Заявление о проведении расследования по страховому случаю причинения вреда здоровью

Обновлено: 25.04.2024

Примерный перечень документов для расследования страховых случаев в соответствии с Указом Президента РФ № 313

Примерный перечень документов

Рекомендуемая форма

УВЕДОМЛЕНИЕ*

ОБ УСТАНОВЛЕНИИ ФАКТА ЗАБОЛЕВАНИЯ РАБОТНИКОМ

НОВОЙ КОРОНАВИРУСНОЙ ИНФЕКЦИЕЙ (COVID-19)**

  1. Фамилия, имя, отчество ___________________________________________________________

(Ф.И.О., должность работника)

  1. Пол _____________ 3. Возраст __________________________________
  1. 4. Наименование организации ________________________________________________________

(указывается наименование организации, учреждения, его ведомственная принадлежность)

  1. Наименование структурного подразделения, отделения, филиала_________________________
  1. Профессия, должность _____________________________________________________________
  2. Заключительный диагноз (диагнозы) заболевания(ий) (синдромов) или осложнений, вызванных подтвержденной лабораторными методами исследования новой коронавирусной инфекцией (COVID-19), дата его (их) постановки, изменения, уточнения или отмены:

(в случае изменения, уточнения или отмены диагнозов также указываются первоначальные диагнозы)

_______________________________________________ ________ 20__ г.

_______________________________________________ ________ 20__ г.

_______________________________________________ ________ 20__ г.

  1. Вредные производственные факторы и(или) причины, вызвавшие заболевание или осложнения ____________________________________________________________________________________
  1. Причины изменения, уточнения или отмены диагноза (диагнозов) ____________________________________________________________________________________
  2. Наименование учреждения, установившего, изменившего, уточнившего или отменившего диагноз (диагнозы) ___________________________________________________________________

Главный врач

(наименование медицинской организации) _________________ / __ /

(подпись) (фамилия, инициалы)

М.П.

Подпись врача, пославшего уведомление ________________ / /

(подпись) (фамилия, инициалы)

Подпись врача, получившего уведомление ________________ / /

(подпись) (фамилия, инициалы)

Примечание:

*Примерная форма Уведомления составлена с учетом утвержденной приказом Минздрава России от 28.05.2001 №176 формой Извещения об установлении предварительного диагноза острого или хронического профессионального заболевания (отравления).

** Уведомление о заболевании работника направляется в ГУ субъекта РФ Фонда социального страхования Российской Федерации и руководителя организации (руководителя структурного подразделения организации), в которой работает работник.

Примерная форма

Справка

подтверждающая факт осуществления работы работником, а также содержащей сведения о наличии у работника заболевания (синдрома) или осложнений, вызванных новой коронавирусной инфекцией (COVID-19), с отражением способа осуществления выплат работнику для перечисления единовременной страховой выплаты

  1. Фамилия, имя, отчество: ________________________________________________________
  1. Дата рождения: число _______месяц _________год_________
  1. Паспортные данные: серия ______ № ____________ дата выдачи _____________кем выдан:

субъект Российской Федерации ____________________________________________________

район _______________________________ город ____________________________

улица __________________________ дом _____________ квартира ______________

  1. Место работы: ________________________________________________________________
  2. Должность: ___________________________________________________________________
  3. Период работы: _______________________________________________________________
  4. Перенесенные заболевания (осложнения) _________________________________________
  5. Период перенесенного заболевания _______________________________________________
  6. Состояние здоровья : __________________________________________________________
  7. Способ получения денежных средств (почтовый перевод или перечисление на расчетный счет):
    • Перечисление на расчетный счет № _____________________________________________

Наименование банка: _____________________________________________________________

Номер банковской карты: ________________________________

Ф.И.О. держателя карты: ________________________________

12.2. Почтовый перевод: индекс _________ город____________________ улица ______________________ дом _________ квартира __________

Дата выдачи справки:

Главный врач

(наименование медицинской организации) ________________ / / /дата/

(подпись) (фамилия, инициалы)

М.П.

Примерная форма ___________________________________________________________________________

(полное наименование или бланк медицинской организации)

ПРИКАЗ

о создании врачебной комиссии

по расследованию страхового случая

ПРИКАЗЫВАЮ:

  1. Создать врачебную комиссии по расследованию страхового случая заражения новой коронавирусной инфекцией (COVID-19), и наличия заболевания (синдрома) или осложнений, включенных в утвержденный Правительством Российской Федерации перечень, и повлекший за собой временную нетрудоспособность, но не приведший к инвалидности в отношении работника (Ф.И.О., должность работника)(наименование медицинской организации) в следующем составе:

Председатель врачебной комиссии – представитель работодателя (Ф.И.О., должность) (наименование медицинской организации)

Члены врачебной комиссии: (не менее 3 человек)

Представитель медицинской организации, установившей случай заболевания работника (Ф.И.О., должность) (наименование медицинской организации);

Представитель (наименование регионального отделения ФСС РФ) (Ф.И.О.);

Представитель выборного органа первичной профсоюзной организации (наименование медицинской организации) (Ф.И.О.);

Специалист по охране труда (или лицо, назначенное работодателем ответственным за организацию работы по охране труда) (Ф.И.О.);

Примечание: Целесообразно включение в состав врачебной комиссии по расследованию связанного с COVID-19 страхового случая, медицинских специалистов (врача — профпатолога, врача-эпидемиолога и др.).

  1. Контроль за выполнением настоящего приказа оставляю за собой.

Главный врач

(наименование медицинской организации) ________________ / / /дата/

(подпись) (фамилия, инициалы)

М.П.

Рекомендуемая форма

ПРОТОКОЛ

заседания врачебной комиссии по расследованию страхового случая причинения вреда здоровью медицинского работника в связи с развитием у него полученных при исполнении трудовых обязанностей заболевания (синдрома) или осложнения, вызванных подтвержденной лабораторными методами исследования новой коронавирусной инфекцией и повлекших за собой временную нетрудоспособность, но не приведших к инвалидности

(наименование медицинской организации)

_____________ 20___ г. №______

(наименование населенного пункта, субъекта РФ)_________

Состав комиссии (не менее 3 человек):

Председатель комиссии: ________________________________________________

Члены комиссии: ______________________________________________________

(представитель медицинской организации, установившей случай заболевания медицинского работника,

представитель регионального отделения ФСС РФ, специалисты медицинской организации, которой работал пострадавший и представитель выборного органа первичной профсоюзной организации)

ПОВЕСТКА ДНЯ:

  1. В соответствии с постановлением Правительства Российской Федерации от 16 мая 2020 г. № 695 расследование случая заболевания (синдрома) или осложнения, вызванные подтвержденной лабораторными методами исследования новой коронавирусной инфекцией (COVID-19), включенных в перечень, утвержденный распоряжением Правительства Российской Федерации от 15 мая 2020 г. № 1272-р, и повлекших за собой временную нетрудоспособность, но не приведших к инвалидности, в отношении работника (Ф.И.О., должность работника)(наименование медицинской организации)

Материалы, рассмотренные в ходе заседания комиссии:

— карты амбулаторного (стационарного) больного;

— копия листа временной нетрудоспособности (при наличии);

— результаты лабораторного подтверждения заражения COVID-19;

— приказы, выписки и трудовой книжки и другие документы.

СЛУШАЛИ:

  1. Председатель Врачебной комиссии (наименование медицинской организации) (Ф.И.О.), который в своем выступлении, подтвердил:

— наличие оформленных трудовых отношений, непосредственную работу (Ф.И.О., должность работника) с пациентами, у которых подтверждено наличие новой коронавирусной инфекции (COVID-19), и пациентами с подозрением на эту инфекцию, а также получение установленных Указом Президента РФ и Правительством РФ выплат стимулирующего характера за выполнение такой работы, в период заболевания работника;

— факт заболевания новой коронавирусной инфекцией COVID-19, подтвержденной лабораторными методами исследования и нахождение работника на лечении в связи с временной нетрудоспособностью;

— наличие у медицинского работника заболеваний и осложнений, включенных в перечень, утвержденный распоряжением Правительства Российской Федерации от 15 мая 2020 г. № 1272-р.

  1. Представитель (наименование регионального отделения ФСС РФ) (Ф.И.О.), рассмотрев представленные медицинские и организационно-распорядительные документы пришел к выводу, что случай заражения новой коронавирусной инфекцией (COVID-19) у (Ф.И.О., должность работника) (наименование медицинской организации)является страховым.

В ходе заседания комиссии выступили: ___________________________________

Поступили предложения: _______________________________________________

ПОСТАНОВИЛИ:

— справку, подтверждающую факт осуществления работы работником;

— копию приказа о создании врачебной комиссии по расследованию страхового случая;

— материалы расследования страхового случая (при необходимости Акт).

Читайте также: