Пилокарпиновая проба в судебной медицине это

Обновлено: 11.05.2024

Что собой представляет препарат, и для чего его применяют

Препарат Пилокарпина Гидрохлорид содержит действующее вещество - пилокарпина гидрохлорид, которое оказывает миотическое (сужение зрачка) и противоглаукомное (снижение внутриглазного давления) действие.

Глазные капли Пилокарпина Гидрохлорид применяют для лечения определенных форм глаукомы (увеличение внутриглазного давления) и при необходимости сужения зрачка после действия препаратов, которые расширяют зрачок (мидриатиков).

Не применяйте данный препарат

• у Вас воспаление радужной или сосудистой оболочки глаза (ириты, иридоциклиты, иридоциклические кризы, передние увеиты) и другие заболевания глаз;

• у Вас обострение бронхиальной астмы;

• Вам была проведена офтальмологическая операция;

• у Вас указания на отслойку сетчатки;

• у Вас диагностирована закрытоугольная глаукома;

• Вы беременны или кормите ребенка грудью (на время применения препарата кормление следует прекратить).

Если Вы не уверены, относится ли к Вам что-либо из вышеперечисленного, сообщите об этом лечащему врачу перед применением препарата.

Особые указания и меры предосторожности

Перед применением препарата Пилокарпина Гидрохлорид проконсультируйтесь с лечащим врачом, если:

• у Вас высокая степень миопии (заболевание, при котором человек плохо различает предметы, расположенные на дальнем расстоянии);

•у Вас повреждены ткани глаза (конъюнктива и роговица глаза);

• у Вас артериальная гипертензия;

• у Вас бронхиальная астма;

• у Вас язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки;

• у Вас проблемы с мочеиспусканием;

• у Вас болезнь Паркинсона.

Если Вы не уверены в том, как использовать препарат, обратитесь к своему лечащему врачу. Ваш доктор может проверять Ваши глаза до и во время терапии, особенно если у Вас есть заболевания глаз.

Дети. Применение препарата у детей младше 18 лет начинают в самой низкой дозе.

Другие препараты и данный препарат

Сообщите лечащему врачу, если Вы принимаете, недавно принимали или собираетесь принимать любые другие препараты. Это относится к любым растительным препаратам или препаратам, которые Вы купили без назначения врача.

Обязательно проконсультируйтесь с лечащим врачом, если Вы принимаете:

• противоаллергические (антигистаминные) препараты;

• антидепрессанты, включая трициклические антидепрессанты (амитриптилин) и ингибиторы моноаминоксидазы (МАО) (класс препаратов, используемых для лечения депрессии);

• производные фенотиазины, например, хлорпромазин.

Антагонистами пилокарпина гидрохлорида являются атропин и другие м-холиноблокаторы. При одновременном применении с адреномиметиками возникает антагонизм действия (на диаметр зрачка). Тимолол и фенилэфрин усиливают снижение внутриглазного давления (уменьшают продукцию внутриглазной жидкости).

Беременность, грудное вскармливание и фертильность

Если Вы беременны или кормите грудью, думаете, что можете быть беременны, или планируете беременность, перед началом применения препарата проконсультируйтесь с лечащим врачом.

Применение Пилокарпина Гидрохлорид противопоказано при беременности и в период лактации. На время лечения препаратом необходимо прекратить грудное вскармливание.

Управление транспортными средствами и работа с механизмами

Соблюдайте осторожность при вождении автотранспорта и занятии другими потенциально опасными видами деятельности, требующими повышенной концентрации внимания и быстроты психомоторных реакций.

Применение

Всегда применяйте этот препарат в полном соответствии с рекомендациями врача. При появлении сомнений, проконсультируйтесь с лечащим врачом.

При глаукоме Пилокарпина Гидрохлорид закапывают в каждый глаз по 1-2 капле 2-4 раза в сутки. Суточную дозу и длительность курса лечения определяет врач в зависимости от уровня внутриглазного давления. При необходимости препарат можно комбинировать с блокаторами β-адренорецепторов.

При остром приступе закрытоугольной глаукомы препарат закапывают каждые 15 минут по 1 капле; на протяжении 2-3 ч - каждые 30 минут по 1 капле; на протяжении 4-6 ч - каждые 60 минут по 1 капле; далее 3-6 раз в сутки до купирования приступа.

Рекомендации по использованию флаконов в комплекте с крышкой-капельницей

Перед применением внимательно прочитайте этот раздел и последовательно выполните операции, представленные ниже в тексте и на рисунках 1-6.

1. Достать из упаковки флакон.

2. Если флакон укупорен колпачком алюминиевым: расположить ножницы под углом 45 градусов к крышке, подцепив её нижний край, движением, направленным вверх, снять алюминиевый колпачок вместе с резиновой крышкой (рис. А 1-2).

3. Если флакон укупорен колпачком алюминиевым с пластиковой накладкой: с усилием потянуть за пластиковую накладку со стороны надрезов, поднимая ее вертикально, затем резко потянуть вниз вдоль флакона для нарушения целостности колпачка. Снять алюминиевый колпачок и резиновую пробку (рис. Б 1-2).

4. Достать капельницу из упаковки и плотно надеть ее на флакон (рис. 3).

5. Перевернуть флакон строго вертикально для удаления воздушного пузырька и подождать несколько секунд. В случае большого пузырька вернуть флакон в исходное положение, а затем медленно повторить действие, аккуратно постучав по дну флакона (рис. 4).

6. Закапать капли, нажимая указательным и большим пальцем на пипетку (рис. 5). Нельзя прикасаться пипеткой к глазу или другим поверхностям - это может привести к инфицированию раствора.


7. Перевернув флакон, закрыть пипетку специальной пробкой (рис. 6).

После закапывания глазных капель рекомендуется закрыть глаза ватным тампоном. Не открывая глаз, прижмите внутренний угол глаза на 1 -2 минуты.

Если Вы применили препарата ПИЛОКАРПИНА ГИДРОХЛОРИД больше, чем следовало

Если Вы считаете, что закапали слишком большую дозу препарата, промойте глаза водой или физиологическим раствором и обратитесь к врачу.

В случае передозировки у Вас могут возникнуть следующие симптомы: снижение артериального давления, нарушения сердечного ритма, тошнота, усиление перистальтики кишечника, повышенное потоотделение.

Если Вы забыли применить препарат ПИЛОКАРПИНА ГИДРОХЛОРИД

Если Вы забыли закапать глазные капли, сделайте это как можно быстрее. Не закапывайте двойную дозу, чтобы компенсировать пропущенную. Если Вы пропустили несколько доз, сообщите об этом врачу.

Возможные нежелательные реакции

Подобно всем лекарственным препаратам Пилокарпина Гидрохлорид может вызывать нежелательные реакции, однако они возникают не у всех.

При применении препарата могут возникать следующие нежелательные реакции.

Часто (могут проявляться менее чем у 1 из 10 человек):

- зуд, резь (дискомфорт) и жжение, отек, покраснение или болезненность век, отек, конъюнктивы, сильное покраснение (гиперемия) конъюнктивы, воспаление роговицы, нечеткость зрения (временно), близорукость (временно), снижение остроты зрения при плохом освещении, кровоизлияние в стекловидное тело (часть глаза), отслойка сетчатки, головная боль и боль в области лба (особенно в молодом возрасте в начале лечения).

Редко (могут проявляться менее чем у 1 из 1000 человек):

- усиленное слезотечение, усиленное слюнотечение, дрожь, головокружение, повышение артериального давления, нарушения ритма сердца, трудности с дыханием (бронхоспазм, отек легких).

Если у Вас появились нежелательные реакции, сообщите об этом своему лечащему врачу. Это также относится к любым нежелательным реакциям, которые не указаны в данном листке-вкладыше.

Хранение

Хранить при температуре от 2 °C до 8 °C.

Вскрытый флакон хранить при температуре от 2 °C до 8 °C в течение 21 дня.

Хранить в недоступном и невидимом для детей месте.

Срок годности - 2 года.

Не использовать по истечении срока годности.

Не выливайте остатки препарата в канализацию. Уточните у работника аптеки, как избавиться от препаратов, которые больше не потребуются. Эти меры позволят защитить окружающую среду.

Состав

1 мл раствора содержит действующее вещество: пилокарпина гидрохлорид - 10 мг; вспомогательные вещества: борная кислота, вода для инъекций.

Внешний вид препарата и содержимое упаковки

Раствор (капли глазные) 10 мг/мл, - прозрачный бесцветный раствор.

По 5 мл во флаконы из бесцветного стекла, укупоренные пробками резиновыми и обкатанные колпачками алюминиевыми или алюминиевыми с пластиковой накладкой. Флакон вместе с полиэтиленовой крышкой-капельницей и листком-вкладышем помещают в пачку.

Алкалоид растения Pilocarpus pinnatifolius Jaborandi. Бесцветные кристаллы или белый кристаллический порошок без запаха, с горьковатым вкусом; гигроскопичен, очень легко растворим в воде, легко — в спирте, нерастворим в большинстве неполярных растворителей; водные растворы имеют pH 5–5,5.

Фармакология

Стимулирует мускариновые рецепторы гладкой мускулатуры, в т.ч. радужной оболочки глаза и желез пищеварительных, бронхиальных, внешней секреции (слюнных, потовых и др.). Вызывает сокращение циркулярной (миоз) и цилиарной (спазм аккомодации) мышц.

При приеме внутрь быстро всасывается, время достижения Cmax составляет около 60 мин. Метаболизируется в синапсах и плазме. T1/2 составляет 0,76 ч и возрастает пропорционально дозе. Экскретируется преимущественно почками, в моче обнаруживается в неизмененном виде и в виде метаболитов. В конъюнктивальном мешке практически не абсорбируется и не оказывает общего действия. Системы с длительным высвобождением активного компонента (глазная пленка), смачиваясь слезной жидкостью, набухают и удерживаются в нижнем конъюнктивальном своде. Высвобождение пилокарпина начинается непосредственно после контакта пленки с конъюнктивой.

При закрытоугольной глаукоме суживает зрачок, вызывает смещение радужной оболочки от угла передней камеры и способствует открытию шлеммова канала и фонтановых пространств. У больных открытоугольной глаукомой также открывает шлеммов канал и трабекулярные щели и повышает тонус цилиарной мышцы. При первичной открытоугольной глаукоме или глазной гипертензии однократное закапывание 1% раствора вызывает снижение внутриглазного давления на 25–26%. Начинается действие через 30–40 мин, достигает максимума через 1,5–2 ч и продолжается 4–8 ч. Системы с длительным высвобождением пилокарпина обеспечивают контроль внутриглазного давления в течение 1 суток, при этом развивающаяся в течение первых часов индуцированная миопия быстро уменьшается и обычно не превышает 0,5 диоптрии.

Применение вещества Пилокарпин

Глаукома, в т.ч. острый приступ, нарушение трофики глаза при тромбозе центральной вены сетчатки или острой непроходимости ее артерий, атрофии зрительного нерва, кровоизлиянии в стекловидное тело; устранение мидриатического действия атропина, гоматропина, скополамина.

Противопоказания

Гиперчувствительность, ирит, иридоциклит и другие состояния, при которых не рекомендуется сужение зрачка (например после офтальмологических операций, кроме тех случаев, когда необходимо сузить зрачок непосредственно после операции, чтобы не допустить образования синехий); анамнестические указания на отслойку сетчатки, миопия высокой степени с опасностью отслойки сетчатки.

Применение при беременности и кормлении грудью

Категория действия на плод по FDA — C.

На период лечения желателен отказ от кормления грудью.

Побочные действия вещества Пилокарпин

Головная боль (в височных или периорбитальных областях), боль в глазах, миопия, спазм аккомодации, нечеткость зрения, нарушение сумеречного зрения, слезотечение, ринорея, поверхностный кератит; при длительном применении — фолликулярный конъюнктивит, контактный дерматит век.

Взаимодействие

Эффект ослабляется (прекращается) холиномиметиками группы атропина. Тимолола малеат и фенилэфрин (уменьшают продукцию внутриглазной жидкости) потенцируют снижение внутриглазного давления. Возможно усиление побочных эффектов бета-адреноблокаторов (выраженная брадикардия, нарушения внутрисердечной проводимости). В сочетании с адреномиметиками проявляется взаимный антагонизм (на величину зрачка). м-Холиномиметическая активность снижается трициклическими антидепрессантами, производными фенотиазина, хлорпротиксеном, клозапином, усиливается антихолинэстеразными средствами. Возможно развитие брадикардии и гипотензии во время фторотанового наркоза у больных, пользующихся пилокарпином гидрохлоридом в глазных каплях.

Передозировка

Проявляется значительным усилением м-холиномиметических эффектов, в т.ч. с развитием тяжелой сердечно-сосудистой недостаточности и бронхоконстрикции.

Лечение: мониторинг ЧСС , АД , дыхательной функции, введение атропина (0,5–1,0 мг п/к или в/в), эпинефрина (0,3–1,0 п/к или в/м), а также достаточного количества жидкости.

Пути введения

Способ применения и дозы

В офтальмологической практике — 1 или 2% раствор 2–4 раза в день, реже назначают 5 и 6% растворы. Перед сном можно закладывать за веки 1 или 2% мазь. Системы с пролонгированным высвобождением пилокарпина (глазные пленки) 20 или 40 мкг назначают в случаях, когда для нормализации внутриглазного давления недостаточно 3–4-разового закапывания в сутки; пленку закладывают при помощи глазного пинцета за нижнее веко 1–2 раза в сутки (непосредственно после этого следует удерживать глаз в неподвижном состоянии в течение 30–60 с, пока произойдет смачивание пленки и переход ее в мягкое состояние).

Меры предосторожности вещества Пилокарпин

Необходим регулярный контроль внутриглазного давления. Для уменьшения всасывания после закапывания рекомендуется на 1–2 мин пережимать слезный канал, надавливая пальцем у внутреннего угла глаза. Следует обучить пациента использованию систем с длительным высвобождением препарата и предупредить, что при длительном применении возможно развитие толерантности. С осторожностью назначают лицам, занятым вождением автотранспорта и другими потенциально опасными видами деятельности, требующими ясного зрения, повышенного внимания и высокой скорости реакции.

ГКУЗ "Приморское краевое бюро судебно-медицинской экспертизы", Владивосток

Судебно-медицинская диагностика хронической наркотической интоксикации по морфологическим данным

Журнал: Судебно-медицинская экспертиза. 2012;55(1): 34-37

Пиголкин Ю. И., Должанский О. В., Голубева А. В. Судебно-медицинская диагностика хронической наркотической интоксикации по морфологическим данным. Судебно-медицинская экспертиза. 2012;55(1):34-37.
Pigolkin Yu I, Dolzhansky O V, Golubeva A V. Forensic medical diagnostics of chronic narcotic intoxication based on the morphological findings. Sudebno-Meditsinskaya Ekspertisa. 2012;55(1):34-37.






Цель настоящего исследования - разработка судебно-медицинских критериев хронической наркотической интоксикации по морфологическим данным. Материалом исследования были внутренние органы 179 трупов лиц, погибших в результате острого отравления наркотическими веществами или при явлениях хронической наркотической интоксикации. Использованы рутинные гистологические методы окраски, а также иммуногистохимический метод. В результате исследования были разработаны критерии судебно-медицинской диагностики острого наркотического отравления и хронической наркотической интоксикации: ишемия нейронов головного мозга, эмфизема легких с наличием гранулем типа инородных тел и фибриново-эритроцитарными тромбами, морфологические признаки фибрилляции желудочков сердца, картина бактериального эндокардита, фолликулярная гиперплазия лимфоидных органов, хронический портальный гепатит, узелковая перестройка коры надпочечников на фоне ее атрофии.

ГКУЗ "Приморское краевое бюро судебно-медицинской экспертизы", Владивосток

В связи с ростом наркомании в современном обществе в судебно-медицинской практике все чаще встречаются случаи острых и хронических отравлений наркотическим веществами [1]. Актуальным, но недостаточно изученным является вопрос о разработке простых и действенных методов диагностики хронической наркотической интоксикации (ХНИ) по данным секционного и гистологического исследования. Результаты этой работы могут иметь важное значение при расследовании уголовных дел, связанных с незаконным производством, хранением и сбытом наркотиков [2].

Цель настоящего исследования — разработка судебно-медицинских критериев ХНИ по морфологическим данным.

Материал и методы

В качестве материала исследования использованы данные, полученные в результате секционного и гистологического исследования 179 трупов лиц, погибших в результате острого отравления наркотическими веществами или при явлениях ХНИ. Мужчин было 153 (85,5%), женщин — 26 (14,5%). Возраст погибших составлял от 18 до 55 лет.

Чаще всего встречалось отравление опиатами (43%), комбинированное отравление несколькими наркотическими средствами — НС (15%), препаратами бензодиазепинового ряда (11,1%), барбитуратами (10,6%), эфедроном (8,4%), димедролом (3,9%), кокаином, препаратами фенотиазинового ряда (по 0,55%). В ряде случаев отравления опиатами при судебно-химическом исследовании в моче обнаруживался морфин от следовых концентраций до 2,41 мг%, в крови — до 0,4 мг%, в тканях — до 0,07%. В 36,9% случаев имело место сочетание отравления НС с отравлением этанолом (средняя и тяжелая степень интоксикации). Судебно-медицинские вскрытия трупов проводились по стандартным методам в 1-е сутки после смерти.

Результаты и обсуждение

При макроскопической диагностике ХНИ у трупов выявлялись точечные ранки на коже в проекции крупных вен, особенно множественные и нетипичной локализации (например, на кистях, половых органах, шее, языке), следы от жгута на плече, воспалительные и рубцовые изменения стенок вен и окружающих тканей [5].

При секционном исследовании головного мозга определялось венозное полнокровие, отек и набухание, мелкие кровоизлияния в ткань и оболочки, а также фиброз мягкой мозговой оболочки [6].

В легких регистрировалось венозное полнокровие, стекание обильной пенистой розовой жидкости на разрезах, субплевральные кровоизлияния, в том числе и в глубокие отделы легких, гиперемия слизистой оболочки трахеи и бронхов, наличие отделяемого в их просвете, уплотнение и деформация мелких бронхов, пневмонические очаги, локализующиеся перибронхиально в субплевральных отделах, данные, свидетельствующие о наличии вторичного туберкулеза легких (кавернозные и абсцетические полости в верхних долях легких с фиброзом и деформацией окружающей ткани, мелкие милиарные отсевы на периферии легких), признаки тромбоэмболии ветвей легочной артерии [5, 7].

При вскрытии расширенных полостей камер сердца отмечалось большое количество жидкой крови, наличие прослоек соединительной ткани в миокарде, слабая выраженность или отсутствие признаков атеросклеротических изменений, что свидетельствовало о некоронарогенных механизмах возникновения фиброза сердечной мышцы; масса сердца колебалась в пределах 230—460 г, отмечались изменения клапанов по типу бактериального эндокардита [8].

Гиперплазия лимфоидного аппарата языка с бугристой слизистой оболочкой и множеством выбухающих частично эрозированных синюшных округлых узелков размером от 2 до 5 мм указывала на наличие фолликулярного глоссита. Признаки острого и подострого эрозирования слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки (темно-красные или черные поверхностные дефекты слизистой оболочки, расположенные преимущественно по малой кривизне желудка) имели, по всей видимости, стрессорную природу [2, 9].

Кроме того, для ХНИ были характерны персистенция тимуса, увеличение массы селезенки (более 200 г), уплотнение ее ткани, наличие на разрезе сочной, темно-вишневой поверхности с подчеркнутым фолликулярным рисунком и слабым соскобом пульпы.

Лимфоузлы были также увеличены, особенно в портальной области, не спаяны между собой, серо-розовые на разрезе, мягкой консистенции с выбухающим разрезом [14, 15].

Отмечалась неравномерность гистоархитектоники щитовидной железы в виде выбухания коллоидных узлов и западающих белесоватых рубцов, кровоизлияния в ткань органа, а также атрофия коры надпочечников и множество узелков до 1 мм в диаметре [1, 2].

В зоне инъекционных повреждений при гистологической диагностике ХНИ выявлялась инфильтрация субэпидермальных отделов дермы за счет лимфоидных и макрофагальных клеточных элементов с небольшой примесью нейтрофильных и особенно эозинофильных лейкоцитов в сочетании с уплотнением и фиброзом кожи, с потерей ее придатков, что свидетельствовало о большой давности воспалительно-склеротического процесса.

Кроме того, определялись признаки острых и старых кровоизлияний в кожу в виде скоплений негемолизированных эритроцитов и внутриклеточно и внеклеточно расположенных глыбок гемосидерина. Признаки хронического панникулита в стадии обострения характеризовались полями фиброза и грануляционной ткани в подкожно-жировой клетчатке, густо инфильтрированными лимфоидными и макрофагальными клеточными элементами со значительной примесью нейтрофильных, а иногда и эозинофильных лейкоцитов [2].

При гистологическом исследовании головного мозга выявлялся периваскулярный и перицеллюлярный отек в сочетании с разнообразными нарушениями микроциркуляции в виде стаза эритроцитов в капиллярах, общего венозного полнокровия, пареза резистивного звена микроциркуляции, сладжа эритроцитов, иногда образования фибриново-эритроцитарных тромбов с множественными мелкими диапедезными кровоизлияниями в субкортикальных отделах и в стволе, изредка в мягкой мозговой оболочке [6].

При окраске по Нисслю выявлялось набухание, ишемические изменения нейронов коры и тяжелые изменения набухших нейронов подкорковых ядер и ствола с умеренными явлениями сателлитоза (рис. 1, на цв. вклейке). Рисунок 1. Морфологические изменения нейронов гипоталамуса при ХНИ. а, б — тигролиз вещества Ниссля; в — ишемия нейрона; г — сморщивание нервной клетки. Умеренно выраженный перицеллюлярный отек. Окрашивание по Нисслю. Ув. 400. Для черного вещества головного мозга была характерна депигментация нервных клеток (рис. 2, на цв. вклейке). Рисунок 2. Депигментация нейронов черного вещества головного мозга при ХНИ. Иммуногистохимическое окрашивание НМВ45. Ув. 200. Такая картина отражала первичное поражение субкортикальных структур мозга с последующей ишемизацией коры, наступающей в силу поражения вегетативных ядер [9, 16].

В легких гистологическая картина характеризовалась полнокровием сосудов, наличием стромального и интерстициального отека, острыми интраальвеолярными субсегментарными кровоизлияниями, тромбоэмболией системы легочной артерии, явлениями стаза и сладжирования эритроцитов в сосудах микроциркуляции и признаками очагового гемосидероза, причем железосодержащая природа пигмента, расположенного как в клетках, так и в строме фиброзированных перегородок, подтверждалась реакцией Перлса (рис. 4, 5, на цв. вклейке) [7]. Рисунок 4. Гемосидероз легкого при ХНИ. Окраска по Перлсу. Ув. 400. Рисунок 5. Гемосидероз легкого при ХНИ. Глыбки гемосидерина, окрашенные синим цветом, в альвеолярных макрофагах. Окраска по Перлсу. Ув. 200.


Также отмечались явления дистелектазов и эмфиземы, очагового пневмосклероза и очаговой ацинарной бронхопневмонии (от ацинарной до субсегментарной), гранулемы типа инородных тел, причем макрофагальная реакция наблюдалась вокруг бледных кристалловидных масс (рис. 6, на цв. вклейке) [7]. Рисунок 6. Эмфизема легкого при ХНИ. Окраска гематоксилином и эозином. Ув. 100.


Со стороны сердечно-сосудистой системы отмечались признаки фибрилляции желудочков в виде фрагментации и контрактурных повреждений кардиомиоцитов, пареза микроциркуляции и острых очаговых кровоизлияний, дистрофических изменений кардиомиоцитов, неравномерного восприятия красителя при окраске по Рего, что говорило о метаболических повреждениях миокарда ишемического или иного генеза (рис. 7, на цв. вклейке). Рисунок 7. Контрактурные повреждения кардиомиоцитов при остром наркотическом отравлении. Трихром по Массону. Ув. 200. В сердечной мышце на фоне диффузного продуктивного миокардита и деструктивных васкулитов выявлялись микроабсцессы, признаки пареза, стаза эритроцитов, диссеминированного внутрисосудистого свертывания в виде сладжа эритроцитов, формирования фибриново-лейкоцитарных тромбов в микроциркуляторном звене сосудистого русла. При окраске пикрофуксином по Ван-Гизону и по Маллори наблюдались признаки диффузного кардиосклероза в виде прослоек соединительной ткани различной степени зрелости, разделяющих пучки кардиомиоцитов или же оплетающих отдельные волокна [1].

В случаях бактериального эндокардита на деформированных клапанах, в зоне бородавчатых тромботических наложений, наблюдались густая смешанная лейкоцитарная инфильтрация, зоны грануляционной ткани, поля дистрофического обызвествления и колонии микроорганизмов [1].

Отмечались гистологические признаки фолликулярной гиперплазии лимфоидного аппарата языка в сочетании с эрозированием ретикулированного эпителия, что свидетельствовало о тяжелом расстройстве функций иммунной системы [14, 15].

Дно язв желудка и двенадцатиперстной кишки было выстлано фибринозно-геморрагическим экссудатом с примесью лейкоцитов с начальными явлениями формирования незрелой грануляционной ткани и слабовыраженной регенераторной пролиферацией маргинального эпителия [2].

Наблюдалась картина хронического портального гепатита, т.е. портальные тракты были инфильтрированы макрофагами и лимфоцитами (особенно с формированием лимфоидных фолликулов), иногда с примесью нейтрофилов и эозинофилов. Были характерны также мелкие очаги разрушения пограничной пластинки с распространением инфильтрации в глубь долек [10].

При гистологическом исследовании наблюдалась картина лобулярного гепатита с наличием центролобулярных лимфо-макрофагальных инфильтратов, признаки портального, а местами порто-портального и портоцентрального фиброза печени с признаками капилляризации синусоидов при окраске по Маллори, очаговые скопления гемосидерина в ретикулоэндотелиальных клетках печени, сочетание умеренно или слабо выраженной жировой дистрофии гепатоцитов (особенно очаговой средне- и мелкокапельной) с гиалиново-капельным, гидропическим и очаговым липофусцинозом [11, 12].

Иногда можно было увидеть начальные явления перестройки гистоархитектоники печени с формированием монолобулярного микронодулярного цирроза печени или картину сформированного аннулярного цирроза органа, а также эпителиоидно-клеточные гранулемы в ткани печени [10, 12].


В почках наблюдались признаки полнокровия, стаза и сладжа эритроцитов в капиллярах, явления артерио- и гломерулосклероза, картина мембранозной гломерулопатии, которая могла быть связана с иммунным ответом на циркуляцию в крови инородного материала (рис. 8, на цв. вклейке) [17, 18]. Рисунок 8. Признаки венозного полнокровия и стаз эритроцитов в мозговом веществе почки при ХНИ. Окраска гематоксилином и эозином. Ув. 100.

В тестикулах отмечалось угнетение сперматогенеза с наличием в канальцах лишь сперматогониев и сперматоцитов 1-го, реже 2-го порядка без более зрелых форм, гиалиноз базальных мембран семенных канальцев, наличие крупных комплексов интерстициальных клеток в интерканаликулярной строме, многие из них с признаками липофусциноза [17].

В селезенке можно было увидеть полнокровие, значительную фолликулярную гиперплазию с формированием светлых центров в сочетании с делимфатизацией красной пульпы или (в случае сепсиса) с диффузным миелозом; гемосидероз, подтвержденный реакцией Перлса, и пролиферацию литоральных макрофагов селезенки. Такая картина была характерна для иммунопатологических состояний, закономерно сопровождающих хроническое отравление наркотическими средствами, в особенности протекающее на фоне хронического вирусного гепатита. Гемосидероз селезенки можно связать с начальными явлениями портальной гипертензии и/или с эксцессами общего подострого венозного полнокровия церебрального генеза, нередкими у наркоманов [5, 19].

В ткани лимфатических узлов отмечалась фолликулярная гиперплазия и синус-гистиоцитоз. Наблюдались признаки акцидентальной трансформации тимуса с опустошением лимфоидной ткани и стиранием границы коры и мозгового вещества. В щитовидной железе отмечалась перестройка гистоархитектоники по типу анизофолликулоза с формированием макро-, микрофолликулярного зоба, грубый фиброз стромы с множеством втянутых рубцов и очагов гемосидероза, гистологические признаки низкой функциональной активности органа (эпителий уплощен, коллоид при приготовлении препаратов растрескивается, интенсивно воспринимая кислые красители) [5].

Наблюдалась узелковая перестройка коры надпочечников, особенно с дополнительными экстра- и интракапсулярными дольками, атрофия и делипоидизация клеток коры, коррелирующая с темпом смерти и соответствующая фазе истощения генерализованного адаптационного синдрома [2].

Выводы

1. Судебно-медицинская диагностика ХНИ проводится по относительно специфическому набору морфологических признаков:

— центральная нервная система: сочетание тяжелых и ишемических поражений нейронов подкорковых структур с острыми расстройствами кровообращения, отражающими факт острого наркотического отравления;

— система органов дыхания: сочетание эмфиземы легких, очагового гемосидероза и гранулем типа инородных тел с острыми изменениями в виде геморрагического отека, фибриново-эритроцитарных тромбов в сосудах микроциркуляции и геморрагических инфарктов нередко с воспалительными изменениями;

— сердечно-сосудистая система: наличие некоронарогенного кардиосклероза и признаков фибрилляции желудочков сердца. Нередко наблюдается также картина бактериального эндокардита с вовлечением клапанов правого сердца и соответствующей органной патологией;

— иммунная система: наличие фолликулярной гиперплазии лимфоидных органов, фолликулярного глоссита и морфологических маркеров иммунодефицита;

— печень: наличие хронического портального гепатита, особенностью которого является высокая активность фиброзных изменений при относительно низкой активности воспаления;

— органы эндокринной системы: перестройка гистоархитектоники щитовидной железы по типу малоактивного фолликулярного зоба и узелковая перестройка коры надпочечников на фоне ее атрофии.

2. Рекомендуемые критерии существенно расширяют возможности судебно-медицинской экспертизы, позволяя с высокой точностью диагностировать ХНИ. Это дает возможность отвечать на многие вопросы, интересующие судебно-следственные органы при расследовании уголовных дел, связанных с употреблением наркотических средств.

Приведенная научная информация является обобщающей и не может быть использована для принятия решения о возможности применения конкретного лекарственного препарата.

Владелец регистрационного удостоверения:

Лекарственная форма

Форма выпуска, упаковка и состав препарата Пилокарпин

5 мл - флаконы (1) в комплекте с крышкой-капельницей - пачки картонные.

Фармакологическое действие

М-холиномиметик, производное метилимидазола. Оказывает прямое м-холиномиметическое действие. При местном применении в офтальмологии вызывает выраженный миоз, спазм аккомодации и снижает внутриглазное давление. Снижение внутриглазного давления обусловлено сокращением цилиарной мышцы и мышцы радужной оболочки глаза, которое приводит к расширению угла передней камеры глаза и изменяет физическую структуру трабекулярной сети, облегчая отток водянистой влаги.

Фармакокинетика

Пилокарпин хорошо проникает через роговицу, хорошо всасывается через конъюнктиву. В конъюнктивальном мешке практически не абсорбируется. При местном применении C max в водянистой влаге глаза достигается через 30 мин после инстилляции. Пилокарпин связывается многими тканями глаза. T 1/2 из сред глаза составляет 1.5 - 2.5 ч. Пилокарпин не метаболизируется в тканях глаза и выводится в неизмененном виде с внутриглазной жидкостью. Превращается в неактивную форму путем гидролиза в сыворотке крови и печени. T 1/2 из плазмы составляет около 30 мин.

Показания активных веществ препарата Пилокарпин

Острый приступ закрытоугольной глаукомы, вторичная глаукома (васкулярная, посттравматическая), первичная открытоугольная глаукома (в сочетании с β-адреноблокаторами или другими лекарственными средствами, снижающими внутриглазное давление). Необходимость сужения зрачка после инстилляции мидриатиков.

Открыть список кодов МКБ-10
Код МКБ-10 Показание
H40.1 Первичная открытоугольная глаукома
H40.2 Первичная закрытоугольная глаукома
H40.3 Глаукома вторичная посттравматическая
H40.4 Глаукома вторичная вследствие воспалительного заболевания глаза
H40.5 Глаукома вторичная вследствие других болезней глаза
Y56.5 Лекарственные средства и препараты, применяемые в офтальмологической практике

Режим дозирования

Способ применения и режим дозирования конкретного препарата зависят от его формы выпуска и других факторов. Оптимальный режим дозирования определяет врач. Следует строго соблюдать соответствие используемой лекарственной формы конкретного препарата показаниям к применению и режиму дозирования.

Инстилляции в конъюнктивальный мешок. Режим дозирования устанавливают индивидуально, в зависимости от показаний и применяемой лекарственной формы.

Побочное действие

Возможно: головная боль, кратковременная боль в области глаза; миопия; снижение зрения, особенно в сумеречное время суток, слезотечение, ринорея, поверхностный кератит, аллергические реакции; при длительном применении - фолликулярный конъюнктивит, контактный дерматит век, обратимое помутнение хрусталика.
Редко: системные реакции - бронхоспазм, замедление сердечного ритма, увеличение секреции слюнных желез, ринорея.

Противопоказания к применению

Повышенная чувствительность к пилокарпину; ирит, иридоциклит; состояния, при которых миоз нежелателен (например, после хирургического вмешательства на глазу, кроме тех случаев, когда необходимо сузить зрачок непосредственно после операции, чтобы не допустить образования синехий); отслойка сетчатки (в т.ч. в анамнезе) и состояния, предрасполагающие к отслойке сетчатки; детский и подростковый возраст до 18 лет/

С осторожностью: у молодых пациентов с миопией высокой степени.

Применение при беременности и кормлении грудью

При беременности и в период грудного вскармливания следует применять только после консультации с врачом, в тех случаях, когда предполагаемая польза для матери превышает потенциальный риск для плода или младенца.

Применение у детей

Противопоказано применение у детей и подростков в возрасте до 18 лет.

Особые указания

Лечение необходимо проводить при регулярном контроле внутриглазного давления.

Для предотвращения попадания пилокарпина в системный кровоток рекомендуют надавить пальцами на внутренний угол глаза на 1-2 мин после закапывания.

Применение пилокарпина не рекомендуется при ношении мягких контактных линз.

При наличии начальной катаракты миотический эффект может вызвать преходящее ухудшение зрения.

Влияние на способность управлять транспортными средствами и механизмами

Миоз может вызывать нарушения темновой адаптации. После инстилляции пилокарпина необходимо соблюдать осторожность при управлении транспортными средствами в темное время суток или при плохом освещении. В самом начале лечения у пациентов молодого возраста может развиться спазм аккомодации, который может привести к снижению остроты зрения.

Лекарственное взаимодействие

Антагонистами пилокарпина являются атропин и другие м-холиноблокаторы. При одновременном применении с адреномиметиками может наблюдаться антагонизм действия.

Тимолол и фенилэфрин усиливают снижение внутриглазного давления, уменьшая продукцию внутриглазной жидкости.

Возможно применение пилокарпина в комбинации с симпатомиметиками, β-адреноблокаторами, ингибиторами карбоангидразы.

М-холиномиметическая активность пилокарпина снижается трициклическими антидепрессантами, производными фенотиазина, хлорпротиксеном, клозапином; усиливается ингибиторами холинэстеразы.

Возможно развитие брадикардии и снижение АД во время общей анестезии с применением галотана у больных, применяющих пилокарпин в глазных каплях.


К этой группе относятся лекарственные вещества, различные по химическому строению и медицинскому применению (табл. 48).



Пилокарпина гидрохлорид

Молекула включает 2 цикла: имидазола и 4,5-дигидрофуранона (лактона), у которого в 3-м и 4-м положении имеется 2 центра хиральности. Пилокарпин – соединение природного происхожде­ния, алкалоид. Бендазола гидрохлорид (дибазол), метронидазол и клонидина гидрохлорид (клофелин) являются ЛС синтетического происхождения.

Пилокарпин применяют как холиномиметическое (мистическое) средство, дибазол — как спазмолитическое и гипотензивное, кло­нидина гидрохлорид – гипотензивное, метронидазол — противо- микробное и противопаразитарное средство.

Физико-химические свойства

По внешнему виду лекарственные вещества данной группы пред­ставляют собой белые кристаллические порошки. Для бендазола гидрохлорида допускается сероватый, для метронидазола — зелено­ватый оттенок. Пилокарпина гидрохлорид и клонидина гидрохло­рид легко растворимы в воде, дибазол и метронидазол — мало.

Все лекарственные вещества данной группы имеют характерные спектры поглощения в ИК- и УФ-областях спектра, Пилокарпина гидрохлорид как оптически активное соединение характеризуется величиной удельного вращения.

Пилокарпин и метронидазол — фотолабильны. Пилокарпин на свету изомеризуется и превращается в изопилокарпин, что приво­дит к потере фармакологической активности:


Кислотно-основные свойства

Производные имидазола — слабые однокислотные основания. Их соли с минеральной кислотой хлороводородной подвергаются гидролизу с образованием кислой среды раствора. Поэтому при оценке качества нормируется предел кислотности или значение pH.

За счет основных свойств лекарственные вещества данной груп­пы образуют с обще алкалоидными реактивами нерастворимые комплексные соли. Для бендазола гидрохлорида характерна реак­ция с раствором йода в кислой среде; при этом образуется полийо­дид в виде осадка красновато-серебристого цвета с перламутровым блеском. Эту реакцию используют в качестве испытания подлин­ности бендазола гидрохлорида.

Бендазола гидрохлорид и клонидина гидрохлорид имеют NH- кислотный центр, за счет чего могут образовывать соли с ионами Аg + и Со 2+ .

Способность основания бендазола гидрохлорида образовывать соль с ионами серебра (осадок белого цвета) учитывают при опре­делении хлорид-иона в остатке кислоты хлороводородной. Основа­ние предварительно осаждают раствором аммиака, осадок отфиль­тровывают, в фильтрате, подкисленном кислотой азотной, открывают хлорид-ион раствором серебра нитрата.

Гидролитическое разложение

Это свойство в первую очередь характерно для пилокарпина гид­рохлорида и обусловлено наличием лактонного цикла. В щелочной среде идет его раскрытие с одновременной изомеризацией веще­ства, что приводит к потере активности:


За счет лактонного цикла пилокарпин дает гидроксамовую пробу.

У клонидина гидрохлорида в щелочной среде идет разрыв коль­ца имидазола.

Специфические реакции

Пилокарпина гидрохлорид вступает в реакцию, называемую про­бой Хелча. Она основана на образовании комплексной соли осно­вания пилокарпина с хромпероксидом (СrО5), К раствору пилокар­пина гидрохлорида добавляют реактивы: кислоту серную, калия дихромат, водорода пероксид и хлороформ. При этом образуются надхромовые кислоты и хромпероксид, который с основанием пи­локарпина образует окрашенную в сине-фиолетовый цвет комп­лексную соль, растворимую в хлороформе. Такую реакцию дают и другие органические основания, растворимые в воде и неспособ­ные к окислению хромпероксидом (эфедрин, антипирин).

Для метронидазола характерна реакция образования азокраси­теля после предварительного восстановления нитрогуппы в ами­ногруппу, имеющую ароматический характер.

Количественное определение

  1. Кислотно-основное титрование в неводной среде (для суб­станций). Среда – кислота уксусная безводная (или муравьиная), титрант — 0,1М раствор кислоты хлорной. Для связывания хлорид- иона добавляют ртути (II) ацетат или ангидрид уксусный. Все ве­щества титруются как однокислотные основания.
  2. Алкалиметрия (при внутриаптечном контроле). Титруют ще­лочью по остатку кислоты хлороводородной. С учетом нестабиль­ности пилокарпина гидрохлорида и клонидина гидрохлорида выделяющиеся в процессе титрования органические основания извле­кают в хлороформ.

Присутствие хлороформа необходимо также при титровании дибазола, так как его основание за счет NН-кислотного центра может частично реагировать с раствором натрия гидроксида, что завыша­ет результаты титрования.

Физико-химические методы:

  • УФ-спектрофотометрия;
  • ФЭК для пилокарпина гидрохлорида на основе гидроксамовой реакции.

ПРОИЗВОДНЫЕ ИНДОЛА

К производным индола относятся ЛС природного и синтетичес­кого происхождения с различным фармакологическим действием: — резерпин (алкалоид раувольфии змеиной ~ антигипертензивное и нейролептическое средство);

  • индометацин (синтетическое противовоспалительное, жаропо­нижающее и анальгетическое средство);
  • триптофан (природная аминокислота, метаболит);
  • серотонина адипинат (медиатор);
  • суматриптана сукцинат (серотонинергическое средство);
  • ондансетрон, трописетрон (блокаторы серотонина);
  • арбидол (противовирусное средство);
  • винпоцетин (вазодилатор);
  • производные эрголина (алкалоиды спорыньи и их производные: дигидроэрготамин, дигидроэргокристин, ницерголин, эргометрин, эрготамин, метилэргометрин, бромокриптин).

Индол (бензопиррол) – конденсированная система, состоящая из 2 циклов — бензола и пиррола;


Для индола характерна ароматичность, что проявляется в спо­собности к реакциям электрофильного замещения в положениях 2, .3 и 6-м, причем наиболее реакционноспособным является 3-е по­ложение с максимальной электронной плотностью.


Групповая реакция на производные индола — реакция Ван-Урка

В основе данной реакции лежит процесс электрофильного заме­щения. Реагентом является 4-диметиламинобензальдегид, Испыта­ние проводится в присутствии концентрированной H2SO4 и железа (III) хлорида в качестве окислителя:


В эту реакцию вступают производные индола, имеющие свобод­ные 2-е и 3-е положения. Поэтому для индометацина она отрица­тельна. Резерпин дает ее за счет раскрытия кольца С в присутствии кислот, в результате чего освобождается 2-е положение.

Продукт реакции может существовать в 2 формах. Цвет продук­та реакции зависит от химической структуры исходных веществ и условий проведения реакции. Ее можно проводить и с другими аль­дегидами. Так, для резерпина используют раствор ванилина в кис­лоте хлороводородной.

Индометацин

Химические свойства и методы анализа индометацина связаны с наличием в его молекуле карбоксильной, амидной и метоксидной функциональных групп.

Кислотно-основные свойства. Индометацин из-за наличия кар­боксильной группы относится к -ОН кислотам (рКа — 4,5, т.е. сла­бее уксусной — с рКа 4,2). Он растворим в растворах щелочей и аммиака с образованием солей.

При растворении индометацина в метаноле и последующем до­бавлении щелочи возникает желтое окрашивание вследствие иони­зации и перераспределения электронной плотности.

За счет кислотных свойств индометацин также вступает в реак­ции комплексообразования с ионами тяжелых металлов (Сu 2+ и Fе 3+ ) с образованием нерастворимых окрашенных осадков.

Гидроксамовая реакция обусловлена наличием амидной группы (химизм — см. с. 186).

Образование арилметанового красителя с реактивом Марки воз­можно за счет метокси-группы в 5-м положении (химизм — см. с. 11).

Кислотные свойства индометацина позволяют проводить коли­чественное определение лекарственного вещества методом алкали­метрии. Растворитель — ацетон или метанол, которые предвари­тельно освобождают от углерода оксида (IV) путем пропускания азота. Титруют по фенолфталеину 0,1 М раствором натрия гидро­ксида в токе азота.

Резерпин

По химическому строению — это дважды сложный эфир резер­пиновой кислоты (океикислота), у которой карбоксильная группа этерифипирована метанолом, а спиртовой гидроксил – 3,4,5-триметоксибензойной кислотой. В основе кислоты резерпиновой ле­жит пентациклическая система иохимбана, включающая следую­щие циклы:

А + В – индол; С + D — хинолизидин; Е циклогексан:


Резерпин содержит 6 асимметрических атомов углерода, поэто­му оптически активен, имеет левое вращение. Для характеристики его качества используют величину удельного вращения.

Резерпин поглощает свет в ИК- и УФ-областях спектра. Хромо­форные группы — индол и кислота три метоксибензо иная обуслов­ливают характерный УФ-спектр, имеющий 2 полосы поглощения с максимумами при 268 и 295 нм. Эти данные также используют для идентификации и оценки чистоты лекарственного вещества.

Кислотно-основные свойства. Резерпин — слабое однокислот­ное основание. Центром основности является атом азота в 4-м по­ложении хинолизидинового цикла, имеющего локализованную пару электронов. Группа NН, где атом азота пиррольный, является цен­тром кислотности.

Как азотсодержащее органическое основание резерпин дает осад­ки комплексных солей с общеалкалоидными реактивами, напри­мер комплексную соль с аммония рейнекатом, которую идентифи­цируют по характерной Тпл.

За счет основности он также образует ионы-ассоциаты с вещества­ми кислотного характера (например, с индикаторами), что использу­ют для количественного экстакционно-фотометрическото анализа.

Гидролитическое разложение. Как сложный эфир резерпин гид­ролизуется с образованием 3 соединений: кислоты резерпиновой, спирта метанола и кислоты гриметоксибензойной. Указанные про­дукты разложения подтверждают химическую структуру резерпина.

Гидроксамовая проба. Данная реакция обусловлена наличием сложно-эфирных 1рупп.

Электрофильное замещение (реакция Ван-Урка). Сам резерпин непосредственно не вступает в SЕ-реакции, но в присутствии кис­лот происходит раскрытие кольца С и освобождается реакционно­способное 2-е положение, по которому происходит взаимодействие е ароматическим альдегидом:


ГФ для определения подлинности резерпина предлагает в каче­стве электрофила альдегид ванилин; в присутствии кислоты хлоро­водородной возникает розовое окрашивание.

Окисление и эпимеризация. Резерпин – лабильное соединение, которое изменяется под действием кислорода и УФ-излучения.

Эпимеризация происходит под действием УФ-излучения. При этом изменяется конфигурация при С3, — атом водорода переходит в α-положение, в результате чего образуется неактивный 3-изорезерпин.

Окисление обусловлено действием кислорода воздуха или дру­гих окислителей:


Данное свойство используют для определения подлинности ре­зерпина. ГФ рекомендует окисление лекарственного вещества ра­створом натрия нитрита в кислой среде; наблюдается зеленая флю­оресценция.

Неустойчивость резерпина по отношению к кислороду воздуха и свету необходимо учитывать при его хранении.

Количественное определение

Проводят методом кислотно-основного титрования в неводной среде. Растворитель — кислота уксусная безводная; титрант – 0,1 М раствор кислоты хлорной.

Читайте также: