Справка о перенесенных инфекционных заболеваниях за последние 12 месяцев образец заполнения

Обновлено: 01.06.2024

Вступает в силу с 16 ноября 2021 г, 1 февраля 2022 г.

В соответствии с пунктом 11 части 2 статьи 14 и пунктом 3 статьи 78 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. № 323-ФЗ "Об охране здоровья граждан в Российской Федерации" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2011, № 48, ст. 6724; 2017, № 31, ст. 4791), пунктом 2 статьи 17 Федерального закона от 17 сентября 1998 г. № 157-ФЗ "Об иммунопрофилактике инфекционных болезней" (Собрание законодательства Российской Федерации, 1998, № 38, ст. 4736; 2013, № 48, ст. 6165) и подпунктами 5.2.22, 5.2.96 и 5.2.199 пункта 5 Положения о Министерстве здравоохранения Российской Федерации, утвержденного постановлением Правительства Российской Федерации от 19 июня 2012 г. № 608 (Собрание законодательства Российской Федерации, 2012, № 26, ст. 3526; 2017, № 52, ст. 8131), приказываю:

форму медицинской документации "Справка о проведенных профилактических прививках против новой коронавирусной инфекции (COVID-19) или наличии медицинских противопоказаний к вакцинации" согласно приложению № 1 к настоящему приказу;

порядок выдачи медицинской документации "Справка о проведенных профилактических прививках против новой коронавирусной инфекции (COVID-19) или наличии медицинских противопоказаний к вакцинации" согласно приложению № 2 к настоящему приказу;

форму медицинской документации "Медицинский сертификат о профилактических прививках против новой коронавирусной инфекции (COVID-19) или медицинских противопоказаниях к вакцинации и (или) перенесенном заболевании, вызванном новой коронавирусной инфекцией (COVID-19)" согласно приложению № 3 к настоящему приказу;

порядок ведения медицинской документации "Медицинский сертификат о профилактических прививках против новой коронавирусной инфекции (COVID-19) или медицинских противопоказаниях к вакцинации и (или) перенесенном заболевании, вызванном новой коронавирусной инфекцией (COVID-19)" согласно приложению № 4 к настоящему приказу;

форму "Сертификат о профилактических прививках против новой коронавирусной инфекции (COVID-19) или медицинских противопоказаниях к вакцинации и (или) перенесенном заболевании, вызванном новой коронавирусной инфекцией (COVID-19)" согласно приложению № 5 к настоящему приказу.

2. Медицинская документация и сертификаты, содержащие сведения о профилактических прививках против новой коронавирусной инфекции (COVID-19) и (или) перенесенном заболевании, вызванном новой коронавирусной инфекцией (COVID-19), сформированные посредством федеральной государственной информационной системы "Единый портал государственных и муниципальных услуг (функций)" до вступления в силу настоящего приказа, подлежат переоформлению в автоматическом режиме не позднее 1 февраля 2022 г.

Двухмерные штриховые коды (QR-коды), подтверждающие сведения о профилактических прививках против новой коронавирусной инфекции (COVID-19) и (или) перенесенном заболевании, вызванном новой коронавирусной инфекцией (COVID-19), сформированные на региональных порталах государственных услуг и муниципальных услуг (функций) до вступления в силу настоящего приказа, действуют до окончания срока, на который они были выданы, и переоформлению не подлежат.

4. Настоящий приказ вступает в силу со дня, следующего за днем его официального опубликования, за исключением пункта 3 приложения № 2 к настоящему приказу (в части внесения в информационный ресурс учета информации в целях предотвращения распространения новой коронавирусной инфекции (COVID-19) сведений о наличии медицинских противопоказаний к вакцинации против новой коронавирусной инфекции (COVID-19) и подпункта 4 пункта 3 приложения № 4 к настоящему приказу, которые вступают в силу с 1 февраля 2022 г.

Министр М.А.Мурашко

Приложение № 2 к приказу Министерства здравоохранения Российской Федерации от 12 ноября 2021 г. № 1053н

Порядок выдачи медицинской документации "Справка о проведенных профилактических прививках против новой коронавирусной инфекции (COVID-19) или наличии медицинских противопоказаний к вакцинации"

1. Медицинская документация "Справка о проведенных профилактических прививках против новой коронавирусной инфекции (COVID-19) или наличии медицинских противопоказаний к вакцинации" (далее - справка) выдается на бумажном носителе по форме, предусмотренной приложением № 1 к настоящему приказу, медицинской организацией, в которой гражданину проведена профилактическая прививка против новой коронавирусной инфекции (COVID-19) либо установлено наличие медицинского противопоказания к вакцинации.

2. Справка выдается на основании устного запроса гражданина в следующих случаях:

1) непосредственно после каждого случая введения вакцины (ее компонентов) против новой коронавирусной инфекции (COVID-19), установления наличия медицинского противопоказания к вакцинации. Сведения о введении всех компонентов вакцины в соответствии с инструкцией по применению лекарственного препарата отражаются в одной справке;

2) при обращении гражданина в медицинскую организацию в иное время после проведения вакцинации (ревакцинации), установления наличия медицинского противопоказания к вакцинации.

3. В случае, указанном в подпункте 1 пункта 2 настоящего порядка, уполномоченным медицинским работником в сроки, установленные постановлением Правительства Российской Федерации от 31.03.2020 № 373 "Об утверждении Временных правил учета информации в целях предотвращения распространения новой коронавирусной инфекции (COVID-19)" 1 , в информационный ресурс учета информации в целях предотвращения распространения новой коронавирусной инфекции (COVID-19) вносятся сведения о вакцинации (ревакцинации) против новой коронавирусной инфекции (COVID-19), наличии медицинских противопоказаний к вакцинации против новой коронавирусной инфекции (COVID-19).

4. Справка выдается гражданам (в том числе гражданам, у которых отсутствует подтвержденная учетная запись на Едином портале государственных и муниципальных услуг (функций) 2 либо которым предоставлена услуга по печати на бумажном носителе сертификата о профилактических прививках против новой коронавирусной инфекции (COVID-19) или медицинских противопоказаниях к вакцинации и (или) перенесенном заболевании, вызванном новой коронавирусной инфекцией (COVID-19), сформированного в виде электронного документа в автоматическом режиме посредством Единого портала государственных и муниципальных услуг (функций) 3 по форме, предусмотренной приложением №5 к настоящему приказу) в целях информирования о проведенных профилактических прививках против новой коронавирусной инфекции (COVID-19), побочных действиях после вакцинации (ревакцинации) или наличии медицинских противопоказаний к вакцинации.

5. При выдаче справки уполномоченным медицинским работником:

а) фамилия, имя и отчество (при наличии), дата рождения, адрес места жительства гражданина, пол гражданина - в соответствии с документом, удостоверяющим личность; сведения о документе, удостоверяющем личность;

б) страховой номер индивидуального лицевого счета в системе обязательного пенсионного страхования (при наличии), номер полиса обязательного медицинского страхования (при наличии), дата выдачи справки;

2) в разделе 1 в соответствующих графах указывается информация о профилактических прививках против новой коронавирусной инфекции (COVID-19) по каждому случаю введения вакцины (ее компонентов), включая дату вакцинации (ревакцинации), сведения о лекарственном препарате (наименование, производитель, серия), планируемой дате вакцинации вторым компонентом вакцины, наименование медицинской организации, а также информация о побочных действиях после вакцинации (ревакцинации) (при наличии), включая дату возникновения, характер побочного действия, наименование медицинской организации. Информация заверяется подписью врача с указанием его фамилии и инициалов имени и отчества (при наличии) и печатью медицинской организации (при наличии). В случае отсутствия информации о профилактических прививках против новой коронавирусной инфекции (COVID-19) сведения данного раздела не заполняются;

3) в разделе 2 в случае наличия медицинских противопоказаний к вакцинации против новой коронавирусной инфекции (COVID-19) указываются вид медицинских противопоказаний (постоянные, временные), срок, на который установлены временные медицинские противопоказания, медицинская организация, которой установлены медицинские противопоказания. Информация заверяется подписью врача с указанием его фамилии и инициалов имени и отчества (при наличии) и печатью медицинской организации (при наличии).

1 _{Собрание законодательства Российской Федерации, 2020, № 14, ст. 2127; №45, ст. 7115.}

2 _{Положение о федеральной государственной информационной системе "Единый портал государственных и муниципальных услуг (функций)", утвержденное постановлением Правительства Российской Федерации от 24 ноября 2011 г. № 861 (Собрание законодательства Российской Федерации, 2011, № 44, ст. 6274; 2021, № 37, ст. 6498).}

Приложение № 4 к приказу Министерства здравоохранения Российской Федерации от 12 ноября 2021 г. № 1053н

Порядок ведения медицинской документации "Медицинский сертификат о проведенных профилактических прививках против новой коронавирусной инфекции (COVID-19) или медицинских противопоказаниях к вакцинации и (или) перенесенном заболевании, вызванном новой коронавирусной инфекцией (COVID-19)"

1. Медицинская документация "Медицинский сертификат о проведенных профилактических прививках против новой коронавирусной инфекции (COVID-19) или медицинских противопоказаниях к вакцинации и (или) перенесенном заболевании, вызванном новой коронавирусной инфекцией (COVID-19)" (далее - медицинский сертификат) формируется в автоматическом режиме посредством федеральной государственной информационной системы "Единый портал государственных и муниципальных услуг (функций)" 4 (далее - Единый портал) на основании сведений, внесенных в информационный ресурс учета информации в целях предотвращения распространения новой коронавирусной инфекции (COVID-19) (далее - информационный ресурс).

Медицинский сертификат формируется на русском и на английском языках не позднее 3 календарных дней после дня внесения в информационный ресурс сведений о завершении в соответствии с инструкцией по применению лекарственного препарата вакцинации против новой коронавирусной инфекции (COVID-19) и (или) перенесенном заболевании, вызванном новой коронавирусной инфекцией (COVID-19). До завершения вакцинации против новой коронавирусной инфекции (COVID-19) сведения о введении первого компонента двухкомпонентной вакцины отображаются в записи о вакцинации в информационном ресурсе и на Едином портале.

2. Медицинский сертификат содержит сведения, предусмотренные в форме медицинского сертификата (приложение №3 к настоящему приказу), и двухмерный штриховой код (далее - QR-код), подтверждающий наличие в информационном ресурсе сведений о проведенных профилактических прививках против новой коронавирусной инфекции (COVID-19) или медицинских противопоказаниях к вакцинации против новой коронавирусной инфекции (COVID-19) и (или) перенесенном заболевании, вызванном новой коронавирусной инфекцией (COVID-19).

3. При формировании медицинского сертификата:

1) в левом верхнем углу отображается QR-код и указывается номер медицинского сертификата. QR-код содержит информацию о завершении в соответствии с инструкцией по применению лекарственного препарата вакцинации против новой коронавирусной инфекции (COVID-19) или факте перенесенного заболевания, вызванного новой коронавирусной инфекцией (COVID-19), с наиболее поздней датой наступления события, а также срок действия QR-кода. При использовании считывающих устройств, подключенных к информационно-телекоммуникационной сети "Интернет", посредством QR-кода предоставляются сведения о действительности QR-кода, сроках его действия, дате рождения, первых буквах фамилии, имени, отчества (при наличии) гражданина, а также первые две цифры серии и последние три цифры номера документа, удостоверяющего личность гражданина, предъявившего QR-код;

а) фамилия, имя и отчество (при наличии), дата рождения, пол гражданина - в соответствии с документом, удостоверяющим личность; сведения о документе, удостоверяющем личность. При формировании медицинской документации на английском языке для граждан Российской Федерации указанные сведения вносятся в соответствии с паспортом гражданина Российской Федерации, удостоверяющим личность гражданина Российской Федерации за пределами территории Российской Федерации;

а) в соответствующих графах указывается информация о профилактических прививках против новой коронавирусной инфекции (COVID-19) по каждому случаю введения вакцины (ее компонентов), включая номер записи о вакцинации в информационном ресурсе, дату вакцинации (ревакцинации), сведения о лекарственном препарате (наименование, производитель, серия), наименование медицинской организации, в которой проводилась вакцинация (ревакцинация);

б) в случае отсутствия сведений о профилактических прививках против новой коронавирусной инфекции (COVID-19) сведения данного раздела не отображаются;

4) в разделе 2 в случае наличия медицинских противопоказаний к вакцинации против новой коронавирусной инфекции (COVID-19) указываются вид медицинских противопоказаний (постоянные, временные), срок, на который установлены временные медицинские противопоказания, медицинская организация, которой установлены медицинские противопоказания;

а) в соответствующих графах указывается информация о перенесенном заболевании, вызванном новой коронавирусной инфекцией (COVID-19), включая номер записи о лице, перенесшем заболевание, вызванное новой коронавирусной инфекцией (COVID-19), в информационном ресурсе, дату установления диагноза, дату выздоровления (не указывается для граждан, не завершивших лечение), наименование медицинской организации, в которой пациенту оказывалась медицинская помощь;

б) в случае отсутствия сведений о перенесенном заболевании, вызванном новой коронавирусной инфекцией (COVID-19), сведения данного раздела не отображаются.

4. В случае появления в информационном ресурсе обновленных сведений о профилактических прививках против новой коронавирусной инфекции (COVID-19) или медицинских противопоказаниях к вакцинации против новой коронавирусной инфекции (COVID-19) и (или) перенесенном заболевании, вызванном новой коронавирусной инфекцией (COVID-19), медицинский сертификат переоформляется с сохранением ранее внесенных в него сведений.

5. При формировании медицинского сертификата обеспечивается возможность его печати на бумажном носителе по форме, предусмотренной приложением № 3 к настоящему приказу, содержащем QR-код, подтверждающий наличие в информационном ресурсе соответствующей информации, посредством обращения в личный кабинет на Едином портале, региональных порталах государственных и муниципальных услуг (функций). При наличии у гражданина подтвержденной учетной записи на Едином портале он также вправе обратиться в многофункциональный центр предоставления государственных и муниципальных услуг, где ему предоставляется возможность обращения в личный кабинет на Едином портале и вывода медицинского сертификата на печать.

Возможность получения гражданами, проживающими в сельской местности или на отдаленных территориях, медицинского сертификата на бумажном носителе иными способами обеспечивается исполнительным органом государственной власти субъекта Российской Федерации в сфере охраны здоровья с учетом требований законодательства Российской Федерации в сфере защиты персональных данных (включая требования по порядку передачи такой информации третьим лицам).

4 _{Положение о федеральной государственной информационной системе "Единый портал государственных и муниципальных услуг (функций)", утвержденное постановлением Правительства Российской Федерации от 24 ноября 2011 г. № 861 (Собрание законодательства Российской Федерации, 2011, № 44, ст. 6274; 2021, № 37, ст. 6498).}

Читайте также: