Страховая компания медицинское страхование не дает ознакомиться с актом проверки

Обновлено: 13.06.2024

В данной статье мы коснемся порядка оформления таких страховых гарантий. Следует отметить, что на сегодняшний день порядок оформления документов в целях получения тех или иных видов страхового обеспечения, предусмотренного Законом № 125-ФЗ, и дополнительных страховых гарантий (ДСГ), предусмотренных Указом, в целом совпадает.

Первым этапом в любом случае является расследование страхового случая (несчастного случая на производстве / профессионального заболевания) и оформление сопровождающих его документов. Определения данных дефиниций содержится в ст. 3 Закона № 125-ФЗ, согласно которой:

страховой случай — подтвержденный в установленном порядке факт повреждения здоровья или смерти застрахованного вследствие несчастного случая на производстве или профессионального заболевания, который влечет возникновение обязательства страховщика осуществлять обеспечение по страхованию;
несчастный случай на производстве — событие, в результате которого застрахованный получил увечье или иное повреждение здоровья при исполнении им обязанностей по трудовому договору и в иных установленных Законом № 125-ФЗ случаях как на территории страхователя, так и за ее пределами либо во время следования к месту работы или возвращения с места работы на транспорте, предоставленном страхователем, и которое повлекло необходимость перевода застрахованного на другую работу, временную или стойкую утрату им профессиональной трудоспособности либо его смерть;
профессиональное заболевание — хроническое или острое заболевание застрахованного, являющееся результатом воздействия на него вредного (вредных) производственного (производственных) фактора (факторов) и повлекшее временную или стойкую утрату им профессиональной трудоспособности и (или) его смерть.

Пункт 6 Указа делает отсылку к общему порядку расследования страховых случаев (подробнее см. далее). Однако интересно заметить, что в случае временной утраты трудоспособности, и в случае стойкой утраты професссиональной трудоспособности (инвалидности) Указ содержит специальные нормы (п. п. 2, 4) и требует подтверждения случаев инфицирования сотрудников медорганизации COVID-19 именно лабораторными методами исследования . Применительно же к случаям смерти сотрудников такое требование Указом не предусмотрено .

Порядок расследования страховых случаев

Повреждение здоровья работников в результате воздействия вредных или опасных факторов, присутствующих на рабочем месте, может расцениваться как производственная травма либо профессиональное заболевание в зависимости от поражающего фактора.

Согласно ст. 3 Закона № 125-ФЗ, профессиональное заболевание — хроническое или острое заболевание застрахованного, являющееся результатом воздействия на него вредного (вредных) производственного (производственных) фактора (факторов) и повлекшее временную или стойкую утрату им профессиональной трудоспособности и (или) его смерть.

Также понятия острого профессионального заболевания и хронического профессионального заболевания указаны в пункте 4 Положения о расследовании и учете профессиональных заболеваний, утвержденного Постановлением № 967.

В соответствии с п. 3.1 Перечня № 417н, профессиональным заболеванием являются инфекционные и паразитарные заболевания, связанные с воздействием инфекционных агентов, в том числе коронавирусная инфекция. При этом на работников действует вредный производственный фактор — возбудители инфекционных и паразитарных заболеваний, с которыми работники находятся в контакте во время работы.

К группе профессиональных болезней медицинских работников относятся инфекционные и паразитарные заболевания, однородные с той инфекцией, с которой работники контактируют во время работы: туберкулез, токсоплазмоз, вирусный гепатит, микозы кожи, сифилис, ВИЧ-инфекция.

В части расследования случаев заражения медицинских работников коронавирусной инфекцией как несчастных случаев, подлежащих расследованию в соответствии с требованиями ст. ст. 227 — 230.1 Трудового кодекса Российской Федерации, кроме выше изложенного необходимо учитывать требования — Постановления № 73.

Пунктом 7 Постановления № 73 установлено, что острые профессиональные заболевания (отравления), в отношении которых имеются основания предполагать, что их возникновение обусловлено воздействием вредных производственных факторов, подлежат расследованию в соответствии с Постановлением № 967 (исключение составляют случаи, когда инфекция в организм работника попадает вследствие механического нарушения целостности кожных покровов).

Таким образом, случаи заражения медицинских работников коронавирусной инфекцией при исполнении ими трудовых обязанностей подлежат расследованию в соответствии с требованиями Постановления № 967 органами Роспотребнадзора как профессиональные заболевания с оформлением соответствующего акта о случае профессионального заболевания и направлении экземпляра акта с материалами расследования в территориальный орган ФСС РФ.

Не лишним также будет добавить, что, согласно ст. 1072 ГК РФ, со ссылкой на п. 1 ст. 935 ГК РФ, юридическое лицо или гражданин, застраховавшие свою ответственность в порядке добровольного или обязательного страхования в пользу потерпевшего в случае, когда страховое возмещение недостаточно для того, чтобы полностью возместить причиненный вред, возмещают разницу между страховым возмещением и фактическим размером ущерба. Таким образом, пострадавшие сотрудники медицинских и иных организаций также вправе в судебном порядке отстаивать право на субсидиарное страховое возмещение со стороны своих работодателей в случае недостаточности средств страхового возмещения, определенного им в соответствии с Законом № 125-ФЗ, и оплачиваемого ФСС РФ.

Однако, исходя из требований ч. 4 ст. 230 ТК РФ, типовых форм документов, оформляющих результаты таких расследований, утвержденных Постановлением № 73 и Постановлением № 967, а также сложившейся практики деятельности наших контрольно-надзорных органов, факты нарушения требований охраны труда и (или) сокрытия страховых случаев в любом случае специалистами Роспотребнадзора будут выявляться, виновные однозначно будут устанавливаться, будь то должностные лица из числа администрации, старшего, младшего медперсонала и (или) сам пострадавший сотрудник, и делаться оргвыводы.

Следующий этап применительно к лицам, приобретшим в результате несчастного случая / профессионального заболевания стойкую утрату профессиональной трудоспособности (то есть инвалидность), — медико-социальная экспертиза.

Медико-социальная экспертиза

Документами, подтверждающими факт несчастного случая на производстве или профессионального заболевания, являются:

акт о несчастном случае на производстве или
акт о профессиональном заболевании; решение суда об установлении факта несчастного случая на производстве
или профессионального заболевания; заключение должностных лиц (органов), осуществляющих контроль и надзор за состоянием охраны труда и соблюдением законодательства о труде, о причинах повреждения здоровья.

Отдельный временный порядок расследования страховых случаев, приведших к временной нетрудоспособности

Что касается лиц, приобретших временную нетрудоспособность, то, в разрезе мер страхового обеспечения, предусмотренных Законом № 125-ФЗ (пп. 1 п. 1 ст. 8), им оплачивается пособие по временной нетрудоспособности, а в свете ДСГ, предусмотренных Указом, — категориям персонала, подпадающим под его действие, также дополнительная единовременная выплата согласно пп. б п. 4 Указа (на основании документов, подтверждающих проведение расследования в отношении профзаболевания в установленном порядке). При этом Указом конкретизировано, что такая нетрудоспособность должна быть вызвана заболеванием (синдромом) / осложнением, включенными в Перечень, утвержденный Правительством РФ.

В отношении включенных в него заболеваний (синдромов) можно предполагать, что последние периодически будут корректироваться в зависимости от вновь поступающей медицинской, статистической, научной информации о последствиях (как краткосрочных, так и долгосрочных) для функций организма человека и его жизнедеятельности инфицирования новым вирусом.

В России страхование жизни и здоровья не получило такого большого распространения как в странах Европы, зачастую некоторые крупные компании сами страхуют своих работников или страховка приобретается при оформлении кредита.

По общему правилу правом на получение компенсации обладает застрахованное лицо при наступлении страхового случая, но в соответствии со ст. 934 ГК РФ, помимо застрахованного лица, выплату может получить выгодоприобретатель, если он указан в договоре. В случае смерти лица правом на получение выплаты обладают наследники умершего.

Действия лица при наступлении страхового случая

Для получения страховой выплаты необходимо осуществить ряд последовательных действий.

Во-первых, нужно проинформировать страховую компанию о наступлении страхового случая и подготовить заявление на получение страховой выплаты. Как правило, страховая компания сама предоставляет бланки или образцы данного заявления. К заявлению необходимо приложить документ, удостоверяющий личность застрахованного лица (выгодоприобретателя), документы, подтверждающие право на получение страхового возмещения и документ, подтверждающий момент наступления страхового случая. Данный документ может быть различным в зависимости от типа наступившего случая и вида договора страхования.

Заключение или справка лечащего врача
Справка об установлении инвалидности
Заключение комиссии о несчастном случае на производстве
Справка из медицинского учреждения, выписка из медицинской карты, справка из травмпункта (копии документов должны быть заверены медицинским учреждением)
Иные документы

Все документы должны быть на русском языке (в случае наличия документов, составленных на территории иностранного государства необходимо оформить нотариально удостоверенный перевод).

При передаче заявления в страховую компанию необходимо попросить отметку от сотрудника, принимающего заявления, с печатью компании и номером входящего документа.

Сроки подачи заявления после наступления страхового случая и сроки выплаты страхового возмещения определяются договором страхования или правилами страхования.

Когда страховая компания может отказать в выплате?

Заявление и документы поданы в позже предусмотренного договором (правилами) страхования срока
Отсутствуют некоторые документы
Предоставлена недостоверная информация
Страховой случай не попадает под условие договора
Нарушены условия договора со стороны страхователя (например, неуплата вовремя страховой премии лишает права на получение страхового возмещения)

Судебные споры со страховой компанией по договорам страхования жизни и здоровья

К сожалению, случаи отказа в выплате со стороны страховой компании не являются редкими, в последнее время их количество увеличилось. Исходя из анализа судебной практики, мы подготовили некоторые рекомендации.

В обоснование своих требований и доводов искового заявления истцу рекомендуется представить суду доказательства надлежащего и своевременного обращения к ответчику за выплатой страхового возмещения. Ими могут быть, исходя из анализа судебной практики, следующие документы: заявление/обращение о выплате страхового возмещения/обеспечения; заявление о наступлении страхового случая; заявление о представлении дополнительных документов; претензия с требованием произвести страховую выплату; вступившее в законную силу судебное решение, содержащее сведения о наличии причинно-следственной связи между неправильно проведенными медицинскими манипуляциями и возникшим у истца вредом здоровью; выписные эпикризы и другие медицинские документы, а также аудиозапись и стенограмма телефонного разговора истца с представителем ответчика, в котором он сообщил о наступлении страхового случая; документы, подтверждающие обращение истца к ответчику по электронной почте; выписка от компании оператора сотовой связи, которая подтверждает факт обращения истца на "горячую линию" ответчика (например, Апелляционные определения Московского городского суда от 26.06.2019 по делу № 33-27300/2019, от 22.05.2019 по делу № 33-17916/2019).

Перед подачей в суд иска о выплате страхового возмещения следует обратить внимание на срок действия договора личного страхования и дату наступления страхового случая. Если страховой случай (к примеру, установление истцу инвалидности) наступил не в течение срока действия договора страхования, а после истечения этого срока, велика вероятность принятия судом решения в пользу ответчика (например, Апелляционные определения Московского городского суда от 07.05.2019 по делу № 33-19469/2019, от 04.04.2019 по делу № 33-14476/2019).

Истцу нужно знать, что обязанность по доказыванию обстоятельств по данной категории споров распределяется между сторонами следующим образом. На истце (страхователе) лежит обязанность доказать наличие договора страхования с ответчиком, а также факт наступления страхового случая, предусмотренного указанным договором. Страховщик, возражающий против выплаты страхового возмещения, обязан доказать обстоятельства, с которыми закон или договор связывают возможность освобождения от выплаты возмещения, или оспорить доводы страхователя о наступлении страхового случая (например, Апелляционное определение Московского городского суда от 12.12.2018 по делу №33-54639/2018).

В силу положений п. 2 ст. 945 ГК РФ страховщик наделен правом при заключении договора личного страхования провести обследование страхуемого лица для оценки фактического состояния его здоровья. Если страховщик надлежащим образом не воспользовался своим правом на оценку страхового риска, не запрашивал у истца медицинскую документацию, не предлагал пройти медицинское освидетельствование, не проявил при заключении договора страхования должную степень добросовестности и осмотрительности, то ответственность за ненадлежащую оценку степени страхового риска не может быть возложена на застрахованное лицо или выгодоприобретателя (например, Апелляционные определения Московского городского суда от 06.08.2018 по делу № 33-27366/2018, от 08.12.2016 по делу № 33-49083/2016).

В одном из дел суд, принимая решение в пользу ответчика, пришел к выводу о том, что отсутствие данных медицинского обследования страхователя по инициативе страховщика не освобождает страхователя от обязанности сообщать известные ему достоверные данные о состоянии своего здоровья (например, Апелляционное определение Московского городского суда от 16.01.2019 по делу № 33-1108/2019).

Виновность застрахованного в наступлении страхового события является наиболее часто используемым основанием для отказа страховщика от исполнения обязательств (ст. 963 ГК РФ). Наиболее часто встречающимися основаниями для одностороннего отказа, не предусмотренными действующим законодательством, являются: 1) совершение застрахованным преступления, находящегося в прямой причинно-следственной связи с событием, обладающим признаком страхового случая (например, Определение Московского городского суда от 20.06.2017 № 4Г-6829/2017); 2) употребление застрахованным алкоголя, токсических веществ, а также наркотических, сильнодействующих и психотропных веществ (например, Апелляционные определения Московского городского суда от 10.04.2019 по делу № 33-13809/2019, от 12.11.2018 по делу № 33-49888/2018). Однако нахождение застрахованного лица в состоянии алкогольного опьянения не является самостоятельным основанием для отказа в выплате страхового возмещения, предусмотренным гражданским законодательством (ст. ст. 961, 963, 964 ГК РФ). Кроме того, отсутствие связи между состоянием опьянения и наступлением страхового случая является основанием для признания отказа в выплате страхового возмещения не соответствующим действующему законодательству (например, Апелляционное определение Московского городского суда от 10.04.2019 по делу № 33-13809/2019).

При предъявлении требования о взыскании штрафа за необоснованную задержку страховщиком выплаты страхового возмещения следует иметь в виду, что законодатель при определении основания для взыскания штрафа исходил из критерия недобросовестности страховщика и необоснованности отказа в удовлетворении требований застрахованного лица (например, Определение Верховного Суда РФ от 20.04.2015 № 16-КГ14-40). Штраф - это мера ответственности за нарушение страховщиком обязанности по своевременной выплате страхового возмещения (например, Определение Московского городского суда от 10.04.2015 № 4г/6-2876/15). Таким образом, если ответчик выплатил сумму страхового возмещения в сроки, установленные законом, но в меньшем размере и спор идет исключительно о размере суммы страхового возмещения, то такие действия нельзя расценить как отказ ответчика от удовлетворения требований истца. Соответственно, оснований для взыскания штрафа при отсутствии доказательств необоснованной задержки выплаты страховой суммы ответчиком не имеется (например, Апелляционное определение Московского городского суда от 10.12.2013 по делу № 11-40842/2013).

Если заявлено требование о взыскании с ответчика штрафа по п. 6 ст. 13 Закона РФ от 07.02.1992 № 2300-1, истец должен доказать, что к страховщику с заявлением о выплате страхового возмещения обращалось надлежащее лицо, которому было необоснованно отказано в удовлетворении заявления. Таким лицом может быть страхователь (выгодоприобретатель) по договору личного страхования, а также лицо, имеющее надлежащие полномочия в силу ст. 182 ГК РФ.

В ходе судебного разбирательства Верховный суд РФ установил, что потерпевший обратился в суд с иском к страховщику о взыскании суммы страхового возмещения, компенсации морального вреда и штрафа в размере 50% от присужденной суммы за неудовлетворение в добровольном порядке требования потребителя.

В обоснование иска истец сослался на то, произошло дорожно-транспортное происшествие, виновником которого являлся владелец другого автомобиля, в результате которого был поврежден принадлежащий истцу на праве собственности автомобиль. В добровольном порядке страховое возмещение не выплачено.

Решением суда первой инстанции иск удовлетворен частично. Суд удовлетворил все требования истца, однако присужденные суммы были ниже изначально заявленных истцом.

Суд апелляционной инстанции отменил данное решение и вынес новое –об отказе в удовлетворении иска. В кассационной жалобе истец ставит вопрос об отмене этого решения суда как незаконного.

Определением судьи Верховного Суда Российской Федерации кассационная жалоба с делом переданы для рассмотрения в судебном заседании Судебной коллегии по гражданским делам Верховного Суда Российской Федерации.

Проверив материалы дела, обсудив доводы, изложенные в кассационной жалобе, возражения на кассационную жалобу, Судебная коллегия по гражданским делам Верховного Суда Российской Федерации находит жалобу подлежащей удовлетворению.

Согласно статье 387 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации основаниями для отмены или изменения судебных постановлений в кассационном порядке являются существенные нарушения норм материального или процессуального права, повлиявшие на исход дела, без устранения которых невозможны восстановление и защита нарушенных прав, свобод и законных интересов, а также защита охраняемых законом публичных интересов.

Такие нарушения были допущены судом апелляционной инстанции при рассмотрении данного дела.

Как установлено судом, произошло дорожно-транспортное происшествие, виновником которого был водитель другого автомобиля. В результате этого автомобилю истца причинены механические повреждения.

Истец направил в страховую компанию, застраховавшую риск наступления гражданской ответственности виновника аварии, заявление о страховой выплате с приложением заключения об оценке размера ущерба и документов об оплате расходов по проведению оценки.

Ответчик (страховая компания) направил истцу ответ о том, что страховая выплата не может быть произведена, поскольку истцом не представлен полный комплект документов, перечень которых утвержден Положением о правилах обязательного страхования гражданской ответственности владельцев транспортных средств (пункт 3.2).

Истец направил ответчику претензию, а затем обратился в суд.

Разрешая спор и удовлетворяя иск частично, суд первой инстанции исходил из того, что по вине водителя, гражданская ответственность которого застрахована у ответчика, произошло дорожно-транспортное происшествие, в результате которого автомобилю истца причинены механические повреждения. В связи с наступлением страхового случая истец своевременно обратился в страховую компанию с соответствующим заявлением. Выплата страхового возмещения ответчиком неправомерно не произведена. Размер причиненного ущерба определен судом на основании заключения судебной автотехнической экспертизы.

Рассматривая дело в апелляционном порядке, соответствующий суд факт наступления страхового случая под сомнение не поставил, равно как и установленный экспертом размер ущерба.

Отменяя решение суда и отказывая в иске, суд апелляционной инстанции указал, что в ответ на поданную истцом претензию о выплате страхового возмещения ответчик уведомил его о необходимости представить в страховую компанию полный пакет документов, необходимых для признания случая страховым и выплаты страхового возмещения.

Поскольку истец представил страховщику не все необходимые документы, суд апелляционной инстанции, сославшись на разъяснения, содержащиеся в пункте 52 постановления Пленума Верховного Суда Российской Федерации от 29 января 2015 г. N 2 "О применении судами законодательства об обязательном страховании гражданской ответственности владельцев транспортных средств", указал, что со стороны истца имеет место злоупотребление правом и отказал в удовлетворении исковых требований о взыскании со страховщика страхового возмещения, штрафа и компенсации морального вреда.

С выводами суда апелляционной инстанции согласиться нельзя по следующим основаниям.

Кроме того, в пункте 43 названного постановления разъяснено, что если потерпевшим представлены документы, которые не содержат сведения, необходимые для выплаты страхового возмещения, в том числе по запросу страховщика, то страховая организация освобождается от уплаты неустойки, финансовой санкции, штрафа и компенсации морального вреда (пункт 3 статьи 405 Гражданского кодекса Российской Федерации).

Из приведенных разъяснений Пленума следует, что непредставление потерпевшим необходимых документов освобождает страховщика от ответственности за невыплату страхового возмещения, однако само по себе не может являться основанием для лишения потерпевшего права на страховое возмещение при установлении факта страхового случая и размера причиненного ущерба.

Вопреки указанным разъяснениям, суд апелляционной инстанции, сославшись только лишь на неполное представление истцом документов страховщику, отказал ему не только во взыскании неустойки, штрафа и компенсации морального вреда, но и в праве на страховое возмещение, несмотря на то, что факт наступления страхового случая установлен судом и не оспорен ответчиком, а стоимость восстановительного ремонта автомобиля истца определена на основании судебной автотехнической экспертизы.

Учитывая изложенное, Судебная коллегия по гражданским делам Верховного Суда Российской Федерации находит, что судом апелляционной инстанции допущены существенные нарушения норм материального права, вследствие чего решение суда апелляционной инстанции подлежит отмене с направлением дела на новое рассмотрение в суд апелляционной инстанции.

Такие нарушения были допущены судом апелляционной инстанции при рассмотрении данного дела.

Истец направил ответчику претензию, а затем обратился в суд.

С выводами суда апелляционной инстанции согласиться нельзя по следующим основаниям.

Читайте также: