Протокол проведения таб щитовидной железы

Обновлено: 25.06.2024

Узловой эутиреоидный зоб – клиническое понятие, объединяющее все очаговые образования в щитовидной железе, имеющие различную морфологическую картину. Узлом щитовидной железы обычно называют образование, выявленное в ней при осмотре и/или пальпации. Подавляющее большинство узловых образований щитовидной железы доброкачественные. Злокачественные образования щитовидной железы составляют 5-8%.

Этиология и патогенез

Общепринята теория, согласно которой дефицит йода или изменения его метаболизма (нарушение всасывания в ЖКТ, либо окисления при генетических дефектах в энзимной системе и др. ) приводят к снижению концентрации тиреоидных гормонов в крови, что по механизму обратной связи приводит к увеличению образования тиреотропного гормона гипофиза, и щитовидная железа подвергается мощной стимуляции. В результате развивается компенсаторная гипертрофия щитовидной железы, способствующая восполнению недостатка тиреоидных гормонов, и в гипоталамо-гипофизарно-тиреоидной системе наступает временное равновесие. При продолжающем воздействии первичных этиологических факторов такое равновесие быстро нарушается, наступает новая волна тиреотропной стимуляции. В итоге компенсаторный процесс переходит в патологический, и образуется зоб.

Большую роль в патологии щитовидной железы играют и аутоиммунные процессы. Развитие зоба связывают с влиянием ТТГ-подобных факторов, иммуноглобулинов, стимулирующих рост железы, но не влияющих на ее функциональное состояние, а также с образованием тиреоидстимулирующих и тиреоидингибирующих антител.

Узловой эутиреоидный зоб включает в себя следующие морфологические формы:

узловой коллоидный, в разной степени пролиферирующий зоб;

фолликулярная аденома;

гипертрофическая форма аутоиммунного тиреоидита;

солитарная киста;

рак щитовидной железы.

Узловой коллоидный зоб.

Наиболее частый вариант узлового зоба патогенетически обусловлен дефицитом йода в организме. Коллоидный зоб формируется за счет избыточного накопления коллоида в полости фолликулов и бывает диффузным, а чаще узловым.

Фолликулярная аденома.

В отличие от коллоидного зоба фолликулярная аденома (до 25% случаев узлового зоба) является доброкачественной опухолью из фолликулярного эпителия (А-клеток). Среди фолликулярных аденом выделяют несколько мофологических вариантов: трабекулярная, микрофолликулярная и макрофолликулярная. Аденома развивающаяся приемущественно из В-клеток щитовидной железы, называется В-клеточной аденомой или опухоль из клеток Гюртле-Ашкенази.

Киста щитовидной железы.

Киста представляет собой полостное, заполненное жидкостью образование в ткани щитовидной железы. На долю кист приходится около 5% всех узловых образований щитовидной железы. Истинную кисту от ложной отличает наличие клеток фолликулярного эпителия, выстилающих полость кисты. Выявление кисты при УЗИ не представляет трудностей, тем не менее не позволяет дифференцировать от цистаденомы или цистаденокардиномы.

Гипертрофическая форма аутоиммунного тиреоидита (АИТ).

Аутоиммунный тиреоидит с узлообразованием может протекать как самостоятельно, так и сочетаться с фолликулярной аденомой или раком.

Рак щитовидной железы.

Раки щитовидной железы по морфологическим признакам принято делить на две группы. Это дифференцированный и недифференцированный рак. Они резко отличаются как по своей структуре, так и по клиническому течению. Дифференцированный рак (фолликулярный и папиллярный) встречаются значительно чаще, характеризуются сохранением гистотипических свойств тиреоидной ткани и отличается сравнительно длительным развитием и относительно благоприятным течением. Недифференцированный рак (анапластический) характеризуется выраженными морфологическими признаками тиреоидной атипии и быстропрогрессирующим течением. Промежуточное положение между дифференцированными и недифференцированными раками щитовидной железы по клиническому течению занимает медуллярный рак, происходящий из С-клеток. Все карциномы щитовидной железы идентифицируют согласно классификации TNM Международного противоракового союза (UICC). Т1- размер опухоли не более 1 см; Т2- размер карциномы 1-4 см; Т3- опухоль более 4 см; Т4- каринома с инвазией капсулы железы независимо от размеров. Для дифференцированных форм рака щитовидной железы введен возрастной критерий. При этом, у больных моложе 45 лет независимо от размера опухоли и поражения регионарных лимфоузлов, при отсутствии отдаленных метастазов устанавливают I стадию. При наличии у данной категории больных отдаленных метастазов – относят ко II стадии.

Диагностика узлового зоба

Разделение узловых образований на доброкачественные и злокачественные является кардинальным вопросом диагностики. При сборе анамнеза и осмотре необходимо выявить факторы высокого онкологического риска. К числу неблагоприятных факторов, увеличивающих вероятность наличия карциномы, относятся:

быстрый рост узла;
очень плотная консистенция, неровность и несмещаемость узла;
парез голосовой связки на стороне узла;
шейная лимфоаденопатия;
пациенты моложе 20 лет;
облучение головы или шеи в прошлом;
рак щитовидной железы у родственников.
сдавление окружающих органов;

загрудинный зоб.

При наличии двух или более факторов риска показано оперативное лечение независимо от результатов дополнительных лабораторных и инструментальных обследований.

Выявить рак щитовидной железы на основании только данных анамнеза и осмотра довольно сложно. Это связано с тем, что большинство злокачественных опухолей щитовидной железы относятся к высокодифференцируемым и ничем не отличаются от доброкачественных узлов щитовидной железы. Такие общепрнятые критерии злокачественности, как быстрый рост узла и плотная консистенция, мало помогают в дифференциальной диагностике доброкачественных заболеваний и рака щитовидной железы. Так, с одной стороны, быстрый рост узла наблюдают при кровоизлиянии в аденому, а у лиц с тиреоидитом Хашимото в щитовидной железе обнаруживают плотные узлы, с другой - злокачественный узел может быть мягким при пальпации и длительно существовать в щитовидной железе без признаков роста. Такие критерии злокачественности узла, как отсутствие смещаемости при глотании, осиплость голоса, увеличение регионарных лимфоузлов, являются более специфическими, однако встречаются крайне редко и обычно наблюдаются при далеко зашедшем онкологическом процессе.

УЗИ щитовидной железы

Коллоидные узлы в большинстве случаев определяются как изо- или гипоэхогенные образования обычно овальной формы или реже округлой формы, имеющие четкие, ровные контуры и окруженные гипоэхогенным ободком. При этом в них часто определяются дегенеративные изменения в виде участков сниженной, повышенной эхогенности и кист. В режиме цветного допплеровского картирования (ЦДК) коллоидные узлы, как правило, аваскулярны. На основании нескольких ультразвуковых признаков можно сделать лишь предположение о характере узлового образования.

Аденома в большинстве случаев имеет вид четко очерченного гиперэхогенного образования с гомогенной структурой, окруженной ободком с резко повышенной интенсивностью отраженных эхосигналов. Возможно наличие микрокальцинатов по периферии узла. При ЦДК определяется периферический, перинодулярный кровоток.

Рак щитовидной железы выявляется в виде гипоэхогенного образования, с нечеткими и неровными контурами, с наличием гиперэхогенных включений и микрокальцинатов внутри узла. В ЦДК режиме картируется интранодулярный кровоток.

Радиоизотопное сканирование

ТАБ под контролем УЗИ

На сегодняшний день имеет решающее значение в плане морфологической верификации любых узловых тиреоидных образований и является обязательным компонентом в протоколе обследования больных с узловым зобом. ТАБ определяет дальнейшую программу ведения пациента и показания для оперативного лечения. Основные ограничения метода связаны с тем, что с его помощью идентифицируются морфологические изменения, происходящие только на уровне клетки. В связи с этим нет возможности оценить наличие инвазии опухолевых клеток в капсулу узла или в сосуды. В таком случае больные направляются на оперативное лечение. Тактика ведения больных с узловыми образованиями щитовидной железы представлена на рис. 18. 1.

Функциональная автономия щитовидной железы (ФА)

Автономия определяется как функционирование фолликулярных клеток щитовидной железы независимое от влияния ТТГ гипофиза. Самым частым клиническим вариантом функциональной автономии щитовидной железы является многоузловой токсический зоб. Для функциональной автономии щитовидной железы характерны два основных критерия:

Патогенез функциональной автономии щитовидной железы

В условиях йодного дефицита щитовидная железа подвержена воздействию комплекса стимулирующих факторов. В результате, у наиболее предрасположенных лиц происходит увеличение щитовидной железы, формируется диффузный эутиреоидный зоб. Отдельные клетки щитовидной железы оказываются более чувствительными к указанным стимулирующим влияниям, благодаря чему получают преимущественный рост. Так формируется узловой и многоузловой эутиреоидный зоб. Отдельные активно делящиеся тиреоциты приобретают способность автономно, то есть вне регулирующих эффектов тиреотропного гормона (ТТГ), продуцировать тиреоидные гормоны. Конечным этапом является развитие узлового и/или многоузлового токсического зоба.

Основным следствием автономии является неконтролируемая секреция тиреоидных гормонов. Уровень этой секреции определяется количеством автономных тиреоидных клеток, их активностью и обеспеченностью йодидом. При достаточно крупных узлах повышенное поступление йодида приводит к увеличению секреции и в конце концов к тиреотоксикозу. Это свидетельствует об отсутствии эффективного ауторегуляторного механизма в таких клетках и объясняет возникновение случаев тиреотоксикоза после увеличения содержания йода в диете.

Узловой токсический зоб является йододефицитным заболеванием, при котором стойкая патологическая гиперпродукция тиреоидных гормонов обусловлена формированием в щитовидной железе автономно функционирующих тиреоцитов. Клиническая картина такого зоба в первую очередь определяется проявлениями тиреотоксикоза со стороны отдельных органов и систем.

Клинические проявления

Синдром поражения сердечно-сосудистой системы

Синдром поражения желез внутренней секреции

Кроме надпочечников часто поражается поджелудочная железа с развитием тиреогенного сахарного диабета. Усиленный распад гликогена с поступлением большого количества глюкозы в кровь заставляет работать железу в напряжении, что в итоге приводит к истощению компенсаторных механизмов и развитию инсулиновой недостаточности. У женщин отмечается дисфункция яичников с нарушением менструального цикла, фиброзно-кистозная мастопатия (тиреотоксическая мастопатия, болезнь Вельяминова). У мужчин может развиться гинекомастия.

Синдром поражения центральной и

периферической нервной системы

Синдром метаболических нарушений

Повышение основного обмена приводит к похуданию при повышенном аппетите, сопровождается субфебрильной температурой тела и мышечной слабостью.

Синдром поражения органов пищеварительной системы

Проявляется неустойчивым стулом со склонностью к диарее, приступами болей в животе, иногда желтухой, связанной с дисфункцией печени.

Глазные симптомы

Симптом Дальримпля – расширение глазной щели с появлением белой полоски склеры между радужкой и верхним веком.

В основе их развития лежит гипертонус мышц глазного яблока и верхнего века вследствие нарушения вегетативной иннервации под влиянием избытка тиреоидных гормонов в крови.

При тиреотоксикозе также развивается и претибиальная микседема, которая проявляется поражением кожи передней поверхности голени, ее отеком и утолщением, что сопровождается зудом и эритемой.

Отметим, что клиническая картина тиреотоксикоза имеет закономерную возрастную особенность: у молодых людей, у которых, как правило, речь идет о болезни Грейвса, в большинстве случаев имеет место развернутая классическая клиническая картина тиреотоксикоза, тогда как у пожилых пациентов, единственным его проявлением может служить необъяснимый субфебрилитет или суправентрикулярная аритмия, которую обычно связывают с ИБС.

Ценным исследованием, которое позволяет дифференцировать болезнь Грейвса и функциональную автономию, является определение уровня антител к щитовидной железе. Высокие титры антител к тиреоидной пероксидазе (ТПО) и тиреоглобулину (ТГ) встречаются примерно в 80% случаев болезни Грейвса. При функциональной автономии щитовидной железы они в большинстве случаев отсутствуют.

Консервативное лечение

При лечении эутиреоидного узлового зоба обычно назначают препараты йода и L-тироксин. Однако эффективность подобной терапии низка - лишь у 15% пациентов удается достигнуть уменьшения размеров узлов. Подобное лечение можно рассматривать лишь как профилактическое, направленное на стабилизацию состояния.

Лечение токсического зоба является весьма трудоемкой и кропотливой задачей для врача. Как уже указывалось, методы лечения болезни Грейвса и различных клинических вариантов функциональной автономии щитовидной железы отличаются. Главное отличие заключается в том, что в случае функциональной автономии щитовидной железы на фоне тиреостатической терапии невозможно достижение стойкой ремиссии тиреотоксикоза; после отмены тиреостатиков он закономерно развивается вновь. Таким образом, лечение функциональной автономии подразумевает хирургическое удаление щитовидной железы или ее деструкцию при помощи радиоактивного йода131. В случае болезни Грейвса у отдельных групп пациентов возможно проведение длительной консервативной терапии, которая при правильном отборе больных в 30-40% случаев приведет к стойкой ремиссии заболевания. Для тиреостатической терапии могут использоваться различные препараты. В нашей стране и в странах Европы наиболее популярны препараты тиамазола (Метизол). Кроме того, могут использоваться препараты пропилтиоурацила, которые наиболее популярны в США. Пропилтиоурацил назначают внутрь по 100-150 мг каждые 6 часов, или тиамазол, по 10-30 мг каждые 8 часов. Через 12 месяцев примерно у 30% больных функция щитовидной железы нормализуется и после отмены препарата сохраняется эутиреоз. По мере восстановления функции щитовидной железы, дозы антитиреоидных средств постепенно уменьшают. Антитиреоидные препараты могут вызывать агранулоцитоз. При уменьшении числа лейкоцитов ниже 4500, а гранулоцитов ниже 45%, следует отменить данные препараты.

При неэффективности тиреостатической терапии в течение года, а так же в случае декомпенсации тиреотоксикоза показано оперативное лечение, после предоперационной подготовки в условиях стационара. Субтотальная резекция щитовидной железы считается операцией выбора более 50 лет и является эффективным способом лечения тиреотоксикоза. Операцию проводят только на фоне удовлетворительного самочувствия пациента. Поэтому в предоперационном периоде необходимо нормализовать уровень тиреоидных гормонов с помощью антитиреоидных препаратов. За 7-10 дней до операции назначают йодиды, чтобы уменьшить кровоснабжение щитовидной железы и увеличить ее плотность. При подготовке больных с тяжелым тиреотоксикозом применяют Бета-адреноблокаторы, механизм действия которых связан не только с уменьшением потребностей миокарда в кислороде, но и с замедлением периферической конверсии Т4 в активный Т3. Назначают пропранолол по 5-40 мг в сутки. Прием препарата продолжают и в течение нескольких суток после операции, так как время полужизни Т4 составляет 7 дней. Применение Бета-адреноблокаторов особенно оправдано в тех случаях, когда больные не переносят антитиреоидные средства.

Тонкоигольная биопсия – один из наиболее высокоинформативных методов диагностики при узловых образованиях щитовидной железы (его точность достигает 80–95 %). Кроме того, это единственный дооперационный способ дифференцирования доброкачественной опухоли и рака щитовидной железы.

Показания к проведению ТАБ

Эндокринолог определяет необходимость проведения тонкоигольной биопсии исходя из имеющихся результатов обследований и клинической картины в целом. Абсолютными показаниями к манипуляции являются:

Наличие кист и узлов щитовидной железы диаметром более 1 см.
Увеличение размера новообразований более чем на 5 мм в течение 6 месяцев.
Диагностирование кист и узлов щитовидной железы у молодых пациентов.
Подозрение на злокачественный характер образования в независимости от его размера.
Наличие пальпируемых узлов у пациентов, страдающих болезнью Грейвса.

В Центре проводят ТАБ как при одиночных узловых образованиях, так и при многоузловом зобе.

Техника выполнения процедуры

Тонкоигольная аспирационная биопсия (ТАБ)

Тонкоигольная аспирационная биопсия – малотравматичная и практически безболезненная процедура, которую нормально переносит большинство наших пациентов. Мы проводим ТАБ в амбулаторных условиях, с использованием местной анестезии. Для того чтобы избежать повреждений окружающих тканей, в ходе процедуры осуществляется контроль с помощью УЗ-аппарата.

Проведение ТАБ включает в себя два этапа: непосредственно забор материала путем выполнения пункции и последующее цитологическое изучение клеток с помощью микроскопа.

Во время выполнения манипуляции пациент находится в горизонтальном положении. С использованием УЗ-сканера врач специальным шприцем с очень тонкой иглой прокалывает узел и медленно забирает его содержимое. Преимущество такого способа проведения биопсии – в слабой аспирации, что позволяет снизить количество крови, попавшей в забранное содержимое, и сохранить качество материала. Для получения максимально точной информации о клеточном строении узла врач делает 2–3 прокола в его разные участки. После извлечения иглы полученную жидкость наносят на стекло для анализа и отправляют в лабораторию для цитологического изучения. Длительность процедуры – от 10 до 20 минут.

После проведения ТАБ отсутствуют осложнения. В некоторых случаях может появиться отек и болезненность в области пункции.

На точность полученных в ходе цитологического исследования результатов влияет качество и количество аспирированного материала, а также квалификация специалистов, выполняющих биопсию и последующий анализ биоптата. В лаборатории Центра работают специалисты-морфологи экспертного класса, которые дают точные и подробные заключения по результатам проведенных лабораторных исследований. Результаты биопсии обязательно интерпретируются в соответствии с международными принятыми нормами (классификация Bethesda):

Bethesda I – риск злокачественности – 1–4 %
Bethesda II – риск злокачественности – 0–3 %
Bethesda III – риск злокачественности – 5–15 %
Bethesda IV – риск злокачественности – 15–30 %
Bethesda V – риск злокачественности – 60–75 %
Bethesda VI – риск злокачественности – 97–99 %

В нашем Центре интерпретацию результатов тонкоигольной биопсии проводят эндокринологи, онкологи и хирурги высшей категории. Кроме того, при необходимости всегда можно получить экспертную консультацию специалистов-морфологов.

Показатели Bethesda определяют дальнейшую тактику лечения пациента. При выявленной I и II категории, как правило, рекомендуется клиническое наблюдение. Если риск злокачественности выше, врач назначает специальную терапию или хирургическое вмешательство: частичное или полное удаление щитовидной железы (гемитиреоидэктомия или тиреоидэктомия).

Тонкоигольная аспирационная биопсия (ТАБ) узлов щитовидной железы – высокоинформативный метод диагностики новообразований щитовидной железы. ТАБ дает возможность установить, является узел щитовидной железы доброкачественным или злокачественным. В настоящее время биопсия считается наиболее точным дооперационным методом, позволяющим определить характер узлового образования. В процессе манипуляции врач с помощью тонкой иглы аспирирует клеточный материал из узлового образования щитовидной железы, исходя из содержимого, ставит диагноз и определяет тактику лечения (консервативная терапия или хирургическое вмешательство). Процедура является неприятной, но практически безболезненной, схожа по ощущениям с внутримышечной инъекцией, потому проводится без анестезии.

Акции

Наши клиники в Санкт-Петербурге

Автово
Проспект Ветеранов
Ленинский проспект

Девяткино
Гражданский проспект
Академическая

Показания к проведению аспирационной биопсии

Новообразования размером более 10 мм;
Быстрорастущие узловые образования;
Многоузловой зоб;
Клинические признаки злокачественной опухоли (быстрая утомляемость, снижение веса);
Признаки злокачественного образования по результатам УЗИ-диагностики (неровные контуры узла, сращивание новообразования с другими органами и тканями, множество сосудо или микрокальцинитов в узле, нарушенный кровоток в патологическом образовании);
Облучение из-за проживания в радиационной зоне;
Онкологические заболевания у близких родственников.

При обнаружении подозрительных уплотнений в области щитовидной железы, нужно максимально быстро пройти диагностическое обследование, которое даст возможность определить характер новообразования.

Противопоказания

Тонкоигольная аспирационная биопсия узлов щитовидной железы при необходимости назначается пациентам любого возраста и не имеет абсолютных противопоказаний.

Осложнения

Чаще всего биопсия узлов щитовидной железы проходит без осложнений. Однако иногда в области прокола может образовываться гематома. Это происходит из-за того, что у специалиста нет возможности обойти мельчайшие кровеносные сосуды, и потому при попадании в них появляется небольшая опухоль. Также возможно возникновение отечности, повышение температуры до 38 градусов, появления кашля. Как правило, болезненные ощущения проходят через несколько часов

Методика

Врач обрабатывает место введения иглы антисептиком, прокалывает кожу и под постоянным визуальным контролем на мониторе аппарата УЗИ забирает тонкой иглой максимальное количество материала. Во время процедуры ТАБ пациент не должен разговаривать и глотать, дыхание задерживать при этом не нужно. Укол и аспирация из узла занимают несколько секунд.

Биопсия узлов щитовидной железы всегда выполняется под УЗИ-контролем. Использование УЗИ-аппарата позволяет специалисту оценить размеры, форму и структуру образования щитовидной железы, определить участок патологического процесса и максимально точно попасть пункционной иглой в область железы, не повредив при этом рядом расположенные органы шеи, крупные нервы и кровеносные сосуды. Проводить биопсию без использования аппарата ультразвукового исследования не допускается! Датчики УЗИ определяют место пункции и контролируют движение иглы в ткань узла.

После взятия клеток из патологически измененного узла материал отправляется в лабораторию для исследования характера новообразования. По результатам цитологии можно диагностировать рак щитовидной железы или наоборот распознать, что опухоль является доброкачественной. Точность исследования составляет 98%.

После взятия аспирата из области щитовидной железы пациент может сразу же покинуть клинику и заниматься физическими нагрузками и обычными делами без ограничений.

Интерпретация результатов биопсии

В результате лабораторного исследования определяется характер биоптата и выносится заключение:

Доброкачественный узел;
Злокачественное образование;
Фолликулярная опухоль, которая не дает возможность точно определить характер образования;
Материал неинформативный (в этом случае требуется повторное взятие клеточного материала).

Злокачественные и фолликулярные образования являются показаниями для оперативного лечения новообразований.