Заявление о проведении расследования по страховому случаю причинения вреда здоровью
Обновлено: 25.04.2024
Примерный перечень документов для расследования страховых случаев в соответствии с Указом Президента РФ № 313
Примерный перечень документов
Рекомендуемая форма
УВЕДОМЛЕНИЕ*
ОБ УСТАНОВЛЕНИИ ФАКТА ЗАБОЛЕВАНИЯ РАБОТНИКОМ
НОВОЙ КОРОНАВИРУСНОЙ ИНФЕКЦИЕЙ (COVID-19)**
- Фамилия, имя, отчество ___________________________________________________________
(Ф.И.О., должность работника)
- Пол _____________ 3. Возраст __________________________________
- 4. Наименование организации ________________________________________________________
(указывается наименование организации, учреждения, его ведомственная принадлежность)
- Наименование структурного подразделения, отделения, филиала_________________________
- Профессия, должность _____________________________________________________________
- Заключительный диагноз (диагнозы) заболевания(ий) (синдромов) или осложнений, вызванных подтвержденной лабораторными методами исследования новой коронавирусной инфекцией (COVID-19), дата его (их) постановки, изменения, уточнения или отмены:
(в случае изменения, уточнения или отмены диагнозов также указываются первоначальные диагнозы)
_______________________________________________ ________ 20__ г.
_______________________________________________ ________ 20__ г.
_______________________________________________ ________ 20__ г.
- Вредные производственные факторы и(или) причины, вызвавшие заболевание или осложнения ____________________________________________________________________________________
- Причины изменения, уточнения или отмены диагноза (диагнозов) ____________________________________________________________________________________
- Наименование учреждения, установившего, изменившего, уточнившего или отменившего диагноз (диагнозы) ___________________________________________________________________
Главный врач
(наименование медицинской организации) _________________ / __ /
(подпись) (фамилия, инициалы)
М.П.
Подпись врача, пославшего уведомление ________________ / /
(подпись) (фамилия, инициалы)
Подпись врача, получившего уведомление ________________ / /
(подпись) (фамилия, инициалы)
Примечание:
*Примерная форма Уведомления составлена с учетом утвержденной приказом Минздрава России от 28.05.2001 №176 формой Извещения об установлении предварительного диагноза острого или хронического профессионального заболевания (отравления).
** Уведомление о заболевании работника направляется в ГУ субъекта РФ Фонда социального страхования Российской Федерации и руководителя организации (руководителя структурного подразделения организации), в которой работает работник.
Примерная форма
Справка
подтверждающая факт осуществления работы работником, а также содержащей сведения о наличии у работника заболевания (синдрома) или осложнений, вызванных новой коронавирусной инфекцией (COVID-19), с отражением способа осуществления выплат работнику для перечисления единовременной страховой выплаты
- Фамилия, имя, отчество: ________________________________________________________
- Дата рождения: число _______месяц _________год_________
- Паспортные данные: серия ______ № ____________ дата выдачи _____________кем выдан:
субъект Российской Федерации ____________________________________________________
район _______________________________ город ____________________________
улица __________________________ дом _____________ квартира ______________
- Место работы: ________________________________________________________________
- Должность: ___________________________________________________________________
- Период работы: _______________________________________________________________
- Перенесенные заболевания (осложнения) _________________________________________
- Период перенесенного заболевания _______________________________________________
- Состояние здоровья : __________________________________________________________
- Способ получения денежных средств (почтовый перевод или перечисление на расчетный счет):
- Перечисление на расчетный счет № _____________________________________________
Наименование банка: _____________________________________________________________
Номер банковской карты: ________________________________
Ф.И.О. держателя карты: ________________________________
12.2. Почтовый перевод: индекс _________ город____________________ улица ______________________ дом _________ квартира __________
Дата выдачи справки:
Главный врач
(наименование медицинской организации) ________________ / / /дата/
(подпись) (фамилия, инициалы)
М.П.
Примерная форма ___________________________________________________________________________
(полное наименование или бланк медицинской организации)
ПРИКАЗ
о создании врачебной комиссии
по расследованию страхового случая
ПРИКАЗЫВАЮ:
- Создать врачебную комиссии по расследованию страхового случая заражения новой коронавирусной инфекцией (COVID-19), и наличия заболевания (синдрома) или осложнений, включенных в утвержденный Правительством Российской Федерации перечень, и повлекший за собой временную нетрудоспособность, но не приведший к инвалидности в отношении работника (Ф.И.О., должность работника)(наименование медицинской организации) в следующем составе:
Председатель врачебной комиссии – представитель работодателя (Ф.И.О., должность) (наименование медицинской организации)
Члены врачебной комиссии: (не менее 3 человек)
Представитель медицинской организации, установившей случай заболевания работника (Ф.И.О., должность) (наименование медицинской организации);
Представитель (наименование регионального отделения ФСС РФ) (Ф.И.О.);
Представитель выборного органа первичной профсоюзной организации (наименование медицинской организации) (Ф.И.О.);
Специалист по охране труда (или лицо, назначенное работодателем ответственным за организацию работы по охране труда) (Ф.И.О.);
Примечание: Целесообразно включение в состав врачебной комиссии по расследованию связанного с COVID-19 страхового случая, медицинских специалистов (врача — профпатолога, врача-эпидемиолога и др.).
- Контроль за выполнением настоящего приказа оставляю за собой.
Главный врач
(наименование медицинской организации) ________________ / / /дата/
(подпись) (фамилия, инициалы)
М.П.
Рекомендуемая форма
ПРОТОКОЛ
заседания врачебной комиссии по расследованию страхового случая причинения вреда здоровью медицинского работника в связи с развитием у него полученных при исполнении трудовых обязанностей заболевания (синдрома) или осложнения, вызванных подтвержденной лабораторными методами исследования новой коронавирусной инфекцией и повлекших за собой временную нетрудоспособность, но не приведших к инвалидности
(наименование медицинской организации)
_____________ 20___ г. №______
(наименование населенного пункта, субъекта РФ)_________
Состав комиссии (не менее 3 человек):
Председатель комиссии: ________________________________________________
Члены комиссии: ______________________________________________________
(представитель медицинской организации, установившей случай заболевания медицинского работника,
представитель регионального отделения ФСС РФ, специалисты медицинской организации, которой работал пострадавший и представитель выборного органа первичной профсоюзной организации)
ПОВЕСТКА ДНЯ:
- В соответствии с постановлением Правительства Российской Федерации от 16 мая 2020 г. № 695 расследование случая заболевания (синдрома) или осложнения, вызванные подтвержденной лабораторными методами исследования новой коронавирусной инфекцией (COVID-19), включенных в перечень, утвержденный распоряжением Правительства Российской Федерации от 15 мая 2020 г. № 1272-р, и повлекших за собой временную нетрудоспособность, но не приведших к инвалидности, в отношении работника (Ф.И.О., должность работника)(наименование медицинской организации)
Материалы, рассмотренные в ходе заседания комиссии:
— карты амбулаторного (стационарного) больного;
— копия листа временной нетрудоспособности (при наличии);
— результаты лабораторного подтверждения заражения COVID-19;
— приказы, выписки и трудовой книжки и другие документы.
СЛУШАЛИ:
- Председатель Врачебной комиссии (наименование медицинской организации) (Ф.И.О.), который в своем выступлении, подтвердил:
— наличие оформленных трудовых отношений, непосредственную работу (Ф.И.О., должность работника) с пациентами, у которых подтверждено наличие новой коронавирусной инфекции (COVID-19), и пациентами с подозрением на эту инфекцию, а также получение установленных Указом Президента РФ и Правительством РФ выплат стимулирующего характера за выполнение такой работы, в период заболевания работника;
— факт заболевания новой коронавирусной инфекцией COVID-19, подтвержденной лабораторными методами исследования и нахождение работника на лечении в связи с временной нетрудоспособностью;
— наличие у медицинского работника заболеваний и осложнений, включенных в перечень, утвержденный распоряжением Правительства Российской Федерации от 15 мая 2020 г. № 1272-р.
- Представитель (наименование регионального отделения ФСС РФ) (Ф.И.О.), рассмотрев представленные медицинские и организационно-распорядительные документы пришел к выводу, что случай заражения новой коронавирусной инфекцией (COVID-19) у (Ф.И.О., должность работника) (наименование медицинской организации)является страховым.
В ходе заседания комиссии выступили: ___________________________________
Поступили предложения: _______________________________________________
ПОСТАНОВИЛИ:
— справку, подтверждающую факт осуществления работы работником;
— копию приказа о создании врачебной комиссии по расследованию страхового случая;
— материалы расследования страхового случая (при необходимости Акт).
Читайте также:
- Приказ об итогах проведения месячника гражданской обороны
- Заявление в фссп о приобщении документов к материалам дела
- Кадастровая справка об объекте недвижимости выдается органом кадастрового учета в срок
- Решению какой глобальной экологической проблемы посвящен киотский протокол 1997 г посвящен
- Заявления о перечислении заработной платы на карту срок хранения