Суд операционная холангиография это

Обновлено: 10.05.2024

Магнитно-резонансная холангиопанкреатография (МРХПГ), или холангиография, позволяет получать изображения желчевыводящих протоков (внутрипеченочных и внепеченочных) и панкреатических протоков без контраста. МРТ-диагностика безопасна для здоровья пациента и обладает высокой диагностической ценностью.

Показания к МР-холангиографии:

желчнокаменная болезнь (холангиолитиаз) – наличие камней в желчном пузыре и желчевыводящих (внутрипеченочных и внепеченочных) протоках;
симптомы со стороны печени, желчных протоков и поджелудочной железы: желтуха, боли в правом подреберье, похудание, тошнота и т.д.;
доброкачественные и злокачественные образования желчевыводящих путей, желчного пузыря и поджелудочной железы;

послеоперационная оценка состояния внепеченочных и внутрипеченочных желчевыводящих протоках и панкреатических протоках (после холецистэктомии – удаления желчного пузыря, наложения различных анастомозов и т.д.);
варианты и аномалии строения желчевыводящих (внутрипеченочных и внепеченочных) протоков и панкреатических протоков; кисты общего желчного протока и кистозное расширение желчевыводящих путей.

Что показывает МР-холангиография

Данный метод имеет ряд существенных преимуществ:

это неинвазивный (безоперационный) метод получения изображений желчевыводящих (внутрипеченочных и внепеченочных) протоков и панкреатических протоков;
данный вид МРТ может проводиться пациентам с противопоказаниями к проведению ЭРХПГ (эндоскопической ретроградной холангиопанкреатографии);
он позволяет визуализировать желчевыводящие протоки и панкреатические протоки без контрастного усиления, что очень важно для пациентов с поливалентной аллергией;
МР-холангиопанкреатография дает возможность оценить варианты и аномалии развития внутрипеченочных и внепеченочных желчевыводящих протоков, желчного пузыря, пузырного протока и поджелудочной железы, выявить причину расширения желчевыводящих протоков (камни, кисты, структуры, опухоли), определить уровень их обструкции (сужения).

МР-холангиопанкреатография осуществляется при задержке дыхания на короткий период времени и под руководством рентгенолаборанта.

МР-холангиография с контрастом

Использование специальных импульсных последовательностей, применяемых при МР-холангиопанкреатографии, позволяет визуализировать структуры, содержащие жидкость (желчевыводящие протоки и протоки поджелудочной железы) без контрастного усиления.

МР-холангиография проводится без исследований органов брюшной полости в случае, если пациент болен холангиолитиазом, страдает аномалиями строения желчевыводящих и панкреатических протоков или ему требуется послеоперационная оценка состояния желчевыводящих путей.

При подозрении на опухоль холангиография всегда должна проводиться в комплексе с МРТ органов брюшной полости и забрюшинного пространства и контрастным усилением, которое помогает детализировать границы и степень распространения опухоли на окружающие структуры, а также высказаться о природе опухоли (ее доброкачественности или злокачественности). Для этого в МРТ применяются вещества на основе редкоземельного элемента гадолиния, который совершенно безвреден для организма и быстро из него выводится.

Противопоказания к МР-холангиографии

Абсолютными противопоказаниями к проведению МРТ являются:

наличие кардиостимулятора, ICD (имплантируемого кардиовертера-дефибриллятора), металлических протезов клапанов сердца;
металлические (ферромагнитные) клипсы на сосудах головного мозга, брюшной полости и сосудах легких;
металлические предметы (осколки, дробь, металлическая стружка, пули), локализованные в глазнице, полости черепа, мягких тканях шеи или грудной клетке;
ферромагнитные протезы суставов;
электронные или металлические импланты внутреннего уха;
инсулиновые помпы и нервные стимуляторы;
I триместр беременности или подозрение на нее (в отдельных случаях МРТ проводится по направлению гинеколога).

Противопоказания к проведению МРТ с контрастом:

поливалентная лекарственная аллергия в анамнезе;
любые ранее перенесенные побочные реакции на контрастный препарат для МРТ;
острая и хроническая почечная недостаточность (снижение клубочковой фильтрации от 30 мл/мин/1,73 м и ниже);
выраженная печеночная недостаточность;
тяжелая форма бронхиальной астмы;
прохождение предшествующего исследования с контрастированием (МРТ, КТ, рентгенография и т.д.) ранее чем через 36 часов.

Подготовка к МР-холангиографии

Подготовка к МР-холангиографии требуется в обязательном порядке. Данное исследование проводится натощак: для этого необходимо полностью отказаться от приема пищи за 6 часов до прохождения МРТ. Для уменьшения газообразования за 2 дня до процедуры нужно исключить капусту, черный хлеб, яблоки, кисломолочные продукты. Наши специалисты также рекомендуют воздержаться от питья (кроме негазированной чистой воды), курения, жевательной резинки в течение нескольких часов до исследования.

Результаты МР-холангиографии

Примерное время МР-холангиографии составляет 20 минут. Просим обратить внимание, что по усмотрению рентгенолога может потребоваться сделать МРТ с контрастом – в этом случае длительность диагностики увеличится.

метод рентгенологического исследования желчных протоков после прямого введения в них рентгеноконтрастного вещества.

Разработано четыре способа холангиографии: эндоскопическая Панкреатохолангиография ретроградная, чрескожная чреспеченочная, интраоперационная и послеоперационная холангиография.

Чрескожная чреспеченочная Х. получила распространение после появления сверхтонких игл, обеспечивающих относительную безопасность пунктирования внутрипеченочных протоков, благодаря которому осуществляется искусственное контрастирование желчных путей. Метод применяется для уточнения локализации, природы и характера окклюзии желчных протоков у больных желтухой, вызванной камнем, стриктурой, опухолью, когда невозможно проведение ретроградной холангиографии. Противопоказаниями служат гнойный холангит, геморрагический диатез, выраженные нарушения свертывающей системы крови. После премедикации и местной анестезии производят чрескожную пункцию брюшной стенки в восьмом межреберье по передней подмышечной линии. Если внутрипеченочные желчные протоки расширены, что предварительно устанавливают с помощью компьютерной томографии или ультразвукового сканирования, иглу направляют в периферические отделы печени, при нерасширенных протоках — в сторону ворот печени. Пункция расширенных протоков удается почти всегда, нерасширенных — у 80—85% больных. Под контролем рентгенотелевидения конец иглы устанавливают в просвете одного из внутрипеченочных желчных протоков и по ней вводят необходимое количество (от 20 до 60 мл) трийодированного рентгеноконтрастного вещества (см. Рентгеноконтрастные средства). Рентгенологическое исследование производят в прямой и косых проекциях (рис. 1), терминальную часть общего желчного протока исследуют при вертикальном или полувертикальном положении больного. Процедура диагностического исследования может перейти в лечебную, если обнаруживают расширенные желчные протоки и возникает необходимость их временного или постоянного дренирования. При исследовании возможны осложнения: истечение желчи или крови в брюшную полость, гемобилия, травмирование органов грудной или брюшной полости. Можно избежать осложнений, если при установлении гипертензии желчных протоков сразу осуществить их дренирование. Для предотвращения септических осложнений, рекомендуется введение антибиотиков за 1 ч до процедуры и после нее.

Интраоперационную Х. (рис. 2) выполняют на операционном столе после вскрытия брюшной полости. Метод позволяет выяснить состояние желчных протоков и избежать холедохотомии примерно у половины больных, которым производят операции на желчных путях. Абсолютных противопоказаний нет, относительными являются острый холангит и тяжелое состояние больного. Интраоперационную Х. выполняют в операционной, оборудованной рентгеновской установкой; рентгенотелевизионное исследование и видеомагнитную запись сочетают с обзорной рентгенографией. Холангиографию рекомендуется производить до инструментального исследования желчных протоков, Чтобы в тени протоков были видны даже мелкие камни, используют разведенные (30—50%) растворы рентгеноконтрастных веществ. При правильно проведенном исследовании осложнений не наблюдается.

Послеоперационная Х. служит для оценки результатов оперативного вмешательства с целью выявления оставшихся желчных камней (рис. 3), послеоперационных стриктур протоков, контроля за проходимостью искусственно созданных анастомозов между желчными путями и желудочно-кишечным трактом, исследования спонтанно возникающих наружных и внутренних желчных свищей. Через дренажную трубку или катетер, оставленные после операции, или через свищ под контролем рентгеноскопии медленно вводят 25—50% раствор трийодированного рентгеноконтрастного вещества. Меняя положение больного, добиваются заполнения исследуемых отделов желчных путей. При необходимости вводят лекарственные препараты, вызывающие расслабление или спазм сфинктера печеночно-поджелудочной ампулы (сфинктера Одди), и одновременно контрастируют желудок или двенадцатиперстную кишку. Осложнений при послеоперационной X, если не нарушалась методика исследования, не возникает.

Библиогр.: Клиническая рентгенология, под ред. Г.А. Зедгенидзе, т. 2, М., 1983; Линденбратен Л.Д. Рентгенология печени и желчных путей, М., 1980.

Рентгенограмма, полученная при интраоперационной холангиографии у больного желчнокаменной болезнью: общий желчный проток (1), в который введен катетер, расширен в его дистальной части определяются камни (2), рентгеноконтрастное вещество выходит в двенадцатиперстную кишку (3)">

Рис. 2. Рентгенограмма, полученная при интраоперационной холангиографии у больного желчнокаменной болезнью: общий желчный проток (1), в который введен катетер, расширен в его дистальной части определяются камни (2), рентгеноконтрастное вещество выходит в двенадцатиперстную кишку (3).

Рис. 1. Рентгенограмма, полученная при чрескожной чрезпеченочной холангиографии у больного желчнокаменной болезнью: желчные протоки (1) и общий желчный проток (2) расширены, в дистальной части общего желчного протока имеется обтурирующий его камень (3).

зонд (1), введенный в общий желчный проток, заполнены контрастным веществом внутрипеченочные и внепеченочные желчные протоки, в дистальном отделе общего желчного протока виден дефект наполнения, обусловленный камнем (2)">

Рис. 3. Рентгенограмма, полученная при послеоперационной чреззондовой холангиографии у больного желчнокаменной болезнью: через зонд (1), введенный в общий желчный проток, заполнены контрастным веществом внутрипеченочные и внепеченочные желчные протоки, в дистальном отделе общего желчного протока виден дефект наполнения, обусловленный камнем (2).

Холангиографи́я интраоперацио́нная (син. Х. субоперационная) — Х., проводимая в ходе оперативного вмешательства с введением контрастного вещества посредством пункции или катетеризации.

Холангиографи́я лапароскопи́ческая — Х., при которой контрастное вещество вводят путем пункции печени через лапароскоп.

Холангиографи́я трансдуодена́льная (лат. trans через + анат. duodenum двенадцатиперстная кишка) — Х, при которой контрастное вещество вводят через отверстие большого сосочка двенадцатиперстной кишки (фатерова соска) посредством катетеризации общего желчного протока под контролем дуоденоскопии или с помощью дуоденального зонда с надувными баллонами, позволяющими повысить давление в просвете двенадцатиперстной кишки.

Холангиографи́я чреско́жная — Х., при которой контрастное вещество вводят в общий желчный проток или желчный пузырь посредством пункции через брюшную стенку.

Холангиографи́я чреско́жная чреспечёночная — Х., при которой контрастное вещество вводят в общий желчный проток или желчный пузырь посредством пункции через брюшную стенку и ткань печени.

Холангиографи́я чреспечёночная — интраоперационная Х. при которой контрастное вещество вводят в желчный пузырь или общий желчный проток посредством пункции через ткань печени.

Актуальность. Диагностика онкологических заболеваний, приводящих к формированию стриктур желчевыводящих протоков, является сложной задачей. При поступлении пациента в стационар с подозрением на стриктуру желчевыводящих путей изначально, как лечебно-диагностический метод, используется эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография (ЭРХПГ). Морфологическая диагностика стриктуры желчных протоков на основе ЭРХПГ с использованием браш-биопсии или внутрипротоковой щипцовой биопсии ограничена их низкой чувствительностью. Следовательно, значительная доля стриктур остается неопределенной, что и привело к развитию методов на основе холангиоскопии.

Цель. Определить роль пероральной транспапиллярной холангиоскопии (ТХС) в специализированной онкологической клинике.

Результаты. Во всех случаях ТХС выполнена успешно. У всех пациентов диагноз подтвержден с помощью щипцовой внутрипротоковой биопсии с использованием щипцов Spybite.

Заключение. Одноразовая электронная система прямой визуализации для проведения пероральных внутрипротоковых исследований и вмешательств типа SpyGlass может быть рекомендована для применения в специализированных онкологических центрах.

Ключевые слова

Полный текст

Актуальность

Диагностика онкологических заболеваний, приводящих к формированию стриктур желчевыводящих протоков, является сложной задачей. При поступлении пациента в стационар с подозрением на стриктуру желчевыводящих путей изначально как лечебно-диагностический метод используется ЭРХПГ. Морфологическая диагностика стриктуры желчных протоков на основе ЭРХПГ с использованием браш-биопсии или внутрипротоковой щипцовой биопсии ограничена их низкой чувствительностью. Следовательно, значительная доля стриктур остается неопределенной, что и привело к развитию методов на основе холангиоскопии. Одной из разновидностей транспапиллярной пероральной холангиоскопии (ТХС) является электронная система прямой визуализации SpyGlass компании Boston Scientific.

Система SpyGlass позволяет визуализировать слизистую оболочку внутрипеченочных и внепеченочных желчных протоков, желчного пузыря и поджелудочной железы с целью дифференциальной диагностики различных патологий панкреатобилиарной зоны; дает возможность выполнять прицельную биопсию для морфологической верификации при подозрении на злокачественный процесс; позволяет оценивать распространение опухолевого процесса и стадировать его по TNM-классификации; используется в терапевтических целях (внутрипротоковая литотрипсия при холедохолитиазе, дренирование желчных и панкреатического протоков).

Обзор методов холангиоскопии

Прямая пероральная холангископия (DPOC)

Пероральный холангиоскоп UltraSlim (например, GIF XP190N, Olympus America, Center Valley, PA, USA) непосредственно продвигается в билиарную систему во время стандартной пероральной эндоскопии. Перед этим требуется сфинктеротомия с возможной дилатацией большого дуоденального сосочка [14]. Преимущества DPOC включают улучшенную четкость изображения по сравнению с другими системами, возможность использования узкоспектральных режимов (например, NBI), большой терапевтический канал 2,2 мм и тот факт, что он устраняет необходимость в отдельной специальной платформе для холангиоскопии [15]. Данный метод исследования не имеет такого широкого распространения и использования, так как его технически сложно выполнить. Естественные перегибы желудка, сложность канюляции желчных протоков и нестабильность эндоскопа внутри желчного протока являются факторами, которые увеличивают техническую сложность процедуры [14–16]. Кроме того, эндоскоп UltraSlim относительно более крупного калибра по сравнению с другими платформами, что ограничивает его способность оценивать желчные протоки меньшего диаметра.

Технические характеристики системы SpyGlass

Система SpyGlass DS, Boston Scientific Corp, имеет два компонента:

1) комбинированный процессор и источник света;

2) стерильный одноразовый катетер – рабочая длина 2140 см, внешний диаметр 3,2 мм.

Дистальный конец катетера изгибается в двух взаимоперпендикулярных плоскостях. Катетер имеет 1,2-миллиметровый рабочий канал, 2 выделенных канала для ирригации и аспирации, соединенные с рабочим каналом. На кончике расположены 2 светодиода и один дополнительный металлооксидный полупроводниковый чип, который обеспечивает улучшенное изображение (×4) и более широкое поле обзора (на 60% больше по сравнению со старой системой SpyGlass). Система проста в настройке, а конусообразный дистальный конец позволяет легко входить в желчевыводящие протоки по проводнику [17].

Цели и возможности SpyGlass

Примечательно, что пероральная холангиоскопия особенно полезна для оценки внутрипросветных стриктур (например, при холангиокарциноме), но более ограничена в диагностике злокачественных новообразований, вызывающих компрессию извне (таких как рак поджелудочной железы, рак желчного пузыря или метастатическое поражение лимфатических узлов гепатодуоденальной связки). В исследовании, проведенном Y. Chen и соавт., точность пероральной холангископии при идентификации внутрипросветных стриктур составила 84% по сравнению только с 62% при стриктурах вторичного генеза [21].

Биопсия во время холангиоскопии. Несомненным преимуществом пероральной холангиоскопии является возможность получения биопсии под эндоскопическим контролем из стриктур неясного генеза для морфологического анализа. Исследования, оценивающие холангиоскопическую биопсию, показали чувствительность в диапазоне от 71 до 100% и специфичность от 96,7 до 100% [10, 11, 19, 24]. Превосходство холангиоскопической биопсии по сравнению со стандартными цитологическими браш-биопсиями во время ЭРХПГ продемонстрировано в проспективном исследовании в 2012 г. для 26 пациентов со стриктурами неясного генеза [25]. Биопсия щипцами Spybite обеспечила значительно лучшую чувствительность (76,5% против 5,9%; p

Рис.1. Изображение компьютерной томографии – опухоль ворот печени.

Fig. 1. CT scan – hilar cholangiocarcinoma.

По данным магнино-резонансной томографии (МРТ) ОБП – формальная МР-картина опухоли Клатскина с распространением на пузырный проток и желчный пузырь. Метастатическое поражение лимфатических узлов брыжейки и печеночно-двенадцатиперстной связки (рис. 2, 3).

Рис. 2. Изображение магнитно-резонансной томографии – опухоль ворот печени.

Fig. 2. MRI scan – hilar cholangiocarcinoma.

Рис. 3. Изображение магнитно-резонансной томографии – опухоль ворот печени.

Fig. 3. MRI scan – hilar cholangiocarcinoma.

Диагноз направительный: подозрение на опухоль внепеченочных желчных протоков.

Пациенту с диагностической целью выполнены дуоденоскопия, папиллосфинктеротомия, ЭРХПГ, холангиоскопия, щипцовая биопсия.

При рентгенографическом (РГ) исследовании – при тугом контрастировании данных за расширение желчных протоков не получено. Интрапанкреатическая часть общего желчного протока до 5–6 мм, стенка ровная. На уровне средней и верхней трети холедоха стенка узурированная, неровная, просвет нитевидный, извитой. Долевые протоки также с неровными контурами и нитевидным просветом. Неровность стенки прослеживается до сегментарных протоков. Рисунок внутрипеченочных желчных протоков при тугом контрастировании резко обеднен.

При выполнении холангиоскопии при визуальной оценке слизистой желчных протоков на уровне средней трети определяются гиперемия и полнокровие подслизистых сосудов, отечность тканей с формированием сужения до 2 мм, непроходимого для холедохоскопа. При этом явного экзофитного образования не определяется. Под визуальным контролем выполнена множественная биопсия тканей.

Данные морфологического исследования – в полученном материале найденные изменения крайне похожи на код: 8140/3 Аденокарцинома.

Заключительный диагноз: опухоль Клацкина T4N1M0 IV A ст., Бисмут IV.

Пациент консультирован химиотерапевтом – назначена полихимиотерапия (ПХТ) по схеме GEMOX (рис. 4).

Рис. 4а. Изображение ретроградной холангиографии.

Fig. 4a. ERCP image.

Рис. 4б. Изображение транспапиллярной холангиоскопии с помощью системы SpyGlass.

Fig. 4b. SpyGlass image.

Анамнез. В 2014 г. по поводу рака прямой кишки выполнена резекция прямой кишки с формированием одноствольной разгрузочной сигмостомы (морфологическое заключение – умеренно дифференцированная аденокарцинома). После – 5 курсов адъювантной ПХТ. В марте 2016 г. – операция по восстановлению непрерывности кишечной трубки. В июле 2016 г. при контрольном обследовании обнаружены метастазы в правой доле печени (по данным позитронно-эмиссионной и компьютерной томографии – 3 очага до 2 см в диаметре). В сентябре 2016 г. – правосторонняя гемигепатэктомия с последующей ПХТ (5 циклов XELOX). В начале июня отметила появление желтухи, потемнение мочи. При дообследовании (УЗИ брюшной полости) – признаки механической желтухи с блоком на уровне ворот печени.

В 2015 г. – протезирование коленного сустава (выполнение МРТ брюшной полости невозможно).

Диагноз направительный: блок на уровне ворот печени, механическая желтуха.

Пациентке выполнена дуоденоскопия, папиллосфинктеротомия, ЭРХПГ, холангиоскопия, билиодуоденальное стентирование левого долевого протока пластиковым стентом.

При РГ-исследовании: внепеченочные желчные протоки не расширены на всем протяжении. На уровне отхождения левого долевого протока (в анамнезе правосторонняя гемигепатэктомия) определяются деформация просвета и сужение протока протяженностью до 1,5 см, стенка неровная. При этом левый долевой проток извитой, образует острый угол с общим печеночным протоком. Протоки левой доли печени выраженно расширены, долевой до 2 см, сегментарные до 1 см.

При визуальной оценке в верхней трети общего печеночного протока, на границе с долевым протоком определяется внутрипросветное экзофитное полуциркулярное образование до 15 мм, перекрывающее просвет протока более чем на 2/3. Ткани мелкобугристые, гиперемированные. Под визуальным контролем выполнена множественная биопсия тканей (цитология + гистология). Далее под РГ-контролем также выполнена биопсия из зоны стриктуры, под визуальным контролем струна-проводник заведена в левый долевой проток за зону сужения. По струне-проводнику установлен пластиковый билиодуоденальный стент (Olympus 15 см, 8.5 Fr). По стенту отмечено поступление желчи (рис. 5).

Рис. 5а. Изображение ретроградной холангиографии.

Fig. 5a. ERCP image.

Рис. 5б. Изображение транспапиллярной холангиоскопии с помощью системы SpyGlass

Fig. 5b. SpyGlass image.

Заключение: визуальная картина соответствует опухолевому поражению желчных протоков указанной локализации, блоку на уровне левого долевого протока (возможно как первичное опухолевое поражение, так и врастание метастаза рака толстой кишки).

По данным морфологического исследования – в полученном материале обнаружены клетки, соответствующие коду: 8140/3 Аденокарцинома, вероятнее всего вторичного поражения.

Заключение

Методика холангиоскопии эффективна в диагностике опухолевого поражения желчевыводящих протоков.
Холангиоскопия позволяет выполнять прицельную биопсию измененных тканей под двойным (эндоскопическим и рентгенологическим) контролем.
Прямая оптическая визуализация стриктур желчных протоков позволяет успешно выполнять дренирующие вмешательства с целью купирования механической желтухи.

Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Conflict of interests. The authors declare that there is not conflict of interests.

Информативность интраоперационной холангиографии у больных острым холециститом

Авторы: Нишневич Е.В., Столин А.В., Шелепов И.В., Прудков М.И. - Уральская государственная медицинская академия, г. Екатеринбург, Россия

Версия для печати

В статье обобщен опыт применения интраоперационной холангиографии (ИОХГ) у 151 из 253 пациентов, оперированных по поводу острого калькулезного холецистита. Холедохолитиаз диагностирован у 44 больных, оперированных по поводу острого холецистита, что составляет 17,4 %. Ложноположительные результаты ИОХГ в диагностике холангиолитиаза составили, по нашим данным, 5,1 %. Ложноотрицательных результатов не получено. Полученные данные свидетельствуют о том, что предоперационное ультразвуковое исcледование, безусловно, необходимо, но допускают возможность рутинного применения ИОХГ для исключения холангиолитиаза.

У статті узагальнено досвід застосування інтраопераційної холангіографії (ІОХГ) у 151 з 253 пацієнтів, оперованих з приводу гострого калькульозного холециститу. Холедохолітіаз діагностовано у 44 хворих, оперованих з приводу гострого холециститу, що становить 17,4 %. Хибнопозитивні результати ІОХГ у діагностиці холангіолітіазу становили, за нашими даними, 5,1 %. Хибнонегативних результатів не отримано. Отримані дані свідчать про те, що передопераційне ультразвукове дослідження, безумовно, необхідне, але припускають можливість рутинного застосування ІОХГ для виключення холангіолітіазу.

This article summarizes the experience of the application of intraoperative cholangiography (ICG) in 151 out of 253 patients, operated for acute calculous cholecystitis. Choledocholithiasis was diagnosed in 44 patients, operated for acute cholecystitis, which is 17.4 %. False-positive ICG results in the diagnosis of cholangiolithiasis were in 5.1 %, according to our data. False-negative results were not obtained. These data suggest that preoperative ultrasound examination is absolutely necessary, but does not exclude the routine ICG use to exclude cholangiolithiasis.

Одним из ключевых моментов в истории инструментальной диагностики холедохолитиаза, вероятно, следует считать внедрение в клиническую практику интраоперационной холангиографии (ИОХГ), предложенной P.L. Mirizzi в 1931 году. В течение почти 80 лет эта методика остается определяющей в диагностике патологии внепеченочных желчных протоков (ВПЖП).

В последнее время в связи с широким внедрением в хирургическую практику ультразвуковых методов диагностики наметилась тенденция к отказу от выполнения рутинной интраоперационной холангиографии как в странах западной Европы и Америки [11–15], так и в России [1–3, 5–7].

В то же время ряд авторов считает, что в повседневной клинической работе рано отказываться от выполнения интраоперационной холангиографии, которая остается ведущим методом диагностики холедохолитиаза [4, 8–10, 16].

При выработке тактики обследования у пациентов с острым холециститом наша клиника не была исключением. Так, в 90х годах прошлого века мы выполняли интраоперационную холангиографию при холецистэктомии у 96–98 % пациентов с острым холециститом. Отказ от выполнения данной методики в этот период рассматривали как ошибку. В течение последних лет, в соответствии с общепринятой точкой зрения, показания к выполнению исследования были сокращены. Основанием для отказа от интраоперационной холангиографии считали отсутствие у пациента признаков холедохолитиаза.

В данной работе мы попытались оценить целесообразность применения интраоперационной холангиографии у больных острым холециститом применительно к новой тактике.

Материал и методы

В течение 2010 года в клинику неотложной хирургии поступили 373 пациента с острым холециститом в возрасте от 19 до 88 лет, 253 из них в неотложном порядке была выполнена холецистэктомия (59 мужчин и 194 женщины).

Комплекс предоперационной диагностики у всех оперированных больных включал оценку состояния протоковой системы с применением ультразвукового исследования (УЗИ) на момент поступления в стационар. Кроме того, мы традиционно оценивали данные анамнеза, клинические проявления заболевания и показатели лабораторных методов исследования. Признаками протоковой патологии считали:

— указание в анамнезе приступа болей в животе с синдромом механической желтухи;

— наличие клиники механической желтухи при поступлении пациента в стационар;

— диаметр гепатикохоледоха при ультразвуковом исследовании свыше 7 мм и признаки дилатации внутрипеченочных желчных протоков свыше 6 мм;

— наличие теней конкрементов в просвете гепатикохоледоха при ультразвуковом исследовании.

Оперированные пациенты были разделены на 2 группы. Первую группу составили 166 больных, у которых до операции не было выявлено анамнестических, клинических, лабораторных и ультразвуковых признаков патологии внепеченочных желчных протоков. Вторую группу составили 87 пациентов, у которых до операции были выявлены признаки протоковой патологии.

Средний возраст оперированных больных — 55,25 ± 1,05 года. Возрастная структура групп представлена на рис. 1.

Среди больных, не имеющих признаков патологии протоков, средний возраст составил 53,3 ± 1,3 года. У пациентов с подозрением на наличие патологии протоков этот показатель был выше и составил 58,9 ± 1,8 года (р Список литературы

1. Абдувосидов Х.А. Факторы риска при хирургическом лечении желчекаменной болезни у пожилых людей: Автореф. дис. канд. мед. наук. — М., 2007. — 10 с.

2. Эволюция подходов к хирургическому лечению осложненного холецистита / Бебуришвили А.Г., Быков А.В., Зюбина Е.Б., Бурчуладзе Н.Ш. // Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. — 2005. — № 1. — C. 1519.

3. Резидуальный холедохолитиаз после лапароскопической холецистэктомии / Бебуришвили А.Г., Зюбина Е.Н., Спиридонов Е.Г., Строганова Е.П. // Анналы хирургической гепатологии. — Пермь, 2001. — С. 910.

4. Гаврилов В.В. Результаты интраоперационной холангиографии / Гаврилов В.В. // Эндоскопическая хирургия. — 2002. — № 3. — С. 10.

5. Лебедев Д.Н. Модели и алгоритмы периоперационной лучевой визуализации желчевыводящих протоков у больных калькулезным холециститом: Автореф. дис… канд. мед. наук. — Воронеж, 2008. — 15 с.

6. Майстренко Н.А. Холедохолитиаз / Майстренко Н.А., Струкалов В.В. — СПб.: ЭЛБИСПб, 2000. — 288 с.

7. Салихов Н.Н. Предрасполагающие факторы холедохолитиаза, определяющие оперативную тактику при желчекаменной болезни: Автореф. дис… канд. мед. наук. — СПб., 2007. — 15 с.

8. Возможности малоинвазивной хирургии в лечении желчекаменной болезни / Шпитонков А.В., Дудкин Б.П., Кальченко Б.Л. и др. // 3й конгресс ассоциации хирургов имени Н.И. Пирогова. — Москва, 15–17 октября. 2001. — С. 4546.

9. Effect of intended intraoperative cholangiography and early detection of bile duct injury on survival after cholecystectomy: population based cohort study / Björn Törnqvist, Cecilia Strömberg, Gunnar Persson, Magnus Nilsson // BMJ. — 2012. — № 345. — e6457.

10. The use of intraoperative cholangiogram during laparoscopic double cholecystectomy / Gustavo E., GuajardoSalinas, Maria L. MartinezUgarte, Georges Abourjaily // J. Surg. Case. — 2010. — № 7. — Р. 5.

11. Buddingh K.T. The Critical View of Safety and Routine Intraoperative Cholangiography Complement Each Other as Safety Measures During Cholecystectomy / K.T. Buddingh, Vincent B. Nieuwenhuijs // J. Gastrointest. Surg. — 2011. — № 15(6). — Р. 10691070.

12. Safety Measures During Cholecystectomy: Results of a Nationwide Survey / K.T. Buddingh, H.S. Hofker, H.O. ten Cate Hoedemaker, G.M. van Dam et al. // World J. Surg. — 2011. — № 35(6). — Р. 12351241.

13. Variation in the Use of Intraoperative Cholangiography during Cholecystectomy / Kristin M. Sheffield, Yimei Han, YongFang Kuo et al. // J. Am. Coll. Surg. — 2012. — № 214(4). — Р. 668679.

14. Outcomes of contemporary management of gangrenous and nongangrenous acute cholecystitis / Mehrdad Nikfarjam, Vachara Niumsawatt, Arun Sethu et al. // HPB. — 2011. — № 13(8). — Р. 551558.

15. Operative Timing of Laparoscopic Cholecystectomy for Acute Cholecystitis in a Japanese Institute / Masayuki Ohta, Yukio Iwashita, Kazuhiro Yada // JSLS. — 2012. — № 16(1). — Р. 6570.

Читайте также: