психиатрическую экспертизу, и соответствующего решения руководителя ГСПЭУ.

22. Амбулаторная и стационарная судебно-психиатрические экспертизы осуществляются экспертами во взаимодействии с иными врачами-специалистами.

23. С целью решения вопроса о наличии (отсутствии) у лица, в отношении которого производится судебно-психиатрическая экспертиза, психического расстройства и расстройства поведения, связанного с употреблением психоактивных веществ, эксперт (комиссия экспертов) может взаимодействовать с врачом-психиатром-наркологом.

24. Производство амбулаторной судебно-психиатрической экспертизы осуществляется в отделении амбулаторной судебно-психиатрической экспертизы медицинской организации в соответствии с приложениями N 1-3 к настоящему Порядку.

25. Производство стационарной судебно-психиатрической экспертизы осуществляется в отделении стационарной судебно-психиатрической экспертизы для лиц, не содержащихся под стражей, и отделении стационарной судебно-психиатрической экспертизы для лиц, содержащихся под стражей, медицинской организации в соответствии с приложениями N 4-6 к настоящему Порядку.

[1] Статья 19 Федерального закона от 31 мая 2001 г. N 73-ФЗ "О государственной судебно-экспертной деятельности в Российской Федерации" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2001, N 23, ст. 2291; 2007, N 31, ст. 4011) (далее - Федеральный закон).

[2] Статья 14 Федерального закона.

[3] Статья 21 Федерального закона.

[4] Объем функциональных методов исследования и необходимость консультации врачей-специалистов определяется диагностической потребностью.

[5] При определении уровня психического развития лиц с интеллектуальной недостаточностью, в отношении которых производится судебно-психиатрическая экспертиза, а также несовершеннолетних лиц.

[6] Статья 30 Федерального закона.

[7] В случаях, когда эксперт или эксперты, проводившие исследования, не смогли ответить ни на один экспертный вопрос, наряду с констатацией факта невозможности ответить на все экспертные вопросы, эксперт или комиссия экспертов обязаны также указывать, могут ли эти вопросы быть решены в иных условиях.

[8] Статьи 22 и 23 Федерального закона.

Приложение N 1

Правила организации деятельности отделения

амбулаторной судебно-психиатрической экспертизы

1. Настоящие Правила определяют порядок организации деятельности отделения амбулаторной судебно-психиатрической экспертизы (далее - Отделение).

2. Отделение является структурным подразделением медицинской организации, созданным для осуществления производства судебно-психиатрических экспертиз как в отношении лиц, содержащихся под стражей, так и не содержащихся под стражей.

3. Штатная численность Отделения определяется исходя из количества производимых судебно-психиатрических экспертиз и устанавливается руководителем медицинской организации, в состав которой входит Отделение, с учетом рекомендуемых штатных нормативов Отделения, предусмотренных приложением N 2 к Порядку проведения судебно-психиатрической экспертизы, утвержденному настоящим приказом.

4. Оснащение Отделения осуществляется в соответствии со стандартом оснащения Отделения, предусмотренным приложением N 3 к Порядку проведения судебно-психиатрической экспертизы, утвержденному настоящим приказом.

6. Отделение осуществляет следующие функции:

а) производство однородной амбулаторной судебно-психиатрической экспертизы и комплексной амбулаторной судебно-психиатрической экспертизы в уголовном и гражданском процессе;

б) обеспечение прав и законных интересов лиц, в отношении которых проводится амбулаторная судебно-психиатрическая экспертиза;

в) обеспечение безопасности в Отделении (предотвращение совершения общественно опасных, суицидальных и других агрессивных действий, а также нарушений режима пребывания в Отделении);

г) оказание медицинской помощи в неотложной форме лицам, в отношении которых проводится амбулаторная судебно-медицинская экспертиза;

д) представление отчетности, сбор и представление первичных данных о медицинской деятельности для информационных систем в сфере здравоохранения.

Приложение N 4

Правила организации деятельности отделения стационарной судебно-психиатрической экспертизы для лиц, не содержащихся под стражей, и отделения стационарной

судебно-психиатрической экспертизы для лиц, содержащихся под стражей

1. Настоящие Правила определяют порядок организации деятельности отделения стационарной судебно-психиатрической экспертизы для лиц, не содержащихся под стражей (далее - Отделение), и отделения стационарной судебно-психиатрической экспертизы для лиц, содержащихся под стражей (далее - Отделение для лиц, содержащихся под стражей).

2. Отделение и Отделение для лиц, содержащихся под стражей, являются структурными подразделениями медицинской организации, оказывающей психиатрическую помощь в стационарных условиях.

3. В Отделении могут содержаться:

а) подозреваемые и обвиняемые (включая подсудимых), не содержащиеся под стражей;

б) потерпевшие по уголовным делам, свидетели по уголовным и гражданским делам;

в) гражданские истцы и гражданские ответчики;

г) лица, в отношении которых решается вопрос об их гражданской дееспособности;

д) лица, по жалобе которых дело рассматривается в порядке гражданского судопроизводства.

4. В Отделении для лиц, содержащихся под стражей, могут содержаться лица, содержащиеся под стражей и направленные на стационарную судебно-психиатрическую экспертизу.

5. Штатная численность Отделения и Отделения для лиц, содержащихся под стражей, определяется исходя из количества производимых судебно-психиатрических экспертиз и устанавливается руководителем медицинской организации, в состав которой входят Отделение и Отделение для лиц, содержащихся под стражей, с учетом рекомендуемых штатных нормативов Отделения и Отделения для лиц, содержащихся под стражей, предусмотренных приложением N 5 к Порядку проведения судебно-психиатрической экспертизы, утвержденному настоящим приказом.

6. Оснащение Отделения и Отделения для лиц, содержащихся под стражей, осуществляется в соответствии со стандартом оснащения Отделения и Отделения для лиц, содержащихся под стражей, предусмотренным приложением N 6 к Порядку проведения судебно-психиатрической экспертизы, утвержденному настоящим приказом.

8. Отделение и Отделение для лиц, содержащихся под стражей, осуществляют следующие функции:

а) производство однородной стационарной судебно-психиатрической экспертизы и комплексной стационарной судебно-психиатрической экспертизы в уголовном и гражданском процессе;

б) обеспечение прав и законных интересов лиц, в отношении которых производится стационарная судебно-психиатрическая экспертиза;

в) обеспечение безопасности в Отделении и Отделении для лиц, содержащихся под стражей (предотвращение совершения общественно опасных, суицидальных и других агрессивных действий, нарушений режима пребывания в Отделении и Отделении для лиц, содержащихся под стражей);

г) оказание медицинской помощи лицам, в отношении которых производится стационарная судебно-психиатрическая экспертиза;

Настоящий документ включен в перечень НПА, на которые не распространяется требование об отмене с 1 января 2021 г., установленное Федеральным законом от 31 июля 2020 г. N 247-ФЗ. Соблюдение обязательных требований, содержащихся в настоящем документе, оценивается при осуществлении государственного контроля (надзора), их несоблюдение может являться основанием для привлечения к административной ответственности

1. Утвердить прилагаемый Порядок проведения судебно-психиатрической экспертизы.

Регистрационный N 45823

Порядок проведения судебно-психиатрической экспертизы
(утв. приказом Министерства здравоохранения РФ от 12 января 2017 г. N 3н)

2. Основаниями производства судебно-психиатрической экспертизы в ГСПЭУ являются определение суда, постановления судьи, лица, производящего дознание, следователя*(1).

5. Производство судебно-психиатрической экспертизы осуществляется в виде:

а) однородной амбулаторной судебно-психиатрической экспертизы;

в) однородной стационарной судебно-психиатрической экспертизы;

8. Производство судебно-психиатрической экспертизы включает три этапа:

а) установление диагноза психического расстройства и его нозологической принадлежности (первый этап);

9. Первый и второй этапы производства судебно-психиатрической экспертизы включают:

а) психиатрическое исследование;

б) патопсихологическое (экспериментально-психологическое) исследование;

в) сексологическое исследование (при производстве комплексной судебно-психиатрической экспертизы).

10. Психиатрическое исследование включает:

Соматическое обследование включает в том числе:

осмотр волосистой части головы для выявления рубцов и шрамов после перенесенных травм;

выявление следов инъекций различной давности;

исследование мочеполовой системы.

Неврологическое обследование включает:

определение функций черепно-мозговых нервов;

определение рефлексов и их изменений;

определение экстрапирамидных нарушений;

определение мозжечковой патологии и расстройств координации движений;

определение чувствительности и ее нарушений;

определение расстройств функций вегетативной нервной системы;

определение расстройств высших мозговых функций;

д) функциональное исследование и консультация врачей-специалистов*(4).

11. Патопсихологическое (экспериментально-психологическое) исследование включает:

исследование умственной работоспособности и внимания (не менее двух методик);

исследование памяти (не менее двух методик);

исследование ассоциативной сферы (не менее двух методик);

исследование мыслительной деятельности (не менее трех методик);

исследование индивидуально-психологических особенностей (не менее двух методик);

исследование общего уровня развития познавательной деятельности (не менее двух методик);

исследование организации интеллектуальной деятельности, конструктивного праксиса, обучаемости*(5) (не менее двух методик).

17. В заключении экспертов, участвующих в производстве комплексной судебно-психиатрической экспертизы, указывается, какие исследования и в каком объеме провел каждый эксперт, какие факты он установил и к каким выводам пришел. Каждый эксперт, участвующий в производстве комплексной судебно-психиатрической экспертизы, подписывает ту часть заключения, которая содержит описание проведенных им исследований, и несет за нее ответственность.

19. Заключение подписывается экспертом или комиссией экспертов и удостоверяется печатью ГСПЭУ.

*(1) Статья 19 Федерального закона от 31 мая 2001 г. N 73-ФЗ "О государственной судебно-экспертной деятельности в Российской Федерации" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2001, N 23, ст. 2291; 2007, N 31, ст. 4011) (далее - Федеральный закон).

*(2) Статья 14 Федерального закона.

*(3) Статья 21 Федерального закона.

*(4) Объем функциональных методов исследования и необходимость консультации врачей-специалистов определяется диагностической потребностью.

*(5) При определении уровня психического развития лиц с интеллектуальной недостаючностью, в отношении которых производится судебно-психиатрическая экспертиза, а также несовершеннолетних лиц.

*(6) Статья 30 Федерального закона.

*(7) В случаях, когда эксперт или эксперты, проводившие исследования, не смогли ответить ни на один экспертный вопрос, наряду с констатацией факта невозможности ответить на все экспертные вопросы, эксперт или комиссия экспертов обязаны также указывать, могут ли эти вопросы быть решены в иных условиях.

*(8) Статьи 22 и 23 Федерального закона.

Приложение N 1
к Порядку проведения
судебно-психиатрической экспертизы,
утвержденному приказом
Министерства здравоохранения РФ
от 12 января 2017 г. N 3н

Правила
организации деятельности отделения амбулаторной судебно-психиатрической экспертизы

6. Отделение осуществляет следующие функции:

Приложение N 2
к Порядку проведения
судебно-психиатрической экспертизы,
утвержденному приказом
Министерства здравоохранения РФ
от 12 января 2017 г. N 3н

Рекомендуемые штатные нормативы отделения амбулаторной судебно-психиатрической экспертизы

Количество должностей, шт.

Заведующий отделением - врач - судебно-психиатрический эксперт

при производстве более 600 судебно-психиатрических экспертиз в год - 1 сверх должностей врачей - судебно-психиатрических экспертов; при производстве менее 600 амбулаторных судебно-психиатрических экспертиз в год - 1 вместо 0,5 должности врача - судебно-психиатрического эксперта

Врач - судебно-психиатрический эксперт

1 на 150 амбулаторных судебно-психиатрических экспертиз в год*

1 на 180 амбулаторных судебно-психиатрических экспертиз в год**

Старшая медицинская сестра

1 должность на 300 судебно-психиатрических экспертиз в год

1 на 600 экспертиз, но не менее 1 должности на отделение

1 на 300 амбулаторных судебно-психиатрических экспертиз в год

* 1 должность на 120 амбулаторных судебно-психиатрических экспертиз в год в федеральном государственном бюджетном учреждении науки, осуществляющем организацию и проведение судебно-психиатрических экспертиз.

** 1 должность на 150 амбулаторных судебно-психиатрических экспертиз в год в федеральном государственном бюджетном учреждении науки, осуществляющем организацию и проведение судебно-психиатрических экспертиз.

Приложение N 3
к Порядку проведения
судебно-психиатрической экспертизы,
утвержденному приказом
Министерства здравоохранения РФ
от 12 января 2017 г. N 3н

Стандарт
оснащения отделения амбулаторной судебно-психиатрической экспертизы

трудовая психиатрическая экспертиза

При временной утрате трудоспособности психически больные получают больничный лист, который при наличии показаний может продлеваться на срок до 10 месяцев. При стойком снижении или утрате трудоспосбности больному определяется одна из трех групп инвалидности. Решение этого вопроса осуществляется специализированными комиссиями на основе степени утраты больным способности к труду, ее стойкости и необратимости.

Iгруппа инвалидности устанавливается при наличии социальной недостаточности, требующей социальной защиты и помощи вследствие нарушения здоровья со стойким значительно выраженным расстройством функций организма. Такие больные не только не могут работать, но нуждаются в уходе или надзоре. Чаще это больные с глубоким слабоумием, в конечных состояниях шизофрении.

II группа устанавливается при стойко выраженном расстройстве функции организма, которое приводит к невоможности работать, либо обучаться. Больные 2-й группы по психическому заболеванию могут работать лишь в специализированных условиях – в лечебно-производственных мастерских.

При назначении III группы инвалидности комиссия основывается на том, что вследствие психического расстройства больной не может работать по специальности, либо на прежнем месте работы и должен перейти на нижеоплачиваемую работу.

Группа инвалидности может устанавливаться на срок один, два года, либо пожизненно.

Решает вопросы о годности к военной службе лиц с психическими расстройствами . Проводится в отношении призывников, где решается вопрос о возможности призыва в армию, а также в отношении военнослужащих о возможности продолжения военной службы. Проводит медицинское освидетельствование военно-врачебная комиссия (ВВК). Рассматривая состояние здоровья призывника, ВВК учитывает следующие основные критерии: 1) наличие нарушений в функциях отдельных органов и систем организма, 2) степень имеющихся патологических изменений, 3) частоту обострений. Установлено пять категорий годности к воинской службе: А – негоден к военной службе, Б – негоден к военной службе в мирное время, годен к нестроевой службе в военное время, В – годен к нестроевой службе, Г – временно негоден к военной службе, переосвидетельствование через год. В расписании болезней психическая патология представлена 9 статьями (в расписании болезней Российской федерации психическая патология представлена 7 статьями).

2. Эпилепсия и судорожные синдромы.

3. Аффективная патология.

5.Органическая патология ЦНС вследствие перенесенных экзогенно-органических вредностей.

6.Алкоголизм, наркомании, психические расстройства интоксикационной природы.

8.Реактивные психозы и невротические состояния.

9. Психические расстройства в отдаленном периоде черепно-мозговой травмы.

Судебные психиатры решают вопросы о вменяемости, о дееспособности, о возможности отбывания наказания, о способности свидетеля и потерпевшего правильно воспринимать обстоятельства, имеющие значения для дела, и давать о них правильные показания, а также о применении тех или иных мер медицинского характера в отношении невменяемых.

Судебно- психиатрическим экспертом может быть только лицо , имеющее звание врача и прошедшее специализацию по психиатрии. Кроме того, эксперт должен быть объективен, не иметь личной заинтересованности в результатах экспертизы. Обладать специальными познаниями и практическим опытом в области психиатрии. Эксперт призван помочь следствию и суду выяснить те фактические обстоятельства по делу, которые не могут быть установлены без экспертизы. Знакомясь с доказательствами по делу, эксперт своими разъяснениями и выводами помогает следствию и суду установить, имеет ли он дело с психически больным или психически здоровым человеком, каков характер психического заболевания, если оно имеется.

Проведение судебно-психиатрических экспертиз , как правило, поручается постоянным судебно-психиатрическим комиссиям, которые работают на базе психоневрологических диспансеров или психиатрических больниц. Состав этих комиссий утверждается приказом обл (гор) здравотдела области или города, где они создаются. Кроме того, следователь и суд могут сами определить персональный состав экспертной комиссии или поручить Министерству здравоохранения образовать такую комиссию. А также следователь и суд могут поручить проведение судебно-психиатрической экспертизы любым врачам, имеющим специализацию по психиатрии. Наиболее сложные, в том числе повторные, экспертизы могут быть поручены кафедрам психиатрии медицинских ВУЗов.

Судебно-психиатрическая экспертиза , как правило, проводится комиссионно в составе не менее трех психиатров: докладчика, члена и председателя комиссии. В диагностически сложных и наиболее ответственных случаях комиссия обычно состоит из большего числа членов; проведение экспертизы двумя или одним психиатром допускается лишь как исключение при объективной невозможности обеспечить полный состав комиссии.

Согласно процессуальному законодательству эксперт имеет право с разрешения следователя и суда знакомиться с данными уголовного дела, необходимыми для экспертного заключения. Эксперт несет ответственность за отказ или уклонение от дачи заключения в судебном заседании либо при производстве предварительного следствия или дознания. В тех случаях, когда экспертам для решения поставленных перед ними вопросов необходимы дополнительные материалы дела (опросы свидетелей, характеристики, медицинские документы и т.д.) или специальные обследования и консультации узких специалистов (например, нейрохирургов, сексопатологов), без которых невозможно дать экспертное заключение, экспертная комиссия может использовать эти обстоятельства как объективную причину временного, до получения этих данных, отказа от дачи заключения. В таких случаях следственно-судебные органы обязаны обеспечить экспертов всеми необходимыми данными и консультациями, на которые те указывают, мотивируя свой отказ от дачи заключения.

В соответствии с действующей Инструкцией о производстве судебно-психиатрической экспертизы и на основе сложившейся многолетней практики судебно-психиатрическая экспертиза осуществляется в следующих видах:

Заключение судебно-психиатрической экспертизы и его оценка следственными органами и судом

Заключение экспертной судебно-психиатрической комиссии оформляется актом экспертизы.

Акт судебно-психиатрической экспертизы является одним из источников доказательств по делу. Приводимые фактические данные должны быть максимально точными и сопровождаться указанием, откуда они почерпнуты (из материалов дела, со слов обследуемого, из медицинской документации). Содержание акта должно быть понятно не только специалистам-психиатрам, но и судебно-следственным работникам. Он должен включать не только выводы о диагнозе и судебно-психиатрической оценке, но и обоснование этих выводов, вытекающее из данных о психическом состоянии подэкспертного в прошлом и в период обследования.

Акт судебно-психиатрической экспертизы состоит из введения, сведений о прошлой жизни обследуемого, истории настоящего заболевания (если таковое имеется), описания физического, неврологического и психического состояния (включая результаты лабораторных исследований), заключительной, так называемой мотивировочной части. Последняя часть состоит из выводов и их обоснования.

В соответствии с законом условия невменяемости, которыми руководствуется суд и на основе которых строится судебно-психиатрическое заключение, определяются так называемой формулой невменяемости:

1. Не подлежит уголовной ответственности лицо, которое во время совершения общественно опасного деяния находилось в состоянии невменяемости , то есть, не могло осознавать фактический характер и общественную опасность своих действий (бездействия) либо руководить ими вследствие хронического психического расстройства, временного психического расстройства , слабоумия либо иного болезненного состояния психики.

2. Лицу, совершившему предусмотренное уголовным законом общественно опасное деяние в состоянии невменяемости, судом могут быть назначены принудительные меры медицинского характера, предусмотренные настоящим кодексом.

Многообразие клинических проявлений и различная тяжесть нарушений психики обусловливают в структуре формулы невменяемости два критерия: медицинский и юридический. Медицинский критерий невменяемости представляет собой обобщающий перечень психических болезненных расстройств, которые подразделяются на 4 группы: 1) хроническое психическое расстройство; 2) временное психическое расстройство; 3) слабоумие ; 4) иное болезненное состояние психики.

Первая группа включает непрерывно или приступообразно протекающие психические заболевания, имеющие тенденцию к прогрессированию и приводящие к глубоким и стойким личностным изменениям, - шизофрению, старческое слабоумие, пресенильные психозы, прогрессивный паралич и др.

Во вторую группу входят психические расстройства , имеющие различную продолжительность и заканчивающиеся выздоровлением. Сюда относятся алкогольные психозы в форме дерилия, галлюциноза, параноида; реактивные психозы; исключительные состояния.

Третья группа болезней, составляющих медицинский критерий, объединяет все случаи различных по этиологии состояний стойкого снижения психической деятельности , сопровождающихся поражением интеллекта, в первую очередь мышления, памяти и критики, необратимыми изменениями личности, а также выраженным нарушением или невозможностью социального приспособления.

Четвертая группа включает состояния, не являющиеся психическими заболеваниями в узком смысле этого слова, но характеризующиеся теми или иными нарушениями психической деятельности: психопатии, психический инфантилизм и некоторые случаи глухонемоты.

Юридический (психологический) критерий невменяемости определяет степень выраженности нарушений интеллекта (способность отдавать себе отчет в своих действиях, осознавать фактический характер и общественную опасность своих действий), либо волевых нарушений (способность руководить своими действиями).

Общественно опасные действия психически больных и применяемые к ним принудительные меры медицинского характера.

Психически больным нельзя вменить в вину общественно опасные действия и применить к ним соответствующие меры наказания. Последнее было бы неадекватно существу совершенных больными деяний, не соответствовало бы своим целям и противоречило бы принципам гуманизма. Опасные действия психически больных во многом определяются особенностями психопатологических расстройств. Вместе с тем не всегда существуют прямые причинно-следственные связи между симптомами болезни и характером опасных действий. Совершаемые под влиянием бредовых идей или повелительных (императивных) галлюцинаций убийства или другие агрессивные действия находятся в несомненной причинно-следственной связи. Однако невменяемые психически больные могут совершать и "корыстные" опасные действия, в том числе принимать участие в групповых хищениях или мошенничестве.

Судебно-психиатрическая экспертиза свидетелей и потерпевших

С целью обеспечения достоверности свидетельских показаний по закону не могут допрашиваться в качестве свидетелей лица, которые из-за имеющихся у них психических расстройств не способны правильно воспринимать факты, имеющие значение для дела, или давать о них правильные показания.

При судебно-психиатрической экспертизе потерпевшего наряду с вопросом о его способности по психическому состоянию давать показания, у следствия и суда могут возникать и другие вопросы. Среди них, например, установление связи психического расстройства потерпевшего с совершенным в отношении него преступлением и какова тяжесть этого расстройства. Подобный вопрос возникает при установлении степени тяжести причиненного вреда здоровью, установлении особо опасных последствий изнасилования или тяжких последствий иных преступлений.

Психиатрическое освидетельствование осужденных , заболевших психическим расстройством во время отбывания наказания, а также дальнейшие медицинские мероприятия в отношении них регламентируются статьями УК РБ. Так, в соответствии с законом осужденный, у которого во время отбывания наказания возникло психическое расстройство, лишающее его возможности осознавать фактический характер и общественную опасность своих действий (бездействия) либо руководить ими, освобождается от дальнейшего отбывания наказания. Таким лицам судом могут быть назначены принудительные меры медицинского характера. В случае выздоровления они должны продолжать отбывать наказание.

Предусматривается только один медицинский критерий - психическое расстройство , но практика показывает, что под это определение подпадают как острые психические расстройства, заканчивающиеся выздоровлением, так и тяжелые хронические психические заболевания, приводящие к необратимому психическому дефекту, лишающему лицо возможности осознавать фактический характер и общественную опасность своих действий либо руководить ими.

Признание лица недееспособным. Наиболее часто судебно-психиатрическая экспертиза в гражданском процессе назначается по делам о признании лица недееспособным и необходимости установления над ним опеки.

Ходатайствовать о возбуждении дела перед судом в этих случаях имеют право родственники больного, представители общественных организаций, а также психиатрическое лечебное учреждение.

В гражданском процессе иск о признании сделки недействительной также довольно часто является поводом для психиатрического освидетельствования. психиатр-эксперт при вынесении экспертного заключения по указанной категории дел исходит из оценки психического состояния лица в момент совершения сделки, поскольку по гражданскому законодательству сделка, совершенная гражданином, признанным недееспособным вследствие психического расстройства , признается недействительной. Гражданский кодекс признает также недействительной сделку, совершенную гражданином, хотя и дееспособным, но находившимся в момент ее совершения в таком состоянии, когда он не был способен понимать значение своих действий или руководить ими.

Недействительной может быть признана судом и сделка, совершенная гражданином, впоследствии признанным недееспособным по иску его опекуна, если будет доказано, что в момент совершения сделки гражданин не был способен понимать значения своих действий или руководить ими.

Иски о признании брака недействительным или расторжении брака в случае психического заболевания одного из супругов также нередки в судебно-психиатрической практике. В законодательных положениях, регулирующих брачные и внутрисемейные отношения, проводится разграничение между признанием брака недействительным и расторжением брака, если один из супругов заболел психически. Так, в первом случае брак признается недействительным, если хотя бы один из супругов ко времени вступления в брак был признан судом недееспособным вследствие психического заболевания. Брак, признанный недействительным, не порождает прав и обязанностей супругов, т.е. юридически он как бы не существовал.

Поскольку одним из условий заключения брака является взаимное добровольное согласие сторон, требовать признание брака недействительным также вправе лицо, которое по своему состоянию в момент государственной регистрации заключения брака не могло понимать значения своих действий и руководить ими. В указанных случаях для определения психического состояния лица назначается судебно-психиатрическая экспертиза.

Экспертная практика свидетельствует, что способность и право на воспитание детей родителями, страдающими психическим расстройством , также может быть предметом судебного рассмотрения. В решении этого вопроса принимается во внимание не только тяжесть психических расстройств этого или иного родителя, но и учитывается, в какой степени эти психические расстройства оказывают влияние на отношение к детям и выполнение родительских обязанностей в целом.

1. Александровский Ю.А. Пограничные психические расстройства: Руководство для врачей. - М.: Медицина, 1997. - 576 с.

2. Блейлер Э. Руководство по психиатрии. - М.: Издательство Российской психиатрической ассоциации, 1993.-343 с.

3. Ганнушкин П.Б. Клиника психопатий, их статика, динамика, систематика. - М., 1933. - 143 с.

4. Гиндикин В.Я. Лексикон малой психиатрии.-М:КРОН-ПРЕСС,1997.-576 с.

5. Клиническая психиатрия. / Под ред. Г. Грулле, Р. Юнга, В. Майер-Гросса, М. Мюллера. - М.: Медицина, 1967.- 832 с.

6. Клиническая психиатрия: пер. с анг. доп.// главный редактор Т.Б. Дмитриева.- М.: ГЭОТАР МЕДИЦИНА., 1998.- 505 с.

7. Коркина М.В., Лакосина Н.Д., Личко А.Е. Психиатрия. -М.: Медицина,1995.-608 с.

9. Международная Классификация Болезней (10 пересмотр). Классификация психических и поведенческих расстройств. Россия, Санкт-Петербург, 1994. - 302 с.

11. Руководство по психиатрии. В 2 томах. Т.1/А.С. Тиганов, А.В. Снежневский, Д.Д. Орловская и др. ; Под ред. А.С. Тиганова. – М.:Медицина, 1999.- 712 с.

12. Руководство по психиатрии. В 2 томах. Т.2/А.С. Тиганов, А.В. Снежневский, Д.Д. Орловская и др. ; Под ред. А.С. Тиганова. – М.:Медицина, 1999.- 784 с.

13. Тёлле Р. Психиатрия с элементами психотерапии/ Учебник для медицинских институтов. - Минск: Вышейш. школа, 1999.-496 с.

Читайте также: