Пример судебного спора между медучреждением и страховой компанией
Обновлено: 02.05.2024
Как известно, на территории РФ действует система обязательного медицинского страхования. Центральными участниками данных правоотношений являются страховые компании и медицинские организации, которые строят свою работу на основе договора. Так, согласно ч. 2 ст. 39 Федерального закона № 326-ФЗ по договору на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС медицинская организация обязуется оказать медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования (далее – ТПОМС), а страховая медицинская организация – оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с ТПОМС.
На практике возникают различные споры между вышеуказанными сторонами договора, анализу которых посвящен настоящий материал.
Обжалование результатов контроля за использованием средств ОМС
В силу п. 1 ст. 40 Федерального закона № 326-ФЗ контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи медицинскими организациями в объеме и на условиях, которые установлены ТПОМС и договором на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС, проводится в соответствии с Порядком, утвержденным Приказом ФФОМС № 230.
По результатам контроля медицинская организация может быть подвергнута санкциям, предусмотренным ст. 41 Федерального закона № 326-ФЗ, а также договором на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС (п. 10 ст. 40 названного закона).
Медицинской организации предоставлено право в течение 15 рабочих дней со дня получения актов страховой компании обжаловать ее заключение при наличии разногласий по результатам медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи путем направления претензии в ТФОМС (п. 1 ст. 42 Федерального закона № 326-ФЗ).
Если медицинская организация обратится в ТФОМС за пределами указанного срока, то претензия будет отклонена.
В Постановлении АС СЗО от 24.03.2016 по делу № А21-1036/2015 суд указал, что медицинская организация обратилась в ТФОМС спустя 56 дней, то есть за пределами установленного 15-дневного срока, и без представления необходимых документов. Указанные обстоятельства послужили основанием для отклонения претензий. При этом доводы медицинской организации о невозможности представить документы, поскольку они были изъяты в ходе проверки, не приняты, так как она имела возможность своевременно обратиться в ТФОМС с обоснованием причин непредставления соответствующих документов, чтобы ТФОМС мог принять решение по существу заявленных претензий.
В силу п. 3 ст. 40 Федерального закона № 326-ФЗ ТФОМС обязан в течение 30 рабочих дней со дня поступления претензии рассмотреть ее и организовать проведение повторных медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи.
Если данную обязанность ТФОМС не выполнил, то медицинская организация может признать такое бездействие незаконным.
В Постановлении Восемнадцатого арбитражного апелляционного суда от 21.06.2016 № 18АП-6134/2016 по делу 3 А47-11449/2015 было установлено: ТФОМС в ответе на претензию медицинской организации указал, что факты нарушений, выявленных страховой компанией, полностью подтверждены специалистами ТФОМС, при этом ТФОМС был обязан в порядке контроля за деятельностью страховой компании провести реэкспертизу с учетом замечаний медицинской организации либо отказать в проведении реэкспертизы, но с обоснованием причин такого отказа. Однако подобных действий ТФОМС не совершил.
Таким образом, ТФОМС допущено бездействие, выразившееся в непроведении повторной медико-экономической экспертизы на основании поданной претензии медицинской организации, вопреки требованиям п. 3 и 4 ст. 42 Федерального закона № 326-ФЗ. Поскольку решение ТФОМС не принято, медицинская организация лишена возможности его обжаловать и защищать свои интересы путем обращения в суд.
К сведению: следует также помнить о том, что в судебном порядке предусмотрено обжалование решения ТФОМС (п. 5 ст. 42 Федерального закона № 326-ФЗ), сам акт медико-экономической экспертизы обжалуется только в ТФОМС.
В Постановлении АС ДВО от 22.08.2016 № Ф03-3066/2016 по делу № А73-12194/2015 указано, что акт медико-экономической экспертизы является документом, фиксирующим результаты проверки, не содержит предписаний властно-распорядительного характера государственного органа, адресованных медицинской организации, влекущих возникновение, изменение или прекращение ее прав и обязанностей, то есть признается актом ненормативного характера, и не может быть обжалован в порядке ч. 1 ст. 198 АПК РФ (как ненормативный правовой акт), а обжалуется только во внесудебном порядке.
На обжалование решений страховой организации о восстановлении денежных средств не распространяется общий срок исковой давности.
Довод о том, что отношения между ТФОМС и медицинской организацией построены на договоре, в связи с чем регулируются гражданским законодательством, был отклонен судом, как основанный на неверном толковании норм закона.
Поэтому решение ТФОМС должно быть обжаловано в течение трех месяцев со дня, когда медицинской организации стало известно о нарушении ее прав и законных интересов (п. 4 ст. 198 АПК РФ).
В силу ст. 198, 200, 201 АПК РФ и п. 6 Постановления Пленумов ВС РФ и ВАС РФ № 6/8 для признания решения ТФОМС незаконным необходимо наличие одновременно двух условий:
– несоответствие решения закону или иному нормативному правовому акту;
– нарушение прав и законных интересов медицинской организации.
Так, в Постановлении Четырнадцатого арбитражного апелляционного суда от 18.11.2014 по делу № А05-6444/2014 арбитры пришли к выводу, что отсутствие в журнале очередности госпитализации в дневной стационар информации о причинах неявки пациентов в назначенные дни для такой госпитализации не может служить основанием для признания поликлиники виновной в нарушении этих сроков. А поскольку оспариваемые пункты решения ТФОМС незаконно возлагают на поликлинику обязанность по уплате страховой компании и ТФОМС сумм штрафов посредством взаиморасчета за неисполнение договорного обязательства, решение ТФОМС является недействительным.
Неоплата или уменьшение оплаты медицинской помощи
Первым неблагоприятным последствием, которому подвергается медицинская организация по результатам медико-экономического контроля (экспертизы), экспертизы качества медицинской помощи, является неоплата или уменьшение оплаты медицинской помощи.
Перечень оснований для отказа в оплате или уменьшении оплаты медицинской помощи предусмотрен в приложении 8 к Приказу ФФОМС № 230.
В соответствии с п. 1 ст. 40 Федерального закона № 326-ФЗ неоплата или уменьшение оплаты медпомощи предполагают:
– удержание из объема средств, предусмотренных для оплаты медицинской помощи, оказанной медицинскими организациями;
– возврат сумм, не подлежащих оплате, страховой медицинской организации;
– уменьшение оплаты медицинской помощи.
Страховая компания может не только требовать уменьшения суммы оплаты медицинской помощи, но и обязать медицинскую организацию возместить пациенту стоимость приобретенных медицинских изделий, которые должны были быть предоставлены ему бесплатно.
Согласно акту медико-экономической экспертизы указанное изделие медицинского назначения должно было быть предоставлено пациенту бесплатно за счет средств обязательного медицинского страхования.
Обратите внимание: если в ходе контроля будет установлено, что предоставленная медпомощь не входит в ТПОМС, то в ее оплате будет отказано.
Довод медицинской организации об отсутствии стандарта оказания специализированной медицинской помощи при травмах, отравлениях и некоторых других последствиях воздействия внешних причин правомерно отклонен судами, поскольку отсутствие указанного стандарта не является правовым основанием для возложения на пациента обязанности по приобретению изделий медицинского назначения за свой счет.
Медицинской организации следует помнить о том, что согласно п. 1 ст. 39 Федерального закона № 326-ФЗ по договору на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС оплачивается медицинская помощь, оказанная в соответствии с ТПОМС.
В Постановлении АС ВСО от 05.03.2015 № Ф02-342/2015 по делу № А19-5063/2014 судьи признали правомерным отказ страховой компании в оплате услуг невролога, эндокринолога, ультразвукового сканирования, так как данные услуги не были предусмотрены ТПОМС.
В некоторых случаях страховая компания отказывает в оплате медицинской помощи (уменьшает ее оплату), ссылаясь на непредставление медицинской организацией первичной медицинской документации. При этом важна квалификация совершенного нарушения, так как от данного обстоятельства зависит размер санкции.
Так, в Постановлении АС ДВО от 20.10.2015 № Ф03-4037/2015 по делу № А04-2440/2014 суд пришел к выводу об отсутствии оснований для квалификации дефектов в оформлении первичной медицинской документации (отсутствие карт вызова скорой медицинской помощи) как непредставление первичной медицинской документации, подтверждающей факт оказания застрахованному лицу медицинской помощи в медицинской организации без объективных причин (п. 4.1 приложения 8 к Приказу ФФОМС № 230).
Судом установлено, что медицинской организацией представлены иные документы, подтверждающие факт оказания услуг скорой медицинской помощи: журналы вызовов скорой медицинской помощи; амбулаторные карты пациентов, в которые вклеены сигнальные листы; медицинские карты стационарного больного, в которых отражена госпитализация больного бригадой скорой медицинской помощи.
Есть случаи, когда страховая компания отказывала в оплате медицинской помощи на том основании, что она выплатила денежные средства в пределах объемов, выделенных для медицинской организации.
Однако тут следует помнить о том, что согласно п. 112.2 Правил ОМС при недостатке целевых средств, полученных по заявкам, для оплаты медицинской помощи средства предоставляются из нормированного страхового запаса территориального фонда в соответствии с порядком использования средств нормированного страхового запаса территориального фонда.
Уплата медицинской организацией штрафов
Вторым неблагоприятным последствием является взыскание штрафа. Так, в силу п. 69 Приказа ФФОМС № 230 за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества медорганизация уплачивает штраф в соответствии с перечнем оснований для отказа (уменьшения) оплаты медицинской помощи (приложение 8 к Приказу ФФОМС № 230) на основании предписания.
Отсутствие в договоре между страховой компанией и медицинской организацией конкретного перечня нарушений и размеров экономических санкций не освобождает стороны от обязанности соблюдать правила, установленные законом и иными правовыми актами (императивные нормы). Как правило, применяются нормы Порядка организационного и финансового взаимодействия субъектов и участников обязательного медицинского страхования при реализации программы государственных гарантий бесплатного оказания населению помощи (Постановление АС СЗО от 05.08.2015 № Ф07-5075/2015 по делу № А21-7563/2014).
Обратите внимание: если акты медико-экономической экспертизы страхового случая, помесячные акты сверки, а также сводные акты подписаны медицинской организацией без каких-либо замечаний и скреплены печатью, то оспорить наложение штрафа практически невозможно (Постановление АС МО от 06.06.2016 № Ф05-6582/2016 по делу № А41-22757/2015).
Однако не стоит забывать о ст. 333 ГК РФ, в соответствии с которой если подлежащая уплате неустойка явно несоразмерна последствиям нарушения обязательства, то суд вправе уменьшить неустойку. Если обязательство нарушено лицом, осуществляющим предпринимательскую деятельность, суд вправе уменьшить неустойку при условии заявления должника о таком уменьшении.
Так, в Постановлении АС МО от 19.08.2015 № Ф05-10631/2015 по делу № А40-134195/14 судотменил решения нижестоящих судов, указав: в ходе рассмотрения дела медицинской организацией заявлено о применении ст. 333 ГК РФ, что также отражено в протоколе судебного заседания (аудиозапись). Вместе с тем ходатайство ответчика о снижении неустойки суды не рассмотрели, мотивы и выводы об отклонении данного ходатайства в судебных актах отсутствуют, доводы заявителя во внимание не приняты.
В конечном счете суд (Решение Арбитражного суда г. Москвы от 11.01.2016 г. по делу № А40-134185/14-170-1146), рассмотрев повторное ходатайство медицинской организации о применении ст. 333 ГК РФ, принял решение о взыскании штрафа путем применения двукратной ставки Банка России.
За несвоевременную уплату штрафа могут быть взысканы проценты за пользование чужими денежными средствами по ст. 395 ГК РФ (Решение Арбитражного суда Калининградской области от 20.11.2015 г. по делу № А21-7563/2014).
Однако есть и противоположная практика. Так, в Постановлении Первого арбитражного апелляционного суда от 06.12.2016 по делу № А43-8972/2016 отмечено:неустойка (штраф, пени) является не только мерой ответственности за ненадлежащее исполнение/неисполнение обязательств, но и в силу ст. 329 ГК РФ способом обеспечения исполнения основного обязательства, поэтому на ее сумму не могут начисляться проценты за пользование чужими денежными средствами, предусмотренные ст. 395 ГК РФ (Постановление Президиума ВАС РФ от 06.06.2000 № 6919/99).
В соответствии с разъяснениями, данными арбитражным судам в Постановлении Пленума ВС РФ № 7, начисление предусмотренных ст. 395 ГК РФ процентов на сумму судебной неустойки не допускается.
С учетом изложенного суд отказал в удовлетворении требования о взыскании с медицинской организации процентов за пользование чужими денежными средствами, начисленных на суммы штрафа.
В заключение сформулируем выводы.
1. Медицинская организация вправе в течение 15 рабочих дней со дня получения актов страховой компании обжаловать ее заключение путем направления претензии в ТФОМС.
2. Законодательством предусмотрено право судебного обжалования только решения ТФОМС, принятого по результатам рассмотрения претензии медицинской организации, сам акт страховой компании в судебном порядке не обжалуется.
3. В качестве мер ответственности за нарушение требований ОМС являются неоплата или уменьшение оплаты медицинской помощи, а также уплата медицинской организацией штрафов.
4. Если оказанная медицинская помощь не входит в ТПОМС, то в ее оплате будет отказано.
5. При недостатке целевых средств, полученных по заявкам, для оплаты медицинской помощи по ОМС страховая компания обязана обратиться в ТФОМС с требованием о предоставлении средств из нормированного страхового запаса территориального фонда.
6. Размер штрафа, налагаемого на медицинскую организацию, может быть снижен по ст. 333 ГК РФ на основании соответствующего заявления.
Судебная коллегия по гражданским делам Верховного суда РФ пересмотрела результаты спора пациента с медиками. Человек потребовал от больницы компенсировать ему моральный вред за некачественное, по его мнению, лечение. По разъяснению высокой судебной инстанции в подобных спорах гражданин должен доказать только факт своих страданий, а все остальное суду объяснят медики.
Вас плохо лечили в больнице, вы обратились в суд? Пусть больница теперь докажет, что медики не виноваты. Фото: Сергей Михеев/ РГ
Верховный суд уточнил - именно медицинское учреждение должно в таких процессах доказывать правильность своих действий, отсутствие своей вины, причем дважды, как в причинении вреда здоровью, так и в причинении морального вреда при оказании медицинской помощи.
Суть спора в следующем. Пожилая женщина, инвалид I группы, обратилась с иском в суд и потребовала с больницы больше миллиона рублей. Именно в такую сумму истица оценила свои моральные страдания из-за того, что врачи не смогли поставить ей правильный диагноз.
Пенсионерка попала в больницу с жалобами на боль в ноге. Женщину госпитализировали, но медики причину болей не нашли и довольно быстро выписали пенсионерку домой.
В суде бывшая пациентка рассказала, что ее даже не осмотрели врачи - хирург и травматолог. Рентгена ей также не назначили. А спустя несколько месяцев в другой больнице рентгеновский снимок показал несросшийся перелом шейки бедра.
Пенсионерка заявила, что некачественная медицинская услуга причинила ей нравственные и физические страдания. У нее повысилось давление, началась депрессия. Понятно, что больница с такими обвинениями не согласилась и попросила суд назначить судебно-медицинскую экспертизу.
Судя по ее выводам, обследование пациентки соответствовало поставленному ей диагнозу. Ну а то, что врачи "не разглядели" перелома шейки бедра, то это связано "с объективной сложностью диагностики, поскольку истинный анамнез заболевания был выявлен после ее выписки".
Медэкспертиза в своем заключении указала, что при осмотре врачом-неврологом пациентке были запланированы консультации хирурга, но они не были проведены. По мнению экспертизы, от этого "дефекта медпомощи" никаких серьезных последствий не было. И, по заключению эксперта, "нет оснований считать, что действия врачей сами по себе причинили вред здоровью пациентки".
В суде бывшая пациентка рассказала, что ее даже не осмотрели врачи - хирург и травматолог. Рентгена ей также не назначили и быстро выписали домой
Районный суд, руководствуясь таким заключением, полностью отказал пенсионерке в иске. В своем решении суд записал: пациентка сама должна была доказать факт, что ей оказали ненадлежащую медицинскую помощь. Например, что после диагностирования ей перелома шейки бедра у нее возникли осложнения либо что состояние ее здоровья ухудшилось в результате действий ответчика, либо что объем оказанной ей медпомощи повлек негативные последствия для ее здоровья, либо создал такую угрозу.
В общем, пенсионерка, по мнению суда, сама должна была доказать вину медиков в причинении этого вреда. И она этого не сделала. А заключение экспертизы не подтвердило "противоправность поведения ответчика" и не подтвердила связь поведения врачей и наступление вреда. Вины медиков экспертиза не выявила.
Апелляция с таким решение коллег полностью согласилась. Более того, истице поставили в вину, что она, попав в больницу, "не сообщила симптомы, характерные для перелома шейки бедра". Поэтому диагноз "травма бедренной кости" врачами поставлен не был, соответственно, лечение не назначалось, "но данное обстоятельство не повлекло за собой причинение вреда больной". А еще местный суд заявил, что положили в больницу пенсионерку вообще-то не из-за травмы, а потому, что в регионе был паводок, и поэтому объявили режим ЧС. А ее как инвалида положили "на всякий случай" из-за многочисленных хронических заболеваний.
Недовольная такими решениями пациентка обжаловала их в Верховный суд РФ. Что суд увидел в материалах этого гражданского дела?
Он обнаружил "существенные нарушения норм материального и процессуального права". Судя по делу, требования пенсионерки компенсировать моральный вред основаны на факте некачественной медпомощи. Пациентке не сделали необходимые обследования и не поставили диагноз. Из-за этого было "несвоевременное лечение, что привело к ухудшению состояния здоровья истца, причинило ей физические и нравственные страдания". Тем самым, подчеркнул Верховный суд, было нарушено право гражданки на здоровье как нематериальное благо. Юридически значимыми и подлежащими доказыванию являются "факты переживания истицей физических или нравственных страданий в связи с посягательством причинителя вреда на принадлежащие ей нематериальные блага".
При этом, подчеркнула Судебная коллегия по гражданским делам Верховного суда, больница должна доказать правомерность своего поведения. Еще причинитель вреда, то есть больница, должен доказать отсутствие своей вины. Дело в том, что законом установлена презумпция вины причинителя вреда, и опровергнуть ее должен именно ответчик самостоятельно. Важно, что ответчик должен доказать отсутствие своей вины в причинении как вреда здоровью пациентки, так и в причинении ей морального вреда при оказании медпомощи. Верховный суд специально подчеркнул: потерпевший должен доказать факт наличия вреда - физических и/или нравственных страданий.
В нашем случае местные суды "неправомерно обязали истца доказывать обстоятельства, касающиеся некачественного оказания ей ответчиком медицинской помощи". Кроме этого местные суды также "неправомерно" освободили больницу от доказывания, почему они не виноваты в неправильном диагнозе. А уже неправильный диагноз повлек неправильное и несвоевременное лечение.
Еще Верховный суд указал местным судам, что они не применили статью 70 Закона № 323-ФЗ о полномочиях лечащего врача при оказании медпомощи, где сказано, что именно лечащий врач организует своевременное квалифицированное обследование и лечение пациента, приглашает для консультаций врачей-специалистов, при необходимости созывает консилиум. Именно лечащий врач ставит диагноз.
Рассматривая это дело, местный суд не выяснил, предпринимал ли лечащий врач "все необходимые и возможные меры для своевременного и квалифицированного обследования пациента". Правильно ли были организованы обследование пациента и лечебный процесс? Были ли у больницы возможность оказать пациенту необходимую и своевременную помощь, притом что обязанность доказывания своей невиновности лежит на ответчике? Высокий суд особо подчеркнул - утверждение суда, что больная не назвала симптомы, характерные именно для перелома шейки бедра, не имеет никакого значения. Ведь пенсионерка не имеет специальных медицинских знаний и не может знать, какие жалобы в ее случае являются характерными.
Да и тот факт, что в больницу ее положили из-за паводка, тоже не имеет значения. Местные суды свои выводы основали только на заключении медицинской экспертизы. В связи с этим Верховный суд напомнил, что заключение эксперта, равно как и другие доказательства по делу, не является исключительным средством доказывания и должно оцениваться не произвольно, а в совокупности со всеми имеющимися в деле доказательствами. Это значит, что выводы эксперта не могут целиком предопределять исход спора.
Кстати, по замечанию высокого суда и в заключении экспертизы отмечены недостатки в оказании медпомощи. Но местные суды не задали вопрос: была ли у больницы возможность правильно поставить диагноз в случае проведения всех необходимых исследований? Этот важный вопрос в суде даже не прозвучал.
Понятие страхового спора и причины его возникновения
В Российской Федерации за последние годы страхование получило существенное развитие посредством создания условий для развития системы страховой защиты имущественных интересов граждан, юридических лиц, а также государства. Однако, несмотря на положительную динамику страховой деятельности в России, прогресс в данной области сопровождается все возрастающим числом споров со страховыми компаниями (страховщиками), связанных с их недобросовестной деятельностью, а также нарушением законодательства. Под страховым спором понимается конфликт, возникающий между страхователем и страховой компанией, а также процесс его урегулирования. Независимо от вида страхования (добровольного или обязательного) предметом страхового спора является ненадлежащее исполнение обязательств стороной по договору страхования, или же – прямое несоблюдение его условий. Как показывает практика, чаще всего страховой спор возникает по вине страховой компании (страховщика), которая:
˗ отказывает в выплате страхового возмещения (например, см. Апелляционное определение Ставропольского краевого суда от 15.06.2016 по делу № 33-4174/2016), или
˗ существенно занижает сумму причитающихся страховых выплат (например, см. Постановление Арбитражного суда Восточно-Сибирского округа от 08.09.2016 № Ф02-4583/2016 по делу № А33-19098/2015), или
˗ задерживает выплаты страхователю на неопределенный срок.
Таким образом, страхователь, столкнувшись с одной из названных проблем, когда страховая компания не выплачивает причитающуюся ему по договору страхования денежную компенсацию (страховое возмещение), часто вынужден обращаться за профессиональной помощью для защиты своих имущественных интересов в процессе урегулирования спора.
Способы урегулирования страхового спора
Для защиты нарушенных прав в споре со страховой компанией существует несколько возможных способов урегулирования спора:
1. Обращение в полицию. Следует отметить, что данный способ не всегда эффективен, поскольку действующее законодательство относит страховые споры к категории гражданских правоотношений и перевести их в плоскость уголовных крайне затруднительно, а потому, в большинстве случаев, при подаче заявления о возбуждении уголовного дела в отношении страховой компании высока вероятность получения отказа.
2. Претензионный (досудебный) порядок (например, п. 1 ст. 16.1 Закона об ОСАГО, где закрепляется обязательность соблюдения претензионного порядка) заключается в составлении письменной претензии в адрес страховой компании, в которой должно быть указано:
˗ наименование и адрес страхователя (потерпевшего);
˗ номер страхового договора и дата его заключения, оригинал или заверенная копия страхового полиса;
˗ в чем именно заключается нарушение права страхователя;
˗ основные требования с подтверждением их законодательной обоснованности;
˗ срок удовлетворения требований.
Как правило, претензия составляется в двух экземплярах, один из которых передается официальному представителю страховой компании, второй – с подписью представителя о принятии претензии – остается у страхователя.
3. Обращение в суд/арбитражный суд с иском к страховой компании (ст. 3 ГПК РФ, ст. 4 АПК РФ). Данный способ является наиболее действенным и позволяет, в случае успешного исхода дела, не только разрешить возникший спор, но и взыскать со страховой компании причиненные страхователю убытки (ст. 15 ГК РФ), либо неустойку (ст. 394 ГК РФ), например, пеню в случае просрочки исполнения обязательств или нарушения сроков, указанных в договоре, а также судебные расходы на ведение дела (гл. 7 ГПК РФ, гл. 9 АПК РФ).
Исковое заявление в суд/арбитражный суд на страховую компанию: порядок его подачи и содержание
Во-вторых, нужно определить конкретный суд/арбитражный суд, в который следует подавать исковое заявление. Для этого необходимо определить цену иска: если она превышает пятьдесят тысяч рублей – дело подсудно районному суду, если же цена иска ниже указанной суммы – подавать исковое заявление следует мировому судье (ст. 23, 24 ГПК РФ). Если дело подведомственно арбитражному суду, то по первой инстанции страховой спор будет разрешать арбитражный суд субъекта РФ, куда и следует подавать исковое заявление (ст. 34 АПК РФ). По общему правилу, иск подается в арбитражный суд по месту нахождения ответчика (ст. 35 АПК РФ). Согласно ст. 28 ГПК РФ иск к организации (в данном случае – к страховой компании) подается в суд по месту ее нахождения. Принимая во внимание, что деятельность страховых компаний часто осуществляется через их филиалы, следует добавить, что у истца есть также возможность подать иск по месту нахождения филиала организации (п. 5 ст. 36 АПК РФ; п. 2 ст. 29 ГПК РФ).
В-третьих, особое внимание следует уделить содержанию искового заявления, которое должно включать:
˗ наименование суда/арбитражного суда, в который исковое заявление подается;
˗ в чем именно заключается нарушенное право истца;
˗ требования к ответчику, подтвержденные обстоятельствами, на которых они основываются и доказательства этих обстоятельств, ссылки на конкретные нормы права (в арбитражном судопроизводстве);
˗ сведения о том, что истцом был соблюден досудебный порядок урегулирования спора, в случае если он обязательный;
˗ перечень документов, прилагаемых к заявлению (договор страхования; акт о приеме документов, подтверждающий обращение к страховщику за страховой выплатой; отказ страховщика в выплате страхового возмещения; результаты проведенных экспертиз; квитанции; чеки и другие документы, подтверждающие требования истца).
Исковое заявление в суд/арбитражный суд подается в письменной форме с подписью истца или его полномочного представителя (ст. 131 ГПК РФ, ст. 125 АПК РФ).
Согласно Конституции Российской Федерации каждый имеет право на охрану здоровья и медицинскую помощь. Медицинская помощь в государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения оказывается гражданам бесплатно за счет средств соответствующего бюджета, страховых взносов, других поступлений.
В соответствии с Федеральным законом №323-ФЗ каждый имеет право на медицинскую помощь в гарантированном объеме, оказываемую без взимания платы в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, а также на получение платных медицинских услуг и иных услуг, в том числе в соответствии с договором добровольного медицинского страхования.
Гарантированный объем бесплатной медицинской помощи предоставляется гражданам в соответствии с Программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, на основе которой утверждаются территориальные программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, включающие в себя территориальные программы обязательного медицинского страхования.
Программа государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи (далее-Программа) устанавливает перечень видов, форм и условий медицинской помощи, оказание которой осуществляется бесплатно, перечень заболеваний и состояний, оказание медицинской помощи при которых осуществляется бесплатно, категории граждан, оказание медицинской помощи которым осуществляется бесплатно, средние нормативы объема медицинской помощи, средние нормативы финансовых затрат на единицу объема медицинской помощи, средние подушевые нормативы финансирования, порядок и структуру формирования тарифов на медицинкую помощь и способы ее оплаты, а также требования к территориальным программам государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи в части определения порядка и условий предоставления медицинской помощи, критериев доступности и качества медицинской помощи.
Федеральным законом №326-ФЗ определены права и обязанности застрахованных лиц в сфере обязательного медицинского страхования.
Право застрахованного лица на бесплатное оказание медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию в соответствии с Федеральным законом №326-ФЗ реализуется на основании заключенных в его пользу между участниками обязательного медицинского страхования договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования и договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.
По договору о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в соответствии с условиями, установленными территориальной программой обязательного медицинского страхования, за счет целевых средств.
В договоре о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования содержаться положения, предусматривающие обязанности страховой медицинской организации, в том числе осуществление контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи в медицинских организациях, включенных в реестр медицинских организаций, в том числе путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи, и предоставление отчета о результатах такого контроля;
Договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию заключается между медицинской организацией, включенной в реестр медицинских организаций, которые участвуют в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования и которым решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования установлен объем предоставления медицинской помощи, подлежащий оплате за счет средств обязательного медицинского страхования, и страховой медицинской организацией, участвующей в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования.
Проведение медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи страховой медицинской организацией направлено на обеспечение прав граждан на получение бесплатной медицинской помощи (медицинских услуг) надлежащего качества, в объеме и на условиях, соответствующих программам ОМС и договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.
По поступившим заявлениям (жалобам) застрахованных лиц, их законных представителей, или страхователей на качество медицинской помощи страховая медицинская организация осуществляет организацию и проведение экспертизы качества медицинской помощи в медицинской организации.
В случае установления нарушений прав граждан (условий договора) страховая медицинская организация может применять частичную или полную неоплату медицинских услуг, а также предъявлять судебные иски к медицинским организациям и требовать возмещения ущерба, причиненного застрахованным, представляет интересы застрахованных граждан в административных и судебных органах.
Обязанностью страховых медицинских организаций является также информирование застрахованных лиц о видах, качестве и об условиях предоставления им медицинской помощи медицинскими организациями, о выявленных нарушениях при оказании им медицинской помощи, об их праве на выбор медицинской организации, о необходимости обращения за получением полиса обязательного медицинского страхования, а также об обязанностях застрахованных лиц в соответствии с Федеральным законом №326-ФЗ.
Территориальные фонды обязательного медицинского страхования в порядке, установленном Федеральным законом №326-ФЗ, вправе осуществлять контроль за деятельностью страховых медицинских организаций путем организации контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, проводить медико-экономический контроль, медико-экономическую экспертизу, экспертизу качества медицинской помощи, в том числе повторно, а также контроль за использованием средств обязательного медицинского страхования страховыми медицинскими организациями и медицинскими организациями. Территориальный фонд обязательного медицинского страхования по месту оказания медицинской помощи проводит медико-экономический контроль, медико-экономическую экспертизу, экспертизу качества медицинской помощи в случае, если медицинская помощь оказана застрахованным лицам за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором выдан полис обязательного медицинского страхования.
По результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи территориальный фонд обязательного медицинского страхования и (или) страховая медицинская организация в порядке, установленном Федеральным фондом, информируют застрахованных лиц о выявленных нарушениях при оказании им медицинской помощи в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.
Одной из основных функций территориальных фондов ОМС является обеспечение и защита прав и законных интересов застрахованных лиц в сфере ОМС на территории субъекта Российской Федерации.
Читайте также: